BAGIAN PENYAKIT DALAM CATATAN MEDIK PASIEN
No. Reg. RS
: RM 013979 /RD 13023856
Nama
: Ny. Rista
Umur
: 64 tahun
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Jln sempayo 82 RT 36 RW 112 30 Ilir IB III
Tang Tangga gall Masuk suk
: 15 Agu Agustus tus 2013, 013, Puk ukul ul : 22.50 2.50 wib wib
MRS
:
1. ANAMNESIS a. Keluhan Keluhan Utama Utama : nyeri nyeri dada kiri sejak sejak ± 1 hari hari SMRS SMRS
b. Riwaya Riwayatt Perj Perjala alanan nan penya penyakit kit : •
Sejak ± 1 bulan SMRS os mengeluh sesak nafas hilang timbul, nyeri dada kiri ada seperti ditimpa beban berat, os sering terbangun malam hari karena sesak (+), demam (-), mual (-), muntah (-), os dibawa ke UGD RSMH dan dinyatakan sakit jantung os dirawat lima hari dan pulang dengan perbaikan. perbaikan.
•
Sejak ± 2 minggu SMRS os kembali mngeluh nyeri dada kiri,nyeri terkadang menjalar menjalar ke lengan kiri, pusing pusing ada, mual ada, muntah muntah tidak ada, keringat dingin dingin kadang ada,os blm berobat.
•
Sejak 1 hari MRS os mengeluh nyeri dada kiri semakin bertambah, nyeri seperti ditusuk-tusuk, os juga mngeluh sesak nafas ada hilang timbul, terutama dirasakan bila beraktivitas. Os kemudian berobat ke UGD RSMH dan dirawat.
•
Riwayat Penyakit Dahulu dan kebiasaan :
Riwayat sakit darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
2. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum :
a. Tampak sakit sedang b. Sensorium
: Compos mentis
c. TD
: 130//90 mmHg
d. Nadi
: 76 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup
e. RR
: 22 x/m
f. T
: 36,8 ºC
g. TB
: 155 cm
h. BB
: 58 kg
i. RBW
: 91 % (normoweight)
Keadaan Spesifik : Kepala : Conj. Palp. Pucat (-), Sklera ikterik (-), Leher : JVP (5+0) CmH2O, Pembesaran KGB (-), Thorax : COR:
I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dekstra, kiri LAA sinistra A : HR: 76 x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo (Anterior):
I : Statis simetris, dinamis paru kanan = kiri P : Stemfremitus kanan = kiri P : Sonor dikedua lapangan paru A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen:
I : datar P : Lemas, hepar tak teraba,lien tak teraba
P : tympani , A : Bising usus (+) normal Extremitas:
Edema pretibial (-),
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium (RSMH 15 Agustus 2013) : menunggu hasil BSS: 76 mg/dl
Hb
: g/dl
Ureum
: mg/dl
Ht
: %
Creatinin
: mg/dl
Leukosit
: /mm3
Asam urat
: mg/dl
Trombosit : /mm3
SGOT
: U/L
DC
SGPT
: U/L
: 0/0/0/0/0/0
EKG
•
Kondisi foto kurang baik
Tidak simetris kanan dan kiri • SR, axis kiri, HR 74 x/mnt, gel P normal, PR interval 0,12, QRS kompleks 0,06 detik, Trachea di tengah R/S di V1 <1, SV1 + RV5V6 < 35, gelombang Q patologis di•II,IIIaVF Kesan : OMI inferior
•
Sela iga tak melebar
•
Kondisi tulang baik
•
Sudut costofrenicus kanan dan
kiri tajam •
CTR > 50 %
•
Diafragma tenting (-)
•
Parenkim
meningkat
:
bronkovaskular
MASALAH DAN PENGKAJIAN No. 1.
Masalah
Rencana Diagnosis
Chest pain ec DR, CAD
KD
Rencana Terapi
(BSS, Non Farmakologis
Ureum,kreatinin,SGOT,
-Diet Jantung III
Rencana Monitoring Balance
cairan
SGPT,albumin,Globulin) -Bed rest setengah .
Profil lipid
duduk
Ro thorax PA
Farmakologis
EKG
IVFD RL gtt x/m Mikro Aspilet 2 x 80 mg Sukralfat syr 4 x 2 cc Omeprazol 2x 40 mg
2.
HHD
Fs
DR,Profil lipid
Non Framakologis
NYHA dengan
Ro thorak PA
Diet TKTP
hipertensi
EKG
Bed rest
stage 1
Farmakologis Captopril 12,5 2x1
2.
DIAGNOSIS KERJA
Chest pain ec CAD +HHD Fs NYHA II dengan hipertensi stage 1 DIAGNOSA BANDING :
Chest pain ec ASHD + HHD Fs NYHA II dengan hipertensi stage 1 3. PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis
-Diet Jantung II -Bed rest Farmakologis IVFD RL gtt x/m Mikro ISDN 3x 5 mg Aspilet 2 x 80 mg Sukralfat syr 4 x 2 cc Omeprazol 2x 20 mg
4. RENCANA PEMERIKSAAN
-
DR,
DK(BSS,Ureum,kreatinin,asam
urat,SGOT,SGPT,albumin,globulin)
-
Profil LiPID
-
Ro Thorax PA
-
EKG
