REFLEKSI KASUS TONSILOFARINGITIS AKUT
Untuk memenuhi syarat tugas formatif kepaniteraan klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung dan Tenggorok Rumah Sakit Tentara Dr. Soedjono Magelang
Disusun Oleh : Satrio Nindyo Istiko 1310221080
FAKULTAS KEDOKTERAN UNVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL ‘VETERAN’ JAKARTA 2014
1
REFLEKSI KASUS TONSILOFARINGITIS AKUT Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung dan Tenggorok di Rumah Sakit Tentara Dr. Soedjono Magelang
Telah disetujui dan dipresentasikan Pada tanggal :
Agustus 2014
Disusun oleh : Satrio Nindyo Istiko 1310221080
Magelang,
Agustus 2014
Dosen Pembimbing
Dosen Pembimbing
dr Budi Wiranto, Sp.THT
dr Bambang Sp.THT
2
BAB I PENDAHULUAN Faringitis merupakan peradangan dinding faring yang dapat disebabkan oleh virus (40-60%), bakteri (5-40%), alergi, trauma, toksin, dan lain-lain. Jika dilihat dari struktur faring yang terletak berdekatan dengan tonsil, maka faringitis dan tonsillitis sering ditemukan bersamaan. Oleh karena itu pengertian faringitis secara luas mencakup tonsillitis, nasofaringitis, dan tonsilofaringitis, dimana infeksi pada daerah faring dan sekitarnya ditandai dengan keluhan nyeri tenggorokan. Tonsilofaringitis adalah radang orofaring yang mengenai dinding posterior yang disertai inflamasi tonsil. Tonsillitis adalah peradangan dari tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin waldeyer. Tonsillitis dapat berkembang menjadi kronis karena kegagalan atau ketidaksesuaian pemberian antibiotik pada penderita tonsillitis akut sehingga merubah struktur pada kripta tonsil, dan adanya infeksi virus menjadi faktor predisposisi bahkan faktor penyebab terjadinya tonsillitis kronis. Tonsillitis kronis merupakan penyakit yang paling sering terjadi di seluruh penyakit tenggorok berulang.
3
BAB II LAPORAN KASUS
I.1. Identitas Pasien Nama
: Nn. B
Umur
: 19 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Magelang
Pekerjaan
: Mahasiswi
I.2. Anamnesis Keluhan Utama Sakit tenggorokan
Riwayat Penyakit Sekarang Sakit tenggorokan dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, sakit tenggorokan dirasakan hilang timbul. Pasien mengeluhkan tenggorokan terasa mengganjal dan terasa kering. Pasien mengeluhkan rasa sakit saat menelan makanan, namun tidak mengalami kesulitan dalam menelan makanan (padat/lunak) dan minum. Pasien merasakan mulutnya berbau. Pasien mengalami demam yang dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan terus menerus. Pasien mengeluhkan badannya terasa lemas dan pusing. Karena rasa sakit saat menelan, pasien mengaku nafsu makannya juga menurun. Tidak terjadi penurunan berat badan pada pasien. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam membuka mulut. Pasien tidak mual dan muntah. Pasien tidak mengeluhkan batuk dan pilek, ataupun adanya dahak di dalam
4
tenggorokan. Pasien tidak mengeluhkan suaranya serak. Pasien tidak sesak nafas. Menurut cerita dari ibu pasien, pasien mengorok saat tidur. Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan di kedua telinganya. Pasien juga tidak mengeluhkan hidung tersumbat, sering bersin dipagi hari. Riwayat Penyakit Dahulu -
Riwayat ISPA
: beberapa kali dalam 1 tahun
-
Riwayat alergi
: disangkal
-
Riwayat penyakit serupa
: pasien pernah mengalami keluhan yang
sama dalam 2 tahun terakhir (± 4x dalam setahun). -
Riwayat sakit gigi
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga -
Riwayat alergi
: disangkal
-
Riwayat penyakit serupa
: disangkal
Riwayat Pengobatan Saat sakit seperti ini sebelumnya, pasien berobat ke puskesmas, tetapi pasien sering tidak minum obat secara teratur. Untuk sakit yang saat ini dialaminya, pasien belum melakukan pengobatan.
Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku sering memakan makanan yang pedas.
Riwayat Ekonomi Biaya kesehatan pasien di tanggung oleh ASKES.
I.3. Pemeriksaan fisik 1. Status generalis Kondisi umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Vital Sign
: TD: 110/80mmHg Suhu: 37.9 0C
5
RR : 20x/menit Nadi: 80x/menit
2. Status lokalis THT (Telinga, Hidung, Tenggorokan) 2.1. Kepala dan Leher Kepala : Mesocephale Wajah : Simetris Leher
: Pembesaran kelenjar submandibular (+), nyeri tekan (+)
2.2. Gigi dan mulut Gigi geligi : gigi tidak berlubang Lidah
: normal, kotor (-), tremor (-)
Pipi
: bengkak (-)
2.3. Pemeriksaan Telinga Bagian Auricula
Auricula
Pre auricular
Retro auricular
Mastoid
CAE
Membran timpani
Dextra
Sinistra
Bentuk normal,
Bentuk normal
nyeri tarik (-)
nyeri tarik (-)
nyeri tragus (-)
nyeri tragus (-)
Bengkak (-)
Bengkak (-)
nyeri tekan (-)
nyeri tekan (-)
fistula (-)
fistula (-)
Bengkak (-)
Bengkak (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-)
Bengkak (-)
Bengkak (-),
Nyeri tekan (+)
Nyeri tekan (+)
Serumen (+)
Serumen (+)
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Sekret (-)
Sekret (-)
Intak
Intak
Putih mengkilat
Putih mengkilat
Refleks cahaya (+)
Refleks cahaya (+)
2.4. Pemeriksaan Hidung
6
Bagian Hidung Luar
Bentuk
Dextra
Sinistra
Normal
Normal
Inflamasi atau tumor
-
-
Nyeri tekan sinus
-
-
-
-
Deformitas
atau
septum
deviasi Rhinoskopi anterior Vestibulum nasi
Normal
Dasar cavum nasi
Normal Normal
Sekret
-
-
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Benda asing
-
-
Perdarahan
-
-
Adenoid
-
-
Hipertrofi (-)
Hipertrofi (-)
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Hipertrofi (-)
Hipertrofi (-)
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Mukosa
Konka nasi media
Konka nasi inferior. Septum
Deviasi (-)
Transluminasi
Tidak ada sinusitis
2.5. Pemeriksaan tenggorokan Lidah
Ulkus (-), Stomatitis (-)
Uvula
Bentuk normal, posisi di tengah
Tonsil
Dextra
Ukuran
T3
T3
Tidak Rata
Tidak Rata
Warna
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Kripte
Melebar (+)
Melebar (+)
Permukaan
7
Sinistra
Detritus
(+)
Faring
(+)
Mukosa hiperemis (+), dinding tidak rata, granular (+)
I.4. Pemeriksaan Penunjang ● Usulan Pemeriksaan Penunjang • Swab Tenggorok Kultur • Pemeriksaan Darah Rutin : Leukosit, Hb, Trombosit, CT/BT • Pemeriksaan Radiologi Foto Thorax • Pemeriksaan EKG
I.5. Resume 1. Anamnesis
Sakit tenggorokan
Tenggorokan terasa mengganjal
Tenggorokan terasa kering
Bau mulut
Sakit saat menelan
Nafsu makan mengalami penurunan
Demam muncul dirasakan oleh pasien sehari sebelum timbulnya keluhan nyeri tenggorokan tersebut
Mengorok saat tidur
Riwayat Penyakit Dahulu o Riwayat ISPA
: beberapa kali dalam 1 tahun
o Riwayat penyakit serupa
: pasien pernah mengalami keluhan yang
sama dalam 2 tahun terakhir (± 4x dalam setahun).
Riwayat Pengobatan Saat sakit seperti ini sebelumnya, pasien berobat ke puskesmas, tetapi pasien sering tidak minum obat secara teratur.
Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku sering memakan makanan yang pedas
8
2. Pemeriksaan Tenggorokan
Pembesaran kelenjar limfe submandibular (+), nyeri tekan (+)
Tonsil: T3-T3, permukaan tidak rata, mukosa hiperemis, kripte melebar, detritus (+)
Faring: Mukosa hiperemis (+), dinding tidak rata, granular (+)
I.6. Diagnosis banding •
Tonsilofaringitis kronis eksaserbasi akut
•
Tonsilitis kronis eksaserbasi akut
•
Faringitis kronis hiperplastik eksaserbasi akut
I.7. Diagnosis sementara - Tonsilofaringitis kronis eksaserbasi akut
I. 8. Terapi 1. Non medikamentosa Bedrest Hindari makanan yang mengiritasi (makanan pedas, asam) Diet lunak Kumur dengan air hangat atau obat kumur yang mengandung desinfektan
2. Medikamentosa Antibiotik
: Amoksisilin 500 mg + Asam Klavulanat 125mg,
3 x sehari, selama 10 hari Antiinflamasi
: Dexamethason 2x0,5 mg
Analgetik
: Asam mefenamat 3x500mg
Antipiretik
: Paracetamol 3x500mg
Betadine kumur Kumur-kumur selama 30 detik. Ulangi tiap 2-4 jam.
9
3. Operatif Apabila sudah tidak didapatkan tanda-tanda peradangan dan keadaan umum membaik maka dapat dilakukan tonsilektomi.
4. Edukasi Istirahat Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter. Menjaga higiene mulut dengan baik (sikat gigi pagi hari dan sebelum tidur). Jangan makan makanan atau minuman yang mengiritasi.
I.9. Prognosa - Quo ad vitam
: dubia ad bonam
- Quo ad sanam
: dubia ad bonam
- Quo ad functionam
: dubia ad bonam
10
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
III.1. FARING III.1.1. ANATOMI Faring adalah suatu kantung fibromuskular yang berbentuk seperti corong dibagian atas dan sempit dibagian bawah, dari dasar tengkorak menyambung ke esofagus setinggi S-6. Dinding faring dibentuk oleh (dari dalam keluar): selaput lendir, fasia faringobasiler, pembungkus otot, sebagian besar bukofaringeal. Batas-batas faring :6 O Atas
: rongga hidung melalui koana
O Bawah
: esofagus melalui aditus laring
O Depan
: rongga mulut melalui ismus orofaring
O Belakang
: vertebra servikalis
Secara histologis faring terdiri dari : -
Mukosa -
Nasofaring : mukosa bersilia, epitel torak berlapis yang mengandung sel goblet
-
Orofaring & laringofaring : epitel gepeng berlapis dan tidak bersilia
-
Palut lendir (Mukous blanket) : Daerah nasofaring dilalui udara respirasi yang temperaturnya berbeda-beda (bagian atas nasofaring ditutupi oleh palut lender yang terletak di atas silia dan bergerak kea rah belakang. Berfungsi menangkap partikel kotoran yang terbawa oleh udara yang diisap, dan sebagai proteksi (enzim lysozyme).
-
Muskularis : sirkular (melingkar) & longitudinal (memanjang)
OTOT-OTOT a.Otot sirkular faring (terletak di sebelah luar). Terdiri dari : m. konstriktor faring superior
11
m. konstriktor faring media m. konstriktor faring inferior Berfungsi untuk mengecilkan lumen faring. Dipersyarafi oleh n.vagus (n.x). Pada bagian belakang bertemu jaringan ikat: rafe faring (raphe pharyngis). b. Otot Longitudinal (terletak di sebelah dalam). Terdiri dari : M. Stilofaring • untuk melebarkan faring dan menarik laring • dipersyarafi oleh n.glossofaring (n.ix) M. Palatofaring sebagai otot elevator penting waktu menelan • mempertemukan istmus orofaring dan menaikkan bagian bawah faring dan laring (n.vagus)/n.x Otot Palatum Mole: 1. m. levator veli palatine: sebagian besar palatum mole mempersempit isthmus faring dan memperlebar ostium tuba eustachius, n.x 2. m. tensor veli palatine: membentuk tenda palatum mole dan mengencangkan bagian anterior palatum mole dan membuka tuba eustachius, n.x 3. m.palatoglossus: membentuk arcus anterior faring dan mempersempit isthmus faring,n.x 4. m. palatofaring: bentuk arkus posterior faring,n.x 5. m.origo-origo orofaring: memperpendek dan menaikkan uvula ke atas, n.x
VASKULARISASI -
Cabang a. karotis eksterna (cabang faring ascendens dan cabang fausial)
-
Cabang a.maksila interna (cabang palatine superior)
INERVASI -
Persarafan motorik dan sensorik berasal dari pleksus faring yang dibentuk oleh: cabang faring dari n.vagus (n.x), cabang n,glosofaring (n.ix), serabut simpatis
SISTEM LIMFATIK
Superior : mengalir ke KGB retrofaring dan KGB servikal dalam atas
12
Media : mengalir ke KGB jugulo-digastrik dan kelenjar servikal dalam atas
Inferior : mengalir ke KGB servikal dalam bawah
PEMBAGIAN FARING 1. NASOFARING Batasan Batas atas : sinus sphenoid Batas bawah : palatum mole Batas depan : rongga hidung Batas belakang : vertebra servikal I Bangunan penting yang terdapat didalamnya adalah :
Adenoid
Fossa Rosenmuler
Kantong Rathke
Torus tubarius
Koana
Foramen jugulare
Bagian petrosus os temporalis
Foramen laserum
Muara tuba eustachius
2.OROFARING Batasan Batas atas : palatum mole Batas bawah : tepi atas epiglotis Batas depan : rongga mulut Batas belakang : vertebra cervical Struktur yang terdapat dalam orofaring adalah : Dinding posterior faring Tonsil palatina Fosa tonsil
13
Fossa Tonsil - Dibatasi oleh arkus faring anterior dan posterior - Batas lateral: m. konstriktor faring superior - Batas atas: kutub atas (upper pole) terdapat fosa supratonsil Uvula Tonsil lingual Foramen sekum
3. LARINGOFARING (HIPOFARING) - Batasan Superior: tepi atas epiglottis Anterior: laring Inferior: bagian anterior: cartilage krikoidea dan bagian posterior: porta esophagus Posterior: vertebra servikalis IV-VI - Struktur: Epiglottis Valekula (2 buah cekungan yang dibentuk oleh lig.glosoepiglotika medial dan lateral) Sinus piriformis (bagian lateral laringofaring dan di bawah dasarnya berjalan n.laring superior dan a.carotis)
III.2. TONSIL
Gambar 1. Anatomi Tonsil
14
Tonsil adalah massa yang terdiri jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus di dalamnya terdapat 3 macam tonsil, yaitu : 1. Tonsil faringal (adenoid) 2. Tonsil palatine
Membentuk cincin Waldeyer
3. Tonsil lingual Permukaan tonsil palatine (“tonsil”) bentuknya beraneka ragam dan mempunyai celah disebut “kriptus”. Epitel yang melapisi tonsil adalah epitel skuamosa. Di dalam kriptus ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri dan sisa makanan disebut dengan detritus. Permukaan lateral melekat pada fasia faring “kapsul tonsil” .
Vaskularisasi diperoleh dari: a. a. Palatina minor b. a. Palatina asendens c. Cabang tonsil a.maksila eksterna d. a. Faring ascendens e. a. Lingualis dorsal -
a. Maksilaris eksterna (a.fasialis): a.tonsilaris dan a.palatina ascenden
-
a. Maksilaris interna: a. palatine descendes
-
a. Lingualis: a.lingualis dorsal
-
a. Pharyngeal ascendes
Tonsil Lingua terletak di dasar lidah dibagi menjadi 2 oleh ligamentum glosoepiglotika. Di garis tengah, di anterior massa foramen sekum pada apeks sudut yang terbentuk oleh papilla sirkumvalata
Inferior
: dorsal a.palatina ascendens
Anterior
: a.lingualis dorsal
Superior
: a.faringeal ascendens dan a.palatina descenden
15
III. 3. TONSILITIS KRONIS a. Definisi Tonsilitis kronis merupakan radang pada tonsila palatina yang sifatnya menahun. Tonsillitis kronis dapat berasal dari tonsillitis akut yang dibiarkan saja atau karena pengobatan yang tidak sempurna, dapat juga karena penyebaran infeksi dari tempat lain, misalnya karena adanya sekret dari infeksi di sinus dan di hidung (sinusitis kronis dan rhinitis kronis), atau karies gigi. Tonsilitis kronis disebabkan oleh serangan ulangan dari tonsilitis akut yang mengakibatkan kerusakan yang permanen pada tonsil. Organisme patogen dapat menetap untuk sementara waktu ataupun untuk waktu yang lama dan mengakibatkan gejala-gejala akut kembali ketika daya tahan tubuh penderita mengalami penurunan(3). Adapun yang dimaksud kronis adalah apabila terjadi perubahan histologik pada tonsil, yaitu didapatkannya mikroabses yang diselimuti oleh dinding jaringan fibrotik dan dikelilingi oleh zona sel-sel radang.
b. Etiologi Etiologi penyakit ini dapat disebabkan oleh serangan ulangan dari tonsilitis akut yang mengakibatkan kerusakan permanen pada tonsil, atau kerusakan ini dapat terjadi bila fase resolusi tidak sempurna. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh para ahli, bakteri yang paling banyak ditemukan pada jaringan tonsil adalah Streptococcus ß hemolyticus. Beberapa jenis bakteri lain yang dapat ditemukan adalah Staphylococcus, Pneumococcus, Haemophilus influenza, virus, jamur dan bakteri anaerob. Pada hasil penelitian Suyitno S, Sadeli S, menemukan 9 jenis bakteri penyebab tonsilofaringitis kronis yaitu Streptococcus alpha, Staphylococcus aureus, Streptococcus ß hemolyticus grup A, Enterobacter, Streptococcus pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp, Eschericia colli, Staphylococcus epidermidis.
16
c. Faktor Predisposisi Beberapa faktor predisposisi timbulnya kejadian tonsilitis kronis, yaitu rangsangan kronis (rokok, makanan), higiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca (udara dingin, lembab, suhu yang berubah- ubah), alergi (iritasi kronis dari allergen), keadaan umum (kurang gizi, kelelahan fisik), pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat(1).
d. Patogenesis Adanya infeksi berulang pada tonsil maka pada suatu waktu tonsil tidak dapat membunuh semua kuman sehingga kuman kemudian bersarang di tonsil. Pada keadaan inilah fungsi pertahanan tubuh dari tonsil berubah menjadi sarang infeksi (fokal infeksi) dan satu saat kuman dan toksin dapat menyebar ke seluruh tubuh misalnya pada saat keadaan umum tubuh menurun(3). Karena proses radang berulang yang timbul maka selain epitel mukosa juga jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripta melebar. Secara klinik kripta ini tampak diisi oleh detritus. Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan disekitar fossa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfa submandibula. Tonsilitis Kronis terjadi akibat pengobatan yang tidak tepat sehingga penyakit pasien menjadi kronis. Faktor-faktor yang menyebabkan kronisitas antara lain: terapi antibiotika yang tidak tepat dan adekuat, gizi atau daya tahan tubuh yang rendah sehingga terapi medikamentosa kurang optimal, dan jenis kuman yag tidak sama antara permukaan tonsil dan jaringan tonsil(1,3).
e. Manifestasi Klinis Pada umumnya penderita sering mengeluh oleh karena serangan tonsilitis akut yang berulang - ulang, adanya rasa sakit (nyeri) yang terusmenerus pada tenggorokan (odinofagi), nyeri waktu menelan atau ada sesuatu yang mengganjal di kerongkongan bila menelan, terasa kering dan pernafasan berbau(1).
17
f. Pemeriksaan Fisik 1. Tonsil dapat membesar bervariasi 2. Dapat terlihat butiran pus kekuningan pada permukaan medial tonsil, 3. Bila dilakukan penekanan pada plika anterior dapat keluar pus atau material menyerupai keju, 4. Warna kemerahan pada plika anterior bila dibanding dengan mukosa faring, merupakan tanda penting untuk menegakkan infeksi kronis pada tonsil.
Gambar 2. Tonsilitis Tanda klinis pada tonsilitis kronis yang sering muncul adalah kripta yang melebar, pembesaran kelenjar limfe submandibula dan tonsil yang mengalami perlengketan. Tanda klinis tidak harus ada seluruhnya, minimal ada kripta yang melebar dan pembesaran kelenjar limfe submandibula. Disebutkan dalam penelitian lain bahwa adanya keluhan rasa tidak nyaman di tenggorokan, kurangnya nafsu makan, berat badan yang menurun, palpitasi mungkin dapat muncul. Bila keluhan-keluhan ini disertai dengan adanya hiperemi pada plika anterior, pelebaran kripta tonsil dengan atau tanpa debris dan pembesaran kelenjar limfe jugulodigastrik maka diagnosa tonsilitis kronis dapat ditegakkan(3). Berdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring, dengan mengukur jarak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak
18
permukaan medial kedua tonsil, maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi : T0
: Tonsil masuk di dalam fossa
T1
: <25% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring
T2
: 25-50% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring
T3
: 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring
T4
: >75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring(3)
g. Pemeriksaan penunjang -
Mikrobiologi Penatalaksanaan dengan antimikroba sering gagal untuk mengeradikasi kuman patogen dan mencegah kekambuhan infeksi pada tonsil. Kegagalan mengeradikasi organisme patogen disebabkan ketidaksesuaian pemberian antibiotika atau penetrasi antibiotika yang inadekuat. Gold standard pemeriksaan tonsil adalah kultur dari dalam tonsil. Berdasarkan penelitian Kurien di India terhadap 40 penderita tonsilitis kronis yang dilakukan tonsilektomi, didapatkan kesimpulan bahwa kultur yang dilakukan dengan swab permukaan tonsil untuk menentukan diagnosis yang akurat terhadap flora bakteri tonsilitis kronis tidak dapat dipercaya dan juga valid. Kuman terbayak yang ditemukan yaitu Streptokokus beta hemolitikus diukuti Stafilokokus aureus (3).
h. Penatalaksanaan 1. Pemberian antibiotika sesuai kultur. Pemberian antibiotika yang bermanfaat pada penderita Tonsilitis Kronis, antara lain: -
Cephalexin ditambah metronidazole,
-
Klindamisin ( terutama jika disebabkan mononukleosis atau abses),
-
Amoksisilin dengan asam klavulanat (jika bukan disebabkan mononukleosis)
2. Terapi dengan tonsilektomi jika terjadi infeksi yang berulang atau kronik, gejala sumbatan serta kecurigaan neoplasma(3).
19
Tonsilektomi dilakukan bila terjadi infeksi yang berulang atau kronik, gejala sumbatan, serta kecenderungan neoplasma. The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Clinical Indicators Compendium tahun 1995 menetapkan indikasi tonsilektomi adalah sebagai berikut : 1.
Serangan tonsilitis lebih dari tiga kali pertahun walaupun telah mendapatkan terapi yang adekuat,
2. Tonsil
hipertrofi
yang
menimbulkan
maloklusi
gigi
dan
menyebabkan gangguan pertumbuhan orofasial, 3. Sumbatan jalan napas yang berupa hipertrofi tonsil dengan sumbatan jalan napas, sleep apnea, gangguan menelan, gangguan bicara, dan cor pulmonale, 4. Rinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, abses peritonsil yang tidak berhasil hilang dengan pengobatan, 5. Napas bau yang tidak berhasil dengan pengobatan, 6. Tonsiliitis berulang yang disebabkan oleh bakteri grup A streptococus β hemolitikus, 7. Hipertropi tonsil yang dicurigai adanya keganasan, 8. Otitis media efusi / otitis media supuratif (1).
i. Prognosa Tonsillitis biasanya sembuh dalam beberapa hari dengan beristirahat dan pengobatan supportif. Bila antibiotik diberikan untuk mengatasi infeksi, antibiotika tersebut harus dikonsumsi sesuai arahan demi penatalaksanaan yang le ngkap, bahkan bila penderita telah mengalami perbaikan dalam waktu yang singkat.
20
III.4. Faringitis kronik a. Etiologi Adanya paparan dari zat-zat tertentu seperti nikotin, alkohol, gas iritan dan lainnya. Selain itu, bisa juga terjadi akibat seringya bernafas melalui mulut pada keadaan terjadinya obstruksi jalan nafas (contohnya pada deviasi septum) atau pada keadaan yang bersamaan dengan sinusitis kronik(7).
b. Gejala Gejala utama adalah adanya sensasi tenggorokan yang kering dan adanya viscous mucus. Beberapa pasien juga mengeluhkan batuk kering dan sensasi adanya benda asing di faring(7).
Gambar 3. Faringitis Kronik
c. Diagnosis Pada pemeriksaan tampak mukosa faring merah dan tidak rata akibat adanya hiperplasia dari jaringan limfatik pada dinding posterior faring (hipertrofi). Mukosa faring juga bisa tampak halus, dan mengkilat pada beberapa kasus (atrofi). Melalui pemeriksaan hidung harus dipastikan tidak adanya obstruksi jalan nafas di hidung yang dapat menjadi penyebab faringitis kronis, ataupun adanya kelainan-kelainan lain seperti deviasi septum atau hiperplasi konka(7).
21
d. Penatalaksanaan Pada faringitis kronik hiperplastik dilakukan terapi lokal dengan melakukan kaustik faring dengan zat kimia larutan nitrat argenti atau dengan listrik (electro cauter). Pengobatan simtomatis diberikan obat kumur atau tablet hisap. Jika di perlukan dapat diberikan obat batuk antitusif atau ekspektoran, sedangkan pada faringitis atrofi pengobatan ditujukan pada rhinitis atrofinya dan untuk faringitis kronik atrofinya dengan obat kumur dan menjaga kebersihan mulut (1).
e. Komplikasi Adapun komplikasi dari faringitis yaitu sinusitis, otitis media, epiglotitis, mastoiditis, pneumonia, abses peritonsilar, abses retrofaringeal. Selain itu dapat juga terjadi komplikasi lain berupa septicemia, meningitis, glomerulonefritis,
demam
rematik
akut.
Hal
perkontinuitatum, limfogenik, maupun hematogenik.
22
ini
terjadi
secara
BAB IV PEMBAHASAN IV.1 Pembahasan kasus Dari hasil anamnesa keluhan utama pasien adalah sakit tenggorokan. Sakit tenggorokan merupakan salah satu keluhan yang ditemukan pada organ faring. Secara anatomis, faring terbagi menjadi tiga bagian penting, yaitu : nasofaring, orofaring dan laringofaring. Dasar pengetahuan anatomis faring sangat penting, karena hal ini akan berkaitan dengan adanya kelainan pada bangunan didalamnya yang akan menimbulkan gejala dan tanda dari suatu penyakit. Dari keterangan anamnesa selanjutnya yang didapatkan pada pasien ini adalah terdapat nyeri menelan, tenggorokan terasa mengganjal, tenggorokan terasa kering, tidak merasakan ada dahak di tenggorokan, bau mulut, nafsu makan mengalami penurunan, demam muncul dirasakan oleh pasien sejak timbulnya keluhan nyeri tenggorokan tersebut. Hasil pemeriksaan pada pasien didapatkan pembesaran tonsil T3-T3, permukaan tidak rata, mukosa hiperemis, kripte melebar, detritus (+). Faring: Mukosa hiperemis (+), dinding tidak rata, granular (+). Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan yang didapatkan, diagnosa pada pasien ini yaitu tonsilofaringitis. Tonsilofaringitis adalah peradangan pada tonsil dan faring. Peradangan yang berulang pada tonsil dan faring secara umum dipengaruhi oleh beberapa faktor predisposisi antara lain rangsangan kronis rokok, makanan tertentu, higiene mulut yang buruk, pasien yang biasa bernapas melalui mulut karena hidungnya tersumbat, pengaruh cuaca dan pengobatan tonsilofaringitis sebelumnya yang tidak adekuat. Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sejak 2 tahun yang lalu. Makanan, higiene mulut yang buruk, pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat merupakan faktor predisposisi pada pasien ini sehingga keadaan penyakitnya menjadi kronis. Dilihat dari keadaan pasien yang menjadi semakin memberat saat ini, pasien ini mengalami tonsillitis kronis kronis eksaserbasi akut.
23
Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dan kriptus didalamnya. Tonsillitis adalah peradangan pada tonsil palatina, merupakan bagian dari cincin waldeyer. Tonsila palatina berperan penting sebagai sistem pertahanan tubuh terutama terhadap benda asing yang masuk ke saluran makanan atau masuk ke saluran nafas. Apabila patogen menembus lapisan epitel maka sel – sel fagositik mononuklear pertama – tama akan mengenal dan mengeliminasi antigen. Normalnya tonsil bertindak seperti filter untuk memperangkap bakteri dan virus yang masuk ke tubuh melalui mulut dan sinus. Tonsil juga menstimulasi sistem imun untuk memproduksi antibodi untuk melawan infeksi.
Lokasi tonsil sangat
memungkinkan terpapar benda asing dan patogen, selanjutnya membawanya ke sel limfoid. Jika tonsil tidak mampu melindungi tubuh, maka akan timbul inflamasi dan akhirnya terjadi infeksi yaitu tonsillitis.
Patofisiologi
24
streptokokus beta hemolitikus grup A,yaitu sekitar 50% dari kasus, Haemophilus influenza dan bakteri dari golongan pnemokokus dan stafilokokus
Radang berulang yang dipicu oleh faktor predisposisi ( Rangsangan kronis rokok, makanan tertentu, higiene mulut yang buruk, pasien yang biasa bernapas melalui mulut karena hidungnya tersumbat, pengaruh cuaca dan pengobatan tonsilofaringitis sebelumnya yang tidak adekuat)
Epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis Jaringan limfoid akan menjadi jaringan parut Kripti melebar Kripti diisi oleh detritus Menembus kapsul tonsil Perlekatan dengan jaringan di sekitar fosa tonsilaris
25
IV.2. Tatalaksana Non medikamentosa Bedrest Menjaga higiene mulut Menghindari makanan yang mengiritasi (makanan pedas, asam) Diet lunak , minum yang banyak Kumur dengan air hangat atau obat kumur yang mengandung desinfektan Medikamentosa Antibiotik •
Amoxcillin 500 mg + Asam Klavulanat 125 mg, 3x sehari, selama 10 hari
Antiinflamasi •
Dexamethasone 2x1 tab
Antipiretik •
Parasetamol tab 3x500mg
Analgetik •
Asam Mafenamat 3 x 500 mg
Operatif Tonsilektomi adalah operasi pengangkatan seluruh tonsil palatina.
Gambar 4. Tonsilektomi Pada pasien ini disarankan untuk dilakukan tonsilektomi, apabila tanda-tanda peradangan aktif telah mereda. Pasien diberikan terapi
26
medikamentosa untuk mengatasi peradangannya, lalu pasien diminta untuk datang minggu depannya untuk dilakukan tonsilektomi apabila tanda peradangan sudah mereda, dan pasien dalam keadaan sehat. Pertimbangan untuk dilakukannya tonsilektomi pada pasien ini, antara lain : -
Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat
-
Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis
-
Sumbatan jalan nafas yang berupa hipertrofi tonsil yang menyebabkan pasien mendengkur saat tidur, dan dapat menyebabkan sumbatan jalan napas, sleep apnea, gangguan menelan, gangguan berbicara, dan cor pulmonale
Edukasi •
Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter.
•
Menjaga higiene mulut dengan baik (sikat gigi pagi hari dan sebelum tidur).
•
Jangan makan makanan atau minuman yang mengiritasi
27
DAFTAR PUSTAKA 1. Rusmarjono dan Soepardi, EA. Faringitis, Tonsilitis, dan Hipertrofi Adenoid. Dalam Soepardi, Efiaty Arsyad, et al., Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. ed 6. Jakarta. FKUI, 2009: p. 217-225 2.
Kurniadi, B. Penatalaksanaan Faringitis Kronik. Bagian Ilmu Penyakit Telinga, Hidung, dan Tenggorok. RSUD Saras Husada, Purworejo. Available
at
:
http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=Penatalaksanaan+Faringi tis+Kronik (Accessed : March 28th 2014). 3. Saragih, A.R, Harahap, I.S, Rambe, A.Y. Karakteristik Penderita Tonsilitis Kronik di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2009. Bagian THT FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan. Medan. USU Digital Library, 2009. Available
at
:
http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/27640
(Accessed : March 27th 2014). 4. Adams, GL. . Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Rongga Mulut, Faring, Esofagus, dan Leher. Dalam Adams LG, Boies RL, Higler AP, BOIES Buku Ajar Penyakit THT Edisi Keenam. Ed 6. Jakarta. EGC, 1997: p. 263271 5. Seeley,
Stephen,
Tate.
Respiratory
System.
Anatomy
and
Physiology.Chapter 23.The McGraw-Hill Companies, 2004: p. 816 6. Probst, R, Grever, G, Iro, H. Diseases of the Nasopharynx. Basic Otorhinolaryngology. New York. Thieme, 2006: p. 119
28
PERTANYAAN 1. Mengapa betadin kumur dipakai dalam pengobatan pasien ini? Betadin kumur berisi povido iodin. Povidon iodin berfungsi sebagai bakterisid yang dapat pula membunuh spora, jamur, virus dan protozoa. Sehingga karena fungsi tersebut maka dipakai betadin kumur sebagai pengobatan topikal 2. Apa perbedaan terapi dari faringitis kronik hiperplastik dengan faringitis kronik atrofi? Faringitis Kronik Hiperplastik Memakai dengan
zat
nitrat
Faringitis Kronik Atrofi
kaustik
faring
Pengobatan ditujukan pada
kimia
larutan
rinitis atrofi dan ditambah
atau
dengan obat kumur untuk
argenti
elektrocauter
menjaga kebersihan mulut
Symptom: Obat kumur atau tablet hisap
Pengobatan rinitis atrofi : Pengobatan
Obat batuk: antitusif atau ekspektoran
hanya
paliatif yakni dengan irigasi, membersihkan
Jika terdapat penyak hidung
bersifat
terapi
krusta
serta
dan
lokal
sistemik
atau sinus maka diobati sesuai
dengan
penyakitnya
antibiotik,
endokrin,
steroid,
vasodilator,
pemakaian
iritan
jaringan
lokal ringan seperti alkohol dan salep pelumas. Penekanan terapi
utama
adalah
pembedahan
3. Apa indikasi rencana tonsilektomi pada kasus ini ?
-
Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat
-
Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis
29
-
Gangguan jalan nafas yang berupa hipertrofi tonsil yang menyebabkan pasien mendengkur saat tidur
30
