LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN DEHIDRASI
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Dehidrasi, atau disebut juga ketidakseimbangan hiperosmolar
(hyperosmolar imbalance), terjadi akibat kehilangan cairan yang tidak
diimbangi dengan kehilangan elektrolit dalam jumlah proporsional,
terutama natrium. Kehilangan cairan (air) menyebabkan peningkatan
kadar natrium, peningkatan osmolalitas, serta dehidrasi intraseluler.
Air berpindah dari sel dan kompartemen interstisial menuju ruang
vaskular. Kondisi ini menyebabkan gangguan fungsi sel dan kolaps
sirkulasi. Orang yang berisiko mengalami dehidrasi salah satunya
adalah individu lansia. Mereka mengalami penurunan respons haus atau
pemekatan urine. Di samping itu, lansia memiliki proporsi lemak yang
lebih besar sehingga berisiko tinggi mengalami dehidrasi akibat
cadangan air yang sedikit dalam tubuh. Klien dengan diabetes insipidus
akibat penurunan sekresi hormon diuretik sering mengalami kehilangan
cairan tipe hiperosmolar. Pemberian cairan hipertonik juga
meningkatkan jumlah solut dalam aliran darah ( Tamsuri, 2008:19).
2. Klasifikasi
Klasifikasi dehidrasi berdasarkan derajatnya adalah sebagai
berikut (Hidayat & Uliyah, 2015:34).
a. Dehidrasi berat, dengan ciri-ciri sebagai berikut.
1) Pengeluaran / kehilangan cairan sebanyak 4-6 liter.
2) Serum natrium mencapai 159-166 mEq/liter.
3) Hipotensi.
4) Turgor kulit buruk.
5) Oliguria.
6) Nadi dan pernapasan meningkat.
7) Kehilangan cairan mencapai > 10% BB.
b. Dehidrasi sedang, dengan ciri-ciri sebagai berikut.
1) Kehilangan cairan 2-4 liter atau antara 5-10% BB.
2) Serum natrium mencapai 152-158 mEq/liter.
3) Mata cekung.
c. Dehidrasi ringan, dengan ciri-ciri kehilangan cairan mencapai 5% BB
atau 1,5-2 liter.
3. Faktor-Faktor Penyebab
Faktor - faktor penyebab dehidrasi dapat dijabarkan sebagai
berikut (Syaifuddin, 2011).
a. Berkeringat terlalu banyak.
b. Muntah hebat.
c. Diare hebat.
d. Diuresis (jumlah air kemih berlebihan).
4. Tanda dan Gejala
Berikut ini tanda dan gejala dehidrasi berdasarkan tingkatannya:
a. Dehidrasi Ringan (kehilangan cairan 2-5% dari BB semula)
1) Haus, gelisah
2) Denyut nadi 90-110 x /menit, napas normal
3) Turgor kulit normal
4) Pengeluaran urine (1300 ml/hari)
5) Kesadaran baik
6) Denyut jantung meningkat
b. Dehidrasi Sedang (kehilangan cairan 5% dari BB semula )
1) Haus meningkat
2) Nadi cepat dan lemah
3) Turgor kulit kering, membran mukosa kering
4) Pengeluaran urine berkurang
5) Suhu tubuh meningkat
c. Dehidrasi Berat (kehilangan cairan 8% dari BB semula)
1) Penurunan kesadaran
2) Lemah, lesu
3) Takikardi
4) Mata cekung
5) Pengeluaran urine tidak ada
6) Hipotensi
7) Nadi cepat dan halus
8) Ekstremitas dingin
5. Pohon Masalah
B. Pengkajian
1. Pantau Warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan.
2. Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit.
3. Pantau perdarahan.
4. Identifikasi faktor pengaruh terhadap bertambah buruknya dehidrasi.
5. Pantau hasil laboraturium yang relevan dengan keseimbangan cairan.
6. Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural.
7. Kaji orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu.
8. Cek arahan lanjut klien untuk menentukan apakah penggantian cairan
pada pasien sakit terminal tepat dilakukan.
9. Manajemen cairan (NIC)
a. Pantau status hidrasi.
b. Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecendrungannya.
c. Pertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran.
C. Diagnosis
I :
Batasan karakteristik (NANDA)
1. Perubahan status mental
2. Penurunan tekanan darah
3. Penurunan tekanan nadi
4. Penurunan volume nadi
5. Penurunan turgor kulit
6. Penurunan turgor lidah
7. Penurunan haluaran urine
8. Penurunan pengisian vena
9. Membran mukosa kering
10. Kulit kering
11. Peningkatan hematokrit
12. Peningkatan suhu tubuh
13. Peningkatan frekuensi nadi
14. Peningkatan konsentrasi urine
15. Penurunan berat badan tiba-tiba
16. Haus
17. Kelemahan
Faktor yang berhubungan
1. Kehilangan cairan aktif
2. Kegagalan mekanisme regulasi
II :
1. Syok
2. Defisit volume cairan b/d output yang berlebihan intake yang kurang.
3.
D. Perencanaan
Kekurangan volume cairan
Yang berhubungan dengan:
1. Haluaran urine yang berlebihan (misalnya diabetes melitus)
2. Pengeluaran cairan sekunder akibat demam, drainase yang abnormal,
peritonitis, diare
3. Mual/muntah
4. Kesulitan menelan atau minum sendiri, sekunder akibat sakit
tenggorokan, kelelahan
5. Asupan cairan yang kurang saat berolahraga atau karena kondisi
cuaca
6. Penggunaan laksatif dan diuretik berlebihan
Kriteria hasil
Klien akan mempertahankan berat jenis urine dalam rentang normal
Indikator
1. Meningkatkan asupan cairan hingga jumlah tertentu, sesuai dengan
usia dan kebutuhan metabolik.
2. Mengidentifikasi faktor risiko defisit cairan dan menjelaskan
perlunya meningkatkan asupan cairan sesuai indikasi
3. Tidak memperlihatkan tanda dan gejala dehidrasi
Intervensi umum
Mandiri :
1. Kaji faktor penyebab (misalnya ketidakmampuan untuk minum sendiri,
gangguan menelan, sakit tenggorokan, asupan cairan yang kurang
sebelum berolahraga, kurang pengetahuan, atau tidak suka dengan
minuman tersedia).
2. Kaji pemahaman klien tentang perlunya mempertahankan hidrasi yang
kuat serta metode untuk memenuhi asupan cairan.
3. Kaji minuman yang disukai dan tidak disukai klien dan rencanakan
pemberian asupan secara bertahap (misalnya 1000 ml di siang hari,
800 ml di sore hari, dan 300 ml di di malam hari).
4. Bila klien mengalami sakit tenggorokan, tawarkan minuman yang
hangat atau dingin ; pertimbangkan pemberian es.
5. Bila klien sangat lelah atau lemah, anjurkan klien untuk istirahat
sebelum makan dan berikan cairan dalam jumlah sedikit tetapi
sering.
6. Anjurkan klien membuat buku catatan yang berisi asupan cairan,
haluaran urine, dan berat badan harian.
7. Pantau asupan cairan klien (minimal 2000 ml cairan oral per hari)
8. Pantau haluaran urine klien ( minimal 1000-1500 ml per hari)
9. Timbang berat badan setiap hari di waktu yang sama dan dengan
pakaian yang sama. Penurunan berat badan 2%-4% (dehidrasi ringan),
5%-9% (dehidrasi sedang).
10. Pantau BUN, osmolalitas, dan elektrolit serum dan urine, kadar
kreatinin, hematokrit, dan hemoglobin.
11. Jelaskan bahwa kopi, teh, dan jus merupakan diuretik yang bisa
menyebabkan kehilangan cairan.
12. Pertimbangkan jenis obat-obatan serta kondisi lain yang bisa
menyebabkan kehilangan cairan berlebih (misalnya pemberian cairan
diuretik, muntah, diare, demam).
13. Lakukan penyuluhan kesehatan sesuai indikasi.
14. Bagi para olahragawan, tekankan pentingnya hidrasi yang kuat
sebelum dan selama olahraga.
Kolaborasi
Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian terapi intravena
Rasional
1. Kondisi dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi gomerulus.
Akibatnya, haluaran urine tidak dapat membersihkan limbah secara
kuat sehingga kadar BUN dan elektrolit meningkat.
2. Pengukuran berat badan yang akurat dapat mendeteksi kehilangan
cairan
3. Untuk memantau berat badan secara efektif , penimbangan harus
dilakukan di saat yang sama dengan mengenakan pakaian yang beratnya
hampir sama.
4. Konsumsi gula, alkohol, dan kafein dalam jumlah besar dapat
meningkatkan produksi urine dan menyebabkan dehidrasi.
E. Pelaksanaan
1. Penatalaksanaan Terapi Intravena
Pemberian cairan intravena diperlukan untuk memenuhi kebutuhan
cairan dan elektrolit tubuh. Langkah ini efektif untuk memenuhi
kebutuhan cairan ekstrasel secara langsung. Secara umum, tujuan terapi
intravena adalah untuk memenuhi kebutuhan cairan pada klien yang tidak
mampu mengonsumsi cairan oral, menambah asupan elektrolit untuk
menjaga keseimbangan elektrolit, menyediakan glukosa untuk kebutuhan
energi dalam proses metabolism, memenuhi kebutuhan vitamin larut air,
serta menjadi media untuk vemberian obat melalui vena. Lebih
khusus,terapi intravena diberikan pada pasien yang mengalami
syok,intoksikasi berat, pasien pra dan pascabedah, atau pasien yang
membutuhkan pengobatan tertentu.
2. Cairan Intravena
Jenis cairan intravena yang biasa digunakan meliputi :
a. Larutan nutrient
Larutan ini berisi beberapa jenis karbohidrat (mis.
Dekstrosa dan glukosa) dan air. Larutan nutrient yang umum
digunakan adalah 5%dekstrosa dalam air (D5W); 3,3% glukosa dalam
0,3%NaCl; dan 5% glukosa alam 0,45% NaCl. Setiap 1 liter cairan
Dextrose 5% mengandung 170-200 kalori ; mengandung asam amino
(Amigen, Anunosol, Travamin) atau lemak (Lipomul dan Lyposyn).
a. Larutan Elektrolit
Larutan ini meliputi larutan saline baik isotonik,
hipotonik, maupun hipertonik. Jenis larutan elektrolit yang paling
banyak digunakan adalah normal salin (isotonic), yaitu NaCl 0,9%.
Contoh larutan elektrolit lainnya adalah laktat Ringer (Na+ ,
K+, Cl-, Ca2+) dan cairan Butler (Na+, K+, Mg2+,Cl-,HCO3-).
b. Cairan asam-basa
Jenis cairan yang termasuk cairan asam-basa adalah natrium
laktat dan natrium bikarbonat. Laktat merupakan sejenis garam yang
dapat mengikat ion H+ dari cairan sehingga mengurangi keasaman
lingkungan.
c. Volume ekspander
Jenis larutan ini berfungsi meningkatkan volume pembuluh
darah atau plasma, misalnya pada kasus hemoragi atau kombustio
berat. Volume ekspander yang umum digunakan antara lain dekstran,
plasma, dan albumin serum. Cara kerjanya adalah dengan
meningkatkan tekanan osmotik darah.
Infus Intravena
3. Area Pemasangan Infus
Secara umum, penginfusan dapat dilakukan pada vena lengan (vena
sefalika, basilika, dan mediana kubiti), vena tungkai (vena safena),
atau vena di daerah kepala (vena temporalis frontalis).Pada individu
dewasa, infus biasanya dipasang di daerah lengan atas, tangan dan
kaki. Sedangkan pada bayi, infus dipasang pada daerah kepala. Untuk
penginfusan jangka panjang, pembuluh darah yang sebaiknya digunakan
pertama kali adalah pembuluh darah distal. Ini dilakukan untuk
mengantisipasi kegagalan saat melakukan penusukan vena. Jika pembuluh
darah distal rusak akibat penusukan pertama, pembuluh darah proksimal
dapat digunakan untuk penusukan berikutnya. Akan tetapi, jika pembuluh
darah proksimal telah rusak, penusukan tidak bisa dialihkan ke
pembuluh darah distal.
4. Prosedur Pemasangan Infus
Saat melakukan pemasangan infus, perawat harus selalu
memerhatikan prinsip steril. Hal ini penting mengingat prosedur
tersebut berkaitan langsung dengan cairan tubuh. Sebelum memulai
infus, beberapa hal yang perlu dipertimbangkan antara lain jenis dan
jumlah cairan yang akan diinfuskan, dosis obat yang akan ditambahkan
ke dalam larutan yang kompatibel, dan kecepatan infus atau waktu yang
diperlukan untuk menyelesaikan infus. Sebelum melangkah ke prosedur
pemasangan, perawat harus menyiapkan peralatan yang diperlukan, yaitu
:
Alat dan bahan :
a. Standar infus
b. Set infus
c. Cairan infus
d. Jarum infus
e. Pengalas
f. Tourniquet
g. Kapas alkohol 70%
h. Plester
i. Gunting
j. Kasa steril
k. Betadine
l. Sarung tangan
Adapun prosedur kerjanya adalah:
a. Cuci tangan
b. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
c. Hubungkan cairan dan infus set dengan menusukkan ke dalam botol infus
(cairan).
d. Isi cairan ke dalam infus set dengan menekan bagian ruang tetesan
hingga ruang tetesan terisi sebagian dan buka penutup hingga slang
terisi dan udaranya keluar.
e. Letakkan pengalas di bawah area vena yang akan dipasangkan infus.
f. Lakukan pembendungan dengan tourniquet di atas area penusukan dan
anjurkan klien untuk menggenggam (bila sadar).
g. Gunakan sarung tangan
h. Desinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan kapas alcohol 70% dengan
gerakan memutar dari dalam ke luar.
i. Lakukan penusukan dengan meletakkan ibu jari di bawah vena dan posisi
jarum (abbocath) mengarah ke atas.
j. Cek apakah sudah mengenai vena (cirinya adalah darah keluar melalui
jarum[abbocath]), tarik keluar bagian dalam jarum sambil menyusupkan
bagian luarnya lebih jauh ke vena.
k. Setelah jarum bagian dalam dilepaskan, tekan bagian atas vena dengan
menggunakan jari tangan agar darah tidak keluar. Selanjutnya,
hubungkan abbocath ke slang infuse secara cepat dan cermat.
l. Lepaskan torniket dan lemaskan kepalan tangan klien. Buka klem dan
atur kecepatan sesuai instruksi yang telah diberikan.
m. Periksa daerah sekitar tempat penusukan untuk melihat adanya tanda-
tanda infiltrasi
n. Bila tidak ada, lakukan desinfeksi dengan betadine, tutup dengan kasa
steril, dan fiksasikan dengan plester.
o. Tuliskan tanggal, waktu pemasangan infus serta ukuran jarum.
p. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
q. Catat jenis cairan, lokasi infus, kecepatan aliran, dan jenis jarum
infus yang digunakan.
4. Cara Menghitung Tetesan Infus
a. Dewasa
Tetesan/Menit
b. Anak
Tetesan/Menit
F. Evaluasi
Evaluasi keperawatan dilakukan dengan melakukan pengumpulan data
selama tindakan keperawatan (mis., turgor kulit, asupan dan haluaran
cairan, serta pengukuran berat badan) di samping menentukan apakah
kriteria hasil yang telah ditetapkan menurut masing-masing diagnosis
telah tercapai atau belum. Jika kriteria hasil belum tercapai, perawat
harus menggali mengapa kriteria tersebut belum tercapai dengan mengajukan
pertanyaan-pertanyaan berikut.
1. Mengapa belum terjadi keseimbangan cairan dan elektrolit ?
2. Apa alasan yang diberikan oleh klien?
3. Apakah klien tidak mampu mengonsumsi cairan melalui oral?
4. Apakah klien merasa mual?
5. Adakah kehilangan cairan abnormal?
6. Apakah obat yang diberikan memengaruhi asupan dan haluaran cairan?
G. Referensi
Tarwoto dan Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika.
Tamsuri, Anas. 2008. Klien Gangguan Keseimbangan Cairan & Elektrolit.
Jakarta: EGC.
Uliyah, Musrifatul dan A. Azis Alimul Hidayat. 2015. Pengantar Kebutuhan
Dasar Manusia Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.
Syaifuddin. 2011. Anatomi Fisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC.
Mubarak, Wahit Iqbal dan Nurul Chayatin. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar
Manusia Teori &Aplikasi dalam Praktik. Jakarta : EGC
-----------------------
disebabkan oleh
menyebabkan
1) Kehilangan cairan 2-4 liter atau antara 5-10% BB.
2) Serum natrium mencapai 152-158 mEq/liter.
3) Mata cekung.
8) Pengeluaran / kehilangan cairan sebanyak 4-6 liter.
9) Serum natrium mencapai 159-166 mEq/liter.
10) Hipotensi.
11) Turgor kulit buruk.
12) Oliguria.
13) Nadi dan pernapasan meningkat.
14) Kehilangan cairan mencapai > 10% BB.
Tanda
a. Penurunan berat badan akut
b. Mata cekung
c. Pengosongan vena jugularis
d. Pada bayi dan anak-anak adanya penurunan jumlah air mata
e. Pada pasien syok tampak pucat, HR cepat dan halus
f. Hipotensi dan oliguri
Dehidrasi
Gejala
– Pusing
– Lemah
– Letih
– Anoreksia
– Mual muntah
– Rasa haus
– Gangguan mental
– Konstipasi dan oliguri
– Penurunan tekanan darah
– HR meningkat
– Suhu meningkat
– Turgor menurun
– Lidah kering dan kasar
– Mukosa mulut kering
Berkeringat terlalu banyak
Muntah hebat
Diare hebat
Diuresis (jumlah air kemih berlebihan).
Hilangnya cairan (air)
dalam tubuh
Dehidrasi Berat
Dehidrasi
Ringan
Klasifikasi Dehidrasi
Dehidrasi Ringan
kehilangan cairan mencapai 5% BB atau 1,5-2 liter.
