LAPORAN KASUS GERD
Disusunoleh:
dr. Laras Shafia Sari
Pendamping: dr. Priyadi ri Purnomo
PROGRA! DOKER "NERENS"P KE!ENER"AN KESE#AAN REPU$L"K "NDONES"A RU!A# SAK" PKU !U#A!!AD"%A# E!ANGGUNG PER"ODE &UN" '()* + !E" '(),
#ALA!AN PENGESA#AN
Laporan Kasus
opi- : GERD
Diajukan dan dipresentasikan dalam rangka praktik klinis dokter interensip sekaligus sebagai bagian dari persyaratan menyelesaikan program Interensip Dokter Indonesia di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Temanggung
Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal ____________________
Pembimbing
dr. Priyadi Tri Purnomo
P!D"#U$U"!
GERD adalah singkatan dari Gastroesophageal refux disease merupakan penyakit saluran pencernaan akibat asam lambung yang naik ke esoagus (refuks). Hal ini akan membuat penderitanya merasa mual bahkan muntah dan uga dada terasa panas seper! terbakar (heartburn). "kibat naiknya asam lambung ke esoagus atau kerongkongan# maka siat asam yang korosi akan mengiritasi dan membakar lapisan permukaan esoagus. Hal ini akan menimbulkan rasa panas pada dada (heartburn) sampai bagian dalam leher bahkan tenggorokan. $eberapa uga merasakan sensasi asam pada mulutnya. %enyakit GERD teradi ke!ka ada gangguan pada katup (sphincter)bagian ba&ah esoagus. 'ormalnya sphicnter ini tertutup kuat untuk menahan isi lambung supaya !dak naik kembali. 'amun ke!ka lemah# isi lambung akan naik ke esophagus.
Sudah sejak lama pre%alensi &RD di "sia dilaporkan lebih rendah dibandingkan dengan di negara'negara (arat. !amun) banyak penelitian pada populasi umum yang baru'baru ini dipublikasikan menunjukkan ke*enderungan peningkatan pre%alensi &RD di "sia. Pre%alensi di "sia Timur +), -')+ - /tahun ,00+',0102) sementara sebelum ,00+ ,)+-'3)-4 "sia Tengah dan "sia Selatan 5)6-'1)6-) "sia (arat yang di7akili Turki menempati posisi pun*ak
di seluruh "sia dengan ,0-. "sia Tenggara juga mengalami 8enomena yang sama4 di Singapura pre%alensinya adalah 10)+-) di Malaysia insiden &RD meningkat dari ,)9- /1::1'1::,2 menjadi :- /,000',0012) sementara belum ada data epidemiologi di Indonesia. Di Di%isi &astroenterologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam ;K UI'RSUP!
SAUS PAS"EN ".
"".
"DEN"AS PAS"EN !ama = !y. SS !omor RM = 01903++ >enis Kelamin = Perempuan Usia = +3 tahun "lamat = Karangsari 1?5 Parakan Status = menikah Pekerjaan = Ibu rumah tangga ANA!NES"S AUOANA!NES"S/ "namnesis dilakukan se*ara autoamnesis dengan pasien.
". Keluhan Utama Sesak dan Sakit perut di sekitar daerah ulu hati. (. Ri7ayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sakit perut di bagian ulu hati sejak 3 hari semenjak datang ke rumahsakit. Sakit mun*ul se*ara tiba'tiba pada pagi hari dan sakit yang dirasakan adalah perih dan dirasa naik dari daerah dada ke atas kerongkongan dengan sensasi terbakar dan rasa asam serta pahit. Sakitnya terus menerus dan disertai pusing)
mual muntah) terkadang sesak) kembung) dan lemas. Sakit yang dirasakan tidak menjalar ke bagian dada ataupun lengan kiri. . <. Ri7ayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki ri7ayat sakit maag semenjak menjalani pengobatan kemoterapi untuk penyakit kanker yang diderita pasien. D. Ri7ayat Penyakit Keluarga Keluhan sama disangkal. Tidak ada ri7ayat penyakit dalam keluarga pasien. . Ri7ayat "lergi Pasien mengaku tiddak memiliki ri7ayat alergi sepanjang hidupnya. """.
PE!ER"KSAAN 0"S"K ). Keadaan Umum
(aik) kesadaran *ompos mentis) kesan gi@i *ukup '. S1a1us Gi2i
((= 50 kg T(= 15+ *m (MIA
kg?m,
Kesan= !ormo7eight 3. anda 4i1al
Tensi
= 165?106 mm#g
!adi
= 105 B?menit) irama reguler) isi dan tegangan *ukup
Respirasi = ,, B?menit) tipe thorakoabdominal Suhu
= 69),C <
5. Kuli1
Ikterik /'2) petekie /'2) turgor *ukup) hiperpigmentasi /'2) kulit kering /'2) kulit hiperemis /'2 6. Kepala
(entuk meso*ephal) rambut 7arna hitam) mudah di*abut /'2) luka /'2 *. 7a8ah
Simetris) moon 8a*e /'2 ,. !a1a
Konjungti%a pu*at /'?'2) s*lera ikterik /'?'2) mata *ekung /'?'2) perdarahan subkonjungti%a /'?'2) pupil isokor /6mm?6mm/9 re8lek *ahaya /?2 normal) ar*us senilis /'?'2) katarak /'?'2 . elinga
Sekret /'?'2) darah /'?'2) nyeri tekan mastoid /'?'2) gangguan 8ungsi pendengaran /'?'2 ;. #idung
!apas *uping hidung /'?'2) sekret /'?'2) epistaksis /'?'2) 8ungsi pembau baik )(. !ulu1
Sianosis /'2) bibir kering /'2) sianosis /'2) stomatitis /'2) mukosa basah /'2 gusi berdarah /'2) lidah kotor /'2) lidah hiperemis /'2) lidah tremor /'2) papil lidah atro8i /2 di bagian tepi )). Leher
Simetris) tra*hea di tengah) K&( membesar /'2) tiroid membesar /'2) nyeri tekan /'2) &4P R<3 =m )'. hora-s
!ormo*hest) simetris) retraksi supraternal /'2) retraksi inter*ostalis /'2) spider ne%i /'2) pernapasan tipe thora*o'abdominal) sela iga melebar /'2) pembesaran kelenjar getah bening aksilla /'2) rambut ketiak rontok /'2 Inspeksi
= I*tus *ordis tidak tampak
Palpasi
= I*tus *ordis
kuat angkat di SI< E) *audo lateral linea
mid*la%i*ularis sinistra) i*tus *ordis teraba Perkusi
= batas jantung
kiri ba7ah
= SI< E) linea mid*la%i*ularis sinistra
kiri atas
= SI< II linea sternalis sinistra
kanan atas
= SI< II linea sternalis deBtra
pinggang jantung
= SI< III linea parasternalis sinistra
Kesan "uskultasi
= kon8igurasi jantung dalam batas normal =
#R = 105 kali?menit) reguler (> I'II reguler) bising /'2) gallop /'2 Pulmo:
Depan
Inspeksi= Statis
= normo*hest) simetris kanan kiri) retraksi /'2
Dinamis = simetris) retraksi /'2) pergerakan paru simetris Palpasi= Statis
= simetris) sela iga tidak melebar) retraksi /'2) tidak ada yang tertinggal
Dinamis = Pengembangan paru simetris) tidak ada yang tertinggal ;remitus = 8remitus raba kananAkiri Perkusi= Kanan
= sonor
Kiri
= sonor
"uskultasi= Kanan
= Suara dasar %esikuler /2) suara tambahan Fhee@ing /'2) ronki basah kasar /'2) ronki basah
Kiri
=
Suara
dasar
%esikuler
/2)
suara
halus /'2 tambahan
7hee@ing /'2) ronki basah kasar/'2) ronki basah halus/'2 (elakang= Inspeksi= Statis
= normo*hest) simetris) retraksi /'2
Dinamis = pengembangan dada kananAkiri) retraksi inter*ostalis /'2 Palpasi = Statis
= simetris) sela iga tidak melebar) retraksi /'2
Dinamis = pergerakan kananAkiri) 8remitus raba kananAkiri Perkusi= Kanan = sonor Kiri
= sonor
"uskultasi= Kanan = Suara dasar %esikuler /2) suara tambahan ronki basah kasar/'2) ronki basah halus /2
7hee@ing/'2)
Kiri
= suara dasar %esikuler /2) suara tambahan
7hee@ing/'2)
ronki basah kasar/'2) ronki basah halus /2 )3. Punggung
Ki8osis /'2) lordosis /'2) skoliosisi /'2) nyeri ketok *osto%ertebra /'2 )5. A>domen
Inspeksi
= dinding perut sejajar dinding dada) spider ne%i /'2) sikatriks /'2) striae /'2
"uskultasi Perkusi Palpasi
= peristaltik /2 normal) (ising usus /2 normal = pekak beralih /'2) pekak sisi /'2) timpani di semua kuadran abdomen = supel) nyeri tekan epigastrik /'2) hepar tidak teraba) lien tidak teraba) ro%sing sign /'2) nyeri menjalar ke punggung /'2) turgor kembali *epat
)6. Geni1ourinaria
Tidak dilakukan )*. Kelen8ar ge1ah >ening inguinal
Tidak membesar ),. E-s1remi1as
"kral dingin ektremitas atas /'?'2 ektremitas ba7ah /'?'2 Gedem ektremitas atas /'?'2 ektremitas ba7ah /'?'2
"4.
4.
Pemeri-saan Penun8ang K& = Irama sinus) #R :B?menit) normo aBis) tdak ada tanda tanda iskemik dan
pembesaran jantung Kesan = Sinus !ormo Rhytme Diagnosis : GERD "lasan diagnosis kerja = sakit perih di daerah epigastrium sejak 3 hari yang lalu) rasa asam dan pahit serta sensasi terbakar di dada /heartburn2 yang naik ke atas kerongkongan) mual) muntah) sesak) kembung) dan lemas. Diagnosis banding = Dyspepsia) &astritis "lasan diagnosis banding = mual) muntah) kembung) rasa asam yang naik ke atas kerongkongan
4".
Pena1ala-sanaan ). !edi-amen1osa In8us R$ ,0 tpm Inj. Ranitidin 1amp i% /eBtra2
Inj. Gndan*etron 1 amp?jam Inj. Pantopra@ole 1 amp?,3jam Sukral8at Syr 6 B I <
'. Non medi-amen1osa Istirahat *ukup #indari konsumsi makanan yang memi*u produksi asam lambung berlebih seperti
4"".
makanan pedas) asam) santan) dan kopi. #indari posisi tiduran setelah makan.
RE4"E7 O0 D"SEASE : GERD Gas1roesophalangeal Reflu? Disease/
). Definisi dan Epidemiologi
Gastroesophageal Reflux Disease /&RD? Penyakit Re8luks &astroeso8ageal2 adalah suatu keadaan patologis yang disebabkan oleh kegagalan dari mekanisme antire8luks untuk melindungi mukosa eso8agus terhadap re8luks asam lambung dengan kadar yang abnormal dan paparan yang berulang. Re8luks asam merupakan suatu
pergerakan dari isi lambung dari lambung ke eso8agus dan merupakan keadaan 8isiologis. Re8luks bisa terjadi pada semua orang) khususnya pada saat makan banyak. Keadaan re8luks asam patologis adalah ketika menghasilkan gejala atau tanda rusaknya mukosa eso8agus seperti erosi dan ulserasi epitel skuamosa eso8agus. &RD dapat terjadi pada semua kelompok umur) umumnya ditemukan pada populasi di !egara'negara (arat) namun dilaporkan relati8 rendah insidennya di !egara'negara "sia'"8rika. &RD umumnya lebih sering menyerang laki'laki daripada 7anita. '. E1iologi Penyakit &RD dapat disebabkan oleh karena kelebihan aliran retrogad dari asam
dari gaster ke eso8agus. so8agus dan gaster dipisahkan oleh suatu @ona tekanan tinggi (high pressure zone) yang dihasilkan oleh kontraksi lower esophageal sphincter /$S2. Pada indi%idu normal) pemisah ini akan dipertahankan ke*uali pada saat terjadinya aliran antegrad yang terjadi pada saat menelan) atau retrograd yang terjadi pada saat senda7a atau muntah. "liran balik gaster ke eso8agus melalui $S hanya terjadi apabila tonus $S tidak ada atau sangat rendah /H6 mm#g2. Pada &RD) masalah pada mekanik /hypotensive $S2 dan 8ungsional /transient $S relaxation2 menjadi penyebab utama terjadinya &RD. 3. Pa1ogenesis
Re8luks gastroeso8ageal pada pasien &RD terjadi melalui 6 mekanisme= 1. Re8luks spontan pada saat relaksasi $S yang tidak adekuat. ,. "liran retrograd yang mendahului kembalinya tonus $S setelah menelan 6. Meningkatnya tekanan intra abdomen. Dengan demikian dapat diterangkan bah7a patogenesis terjadinya &RD menyangkut keseimbangan antara 8aktor de8ensi8 dari eso8agus dan 8aktor o8ensi8 dari bahan re8luksat. ang termasuk 8aktor de8ensi8 eso8agus) adalah pemisah antire8luks /lini pertama2) bersihan asam dari lumen eso8agus /lini kedua2) dan ketahanan epithelial eso8agus /lini ketiga2. Sedangkan yang termasuk 8aktor o8ensi8 adalah sekresi gastrik dan daya pilorik.
0a-1or Defensif :
1. Pemisah antire8luks
Pemeran terbesar pemisah antire8luks adalah tonus $S. Menurunnya tonus $S dapat menyebabkan timbulnya re8luks retrograd pada saat terjadinya peningkatan tekanan intra abdomen. Sebagian besar pasien &RD ternyata mempunyai tonus $S yang normal. ;aktor'8aktor yang dapat menurunkan tonus $S= "danya hiatus hernia) panjang $S /makin pendek $S) makin rendah tonusnya2) obat'obatan seperti antikolinergik) beta adrenergik) theo8ilin) opiat dan lain'lain) 8aktor hormonal seperti selama kehamilan dimana peningkatan kadar progesteron dapat menurunkan tonus $S. !amun dengan berkembangnya teknik pemeriksaan manometri) tampak bah7a pada kasus'kasus &RD dengan tonus $S yang normal yang berperan dalam terjadinya proses re8luks ini adalah transient $S relaxation /T$SR2) yaitu relaksasi $S yang bersi8at spontan dan berlangsung lebih kurang + detik tanpa didahului proses menelan. (elum diketahui bagaimana terjadinya T$SR ini) tetapi pada beberapa indi%idu diketahui ada hubungannya dengan pengosongan lambung lambat (delayed gastric emptying) dan dilatasi lambung. ,. (ersihan asam dari lumen eso8agus ;aktor'8aktor yang berperan pada bersihan asam dari eso8agus adalah gra%itasi) peristaltik) ekresi air liur dan bikarbonat. Setelah terjadi re8luks) sebagian besar bahan re8luksat akan kembali ke lambung dengan dorongan peristaltik yang dirangsang oleh proses menelan. Sisanya akan dinetralisir oleh bikarbonat yang disekresi oleh kelenjar sali%a dan kelenjar eso8agus. Mekanisme bersihan ini sangat penting) karena makin lama kontak antara bahan re8luksat dengan eso8agus /7aktu transit eso8agus2 makin besar kemungkinan terjadinya eso8agitis. Pada sebagian pasien &RD ternyata memiliki 7aktu transit
ehttp=??777.*d*.go%?std?treatment?,010?%aginal'dis*harge.htmlso8agus
yang
normal sehingga kelainan yang timbul disebabkan karena peristaltik eso8agus yang minimal. 6. Ketahanan pitelial so8agus (erbeda dengan lambung dan duodenum) eso8agus tidak memiliki lapisan mukus yang melindungi mukosa eso8agus. Mekanisme ketahana n epitelial eso8agus terdiri dari=
Membran sel (atas intraselular (intracellular junction) yang membatasi di8usi # ke jaringan eso8agus.
"liran darah eso8agus yang mensuplai nutrien) oksigen dan bikarbonat) serta
mengeluarkan ion # dan
# dan
0a-1or Ofensif :
ang dimaksud dengan 8aktor o8ensi8 adalah potensi daya rusak re8luksat. Kandungan lambung yang menambah potensi daya rusak re8luksat terdiri dari #
6. !anifes1asi -linis &ejala klinik yang khas dari &RD adalah nyeri?rasa tidak enak di epigastrium
atau retrosternal bagian ba7ah. Rasa nyeri biasanya dideskripsikan sebagai rasa terbakar (heartburn) kadang'kadang ber*ampur dengan gejala dis8agia /kesulitan menelan makanan2) mual atau regurgitasi rasa asam dan rasa pahit yang naik ke atas kerongkongan dan lidah. Terkadang gejala nyeri di bagian retrosternal mirip dengan keluhan pada serangan angina pektoris. Dis8agia yang timbul saat makan makanan padat mungkin terjadi karena striktur atau keganasan yang berkembang dari !arrett eso8agus. Gdino8agia /rasa sakit pada 7aktu menelan makanan2 timbul jika sudah terjadi ulserasi eso8agus yang berat. &ejala lain pada &RD yang bisa ditemukan adalah suara serak) laringitis) batuk karena aspirasi sampai timbulnya bronkiektasis atau asma. Salah satu 8aktor predisposisi untuk timbulnya &RD adalah beberapa penyakit paru akibat perubahan anatomis di daerah gastroesophageal high pressures zone. akibat penggunaan obat'obatan yang menurunkan tonus $S /misalnya theo8ilin untuk penderita asma2. &ejala &RD
biasanya mun*ul perlahan dan jarang menimbulkan keadaan ga7at yang mengan*am ji7a. 5. Pemeri-saan penun8ang
Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis &RD dapat dilakukan endoskopi untuk melihat mukosa dari gaster) disertai dengan pemeriksaan biopsi. Pemeriksaan dapat mengkon8irmasikan bah7a gejala heartburn atau regurgitasi disebabkan oleh &RD. Selain itu untuk memastikan adanya !arret eso8agus displasia atau keganasan. Tes p# ,3 jam digunakan untuk mengukur p# pada eso8agus bagian distal yang dapat memastikan ada tidaknya re8luks gastroeso8ageal. p# H 3 pada jarak + *m di atas $S dianggap diagnostik untuk re8luks gastroeso8ageal. 6. Pengo>a1an %engobatan yang diberikan pada penderita GERD adalah melalui perubahan gaya hidup# obatobatanterapi obat# dan operasi ika ada indikasi seper! $arre* esoagus. $erdasarkan guideline dari "+G ("merican +ollege o Gastroenterology) tahun ,--# dapat dilakukan perubahan gaya hidup yaitu menurunkan berat badan ika o/er&eight# mengurangi konsumsi alkohol# coklat# asam eruk# dan makanan asam lainnya. 0engurangi porsi makan yang berlebihan dan setelah makan dianurkan untuk menunggu 1 am sebelum berbaring untuk mengurangi resiko GERD. 2erapi obat yang dapat diberikan adalah antasid# rani!dine (H, receptor antagonist)# omepra3ole (%rotein pump inhibitor) yang merupakan obat dengan eek kuat untuk GERD. 2erkadang uga dapat disertai pemberian metoclopramide (%rokine!c agents) untuk mengatasi mual dari GERD dan pemakaiannya harus dibatasi.
*. Prognosis
Prognosis baik pada pasien dengan &RD yang menjalani terapi obat 7alaupun relaps dari penyakit pada beberapa orang *ukup sering terjadi dan mengindikasikan perlunya pengobatan atau terapi yang lama. Untuk kasus re8raktori atau ketika komplikasi dari &RD mun*ul) tindakan operasi biasanya diperlukan. Prognosis dari operasi terbukti baik.
Daf1ar pus1a-a 4. +handrasoma %. 2# De0eester 2om R. GERD5 Refux to Esophalangeal "denocarcinoma. $urlington5 "cademic %ress. ,--6. ,. Emedicine.medscape.com. Gastroesophalangeal Refux Disease. "uthor5 0arco G. %a7# 0D.
89::9; <% Hari 2anggal ,->eptember ,-46
"ssasment > 5 'yeri ulu ha! sedikit berkurang# tdk mual# tdk muntah# 9 5 =< cukup 2D 41-?- mmHg HR 4-, xmenit 'yer! tekan epigastrium (@)
=et An . R: ,- tpm An. 9ndancetron 4 amp?am An %antopra3ole 4 amp,B am >ukralat 1x 4 + Drip cerne/it "mp,B am
" 5 GERD ,4 >eptember ,-46
> 5 'yeri ulu ha! berkurang# tdk mual# tdk muntah# pusing 9 5 =< cukup 2D 416??mmHg HR 4-B xmenit 'yer! tekan epigastrium (@)
2x lanut
" 5 GERD ,, >eptember ,-46
> 5 'yeri ulu ha! berkurang# tdk mual# tdk muntah 9 5 =< cukup 2D 4,??- mmHg HR 4-- xmenit 'yer! tekan epigastrium (@)
2x lanut
" 5 GERD ,1 >eptember ,-46
> 5 !dak ada kelulahan 9 5 =< cukup 2D 4,??- mmHg HR 4-- xmenit 'yer! tekan epigastrium (@) " 5 GERD
$:%:
