LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN: HIRSCHPRUNG PENCERNAAN: HIRSCHPRUNG DISEASE
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN 2015
HIRSCHPRUNG DISEASE
1. PENGERTIAN
Penyakit Hirschsprung adalah suatu kelainan bawaan berupa aganglionosis usus, mulai dari sfingter anal internal ke arah proksimal dengan panjang segmen tertentu, tetapi selalu termasuk anus dan setidak-tidaknya sebagian rektum. Kelainan ini
dikenal
sebagai
congenital aganglionesis,
aganglionic
megacolon,
atau
Hirschsprung’s disease. Hircshprung adalah malformasi kongenital di mana saraf dari ujung distal usus tidak ada (Sacharin, !!".Hircshprung disebut juga penyakit yang disebabkan oleh obstruksi mekanis yang disebabkan oleh tidak adekuatnya motilitas pada usus sehingga tidak ada e#akuasi usus spontan dan tidak mampunya spinkter rectum berelaksasi.Hirschsprung atau $ega %olon adalah penyakit yang tidak adanyasel& sel gangglion dalam rectum atau bagian rektosigmoid %olon. Ketidakadaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya peristaltik serta tidak adanya e#akuasi usus spontan( 'et, %ecily )Sowden * !!! "
+oto pasien penderita Hirschsprung berusia hari. erlihat abdomen sangat distensi dan penderita kelihatan menderita 2. ETIOLOGI Penyakit ini disebabkan aganglionosis $eissner dan urbach dalam lapisan
dinding usus, mulai dari spingter ani internus ke arah proksimal, /! 0 terbatas di daerah rektosigmoid, 1! 0 sampai seluruh kolon dan sekitarnya 2 0 dapat mengenai seluruh usus sampai pilorus. 3iduga terjadi karena faktor genetik sering terjadi pada anak dengan 3own Syndrom, kegagalan sel neural pada masa embrio dalam dinding usus, gagal eksistensi, kranio kaudal pada myentrik dan sub mukosa dinding ple4us ('udi, !1!". 3. PATOFISIOLOGI
$asalah utama dari penyakit ini adalah iner#asi dari usus yang mengalami gangguan terutama pada segmen anal termasuk mulai dari lokasi sfingter sampai internus ke arah proksimal. 5ner#asi kolon berasal dari dua saraf yaitu saraf intrinsik dan saraf ekstrinsik, saraf ekstrinsik simpatis berasal dari medula spinalis, sedangkan yang parasimpatis untuk kolon sebelah kanan berasal dari ner#us #agus, sedangkan yang sebelah kiri berasal dari S, S, S6. Persarafan dari segmen anal dan sfingter internus berasal dari sraf simpatis 72 dan saraf parasimpatis S1, S, S. Persarafan simpatis akan menghambat kontraksi dari usus sedangkan persarafan para simpatis akan mengaktifkan aktifitas peristaltik dari kolon. Saraf intrinsik berasal dari saraf parasimpatis ganglion pleksus submukosa meisner dan ganglion mienterikus aurbach, yang terletak diantara otot yang sirkuler dan longitudinal. Secara sederhana, patofisiologi penyakit hirschprung adalah sebagai berikut.
Kegagalanmigrasi ganglion selcraniocaudal (2-1 minggu" Pembentukan syaraf parasimpatis pada segmen usus besar tidak sempurna (agangglionik" idakadanyasel ganglion parasimpatisotonom (pleksusmeissnerdanuerbach" Hirschprung (segmenpanjang *melebihi sigmoid, seluruhkolon8usushalus)segmenpendek"
Hipertrofi otot colon
Kegagalan sfinter anal internal relaksasi
pada sub pro4imal (ona peralihan antara usus
$otilitas usus menurun
dan persyarafan" erjadi konstipasi atau obstipasi
Cem as
Penebalan dinding colon %olon distal berdilatasi hebat
kumulasi feses dan gas
3ilatasi colon distal
$ikroorganisme berkembang
$egacolon
indakan operasi
7uka terbuka (terpasang stoma"
'iak di daerah colon kumulasi enterocolitis
3iare
Peningkatan peristaltik pada
Perubah an Pola colon proksimal Eliminas Hipertrofi otot colon dan distensi abdomen i
erputusnya kontinuitas jaringan
9utput cairan dan Resti kerusakan integritas kulit
elektrolit berlebih
Stagnansi makanan menekan difragma
3ehidrasi 'erat 5mpuls ke SSP
at #asoaktif :kspansi paru menurun
Gangguan $erangsang keseimbanga #omiting n dan center elektrolit
Pengeluaran
Sesak napas
(bradikinin, serotonin"
;angsang reseptor syaraf
bebas Pola napas tidak efektif
noreksia
;angsang thalamus %orte4 serebri
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Gangguan rasa nyaman : Nyeri
4. MANIFESTASI KLINIS
=ejala yang ditemukan pada bayi yang baru lahir adalah* 3alam rentang waktu 6-6> jam, bayi tidak mengeluarkan mekonium (kotoran pertama bayi yang berbentuk seperti pasir berwarna hijau kehitaman", malas makan, muntah yang berwarna hijau, pembesaran
perut
(perut
menjadi
buncit"distensi
abdomen,
konstipasi,
dan
diaremeningkat Sedangkan, gejala pada masa pertumbuhan (usia 1 - tahun" adalah sebagai berikut* a. idak dapat meningkatkan berat badan b. Konstipasi (sembelit" c. Pembesaran perut (perut menjadi buncit" d. 3iare cair yang keluar seperti disemprot e. 3emam dan kelelahan adalah tanda-tanda dari radang usus halus dan dianggap sebagai keadaan yang serius dan dapat mengancam jiwa. Pada anak diatas tahun, gejala bersifat kronis * a. b. c. d. e. f.
Konstipasi (sembelit" Kotoran berbentuk pita 'erbau busuk Pembesaran perut Pergerakan usus yang dapat terlihat oleh mata (seperti gelombang" $enunjukkan gejala kekurangan gii dan anemia
Pada anak-dewasa
a. b. c. d. e.
Konstipasi 3istensi abdomen 3inding abdomen tipis kti#itasperistaltikmenurun erjadi malnutrisi dan pertumbuhannya terhambat
5. KLASIFIKASI a. Hirschprung segmenp endek * meliputi colon sigmoid, rektum, dananal canal,
tipeinilebih seringdideritaolehlaki-lakisertaseringditemukan b. Hirschprung segmen panjang* tidak ditemukan sel-selganglionik hampir diseluruh colon atau seluruh colon tidak memiliki ganglion (aganglionik colon total", biasanya melebihi sigmoid, kadang-kadang sampai usus halus . DIAGNOSA 3iagnosis yang diperoleh terutama dengan teknik radiografi dan ultrasound. Studi
tentang penilaian kolonik transit sangat berguna dalam menentukan kemampuan fisik tubuh untuk menahan daya yang dapat merubah posisi megakolon dari bentuk istirahat atau untuk merubah bentuk..3alam tes ini, pasien diharuskan menelan larutan yang mengandung bolus ?kontras radio-opa@A. 3ari sini didapatkan film dalam jangka waktu1, dan 2 jam kemudian. Pasien dengan kelembaman kolon dapat dikenal pasti dari penilaian yang terbentukdi sepanjang usus besar, sementara pasien obstruksi berlebihan akan mengakumulasi penilaian pada tempat tertentu. Suatu colonscopy bisa juga digunakan untuk menegaskan penyebab obstruksi secara mekanikal. $onometri anorektal bisa membantu dalam membedakan bentuk kongenital dan didapat. 'iopsi rektal direkomendasi
untuk diagnosis
akhir
bagi penyakit
Hirschprung. !. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan hirsprung ada dua cara, yaitu pembedahan dan konser#atif. a" Pembedahan Pembedahan pada penyakit hirscprung dilakukan dalam dua tahap.$ula-mula dilakukan kolostomi loop atau double–barrel sehingga tonus dan ukuran usus yang dilatasi dan hipertrofi dapat kembali normal (memerlukan waktu kira-kira sampai 6 bulan". 'ila umur bayi itu antara B-1 bulan (atau bila beratnya antara C dan 1! Kg", satu dari tiga prosedur berikut dilakukan dengan cara memotong usus aganglionik dan menganastomosiskan usus yang berganglion ke rectum dengan jarak 1 cm dari anus. Prosedur pembedahan *
1.
Prosedur Duhamel Prosedur 3uhamel umumnya dilakukan terhadap bayi yang berusia kurang dari 1 tahun. Prosedur ini terdiri atas penarikan kolon normal ke arah bawah dan menganastomosiskannya di belakang anus aganglionik, menciptakan dinding ganda yang terdiri dari selubung aganglionik dan bagian posterior kolon normal yang ditarik tersebut.
2.
Prosedur Swenson Pada prosedur Swenson, bagian kolon yang aganglionik itu dibuang. Kemudian dilakukan anastomosis end-to-end pada kolon bergangliondengan
.
saluran anal yang dilatasi. Sfinterotomi dilakukan pada bagian posterior. Prosedur Soa#e Prosedur Soa#e dilakukan pada anak-anak yang lebih besar dan merupakan prosedur yang paling banyak dilakukanuntuk mengobati penyakit hirsrcprung. 3inding otot dari segmen rektum dibiarkan tetap utuh. Kolon yang bersaraf normal ditarik sampai ke anus, tempat dilakukannya anastomosis antara kolon normal dan jaringan otot rektosigmoid yang tersisa.3engan cara membiarkan dinding otot dari segmen rektum tetap utuh kemudian kolon yang bersaraf normal ditarik sampai ke anus tempat dilakukannya anastomosis antara kolon normal dan jaringan otot rektosigmoid yang tersisa
6.
Prosedur ransanal :ndorectal Pull-hrough. ehnik ini dilakukan dengan pendekatan lewat anus. Setelah dilakukan dilatasi anus dan pembersihan rongga anorektal dengan povidon-iodine, mukosa rektum diinsisi melingkar 1 sampai 1,2 cm diatas linea dentata. 3engan diseksi tumpul rongga submukosa yang terjadi diperluas hingga B sampai / cm kearah proksimal. $ukosa yang telah terlepas dari muskularis ditarik ke distal sampai melewati anus sehingga terbentuk cerobong otot rektum tanpa mukosa. Keuntungan prosedur ini antara lain lama pemendekan dan operasi lebih singkat, waktu operasi lebih singkat, perdarahan minimal, feeding dapat diberikan lebih awal, biaya lebih rendah, skar abdomen tidak ada. kan tetapi masih
didapatkan
komplikasi
enterokolitis,
konstipasi
dan
striktur
anastomosis. 2.
Posterior Sagital
lapisan otot yang menyusun “muscle complex secara tumpul dan tajam sehingga terlihat dinding rektum. 7apisan otot dinding rektum dibuka memanjang sampai terlihat lapisan mukosa menyembul dari irisan operasi. 5dentifikasi daerah setinggi linea dentata dilakukan dengan cara memasukkan jari telunjuk tangan kiri ke anus. Panjang irisan adalah 1 cm proksimal linea dentata sampai one transisi yang ditandai dengan adanya perubahan diameter dinding rektum. Supaya tidak melukai mukosa rektum maka setelah mukosa menyembul, muskularis dinding rektum dipisahkan dari mukosa dengan cara tumpul sehingga lapisan muskularis benar-benar telah terpisah dari mukosa. Strip muskularis dinding rektum dengan lebar !,2 cm dilepaskan dari mukosa sepanjang one spastik sampai one transisi. $aterial ini dikirim ke bagian Patologi natomi untuk pemeriksaan pewarnaan hematoksilin-eosin guna identifikasi sel ganglion uerbach dan $eissner. ehnik Posterior Sagittal ;epair for HirschsprungAs 3isease ini dilakukan satu tahap, tanpa kolostomi dan tanpa pull &through.
b"
Konser#atif Pada neonatus dengan obstruksi usus dilakukan terapi konser#atif melalui pemasangan sonde lambung serta pipa rectal untuk mengeluarkan mekonium dan udara.
c"
indakanbedahsementara Kolostomi dikerjakan pada pasien neonatus, pasien anak dan dewasa yang terlambat didiagnosis dan pasien dengan enterokolitis berat dan keadaan umum memburuk. Kolostomi dibuat di kolon berganglion normal yang paling distal.
P"#"$%&'(() P")*)+(), P")-(&% H%$'/$*), 1. Radiologi a. +oto Polos bdomen Pemeriksaan foto polos abdomen, terlihat tanda-tanda obstruksi usus letak
rendah. Dmumnya gambaran kolon sulit dibedakan dengan gambaran usus halus. Pada foto polos abdomen memperlihatkan obstruksi pada bagian distal dan dilatasi kolon proksimal.Penyakit Hirschsprung pada neonatus cenderung menampilkan gambaran obstruksi usus letak rendah. 3aerah pel#is terlihat kosong tanpa udara. Pada pasien bayi dan anak gambaran distensi kolon dan
massa feses lebih jelas dapat terlihat.
+oto Polos bdomen Penderita Hirschprung
b. +oto 'arium :nema Pada foto barium enema memberikan gambaran yang sama disertai dengan adanya daerah transisi diantara segmen yang sempit pada bagian distal dengan segmen yang dilatasi pada bagian yang proksimal. Eika tidak terdapat daerah transisi, diagnosa penyakit hirschprung ditegakkan dengan melihat perlambatan e#akuasi barium karena gangguan peristaltik. erdapat tiga jenis gambaran ona transisi yang dijumpai pada foto enema barium * •
•
•
!brupt , perubahan mendadak "one, bentuk seperti corong atau kerucut #unnel , bentuk seperti cerobong
2. Laboratorium a. K%#%( D($( * Pada kebanyakan pasien temuan elektrolit dan panel renal
biasanya dalam batas normal. nak dengan diare memiliki hasil yang sesuai dengan dehidrasi. Pemeriksaan ini dapat membantu mengarahkan pada penatalaksanaan cairan dan elektrolit. b. D($( R*%) * Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui hematokrit dan platelet preoperatif. c. P$% K(,*('% * Pemeriksaan ini dilakukan untuk memastikan tidak ada gangguan pembekuan darah yang perlu dikoreksi sebelum operasi dilakukan. 3. Patologi Anatomis (io!si" 'iopsi rektum untuk melihat ganglion pleksus submukosa meisner$ apakah terdapat ganglion atau tidak. Padapenyakithirschprung ganglion initidakditemukan.
. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. P"),&(+%()
$enurut Suriadi (!!1*6" fokus pengkajian yang dilakukan pada penyakit hischprung adalah * 1. ;iwayat pengeluaran mekonium dalam 6 jam pertama setelah lahir, biasanya ada keterlambatan. . ;iwayat tinja seperti pita dan bau busuk. . Pengkajian status nutrisi dan status hidrasi. a.
danya mual, muntah, anoreksia, mencret.
b. Keadaan turgor kulit biasanya menurun c.
Peningkatan atau penurunan berat badan.
d. Penggunaan nutrisi dan rehidrasi parenteral 6.
Pengkajian status bising usus untuk melihat pola bunyi hiperaktif pada bagian pro4imal karena obstruksi, biasanya terjadi hiperperistaltik usus.
2. Pengkajian psikososial keluarga berkaitan dengan a.
nak * Kemampuan beradaptasi dengan penyakit, mekanisme koping yang digunakan.
b.
Keluarga * ;espon emosional keluarga, koping yang digunakan keluarga, penyesuaian keluarga terhadap stress menghadapi penyakit anaknya.
B.
Pemeriksaan laboratorium darah hemoglobin, leukosit dan albumin juga perlu dilakukan untuk mengkaji indikasi terjadinya anemia, infeksi dan kurangnya asupan protein.
$enurut
Fong (!!6*2!/" mengungkapkan
pengkajian
pada
penyakit
hischprung yang perlu ditambahkan selain uraian diatas yaitu * 1. 7akukan pengkajian melalui wawancara terutama identitas, keluhan utama, pengkajian pola fungsional dan keluhan tambahan. . $onitor bowel elimination pattern * adanya konstipasi, pengeluaranmekonium yang terlambat lebih dari 6 jam, pengeluaran feses yang berbentuk pita dan berbau busuk. . Dkur lingkar abdomen untuk mengkaji distensi abdomen, lingkar abdomen semakin besar seiring dengan pertambahan besarnya distensi abdomen.
6. 7akukan pemeriksaan G, perubahan tanda #iatal mempengaruhi keadaan umum klien. 2. 9bser#asi manifestasi penyakit hirschprung a.
Periode bayi baru lahir 1" =agal mengeluarkan mekonium dalam 6-6> jam setelah lahir. " $enolak untuk minum air. " $untah berwarna empedu 6" 3istensi abdomen
b. $asa bayi 1" Ketidakadekuatan penembahan berta badan " Konstipasi " 3istensi abdomen 6" :pisode diare dan muntah 2" anda & tanda ominous (sering menandakan adanya enterokolitis * diare berdarah, letargi berat" c.
$asa kanak &kanak 1" Konstipasi. " +eses berbau menyengat dan seperti karbon. " 3istensi abdomen. 6"
nak biasanya tidak mempunyai nafsu makan dan pertumbuhan yang
buruk. B. 'antu dengan prosedur diagnostik dan pengujian a.
;adiasi * +oto polos abdomen yang akan ditemukan gambaran obstruksi usus letak rendah.
b. 'iopsi rektal * menunjukan aganglionosis otot rectum. c. $anometri anorectal * ada kenaikan tekanan paradoks karena rektum dikembangkan 8 tekanan gagal menurun.
7akukan pengkajian fisik rutin, dapatkan riwayat kesehatan dengan cermat terutama yang berhubungan dengan pola defekasi. 1. Kaji status hidrasi dan nutrisi umum a.
$onitor bowel elimination pattern
b. Dkur lingkar abdomen c.
9bser#asi manifestasi penyakit hischprung
. Periode bayi baru lahir a.
=agal mengeluarkan mekonium dalam 6 & 6> jam setelah lahir
b. $enolak untuk minum air c.
$untah berwarna empedu 8 hijau-3istensi abdomen
. $asa bayi a.
Ketidakadekuatan penambahan berat badan
b. Konstipasi c.
3istensi abdomen
d. :pisode diare dan muntah e.
anda & tanda ominous (sering menandakan adanya enterokolitis"
f.
3iare berdarah
g.
3emam dan 7etargi berat
6. $asa kanak & kanak (gejala lebih kronis" a.
Konstipasi
b. +eses berbau menyengat seperti karbon c.
3istensi abdomen
d. $asa fekal dapat teraba e.
nak biasanya mampu mempunyai nafsu makan ) pertumbuhan yang buruk
6. D%(,)'( K""$(7(()
1. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru. .
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d masukan makanan tak adekuat dan rangsangan muntah.
6.
Perubahan pola eliminasi (konstipasi" b.d defek persyarafan terhadap aganglion usus.
2.
;esiko kekurangan #olume cairan b.d muntah, diare dan pemasukan terbatas karena mual.
B. ;esiko tinggi infeksi b.d imunitas menurun dan proses penyakit
C. I)"$8")'%
1. D9 1 : P( )((' %(& ""&% ;. ")*$*)() "&'()'% ($* Kriteria Hasil * 1" +rekuensi pernafasan dalam batas normal
" 5rama nafas sesuai yang diharapkan " :kspansi dada simetris 6" 'ernafas mudah 2" Keadaan inspirasi
5nter#ensi * 1" $onitor frekuensi, ritme, kedalamam pernafasan. " %atat pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot tambahan. " $onitor pola nafas bradipnea , takipnea, hiper#entilasi. 6" Palpasi ekspansi paru 2" uskultasi suara pernafasan %x&gen therap& 1" tur peralatan oksigenasi " $onitor aliran oksigen " Pertahankan jalan nafas yang paten 6" Pertahankan posisi pasien
. D9 2 : N-"$% (&* ;. %)&)%)*%(' +($%),() Kriteria hasil * 1" $engenali faktor penyebab " $enggunakan metode pencegahan " $enggunakan metode pencegahan nonanalgetik untuk mengurangi nyeri. 6" $enggunakan analgetik sesuai kebutuhan 2" $engenali gejala & gejala nyeri
5nter#ensi* 1" Kaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi * lokasi ,karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor & faktor presipitasi. " 9bser#asi isyarat & isyarat non #erbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif. " =unakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri. 6" Kontrol faktor & faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (e4 * temperatur ruangan , penyinaran".
2" jarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (misalnya * relaksasi, guided imagery, distraksi, terapi bermain, terapi akti#itas"
!nalgetik administration 1" entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat. " %ek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi "
Pilih analgetik yang diperlukan8kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih
dari satu. 6" entukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri.
.
D9 3 : K"%(&'"%#;(),() )*$%'% &*$(), ($% &";**() *;* ;.
#('*&() #(&()() (& ("&*( () $(),'(),() #*)(.
Kriteria hasil * 1" Stamina " enaga " Kekuatan menggenggam 6" Penyembuhan jaringan 2" 3aya tahan tubuh B" Pertumbuhan
5nter#ensi * 1" imbang 'erat badan " njurkan pada keluarga pasien untuk memberikan S5 " njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan #it % 6"
Kolaborasikan dengan ahli gii untuk menentukan jumlah kaloridan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
'onitoring nutrisi 1" $onitor turgor kulit " $onitor mual dan muntah " $onitor intake nutrisi 6" $onitor pertumbuhan dan perkembangan
6. D9 4 : P"$*;(() ( "%#%)('% <&)'%('%= ;. ""& "$'-($(() "$(( (,(),%) *'*'
Kriteria hasil * 1" Pola eliminasi dalam batas normal " Farna feses dalam batas normal " +eses lunak 8 lembut dan berbentuk 6" 'au feses dalam batas normal (tidak menyengat" 2" Konstipasi tidak terjadi
5nter#ensi * 1" etapkan alasan dilakukan tindakan pembersihan sistem pencernaan. " Pilih pemberian enema yang tepat " Eelaskan prosedur pada pasien 6" $onitor efek samping dari tindakan irigasi atau pemberian obat oral 2" %atat keuntungan dari pemberian enema la4atif B" 5nformasikan pada pasien kemungkinan terjadi perut kejang atau keinginan untuk defekasi.
2.
D9 5 : R"'%& &"&*$(),() 8*#" /(%$() ;. #*)(> %($" () "#('*&()
"$;((' &($")( #*(.
Kriteria hasil * 1" Keseimbangan intake dan output 6 jam " 'erat badan stabil " idak ada mata cekung 6" Kelembaban kulit dalam batas normal 2" $embran mukosa lembab
5nter#ensi * 1" imbang popok jika diperlukan " Pertahankan intake dan output yang akurat " $onitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadiadekuat, tekanan darah" 6" $onitor #ital sign 2" Kolaborasikan pemberian cairan 5G
B" 3orong masukan oral /" 3orong keluarga untuk membantu pasien makan
B. D9 : R"'%& %),,% %)"&'% ;. %#*)%(' #")*$*) () $'"' ")-(&% Kriteria hasil * 1" Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi " $enjelaskan proses penularan penyakit " $enjelaskan faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya 6" $enunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 2" $enunjukan perilaku hidup sehat
5nter#ensi * 1" $onitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local " $onitor kerentanan terhadap infeksi " 5nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas dan drainase 6" 5nspeksi kondisi luka 8 insisi bedah 2" 3orong masukan nutrisi yang cukup B" 3orong istirahat
DAFTAR PUSTAKA
'et, %ecily, 7. 3an 7inda . Sowden !!. (uku )aku *eperawatan Pediatrik. :disi
ke-.
Eakarta * :=%. %arpenito , 7ynda juall. 1CC/ . (uku saku Diagnosa *eperawatan. Eakarta * :=% %orputty, :lfianto. 3, dkk. !12. +ambaran Pasien Hirschsprung di ,)P P,%#. D,. ,. D. *!D% 'anado Periode /anuari 01-)eptember 012. %orwin, :liabeth E. !!!. (uku )aku Pato3isiologi. lih bahasa * 'rahm D Pendit. Eakarta * :=%. =onalo, 3a#id Hernande dan homas Plesec. !1. Hirschsprung Disease and se o3 "alretinin in 4nade5uate ,ectal )uction (iopsies. %5<H7 with +ull e4t, :'S%9host (accessed pril 1, !16". Kartono, 3armawan. !!6. Pen&akit Hirschsprung. Eakarta * Sagung Seto. Kuemko, Ean, 1CC2, Pemeriksaan Klinis nak, alih bahasa Petrus ndrianto, cetakan 555, :=%, Eakarta. 7yke, $erchant :#elyn, 1CC, ssesing for
Fong, 3onna 7. !!. Pedoman *linis *eperawatan Pediatrik.Sri Kurnianingsih $onica :ster (lih bahasa" edisi & 6 Eakarta * :=%.
(+d",
