LAPORAN KASUS PRIA 45 TAHUN PENDERITA SOPT
Pembimbing : Dr.Luluk Dr.Luluk Adi Praki! Pr aki! S".P Pen#u$un : Adrian Haran! 4%&''(%%)
*akula$Ked!keran Uni+er$ia$Tarumanagara ,%',
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. S
Umur/BB
: 45 thn/55kg
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
Alamat
$asuk %SU& : '( $ei '()'
&ikasuskan : ') $ei '()'
N#.*$
&ira"at ruang
Status
: ar!a"an s"asta : Besit#
: +'', : B#ugenil '
: Pasien JA$0S$AS1 kelas ,
DATA DASAR A. ANA-NESA
: aut#anamnesa 2engan 3en2erita 2an all#anamnesa 2engan istri 3en2erita '' $ei '()'
eluhan utama
: sesak na3as
%i"a!at 3en!akit sekarang :
Pasien 2atang 2engan keluhan atuk 2an sesak sejak )' tahun !ang lalu1 terja2i setia3 saat 2an mematasi aktiitas gerak 3asien. Batuk erlen2ir 3utih1 terka2ang kuning eram3ur 2arah. Pasien men!angkal ri"a!at asma 2an su2ah erhenti mer#k#k sejak )' tahun !ang lalu. Pasien 3ernah er#at t 2an 2in!atakan semuh #leh 3uskesmas )' tahun !ang lalu. Pasien su2ah er#at ke aragai tem3at1 menghaiskan ia!a an!ak1 teta3i teta3 elum semuh 2an 3uas 2engan 3eng#atan !ang 2ierikan. Saat ini 3asien kemali menjalani 3eng#atan t tan3a suntik selama 515 ulan.
%i"a!at 3en!akit 2ahulu :
o
%i"a!at 3en!akit 2arah tinggi 2isangkal
o
%i"a!at kening manis 2isangkal
o
%i"a!at sakit se3erti ini seelumn!a 3ernah
o
%i"a!at TB 3#siti6 2an su2ah menjalani 3eng#atan TB kateg#ri selama + ulan serta telah 2in!atakan semuh #leh 3useksmas
o
%i"a!at asma 2isangkal
%i"a!at 3en!akit keluarga : Ti2ak a2a keluarga !ang sesak na3as se3erti ini
%i"a!at s#sial ek#n#mi : Pen2erita ekerja kar!a"an s"asta1 JA$0S$AS1 kesan ek#n#mi kurang
ia!a
3eng#atan
2itanggung
%i"a!at status gi7i : Na6su makan iasa
. PE-ERIKSAAN *ISIK 8tanggal ') $ei '()'9
ea2aan umum Tan2a ital
: Baik1 kesa2aran k#m3#s mentis : Tekanan 2arah lengan kanan : ),(/(mm;g Na2i
: '
Laju na3as : ,'
e3ala uku3
: ,= * 8a
: $es#he3al1 ramut merata ti2ak mu2ah 2iaut1 turg#r 2ahi
$ata : Penglihatan aik1 k#njungtia 3al3era anemis1 sklera ti2ak ikterik1 3u3il is#kh#r1 2iameter 3u3il ,mm1 re>eks aha!a 8?/?9 ;i2ung
: Peniuman aik1 ti2ak a2a na6as u3ing hi2ung
$ulut : %ahang n#rmal1 muk#sa ti2ak kering1 3a3il li2ah ti2ak atr#@1 hi3ertr#@ gingia 8-91gusi er2arah 8-9 Leher : JP %?'m1 trakhea 2i tengah1 3emesaran kelenjar getah ening ti2ak 2itemukan1 kelenjar tir#i2 tak memesar &a2a : Bentuk simetris1 sela iga tak melear1 simetris statis 2an 2inamis1 3emesaran kelenjar lim6e ti2ak 2itemukan1 n!eri tekan sternum 8-91 s3i2er naei 8-9
Jantung Ins3eksi
: ti2ak tam3ak 3ulsasi itus #r2is
Pal3asi mi2laiula sinistra1 Perkusi Batas atas
Batas kanan : linea 3arasternalis 2ekstra
Batas kiri
: I*S 'm me2ial linea mi2 laiula sinistra
: BJ I/II murni1 ;% '
: sela iga ti2ak melear1 kanan 2an kiri simetris statis 2an
Pal3asi
: stem 6remitus kanan sama 2engan kiri
Perkusi
: s#n#r seluruh la3ang 3aru
Auskultasi kanan 2an kiri
: suara 2asar esikuler1 r#nkhi asah 2an "hee7ing 3a2a 3aru
Paru elakang Ins3eksi
: kanan 2an kiri simetris statis 2an 2inamis
Pal3asi
: stem 6remitus kanan sama 2engan kiri
Perkusi
: s#n#r seluruh la3angan 3aru
Auskultasi kanan 2an kiri
: I*S III linea 3arasternalis sinistra
Paru 2e3an
Ins3eksi 2inamis
: re2u31
Auskultasi
: teraa 3ulsasi itus #r2is 2i I*S )m me2ial linea kuat angkat 8-91 ti2ak melear
: suara 2asar esikuler1 r#nkhi asah 2an "hee7ing 3a2a 3aru
A2#men Ins3eksi Auskultasi Perkusi
: 2atar : ising usus 3#siti6 n#rmal : 3ekak1 lier s3an )) m
Pal3asi seluruh regi#
: he3ar ti2ak teraa1 lien ti2ak teraa1 n!eri tekan 8-9 2i
0kstremitas
Su3eri#r
Pemesaran kel.lim6e a
In6eri#r
-/-
Pemesaran kel.lim6e inguinal
-/-
02ema
-/-
-/-
Sian#sis
-/-
-/-
Petehiae
-/-
-/-
erakan
?/?
?/?
ekuatan
5/5
5/5
%e>eks @si#l#gis
N/N
N/N
%e>eks 3at#l#gis
-/-
-/-
T#nus
N/N
N/N
enitalia 2an anus : ti2ak 2i3erika
/. PE-ERIKSAAN PENUN0AN1
Pemeriksaan hemat#l#gi tanggal '( $ei '()' B* : 1
$*
: +
%B*
: 41,
$*; : ,)1=
;B
: )51+
$*;*: ,+1=
;*T
: 4'15
%& : )'1
PLT
: )5
$P
P*T
: .('
P& : )(1,
: 51
Pemeriksaan s3utum BTA SPS -/-/- 3a2a tanggal ',1 '41 '5 $ei '()'
Pemerik$aan 2!ra3 ,% -ei ,%',
PE-ERIKSAAN EK1
PROLE- AKTI*
Sesak na3as
Batuk er2ahak
PROLE- PASI* •
-
REN/ANA PE-E/AHAN -ASALAH Pr!blem ' : Sesak na3as
Assesment
: asma r#nkial1 tuerul#sis1 *CP&1 SCPT
Plan 2iagn#sa s3ir#metri Plan tera3i
: 6#t# th#raks1 3emeriksaan s3utum BTA ,<1
: #ksigen ,L/menit salutam#l ,<) 'mg
Plan m#nit#ring
: saturasi #ksigen
Plan e2ukasi : menjelaskan 3en!akit 2an 3emeriksaan !ang akan 2ilakukan ke3a2a 3asien 2an keluarga
Pr!blem , : atuk er2ahak
Assesment
Plan 2iagn#sa
Plan tera3i
: Tuerul#sis1 *CP&1 SCPT : 6#t# th#raks1 3emeriksaan s3utum BTA ,< : amr#<#l ,<,(g #2ein ;*l ,<)(mg
Plan m#nit#ring
Plan e2ukasi
: keluhan su!ekti6
: menjelaskan 3en!akit 2an 3emeriksaan !ang akan 2ilakukan ke3a2a 3asien 2an keluarga serta 2i eritahukan agar ti2ak memuang 2ahak 2i semarang tem3at
RIN1KASAN
Se#rang laki-laki umur 45 tahun 2atang 2engan keluhan atuk er2ahak 2an sesak na3as sejak )' tahun !ang lalu 1 )' tahun !g lalu juga 3asien 3ernah menjalani 3eng#atan TB 3aru kateg#ri ) selama + ulan 2an su2ah 2in!atakan semuh #leh 3uskesmas1 saat ini 3asien se2ang menjalani 3eng#atan TB kemali 2an telah er#at selama 515 ulan. Pa2a 3emeriksaan @sik 2i2a3atkan "hee7ing 2an r#nkhi asah 2i 3aru kiri 2an kanan. Su2ah 2ilakukan 3emeriksaan 6#t# th#ra< 2an 3emeriksaan 0*1 hasil 2iagn#sa men!im3ulkan 3asien men2erita Sin2r#m Cstrukti6 Pasa Tuerkul#sis 8SCPT9
PER-ASALAHAN
Pasien atuk er2ahak 2an sesak agaimana 3enatalaksanaann!aD
/ATATAN KE-A0UAN Tanggal ') $ei '()'
Sujekti6
Cjekti6
: na6as sesak1 atuk se2ikit 2an er2ahak kuning : Tensi ),(/( mm ;g Na2i (
2an kiri 3aru &ilakukan 3emeriksaan s3utum BTA ,<
Assesment
: SCPT1 TB kamuh
Plan tera3i
: amr#<#l ,<,( g salutam#l ,<) 'mg #2ein ;*l ,<)(mg
Plan m#nit#ring
: gejala klinis1 tan2a ital1 saturasi #ksigen
Plan e2ukasi : menjelaskan 3en!akit 2an 3emeriksaan !ang akan 2ilakukan ke3a2a 3asien 2an keluarga
Tanggal '' $ei '()'
Sujekti6
Cjekti6
: na6as sesak1 atuk se2ikit 2an er2ahak kuning : Tensi )((/=( mm ;g Na2i '
2an kiri 3aru
Assesment
: SCPT1 TB kamuh1 k#n2isi umum teta3
Plan tera3i
: amr#<#l ,<,( g salutam#l ,<) 'mg #2ein ;*l ,<)(mg
Plan m#nit#ring
: gejala klinis1 tan2a ital1 saturasi #ksigen
Plan e2ukasi : menjelaskan 3en!akit 2an 3emeriksaan !ang akan 2ilakukan ke3a2a 3asien 2an keluarga
Tanggal ', $ei '()'
Sujekti6
Cjekti6
: na6as sesak1 atuk se2ikit 2an er2ahak kuning : Tensi )'(/( mm ;g Na2i
2an kiri 3aru La BTA I 8-9
Assesment
: SCPT1 TB kamuh1 k#n2isi umum memaik
Plan tera3i
: amr#<#l ,<,( g salutam#l ,<) 'mg
#2ein ;*l ,<)(mg
Plan m#nit#ring
: gejala klinis1 tan2a ital1 saturasi #ksigen
Plan e2ukasi : menjelaskan 3en!akit 2an 3emeriksaan !ang akan 2ilakukan ke3a2a 3asien 2an keluarga
Tanggal '4 $ei '()'
Sujekti6
Cjekti6
: na6as sesak1 atuk se2ikit 2an er2ahak kuning1 3using : Tensi ),(/( mm ;g Na2i 4
2an kiri 3aru La BTA II 8-9
Assesment
: SCPT1 k#n2isi umum memuruk
Plan tera3i
: amr#<#l ,<,( g salutam#l ,<) 'mg #2ein ;*l ,<)(mg
Plan m#nit#ring
: gejala klinis1 tan2a ital1 saturasi #ksigen
Plan e2ukasi : menjelaskan 3en!akit 2an 3emeriksaan !ang akan 2ilakukan ke3a2a 3asien 2an keluarga
Tanggal '5 $ei '()'
Sujekti6
Cjekti6
: na6as sesak1 atuk se2ikit 2an er2ahak kuning1 3using : Tensi ),(/)(( mm ;g Na2i
Th#ra< : ter2a3at r#nkhi asah 2an "hee7ing 2i kanan 2an kiri 3aru La BTA III 8-9
Assesment
: SCPT1 k#n2isi umum teta3
Plan tera3i
: amr#<#l ,<,( g salutam#l ,<) 'mg #2ein ;*l ,<)(mg
Plan m#nit#ring
: gejala klinis1 tan2a ital1 saturasi #ksigen
Plan e2ukasi : menjelaskan 3en!akit 2an 3emeriksaan !ang akan 2ilakukan ke3a2a 3asien 2an keluarga
Tanggal '+ $ei '()'
Sujekti6
Cjekti6
: na6as sesak1 atuk se2ikit 2an er2ahak kuning1 3using : Tensi ),(/)(( mm ;g Na2i '
2an kiri 3aru
Assesment
: SCPT1 k#n2isi umum teta3
Plan tera3i
: amr#<#l ,<,( g salutam#l ,<) 'mg #2ein ;*l ,<)(mg
Plan m#nit#ring
: gejala klinis1 tan2a ital1 saturasi #ksigen
Plan e2ukasi : menjelaskan 3en!akit 2an 3emeriksaan !ang akan 2ilakukan ke3a2a 3asien 2an keluarga
Tanggal '= $ei '()'
Sujekti6
: na6as sesak1 atuk se2ikit 2an er2ahak kuning1 3using
Cjekti6
: Tensi )'(/)(( mm ;g Na2i
2an kiri 3aru
Assesment
: SCPT1 k#n2isi umum teta3
Plan tera3i
: amr#<#l ,<,( g salutam#l ,<) 'mg #2ein ;*l ,<)(mg
Plan m#nit#ring
: gejala klinis1 tan2a ital1 saturasi #ksigen
Plan e2ukasi : menjelaskan 3en!akit 2an 3emeriksaan !ang akan 2ilakukan ke3a2a 3asien 2an keluarga
Tanggal ' $ei '()' 83asien #leh 3ulang9
Sujekti6
Cjekti6
: keluhan su2ah memaik : Tensi ),(/( mm ;g Na2i
Assesment
: SCPT1 k#n2isi umum memaik
Plan tera3i
: amr#<#l ,<,( g salutam#l ,<) 'mg #2ein ;*l ,<)(mg
Plan m#nit#ring
: gejala klinis1 tan2a ital1 saturasi #ksigen
Plan e2ukasi : menjelaskan 3en!akit 2an 3emeriksaan !ang akan 2ilakukan ke3a2a 3asien 2an keluarga