Laporan PDCA nilai kritis.pdf

LAPORAN FOCUS PDCA ANALISIS DAMPAK PERBAIKAN PELAPORAN NILAI KRITIS LABORATORIUM DI RSUP SANGLAH DENPASAR

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR 2016

Laporan Focus PDCA Laboratorium Patologi Klinik

LAPORAN FOCUS PDCA

ANALISIS DAMPAK PERBAIKAN PELAPORAN NILAI KRITIS LABORATORIUM DI RSUP SANGLAH DENPASAR BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Pemeriksaan penunjang merupakan suatu pemeriksaan medis yang dilakukan atas indikasi medis tertentu guna memperoleh keterangan-keterangan yang lebih lengkap. Pemeriksaan ini bertujuanuntuk membantu menegakkan diagnostik tertentu. Salah satunya adalah pemeriksaan laboratorium. Hasil pemeriksaan

laboratorium

merupakan

informasi

yang

berharga

untuk

membedakan, mengkonfirmasikan diagnosis, menilai status klinis pasien, mengevaluasi efektivitas terapi dan munculnya reaksi obat yang tidak diinginkan. Hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis atau nilai kritis (critical value)adalah hasil pemeriksaan laboratorium yang secara signifikan diluar rentang nilai normal pemeriksaan sehingga memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam keselamatan jiwa. Pelaporan nilai kritis bertujuan mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien rumah sakit dan meningkatkan efektivitas komunikasi yang efektif terhadap pelaporan nilai kritis (critical value). Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis merupakan proses melaporkan critical value oleh analis ke dokter atau ruangan yang meminta pemeriksaan laboratorium tersebut.Tujuan dari penetapan critical value adalah untuk meningkatkan pelayanan pasien dengan memberikan informasi hasil laboratorium pasien yang masuk dalam katagori kritis kepada klinisi sehingga pasien mendapatkan tindakan medis segera. Pelaporan hasil laboratorium kritis (critical value) disampaikan kepada dokter penanggung jawab pasien melalui perawat ruangan dalam jangka waktu kurang dari 30 menit setelah hasil diautorisasi oleh dokter atau analis laboratorium. Kebijakan adanya penyampaian critical

value

berdasarkan

Keputusan

Direktur

Utama

Nomor

HK.02.04/IV.C11.D23/0742/2015 tentang Kebijakan Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar. Salah satu indikator mutu pelayanan yang ditetapkan oleh

RSUP

Sanglah untuk bisa terakreditasi secara internasional adalah pelaporan hasil


dengan nilai kritis (critical value). Indikator yang ditetapkan adalah tercapainya pelaporan critical value dalam waktu 30 menit sampai ke DPJP. Pelaporan critical value

di Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah Denpasar pada

tahun 2015 rata-rata mencapai 82 % dengan target pencapaian 100%. Sementara itu,rata-rata pelaporan hasil critical value pada bulan Januari-Maret 2016 mencapai 84% dengan target pencapaian sebesar 100%. Belum tercapainya

target

tersebut

menimbulkan

beberapa

permasalahan

yaitu

terlambatnya penanganan pasien oleh dokter penanggungjawab pasien (DPJP) yang dapat berdampak pada keselamatan pasien serta terlambatnya diagnosa pasien mempengaruhi diagnosis, prognosis, atau terapi. Pada sebuah jurnal penelitian American Society of Clinical Pathologists mengenai pelaporan critical value tahun 2006 menyebutkan, dengan adanya Laboratory Information System (LIS) pelaporan hasil critical value dapat tersampaikan rata-rata dalam waktu 22 menit. Dalam penelitiannya juga menyebutkan adanya keterlambatan pelaporan critical value pada pasien rawat jalan berhubungan dengan jenis pemeriksaan yang diminta. Sedangkan, pada pasien rawat inap disebabkan karena tidak tercantumnya nama dokter atau lokasi pasien dirawat pada formulir permintaan pemeriksaan laboratorium. Pada evaluasi indikator klinik Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2013 menyebutkan jumlah nilai kritis yang disampaikan kepada dokter yang merawat pasien selama periode April-Desember 2013 sebanyak 867. Persentase pelaporan pada masing-masing sub laboratorium yaitu, sub laboratorium mikrobiologi 48%, sub laboratorium kimia 36%, sub laboratorium imunologi 9%, dan sub labortaorium hematologi 7%. Turn around time penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium pada Instalasi Laboratorium Klinik dengan target <15 menit adalah sekitar 83-100%. Mengingat adanya permasalahan yang muncul sebagai akibat dari terlambatnya pelaporan critical value, maka perlu dilakukan berbagai upaya perbaikan agar target pelaporan critical value dapat tercapai.


1.2 Tujuan 1.2.1

Tujuan umum Meningkatkan pencapaian target pelaporan nilai kritis (critical value) di Laboratorium

Patologi

Klinik

RSUP

Sanglah

melalui

Laboratory

Information System(LIS) terintegrasi. 1.2.2

Tujuan khusus a. Mengidentifikasi penyebab dominan rendahnya pelaporan critical value. b. Melakukan upaya untuk mempercepat pelaporan critical value. c. Menganalisis

pelaporan

critical

value

sebelum

dan

sesudah

implementasi Laboratory Information System (LIS)terintegrasi. d. Menganalisis rata-rata peningkatan pelaporancritical value sebelum dan sesudah perbaikan Laboratory Information System (LIS)


BAB II FOCUS PDCA 2.1 F (FIND) Pelaporan nilai kritis laboratorium di RSUP Sanglah selama bulan Januari sampai Desember 2015 menunjukkan angka yang fluktuatif. Pelaporan nilai kritis paling rendah pada bulan April yaitu sebesar 72 %. Data lengkap pemantauan pelaporan nilai kritisdi RSUP Sanglah selama tahun 2015 tampak pada tabel berikut:

Tabel 1. Pelaporan Nilai Kritis di RSUP Sanglah tahun 2015 TAHUN 2015

ELEMEN MATRIX INDIKATOR

JAN

PEB

MAR

APR

MEI

JUN

JUL

AUG

SEP

OKT

NOP

DES

∑ NUMERATOR

1052

1136

1011

842

680

706

388

680

706

1501

1186

1501

∑ DENOMINATOR

1203

1274

1131

1225

834

917

489

658

872

1809

1482

1789

TARGET

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

HASIL

87

89

89

72

81

77

79

78

81

83

80

82

CATATAN

Keterangan: Numerator : Pelaporan nilai kritis < 30 menit Denominator : Jumlah seluruh pelaporan nilai kritis Selama tahun 2015 terjadi 11.389 pelaporan nilai kritis < 30 menit dari total 13.683 pelaporan nilai kritis selama satu tahun. Berdasarkan data tersebut pelaporan nilai kritis < 30 menit rata-rata 82% perbulan. Dari data tersebut terjadi penurunan pelaporan pada bulan April yaitu hanya 72%. Adapun penyebab dari penurunan pelaporan nilai kritis < 30 menit yaitu disebabkan karena pelaporan nilai kritis masih dilakukan secara manual yaitu dengan pemilahan hasil kritis secara manual kemudian dilakukan autorisasi oleh dokter atau analis laboratorium secara manual juga.


2.2 O (ORGANIZE) Bersama Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik, Kepala Bidang Pelayanan, Unit Penjaminan Mutu (UPM), Kepala - kepala SMF di lingkungan RSUP Sanglah, Dokter SpPK, Kepala Instalasi IT, Koordinator instalasi Lab. PK, dan Analis laboratorium RSUP Sanglah membuat tim kerja/grup diskusi untuk membahas kondisi tersebut.

Tabel 2. Tim Kerja/grup diskusi membahas pelaporan nilai kritis No

Jabatan

Posisi

1.

Kepala Bidang Pelayanan

Ketua tim

2.

Ka UPM

Anggota

3.

Kepala SMF

Anggota

4.

Kepala Instalasi Lab PK

Anggota

5.

Dokter SpPK

Anggota

6.

Kepala Instalasi IT

Anggota

7.

Koordinator Instalasi Lab.PK

Anggota

8.

Analis Lab. PK

Anggota

2.3 C (CLARIFY) Yang dimaksud dengan pelaporan nilai kritis adalah hasil pemeriksaan laboratorium pada beberapa parameter yang harus dilaporkan oleh Laboratorium kepada dokter pengirim pemeriksaan atau Residen melalui perawat ruangan agar dapat diambil tindakan segera untuk mengatasi keadaan atau penyakitnya dalam waktu < 30 menit. Pencapaian nilai kritis laboratorium adalah persentase jumlah pelaporan nilai kritis < 30 menit per total seluruh nilai kritis yang dilaporkan dikalikan seratus persen. Target pelaporan nilai kritis Laboratorium RSUP Sanglah adalah 100%. Pelaporan nilai kritis laboratorium dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu sumber daya manusia dan Laboratorium Information System ( LIS ). Upaya mempercepat pelaporan nilai kritis telah dilakukan dengan melakukan pemilahan hasil secara manual dan memberikan kepada dokter atau analis laboratorium agar nilai kritis tersebut dilaporkan < 30 menit kepada dokter DPJP melalui perawat ruangan. Pemberian edukasi tentang pentingnya pelaporan nilai kritis laboratorium dilakukan kepada


dokter dan analis laboratorium agar lebih meningkatkan pelaporan nilai kritis laboratorium. 2.4 U (UNDERSTAND) 2.4.1 Inventarisasi Penyebab Berdasarkan Brainstorming Tabel 3. Inventaris penyebab berdasarkan brainstorming No 1. 2.

Penyebab Sistem dan sarana penunjang pelaporan nilai kritis belum maksimal Belum tersedia sistem pelaporan yang dapat dilihat disetiap ruang perawatan pasien

3.

Jumlah pemeriksaan laboratorium yang semakin banyak sehingga terjadi keterlambatan pelaporan nilai kritis

4.

Pengetahuan dan kemauan petugas dalam pelaporan dan dokumentasi pelaporan nilai kritis perlu ditingkatkan

5.

Tingkat kepatuhan petugas dalam melaksanakan SPO perlu ditingkatkan Perbaikan sistem LIS untuk mempercepat pelaporan nilai kritis segera dilakukan

6. 7.

Adanya gangguan kerja terhadap petugas laboratorium, berupa banyaknya orang yang berlalu-lalang dan meminta copy hasil dalam kondisi laboratorium yang sempit

8.

Pelaporan nilai kritis masih dilakukan secara manual

9.

Terbatasnya jumlah telepon ( tidak ada telepon khusus untuk pelaporan nilai kritis )

10.

Kertas dan tinta printer habis

2.4.2 Stratifikasi Penyebab dari Hasil Brainstorming Tabel 4. Stratifikasi penyebab dari hasil brainstorming No

Faktor

1.

Man

2.

Method

Penyebab  Kepatuhan dan kemauan petugas laboratorium dalam pelaporan dan dokumentasi critical value belum optimal  Perawat di ruangan yang dihubungi tidak mengangkat telepon  Perawat sibuk melaksanakan tugasnya.  Pelaporan critical value masih manual  Belum ada sistem pelaporan critical value secara sistem


3.

Matherials

4.

Machine

5.

Environment

 Laboratory Information System (LIS) yang belum sempurna  Belum ada pemberitahuan secara sistem adanya critical value di setiap ruang perawatan  Kertas dan tinta printer habis  Kurang terpantaunya persediaan kertas dan tinta printer  Jumlah sampel pemeriksaan laboratorium yang banyak  Fasilitas pendukung pelaporan critical value yang kurang memadai  Terbatasnya jumlah telepon  Adanya gangguan kerja terhadap petugas laboratorium, berupa banyaknya orang yang berlalu-lalang dan meminta copy hasil dalam kondisi laboratorium yang sempit


2.4.3 Diagram tulang ikan

Gambar 2. Giagram tulang ikan


2.4.4 Root Cause Verification a. Wawancara Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas Laboratorium Patologi Klinik, pelaporan critical value di laboratorium belum optimal. Dalam beberapa situasi pelaporan sulit dilakukan karena perawat di ruangan tidak mengangkat telepon sehingga pelaporan critical value tertunda. Terkadang ada beberapa hasil dengan critical value yang sudah dilaporkan tidak didokumentasikan dalam pencatatan karena konsentrasi kerja petugas laboratorium menurun atau gangguan kerja lainnya.

Selain

itu,

pelaporan

nilai kritis juga masih

menggunakan sistem manual, dimana joblist dari sampel yang telah diperiksa dikumpulkan oleh petugas laboratorium lalu dicetak dan diverifikasi. Semua hasil pemeriksaan yang telah diverifikasi diserahkan kepada dokter jaga untuk diautorisasi pada saat jam kerja, dan oleh analis diluar jam kerja. Selanjutnya, jika ada critical value, hasil dilaporkan segera melalui telepon kepada perawat ruangan agar disampaikan segera ke DPJP. Kemudian dilakukan pencatatan secara manual pada buku pencatatan critical value. Cara pelaporan seperti ini dinilai kurang efektif dan efisien. Pelaporan critical value masih secara manual, dikarenakan sistem LIS dan HIS belum berfungsi maksimal. Seharusnya hasil laboratorium bisa diautorisasi secara langsung melalui perangkat komputer setelah selesai diperiksa alat. Selain itu, hasil laboratorium juga bisa dilihat langsung di semua ruang perawatan setelah hasil dinyatakan layak untuk dikeluarkan, dan terdapat tanda khusus untuk hasil yang dianggap kritis pada hasil pemeriksaan laboratorium baik pada layar monitor atau lembaran hasil pemeriksaan, sehingga petugas laboratorium ataupun perawat di ruangan lebih memperhatikan dan memiliki respon cepat untuk mengetahui adanya nilai kritis tersebut dan segera melaporkannya. Petugas laboratorium juga menyatakan fasilitas laboratorium yang kurang memadai dan bahan habis pakai yang kurang terpantau ketersediaannya membuat terlambatnya pelaporan critical value. Jumlah telepon yang hanya satu juga memperlambat pelaporan critical value karena telepon tersebut tidak hanya digunakan untuk melaporkan critical value saja, tetapi juga untuk kepentingan laboratorium lainnya. Gangguan kerja terhadap petugas laboratorium, seperti permintaan copy hasil juga membuat critical value terlambat dilaporkan karena mengganggu konsentrasi dan kinerja petugas laboratorium.


b. Observasi Dari hasil pengamatan ke lapangan diperoleh data-data sebagai berikut: a. Pelaporan nilai kritis masih menggunakan sistem manual b. Hasil critical value dilaporkan dengan melihat lembaran hasil pemeriksaan laboratorium c. Belum ada tanda khusus untuk critical value di layar monitor maupun di lembaran hasil pemeriksaan laboratorium d. Belum tersedia sistem pelaporan hasil laboratorium yang dapat dilihat di setiap ruang perawatan e. Belum ada pemberitahuan secara sistem adanya critical value di setiap ruang perawatan f.

Terkadang kesibukan di ruang perawatan menyebabkan sulitnya komunikasi melalui telepon antara petugas laboratorium dengan perawat ruangan

g. Telepon di laboratorium yang berjumlah satu tidak hanya digunakan untuk melaporkan critical value tetapi juga untuk kepentingan laboratorium lainnya.

2.4.5 Faktor Penyebab Dominan Berdasarkan Analisis Tulang Ikan dan RCF 1. Belum tersedia sistem pelaporan nilai kritis yang dapat dilihat di ruang perawatan pasien 2. Sistem LIS belum optimal dan perlu perbaikan untuk mempercepat pelaporan nilai kritis 3. Belum tersedia tanda khusus secara sistem di setiap ruang perawatan pasien

2.5 S(SELECT) Berdasarkan faktor dominan di atas, kami memilih beberapa diantaranya untuk dilakukan perbaikan seperti: 1. Melakukan koordinasi dengan bagian IT Rumah Sakit agar tersedia sistem pelaporan yang dapat dilihat di ruang perawatan pasien 2. Melakukan perubahan secara sistem melalui LIS terkait autorisasi hasil secara sistem dan tanda warna pada hasil nilai kritis baik pada layar monitor maupun lembar hasil pemeriksaan


3. Melakukan koordinasi dengan bagian IT Rumah Sakit mengenai tanda khusus nilai kritis secara sistem di setiap ruang perawatan pasien agar mempercepat proses pelaporan nilai kritis 2.6 P(PLAN) No 1

2

3

Hal dominan yang diperbaiki

Rencana perbaikan

Metode yang digunakan

Melakukan koordinasi dengan bagian IT Rumah Sakit agar tersedia sistem pelaporan yang dapat dilihat di ruang perawatan pasien Melakukan perubahan secara sistem melalui LIS terkait autorisasi hasil secara sistem dan tanda warna pada hasil nilai kritis baik pada layar monitor maupun lembar hasil pemeriksaan

Melakukan perubahan sistem IT agar nilai kritis dapat dilihat secara sistem di ruang perawatan pasien

Mengadakan pertemuan dengan bagian IT rumah sakit dan unit terkait

Melakukan koordinasi dengan bagian IT Rumah Sakit mengenai tanda khusus hasil kritis secara sistem di setiap ruang perawatan pasien agar mempercepat proses pelaporan nilai kritis

Memunculkan tanda khusus hasil kritis secara sistem agar mempercepat proses pelaporan nilai kritis

Melakukan perubahan autorisasi hasil secara sistem dan tanda warna pada hasil nilai kritis pada layar monitor maupun lembar hasil pemeriksaan


Hasil yang diinginkan

Semua ruang perawatan dapat melihat nilai kritis secara langsung pada sistem IT Rumah Sakit a.Mengadakan Autorisasi pertemuan hasil dapat dengan LIS dilakukan secara b.Menggunakan sistem dan printer warna tampak untuk hard warna pink copy hasil lab pada hasil nilai kritis baik pada layar monitor maupun lembar hasil pemeriksaan Mengadakan Semua pertemuan ruang dengan bagian perawatan IT rumah sakit pasien dan unit terkait memiliki tanda khusus hasil kritis laboratorium pada monitor komputer

Time line

PIC

April16

Ka Instalasi Lab. Patologi Klinik

April16


Juli16


2.7 D ( DO ) 1. Melakukan koordinasi dengan bagian LIS terkait autorisasi hasil secara sistem dan tanda warna pada hasil nilai kritis baik pada layar monitor maupun lembar hasil pemeriksaan serta pengadaan printer warna pada bulan Maret 2016 2. Melakukan koordinasi dengan bagian IT rumah sakit dan unit terkait mengenai tersedianya sistem pelaporan yang dapat dilihat di ruang perawatan pasien serta tanda khusus hasil kritis secara sistem pada bulan Mei 2016 3. Melakukan edukasi SPO dan pendampingan pemakaian sistem pelaporan bersama dengan bagian IT kepada seluruh unit terkait pada bulan Juni sampai Juli 2016. 2.8 C(CHECK) 1.

Setelah dilakukan perbaikan, sudah dapat dilakukan autorisasi hasil secara sistem dan terjadi perubahan tanda warna pink pada layar monitor maupun lembar hasil pemeriksaan sejak bulan April 2016.

2.

Semua ruang perawatan sudah dapat melihat nilai kritis secara langsung pada sistem IT Rumah Sakit sejak bulan Juni 2016.

3.

Semua ruang perawatan pasien sudah tampak tanda khusus hasil kritis laboratorium pada monitor komputer sejak bulan Juli 2016.

Pelaporan Nilai Kritis bulan Januari sampai Juli tahun 2016 sebelum dan setelah upaya perbaikan dilakukan pada sistem autorisasi hasil laboratorium dan tampilnya notifikasi nilai kritis di komputer ruang perawatan. Autorisasi hasil laboratorium secara sistem dimulai pada bulan April 2016 sedangkan notifikasi nilai kritis yang tampak di komputer ruang perawatan dimulai pada bulan Juli 2016. Dibawah ini grafik pelaporan nilai kritis laboratorium periode bulan Januari sampai bulan Juli 2016:


before

after

Grafik Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium Periode Januari-Juli Tahun 2016

Interpretasi grafik nilai kritis: Pencapaian hasil pelaporan dari bulan Januari sampai bulan Juli menunjukkan adanya peningkatan, akan tetapi hasil capaian keseluruhan belum mencapai target 100 %. Upaya perbaikan dilakukan pada bulan Januari-Maret 2016 hasil dari perbaikannya dipantau pada bulan berikutnya yaitu pada bulan April, Mei , Juni dan Juli hasil capaiannya menunjukkan mendekati target yang ditentukan. Jika dibandingkan dengan rerata maka hasil setelah upaya perbaikan dari bulan april sampai Juli menunjukkan diatas rata-rata (85,86%). Akan tetapi hasil capaian keseluruhan dari bulan Januari sampai Juli datanya masih dalam garis kendali.


Grafik Persentase Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium Per Instalasi tahun 2016

Interpretasi grafik pelaporan nilai kritis per instalasi : Pelaporan nilai kritis bulan Juli menunjukkan intalasi PJT ( Penyakit Jantung Terpadu ) adalah instalasi yang capaian pelaporan nilai kritis tertinggi ( 97,17 % ) . Dari data tersebut menunjukkan rata – rata ( 92 % ) dari sembilan instalasi telah melakukan pelaporan nilai kritis mendekati nilai target.

2.9 A(ACTION) Berdasarkan hal tersebut, kami akan melakukan evaluasi terhadap perbaikan yang telah dilakukan untuk meningkatkan tercapainya waktu pelaporan hasil kritis sesuai target yang telah ditentukan


DAFTAR PUSTAKA

Acton, Q. Ashton. 2011. Issues in Medical Chemistry 2011 Edition. Atlanta: SchoarlyEditions Davis, F. A. Company. 2014. Quick Review Cards for Medical Laboratory Science Second Edition. Philadelphia:F.A. Davis Company. Erhabor, Osaro and Adias Teddy Charles. 2012. Laboratory Total Quality Management for Practitioners and Students of Medical Laboratory Science. Bloomington:AuthorHouse. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Pedoman Interpretasi Data Klinik. Parwani, Anil V. 2016. Pathology Informatics Clinics in Laboratory Medicine. Philadephia:Elsevier. Patient Safety Authority Commonwealth of Pennsylvania. 2009. Safe Patient Outcome Occur with Timely, Standardized Communication of Critical Value. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2013. Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang Baik. RSUP Sanglah Denpasar.2016. Kamus Indikator Mutu Peningkata Mutu dan Keselamatan Pasien. Saint Michael’s Hospital.2015. Laboratory Policy and Procedure. The

Joint

Commission.

2015.

National

Accreditation Program.


Patient

Safety

Goals Hospital

LAMPIRAN

Autorisasi secara sistem dan tampilan hasil kritis pada layar monitor Laboratorium Patologi Klinik dimana tampak tanda warna pink pada hasil kritis

Tampilan hasil dengan nilai kritis pada monitor komputer di ruang perawatan


Notifikasi hasil dengan nilai kritis yang muncul di komputer ruang perawatan setelah hasil diautorisasi dokter atau analis laboratorium

Tampilan hasil kritis pada monitor komputer di ruang perawatan yang harus dilaporkan oleh perawat kepada DPJP atau residen setelah notifikasi dibuka


Tampilan hasil kritis pada hard copy hasil laboratorium

Tampilan hasil kritis pada hard copy hasil laboratorium dengan stempel critical value reported secara sistem


Laporan PDCA nilai kritis.pdf

Recommend Documents