Laporan Kasus Thypoid

ARMI NAZIATI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA PROFESSIONAL MENTOR:

Dr.. Johnwan, Dr John wan, Sp. A Agustus 2013 CLINICAL STAGE OF PEDIATRIC JAKARTA ISLAMIC HOSPITAL, SUKAPURA

CASE REPORT : THYPOID FEVER IN CHILDREN IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM LABORAT ORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

FOLLOW-UP

Nama Pasien Usia Jenis Kelamin Agama Nama Orang Tua Tua Alamat Masuk Rumah Sakit

: An. N : 12 Tahun : Perempuan : Islam : Ny. Ny. W : Jl. Kayu Tinggi no. 83 : 6 Agustus 2013, pukul 19.30


ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

FOLLOW-UP

KELUHAN UTAMA DAN KELUHAN TAMBAHAN

Keluhan Utama Demam dari 6 hari SMRS

Keluhan Tambahan Menggigil (+), pusing (+), bibir kering (+), batuk (-), pilek (-), sakit menelan (-), nafsu makan menurun, sakit perut (+), mual (+), muntah (), diare (-), BAK dalam batas normal, lemas (+), perdarahan (-), ikterus (-)


ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

FOLLOW-UP

Kejang Hepatitis Malaria DHF

Kejang Demam Hepatitis Alergi

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-)

Keklinik dokter 1 hari SMRS membaik

diberikan penurun panas

keluhan tidak


ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

FOLLOW-UP

Ibu OS rajin memeriksakan kehamilannya di puskesmas

Anak ke-1, lahir Normal, cukup bulan (38 minggu) sesuai masa kehamilan, langsung menangis, tidak ada kelainan bawaan. Berat Badan lahir 3500 gram, Panjang Badan lahir 45 cm.

ASI dari 0 bulan sampai 6 bulan Makanan Pendamping ASI sejak 6 bulan Makan nasi sejak usia 9 bulan 1 hari makan 3 kali, dalam 1 porsi terdiri dari nasi, sayur dan lauk pauk (ikan/daging/telur) Sering jajan disekolah, atau dilingkungan rumah


ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

FOLLOW-UP

Kesan

•

: 1x :3x : 5x :5x :1x

Berjalan Berbicara Sosial

: 1,5 tahun : 1,5 tahun : Anak aktif

Kesan : tumbuh kembang sesuai usia

Alergi cuaca Alergi debu

(-) (-)

BCG Hepatitis B DPT Polio Campak :

• • • •

: Imunisasi Dasar Lengkap


ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

FOLLOW-UP

PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( 6 Agustus 2013 )

Keadaan Umum Kesadaran

:Tampak sakit sedang :Composmentis

Suhu : 37,6oC suhu aksila : tidak dilakukan •TD • Nadi : 88 x / menit, reguler, isi cukup : 24 x /menit, teratur •RR •


ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

FOLLOW-UP

ANTROPOMETRI

BB TB

: 34 kg : 145 cm

Status Gizi : BB/U = 34/41 = 82%  Gizi Baik TB/U = 145/151 = 96 %  Gizi Baik BB/TB = 34/37 = 91%  Gizi Baik Kesan : Status gizi baik


ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

FOLLOW-UP

ANTROPOMETRI  



HITUNG KALORI Kebutuhan kalori : BB ideal (kg) x RDA (Recommended Daily Allowance) Usia ( Tahun )

Energi ( kkal/kg)

0-1

110-120

1-3

100

4-6

90 Lelaki

Perempuan

7-9

80-90

60-80

10-14

50-70

40-65

14-18

40-50

40

Kebutuhan energi usia

= 40 x kebutuhan anak perempuan sesuai menurut RDA + kenaikan suhu 1 ᵒ (12,5 %) = 40 x 50 + 12,5 %


ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

FOLLOW-UP

STATUS GENERALIS : KEPALA

Kepala : Normochepal : Normochepal •Bentuk •Rambut tidak mudah dicabut, hitam :Konjungtiva : anemis (-)/(-) •Mata Sklera : ikterik (-)/(-) •

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-), •Telinga : Normotia, serumen (-)/(-) : Bibir kering, Lidah kotor (+) faring hiperemis (-) •Mulut : Pembesaran KGB (-) •Leher •


ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

FOLLOW-UP

PEMERIKSAAN FISIK : PARU

Inspeksi Palpasi

: Normochest, simetris, : Vokal Fremitus kiri dan

kanan normal Perkusi Auskultasi

: Sonor (+/+)

: Vesikuler di kedua lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)


ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

FOLLOW-UP

PEMERIKSAAN FISIK : COR

Inspeksi

: Ictus cordis tidak

terlihat Palpasi

: Ictus Cordis teraba pada ICS 5 linea midclavicularis sinistra Perkusi Auskultasi

: Tidak dilakukan

: Bunyi Jantung I & II murni, mur-mur (-), Gallop (-)


ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

FOLLOW-UP

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Inspeksi

: Distensi abdomen (-),

massa (-) Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+) hepatomegali (-) splenomegali (-) meteorismus (+) massa intraabdomen (-) Perkusi :

tymphani 4 kuadran abdomen (+)

Auskultasi

: Bising usus (+)


ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

FOLLOW-UP

SUPERIOR: Akral Hangat (+/+), Edem (-/-), Sianosis(-/-), Pucat (-/-) CRT (<2 detik) Turgor baik

INFERIOR : Akral hangat (+/+) Edem (-/-) Sianosis(-/-) Pucat (-/-) CRT (<2 detik) Turgor baik


ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

FOLLOW-UP

PEMERIKSAAN FISIK

INGUINAL: Pembesaran KGB (-)

GENITALIA: Tidak dilakukan pemeriksaan

ANUS REKTUM: Tidak dilakukan pemeriksaan

Differen tial Diagn o sis Typhoid Fever - Dengue Hemorraghic Fever - Malaria -


ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

FOLLOW-UP

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI DAN SEROLOGI

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin

14, 7 g/dL

11,3 15,5 g/dL

Hematokrit

44,1 %

38 47 %

Trombosit

145 ribu/mm3

132 440 ribu/mm3

Leukosit

2400 /mm3

4300 10400 /mm3

LED

22 mm/jam pertama

0 20 mm/jam pertama

Salmonella IgM

Positif

Negatif

–

–

–

–

–


ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

FOLLOW-UP

An. Perempuan, usia 12 tahun, BB 34 kg. datang ke RSIJ di antar oleh ibunya dengan keluhan demam sejak 6 hari SMRS, disertai dengan menggigil, pusing, lemas, nyeri ulu hati, mual, bibir kering, serta nafsu makan menurun Pada pemeriksaan fisik ditemukan: TTV : Suhu 37,6 ° C. Nadi 88x/menit. Nafas 24x/menit. lidah kotor, nyeri tekan epigastrium dan meteorismus Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukopenia, LED meningkat serta Salmonella IgM positif

Working Diagnosis : Febris et causa Typhoid

Status Imunisasi

: Imunisasi dasar lengkap

Status Tumbuh Kembang

: Tumbuh kembang sesuai dengan usia

•

•

Status gizi : BB/U = 34/41 = 82%  Gizi Baik TB/U = 145/151 = 96 %  Gizi Baik BB/TB = 34/37 = 91%  Gizi Baik Kesan : Status gizi baik

•

Kebutuhan kalori dalam sehari adalah 2012 kkal

•


ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

FOLLOW-UP

Anak 12 tahun , ber at 34 kg

IVFD RL 25 tpm Ceftriaxone : 1-2 gr / hari Sanmol syrup 3-4 kali sehari

• • •

1000 + 500 + 280 = 1780 cc/24= 74 cc/jam = 25 TPM (makro) CEFTRIAXONE : 100mg/kgBB/hari dibagi dalam 1 2 gram satu kali/hari Sediaan 1 vial = 1gr SANMOL : 9 - 12 tahun: 15 - 20 ml

•

•

–

•

Hematologi Imunologi (Widal, Elisa IgG dan IgM) Kultur (gall culture/biakan empedu) ; gold standard •

•

•


ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

RESUME

ASSESSMENT

PLANNING

FOLLOW-UP

Non M edik amentosa

Istirahat selama demam sampai dengan 2 minggu normal kembali, yaitu istirahat mutlak, berbaring terus di tempat tidur •

Diet -Makanan tidak boleh mengandung banyak serat dan mudah dicerna -Setelah demam reda, dapat segera diberikan makanan yang lebih padat dengan kalori cukup •

Prognosis Dubia ad bonam

Laporan Kasus Thypoid

Recommend Documents