Laporan Kasus SOPT

LAPORAN KASUS PRIA 45 TAHUN PENDERITA SOPT

Pembimbing : Dr.Luluk Dr.Luluk Adi Praki! Pr aki! S".P Pen#u$un : Adrian Haran! 4%&''(%%)

*akula$Ked!keran Uni+er$ia$Tarumanagara ,%',

IDENTITAS PENDERITA 

Nama

: Tn. S



Umur/BB

: 45 thn/55kg



Jenis kelamin

: Laki-laki



Agama

: Islam



Pekerjaan



Alamat



$asuk %SU& : '( $ei '()'



&ikasuskan : ') $ei '()'



N#.*$



&ira"at ruang



Status

: ar!a"an s"asta : Besit#

: +'', : B#ugenil '

: Pasien JA$0S$AS1 kelas ,

DATA DASAR A. ANA-NESA

: aut#anamnesa 2engan 3en2erita 2an all#anamnesa 2engan istri 3en2erita '' $ei '()'



eluhan utama

: sesak na3as



%i"a!at 3en!akit sekarang :

Pasien 2atang 2engan keluhan atuk 2an sesak sejak )' tahun !ang lalu1 terja2i setia3 saat 2an mematasi aktiitas gerak 3asien. Batuk erlen2ir 3utih1 terka2ang kuning eram3ur 2arah. Pasien men!angkal ri"a!at asma 2an su2ah erhenti mer#k#k sejak )' tahun !ang lalu. Pasien 3ernah er#at t 2an 2in!atakan semuh #leh 3uskesmas )' tahun !ang lalu. Pasien su2ah er#at ke aragai tem3at1 menghaiskan ia!a an!ak1 teta3i teta3 elum semuh 2an 3uas 2engan 3eng#atan !ang 2ierikan. Saat ini 3asien kemali menjalani 3eng#atan t tan3a suntik selama 515 ulan. 

%i"a!at 3en!akit 2ahulu :

o

%i"a!at 3en!akit 2arah tinggi 2isangkal

o

%i"a!at kening manis 2isangkal

o

%i"a!at sakit se3erti ini seelumn!a 3ernah

o

%i"a!at TB 3#siti6 2an su2ah menjalani 3eng#atan TB kateg#ri selama + ulan serta telah 2in!atakan semuh #leh 3useksmas

o

%i"a!at asma 2isangkal



%i"a!at 3en!akit keluarga : Ti2ak a2a keluarga !ang sesak na3as se3erti ini



%i"a!at s#sial ek#n#mi : Pen2erita ekerja kar!a"an s"asta1 JA$0S$AS1 kesan ek#n#mi kurang



ia!a

3eng#atan

2itanggung

%i"a!at status gi7i : Na6su makan iasa

. PE-ERIKSAAN *ISIK 8tanggal ') $ei '()'9 



ea2aan umum Tan2a ital

: Baik1 kesa2aran k#m3#s mentis : Tekanan 2arah lengan kanan : ),(/(mm;g Na2i

: '
Laju na3as : ,'










e3ala uku3

: ,= * 8a
: $es#he3al1 ramut merata ti2ak mu2ah 2iaut1 turg#r 2ahi

$ata : Penglihatan aik1 k#njungtia 3al3era anemis1 sklera ti2ak ikterik1 3u3il is#kh#r1 2iameter 3u3il ,mm1 re>eks aha!a 8?/?9 ;i2ung

: Peniuman aik1 ti2ak a2a na6as u3ing hi2ung

$ulut : %ahang n#rmal1 muk#sa ti2ak kering1 3a3il li2ah ti2ak atr#@1 hi3ertr#@ gingia 8-91gusi er2arah 8-9 Leher : JP %?'m1 trakhea 2i tengah1 3emesaran kelenjar getah ening ti2ak 2itemukan1 kelenjar tir#i2 tak memesar &a2a : Bentuk simetris1 sela iga tak melear1 simetris statis 2an 2inamis1 3emesaran kelenjar lim6e ti2ak 2itemukan1 n!eri tekan sternum 8-91 s3i2er naei 8-9



Jantung Ins3eksi

: ti2ak tam3ak 3ulsasi itus #r2is

Pal3asi mi2laiula sinistra1 Perkusi Batas atas



Batas kanan : linea 3arasternalis 2ekstra



Batas kiri

: I*S  'm me2ial linea mi2 laiula sinistra

: BJ I/II murni1 ;% '
: sela iga ti2ak melear1 kanan 2an kiri simetris statis 2an

Pal3asi

: stem 6remitus kanan sama 2engan kiri

Perkusi

: s#n#r seluruh la3ang 3aru

Auskultasi kanan 2an kiri

: suara 2asar esikuler1 r#nkhi asah 2an "hee7ing 3a2a 3aru

Paru elakang Ins3eksi

: kanan 2an kiri simetris statis 2an 2inamis

Pal3asi

: stem 6remitus kanan sama 2engan kiri

Perkusi

: s#n#r seluruh la3angan 3aru

Auskultasi kanan 2an kiri 

: I*S III linea 3arasternalis sinistra

Paru 2e3an

Ins3eksi 2inamis



: re2u31



Auskultasi 

: teraa 3ulsasi itus #r2is 2i I*S  )m me2ial linea kuat angkat 8-91 ti2ak melear

: suara 2asar esikuler1 r#nkhi asah 2an "hee7ing 3a2a 3aru

A2#men Ins3eksi Auskultasi Perkusi

: 2atar : ising usus 3#siti6 n#rmal : 3ekak1 lier s3an )) m

Pal3asi seluruh regi# 

: he3ar ti2ak teraa1 lien ti2ak teraa1 n!eri tekan 8-9 2i

0kstremitas

Su3eri#r

Pemesaran kel.lim6e a
In6eri#r

-/-

Pemesaran kel.lim6e inguinal

-/-

02ema

-/-

-/-

Sian#sis

-/-

-/-

Petehiae

-/-

-/-

erakan

?/?

?/?

ekuatan

5/5

5/5

%e>eks @si#l#gis

N/N

N/N

%e>eks 3at#l#gis

-/-

-/-

T#nus

N/N

N/N

enitalia 2an anus : ti2ak 2i3erika

/. PE-ERIKSAAN PENUN0AN1 



Pemeriksaan hemat#l#gi tanggal '( $ei '()' B* : 1

$*

: +

%B*

: 41,

$*; : ,)1=

;B

: )51+

$*;*: ,+1=

;*T

: 4'15

%& : )'1

PLT

: )5

$P

P*T

: .('

P& : )(1,

: 51

Pemeriksaan s3utum BTA SPS -/-/- 3a2a tanggal ',1 '41 '5 $ei '()'

Pemerik$aan 2!ra3 ,% -ei ,%',

PE-ERIKSAAN EK1

PROLE- AKTI*



Sesak na3as



Batuk er2ahak

PROLE- PASI* •

-

REN/ANA PE-E/AHAN -ASALAH Pr!blem ' : Sesak na3as 





Assesment

: asma r#nkial1 tuerul#sis1 *CP&1 SCPT

Plan 2iagn#sa s3ir#metri Plan tera3i

: 6#t# th#raks1 3emeriksaan s3utum BTA ,<1

: #ksigen ,L/menit salutam#l ,<) 'mg







Plan m#nit#ring

: saturasi #ksigen

Plan e2ukasi : menjelaskan 3en!akit 2an 3emeriksaan !ang akan 2ilakukan ke3a2a 3asien 2an keluarga

Pr!blem , : atuk er2ahak 

Assesment



Plan 2iagn#sa



Plan tera3i

: Tuerul#sis1 *CP&1 SCPT : 6#t# th#raks1 3emeriksaan s3utum BTA ,< : amr#<#l ,<,(g #2ein ;*l ,<)(mg



Plan m#nit#ring



Plan e2ukasi

: keluhan su!ekti6

: menjelaskan 3en!akit 2an 3emeriksaan !ang akan 2ilakukan ke3a2a 3asien 2an keluarga serta 2i eritahukan agar ti2ak memuang 2ahak 2i semarang tem3at

RIN1KASAN



Se#rang laki-laki umur 45 tahun 2atang 2engan keluhan atuk er2ahak 2an sesak na3as sejak )' tahun !ang lalu 1 )' tahun !g lalu juga 3asien 3ernah menjalani 3eng#atan TB 3aru kateg#ri ) selama + ulan 2an su2ah 2in!atakan semuh #leh 3uskesmas1 saat ini 3asien se2ang menjalani 3eng#atan TB kemali 2an telah er#at selama 515 ulan. Pa2a 3emeriksaan @sik 2i2a3atkan "hee7ing 2an r#nkhi asah 2i 3aru kiri 2an kanan. Su2ah 2ilakukan 3emeriksaan 6#t# th#ra< 2an 3emeriksaan 0*1 hasil 2iagn#sa men!im3ulkan 3asien men2erita Sin2r#m Cstrukti6 Pasa Tuerkul#sis 8SCPT9

PER-ASALAHAN 

Pasien atuk er2ahak 2an sesak agaimana 3enatalaksanaann!aD

/ATATAN KE-A0UAN Tanggal ') $ei '()' 

Sujekti6



Cjekti6

: na6as sesak1 atuk se2ikit 2an er2ahak kuning : Tensi ),(/( mm ;g Na2i (
2an kiri 3aru &ilakukan 3emeriksaan s3utum BTA ,< 

Assesment

: SCPT1 TB kamuh



Plan tera3i

: amr#<#l ,<,( g salutam#l ,<) 'mg #2ein ;*l ,<)(mg





Plan m#nit#ring

: gejala klinis1 tan2a ital1 saturasi #ksigen


Tanggal '' $ei '()' 

Sujekti6



Cjekti6

: na6as sesak1 atuk se2ikit 2an er2ahak kuning : Tensi )((/=( mm ;g Na2i '
2an kiri 3aru 

Assesment

: SCPT1 TB kamuh1 k#n2isi umum teta3



Plan tera3i






Plan m#nit#ring



Tanggal ', $ei '()' 

Sujekti6



Cjekti6

: na6as sesak1 atuk se2ikit 2an er2ahak kuning : Tensi )'(/( mm ;g Na2i 
2an kiri 3aru La BTA I 8-9 

Assesment

: SCPT1 TB kamuh1 k#n2isi umum memaik



Plan tera3i

: amr#<#l ,<,( g salutam#l ,<) 'mg

#2ein ;*l ,<)(mg 



Plan m#nit#ring



Tanggal '4 $ei '()' 

Sujekti6



Cjekti6

: na6as sesak1 atuk se2ikit 2an er2ahak kuning1 3using : Tensi ),(/( mm ;g Na2i 4
2an kiri 3aru La BTA II 8-9 

Assesment

: SCPT1 k#n2isi umum memuruk



Plan tera3i






Plan m#nit#ring



Tanggal '5 $ei '()' 

Sujekti6



Cjekti6

: na6as sesak1 atuk se2ikit 2an er2ahak kuning1 3using : Tensi ),(/)(( mm ;g Na2i 
Th#ra< : ter2a3at r#nkhi asah 2an "hee7ing 2i kanan 2an kiri 3aru La BTA III 8-9 

Assesment

: SCPT1 k#n2isi umum teta3



Plan tera3i






Plan m#nit#ring



Tanggal '+ $ei '()' 

Sujekti6



Cjekti6

: na6as sesak1 atuk se2ikit 2an er2ahak kuning1 3using : Tensi ),(/)(( mm ;g Na2i '
2an kiri 3aru 

Assesment




Plan tera3i






Plan m#nit#ring



Tanggal '= $ei '()' 

Sujekti6

: na6as sesak1 atuk se2ikit 2an er2ahak kuning1 3using



Cjekti6

: Tensi )'(/)(( mm ;g Na2i 
2an kiri 3aru 

Assesment




Plan tera3i






Plan m#nit#ring



Tanggal ' $ei '()' 83asien #leh 3ulang9 

Sujekti6



Cjekti6

: keluhan su2ah memaik : Tensi ),(/( mm ;g Na2i 


Assesment

: SCPT1 k#n2isi umum memaik



Plan tera3i






Plan m#nit#ring



Laporan Kasus SOPT

Recommend Documents