LAPORAN KASUS MADYA INFEKSI DAN PEDIATRI TROPIS
SEORANG ANAK PEREMPUAN 11 TAHUN 8 BULAN DENGAN TONSILOFARINGITIS TONSILOFARINGITIS DIFTERI DAN GIZI KURANG PERAWAKAN NORMAL
Oleh : Saad
Pem!m!"# : d$% MMDEAH% Ha&'a$!(S&%A)K* d$% Nah+a A$,hae'!( M'!%Med( S&%A d$% T$! Ka$-!,a(M'!%Med( S&%A
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNDIP SMF KESEHATAN ANAK RSUP D$% KARIADI SEMARANG ./10
1
I% IDENTITAS PENDERITA
Nama penderita penderita
:
An. AK
Umur Umur / tang tangga gall lahi lahirr
:
11 Tahu Tahun n 8 bula bulan n / 1 Janu Januar arii 2002 2002
Jenis kelamin
:
Perempuan
uku! bangsa
:
Ja"a! #nd$nesia
Agama
:
#slam
Alamat
:
Temure%$!Karanga&u 'T ( ') * +r$b$gan
N$ ',/'eg
:
-*(1( / *0( *0(
,asuk 'K
:
12 eptember 201(
Tang Tangga gall peme pemeri riks ksaa aan n
:
2( ept eptem embe berr 201( 201(
II% ANAMNESIS
Anamnesi Anamnesiss diper$le diper$leh h dari ibu dan 3atatan 3atatan medik penderi penderita! ta! dilakuka dilakukan n di ruang ruang is$lasi is$lasi -142 a% Kelha" U-ama : n&eri telan 5ru%ukan ' Kudus dengan t$nsilitis membran$sa 3uriga di6teri7 % R!+a2a- Pe"2a,!- Se,a$a"#
-
1 mingg minggu u sebel sebelum um masuk masuk ' anak anak menge mengeluh luh n&eri n&eri telan telan!! terus terus mener menerus! us! n&eri n&eri bertambah bertambah saat makan dan minum! anak masih mau makan dan minum! demam 597! demam tidak tinggi!hilang timbul! n&eri pada gigi 597! gigi geraham belakang kanan dan kiri! bengkak pada gusi 57! ke%ang 57! menggigil 57! batuk 57! pilek 57! keluar 3airan dari telinga 57!sesak na6as 57! mual 57! muntah 57! mun3ul bintikbintik merah seperti digigit n&amuk 57! bintik putih pada mulut dan lidah 57! mimisan 57! gusi berdarah 57! n&eri saat ;AK 57! men3ret 57. Anak diba"a ke d$kter! diberi $bat! demam turun.
-
hari sebelum masuk ' anak mengeluh n&eri telan bertambah! terus menerus! n&eri bertambah bertambah saat makan dan minum! anak masih mau makan dan minum sedikitsedikit! sedikitsedikit! demam 597! demam tidak tinggi!hilang timbul! timbul ber3ak putih di lidah 597! makin lama semakin membesar! n&eri 597! berdarah 57! demam 597 nglemeng diba"a ke d$kter umum dikatakan saria"an diberi $bat alb$th&l namun tidak ada perbaikan
2
-
( hari sebelum masuk ' anak masih dengan keluhan &ang sama n&eri telan 597! demam 597 ber3ak putih di lidah 597 anak n&eri saat membuka mulut! anak han&a bisa membuka mulut 2 %ari . Anak kembali diba"a ke d$kter! diberi $bat namun tidak ada perbaikan.
-
2 hari sebelum masuk ' anak masih dengan keluhan &ang sama anak diba"a ke ' Pur"$dadi! dira"at inap selama 2 hari di ruang ra"at biasa. ilakukan pemeriksaan dan ditemukan terdapat ber3ak putih di mulut dan tengg$r$kan kemudian dilakukan pengambilan sampel dari ber3ak dan dilakukan penge3atan didapatkan hasil kuman bentuk batang bergranula. Anak mendapat $bat in% Am$<&3illin i=! in% ranitidine! in% para3etam$l s&rup! n&statin dr$p! lalu diru%uk ke 'K dengan suspek di6teri.
-
i #+ anak masuk ke #+ Anak ! dilakukan s"ab tengg$r$k dengan hasil Corynebacterium diphteriae (-) ! ra"at bersama dengan bagian T>T dan ,ikr$bi$l$gi!
kemudian dira"at di ruang is$lasi anak -142.
3% R!+a2a- Pe"2a,!- Dahl
Anak tinggal di pesantren. 'i"a&at temanteman pesantren n&eri telan 597! batuk 597
R!+a2a- Pe"2a,!- 2a"# Pe$"ah D!de$!-a
,$rbili
: belum pernah
iare
: 597
Pertusis
: belum pernah
isentri basiler
: belum pernah
?arisela
: belum pernah
isentri amuba
: belum pernah
i6teri
: belum pernah
emam ti6$id
: belum pernah
,alaria
: belum pernah
Ke3a3ingan
: belum pernah
Tetanus
: belum pernah
@perasi
: belum pernah
raktur
: belum pernah
aringitis/t$nsilitis : belum pernah
Pneum$nia : belum pernah
Tuberkul$sis
;r$nkitis
: belum pernah
Alergi $bat/makanan : belum pernah
Ke%ang
: belum pernah
>epatitis
;atuk dan pilek : 597
: belum pernah
: belum pernah
emam berdarah : belum pernah
d% R!+a2a- Pe"2a,!- Kela$#a
(
-
Tidak ada keluarga &ang sakit seperti ini
e% R!+a2a- Keham!la" da" Kelah!$a" R!+a2a- ,eham!la" I
4ahir dari ibu + (P2A0! (2 tahun! hamil bulan. aat hamil periksa ke bidan B * kali! diberi =itamin dan tablet tambah darah serta suntikan TT 2 kali. Tidak pernah sakit saat hamil! tidak pernah mengalami perdarahan! tidak pernah demam saat hamil atau men%elang persalinan! tidak pernah minum %amu atau $bat$batan di luar &ang diberikan bidan.
R!+a2a- ,elah!$a"
Anak lahir dit$l$ng bidan! usia kehamilan bulan! se3ara sp$ntan! air ketuban pe3ah sesaat sebelum lahir! "arna %ernih! langsung menangis! birubiru 57! berat lahir (000 gram! pan%ang lahir lupa. R!+a2a- &a'3a lah!$
etelah lahir anak diperiksakan ke bidan! keadaan anak baik! tidak ada ri"a&at kuning! ke%ang! birubiru! ataupun sesak napas.
N$ 1.
2.
(
*.
'i"a&at Persalinan 5berat/keadaan lahir/pen$l$ng7 C! Aterm! sp$ntan! lahir dit$l$ng bidan! langsung menangis! berat lahir 2800 gram! pan%ang lahir lupa. C! Aterm! sp$ntan! lahir dit$l$ng bidan! langsung menangis! berat lahir (000 gram! pan%ang lahir lupa C! Aterm! sp$ntan! lahir dit$l$ng bidan! langsung menangis! berat lahir (000 gram! pan%ang lahir lupa C! Aterm! sp$ntan! lahir dit$l$ng bidan! langsung menangis! berat lahir (200 gram! pan%ang lahir lupa
1 tahun
Keadaan saat ini 5sehat/sakit/meninggal7 ehat
1 tahun
ehat
11 tahun
akit
8 tahun
ehat
Umur
4% R!+a2a- N-$!'!
*
A# diberikan se%ak lahir semau anak. usu 6$rmula diberikan se%ak usia ( bulan : ( < 0 33 +, 5D send$k7! habis ;ubur susu diberikan umur * bulan! 2 < * sdm! 5D 1 mangkuk ke3il. Kadang diberikan pisang lumat atau pepa&a lumat 1< D send$k! habis. Nasi tim diberikan se%ak umur bulan! ( < D 1 mangkuk ke3il! ( kali sehari. Nasi lunak diberikan umur E 1( bulan! ditambah kuah sa&ur 9 lauk tahu! tempe! daging/ikan. ering habis : D 1 piring ke3il. Nasi biasa diberikan umur 1* bulan E sekarang! ( < nasi! lauk kadang telur/a&am/ikan. ering habis : D 1 piring ke3il Kesan : kualitas dan kuantitas 3ukup! A# tidak eksklusi6.
#% R!+a2a- Tmh Kema"# Pe$-mha" :
;erat lahir ((00 gram! pan%ang lahir lupa. ;erat badan sekarang: ( kg! berat badan bulan lalu ( kg. Pan%ang badan saat ini 1*8 3m. Kesan : n$rmal gr$"th Pe$,ema"#a" :
Anak bisa sen&um usia 2 bulan! miring ( bulan! tengkurap * bulan! duduk bulan! gigi keluar bulan! merangkak 8 bulan! berdiri 10 bulan! ber%alan 1( bulan.
Kesan : Perkembangan sesuai umur.
h% R!+a2a- Im"!'a'! )! -!da, da&a- me""5,,a" KMS*
;-+
:
597! s3ar 597.
PT
: ( kali! umur lupa.
P$li$
: * kali! umur lupa.
>epatitis ; : * kali! lupa -ampak
: 1
Kesan : #munisasi dasar lengkap. Kelas 1 anak mendapatkan imunisasi ulang! ,ela' 6 SD -!da, me"da&a- !m"!'a'! la"#
!% R!+a2a- S7'!al E,7"7m! S7'!al e,7"7m! :
A&ah
beker%a
sebagai
kar&a"an
bengkel!
dengan
penghasilan
'p
1.000.000!/bulan. #bu tidak beker%a. ,enanggung 2 $rang anak belum mandiri. ;ia&a peng$batan ditanggung Jamkesda. Kesan s$sial ek$n$mi : Kurang
III% PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan pada tanggal * ebruari 201( pukul 1.00 )#; di ruang is$lasi P#NF'F Anak perempuan! umur 1( tahun 8 bulan! berat badan ( kg! pan%ang badan 1*8 3m. Keadaan umum : sadar! kurang akti6! strid$r 57! retraksi 57 Tanda ?ital >'
: 8
'' : 28 kali/menit! reguler
Nadi
: reguler! isi dan tegangan 3ukup
T : (! $-
T
: 100/ mm>g
p@2 : G
Kepala
: ,es$se6al
,ata
: 3$n%un3ti=a palpebra anemis 57! sklera ikterik 57
Telinga
: dis3harge 57/57!
>idung
: na6as 3uping 57! dis3harge 57/57
,ulut
: sian$sis 57
Tengg$r$k
: T$nsil T 22! hiperemis 597! pseud$membran di u=ula t$nsil 597
4eher
: bullne3k 57! eritema 57! n&eri tekan 597
ada : Paru #nspeksi
: simetris statis dinamis! retraksi 57.
Palpasi
: stem 6remitus kanan H kiri.
Perkusi
: s$n$r seluruh lapangan paru.
Auskultasi : suara dasar =esikuler 9N/9N! kananHkiri suara tambahan : hantaran 57! "heeIing 57! r$nki 57 Jantung
#nspeksi
: iktus k$rdis tak tampak! pe3tus ekska=atum/3arinatum 57
Palpasi
: iktus k$rdis teraba di sela iga #? 1 3m lateral garis medi$kla=i3ularis kiri! iktus k$rdis tidak kuat angkat! tidak melebar! tidak ada thrill
Perkusi
: ;atas kiri
: sela iga #? 1 3m lateral garis medi$kla=ikularis kiri
;atas kanan : sela iga #?! garis parasternal kanan ;atas atas
: sela iga ##! garis parasternal kiri
Auskultasi : ;un&i %antung # dan ## n$rmal! irama reguler! tidak ada gall$p! tidak ada bising. Abd$men #nspeksi
: datar! =enektasi 57.
Auskultasi
: peristaltik usus 597 n$rmal
Perkusi
: timpani
Palpasi
: turg$r kembali 3epat! supel! n&eri tekan 57! de6ans muskular 57! massa 57.
>ati
: tak teraba.
4impa
: 0
Angg$ta gerak :
superi$r dekstra / sinistra
in6eri$r dekstra / sinistra
Pu3at
:
/
/
ian$sis
:
/
/
Fdema
:
/
/
Akral dingin
:
/
/
2
2
Capillary refill :
Peme$!,'aa" Kh'' A"-h$7&7me-$!
C! 1( tahun 8 bulan! ;; ( kg! P; 1*8 3m. )>@ Anthr$: >AL H 1!1 . ;,# H 0! Kesan : giIi baik! pera"akan n$rmal
I% PEMERIKSAAN PENUN9ANG PEMERIKSAAN
NILAI NORMAL
011./10
.../10
>b >emat$krit Fritr$sit ,-> ,-? ,->4ek$sit >itung %enis F$sin$6il ;as$6il ;atang egmen 4im6$sit ,$n$sit Tr$mb$sit -K,; Ureum Kreatinin +@T +PT Tr$p$nin #
121 grG (*G (!! %uta/mmk 2(2 pg 64 2( g/dl *11 ribu/mmk
10! (!2 (! 2!( 88!8 2! 20!2
12! *1!2 *! 2!* 88! (0! 2!
1 0 2 20 (0*0 *8 10*00 rb/mmk 2 U/l 1( mg/dl 0!1!( mg/dl 1( U/l (0 U/l 0!01 ug/l
0 0 0 1 11 (
!* 2 * 0!( * 2 0!01
ELEKTROKARDIOGRAFI
Kesan : sinus aritmia
;
Kesan : -$r tidak membesar Pulm$ : 3$rakan br$nk$=askuler n$rmal
K7"'l #!=! ,l!"!,
Anak diberikan diit =ia N+T aran : kebutuhan kal$ri 100 kkal/hari Karb$hidrat 28gram ! pr$tein 0gram dan lemak 8 gram
8
iberikan < (00 33 diit 3air #
K7"'l ,a$d!7l7#! a"a,
Kesan : sinus aritmia! belum ada tandatanda mi$karditis aran : 3ek -K,; dan tr$p$nin T
% DAFTAR PERMASALAHAN
N$ 1.
Tanggal
N$
*2201(
1.
,asalah Akti6 T$nsil$6aringitis i6teri
,asalah #nakti6 $sial Fk$n$mi kurang
Tanggal *21(
era%at sedang
2.
+iIi ;aik pera"akan n$rmal
*2201(
I% DIAGNOSA SEMENTARA
1. T$nsil$6aringistis i6teri dera%at sedang 2. +iIi ;aik Pera"akan N$rmal II% REN>ANA PEME>AHAN MASALAH
11 T$nsil$6aringitis di6teri dera%at sedang
#P< : ub%ekti6
:
@b%ekti6 #PT<
:
: @2 nasal 2 4 per menit #n6us 2AM N 1**0/0/1 tpm #n%. Penisilin pr$kain 2 %uta unit 5b$kab$ki7 AT 80.000 Unit in%. Ket$r$la3 (<(0 mg in% 6luk$naI$l 2<100 mg i= P.$ : Para3etam$l * < 00 mg 5T (8O-7 Prednis$n *0mg/hari
((2
tab
iet : <(00 33 diit 3air # #P,< : Keadaan umum! tanda =ital! distress respirasi "ab dan kultur tengg$r$k ( kali berturutturut! %ika hasil negati6 b$leh pindah ruang FK+ serial untuk deteksi mi$karditis F<
:
,en%elaskan kepada ibu mengenai keadaan anak! bah"a saat ini anak menderita sakit di6teri! sehingga memerlukan istirahat t$tal! dira"at di ruang is$lasi untuk men3egah penularan ,en%elaskan bah"a anak akan mendapat suntikan antibi$tik selama 10 hari dan anti t$ksin ,en%elaskan bah"a anak akan dilakukan pengambilan usapan tengg$r$k setiap hari untuk melihat pertumbuhan kuman di6teri! %ika sudah tidak ada maka anak b$leh pindah ruangan ,en%elaskan tentang k$mplikasi &ang bisa ter%adi pada di6teri
2.
+iIi ;aik Pera"akan N$rmal #P< : ub%ekti6
:
@b%ekti6
:
#PT<
: iet : <(00 33 diit 3air #
10
#P,< : Pemantauan akseptabilitas diet #PF< : men%elaskan kepada $rang tua bah"a anak termasuk giIi baik! namun selama sakit anak mendapatkan diit 3air per s$nde karena pen&akitn&a
PROGNOSIS 1.
u$ ad =itam
: ad b$nam
2.
u$ ad sanam
: ad b$nam
(.
u$ ad 6ungsi$nam
: ad b$nam
II% Pe$5ala"a" Pe"2a,!T#lHa$!
Peme$!,'aa" F!'!, da"
A'e''me"-
Te$a&!P$7#$am
La7$a-7$!m
/2/1(
Kel : emam 57! n&eri tengg$r$k
T$nsil$6aringitis
@2 nasal 2 4 per menit
>P
597!sesak na6as 597
di6teri
#n6us 2AM N 1**0/0/1 tpm
> : 1*
KU : adar! ill appearan3e T? : >'
;; : (8kg
: 0
#n%. Penisilin pr$kain 2 %uta unit 5b$kab$ki7
'' : (0
AT 80.000 Unit
T
: (!2O-
in%. Ket$r$la3 (<(0 mg
N
: 'eguler! isi/teg! 3ukup
in% 6luk$naI$l 2<100 mg i=
Kepala : mes$se6al ,ata : anemis /
P.$ : Para3etam$l * < 00 mg 5T
>idung : napas 3uping 57! sekret 57
(8O-7
,ulut : T2T2 hiperemis 597!
Prednis$n *0mg/hari ((2
pseud$membran 597 di
tab
u=ula! perbaikan 4eher : pembesaran nnll 57! bullne3k
Pr$gram :
57! n&eri tekan 597
11
Th$ra< : simetris! retraksi 57
F=aluasi KU! T?!distress respirasi
-$r : ;J ### n$rmal! bising 57!
#n% PP sampai 10 hari
gall$p 57
"ab dan kultur tiap hari
Pulm$ : =esikuler 9/9 9/9 T hantaran
/
/
"heeIing /
/
'$nkhi
/
/
dilan%utkan sampai ( kali negati6
Abd : datar! supel! ;u 597 n$rmal > /4 tidak teraba Fkatremitas : Akral dingin /
/
ian$sis
/
/
-app re6ill /
/
>asil s"ab tengg$r$k : tidak didapatka kuman di6teri >asil kultur : tidak didapatkan pertumbuhan kuman di6teri /2/1(
Kel : n&eri telan 597 berkurang! sesak
T$nsil$6aringistis
>P 8
na6as 57
di6teri
> : 1
KU : adar! kurang akti6! retraksi 57
Pr$gram :
T? : >'
A66 N+T 3$ba diit per $ral
;; : (kg
: 11
Terapi tetap
'' : 2*
bertahap
T
: (O-
T>T k$nsul apakah sudah b$leh
N
: 'eguler! isi/teg! 3ukup
pindah ruangan
p@2: 8G Kepala : mes$se6al
Ad=is super=is$r in6eksi tr$pis
,ata : anemis /
anak:
>idung : napas 3uping 57! sekret 57
;$leh pindah ruangan setelah hasil
,ulut : T2T2 hiperemis
kultur kedua negati6
597!pseud$membran 57 4eher : pembesaran nnll 57! n&eri tekan 57 Th$ra< : simetris! retraksi 57 -$r : ;J ### n$rmal! bising 57! gall$p 57 Pulm$ : =esikuler 9/9 9/9
12
T hantaran
/
/
"heeIing /
/
'$nkhi
/
/
Abd : datar! supel! ;u 597 n$rmal > /4 tidak teraba Fktremitas : Akral dingin /
/
ian$sis
/
/
-app re6ill /
/
>asil s"ab tengg$r$k : tidak didapatkan kuman di6teri >asil kultur : tidak didapatkan 8/2/1(
pertumbuhan kuman Kel : n&eri telan 597 berkurang! sesak
emam ti6$id
Terapi tetap
>P
na6as 57! makan 597
,iliaria
iet : 3air ##
> : 1
KU : adar! kurang akti6! retraksi 57
usp. #K
T? : >'
;; : (kg
: 112
Pr$gram :
''
: 22
F=aluasi KU! T?
T
: (!O-
Tunggu hasil s"ab dan kultur
N
: 'eguler! isi/teg! 3ukup
p@2: G Kepala : mes$se6al ,ata : anemis / >idung : napas 3uping 57! sekret 57 ,ulut : T2T2 hiperemis 597!pseud$membran 57 4eher : pembesaran nnll 57! n&eri tekan 57 Th$ra< : simetris! retraksi 57 -$r : ;J ### n$rmal! bising 57! gall$p 57 Pulm$ : =esikuler 9/9 9/9 T hantaran
/
/
"heeIing /
/
'$nkhi
/
/
Abd : datar! supel! ;u 597 n$rmal > /4 tidak teraba
1(
Fktremitas : Akral dingin /
/
ian$sis
/
/
-app re6ill /
/
>asil s"ab tengg$r$k : tidak ditemukan kuman di6teri >asil kultur : tidak didapatkan /2/1(
pertumbuhan kuman di6teri Kel : n&eri telan 597berkurang! sesak
T$nsil$6aringitis
t$p in%eksi PP
>P 10
57
di6teri 5perbaikan7
Pr$gram :
> : 1
KU : adar! "ell appearan3e
F=aluasi KU! T?
T? : >'
pindah ruangan -142 ruang ra"at
: 110
'' : 28
;; : (kg
biasa
T
: (O-
N
: 'eguler! isi/teg! 3ukup
Kepala : mes$se6al ,ata : anemis /! #khterik / >idung : napas 3uping 57! sekret 57 ,ulut : T2T2 hiperemis 597 berkurang! pseud$membran 57 4eher : pembesaran nnll 57 Th$ra< : simetris! retraksi 57 -$r : ;J ### n$rmal! bising 57! gall$p 57 Pulm$ : =esikuler 9/9 9/9 T hantaran
/
/
"heeIing /
/
'$nkhi
/
/
Abd : datar! supel! ;u 597 n$rmal >/4 tidak teraba Fkatremitas : Akral dingin /
/
ian$sis
/
/
-app re6ill /
/
1*
PEMBAHASAN
DIFTERI
i6teri adalah suatu pen&akit in6eksi akut &ang sangat menular! disebabkan $leh Corynebacterium diphtheriae dengan ditandai pembentukan pseud$membran pada kulit dan atau
muk$sa. 1. Corynebacterium diphtheriae merupakan kuman bentuk batang gram p$siti6! tidak bergerak! tidak berkapsul! tidak membentuk sp$ra! mati pada pemanasan 0 0-! dan tahan terhadap beku dan kering. elapan puluh persen kasus di6teri ter%adi pada anak diba"ah 1 tahun selain itu %uga dipengaruhi $leh status imunitas pasien! 6akt$r s$sial ek$n$mi! pemukiman &ang padat ! =irulensi kuman dan nutrisi &ang %elek. 2 i6teri ditularkan melalui k$ntak dengan pasien atau karier melalui dr$plet ketika batuk! bersin atau berbi3ara. ,ani6estasi klinik dari di6teri ber=ariasi dari tanpa ge%ala hingga sampai keadaan 6atal. ,asa inkubasi di6teri sekitar 2 hari. +e%ala umum &aitu demam 5sub6ebril7 diikuti ge%ala lain tergantung pada tempat in6eksi &aitu ( •
i6teri nasal
1
Terdapat dis3harge muk$purulen &ang dapat disertai perdarahan dan timbuln&a pseud$membran di septum nasalis •
i6teri 6aring dan t$nsil ,erupakan bentuk di6teri &ang paling sering ter%adi. +e%ala antara lain demam sub6ebril! malaise! n&eri tengg$r$kan! an$reksia! &ang dalam beberapa hari akan mun3ul selaput 5pseud$membran7 ber"arna putih keabuan disalah satu t$nsil atau kedua t$nsil &ang dapat men&ebar hingga u=ula! palatum m$lle! 6aring dan nas$6aring. Pseud$membran tersebut apabila dilepas akan menimbulkan perdarahan. Pada kasus di6teri &ang berat akan men&ebabkan edema pada anteri$r leher disebut Bullneck appearance.
•
i6teri laring +e%ala khas berupa demam! batuk mengg$ngg$ng! suara serak dan strid$r &ang pr$gresi6. Terbentukn&a pseud$membran pada laring merupakan pen&ebab $bstruksi %alan na6as &ang berakibat 6atal
•
i6teri kulit ;entuk &ang tidak laIim dari di6teri. ;ias diakibatkan $leh strain t$ksigenik maupun n$nt$ksigenik. ,eni6estasi klinis berupa tukak pada kulit! tepi %elas dan terdapat membrane pada dasarn&a. Jarang menimbulkan k$mplikasi 6atal.
iagn$sis di6teri harus ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis karena keterlambatan peng$batan akan membaha&akan n&a"a pasien. elain dari klinis! diagn$sis di6teri %uga didapat dari is$lasi kuman Corynebacterium diphtheriae. Klasi6ikasi kasus di6teri : (!* 1. Pr$bable Adan&a keluhan traktus respirat$rius ditambah o
Terbentukn&a membrane pada hidung! 6aring! t$nsil atau laring
o
;elum ada k$n6irmasi lab$rat$rium
2. -$n6irmed 1
Adan&a keluhan traktus respirat$rius dengan terdapat membran pada hidung! 6aring! t$nsil atau laring ditambah o
#s$lasi kuman di6teri dari hidung atau tengg$r$kan
o
iagn$sis hist$pat$l$gis
#s$lasi kuman dengan penge3atan gram akan didapatkan kuman berbentuk palisade! huru6 4 seperti huru6 3ina. Pembiakan kuman dengan media bl$$d agar tidak spesi6ik! digunakan untuk mendeteksi adan&a kuman strept$k$kus! dan apabila terdeteksi kuman di6teri harus dilakukan tes pr$duksi t$
i6teri ringan i6teri pada lidah! mulut dan t$nsil tanpa bullne3k
•
i6teri sedang i6teri pada 6aring dan laring tanpa bullne3k
•
i6teri berat i6teri pada laring atau 6aring dan t$nsil disertai bullne3k atau sudah ada mi$karditis Pada kasus ini! diagn$sis di6teri ditegakkan dari anamnesis! pemeriksaan 6isik dan
penun%ang. ari anamnesis didapatkan anak demam tidak tinggi! n&eri telan! suara serak. Pemeriksaan 6isik berupa ditemukann&a pseud$membran "arna putih keabuan pada t$nsil kanan dan kiri serta u=ula. Pemeriksaan penun%ang &ang sudah dilakukan berupa is$lasi kuman di6teri kemudian dilakukan penge3atan gram dengan hasil Corynebacterium diphtheriae. Pada pembiakan kuman dengan bl$$d agar tampak k$l$nisasi kuman ber"arna putih! sedangkan pada media tellurite tampak k$l$nisasi kuman ber"arna kehitaman. ehingga penderita merupakan 3$n6irmed di6teri. *!
1
+ambar1.>asil penge3atan gram kuman di6teri
+ambar 2. >asil pembiakan kuman di6teri
;l$$d agar
Tellurite
Pada kasus pseud$membran ditemukan pada t$nsil! 6aring sehingga termasuk kedalam t$nsil$6aringitis di6teri. ,ani6estasi klinik tidak ditemukan bullne3k sehingga termasuk ke dalam di6teri dera%at sedang.
Ta-ala,'a"a
-. diphtheriae masuk melalui muk$sa/kulit! melekat serta berkembang biak pada muk$sa saluran na6as bagian atas dan mulai mempr$duksi t$ksin &ang merembes ke sekeliling kemudian men&ebar ke seluruh tubuh melalui lim6e dan pembuluh darah. ehingga tu%uan dari tatalaksana adalah menginaksti=asi t$ksin &ang belum terikat se3epatn&a! men3egah dan mengusahakan agar pen&ulit &ang ter%adi minimal dan mengeliminasi kuman di6teri tersebut. 1! Tatalaksana umum
18
•
Pasien dira"at di ruang is$lasi hingga 2 kali kultur menun%ukkan hasil negati6. Kultur ulang harus dilakukan 2 minggu setelah terapi antibi$tika selesai.
•
Tirah baring untuk men3egah k$mplikasik$mplikasi seperti mi$karditis
•
Pemberian 3airan adekuat untuk men3egah dehidrasi! dapat diberikan dengan makanan 3air
Pada kasus! pasien telah dira"at di ruang is$lasi untuk men3egah penularan. Pasien tirah baring t$tal! diberikan diit melalui N+T sesuai kebutuhan kal$ri pasien. Tiap hari dilakukan pengambilan s"ab dan dikultur hingga ( kali berturutturut negati6 pasien pindah ke ruang ra"at biasa tanggal ebruari 201( Tatalaksana khusus ! 1. Pemberian A 5Anti i6teria erum7 Anti t$ksin harus segera diberikan setelah diagn$sis di6teri ditegakkan. $sis A ditentukan bukan berdasarkan berat badan tetapi berdasarkan berat dan lama sakit. $sis A dapat dilihat dalam table berikut :
1
ebelum pemberian A harus dilakukan u%i kulit atau mata terlebih dahulu karena dapat ter%adi reaksi ana6ilaktik. U%ikulit dilakukan dengan 3ara men&untikkan 0!1 ml A dalam larutan Na-l 0!G 1R1000 se3ara intrakutan pada =$lar lengan ba"ah dan 0!1 ml Na-l 0!G pada sisi berla"anan. ikatakan hasil p$siti6 %ika terdapat indurasi B10 mm pada tempat A atau lebih dari ( mm dibandingkan k$ntr$l 1!. U%i mata dilakukan dengan meneteskan 1 tetes larutan 1:10 A dengan Na-l 0!G. ,ata &ang berla"anan diberikan 1 tetes garam 6isi$l$gis. >asil p$siti6 apabila dalam 20 menit ada hiperemi k$n%ungti=a dan lakrimasi. ! Apabila pasien alergi maka pemberian A dengan 3ara bedreska. Apabila tidak ada alergi! maka diberikan se3ara intra=ena dalam "aktu 12 %am
Pasien telah diberikan A dengan d$sis 80.000 unit se3ara intra=ena mengingat pasien terdiagn$sis dalam kurun "aktu lebih dari ( hari se%ak sakit dan mengenai k$mbinasi t$nsil! 6aring. Pemberian intra=ena ditu%ukan mengingat e6ekti=itas terapi lebih baik dibandingkan 20
intramuskuler. Pada pasien tidak didapatkan hipersensiti=itas terhadap A sehingga tidak perlu bedreska melainkan intra=ena dengan menggunakan s&ringe pump. 2. Antibi$tika Penggunaan antibi$tika bertu%uan untuk eradikasi kuman pen&ebab sehingga pr$duksi t$ksin berhenti. Antibi$tika &ang digunakan adalah penisilin pr$kain dengan d$sis 0.000100.000 #U/kg;;/hari se3ara intramuskuler selama 10 hari. Apabila alergi penisilin dapat diberikan eritr$misin *0 mg/kg;;/hari. !
Penderita telah diberikan antibi$ti3 berupa penisilin pr$kain dengan d$sis 2 %uta #U se3ara intramus3ular. Antibi$ti3 tersebut diberikan selama 10 hari. alah satu %urnal men&ebutkan pemberian dapat sampai 1* hari dengan 10 hari se3ara intramus3ular dan * hari diberikan per $ral. 2 minggu setelah in%eksi antibi$ti3 selesai hendakn&a penderita kembali diperiksa s"ab dan kultur tengg$r$k. (! (. K$rtik$ster$id Penggunaan k$rtik$ster$id pada di6terin sampai saat ini belum %elas. K$rtik$ster$id diberikan pada keadaan :
1!2
•
@bstruksi saluran na6as bagian atas 5dapat disertai bullne3k atau tidak7
•
Apabila terdapat pen&ulit mi$karditis
21
•
$sis &ang diberikan 2mg/kg;;/hari kemudian tapering $66
Penderita diberikan k$rtik$ster$id &aitu prednis$n ditu%ukan untuk mengurangi reaksi in6lamasi &ang dapat men&ebabkan $bstruksi saluran na6as. Pemberian prednis$n untuk men3egah mi$karditis tidak dian%urkan.
K7m&l!,a'!
K$mplikasi di6teri ter%adi akibat in6lamasi l$kal dan eks$t$ksin &ang beredar. K$mplikasi tersebut diantaran&a : 2! 1. @bstruksi %alan na6as Ter%adi karena edema pada t$nsil! 6aring maupun karena pseud$membran Kriteria Ja3ks$n •
Ja3ks$n # ditandai dengan sesak! strid$r inspirasi ringan! retraksi suprasternal! tanpa sian$sis.
•
Ja3ks$n ## adalah ge%ala sesuai Ja3ks$n # tetapi lebih berat &aitu disertai retraksi supra dan in6rakla=ikula! sian$sis ringan! dan pasien tampak mulai gelisah.
•
Ja3ks$n ### adalah Ja3ks$n ## &ang bertambah berat disertai retraksi interk$stal! epigastrium! dan sian$sis lebih %elas.
•
Ja3ks$n #? ditandai dengan ge%ala Ja3ks$n ### disertai "a%ah &ang tampak tegang! dan terkadang gagal napas
2. ,i$karditis ,i$karditis dapat ter%adi akibat hambatan s&stem sintesis pr$tein dalam mi$kardium. ;iasan&a ter%adi pada minggu kedua. ,ani6estasi klinis dari mi$karditis adalah takikardi! bradiaritmia! suara %antung melemah! terdengar bising %antung atau ter%adi aritmia. Pada pemeriksaan FK+ didapatkan ele=asi segmen T! peman%angan inter=al P' dan heart bl$3k. Pada pemeriksaan lab$rat$rium ditemuakn peningkatan kadar +@T! +PT! -PK !8 +ambaran FK+ abn$rmal pada kasus di6teri dari &ang terban&ak 8 22
Abn$rmalitas enIim &ang bias dideteksi 8
•
Neuritis
Ter%adi lambat! bilateral. Kelumpuhan dapat ter%adi pada palatum m$le! paralisis $t$t mata! paralisis ekstremitas bilateral bahkan paralisis dia6ragma Pada kasus tidak didapatkan k$mplikasik$mplikasi tersebut. Namun serial elektr$kardi$gra6i tetap dilakukan sebagai deteksi ter%adin&a mi$karditis. Penderita masuk kedalam kriteria Ja3ks$n # &ang tidak membutuhkan trake$st$mi.
P$7#"7'!'
2
2(
Angka kematian di6teri saluran perna6asan sekitar 101G. Pr$gn$sis tergantung dari tingkat =irulensi kuman! status imunitas pasien! umur! l$kasi di6teri! k$mplikasi &ang ter%adi dan ke3epatan pemberian A. Pada pasien tidak ter%adi k$mplikasi &ang serius dan A telah diberikan sehingga pr$gn$sis Su$ ad =itam! Su$ ad sanam dan Su$ ad 6ungsi$nam adalah ad b$nam
Pe"3e#aha" da" &e"a"#a"a" ,7"-a,
#munisasi
!8
#munisasi merupaka 3ara terbaik dalam pen3egahan di6teri. Pr$teksi =aksinasi sebesar G.
8 --7
Namun! le=el anti t$ksin dalam darah tersebut akan menurun seiring "aktu sehingga b$$ster tetap harus diberikan setiap 10 tahun. Jad"al imunisasi adalah sebagai berikut :
Pada kasus ini! $rang tua mengaku bah"a anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap berikut b$$ster saat kelas 1 ! namun anak tidak mendapatkan imunisasi saat kelas sehingga dimungkinkan telah ter%adi penurunan kadar antib$di dalam darah sehingga penderita dapat terin6eksi di6teri. Pasien ini seharusn&a diberikan imunisasi ulang setelah pen&akit teratasi. Penanganan k$ntak •
etiap $rang k$ntak erat dengan penderita di6teri &aitu mereka &ang terpapar sekresi perna6asan.
•
@rang &ang k$ntak erat dengan penderita di6teri! &ang menun%ukkan ge%ala di6teri harus segera diru%uk ke pela&anan kesehatan untuk e=aluasi lan%ut
•
@rang &ang terpapar tersebut harus dilakukan kultur dari hidung atau tengg$r$k tanpa memperhatikan status imunisasi 2*
•
etelah kultur diper$leh! $rang &ang k$ntak erat tersebut harus mendapatkan in%eksi benIatil penisilin intramus3ular single d$se atau eritr$misin selama 10 hari tanpa memandang status imunisasi
•
;erikan d$sis b$$ster di6teri t$ks$id apabila imunisasi terakhir sudah lebih dari tahun
ATA' PUTAKA
1. $edarm$ ..P! +arna >! >adineg$r$ .'.! atari >.#! i6teria! alam : ;uku A%ar #n6eksi Pediatri Tr$pis! ;adan Penerbit #A#! Jakarta. 2010 : (12(21
2
2. emir3i -! Pediatri3 iphtheria. 2011. iunduh dari http://emedi3ine.meds3ape.3$m/arti3le/(((*$=er=ie" . iunduh tanggal 8 ebruari 201( (. )ashingt$n
tate
epartement
$6
>ealth.
iphtheria.
2011.
iunduh
dari
http://""".d$h.+a.g$=/P$rtals/1/.../*2002+uideline D!&h-he$!a .pd6 iunduh tanggal ebruari 201( *. Kansas
isease
#n=estigati$n
+uidelines.
200.
iunduh
dari
http://""".kdheks.g$=/epi/.../ D!&h-he$!a #n=estigati$n+uideline.pd6 .iunduh tanggal ebruari 201( . iphtheria! isease and the ?a33ine that Pre=ent Them. 2012. iunduh dari http://""".3d3.g$=/=a33ine/pubs/pinkb$$k/inde<.html . iunduh tanggal 8 ebruari 201( . Alberta >ealth and )ellness. Publi3 >ealth N$ti6iable isease ,anagement +uidelines. iphtheria. 2011. iunduh dari http://""".health. ale$-a .3a/d$3uments/ G!del!"e' D!&h-he$!a 2011.pd6 . iunduh tanggal 8 ebruari 201(
. Pur"$dibr$t$ ! Pen&akit Jantung idapat N$n 'eumatik! alam : ;uku A%ar Kardi$l$gi Anak! ;adan Penerbit #A#! Jakarta. 2000: (0( 8. K$le AK! '$& '! Kar . -ardia3 in=$l=ement in diphtheria: tud& 6r$m a tertiar& re6erral in6e3ti$us disease h$spital. Ann Tr$p ,ed Publi3 >ealth 2012R:(02
2
