LAPORAN PENDAHULUAN MORBILI(CAMPAK) KONSEP MEDIS A. DEFENISI Penyaki Penyakitt campak campak adalah adalah penyaki penyakitt menula menularr dengan dengan gejala gejala kemera kemerahan han berbent berbentuk uk mukolo mukolo papular selama tiga hari atau lebih yang disertai panas 380c atau lebih dan disertai salah satu gejala batuk, pilek, dan mata merah. ( WH ! "ampak adalah penyakit in#eksi $irus akut, menular yang ditandai dengan tiga stadium yaitu stadium kataral, stadium erupsi, dan stadium kon$alensi. ( ilmu kesehatan anak %&'% ! Penyakit Penyakit campak ( rubeola, rubeola, campak ) hari, measles measles ! adalah suatu in#eksi in#eksi $irus yang sangat menular, yang ditandai dengan demam, batuk, konjungti$itis ( peradangan selaput ikat mata * konjungti$a ! dan ruam kulit. +. ETIOLOGI "ampak adalah penyakit yang disebabkan oleh in#eksi $irus ubella, oleh karena itu campak juga sering disebut -emam ubella. irus penyebab campak ini biasanya hidup pada daerah tenggorokan dan saluran pernapasan. irus campak dapat hidup dan berkembang biak pada selaput lendir tenggorokan, hidung dan saluran pernapasan. Anak yang terin#eksi oleh $irus campak dapat menularkan $irus ini kepada lingkungannya, terutama orang/orang yang tinggal serum serumah ah denga dengan n pend penderi erita ta.. Pada Pada saat saat anak anak yang yang teri terin# n#eks eksii bers bersin in atau atau batuk, batuk, $iru $iruss juga juga dibatukkan dan terbaa oleh udara. Anak dan orang lain yang belum mendapatkan imunisasi campak, akan mudah sekali terin#eksi jika menghirup udara pernapasan yang mengandung $irus. Penula Penularan ran $irus $irus juga juga dapat dapat terjadi terjadi jika anak anak memegan memegang g atau atau memasu memasukkan kkan tangann tangannya ya yang yang terkontaminasi dengan $irus ke dalam hidung atau mulut. +iasanya $irus dapat ditularkan hari sebelum ruam timbul sampai hari setelah ruam pertama kali timbul. ". PATOFISIOLOGI irus campak ditularkan leat in#eksi droplet udara, menempel dan berbiak. 1n#eksi mulai saat orang yang rentan menghirup percikan mengandung $irus dari secret naso#aring pasien campak. -i tempat masuk kuman, terjadi periode pendek perbanyakan $irus local dan penyebaran terbatas, diikuti oleh $iremia primer singkat bertiter rendah, yang memberikan
kesempatan kepada agen untuk menyebar ketempat lain, tempat $irus secara akti# memperbanyak diri di jaringan lim#oid. iremia sekunder yang memanjang terjadi, berkaitan dengan aitan prodromal klinis dan perluasan $irus. 2ejak saat itu ( kira/kira ) sampai 0 hari setelah terin#eksi ! sampai permulaan keluarnya ruam, $irus dapat dideteksi di seluruh tubuh, terutama di traktus respiraturius dan jaringan lim#oid. irus juga dapat ditemukan di secret naso#aring, urine, dan darah.pasien paling mungkin menularkan pada orang lain dalam periode 4 sampai ' hari. -engan mulainya aitan ruam ( kira/kira hari setelah in#eksi aal !, perbanyakan $irus berkurang dan pada ' hari sulit menemukan $irus, kecuali di urine, tempat $irus bisa menetap selama beberapa hari lagi. 1nsiden bersamaan dengan munculnya eksantema adalah deteksi antibody campak yang beredar dalam serum yang ditemukan pada hampir 005 pasien dihari ke dua timbulnya ruam. Perbaikan gejala klinis dimulai saat ini, kecuali pada beberapa pasien, dimulai beberapa hari kemudian karena penyakit sekunder yang disebabkan oleh bakteri yang bermigrasi melintasi barisan sel epitel traktus respiraturius. 6erjadi sinusitis, otitis media, bronkopneumonia sekunder akibat hilangn ya pertahanan normal setempat. 2ebanyak 05 pasien memperlihatkan pleositosis dalam cairan serebrospinalis dan 405 memperlihatkan kelainan elektroense#alogra#i di puncak serangan penyakit. 7amun, hanya 0,5 yang memperlihatkan gejala dan tanda ense#alomielitis. +eberapa hari setelah serangan akut, terlihat kelainan system sara# pusat, saat serum antibody berlimpah dan $irus menular tidak lagi dapat dideteksi.hal ini diperkirakan ense#alitik autoimun. Pada pasien 22P, hilangnya $irus campak dari system sara# pusat beberapa tahun kemudian setelah in#eksi campak primer menekankan perlunya penjelasan lebih lanjut tentang interaksi $irus dengan system sara# pusat, baik secara akut maupun kronis. 22P bisa disebut sebagai ense#alitis $irus campak lambat. 2eorang anita yang pernah menderita campak atau pernah mendapatkan imunisasi campak akan meneruskan daya imunitasnya pada bayi yang dikandungnya. 9ekebalan ini akan bertahan selama satu tahun pertama setelah anak dilahirkan. leh karena itu, jarang sekali kita jumpai bayi ( khususnya yang berusia dibah 4 bulan ! yang menderita campak. 2eseorang yang pernah menderita campak akan menjadi kebal seumur hidupnya. -. ANATOMI FISIOLOGI . Anatomi kulit. 9ulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. 2eluruh kulit beratnya sekitar ' 5 berat tubuh, pada orang deasa sekitar %,: ; 3,' kg dan luasnya sekitar ,4 ; ,) meter persegi. 6ebalnya kulit ber$ariasi
mulai 0,4 mm sampai ' mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. 9ulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. 2edangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong. 2ecara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat. a. pidermis pidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan a$askuler. 6erdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit,
erupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai ?6rue 2kin@. 6erdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis. 6ebalnya ber$ariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm. -ermis terdiri dari dua lapisan & .erupakan lapisan di baah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak.
baahnya. Bumlah dan ukurannya berbeda/beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi indi$idu. +er#ungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi. =ungsi 2ubkutis * hipodermis & melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber. %. askularisasi 9ulit Arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara lapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan subkutis. "abang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis, tiap papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang $ena. Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat nutrient dari dermis melalui membran epidermis 3. =isiologi 9ulit 9ulit merupakan organ yang ber#ungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barier in#eksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi!, sensasi, eskresi dan metabolisme. =ungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma mekanik, ultra$iolet dan sebagai barier dari in$asi mikroorganisme patogen. 2ensasi telah diketahui merupakan salah satu #ungsi kulit dalam merespon rangsang raba karena banyaknya akhiran sara# seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari. 9ulit berperan pada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit. 6ermoregulasi dikontrol oleh hipothalamus. 6emperatur peri#er mengalami proses keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit, paru/paru dan mukosa bukal. 6emperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit. +ila temperatur meningkat terjadi $asodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun, pembuluh darah kulit akan $asokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas. . MANIFESTASI KLINIS "ampak memiliki masa tunas 0/%0 hari. Penyakit ini dibagi dalam tiga stadium, yaitu & a. 2tadium 9ataral ( Prodromal !.
+iasanya stadium ini berlangsung selama /4 hari disertai panas, malaise, batuk, #oto#obia, konjungti$itis dan koriCa. >enjelang akhir stadium kataral dan % jam sebelum timbul enantema, timbul bercak koplik yang patognomonik bagi campak, tetapi sangat jarang dijumpai. +ercak koplik berarna putih kelabu, sebesar jarum dan dikelilingi oleh eritema. ula/mula eritema timbul dibelakang telinga, dibagian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang baah. 9adang/kadang terdapat perdarahan ringan pada kulit. asa gatal, muka bengkak. uam mencapai anggota baah pada hari ketiga dan akan menghilang dengan urutan seperti terjadinya. 6erdapat pembersaran kelenjar getah bening di sudut mandibula dan dibaah leher belakang. Pula terdapat sedikit splenomegali. 6idak jarang disertai diare dan muntah. ariasi dari campak yang biasa ini adalah ? black measles@ yaitu campak yang disertai perdarahan pada kulit, mulut, hidung dan traktus digesti$us. c. 2tadium 9on$alensi rupsi berkurang meninggalkan bekas yang berarna lebih tua ( hiperpigmentasi ! yang lama kelamaan akan hilang sendiri. 2elain hiperpigmentasi pada anak 1ndonesia sering ditemukan pula kulit yang bersisik. Hiperpigmentasi ini merupakan gejala patognomonik untuk campak. Pada penyakit/penyakit lain dengan eritema atau eksantema ruam kulit menghilang tanpa hiperpigmentasi. 2uhu menurun sampai normal kecuali bila ada komplikasi. =. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. 2erologi
Pada kasus atopic, dapat dilakukan pemeriksaan serologi untuk memastikannya. 6ehnik pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah #iksasi complement, inhibisi hemaglutinasi, metode antibody #luoresensi tidak langsung. b. Patologi anatomi Pada organ lim#oid dijjumpai & hyperplasia #olikuler yang nyata, senterum germinati$um yang besar, sel Warthin/=inkeldey ( sel datia berinti banyak yang tersebar secara acak, sel ini memiliki nucleus eosino#ilik dan jisim inklusi dalam sitoplasma, sel ini merupakan tanda patognomonik sampak !. Pada bercak koplik dijumpai & nekrosis, neutro#il, neo$askularisasi. c. -arah tepi Bumlah leukosit normal atau meningkat apabila ada komplikasi in#eksi bakteri. d. Pemeriksaan antibody 1g> anti campak. e. Pemeriksaan untuk komplikasi nse#alopati * ense#alitis ( dilakukan pemeriksaan cairan serebrospinal, kadar elektrolit darah dan analisis gas darah !, enteritis ( #eces lengkap!, bronkopneumonia ( dilakukan pemeriksaan #oto dada dan analisis gas darah !. D. KOMPLIKASI +ermacam/macam komplikasi bisa ditemukan selama stadium akut campak atau segera sesudah itu. Eang terkena paling sering adalah traktus respiraturius, tetapi gastroenteritis berat juga terjadi.
berat pada pasien campak yang kurang giCi. 9elainan elektrokardiogra#i yang sementara umum terjadi, tetapi jarang terjadi miokarditis yang sebenarnya. edis 9ecuali tindakan pendukung umum, tidak ada terapi terbaru bagi pasien yang tidak mengalami komplikasi. Walaupun riba$irin menghambat replikasi $irus campak in$itro, tidak terlihat hasil yang nyata pada pemberian in$i$o. Penggunaan antipiretik yang bijaksana untuk demam tinggi dan obat penekan batuk mungkin berman#aat secara simptomatik. Pemberian pengobatan yang lebih spesi#ik seperti pemberian anti mikroba yang tepat harus d igunakan untuk mengobati komplikasi in#eksi bakteri sekunder. leh karena campak jelas menurunkan cadangan $itamin A, yang menimbulkan tingginya insiden ero#talmia dan ulkus kornea pada anak yang kurang giCi, WH menganjurkan supplement $itamin A dosis tinggi di semua daerah dengan de#isiensi $itamin A. supplement $itamin A juga telah memperlihatkan penurunan #rekuensi dan keparahan pneumonia dan laringotrakeobronkitis akibat kerusakan $irus campak pada epitel traktus respiraturius bersilia. Pada bayi usia di baah tahun diberi $itamin A sebanyak 00.000 1F dan untuk pasien lebih tua diberikan %00.000 1F. -osis ini diberikan segera setelah diketahui terserang campak. -osis kedua diberikan hari berikutnya, bila terlihat tanda kekurangan $itamin A dimata dan diulangi sampai minggu kemudian.
%. Penatalaksanaan 9eperaatan Penyakit campak merupakan penyakit yang mudah sekali menular. 2elain itu sering menyebabkan kematian jika mengenai anak yang keadaan giCinya buruk sehingga mudah sekali mendapatkan komplikasi terutama bronkopneumonia. Pasien campak dengan bronkopnumonia perlu diraat di rumah sakit karena memerlukan peraatan yang yang memadai (kadang perlu in#use atau oksigen !. >asalah yang perlu diperhatikan ialah kebutuhan nutrisi, gangguan suhu tubuh, gangguan rasa aman nyaman, risiko terjadinya komplikasi. a. 9ebutuhan 7utrisi b. Dangguan suhu tubuh c. Dangguan rasa aman nyaman d. esiko terjadinya komplikasi
I. PENCEGAHAN
a. 1munisasi Pasi# 1D manusia yang diberikan segera setelah pemajanan dapat mengubah gambaran klinis dan e#ek antigen pada in#eksi $irus campak. Anak yang rentan harus segera diberi 1D 0,%4 ml*kg ++, untuk mencegah campak. +ila telah berlangsung lebih dari ' hari, maka 1D tidak dapat diandalkan untuk mencegah maupun memodi#ikasi penyakit. Pasien dengan campak yang dimodi#ikasi globulin memperlihatkan gambaran klinis yang beragam dengan masa tunas memanjang dan berbagai keluhan dan tanda penyakit campak, tetapi mereka tetap sebagai sumber penular potensial pada indi$idu yang berkontak dengan mereka. leh karena si#at kekebalan alaminya sementara, imunisasi pasi# harus diikuti oleh iminisasi akti# dalam 3 bulan setelah itu. 9arena dosis besar immunoglobulin saat ini sering deberikan untuk pencegahan atau pengobatan sejumlah gangguan ( misal in#eksi H1, penyakit 9aasaki, trombositopenia imun, hepatitis + dan pro#ilaksis $arisela ! inter$al yang lebih panjang dianjurkan sebelum $aksin $irus campak. 1ni ber$ariasi dari 3 sampai bulan bergantung pada produk dan jumlah globulin yang diberikan.
b. 1munisasi Akti# aksin yang telah dilemahkan menghasilkan in#eksi yang tidak menular dan tidak ada hubungannya dengan in#eksi bakteri sekunder dan komplikasi neurologi.
#ek pro#ilaksis $aksin hidup yang diberika mencapai ):5. aksin yang dilemahkan menimbilkan reaksi ringan. espon demam yang terjadi pada 4 sampai 45 anak.
KONSEP KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN
!
1dentitas penderita +iasanya >eliputi nama anak, umur & rentan pada anak berumur / th dengan status
giCi yang kurang dan sering mengalami penyakit in#eksi, jenis kelamin (< dan P per$alensinya sama!, suku bangsa, no register, tanggal masuk rumah sakit, diagnosa medis -<<. a!
9eluhan utama Anak masuk rumah sakit biasanya dengan keluhan adanya eritema dibelakang telinga, di
bagaian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang baah, badan panas, enantema ( titik merah ! dipalatum durum dan palatum mole.
b!
iayat kesehatan dahulu +iasanya Anak belum pernah mendapatkan $aksinasi campak dan pernah kontak dengan
pasien campak. c!
iayat kesehatan sekarang Pada anak yang terin#eksi $irus campak biasanya ditanyakan pada orang tua atau anak
tentang kapan timbulnya panas, batuk, konjungti$itis, koriCa, bercak koplik dan enantema serta upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya. d!
iayat kesehatan keluarga Apakah anak belum mendapatkan $aksinasi campak.
e!
iayat imunisasi 1munisasi apa saja yang sudah didapatkan misalnya +"D, P<1 1,11, 111 -P6 1, 11, 111
dan campak. #!
iayat nutrisi 9ebutuhan kalori /' tahun yaitu )0 kalori*kg*hari.Pembatasan kalori untuk umur /'
tahun )00/300 kalori*hari. Fntuk pertambahan berat badan ideal menggunakan rumus 8 I %n. •
2tatus DiCi
9lasi#ikasinya sebagai berikut & /
DiCi buruk kurang dari '05
/
DiCi kurang '0 5 / J80 5
/
DiCi baik 80 5 / 0 5
g!
iayat tumbuh kembang anak. a. tahap pertumbuhan Pada anak umur lima tahun, perkiraan berat badan dalam kilogram mengikuti patokan
umur /' tahun yaitu umur ( tahun ! % I 8. 6api ada rata/rata ++ pada usia 3 tahun & ,' 9g, pada usia tahun ',: kg dan 4 tahun yaitu 8,: kg. Fntuk anak usia pra sekolah rata ; rata pertambahan berat badan %,3 kg*tahun.2edangkan untuk perkiraan tinggi badan dalam senti meter menggunakan patokan umur %/ % tahun yaitu umur ( tahun ! ' I ::.6api ada rata/rata 6+ pada usia pra sekolah yaitu 3 tahun )4 cm, tahun 03 cm, dan 4 tahun 0 cm. ata/rata pertambahan 6+ pada usia ini yaitu ' ; :,4 cm*tahun.Pada anak usia /4 tahun #isik cenderung bertambah tinggi. b. tahap perkembangan / Perkembangan psikososial ( ric rcson ! & 1nisiati# $s rasa bersalah.Anak punya insiati# mencari pengalaman baru dan jika anak dimarahi atau diomeli maka anak merasa bersalah dan menjadi anak peragu untuk melakukan sesuatu percobaan yang menantang ketrampilan motorik dan bahasanya.
/ Perkembangan psikosesual ( 2igmund =reud ! & +erada pada #ase oedipal* #alik ( 3/4 tahun !.+iasanya senang bermain dengan anak berjenis kelamin berbeda.edipus komplek ( laki/ laki lebih dekat dengan ibunya ! dan lektra komplek ( perempuan lebih dekat ke ayahnya !. / Perkembangan kogniti# ( Piaget ! & +erada pada tahap preoperasional yaitu #ase preconseptual ( %/ tahun ! dan #ase pemikiran intuiti$e ( / : tahun !. Pada tahap ini kanan/kiri belum sempurna, konsep sebab akibat dan konsep aktu belum benar dan magical thinking. +! Pemeriksaan #isik ( had to toe ! a! 2tatus kesehatan umum >eliputi keadaan penderita, kesadaran, tinggi badan, berat badan, dan tanda/tanda $ital.
b! 9epala dan leher /1nspeksi & 9aji bentuk kepala, keadan rambut, kulit kepala, konjungti$itis, #oto#obia, adakah eritema dibelakang telinga, di bagian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang baah. /Palpasi &
adakah pembesaran kelenjar getah bening di sudut mandibula dan didaerah leher belakang, c!>ulut / 1nspeksi & Adakah bercak koplik di mukosa bukalis berhadapan dengan molar baah, enantema di palatum durum dan palatum mole, perdarahan pada mulut dan traktus digesti$us. d!6oraks /1nspeksi & +iasanya +entuk dada anak, Adakah batuk, secret pada naso#aring, perdarahan pada hidung. Pada penyakit campak, gambaran penyakit secara klinis menyerupai in#luenCa. / Auskultasi & +iasanya onchi * bunyi tambahan pernapasan. e!Abdomen /1nspeksi & +iasanya +entuk dari perut anak. uam pada kulit. /Auskultasi +iasanya +ising usus. /Perkusi +iasanya Perkusi abdomen hanya dilakukan bila terdapat tanda abnormal, misalnya masa atau pembengkakan. e!9ulit /1nspeksi & +iasanya ritema pada kulit, hiperpigmentasi, kulit bersisik. /Palpasi & +iasanya 6urgor kulit menurun
C) Analisa -ata
-ata yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokkan dan dilakukan analisa serta sintesa data. -alam mengelompokkan data dibedakan atas data subyekti# objekti#. -ata yang telah dikelompokkan tadi dianalisa sehingga dapat diambil kesimpulan tentang masalah keperaatan dan kemungkinan penyebab.
B) DIAGNOSA KEPERAWATAN
. 9etidake#ekti#an termoregulasi b*d penyakit yang dialami. %. 9etidake#ekti#an bersihan jalan na#as berhubungan dengan adanya batuk
3. 9erusakan integritas kulit b*d in#eksi $irus morbili. . 9etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
C) INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnoa K!"!#a$a%an K!%i&a'!!'%ian T!#o#!g*+ai ,-& "!na'i% ang
&ia+ai. D!inii/#ruktuasi suhu diantara hipotermi dan hipertermia. Ba%aan 'a#a'%!#i%i'/
NOC NOC Hidration Adherence beha$ior 1mmune status isk control isk detection K#i%!#ia Hai+/ 9eseimbangan antara
produksi panas,panas yang diterima dan kehilangan
-asar kuku sinostik =ruktuasi suhu tubuh diatas dan dibaah kisaran normal
dan kehilangan panas
Hipertensi diatas normal Peningkatan #rekuensi perna#asan 2edikit menggigil,kejang Pucat sedang Piloereksi Penurunan suhu tubuh dibaah kisaran normal 9ulit dingin,kulit hangat Pengisian ulang kapiler yang lambat,takikardi Fa' a'%o# ang ,!#0*,*ngan/
selama %8 hari kehidupan 9eseimbangan asam bas bayi baru lahir 6emperature stabil&3',4/ 3:K" 6idak ada kejang 6idak ada perubahan arna
kulit Dlukosa darah stabil Pengendalian
resiko&hypertermi Pengendalian
resiko&hypotermi Pengendalian resiko&proses
menular Pengendalian
•
Fsia yang ekstrim
resiko&paparan sinar
•
=ruktuasi suhu
matahari
lingkungan •
Penyakit
•
6rauma
NIC T!"!#a%*#! #!g*+a%ion("!nga%*#an *0*) />onitor suhu suhu tiap %
jam /encanakan monitoring suhu secara kontinyu />onitor 6-,7 dan />onitor arna dan suhu kulit
panas,panas yang diterima
9ulit kemerahan Peningkatan suhu tubuh
panas 2eimbang antara produksi
NIC
/>onitor tanda/tanda hipertermi dan hipotermi /6ingkatkn intake cairan dan nutrisi /2elimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
RENCANA TINDAKAN NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
%
K!%i&a'!!'%ian ,!#i0an 1a+an,-& a&ana ,a%*' &i%an&ai &!ngan & Ba%aan 'a#a'%!#i%i'/ • • • • •
• • •
• • • •
6idak ada batuk 2uara na#as tambahan Perubahan irama na#as 2ianosis 9esulitan berbicara
NOC/
INTERVENSI
. 9aji #ungsi peran
R!"i#a%o#
misalnya nama,
%a%*/2!n%i+a%ion
#rekuensi dan
R!"i#a%o# %a%*/ai#$a
penggunaan otot
"a%!n3
K#i%!#ia Hai+ /
>endemonstrasikan batuk
e#ekti# dan suara na#as yang atau
aksesoris dan bunyi %.
bser$asi $ital sign
3.
9aji kemampuan klien untuk
mengeluarkan suara bersih, tidak ada sianosis Penurunan bunyi na#as dan dyspneu (mampu -ispneu mengeluarkan sputum, 2putum dalam jumlah yang berlebihan +atuk yang tidak e#ekti# rtopneu Delisah >ata terbuka lebar
mampu berna#as dengan
mengeluarkan secret dan catat karakternya . Atur posisi semi #oler*#oler tinggi
mudah, tidak ada pursed lips!
4.
$ >enunjukkan jalan na#as yang paten (klien tidak
batuk e#ekti# '. +ersihkan secret
merasa tercekik, irama
dari mulut dan
na#as, #rekuensi perna#asan dalam rentang normal, tidak ada suara na#as abnormal!
Ajarkan tehnik
trachea :.
Pertahankan masuknya cairan
$ >ampu mengidenti#ikasikan dan mencegah #actor yang dapat menghambat jalan na#as
sedikitnya %400 ml*hari 8. Penatalaksanaan pemberian antibiotic , terpace# 3 gr*1
3 K!#*a'an in%!g#i%a '*+i% ,-& in!'i 2i#* o#,i+i.
NOC / Ti*! In%!g#i% / S'in an& M*3o* M!,#an! K#i%!#ia Hai+ /
NIC /
$ 1ntegritas kulit yang baik -e#inisi & Perubahan pada epidermis dan dermis 33 3
Batasan karakteristik : / Dangguan pada bagian tubuh / 9erusakan lapisa kulit (dermis! / Dangguan permukaan kulit (epidermis! Faktor yang berhubungan : Eksternal : / Hipertermia atau hipotermia / 2ubstansi kimia / 9elembaban udara / =aktor mekanik (misalnya & alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint! / 1mmobilitas #isik / adiasi / Fsia yang ekstrim / 9elembaban kulit / bat/obatan Internal : / Perubahan status metabolik / 6ulang menonjol / -e#isit imunologi / =aktor yang berhubungan dengan perkembangan / Perubahan sensasi / Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan! / Perubahan status cairan / Perubahan pigmentasi / Perubahan sirkulasi / Perubahan turgor (elastisitas kulit!
P#!*#! Manag!!n% bisa dipertahankan (sensasi, L Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian elastisitas, temperatur, yang longgar hidrasi, pigmentasi! L Hindari kerutan padaa tempat tidur $ 6idak ada luka*lesi pada L Baga kebersihan kulit kulit agar tetap bersih dan $ Per#usi jaringan baik kering $ >enunjukkan pemahaman L >obilisasi pasien (ubah posisi pasien! dalam proses perbaikan setiap dua jam sekali kulit dan mencegah L >onitor kulit akan adanya kemerahan terjadinya sedera berulang L leskan lotion atau $ >ampu melindungi kulit minyak*baby oil pada dan mempertahankan derah yang tertekan kelembaban kulit dan L >onitor akti$itas dan mobilisasi pasien peraatan alami L >onitor status nutrisi pasien L >emandikan pasien dengan sabun dan air hangat
NOC 7utrional 2tatus& 7utrional status& #ood and
#luid intake Weight control
NIC N*%#ion Manag!!n%
-
9aji adanya alergi
makanan
. K!%i&a'!i,angan n*%#ii '*#ang &a#i '!,*%*0an
K#i%!#ia 0ai+/
Adanya peningkatan berat
%*,*0 ,!#0*,*ngan &!ngan
-
in%a'! ang %i&a' a&!'*a%
badan sesuai dengan tujuan >ampu mengidenti#ikasi
D!inii/ asupan nutrisi tidak
kebutuhan nutrisi 6idak ada tanda/tanda malnutrisi >enunjukan peningkatan
cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik Ba%aan 'a#a'%!#i%i'/
#ungsi pengecapan dari
9ram abdomen 7yeri abdomen >enghindari makanan +erat badan %05 atau
berat badan yang berarti
• • • •
menelan 6idak terjadi penurunan
lebih dibaah berat • • • • • • • •
badan ideal 9erapuhan kapiler -iare 9ehilangan rambut berlebihan +ising usus hiperakti# 9urang makanan 9urang in#ormasi 9urang minat pada makanan Penurunan berat badan dengan asupan makanan
• • • •
•
•
sensasi rasa >engeluh asupan
•
• • • •
menentukan jumlah kalori dan nturisi yang dibutuhkan pasien Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan $itamin
-
" +erikan substansi
-
gula Eakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
-
mencegah konstipasi +erikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
-
adekuat 9esalahan konsepsi kesalahan in#ormasi >embran mukosa pucat 9etidakmamMuan memakan makanan 6onus otot menurun >engeluh gangguan
-
9olaborasi dengan ahli giCi untuk
dengan ahli giCi! Ajarkan pasien untuk membuat catatan makanan
-
harian >onitor jumlah nutrisi dan
7yeri
-
kandungan kalori +erikan in#ormasi tentang kebutuhan nutrisi 9aji kemampuan
makanan kurang "epat kenyang setelah makan 2ariaan rongga mulut 9elemahan otot pengunyah 9elemahan otot untuk
-
menelan
N*%#ion Moni%o#ing
pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
-
++ pasien dalam
Fa'%o#4a'%o# ang
-
,!#0*,*ngan/
•
=aktor biologis =aktor ekonomi 9etidakmampuan untuk
•
mengabsorbsi nutrien 9etidakmampuan untuk
•
mencerna makanan 9etidakmampuan untuk
•
menelan makanan =aktor psikologis
• •
batas normal >onitor adanya penurunan berat
2etel
-
badan >onitor tipe dan jumlah akti#itas yang
-
biasa dilakukan >onitor interaksi anak adan orang tua
-
selama makan >onitor lingkungan
-
selama makan Badalkan pengobatan dan tindakan tidak
-
selama jam makan >onitor kulit kering dan perubahan
-
pigmentasi >onitor turgor kulit >onitor kekeringan, rambut kusam, dan
-
mudah patah >onitor mual
-
muntah >onitor pertumbuhan dan
-
perkembangan >onitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan
-
konjungti$a >onitor kalori dan
-
intake nutrisi "acat jika lidah berana magenta, scarlet
DAFTAR PUSTAKA
Hasan,.%004. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak . Bakarta & +agian 1lmu 9esehatan Anak =akultas Fni$ersitas 1ndonesia. Hidayat, ACiC Alimul A. %008. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak . Bakarta & 2alemba >edika.
anuh, 1.D.7,-kk. %00. Buku Imunisasi Di Indonesia. Bakarta& 2atgas 1munisasi 1katan -okter Anak 1ndonesia. odol#h.-kk. %00'. Buku Ajar Pediatri odolfh Edisi 2! "olum I . Bakarta &D" 2antosa,+. %004. Panduan Diagnosa Keperawatan #anda 2!!$%2!!& . Bakarta &
Prima >edika.
Wilkinson, Budith >. %00'. Buku 'aku Diagnosa Keperawatan Dengan Inter(ensi #I) dan Kriteria Hasil #*) . Bakarta & D"
