Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Cidera Kepala
A. Konsep Konsep Dasar Dasar Penyakit Penyakit 1. Pen enge gert rtia ian n Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan. Bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi – descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepal kepalaa dira dirasa saka kan n juga juga oleh oleh otak otak sebag sebagai ai akib akibat at perpu perputa tara ran n pada pada tindakan pencegahan. Berdasarkan Glassgow Coma cale (GC) cedera kepala atau otak dapat dibagi menjadi ! gradasi " a. Cedera Cedera kepala kepala ringan ringan (C#$) (C#$) % GC &!'& &!'& b. Cedera kepala sedang (C#) % GC '&* c. Ceder Cederaa kepal kepalaa Bera Beratt (C#B) (C#B) % GC GC +
2. Etiologi -enurut Cholik Cholik arun arun $osjidi $osjidi / aiful aiful 0urhidayat, 0urhidayat, (*11 " 2) 2) etiologi cedera kepala adalah" a)
#ecelakaan lalu lintas
b)
3atuh
c)
4ukulan
d)
#ejatuhan benda
e)
#ecelakaan kerja atau industri
f)
Cedera lahir
g)
5uka tembak
!)
#lasifikasi cedera kepala
-enurut 6arwoto 6arwoto 0s, .#ep et. all. all. (*117 " &*7), cedera kepala dapat di klasifikasikan berdasarkan" a) Berdasarkan kerusakan jaringan otak (&) #omosi #omosio o serebr serebrii (gegar (gegar otak)" otak)" gangguan gangguan fungsi fungsi neurolog neurologic ic ringan ringan
1
tanpa tanpa adanya kerusakan struktur otak, terjadi hilangnya kesadaran kurang dari &1 menit atau tanpa disertai amnesiaretrograde, mual, muntah, nyeri kepala. (*) #ontusio serebri (memar)" gangguan fungsi neurologic disertai kerusakan jaringan otak tetapi kontinuitas otak masih utuh, hilangnya kesadaran lebih dari &1 menit. (!) 5aserasio serebri" gangguan fungsi neurologic disertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak terbuka. -assa otak
terkelupas
keluar dari rongga intra cranial. b) (&)
Berdasarkan berat ringan nya cedera kepala Cedera kepala ringan" jika GC antara &!'&, dapat terjadi
kehilangan kesadaran kurang dari !1 menit, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio atau hematom. (*)
Cedera kepala sedang" jika nilai GC antara '&*, hilang kesadaran
antara !1 menit sampai dengan *2 jam, dapat disertai fraktur tengkorak, disorientasi ringan. (!)
Cedera kepala berat" jika GC berada antara !', hilang kesadaran
lebih dari *2 jam, biasanya disertai kontusio, laserasi atau adanya hematom, edema serebral.
3. Klasifikasi 1. Klasifikasi pada cedera kepala " a. Cedera kepala prier 8kibat langsung pada mekanisme dinamik ( acceselarsi –
descelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. 4ada cidera primer dapat terjadi " &). Geger kepala ringan *). -emar otak !). 5aserasi. !. Cedera kepala sekunder timbul gejala seperti " &). ipotensi sistemik *). iperkapnea !). ipokapnea 2). 9dema otak ). #omplikasi pernapasan :). ;nfeksi komplikasi pada organ tubuh yang lain. 2. "enis perdarahan yang sering diteui pada cidera kepala "
2
a. Epidural heatoa
6erdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah < cabang – cabang arteri meningeal media yang terdapat diantara duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena sangat berbahaya . =apat terjadi dalam beberapa jam sampai & – * hari. 5okasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis. Gejala – gejalanya " &). 4enurunan tingkat kesadaran *). 0yeri kepala !). -untah 2). emiparese ). =ilatasi pupil ipsilateral :). 4ernapasan cepat dalam kemudian dangkal ( reguler ) 7). 4enurunan nadi ). 4eningkatan suhu
!. #u!dural heatoa
6erkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. 6erjadi akibat pecahnya pembuluh darah >ena < jembatan >ena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. 4eriode akut dapat terjadi dalam 2 jam – * hari, * minggu atau beberapa bulan. Gejala – gejalanya " &). 0yeri kepala
3
*). Bingung !). -engantuk 2). -enarik diri ). Berfikir lambat :). #ejang 7). 9dem pupil. c. Perdarahan intra sere!ral !erupa perdarahan di $aringan otak karena pecahnya pe!uluh darah arteri% kapiler dan &ena .
Gejala – gejalanya " &). 0yeri kepala *). 4enurunan kesadaran !). #omplikasi pernapasan 2). emiplegi kontra lateral ). =ilatasi pupil :). 4erubahan tanda – tanda >ital d. Perdarahan #u!arachnoid
4erdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. Gejala – gejalanya " &). 0yeri kepala *). 4enurunan kesadaran !). emiparese
4
2). =ilatasi pupil ipsilateral
'. Patofisiologi 4atofisiologis dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses primer dan proses sekunder. #erusakan yang terjadi dianggap karena gaya fisika yang berkaitan dengan suatu trauma yang relati>e baru terjadi dan bersifat irre>ersible untuk sebagian besar daerah otak. ?alaupun kontusio dan laserasi yang terjadi pada permukaan otak, terutama pada kutub temporal dan permukaan orbital dari lobus frontalis, memberikan tanda'tanda jelas tetapi selama lebih dari !1 tahun telah dianggap jejas akson difus pada substasi alba subkorte@ adalah penyebab utama kehilangan kesadaran berkepanjangan, gangguan respon motorik dan pemulihan yang tidak komplit yang merupakan penanda pasien yang menderita cedera kepala traumatik berat. a. 4roses 4rimer 4roses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi. Cedera primer biasanya fokal (perdarahan, konusi) dan difus (jejas akson difus). 4roses ini adalah kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan oleh benturan mekanik pada kepala, derajat kerusakan tergantung pada kuat dan arah benturan, kondisi kepala yang bergerak diam, percepatan dan perlambatan gerak kepala. 4roses primer menyebabkan fraktur tengkorak, perdarahan segera intrakranial, robekan regangan serabut saraf dan kematian langsung pada daerah yang terkena. b. 4roses ekunder #erusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma menyusul kerusakan primer. =apat dibagi menjadi penyebab sistemik dari
intrakranial.
=ari
berbagai
gangguan
sistemik,
hipoksia(kekurangan o* dlm jaringan) dan hipotensi merupakan gangguan yang paling berarti. ipotensi menurunnya tekanan perfusi otak sehingga mengakibatkan terjadinya iskemi(defisiensi darah suatu bagian) dan infark otak. 4erluasan kerusakan jaringan otak sekunder
5
disebabkan berbagai faktor seperti kerusakan sawar darah otak, gangguan aliran darah otak metabolisme otak, gangguan hormonal, pengeluaran bahan'bahan neurotrasmiter dan radikal bebas. 6rauma saraf proses primer atau sekunder akan menimbulkan gejala'gejala neurologis yang tergantung lokasi kerusakan. #erusakan sistem saraf motorik yang berpusat dibagian belakang lobus frontalis akan mengakibatkan kelumpuhan pada sisi lain. Gejala'gejala kerusakan lobus'lobus lainnya baru akan ditemui setelah penderita sadar. 4ada kerusakan lobus oksipital akan dujumpai ganguan sensibilitas kulit pada sisi yang berlawanan. 4ada lobus frontalis mengakibatkan timbulnya seperti dijumpai pada epilepsi lobus temporalis. #elainan metabolisme yang dijumpai pada penderita cedera kepala
disebabkan
adanya
kerusakan
di daerah
hipotalamus.
#erusakan dibagian depan hipotalamus akan terjadi hepertermi. 5esi di regio optika berakibat timbulnya edema paru karena kontraksi sistem >ena. $etensi air, natrium dan klor yang terjadi pada hari pertama setelah trauma tampaknya disebabkan oleh terlepasnya hormon 8= dari daerah belakang hipotalamus yang berhubungan dengan hipofisis. etelah kurang lebih hari natrium dan klor akan dikeluarkan
melalui
urine
dalam
jumlah berlebihan sehingga
keseimbangannya menjadi negatif. iperglikemi dan glikosuria yang timbul juga disebabkan keadaan perangsangan pusat'pusat yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat didalam batang otak.
Batang otak dapat mengalami kerusakan langsung karena benturan atau sekunder akibat fleksi atau torsi akut pada sambungan ser>iks medulla, karena kerusakan pembuluh darah atau karena penekanan oleh hernia siunkus. Gejala'gejala yang dapat timbul ialah fleksiditas umum yang terjadi pada lesi tran>ersal dibawah nukleus ner>us statoakustikus, regiditas deserebrasi pada lesi tran>ersal setinggi nukleus rubber, lengan dan tungkai kaku dalam sikap ekstensi dan kedua lengan kaku
6
dalam fleksi pada siku terjadi bila hubungan batang otak dengan korteks serebri terputus.
(.
) A * + ,
E#-A#+ KL+*+# &. 0yeri kepala *. 6idak ada kehilangan kesadaran !. 4using 2. 6engkuk kaku dalam sikap kepala mengadah
#omplikasi akibat cedera kepala yaitu tumor otak. 0. PE*A-ALAK#A*AA*
4ada pasien dengan cedera otak ringan umumnya dapat dipulangkan kerumah tanpa perlu dilakukan pemeriksaan C6 scan bila" ' asil pemeriksaan neurologis (terutama setatus mini mental dan gaya berjalan) dalam batas normal. ' Aoto ser>ikal jelas normal ' 8danya orng yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien #riteria perawatan " ' adanya darah intra kranial atau praktur yang tmpak pada C6 scan.
7
' konfusi, agitasi, atau kesadaran menuru. ' adanya tanda atau gejala neurologis fokal ' intoksikasi obat atau alkohol. 4enilaian awal " &. -enilai jalan nafas " bersihkan jalan nafas dari sekret dan muntahan. *. -enilai pernafasan " tentukan apakah pasien bernafas spontan atau 6idak. !. -enilai sirkulasi tubuh " otak yang rusak tidak mentolelir hipotensi. 2. -enilai tingkat keparahan.
. PE)E+K#AA* PE**"A*4
4emeriksaan penunjang yang diperlukan pada klien dengan cedera kepala meliputi " a. C6 scan (denganentrikuler, dan perubahan jaringan otak. b. -$; =igunakan sama dengan C6 scan dengan
8
e. inar . -endeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan
g. 46 -endeteksi perubahan aktifititas metabolisme otak. h. C 5umbal fungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. i. #adar elektrolit 9ntuk
mengoreksi
keseimbangan elektrolit
sebagai peningkatan
intracranial. j. creent o@icology 9ntuk mendeteksi pengaruh obat yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran. k. $ontgen thorahk * arah (48<84 dan lateral). $ontgen thorak menyatakan akumulasi udara < cairan pada area pleural. l. 6orak sentesis menyatakan darah
9
5. K/*#EP DA#A A#6A* KEPEA7A-A* 1. Pengka$ian a. 4engumpulan data klien baik subyektif maupun obyektif pada
gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ >ital lainnya. b. ;dentitas klien dan keluarga ( penanngungjawab ) " nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat golongan darah, penghasilan, hubungan klien dengan penanggungjawab. c. $iwayat kesehatan 6ingkat kesadaran < GC E &, con>ulsi, muntah, takipnea,sakit kepala, wajah simetris atau tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi secret pada saluran pernapasan, adanya liFuor dari hidung dan telinga serta kejang. $iwayat penyakit dahulu barulah diketahui dengan baik yang berhubungan dengan sistem persyarafan maupun penyakit sistem – sistem lainnya, demikian pula riwayat penyakit keluarga yang mempunyai penyakit menular. d. 4emeriksaan Aisik &) 8ktifitas < istirahat " 5emah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan " 4erubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese,goyah dalam berjalan ( ataksia ), cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot.
*) irkulasi 10
" 6ekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takhikardi dan aritmia. !) ;ntegritas ego " 4erubahan tingkah laku < kepribadian " -udah tersinggung, bingung, depresi dan impulsi>e 2) liminasi " bab < bak inkontinensia < disfungsi. ) -akanan < cairan " -ual, muntah, perubahan selera makan " -untah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, disfagia). :) 0euro sensori " " #ehilangan kesadaran sementara, >ertigo, tinitus, kehilangan pendengaran,
perubahan
penglihatan,
diplopia,
gangguan
pengecapan < pembauan. " 4erubahan kesadara, koma. 4erubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, atensi dan kinsentarsi) perubahan pupil (respon terhadap cahaya), kehilangan penginderaan, pengecapan dan pembauan serta pendengaran. 4ostur
(dekortisasi,
desebrasi),
kejang.
ensiti>e
sentuhan < gerakan. 7) 0yeri < rasa nyaman " akit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda. " ?ajah menyeringa, merintih. ) $epirasi
11
terhadap
" 4erubahan pola napas ( apnea, hiper>entilasi ), napas berbunyi, stridor , ronchi dan wheeHing. ) #eamanan " 6rauma < injuri kecelakaan " Araktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan $-, tonus otot
hilang
kekuatan
paralysis,
demam,perubahan
regulasi
temperatur tubuh. &1) ;ntensitas sosial " 8fasia, distarsia 2. Diagnosa Keperawatan
&. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya laserasi pada kepala. *. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri. !. Ganguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan output yang berlebih. 3.+nter&ensi Keperawatan
=iagnosa & " Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya laserasi pada kepala. 6ujuan " etelah dilakukan asuhan keperawatan selama &@*2 jam diharapkan nyeri menghilang. #riteri asil " ' 4asien merasa nyaman ' 4asien bisa tidur dengan normal. ;nter>ensi " &. 5akukan pendekatan pada pasien
12
$<" =engan pendekatan dengan pasien akan terjalin kerjasama yang baik dengan pasien
*. 3elaskan pada pasien tentang setiap tindakan yang akan dilakukan $<" 4asien mau bekerjasama dengan pasien pada setiap tindakan yang dilakukan !. #aji tingkat nyeri pasien $<" -engetahui tingkat nyeri pasien sehingga mempermudah melakukan tindakan dan pemberian terapi 2. Bantu pasien mendapatkan posisi yang paling nyaman $<" -enjaga agar pasien tetap merasa nyaman . bser>asi 66I $<" -engetahui kondisi pasien :. #olaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi (analgesik) $<" -empercepat penyembuhan pasien =iagnosa * " Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri. 6ujuan " etelah dilakuakan asuhan keperawatan selama &@*2 jam diharapkan pola tidur pasien kempali normal. #riteri hasil " ' 4ola tidur pasien normal ' malam J jam ' iang J & jam ;nter>ensi "
13
&. 3elaskan pada pasien tentang setiap tindakan yang akan dilakukan $<" 4asien mau bekerjasama dengan pasien pada setiap tindakan yang dilakukan
*. #aji tingkat nyeri pasien $<" -engetahui tingkat nyeri pasien sehingga mempermudah melakukan tindakan dan pemberian terapi !. Ciptakan lingkungan yang nyaman $<" =engan menciptaka lingkungan yang nyamamn pasien dapat tidur dengan tenang 2. Bantu pasien mengambil posisi yang senyaman mungkin untuk tidur $<" =engan posisi tidur yang nyaman membantu pasien untuk tidur sesuai kebutuhan . #olaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi $<" -empercepat penyembuhan pasien =iagnosa ! " Ganguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan out put yang berlebih. 6ujuan " etelah dilakukan asuhan keperawatan selama &@*2 jam diharapkan kebutuhan cairan terpenuhi #riteria hasil " kebutuhan cairan pasien tepenuhi dan asupan cairan pasien terpenuhi ;nter>ensi " &. 3elaskan tindakan yang akan dilakukan $<" 8gar pasien mengerti semua tindakan yang akan dilakukan
14
*. kaji out put dan in put $<" unuk mengetahui keseimbangan cairan pasien !. 8njurkan pada pasien untuk minum setiap setelah muntah $<" 9ntuk mengganti cairan yang hilang 2. bser>asi 66I $<" 9ntuk mengetahui keadaan pasien . #olaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi $<" -embantu mempercepat penyembuhan pasien
'. E&aluasi &. 4asien bisa tidur dengan normal. *. #ebutuhan cairan pasien dapat terpenuhi. !. 0yeri pasien Berkurang
15
DA,-A P#-AKA 8rif -uttaFin, *11, Buku 8jar 8suhan #eperawatan #lien =engan Gangguan istem 4ersarafan, 3akarta " alema -edika Batticaca Aransisca B, *11, 8suhan #eperawatan #lien =engan Gangguan istem 4ersarafan, 3akarta " alemba -edika 4ierce 8. Grace / 0eil $. Borley, *11:, ;lmu Bedah, 3aka rta " rlangga 5ecture 0otes, *11, 0eurologi, 5ionel Ginsberg " rlangga
16
