LAPORAN PENDAHULUAN PROGRAM PROFESI NERS STASE KMB I ON I C K I D N E Y D I S E A S E KEPERAWATAN PASIEN C H R ON
Disusun untuk memenuhi salahsatu tugas Stase KMB I Di Ruang Agate Atas RSU Dr Slamer Garut
DISUSUN OLEH : Jihan Arasyid KHGD1703
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN VII STIKES KARSA HUSADA GARUT 2017
1. Latar Belakang Chronic Kidney Disease adalah kondisi ireversibel di mana fungsi ginjal menurun dari waktu ke waktu. CKD biasanya berkembang berkemban g secara perlahan dan progresif, kadang k adang sampai bertahun tahun, dengan pasien sering tidak menyadari telahn
parah.
Kondisi
fungsi
bahwa kondisi
mereka
ginjal memburuk, kemampuan untuk memproduksi
erythropoietin yang memadai terganggu, sehingga terjadi penurunan produksi baru sel sel darah merah dan akhirnya terjadi anemia an emia Dengan Den gan demikian, anemia merupakan komplikasi yang sering terjadi pada CKD, dan sekitar 47% pa sien dengan CKD anemia (Denise, 2007). Diseluruh dunia menurut National Kidney Foundation (2004), Foundation (2004), 26 juta orang dewasa Amerika telah menga lami CKD, dan jutaan orang lain beresiko terkena CKD Perhimpunan nefrologi indonesia menunjukkan 12,5 persen dari penduduk indonesia mengalami penurunan fungsi ginjal, itu berarti secara kasar lebih dari 25 juta penduduk mengalami CKD sebanyak 36 juta orang warga dunia meninggal dunia akibat penyakit Cronic Kidney Disease(CKD). Disease(CKD). Prevalensi CKD terutama terutama tinggi pada orang orang dewasa yang lebih tua, dan ini pasien sering pada peningkatan risiko hipertensi. Kebanyakan pasien dengan hipertensi akan memerlukan dua atau lebih antihipertensi obat untuk mencapai tujuan tekanan darah untuk pasien dengan CKD. Hipertensi adalah umum pada pasien pasien dengan CKD, dan prevalensi telah terbukti meningkat meningkat sebagai GFR pasien menurun. Prevalensi hipertensi meningkat dari 65% sampai 95% sebagai GFR menurun 85-15ml/ min/1.73m2. Penurunan GFR dapat ditunda ketika proteinuria menurun melalui penggunaan terapi antihipertensi (Eskridge,2010).
1. Latar Belakang Chronic Kidney Disease adalah kondisi ireversibel di mana fungsi ginjal menurun dari waktu ke waktu. CKD biasanya berkembang berkemban g secara perlahan dan progresif, kadang k adang sampai bertahun tahun, dengan pasien sering tidak menyadari telahn
parah.
Kondisi
fungsi
bahwa kondisi
mereka
ginjal memburuk, kemampuan untuk memproduksi
erythropoietin yang memadai terganggu, sehingga terjadi penurunan produksi baru sel sel darah merah dan akhirnya terjadi anemia an emia Dengan Den gan demikian, anemia merupakan komplikasi yang sering terjadi pada CKD, dan sekitar 47% pa sien dengan CKD anemia (Denise, 2007). Diseluruh dunia menurut National Kidney Foundation (2004), Foundation (2004), 26 juta orang dewasa Amerika telah menga lami CKD, dan jutaan orang lain beresiko terkena CKD Perhimpunan nefrologi indonesia menunjukkan 12,5 persen dari penduduk indonesia mengalami penurunan fungsi ginjal, itu berarti secara kasar lebih dari 25 juta penduduk mengalami CKD sebanyak 36 juta orang warga dunia meninggal dunia akibat penyakit Cronic Kidney Disease(CKD). Disease(CKD). Prevalensi CKD terutama terutama tinggi pada orang orang dewasa yang lebih tua, dan ini pasien sering pada peningkatan risiko hipertensi. Kebanyakan pasien dengan hipertensi akan memerlukan dua atau lebih antihipertensi obat untuk mencapai tujuan tekanan darah untuk pasien dengan CKD. Hipertensi adalah umum pada pasien pasien dengan CKD, dan prevalensi telah terbukti meningkat meningkat sebagai GFR pasien menurun. Prevalensi hipertensi meningkat dari 65% sampai 95% sebagai GFR menurun 85-15ml/ min/1.73m2. Penurunan GFR dapat ditunda ketika proteinuria menurun melalui penggunaan terapi antihipertensi (Eskridge,2010).
Penanganannya
seperti
pemantauan
ketat
tekanan
darah,
control
kadar
gula
darah(,Thakkinstian, 2011). Kardiovaskular (CVD) adalah penyebab utama kematian pada pasien dengan CKD ( Patricia, 2006). 2. Tujuan a. Tujuan Umum Mampu melaksanakan asuhan keperawatan secara menyeluruh pada penyakit penyakit Chronic Kidney Desease (CKD) Desease (CKD) melalui pendekatan proses keperawatan di ruang ruang agate atas Rsu dr slamet. b. Tujuan Khusus Untuk memperoleh pengalaman nyata dalam menerapkan Asuhan Keperawatan pada dengan gangguan sistem perkemihan:
Chronic Kidney Desease (CKD) melalui
pendekatan proses keperawatan dengan langkah-langkah sebagai berikut : a. Melaksanakan pengkajian pada gangguan sistem perkemihan pada penyakit Chronic Kidney Desease (CKD)
yang meliputi; pengumpulan data, dan analisa data untuk
menegakkan diagnosa keperawatan. b. Melaksanakan diagnosa keperawatan sesuai dengan keluhan-keluhan pasien. c. Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan perencanaan. d. Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan sesuai dengan tujuan yang dharapkan.
A. Konsep penyakit Chronic Kidney Disease (CKD) 1) Pengertian Penyakit Gagal Ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam hal penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh seperti sodium dan kalium didalam darah atau produksi urin. Penyakit gagal ginjal berkembang secara perlahan kearah yang semakin buruk dimana ginjal sama sekali tidak lagi mam pu bekerja sebagaimana fungsinya. Dalam dunia kedokteran dikenal 2 macam jenis gagal ginjal yaitu gagal ginjal akut dan gagal ginjal kronis (Wilson, 2012). Menurut Brunner & Suddarth (2014), gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel. Dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). 2) Etiologi Penyakit gagal ginjal kronis berkembang dalam hitungan bulan sampai tahunan, penyebab penyakit gagal ginjal kronis yang paling umum adalah a. Diabetes Mellitus b. Hipertensi c. Glomerulonefrosis kronis d. Batu ginjal e. Prostat f. Gaya hidup pola makan yang tidak seimbang
g. Serangan bakteri dan virus atau kelainan genetika h. Bahan-bahan kimia atau sampah yang masuk ke dalam tubuh manusia (Brunner & Suddarth, 2014). 3) Manifestasi Klinik Pada gagal ginjal kronis setiap sistem tubuh dipengaruhi oleh kondisi uremia, oleh karena itu pasien akan memperlihatkan sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala tergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari adalah usia pasien. Berikut merupakan tanda dan gejala gagal ginjal kronis (Brunner & Suddarth, 2010) a. Kardiovaskuler yaitu yang ditandai dengan adanya hipertensi, pitting edema (kaki, tangan, sacrum), edema periorbital, friction rub pericardial, serta pembesaran vena leher . b.
Integumen yaitu yang ditandai dengan warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering dan bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis dan rapuh serta rambut tipis dan kasar
c. Pulmoner yaitu yang ditandai dengan krekeis, sputum kental dan liat, napas dangkal seta pernapasan kussmaul d. Gastrointestinal yaitu yang ditandai dengan napas berbau ammonia, ulserasi dan perdarahan pada mulut, anoreksia, mual dan muntah, konstipasi dan diare, serta perdarahan dari saluran GI e. Neurologi yaitu yang ditandai dengan kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki, serta perubahan perilaku
f. Muskuloskletal yaitu yang ditandai dengan kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang serta foot drop g. Reproduktif yaitu yang ditandai dengan amenore dan atrofi testikuler. 4) Patofisiologi Penurunan fungsi ginjal yang progresif tetap berlangsung terus meskipun penyakit primernya telah diatasi atau telah terkontrol. Hal ini menunjukkan adanya mekanisme adaptasi sekunder yang sangat berperan pada kerusakan yang sedang berlangsung pada penyakit ginjal kronik. Bukti lain yang menguatkan adanya mekanisme tersebut adalah adanya gambaran histologik ginjal yang sama pada penyakit ginjal kronik yang disebabkan oleh penyakit primer apapun. Perubahan dan adaptasi nefron yang tersisa setelah kerusakan ginjal yang awal akan menyebabkan pembentukan jaringan ikat dan kerusakan nefron yang lebih lanjut. Demikian seterusnya keadaan ini berlanjut menyerupai suatu siklus yang berakhir dengan gagal ginjal terminal (Mutaqqin, 2013). 5) Pathway
6) Pemeriksaan Penunjang Menurut Mutaqqin (2013), untuk menentukan diagnosa pada CKD dapat dilakukan cara sebagai berikut: 1. Pemeriksaan laboratorium Menentukan derajat kegawatan CKD, menentukan gangguan sistem dan membantu menetapkan etiologi. 2.
Pemeriksaan USG Untuk mencari apakah ada batuan, atau massa tumor, juga untuk mengetahui beberapa pembesaran ginjal.
3. Pemeriksaan EKG Untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda- tanda perikarditis, aritmia dan gangguan elektrolit 4. Penanganan Medik
a. Dialisis (cuci darah) b. Obat-obatan: antihipertensi, suplemen besi, agen pengikat fosfat, suplemen kalsium, furosemid (membantu berkemih) c.
Diit rendah protein dan tinggi karbohidrat
d.
Transfusi darah
e.
Transplantasi ginjal
7) Penatalaksanaan Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu : a)
Konservatif Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin Observasi balance cairan Observasi adanya odema Batasi cairan yang masuk
b)
Dialysis peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus
–
kasus emergency. Sedangkan
dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis ) c)
Hemodialisis Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan :
AV fistule : menggabungkan vena dan arteri
Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )
Operasi
Pengambilan batu
transplantasi ginjal
B. Proses Asuhan Keperawatan 1) Pengkajian a. Pengumpulan data 1) Identitas pasien dan penanggung jawab yang meliputi : nama, umur, alamat, agama, pendidikan, pekerjaan, jenis kelamin, status, dan hubungan pasien dengan penanggung jawab. 2) Riwayat kesehatan : a. Keluhan utama Biasanya keluhan utama yang dirasakan pasien CKD bisa terjadi lemas, sesak nafas, nyeri dada, adanya odema di daerah ekstremitas bawah. b. Riwayat kesehatan sekarang Merupakan pengaturan yang berfokus pada apa yang paling dirasakan dan mengganggu klien dengan menggunakan teknik PQRST, yaitu : P (Paliative) hal yang paling memberatkan dan meringankan keluhan pada klien dengan penyakit CHF seperti sesak. Q (Qualitative) bagaimana klien menggambarkan atau mengekpresikan wajahnya atau skala nyeri. R (Region) kaji daerah mana yang mengalami gangguan pada penyakit CKD. S (severty) kaji apakah gangguan mengalami penyebaran kedaerah lain atau hanya bersifat lokal.
T (Time) kaji waktu timbulnya gangguan, lamanya, kapan dan bagaimana dirasakan. c. Riwayat penyakit dahulu Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit keturunan dan penyakit menular. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi. d. Riwayat penyakit keluarga Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab CKD. e. Riwayat Psikososial Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya f. Pengkajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan 1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan.Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan bisa menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit. 2) Pola nutrisi dan metabolisme Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi
pasien, selain juga perlu ditanyakan kebiasaan mak an dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan kebutuhan oksigenasi akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses pen yakit. 3) Pola eliminasi Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan ilusi dan defekasi sebelumdan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus. 4) Pola aktivitas dan latihan Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya. 5) Pola tidur dan istirahat Dalam pengkajian pola tidur dan istirahat, perlu ditanyakan mengenai kebutuhan tidur dan istirahatnya. 6)
Pola hubungan dan peran Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami perubahan peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga, pasien tidak dapat menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu yang harus mengasuh anaknya, mengurus suaminya. Disamping itu, peran pasien di masyarakatpun juga mengalami perubahan dan semua itu mempengaruhi hubungan interpersonal pasien.
7) Pola persepsi dan konsep diri Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Sebagai seorang awam, pasien mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap dirinya. 8) Pola sensori dan kognitif Kaji apa Kemungkinan fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga dengan proses berpikirnya. 9) Pola reproduksi seksual Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse akan terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya masih lemah. 10) Pola penanggulangan stress Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan mengalami stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya. 11) Pola tata nilai dan kepercayaan Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya kepada Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah suatu cobaan dari Tuhan.
g. Pemeriksaan Fisik (persistem tubuh) 1) Keadaan umum pasien
Keadaan umum : tampak lemas Kesadaran
:compos mentis (GCS : 4-5-6)
Vital sign :
: Normal Tekanan darah 120/80 Mmhg, Nadi 60-
100x/menit , Respirasi 16-20 x/menit, suhu 36,00C 2) Sistem Integumen
Biasanya saat dilakukan pemeriksaan fisik ditemukan pada saat di inspeksi terdapat kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning kuningan akibat –
penimbunan urokrom, gatal gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh. –
3) Sistem Penglihatan
Biasanya di inspeksi letak mata simetris antara kiri dan kanan, sklera ikterik, konjungtiva anemis, reaksi pupil mengecil, ditandai dengan diberi rangsangan cahaya reaksi pupil mengecil. 4) Sistem Pendengaran
Biasanya pada saat di inspeksi Letak dan posisi kedua telinga simetris antara kiri dan kanan. Tidak terdapat penumpukan serumen , fungsi pendengaran baik, terbukti diberi rangsangan suara klien langsung merespon dengan suara jam tangan. 5) Sistem Pernafasan
Hidung : biasanya letak kedua lubang hidung simetris tidak ada kotoran, fungsi penciuman baik, terbukti bisa membedakan minyak kayu putih dengan parfum. Saat di palpasi tidak ada nyeri tekan. Paru paru : biasanya pada umumnya saat di inspeksi bentuk dada kanan –
dan kiri simetris , pengembangan paru
paru baik, frekuensi nafas
–
x/menit, saat di palpasi pergerakan dada simetris, saat diperkusi terdengar
…
suara sonor, saat di auskultasi terdengar suara bunyi vesikuler dimana pasien tidak mengalami gangguan sistem penyakit pernafasan. Auskultasi , Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels. 6) Sistem Kardiovaskuler
Pada umumnya dilakukan tekanan darah , dan Nadi , biasanya tidak terjadi peningkatan JVP. Biasanya pada dipalpasi bentuk dada simetris antara kiri dan kanan, saat di auskultasi irama jantung reguler bunyi jantung pasien S1 S2 lup dup. pasien tidak ada keluahan gangguan jantung.
–
–
7) Sistem Endokrin
Biasanya pada saat inspeksi pergerakan leher baik terbukti pasien dapat menjenguk ke arah kiri dan kanan. Saat dipalpasi tidak ada pembesaran kelenjar tiroid pada leher sebelah kiri dan kanan, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dibagian leher kiri dan kanan,dan tidak ada nyeri tekan. 8) Sistem pengecapan
Biasanya bibir tampak lembab, dengan warna kecoklatan, kemampuan bicara baik, warna gigi putih kekuningan, fungsi pengecapan baik ditandai dengan dapat membedakan rasa pahit pada obat dan rasa manis pada teh manis. 9) Sistem Pencernaan
Mulut dan Kerongkongan : biasanya dapat ditemukan Bibir lembab, pasien bisa menelan dengan baik.
Abdomen : biasanya bentuk abdomen datar, saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan tidak ada pembesaran hepar, tidak ada pembesaran limfa. Saat diperkusi terdengar timfani tidak ada tanda
–
tanda konstipasi. auskultasi
Bising usus klien 8-35x/menit, saat pemeriksaan ascites shiffing dullness negative. Atau Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau ammonia. 10) Sistem Reproduksi
Biasanya kaji rambut pubis kotor apakah terlihat ada darah dari luka bagian paha kanan dan bagian bokong, apakah ditemukan adanya keputihan, apakah ditemukan tidak ada distensi kandung kemih. pada pasien saat dilakukan pemeriksaan anus tidak ditemukan adanya hemoroid, tidak ada perdarahan, tidak ada luka jahitan, tidak ada benjolan.. 11) Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas atas Biasanya Saat di inspeksi terdapat lesi, jari tangan lengkap, tidak ada kelainan, kebersihan kuku baik, tangan tidak dapat digerakan karena ada odema dan tangan kanan atau kiri biasanya terpasang infus, b) Ekstremitas Bawah biasanya Saat di inspeksi terdapat kelainan seperti adanya odema , jari kaki lengkap, kaki kanan dan kiri dapat di gerakan dengan tonus otot
ROM :
Keterangan : 0
: kontraksi otot tidak terdeteksi
1
: kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas kontraksi dengan observasi atau palpasi
2
: pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3
: pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan sedikit tahanan
4
: pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5
: pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot (kekuatan otot normal)
3) Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul 1)
Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar
2) Penurunan cardiac output b.d perubahan preload, afterload dan sepsis 3)
Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis, perikarditis
4) Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah 5) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan yang inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll). 6)
Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk sampah prosedur dialysis.
dan
4) Perencanaan (NANDA, NIC NOC) N O 1
DIAGNOSA TUJUAN KEPERAWATAN Gangguan pertukaran gas b/d NOC : kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer Respiratory Status : Gas yang mengakibatkan asidosis exchange laktat dan penurunan curah Respiratory Status : jantung. ventilation Vital Sign Status Definisi : Kelebihan atau Kriteria Hasil kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran a. Mendemonstrasikan karbondioksida di dalam peningkatan ventilasi dan membran kapiler alveoli oksigenasi yang adekuat b. Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari Batasan karakteristik : tanda tanda distress Gangguan penglihatan pernafasan Penurunan CO2 c. Mendemonstrasikan batuk Takikardi efektif dan suara nafas Hiperkapnia yang bersih, tidak ada Keletihan sianosis dan dyspneu Somnolen (mampu mengeluarkan Iritabiltas sputum, mampu bernafas Hypoxia dengan mudah, tidak ada Kebingungan pursed lips) Dyspnoe d. Tanda tanda vital dalam nasal faring rentang normal AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia Hiperkarbia sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapileralveolar
INTERVENSI NIC Airway Management a. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi b. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan c. Pasang mayo bila perlu d. Lakukan fisioterapi dada jika perlu e. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction f. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan g. Lakukan suction pada mayo h. Berikan bronkodilator bial perlu i. Berikan pelembab udara j. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. k. Monitor respirasi dan status O2 l. Respiratory Monitoring
a. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi b. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal c. Monitor suara nafas, seperti dengkur d. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot e. Catat lokasi trakea f. Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) g. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan h. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama i. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya –
AcidBase Managemen a. Monitor IV line b. Pertahankan jalan nafas paten c. Monitor AGD, tingkat elektrolit d. Monitor status hemodinamik(CV P, MAP, PAP) e. Monitor adanya tanda tanda gagal nafas f. Monitor pola respirasi g. Lakukan terapi oksigen h. Monitor status neurologi i. Tingkatkan oral hygiene
2
Penurunan cardiac output b.d NOC : perubahan preload, afterload Cardiac Pump effectiveness dan sepsis Circulation Status Vital Sign Status Kriteria Hasil: a. Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) b. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan c. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites d. Tidak ada penurunan kesadaran
NIC :
Cardiac Care a. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) b. Catat adanya disritmia jantung c. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput d. Monitor status kardiovaskuler e. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung f. Monitor abdomen
sebagai indicator penurunan perfusi g. Monitor balance cairan h. Monitor adanya perubahan tekanan darah i. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia j. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan k. Monitor toleransi aktivitas pasien l. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu m. Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring a. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR b. Catat adanya fluktuasi tekanan darah c. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri d. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan e. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas f. Monitor kualitas dari nadi g. Monitor adanya pulsus paradoksus
h. Monitor adanya pulsus alterans i. Monitor jumlah dan irama jantung j. Monitor bunyi jantung k. Monitor frekuensi dan irama pernapasan l. Monitor suara paru m. Monitor pola pernapasan abnormal n. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit o. Monitor sianosis perifer p. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) q. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3
Pola Nafas tidak efektif
NOC :
NIC
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Fluid management
Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status
Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspiras Kriteria Hasil : - Penurunan pertukaran udara per menit a. Mendemonstrasikan batuk Menggunakan otot efektif dan suara nafas
1) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2) Pasang urin kateter jika diperlukan 3) Monitor hasil lAb yang sesuai
pernafasan tambahan yang bersih, tidak ada - Nasal flaring sianosis dan dyspneu - Dyspnea (mampu mengeluarkan - Orthopnea sputum, mampu bernafas - Perubahan penyimpangan dengan mudah, tidak ada dada pursed lips) - Nafas pendek b. Menunjukkan jalan nafas - Assumption of 3-point yang paten (klien tidak position merasa tercekik, irama - Pernafasan pursed-lip nafas, frekuensi pernafasan - Tahap ekspirasi berlangsung dalam rentang normal, sangat lama tidak ada suara nafas Peningkatan diameter abnormal) anterior-posterior c. Tanda Tanda vital dalam - Pernafasan ratarentang normal (tekanan rata/minimal darah, nadi, pernafasan) - Bayi : < 25 atau > 60 - Usia 1-4 : < 20 atau > 30 - Usia 5-14 : < 14 atau > 25 - Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan - Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat - Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif
dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) 4) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP 5) Monitor vital sign 6) Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) 7) Kaji lokasi dan luas edema 8) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian 9) Monitor status nutrisi 10) Berikan diuretik sesuai interuksi 11) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l 12) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring 1) Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi 2) Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis
3) 4)
5) 6)
7)
8)
9)
4
Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : 1) Berat badan meningkat pada waktu yang singkat 2) Asupan berlebihan dibanding output 3) Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema
NOC : NIC : Electrolit and acid base balance Fluid management Fluid balance a. Timbang Kriteria Hasil: 1) Terbebas dari edema, efusi, popok/pembalut anaskara jika diperlukan 2) Bunyi nafas bersih, tidak b. Pertahankan ada dyspneu/ortopneu catatan intake dan 3) Terbebas dari distensi vena output yang akurat jugularis, reflek c. Pasang urin hepatojugular (+) kateter jika 4) Memelihara tekanan vena diperlukan sentral, tekanan kapiler d. Monitor hasil lAb paru, output jantung dan yang sesuai vital sign dalam batas dengan retensi
berubah, peningkatan normal CVP 5) Terbebas dari kelelahan, 4) Distensi vena jugularis kecemasan atau 5) Perubahan pada pola kebingungan nafas, dyspnoe/sesak 6) Menjelaskan indikator nafas, orthopnoe, suara kelebihan cairan nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion 6) Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis 7) Suara jantung SIII 8) Reflek hepatojugular positif 9) Oliguria, azotemia 10) Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Faktor-faktor berhubungan : 1) Mekanisme melemah 2) Asupan berlebihan 3) Asupan berlebihan
yang
pengaturan cairan natrium
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) e. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP f. Monitor vital sign g. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) h. Kaji lokasi dan luas edema i. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian j. Monitor status nutrisi k. Berikan diuretik sesuai interuksi l. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l m. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring a. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi · Tentukan b. kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,
c. d. e.
f. g.
h.
i. j.
k.
5
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Batasan Karakterisktik : a. Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal b. Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance c. Membran mukosa dan konjungtiva pucat d. Kelemahan otot yang
terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema
Nutritional Status : food Nutrition Management and Fluid Intake a. Kaji adanya alergi makanan b. Kolaborasi dengan Kriteria Hasil : a. Adanya peningkatan berat ahli gizi untuk badan sesuai dengan tujuan menentukan jumlah kalori dan b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan nutrisi yang c. Mampu mengidentifikasi dibutuhkan pasien. kebutuhan nutrisi c. Anjurkan pasien d. Tidak ada tanda tanda untuk malnutrisi meningkatkan intake Fe e. Tidak terjadi penurunan
digunakan untuk menelan/mengunyah e. Luka, inflamasi pada rongga mulut f. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan g. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan h. Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa i. Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan j. Miskonsepsi k. Kehilangan BB dengan makanan cukup l. Keengganan untuk makan m. Kram pada abdomen n. Tonus otot jelek o. Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi p. Kurang berminat terhadap makanan q. Pembuluh darah kapiler mulai rapuh r. Diare dan atau steatorrhea s. Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) t. Suara usus hiperaktif u. Kurangnya informasi Faktor yang Berhubungan : ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
berat badan yang berarti
d. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C e. Berikan substansi gula f. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi g. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) h. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. i. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori j. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi k. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring a. BB pasien dalam batas normal b. Monitor adanya penurunan berat badan c. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan d. Monitor interaksi anak atau orangtua
6
selama makan e. Monitor lingkungan selama makan f. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan g. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi h. Monitor turgor kulit i. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah j. Monitor mual dan muntah k. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht l. Monitor makanan kesukaan m. Monitor pertumbuhan dan perkembangan n. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva o. Monitor kalori dan intake nutrisi p. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik 27apilla lidah dan cavitas Intoleransi aktivitas NOC NIC Batasan karakteristik : Energy Management Energy conservation atau a. Observasi adanya a. Ketidaknyamanan Self Care : ADLs dispnea saat beraktivitas pembatasan klien Kriteria Hasil : b. Melaporkan keletihan 1. Berpartisipasi dalam melakukan dalam atau kelemahan secara aktivitas aktivitas fisik tanpa disertai
verbal peningkatan tekanan darah, b. Dorong anal untuk c. Frekuensi jantung atau nadi dan RR. mengungkapkan tekanan darah tidak 2. Mampu melakukan aktivitas perasaan terhadap normal sebagai respon sehari hari (ADLs) secara keterbatasan dari aktivitas mandiri c. Kaji adanya factor yang menyebabkan d. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau kelelahan iskemia d. Monitor nutrisi dan sumber energi Faktor yang berhubungan : tangadekuat a. Tirah baring dan e. Monitor pasien imobilitas akan adanya b. Kelemahan umum kelelahan fisik dan c. Ketidak seimbangan emosi secara antara suplai dan berlebihan kebutuhan oksigen f. Monitor respon d. Gaya hidup kurang sehat kardivaskuler terhadap aktivitas g. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy a. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanaka n progran terapi yang tepat. b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan c. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social d. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
e. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek f. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai g. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang h. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas i. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas j. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan k. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
