LAPORAN PENDAHULUAN PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT FIK UI
Nama
: Ika Puspitasari
NPM
: 0706270711
Tanggal
: 8 Desember 2011
Chronic Kidney Disease (CKD) A. DEFINISI CK D
adalah suatu penyakit yang ditandai dengan perubahan atau penurunan fungsi
ginjal secara progresif, irreversible, dan persisten. penyakit kronis yang diderita.
CK D
CK D
biasanya merupakan akibat dari
juga merupakan kegagalan fungsi ginjal (unit nefron)
yang berlangsung perlahan-lahan, menimbulkan penumpukan sisa metabolic (toksik) dan menimbulkan gejala yang menyakitkan. Pada kondisi tersebut, tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan serta elektrolit yang menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen dalam darah).
B. ETIOLOGI
Penyebab CK D dapat dibagi menjadi 2 kelompok: a. Penyakit parenkim ginjal y
Penyakit ginjal primer: glomerulonephritis, glomerulonephritis, mielonefritis, Tb T b ginjal.
y
Penyakit ginjal sekunder: nefritis l upus, upus, nefropati, ataupun DM.
b. Penyakit ginjal obstruktif: pembesaran prostat, batu saluran kemih, ataupun refluks ureter. y
Infeksi berulang dan perfusi nefron yang memburuk
y
O bstruksi
y
Destruksi pembuluh darah akibat diabetes dan hipertensi kronis
y
Sesak
saluran kemih
pada jaringan dan trauma langsung pada ginjal
C.
PATOFISIOLOGI
D.
MANIFESTASI
KLINIS
Manifestasi klinis yang ditimbulkan dari MI antara lain: 1. Anemia
12. CAD, aterosklerosis,hipertensi,
2. Purpura
CHF
3. Mual
13. Pericarditis
4. Anoreksia
14. Edema perifer
5. Muntah
15. K ejang, ketidakseimbangan
6.
Stomatitis
elektrolit
7. Perdarahan GIT
16. Neuropati perifer
8. Diare, konstipasi
17. K oma, parestesia
9. Pruritus
18. Poliuria
10. Penurunan turgor kulit
19. Oliguria
11. Ekimosis
20. Proteinuria 21. Hematuria
E. FAKTOR RISIKO Faktor
risiko CK D antara lain:
1. DM tipe 1 & 2 2.
Hipertensi
3.
K olesterol tinggi
4. Drug abuse 5. Riwayat keluarga dengan penyakit ginjal 6. Usia 7. Trauma 8. Penyakit-penyakit seperti kanker,
HIV/AIDS, CHF, Hepatitis.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium 1. Urinalisis
a) Proteinuria: 3 g/24 jam pada glomerulonephropathies dan sindrom nefrotik. b) Eosinofiluria: pada alergi nefritis interstisial c) Sel epitel (sel tubular renal): pada klien glomerulonephritis dan pyelonephritis. d) Osmolalitas urin e)
CCR
atau GF R
GFR=
(140 ± umur)
x BB
72x creatinin plasma y
Stage
1: GFR 90%
y
Stage
2: GFR 60 ± 89%
y
Stage
3: GFR 30 ± 59%
y
Stage
4: GFR 15 ± 29%
y
Stage
5: GFR 15%
2. Serum
a)
K reatinin y
50% nefron rusak : serum kreatinin normal atau dua kali lipat dari 1,4 mg/dl
y
75% nefron rusak: serum kreatinin 4 kali lipat
y
90% nefron rusak: serum kreatinin 10 mg/dl
y
Sindrom
uremik: serum kreatinin 10 mg/dl, perlu hemodialisa
b) BUN 100 mg/dl. c) Tes toleransi glukosa: intoleran 3.
Radiologi
a) USG Abdomen b)
CT Scan:
terlihat defek perfusi renal, pyelonephritis
kolik renal.
G. RENCANA KEPERAWATAN a. Asuhan Keperawatan No.
1.
Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat
Tujuan / Kriteria Evaluasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, penurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil : y
No.
2.
No.
3.
Diagnosa Keperawatan
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder : volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O)
Diagnosa Keperawatan
Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah
Mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler
Intervensi Mandiri y
Auskultasi bunyi jantung dan paru
y
Adanya takikardia frekuensi jantung tidak t eratur
y
K aji
y
Hipertensi
y
HT
y
K elelahan
y
y
adanya hipertensi
Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikanlokasi, rediasi, beratnya (skala 0-10) K aji
tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas
Tujuan / Kriteria Evaluasi
Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan kriteria hasil: tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output
Intervensi
y
K aji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda vital
y
Batasi masukan cairan
y
Jelaskan
pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran
Tujuan / Kriteria Evaluasi
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien dapat mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria
dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-renin-angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal) dan GGK dapat menyebabkan nyeri
dapat menyertai GG K juga anemia
Rasional
Mandiri
y
Setelah
Rasional
y
y
y
Intervensi
Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi
Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan Untuk mengetahui keseimbangan input dan output
Rasional
Mandiri y
Awasi konsumsi makanan / cairan
y
y
Perhatikan adanya mual dan muntah
y
Mengidentifikasi kekurangan nutrisi Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi
No.
2.
No.
3.
Diagnosa Keperawatan
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder : volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O)
Tujuan / Kriteria Evaluasi
Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan kriteria hasil: tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output
y
K aji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda vital
y
Batasi masukan cairan
y
Jelaskan
pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran
Tujuan / Kriteria Evaluasi Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien dapat mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil: menunjukan BB stabil
Rasional
Mandiri
y
Diagnosa Keperawatan
Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah
Intervensi
y
y
y
4.
No.
5.
Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder: kompensasi melalui alkalosis respiratorik
Mandiri y
Awasi konsumsi makanan / cairan
y
y
Perhatikan adanya mual dan muntah
y
y
Berikan makanan sedikit tapi sering
y
Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan
y
y
Berikan perawatan mulut sering
Tujuan / Kriteria Evaluasi Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pola nafas kembali normal / stabil
Diagnosa Keperawatan K erusakan
integritas kulit berhubungan dengan pruritis
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, integritas kulit dapat terjaga dengan kriteria hasil : Mempertahankan kulit utuh Menunjukan perilaku /
Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan makanan
Rasional
Mandiri y
y
Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam
y
Atur posisi senyaman mungkin
y
Batasi untuk beraktivitas
y
Menyatakan adanya pengumpulan secret
y
Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran
y
Mencegah terjadinya sesak nafas
y
O2
Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia
Intervensi
Rasional
Mandiri y
y
y
y
Mengidentifikasi kekurangan nutrisi
Intervensi
Tujuan / Kriteria Evaluasi Setelah
Untuk mengetahui keseimbangan input dan output
Rasional
y
Diagnosa Keperawatan
Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan
Intervensi
y
No.
Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi
Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, perhatikan kadanya kemerahan Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa
y
y
Menandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus / infeksi. Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan
y
Inspeksi area tergantung terhadap udem
y
Jaringan
udem lebih cenderung rusak / robek
y
Ubah posisi tiap 2 jam
y
Menurunkan tekanan pada udem, jaringan dengan
No.
4.
No.
5.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan / Kriteria Evaluasi
Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder: kompensasi melalui alkalosis respiratorik
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pola nafas kembali normal / stabil
Diagnosa Keperawatan
Intervensi Mandiri y
y
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, integritas kulit dapat terjaga dengan kriteria hasil : Mempertahankan kulit utuh
integritas kulit berhubungan dengan pruritis
y
Atur posisi senyaman mungkin
y
Batasi untuk beraktivitas
Menunjukan perilaku / teknik untuk mencegah kerusakan kulit
Tujuan / Kriteria Evaluasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, Pasien dapat meningkatkan aktivitas yang dapat ditoleransi
Menyatakan adanya pengumpulan secret
y
Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran
y
Mencegah terjadinya sesak nafas
y
Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia
Rasional
y
y
Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, perhatikan kadanya kemerahan Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa
y
y
y
Inspeksi area tergantung terhadap udem
y
y
Ubah posisi tiap 2 jam
y
y
Berikan perawatan kulit
y
y
Pertahankan linen kering
y
Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritis Anjurkan memakai pakaian katun longgar
y
y
Menandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus / infeksi. Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan Jaringan
udem lebih cenderung rusak / robek
Menurunkan tekanan pada udem, jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia Mengurangi pengeringan, robekan kulit Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cedera Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit
Intervensi
Rasional
Mandiri y
Pantau pasien untuk melakukan aktivitas
y
Mengetahui toleransi klien saat beraktivitas
y
K aji
y
K egiatan
y
y
fektor yang menyebabkan keletihan
Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat Pertahankan status nutrisi yang adekuat
y y
tersebut harus dihindari
Meminimalkan penggunaan O2 Membantu memenuhi kebutuhan energy untuk beraktivitas.
Referensi:
Alspach, Joann Grif. (2006). Hudak, Carolyn
Core
M., et al. (1998).
curriculum f or critical care nursing . 6th ed. Missouri: Saunders Elsevier.
Critical
O2
Mandiri
y
Diagnosa Keperawatan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat, keletihan
y
Intervensi
y
6.
Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam
y
y
No.
Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles
Tujuan / Kriteria Evaluasi
K erusakan
Rasional
care nursing a holistic approach. 7 th ed. Philadelphia: Lippincott.
No.
6.
Diagnosa Keperawatan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat, keletihan
Tujuan / Kriteria Evaluasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, Pasien dapat meningkatkan aktivitas yang dapat ditoleransi
Intervensi
Rasional
Mandiri y
Pantau pasien untuk melakukan aktivitas
y
Mengetahui toleransi klien saat beraktivitas
y
K aji
y
K egiatan
y
y
fektor yang menyebabkan keletihan
Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat Pertahankan status nutrisi yang adekuat
y y
tersebut harus dihindari
Meminimalkan penggunaan O2 Membantu memenuhi kebutuhan energy untuk beraktivitas.
Referensi:
Alspach, Joann Grif. (2006). Hudak, Carolyn
Core
M., et al. (1998).
curriculum f or critical care nursing . 6th ed. Missouri: Saunders Elsevier.
Critical
care nursing a holistic approach. 7 th ed. Philadelphia: Lippincott.
