Laporan Kasus ameloblastoma

Laporan Kasus AMELOBLASTOMA

Oleh : Arif Budiman

Pembimbing : Dr.dr. Wiliam Hamdani, Sp.B(K)Onk 

BAGA! LM" BEDAH #AK"LT #AK"LTAS KEDOKTE$A! KEDOKTE$ A! "!%E$STAS "! %E$STAS HASA!"DD! MAKASSA$  &'

1

AMELOBLASTOMA Arif Budiman, Wiliam Hamdani

A*s+rak 

Ameloblastoma atau adamantinoma adalah tumor yang berasal dari sel ameloblast atau adamantoblast, berupa sel yang tidak berdiferensiasi membentuk email. Tumor yang multikistik  ini tumbuh sangat lambat, bersifat lokal invasif dan seringkali tidak disadari oleh pasien sampai ditemukan ditemukan adanya pembesaran pembesaran pada rahang, penyebara penyebarannya nnya lokal invasif dan destruktif destruktif serta mengadakan proliferasi ke dalam stroma jaringan ikat. Tumor ini mempunyai kecenderungan untuk untuk

kambuh kambuh apabila apabila tindakan tindakan operasi operasi tidak tidak adekua adekuat. t. Sifat yang mudah mudah kambuh kambuh dan

 penyebarannya yang ekspansif dan infiltratif ini memberikan kesan malignansi dan oleh karena sifat penyebarannya maupun kekambuhannya secara lokal maka tumor ini sering disebut sebagai locally malignancy .

Ada tiga tipe subtipe secara klinis untuk tujuan terapi antara lain tipe solid!multikistik, tipe unikistik, dan tipe ekstraosseus!periferal. ekstraosseus!periferal." #ari pemeriksaan klinis, radiologis dan patologi anatomi dapat didiagnosa bah$a tumor  tersebut ameloblastoma. Pada pasien ini pilihan pilihan terapi terapi adalah adalah %emiman %emimandibule dibulektom ktomii sinistra sinistra dan &ekontruks &ekontruksii titani nium um mand mandib ibul ular ar plat platee mand mandib ibul ulaa meng menggu guna naka kan n tita

. Pemi Pemili liha han n

tind tindak akan an ini ini kare karena na

%emim %emimand andibu ibulek lektom tomii merup merupaka akan n pola pola yang yang sama sama dengan dengan eksisi eksisi blok blok yang yang diper diperlua luass yang yang mungkin saja melibatkan pembuangan angulus, ramus atau bahkan pada beberapa kasus dilakukan  pembuangan kondilus. 'ata 'unci : Ameloblastoma, Ameloblastoma, (andibula, locally malignancy, %emimandibulektomi %emimandibulektomi

2

DA#TA$ S

.................................................................. ............................................ ..................... HALAMA! "D"L...........................................

i

.................................................................... ......................................................... .................................. ABST$AK .............................................

ii

..................................................................... .............................................. ............................... ........ iii DA#TA$ S.............................................. .................................................................. ............................................ ..................... iv DA#TA$ GAMBA$ ........................................... BAB . -E!DAH"L"A!.......... ............... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... ............... ................... ................... .......... )

).) *atar +elakang......................................... +elakang................................................................ ................................................... ............................ ) BAB . T!A"A! -"STAKA.......... ............... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... .... 

.) Anatomi (andibula................................... (andibula.......................................................... ......................................... .......................... ........  . #efinisi #efinisi Amelobla Ameloblastoma. stoma...... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........... ............... ................... ................ ...... . Prevalensi Ameloblastoma................................. Ameloblastoma........................................................ ......................................... ..................  ./ 0tiologi dan Patogenesis...................... Patogenesis............................................. ....................................................... ................................ 1 ." 2ambaran 'linis.......................................... 'linis................................................................. ............................................... ........................ 3 &. Tip/ Am/lo*las+oma...............................................................................

))

.-.) Tipe Tipe Solid atau (ultikistik (ultikistik atau 'onvension 'onvensional.... al......... .......... .......... .......... .......... ........... ...... ) .-. Tipe 4nikistik...................................... 4nikistik............................................................. ................................................ ......................... ) .-. Tipe Periferal ! 0kstraosseus......................... 0kstraosseus................................................ ..................................... ................ )" &.0 Gam*aran His+opa+olo1is.......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........... ............... ................... ............ .. )-

..) Tipe 5olikular........................................ 5olikular............................................................... .............................................. ....................... ) .. Tipe Pleksiform......................................... Pleksiform................................................................ .......................................... ................... )1 .. Tipe Achantomatous............................ Achantomatous................................................... ................................................ ......................... )3 ../ Tipe Sel 2ranular........................................ 2ranular................................................................................ ........................................ 6 .." Tipe Sel +asal........................................... +asal.................................................................. ........................................... .................... 6 .................................................................... .................................. ...........  &.2 Gam*aran $adiolo1is............................................. .1.) (ultiokular................... (ultiokular.......................................... .............................................. ............................................... ..........................  .1. 4niokular....................................... 4niokular.............................................................. ......................................... .............................. ............  &.3 -/n1aru4 +/r4adap S+ruk+ur5S+ruk+ur S/k/lilin1n6a ...... ......... ...... ...... ....... ........ ........ ....  &.' Dia1nosis.............................................. ..................................................................... .................................................... ............................. 

3

&. Diff/r/n+ial Dia1nosis .............................................................................  &.& Komplikasi...............................................................................................  &.7 T/rapi....................................................................................................... "

.).) 0nuklesi............................................................................................. " .). Cryosurgery....................................................................................... .). 0ksisi +lok........................................................................................ .)./ Osteotomi Peripheral.........................................................................  .)." 'auterisasi......................................................................................... 1 .).- &eseksi Tumor................................................................................... 1 &.8 -ro1nosis.................................................................................................. /) BAB . LA-O$A! KAS"S ........................................................................ / BAB %. -EMBAHASA!.............................................................................. ") DA#TA$ -"STAKA...................................................................................... "

4

DA#TA$ GAMBA$ 

2ambar .) Anatomi (andibula..................................................................



2ambar . *okasi Ameloblastoma yang Paling Sering Terjadi.................

1

2ambar . 'emungkinan Sumber Penyebab Ameloblastoma...................

3

2ambar ./ Ameloblastoma Subtipe 'linis.................................................

)

2ambar ." Tampilan (ultiokular Ameloblastoma.....................................

)

2ambar .- 4nikistik Ameloblastoma.........................................................

)"

2ambar . Periferal Ameloblastoma..........................................................

)-

2ambar .1 Ameloblastoma Tipe 5ollikular................................................

)

2ambar .3 Ameloblastoma Tipe Pleksiform..............................................

)3

2ambar .)6 Tipe Acanthomatous...............................................................

)3

2ambar .)) Tipe Sel 2ranular...................................................................

6

2ambar .) Tipe Sel +asal.........................................................................

)

2ambar .) (ultiokular Ameloblastoma...................................................



2ambar .)/ Ameloblastoma Tipe 4niokular.............................................



2ambar .)" *esi di &egio 7aninus............................................................

/

2ambar .)- 2ambaran Ameloblastoma dengan Panoramik 5oto..............

/

2ambar .) Ameloblastoma (ultiokuler dan 4niokuler...........................

"

2ambar .)1 2ambaran (ultiokular &adiolusen........................................

-

2ambar .)3 5oto Postero8Anterior.............................................................

-

2ambar .6 2ambaran 'linis 0kstra Oral Ameloblastoma.......................

3

2ambar .) 2ambaran 'linis 9ntra Oral Ameloblastoma..........................

3

2ambar . 0ksisi +lok.............................................................................



2ambar . Poli 9nsisi pada %emimandibulektomi...................................

3

2ambar ./ Tipe 4mum dari &eseksi (andibula......................................

/6

2ambar ." Titanium &econstruction Plat.................................................

"

5

BAB  -E!DAH"L"A!

. La+ar B/lakan1

merupakan salah satu tumor odontogenik yang Ameloblastoma terbentuk dari sekelompok lesi esensial yang terjadi pada maksilla dan mandibula dan sangat jarang ditemukan di tempat lain. ) Ameloblastoma atau adamantinoma adalah tumor yang berasal dari sel ameloblast atau adamantoblast, berupa sel yang tidak berdiferensiasi membentuk  email. Tumor yang multikistik ini tumbuh sangat lambat, bersifat lokal invasif dan seringkali tidak disadari oleh pasien sampai ditemukan adanya pembesaran pada rahang, , penyebarannya lokal invasif dan destruktif serta mengadakan proliferasi ke dalam stroma jaringan ikat. Tumor ini mempunyai kecenderungan untuk  kambuh apabila tindakan operasi tidak adekuat. Sifat yang mudah kambuh dan  penyebarannya yang ekspansif dan infiltratif ini memberikan kesan malignansi dan oleh karena sifat penyebarannya maupun kekambuhannya secara lokal maka tumor ini sering disebut sebagai locally malignancy., 6 terdapat pada orang muda atau de$asa, sering di daerah premolar atau molar rahang ba$ah. (eskipun jinak ameloblastoma cenderung untuk  menginvasi jaringan lokal dan hal ini menyebabkan mereka cenderung rekuren.  Ameloblastoma secara umum tidak diklasifikasikan sebagai lesi yang ganas, tetapi secara ekstrim dapat bersifat agresif dan infiltratif. +anyak yang memperkirakan bah$a lesi ini sebaiknya dianggap sebagai keganasan indolen atau derajat rendah

1

, sama halnya dengan karsinoma sel basal. 'edua lesi ini mempunyai  banyak kesamaan histologis dan tingkah laku. (ereka secara umum tidak   bermetastase tetapi tumbuh secara lambat, persisten, dan sulit untuk dieradikasi. Ameloblastoma merupakan neoplasma odontogenik epitel yang paling sering dari tumor yang potensialnya rendah untuk menjadi ganas yang dibagi menjadi beberapa subtipe termasuk folikuler, pleksiform, sel granular, desmoplastik, vaskuler, keratotik papilliferous , dan akantomatosa./ Ameloblastoma adalah tumor jinak odontogenik yang pertumbuhannya lambat, bersifat lokal invasif dan seringkali tidak disadari oleh pasien sampai ditemukan adanya pembesaran pada rahang. Tumor ini memiliki tingkat rekurensi yang tinggi bila tidak dilakukan pera$atan secara adekuat, pera$atan ameloblastoma dipengaruhi oleh faktor usia dan kondisi umum pasien, ukuran, lokasi tumor dan tipe ameloblastoma. )

2

Secara klinis dan histologi, jaringan gigi pada a$alnya merupakan  jaringan sangat sederhana, kemudian berubah. aringan ini terdiri dari beragam sel  pembentuk, dan melalui serangkaian perubahan morfologi baik secara fisiologi ataupun biomekanik berkembang menjadi suatu jaringan yang berbeda. Perubahan secara penuh sulit untuk dijelaskan karena jaringan ini merupakan perubahan yang  berasal dari jaringan penghubung antara ektodermal dan mesodermal." Ameloblastoma merupakan jenis tumor jinak odontogenik epithelial, tanpa  perubahan pada jaringan penghubung, sejenis dengan tumor odontogenik  epithelial disertai adanya pengapuran. Ameloblastoma adalah neoplasma sejati yang tidak mengalami pembentukan enamel, dapat

berkembang

dari sel8sel

epithelial yang terdapat dalam organ enamel, folikel, membran periodontal,dan epitelium yang melapisi kista dentigerus dan ruang sempit pada rahang. / #ari semua pembengkakan yang terjadi pada rongga mulut, 3;merupakan tumor odontogenik dan kira8kira ); dari lesi tersebut merupakan ameloblastoma. Ameloblastoma terjadi pada mandibula sekitar 16; kasus.
%al inilah yang mendorong penulis untuk memberikan laporan kasus mengenai Ameloblastoma yang ada di &S4P =ahidin Sudirohusodo (akassar.

3

BAB  T!A"A! -"STAKA

&. Ana+omi Mandi*ula

(andibula adalah tulang rahang ba$ah pada manusia dan berfungsi sebagai tempat menempelnya gigi geligi rahang ba$ah. (andibula berhubungan dengan basis kranii dengan adanya temporo8mandibular joint dan disangga oleh otot > otot mengunyah. )1

4

(andibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka, terdapat barisan gigi. (andibula dibentuk oleh dua bagian simetris, yang mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan

2ambar .) Anatomi (andibula ?emedicine,6))@

5

Tulang rahang manusia disusun oleh dua tulang utama yaitu tulang maksilla dan mandibula. Pada kedua permukaan tulang ini terdapat susunan gigi geligi yang membantu proses pencernaan makanan ?mastikasi@. (andibula merupakan sebuah tulang berbentuk huruf 4 dan tulang ini merupakan satu8satunya tulang pada rangka $ajah yang mempunyai  pergerakan, yaitu melalui sendi temporomandibular ?T(@. (andibula terdiri dari sebuah corpus dan dua buah ramus, pertemuan antara corpus dan ramus mandibula membentuk angulus mandibula. Sudut angulus mandibula berkisar antara ))68)/6. . Mandi*ula

+agian atas korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris, yang mempunyai )- buah lubang untuk tempat gigi. +agian ba$ah korpus mandibula mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula, kurang lebih ) inci dari simfisis, didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 8 jari di ba$ah lobulus aurikularis. )1 Prosesus koronoideus yang tipis dan tajam merupakan tempat insersio m.temporalis. Prosesus kondiloideus membentuk persendian dengan fossa artikularis permukaan infratemporalis dari skuama os temporalis. 'artilago artikuler melapisi bagian superior dan anterior dari prosesus kondiloideus, sedangkan bagian posterior tidak. Permukaan lateral dari prosesus kondiloideus ditutupi oleh kelenjar parotis dan terletak di depan tragus. Antara prosesus koronoideus dan prosesus kondiloideus membentuk sulkus mandibula dimana le$at vasa dan nervus. 'ira8kira ditengah dari permukaan medial ramus mandibula didapatkan foramen mandibula. (elalui foramen ini masuk kedalam kanal yang mengarah ke ba$ah depan di dalam jaringan tulang, dimana dilalui oleh vasa pem buluh darah dan saluran limfe. )1

6

(andibula mendapat nutrisi dari a.alveolaris inferior cabang pertama dari a.maksillaris yang masuk melalui foramen mandibularis, bersama vena dan n.alveolaris. A.alveolaris inferior memberi cabang8cabang ke gigi8gigi ba$ah serta gusi sekitarnya, kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a.mentalis. Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang insisivus yang berjalan ke depan di dalam tulang. A.mentalis beranastomosis dengan a.fasialis, a.submentalis, a.labii inferior. A.submentalis dan a.labii inferior merupakan cabang dari a.facialis. a.mentalis memberi nutrisi ke dagu. Sedangkan aliran balik dari mandibula melalui v.alveolaris inferior ke v.fasialis posterior. B.mentalis mengalirkan darah ke v.submentalis yang selanjutnya mengalirkan darah ke v.fasialis anterior. B. fasialis posterior dan v.fasialis comunis mengalirkan darah ke v.jugularis interna.)1 Aliran limfe mandibula menuju ke limfe node submandibularis yang selanjutnya menuju ke rantai jugularis interna. C.alveolaris inferior cabang dari n.mandibularis berjalan bersama arteri dan vena alveolaris inferior masuk melalui foramen mandibularis berjalan di kanalis mandibularis memberi cabang sensoris ke gigi ba$ah, dan keluar di foramen sebagai n.mentalis, merupakan saraf  sensoris daerah dagu dan bibir ba$ah.

)1

Ada / pasang otot yang disebut sebagai otot pengunyah, yaitu m.masseter, m. temporalis, m.pterigoideus lateralis dan m.pterigoideus medialis. Sedangkan m.digastrikus, $alaupun tidak termasuk otot8otot pengunyah, namun mempunyai fungsi yang penting pada mandibula. +ila otot digastrikus kanan dan kiri  berkontraksi mandibula bergerak ke ba$ah dan tertarik ke belakang dan gigi8gigi terbuka.

Saat

mandibula

terstabilisasi

m.digastrikus

dan

mengangkat os hyoid, keadaan ini penting untuk proses menelan.

m.suprahyoid

)1

2erakan mandibula pada $aktu mengunyah mempunyai  arah, yaitu: )1 • •

&otasi melalui sumbu horisontal yang melalui senteral dari kondilus Sliding atau gerakan ke arah lateral dari mandibula pada persendian temporomandibuler. (engunyah merupakan suatu proses terdiri dari  siklus, yaitu :

a. 5ase membuka.

7

 b. 5ase memotong, menghancurkan, menggiling. Otot8otot mengalami kontraksi isotonic atau relaksasi. 'ontraksi isometric dari elevator hanya terjadi bila gigi atas dan ba$ah rapat atau bila terdapat bahan yang keras diantaranya akhir fase menutup. c. 5ase menutup Pada akhir fase menutup dan fase oklusi didapatkan kenaikan tonus pada otot elevator. Setelah makanan menjadi lembut berupa suatu bolus dilanjutkan dengan  proses menelan. 4ntuk fungsi buka, katub mulut, mengunyah dan menelan yang  baik dibutuhkan:)1 • • • •

Tulang mandibula yang utuh dan rigid Oklusi yang ideal Otot8otot pengunyah beserta persarafan serta Persendian temporomandibular ?T(@ yang utuh.

Pada facies eDterna di linea mediana terdapat symphisis menti, yakni  pertemuan antara corpus mandibula bagian kiri dan kanan. 'e arah inferior membentuk tonjolan berbentuk segitiga disebut protuberantia mentalis dan di sebelah kiri membentuk tuberculum mentale. 'e arah lateral di sebelah caudal dari gigi premolar 99 terdapat foramen mentale dilalui oleh nervus mentalis dan vasa mentalis. #ari tuberculum mentale terdapat linea obliEue yang menuju ke arah dorsokranial sampai pada tepi anterior ramus mandibulae.  3 Pars superior corpus membentuk rongga yang dinamakan alveolus ditempati dentes. (argo inferior dinamakan basis mandibula. Suatu cekungan dengan permukaan yang kasar terdapat di bagian posterior dari  basis mandibula dekat pada simpisis menti, disebut fossa digastrika.3 Pada facies interna terdapat spina mentalis berada di dorsalis dari simphisis, di sini melekat (uskulus geniohyoidea dan (uskulus genioglossus.

&. Maksilla

8

  Permukaan anterior maksilla terdapat penonjolan yang dinamakan spina nasalis anterior. Pada bagian inferior, prosessus alveolaris maksilla merupakan tempat melekatnya gigi. Akar gigi membentuk eminensia mirip gelombang vertikal pada permukaan anterior maksilla, akar  kaninus merupakan penonjolan yang paling nampak. 5ossa medial dan lateral yang dangkal dari eminensia caninus dinamakan fossa insisivus dan fossa kanina. Pada bagian superior, maksillaris menebal pada cekungan inferior yang membentuk tepi infraorbital. #i ba$ah tepi tersebut terdapat foramen infraorbitalis, yang dilalui oleh nervus infraorbitalis dan pembuluh darah. (aksilla meluas ke lateral membentuk prosessus Figomatikus, yang  berhubungan dengan Figoma membentuk bagian lateral dan inferior dari tepi orbita. Permukaan superior maksilla membentuk lantai medial dari orbita. #i belakang prosessus maksilla dan krista lakrimalis anterior  terdapat duktus nasolakrimalis #i sebelah lateral, permukaan orbita maksilla berhubungan dengan permukaan orbita dari Figoma. Pada  permukaan

inferiornya,

maksilla

memilliki

prosessus

palatine

horiFontalis yang membentuk tonjolan palatum durum. )6

2ambar  : gambar tulang maksilla.

&.& D/finisi Am/lo*las+oma

9

#efinisi ameloblastoma ?amel, yang berarti enamel dan blastos, yang  berarti kuman@ adalah tumor, jarang jinak epitel odontogenik ?ameloblasts, atau  bagian luar, pada gigi selama pengembangan@ jauh lebih sering muncul di mandibula daripada maDilla. 9ni diakui pada tahun )1 oleh 7usack. enis neoplasma

odontogenik

ditunjuk

sebagai

adamantinoma

pada

)11".

Ameloblastoma mandibula adalah ameloblastoma yang terdapat di mandibula. ),)" Ameloblastoma merupakan neoplasma sejati dari suatu jaringan dengan tipe organ enamel yang tidak mengalami deferensiasi sampai ke titik   pembentukan enamel. Ameloblastoma adalah tumor jinak odontogenik yang  pertumbuhannya lambat, bersifat lokal invasif. Tumor ini memiliki tingkat rekurensi yang tinggi bila tidak dilakukan pera$atan secara adekuat. Pera$atan ameloblastoma dipengaruhi oleh faktor usia dan kondisi umum pasien, ukuran, lokasi tumor dan tipe ameloblastoma. +erdasarkan klasifikasi =%O ?)33@, ameloblastoma merupakan tumor   jinak yang berasal dari epitel odontogenik. Ameloblastoma bersifat unisentrik, non8fungsional,pertumbuhannya pelan namun berinvasi lokal, dan memiliki tingkat rekurensi yang tinggi setelah terapi. &ekurensi dapat terjadi karena ameloblastoma memiliki sel satelit yang dapat berinvasi. Ameloblastoma ialah tumor yang berasal dari jaringan organ enamel yang tidak menjalani diferensiasi membentuk enamel. Tumor ini biasanya unisentrik, nonfungsional, pertumbuhannya bersifat intermitten, secara anatomis jinak, secara klinis bersifat persisten, dan secara lokal invasif.1 Tumor ini jarang ganas atau metastasis ?yaitu, mereka jarang menyebar ke  bagian lain dari tubuh@, dan kemajuan perlahan, lesi yang dihasilkan dapat menyebabkan kelainan yang parah dari $ajah dan rahang. Selain itu, karena  pertumbuhan sel yang abnormal mudah infiltrat dan menghancurkan jaringan sekitar tulang, bedah eksisi luas diperlukan untuk mengobati gangguan ini. adi ameloblastoma adalah suatu tumor berasal dari sel > sel embrional dan terbentuk dari sel > sel berpontesial bagi pembentukan enamel. Tumor ini  biasanya tumbuh dengan lambat, secara histologis jinak tetapi secara klinis 10

merupakan neoplasma malignan, terjadi lebih sering pada badan atau ramus mandibula dibanding pada maksila dan dapat berkapsul atau tidak berkapsul. 1

&.7 -r/9al/nsi Am/lo*las+oma

Ameloblastoma merupakan tumor odontogenik yang paling sering ditemukan di Asia dan Afrika, berbeda halnya dengan erman, Amerika Serikat, 'anada, dan (eDico dimana tumor odontogenik yang paling sering adalah

odontoma.

#ua

penelitian

memperkirakan

bah$a

insidens

ameloblastoma lebih tinggi pada orang Afrika yang berkulit hitam. #i TanFania, Slavin dan 7ameroon ditemukan frekuensi relatif ameloblastoma sekitar 6,;. =alaubagaimanapun, gambaran ini masih kurang tepat karena  pada penelitian ini perhitungan didasarkan pada frekuensi tumor ganas. ) Shear dan Singh, berdasarkan standar umur melakukan penelitian  pada bangsa Afrika Selatan kulit hitam dan putih, dimana disimpulkan bah$a insidens ameloblastoma jauh lebih tinggi pada kulit hitam dibandingkan dengan kulit putih, yakni sekitar ).3-, ).6, 6.)1, dan 6.// untuk pria dan $anita kulit hitam serta pria dan $anita kulit putih.) *arsson dan Almeren di S$eden mengestimasi insidens ameloblastoma hingga 6,- per juta dan (uller  di Cetherlands melaporkan gambaran yang sama.  ) 9nsidens ameloblastoma adalah ); dari seluruh tumor oral. (andibula dipengaruhi empat kali lebih sering daripada maksilla. %ampir sebagian besar  kasus8kasus yang dilaporkan menunjukkan bah$a ameloblastoma jauh lebih sering dijumpai pada mandibula dibanding pada maksila. 'ira8kira 16; terjadi dimandibula dan kira8kira "; terlihat di regio molar kedua dan ketiga juga ramus,hal ini pulalah yang terkadang menyebabkan deformitas antara maDilla dan mandibula.

11

 'edua jenis kelamin memegang kontribusi yang sama. Ada pula yang menyebutkan bah$a distribusi jenis kelamin pria dibandingkan $anita sekitar  ):),/"." Ameloblastoma bisa muncul pada pasien sejak umur ) tahun, sebagian besar pasien terkena pada dekade ketiga atau keempat dalam kehidupan, yakni terjadi secara primer pada pasien dengan umur antara 6 hingga "6 tahun. - Ameloblastoma pada pasien dengan umur G)3 tahun sangat  jarang yaitu hanya sekitar )68)"; dari seluruh kasus.

Gam*ar &.& *okasi Ameloblastoma yang Paling Sering Terjadi. *esi terjadi paling sering pada

usia 686 tahun, pasien dengan usia muda yang bebas karies. 1"; ameloblastoma terjadi  pada mandibula dan hanya )"; terjadi pada maksila. ?Sumber: =haites 0. 0ssentials of #ental &adiography and &adiology. / ed. 4nited 'ingdom: 0lsevier %ealth SciencesH 66-.@

&.8 E+iolo1i dan -a+o1/n/sis

+eberapa faktor penyebab telah dilaporkan termasuk : 8

5aktor iritasi nonspesifik misalnya ekstraksi, karies, trauma, infeksi, inflamasi, atau erupsi gigi.

8

2angguan atau defisit nutrisi

8

Patogenesis viral Penyebab pasti ameloblastoma belum diketahui secara jelas, ada yang

menduga etiologinya adalah akibat terjadinya perubahan pada kromosom yang terjadi setelah pengangkatan kista, iritasi lokal dalam rongga mulut, dan

12

sebagian

menduga

akibat

virus.

Ameloblastoma

merupakan

tumor 

odontogenik dengan gambaran histologi yang sangat bervariasi dan kondisi  biologis yang sulit ditebak. Shafer dkk ?)31@ mengemukakan kemungkinan ameloblastoma berasal dari sumber8sumber, sisa sel organ enamel ? Hertwig’s  sheat , epitel rest of mallassez @, gangguan pertumbuhan organ enamel, epitel dinding kista odontogenik terutama kista dentigerous dan sel epitel basal  permukaan rongga mulut. (enurut Codit dan +arnes kemungkinan yang menjadi faktor etiologi adalah hilangnya alel gen supresor. ))  -ATOGE!ESS

Tumor odontogenik merupakan hasil dari interupsi atau reaktivasi  jaringan yang terlibat dalam proses odontogenesis. Pada umur kehamilan enam minggu, odontogenesis dimulai dari proliferasi area tertentu dari ektoderm oral untuk membentuk lamina dental. Pada lokasi tertentu dimana gigi akan terbentuk, pertumbuhan dimulai dari lamina dental yang menjadi a$al dari organ enamel. +ersamaan dengan itu, organ enamel, papilla dental, dan sakkus dental membentuk struktur keseluruhan pada gigi dan struktur   pendukungnya.

*amina dentalis yang secara original terhubung dengan

organ enamel dari epitel oral terputus, sehingga memisahkan bud gigi yang sedang berkembang dari epitel kavum oral.  ) Setiap tahap perkembangan dari gigi berhubungan dengan fase tertentu yang akan dijelaskan selanjutnya. 9nterupsi sekuen ini bisa memba$a  pada pembentukan tumor odontogenik.  ) -

Tahap bud : inisiasi dan formasi organ enamel terjadi. Tahap cap : proliferasi terjadi. Pertumbuhan yang tidak bersamaan menyebabkan adanya karakteristik bentuk. Terbentuk epitel enamel luar  dan sel kolumner panjang yang membentuk epitel dental dalam. Pada $aktu yang bersamaan, sel poligonal antara enamel luar dan epitel dalam mulai berpisah dan membentuk delikasi jaringan sel yang dikenal sebagai retikulum stellata. &uang tersebut berisi cairan mukoid. Proliferasi

13

komponen epitel menyebabkan kondensasi pada ektomesenkim yang tertutup dan formasi papilla dental. Sel8sel pada papilla dental kemudian membentuk pulpa gigi dan dentin. Sama saja, kondensasi ektomesenkim yang mengelilingi organ enamel memba$a pada pembentukan sakkus dental. Sel8sel pada sakkus dental membentuk semen dan ligamen  periodontal. Tahap bell : histodiferensiasi a$al dan morfodiferensiasi akhir terjadi. Organ enamel sekarang membentuk bell yang elongasi dan memiliki empat tipe sel epitel yang berbeda yaitu epitel enamel dalam, stratum intermedium, retikulum stellata, dan epitel enamel luar. a. 0pitel enamel dalam menginduksi sel8sel dari papilla dental untuk   berdiferensiasi menjadi odontoblas, yang membentuk dentin. #entin, menginduksi epitel enamel dalam untuk berdiferensiasi

menjadi

ameloblast, yang menyandarkan matriks enamel pada dentin. 9nduksi resiprokal penting untuk membentuk gigi.  b. Stratum intermedium terdiri atas beberapa lapisan sel skuamosa antara epitel enamel dalam dan retikulum stellata. *apisan ini  penting untuk pembentukan enamel karena lapisan ini tidak terdapat  pada germinal gigi yang memperlihatkan area gigi tanpa enamel. c. &etikulum stellata meluas dengan jumlah cairan intraseluler yang  bertambah. &etikulum stellata kemudian kolaps sebelum terjadi  pembetukan enamel, menyebabkan ameloblast lebih dekat dengan kapiler nutrien. d. 0pitel enamel luar yang tumbuh halus, menjadi terlipat. Pada lipatannya, mesenkim dari sakkus dentalis membentuk papilla dengan lup kapiler yang menyediakan suplai nutrien untuk aktivitas metabolik dari organ enamel avaskuler. Organ enamel juga membentuk serabut epitel %ert$ig yang menentukan bentuk akar  -

dan menginisiasi formasi dentin dalam akar. Aposisi : deposisi matriks dari struktur gigi yang keras terjadi kemudian. Struktur ini kemudian mengalami kalsifikasi, erupsi, dan akhirnya atrisi.

Ameloblastoma bisa muncul dari : )

14

-

2aris epitel dari kista dentigerous Sisa lamina dental dan organ enamel *amina basalis mukosa oral

-

2ambar . 'emungkinan Sumber Penyebab Ameloblastoma ?Sapp P, 0versole *&, =ysocki 2P. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. nd ed. (issouri : (osby, )33: )-8)/

&. Gam*aran Klinis

Ameloblastoma merupakan tumor yang jinak tetapi merupakan lesi invasif  secara lokal, dimana pertumbuhannya lambat dan dapat dijumpai setelah beberapa tahun sebelum gejala8gejalanya berkembang. Ameloblastoma sering timbul pada daerah gigi yang tidak erupsi. 2ejalanya dia$ali dengan rasa sakit, disusul dengan deformitas $ajah. &asa sakit terkadang menyebar sampai ke struktur lain disertai dengan terdapatnya ulkus dan pelebaran jaringan periodontal ? gum disease@. *esi ini dapat terlihat lebih a$al pada pemeriksaan gigi secara rutin, dan  biasanya

penderita

merasakan

adanya

asimetri

$ajah

secara

bertahap.

Ameloblastoma tumbuh secara perlahan selama bertahun8tahun, dan tidak ditemui sampai dilakukan pemeriksaan radiografi oral secara rutin. Pada tahap yang sangat a$al, ri$ayat pasien asimtomatis ?tanpa gejala@. Pasien tidak mengalami keluhan rasa sakit, parestesi, fistula, formation ulcer, atau mobilitas gigi. Apabila lesi membesar, dengan pemeriksaan palpasi terasa sensasi seperti tulang yang tipis.

15

ika telah meluas merusak tulang, maka abses terasa fluktuasi, kadang8kadang erosi dapat terjadi melalui kortikal plate yang berdekatan dengan daerah invasi, dan berlanjut ke jaringan lunak yang berdekatan.  Pada tahap a$al, tulang keras dan mukosa diatasnya ber$arna normal. Pada tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang menonjol terasa lunak pada penekanan dan dapat memiliki gambaran berlobul  pada

radiografi.

#engan

pembesarannya,

maka

tumor

tersebut

dapat

mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan tulang serta menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya pembengkakan yang  progresif, biasanya pada bagian bukal mandibula, juga dapat mengalami perluasan ke permukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista odontogenik. 'etika menembus mukosa, permukaan tumor dapat menjadi memar dan mengalami ulserasi akibat penguyahan. Pada tahap lebih lanjut,kemungkinan ada rasa sakit didalam atau sekitar gigi dan gigi tetangga dapat goyang bahkan tanggal.1 Ameloblastoma dengan ukuran yang sangat besar jarang ditemui. Perkembangan

ukuran

yang

sangat

besar

merupakan

indikasi

bah$a

ameloblastoma tumbuh tanpa batas. (andibula ameloblastoma yang besar  menyebabkan deformitas $ajah yang parah yang faktanya memperburuk kondisi dengan masalah sosial yang menyakitkan. Pasien dengan ameloblastoma yang  besar biasanya dari area pedesaan di negara berkembang yang menunda  pengobatan karena takut operasi. Tidak memperhatikan ameloblatoma mungkin menyebabkannya menjadi sangat besar dan deformitas $ajah yang parah dapat membuat masalah semakin banyak dalam penanganannya. Selain distres karena asimetris $ajah yang parah dan disfungsi regional, pasien dengan ameloblastoma yang besar dapat meninggal karena obstruksi nafas, kelaparan dan komplikasi hipoproteinemi. Pembengkakan $ajah dan asimetris $ajah adalah penemuan ekstra oral yang penting. Sisi asimetris tergantung pada tulang utama atau tulang8tulang yang

16

terlibat. Perkembangan tumor tidak menimbulkan rasa sakit kecuali ada  penekanan saraf atau terjadi komplikasi infeksi sekunder. Terkadang pasien membiarkan ameloblastoma bertahan selama beberapa tahun tanpa pera$atan dan  pada kasus8kasus tersebut ekspansi dapat menimbulkan ulkus namun tipe ulseratif  dari pertumbuhan karsinoma yang tidak terjadi. Pada tahap lanjut, ukurannya  bertambah besar dapat menyebabkan gangguan penguyahan dan penelanan. Perlu menjadi perhatian, bah$a trauma seringkali dihubungkan dengan  perkembangan ameloblastoma. +eberapa penelitian menyatakan bah$a tumor ini sering kali dia$ali oleh pencabutan gigi, kistektomi atau beberapa peristi$a traumatik lainnya. Seperti kasus8kasus tumor lainnya pencabutan gigi sering mempengaruhi tumor ?tumor yang menyebabkan hilangnya gigi@ selain dari  penyebabnya sendiri. Tumor ini pada saat pertama kali adalah padat tetapi kemudian menjadi kista pada pengeluaran sel8sel stelatenya. Ameloblastoma merupakan tumor jinak  tetapi karena sifat invasinya dan sering kambuh maka tumor ini menjadi tumor  yang lebih serius dan ditakutkan akan potensial komplikasinya jika tidak  disingkirkan secara lengkap. Tetapi sudah dinyatakan bah$a sangat sedikit kasus metastasisnya yang telah dilaporkan.1

&. Tip/ Am/lo*las+oma

Ada tiga tipe subtipe secara klinis untuk tujuan terapi antara lain tipe solid!multikistik, tipe unikistik, dan tipe ekstraosseus!periferal."

17

2ambar ./ Ameloblastoma Subtipe 'linis A. Tipe multikistik +. Tipe 4nikistik 7. Tipe Periferal ?Sapp P, 0versole *&, =ysocki 2P. 7ontemporary Oral and (aDillofacial Pathology. nd ed. (issouri : (osby, )33: )-8)/.@

&... Tip/ Solid a+au Mul+ikis+ik a+au Kon9/nsional

Tumor ini menyerang pasien pada seluruh lapisan umur. Tumor ini jarang terjadi pada anak yang usianya lebih kecil dari )6 tahun dan relatif jarang terjadi  pada usia )6 sampai )3 tahun. Tumor ini menunjukan angka prevalensi yang sama  pada usia dekade ketiga sampai dekade ketujuh. Tidak ada predileksi jenis kelamin yang signifikan. Sekitar 1"; tumor ini terjadi pada mandibula, paling sering pada daerah molar di sekitar ramus asendens. Sekitar )"; tumor ini terjadi pada maksila biasanya pada regio  posterior.1 Tumor ini biasanya asimptomatik dan lesi yang kecil ditemukan pada saat  pemeriksaan radiografis. Ameloblastoma tipe konvensional tidak menimbulkan keluhan subjektif pada pasien dan baru menimbulkan keluhan subjektif ketika ukurannya telah membesar. Pembengkakan pada tulang yang tidak menimbulkan rasa sakit dan ekspasi tulang kortikal bukal dan lingual adalah salah satu ciri khas dari ameloblastoma tipe ini. ika tidak diterapi, lesi akan tumbuh lambat membentuk massa yang masif. ) &asa sakit dan parastesia jarang terjadi bahkan pada tumor yang besar. Tumor ini muncul dengan berbagai macam gambaran histologis antara lain variasi dalam bentuk folikular, pleksiform dan sel granular. =alaupun terdapat bermacam tipe histologis tapi hal ini tidak mempengaruhi terapi maupun prognosis. ) Tipe solid atau multi kistik tumbuh invasif secara lokal memiliki angka kejadian rekurensi yang tinggi bila tidak diangkat secara tepat tapi dari sisi lain tumor ini memiliki kecenderungan yang rendah untuk bermetastasis. 1 Ameloblastoma tipe solid!multikistik ini ditandai dengan angka terjadi rekurensi sampai "6; selama " tahun pasca terapi. Oleh karena itu, ameloblastoma tipe solid atau multikistik harus dira$at secara radikal ?reseksi

18

dengan margin jaringan normal disekeliling tumor@. Pemeriksaan rutin jangka  panjang bahkan seumur hidup diindikasikan untuk tipe ini. 3

2ambar ."Adanya Tampilan (ultilokular Ameloblastoma besar pada sudut mandibula, dengan ekspansi ekstensif ?panah solid@ dan resorpsi gigi yang bersebelahan panah t erbuka@. ?Sumber: =haites 0. 0ssentials of #ental &adiography and &adiology. / ed. 4nited 'ingdom: 0lsevier %ealth SciencesH 66-.@

&..& Tip/ "nikis+ik 

Ameloblastoma tipe unikistik ini memiliki persentase sebesar )6 >)"; dan lebih sering ditemukan pada pasien dengan usia muda sekitar umur 686 tahun, "6; dari tumor ini ditemukan pada pasien yang berada pada dekade kedua. *ebih dari 36; ameloblastoma unikisik ditemukan pada mandibula pada regio  posterior." Ameloblastoma tipe unikistik umumnya membentuk kista dentigerous secara klinis maupun secara radiografis $alaupun beberapa diantaranya tidak   berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi. 2ambaran radiografi menunjukkan  batas lesi yang jelas, radiolusensi unilokular yang berkaitan dengan mahkota dari gigi yang tidak erupsi, biasanya pada ( yang tidak dapat dibedakan dengan kista dentigerous atau odontogenic eratocyst .) Tipe ini sulit didiagnosa karena kebanyakan ameloblastoma memiliki komponen kista. %asil pembedahan juga dapat menyerupai kista, sehingga

19

diagnosis ameloblastoma ditegakkan setelah pemeriksaan mikroskopik dari spesimen struktur unikistik yang dibatasi epithelium ameloblastic. *esi ini  biasanya berkembang dari perubahan neoplastik dari kista atau sisa epitel dental lamina.) Tipe ini umumnya menyerang bagian posterior mandibula diikuti dengan regio parasimfisis dan anterior maksila. Tipe unikistik ini kurang agresif dan menyarankan enukleasi simple sebagai terapinya. Studi menunjukan secara klinis enukleasi simple pada ameloblastoma tipe unikistik sebenarnya menunjukan angka rekurensi yang tinggi yaitu sekitar -6;. #engan demikian enukleasi simple merupakan terapi yang tidak sesuai untuk lesi ini dan terapi yang lebih radikal dengan osteotomi periferal atau terapi krio dengan cairan nitrogen atau keduanya lebih sesuai untuk tumor ini. )) Terapi bedah konservatif seperti kuretase telah digunakan untuk  menangani ameloblastoma unikistik. +ila epitelium ameloblastic telah penetrasi kejaringan ikat di sebelahnya, terapi bedah yang lebih ekstensif terhadap tulang di sekitarnya harus dilakukan. Tingkat rekurensi rata8rata )/;.5ollo$ up jangka  panjang dibutuhkan dalam kasus ini.3

Gam*ar &.4nikistik Ameloblastoma

?Sumber: =haites 0. 0ssentials of #ental &adiography and &adiology. / ed. 4nited 'ingdom: 0lsevier %ealth SciencesH 66-.@

&..7 Tip/ -/rif/ral : Eks+raoss/us

20

Periferal ameloblastoma juga dikenal dengan nama ekstra osseus ameloblastoma atau ameloblastoma jaringan lunak. +iasanya terjadi pada gingiva atau mukosa alveolar. Tipe ini menginfiltrasi jaringan di sekelilingnya yaitu  jaringan ikat gingiva dan tidak ada keterlibatan tulang di ba$ahnya. Periferal ameloblastoma ini umumnya tidak sakit, sessile, kaku, pertumbuhan eksofitik  yang biasanya halus atau granular." Ameloblastoma jenis ini tidak umum dan menyerang orang tua dengan rata8rata umur ") tahun dan -"; tumor ini terjadi pada regio anterior. Tumor ini mungkin muncul dari sisa8sisa epitel odontogenik diba$ah mukosa oral atau dari sel basal epitel permukaan. Secara histologis, lesi ini memiliki ciri8ciri yang sama dengan bentuk intraosseous dari tumor, dengan pola pleDiform dan folikular yang  paling umum. Ameloblastoma periferal memiliki pulau8pulau ameloblastoma yang menyerupai lamina propria di ba$ah epitel permukaan. ) Tumor ini diyakini me$akili ; sampai )6; dari seluruh kasus ameloblastoma yang didiagnosis. Tumor ini pernah dilaporkan terjadi pada semua rentang umur dari 3 sampai 3 tahun. 'asus8kasus melaporkan bah$a tumor ini terjadi kebanyakan pada pria daripada $anita dengan perbandingan ),3 dengan ). 6; dari ameloblastoma tipe periferal ini terjadi pada mandibula,dari bagian ramus dari anterior mandibula sampai foramen mandibula paling sering terkena. ) Ameloblastoma periferal biasanya muncul sebagai nodul keras bertangkai  pada gingiva atau mukosa alveolar, berukuran 6," >  cm, tanpa ulserasi dan rasa sakit. 7iri8cirinya tidak spesifik, dan sebagian besar lesi secara klinis menyerupai fibroma. Pada beberapa kasus, permukaan tulang alveolar mengalami sedikit erosi, namun keterlibatan tulang yang signifikan tidak terjadi. Tumor jenis ini tidak seagresif  tipe ameloblastoma sebelumnya. Tingkat rekurensi rata8rata 1; dan tingkat prognosisnya cukup baik. )

21

2ambar . Periferal Ameloblastoma ?Sapp P, 0versole *&, =ysocki 2P. 7ontemporary Oral and (aDillofacial Pathology. nd ed. (issouri : (osby, )33: )-8)/@

&.0 Gam*aran His+opa+olo1is

Sejumlah pola histologis digambarkan dalam ameloblastoma. +eberapa diantaranya memperlihatkan tipe histologis tunggal, yang lainnya dapat menunjukkan beberapa pola histologis didalam lesi yang sama.
),"

&.0. Tip/ #olikular

Ameloblastoma tipe folikular menunjukan gambaran histologi yang tipikal terdiri dari pulau8pulau epitel dari sel8sel tumor dengan dua komponen berbeda

22

yaitu sebuah lapisan periferal dari sel8sel kolumnar atau kuboidal dan sebuah massa sentral dari sel yang tersusun jarang yang menyerupai retikulum stellata. Pada tipe folikular jaringan epitel terdapat pada bagian tengah. #i bagian terluarnya berbentuk kolumnar atau  palisaded ameloblas, sedangkan dibagian tengah terkadang berbentuk menyerupai sel microcysts. +agian sentral dari pulau epitel mengandung suatu jalinan sel8sel yang rumit dan longgar yang menyerupai stelate retikulum dari organ enamel. #i sekeliling sel8sel ini adalah lapisan sel8sel kolumnar tinggi dan tunggal dengan nukleusnya berpolarisai jauh dari membran dasar.#egenerasi dari jaringan yang berbentuk seperti retikulum stellata itu akan menghasilkan pembentukan kista. #egenerasi kistik umumnya terjadi dibagian sentral pulau8pulau epitel, meninggalkan ruang yang jelas dan dibatasi oleh sel8sel stelate padat. 'elompok sel8sel epitel dipisahkan oleh sejumlah steoma jaringan fibrosa. "

2ambar .1 Ameloblastoma Tipe 5ollikular  Sumber: +elal, (. S.#ental Ce$s, Bolume B, Cumber 9, )331

&.0.& Tip/ -l/ksiform

Ameloblastoma tipe pleksiform ditandai dengan kehadiran sel tumor yang  berbentuk seperti pita yang tidak teratur dan berhubungan satu sama lain. Stroma terbentuk dari jaringan ikat yang longar dan edematous fibrous yang mengalami degenerasi kistik. " Ameloblastoma pleksiform, terdiri dari jaringan epitel yang dapat berubah, dan merupakan lapisan sel berasal dari jaringan epitel. 'emudian berubah menjadi

23

well#formed desmosomal $unctions, simulating spindle cell layers. ?)@. Sel>sel yang menyusunnya rata8rata berbentuk cuboid dan  basaloid. Sel8sel tumor yang menyerupai ameloblas tersusun dalam massa yang tidak teratur atau lebih sering sebagai suatu jaringan dari untaian sel8sel yang berhubungan. (asing8masing massa atau untaian ini dibatasi oleh lapisan sel8sel kolumnar dan diantara lapisan ini kemungkinan dijumpai sel8sel yang menyerupai stalata retikulum. Camun demikian, jaringan yang menyerupai stalata retikulum terlihat kurang menonjol  pada tipe ameloblastoma pleksiform dibanding pada ameloblastoma tipe folikuler  dan ketika dijumpai secara keseluruhan tersusun pada bagian perifer daerah degenerasi kistik. " Perubahan kistik tidak mendominasi dan rangkaian sel interconnecting  terikat oleh lapisan sel kolumnar yang teratur dalam konfigurasi sirkular. Tipe ini memiliki epitelium tumor tersusun dalam massa irregular. Setiap massa dibatasi lapisan sel kolumnar. &etikulum stelata terletak di luar sisa8sisa odontogenik  ?odontogenic rest @. "

2ambar .3Ameloblastoma Tipe Pleksiform Sumber: Acharya, S. % Clin &xp 'ent . 6))H?/@:e/8

&.0.7 Tip/ Akan+oma+ous

24

Ameloblastoma tipe ini ditandai dengan karakteristik adanya sEuamous metaplasia dari retikulum stelata yang berada diantara pulau8pulau tumor, terkadang terdapat pembentukan keratin pada bagian sentral dari pulau8pulau tumor. Terkadang, epitel pearls atau keratin pearls dapat dijumpai. 'ista kecil terbentuk di tengah sarang sellular. Stroma terdiri dari jaringan ikat yang fibrous dan padat. Pada tipe ini terdapat diferensiasi skuamosa dari epithelium odontogenik. Terjadi kompresi retikulum stelata menjadi massa sEuamoid dengan metaplasia skuamosa dan keratinisasi pada pusat pulau tumor. "

2ambar .)6 Tipe Acanthomatous ?Sapp P, 0versole *&, =ysocki 2P. 7ontemporary Oral and (aDillofacial Pathology. nd ed. (issouri : (osby, )33: )/6.@

&.0.8 Tip/ S/l Granular

Pada ameloblatoma tipe sel granular ditandai dengan adanya transformasi dari sitoplasma biasanya berbentuk seperti sel retikulum stelata, sehingga memberikan gambaran yang sangat kasar, granular dan eosinofilik. Tipe ini sering melibatkan periferal sel kolumnar dan kuboidal. Penelitian ultra struktural, seperti yang dilakukan Tandler dan &ossi, menunjukkan bah$a granul8granul sitoplasmik  ini menunjukkan lisosomal dengan komponen8komponen sel yang tidak dapat dikenali. "

25

%artman melaporkan 6 kasus dari ameloblastoma tipe sel granular dan menekankan bah$a tipe sel granular ini cenderung merupakan lesi agresif  ditandai dengan kecenderungan untuk rekurensi bila tidak dilakukan tindakan  bedah yang tepat pada saat operasi pertama. Sebagai tambahan, beberapa kasus dari tumor ini dilaporkan pernah terjadi metastasis."

2ambar .)) Tipe Sel 2ranular ?Sapp P, 0versole *&, =ysocki 2P. 7ontemporaryOral and (aDillofacial Pathology. nd ed. (issouri : (osby, )33: )/6.@ &.0. Tip/ S/l Basal

Ameloblastoma tipe sel basal atau primordial ini mirip karsinoma sel basal  padankulit. Sel epithelial tumor lebih primitif dan kurang kolumnar dan biasanya tersusun dalam lembaran8lembaran, lebih banyak dari tumor jenis lainnya.Tumor  ini merupakan tipe yang paling jarang dijumpai. &etikulum stellata tidak terdapat  pada bagian pusat sarang."

2ambar .) Tipe Sel +asal ?Sapp P, 0versole *&, =ysocki 2P. 7ontemporary Oral and (aDillofacial Pathology. nd ed. (issouri : (osby, )33: )/6.@

26

Tipe yang paling umum adalah jenis folikular dan pleksiform, tampak  seperti tiang yang tinggi, membentuk lapisan periferal disekeliling neoplastik. Secara mikroskopis ameloblastoma tersusun dari jaringan epitelium, terpisah oleh  jaringan fibrous dan dihubungkan oleh jaringan penghubung ?jaringan Stroma@. " =alaupun pola histologis yang berbeda telah memunculkan berbagai nama8nama untuk menjelaskan lesi tersebut, namun gambaran klinisnya adalah sama." Ameloblastoma terkadang perkembangnnya ditemukan didalam dinding kista odontogenik. Tergantung pada tahap perkembangan tumor, berbagai istilah digunakan untuk menjelaskan perubahan8perubahan seperti interluminal, mural dan amelobalstoma invasif." 9stilah amelobastoma intraluminal digunakan ketika ameloblastoma  berkembang

kedalam

lumen

dan

tidak

menganggu

dinding

kista.

9stilah ameloblastoma mural digunakan ketika amelobalstoma dijumpai di dinding kista dan masih dibatasi oleh dinding8dinding kista. Pada dua situasi tumor ini secara komplit dibatasi didalam kista, suatu pendekatan bedah yang lebih konversatif sering dilakukan. " 9stilah ameloblastoma invasif digunakan ketika tumor tersebut telah meluas keluar dinding kista dan kedalam tulang yang berbatasan atau kedalam  jaringan lunak atau ketika tumor berkembang dari epitel lain selain dari epitel kista. Suatu prosedur bedah yang lebih radikal sering disarankan untuk keadaan ini.)

&.2 Gam*aran $adiolo1is

27

#engan radiografi, lokasi ameloblastoma merupakan faktor utama dalam menentukan diagnosa. Serangkaian pemeriksaan radiografi dibutuhkan, mulai dari Panoramik, 7omputed Tomografi ?7T@ dan (agnetics &esonance 9maging ?(&9@, sangat membantu dal am mendiagnosa a$al.%al ini dapat membantu menemukan ekspansi tulang kortikal dengan  scalloped margins, multi loasi atau ( )oap *ubble+ dan resorbsi akar . C’s  biasanya digunakan untuk

mengetahui keterlibatan jaringan lunak, kerusakan

tulang kortikal dan ekspansi tumor pada struktur sekitarnya. Sedangkan (&9Js digunakan untuk mengetahui usia dan konsistensi tumor. Secara radiologis, gambaran ameloblastoma muncul sebagai gambaran radiolusensi yang multiokular atau uniokular.-

&.2. Mul+iokular

Pada tipe ini, tumor menunjukkan gambaran bagian8bagian yang terpisah oleh septa tulang yang memperluas membentuk massa tumor. 2ambaran multiokular ditandai dengan lesi yang besar dan memberikan gambaran seperti soap bubble. 4kuran lesi yang sebenarnya tidak dapat ditentukan karena lesi tidak  menunjukkan garis batasan yang jelas dengan tulang yang normal. &esopsi akar   jarang terjadi tapi kadang8kadang dapat dilihat pada beberapa lesi yang tumbuh dengan cepat.-

28

2ambar

.)

(ultiokular  

Ameloblastoma?http:!!$$$.radpod.org!66!61!6)!ameloblastoma!@

&.2.& "niokular

Pada tipe lesi uniokular biasanya tidak tampak adanya karakteristik atau gambara gambaran n yang yang patolo patologis gis.. +agian +agian perifer periferal al dari dari lesi biasany biasanyaa licin licin $alaup $alaupun un keter keterat atur uran an ini ini tida tidak k dijum dijumpa paii pada pada $akt $aktu u oper operasi asi.. Pada Pada lesi lesi lanj lanjut ut akan akan mengakibatkan pembesaran rahang dan penebalan tulang kortikal dapat dilihat dari gambaran rontgen.-

2ambar .)/ Ameloblastoma Tipe 4niokular ?Sapp P, 0versole *&, =ysocki 2P. 2P.7ont 7ontem empo porar rary y Oral Oral and and (aDi (aDill llof ofaci acial al Path Patholo ology gy.. nd nd ed. ed. (iss (issou ouri ri : (osby,)33: )-8)/.@

=alaup laupun un berb berbag agai ai jeni jeniss gamb gambara aran n radi radiog ograf rafii dari dari amelo amelobl blas astom tomaa memung memungkin kinkan kan,, namun namun kebany kebanyaka akan n memili memiliki ki gambar gambaran an yang yang khas khas dimana dimana sejum sejumla lah h locu loculat latio ion n dijum dijumpa pai. i. 2amb 2ambar aran an radi radiog ogra rafi fi amel amelob oblas lasto toma ma dapat dapat menyerupai kista multilokuler, disertai daerah radiolusen berbentuk sarang lebah atau atau busa busa sabu sabun n ,dan ,dan juga juga dapat dapat terlih terlihat at sepert sepertii

ruan ruanga gan n tung tungga gal. l. Suatu Suatu

ameloblastoma menghasilkan lebih luas resobsi akar gigi yang berkontak dengan lesi." ika ameloblastoma ameloblastoma menempati menempati suatu rongga tunggal tunggal atau monokistik monokistik,, maka diagnosa radiografi menjadi bertambah sulit karena kemiripannya terhadap kista dentigerous dan terhadap kista residual berbatas epitel pada rahang. Pada suatu kista yang berbatas epitel, maka jaringan tersebut lebih radiopak dibanding

29

cairan tersebut, tetapi pada banyak hal perbedaan tersebut begitu ringan yang menjadi tidak bernilai diagnostik.-

2ambar .)" ?a@.*esi unilokuler di &egio 7aninus meluas ke premolar. ?b@ %asil 7TJs, 7TJs, lesi berada pada lokasi gigi caninus meluas sampai premolar satu dan kedua. ?)@

?a@

?b@

2ambar .)- ?a@ 2ambaran Ameloblastoma Ameloblastoma multilokular dengan Panoramik 5oto, memperlihatkan kelainan di regio caninus pada pasien anak. ?b@ Ameloblastoma  pada regio molar rahang ba$ah .?"@ 2ambaran pada rahang ba$ah biasanya terlihat pada regio molar kedua dan ketiga, ketiga, biasanya biasanya terdeteksi terdeteksi setelah ameloblastoma ameloblastoma mencapai ukuran ukuran tertentu. tertentu. %al ini disebabkan karena adanya pengaruh struktur tulang. Selain itu terdapat pula gambaran seperti busa menyerupai dua ruang besar, radiolusen bulat, jelas dan

30

tegas, tampak berdampingan dengan salah satu terletak di anterior dan lainnya di inferior, disertai gambaran difuse pada akar gigi molar.) Tulang Tulang kortikal kortikal tampak sangat tipis dengan dengan akar8akar akar8akar terlihat terlihat sebagian menembus pada sarang lebah ?busa@ ?busa@ tersebut. Pada penderita penderita usia muda, jaringan tampak menyerupai kista primordial dan folikuler. ) Sedangkan pada orang de$asa, bekas epitel dapat berasal dari ekstraksi gigi. %al ini terlihat pada a$al usia tumor, tumor, sehingga pemeriksaan pemeriksaan histologi histologi harus dilakukan setelah pembersihan ! ekstirpasi sama dengan prosedur pengambilan kista. ) 2ambaran 2ambaran ameloblastoma ameloblastoma,, dengan dengan variasi bentuk, bentuk, dapat terlihat terlihat sebagai  berikut :-,,) ). Terda Terdapat pat rongga rongga seperti seperti kista, radiolu radiolusen sen difuse difuse bulat dengan dengan batas jelas dan tegas, menyerupai busa atau sarang lebah. . (empun (empunya yaii rongga rongga monolok monolokule ulerr atau atau multilo multilokul kuler er yang yang dilapi dilapisi si epithe epithelial lial,, kadang8 kadang tampak berdampingan, dapat menyebabkan resorpsi eksternal gig gigi8gi i8gig gi

yang ang

berd erdekat ekatan an,,

dan

merup erupak akan an

suat suatu u

ciri ciri8c 8cir irii

umum umum

ameloblastoma.

?a@

?b@

2ambar .) ?a@ Ameloblastoma (ultilokuler menyerupai busa sabun atau sarang lebah. ?b@ dan 4nilokuler di regio anterior . ?)@ . #apat mengha menghancurka ncurkan n korteD, korteD, menyera menyerang ng jaringan jaringan lunak, lunak, dan meluas meluas kesekitarnya. /. #apat menyerupai kista dentigerus! sisa kista yang dilapisi

epithelial. 31

?a@

?b@

2ambar .)1 ?a@ 2ambaran (ultilokular &adiolusen,di posterior mandibula, tampak ekspansi meluas ke ramus, dan molar kedua mengalami disposisi, masuk jauh kearah mandibula. ?b@ Ameloblastoma yang menyerupai kista dentigerus. ?)@

/. #apat terjadi di gigi molar rahang ba$ah, pada ruangan yang tidak bergigi

. 2ambar .)3 ?a@ Tampak radiolusen meluas diregio molar ketiga, gigi terdorong hingga dasar ramus, dan menekan kanalis. ?b @ 5oto Postero8Anterior memperlihatkan kerusakan tulang, sedemikian  besar, meliputi ramus pada sisi bukal dan lingual . ?)@

32

Ameloblastoma secara radiografi menyerupai kista dentigerous telah dilaporkan oleh 7han?)3@, +ailey?)3")@ dan yang lainnya. Suatu rongga kista  pada mandibula dimana mahkota molar kedua yang tidak erupsi. +entuk bulat rongga tersebut, batas yang teratur dan posisinya yang berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi diduga sebagai suatu kista dentigerous, tetapi pada pemeriksaan mikroskopis, kandungan rongga tersebut terbukti sebagai a meloblastoma. )/

&.3 -/n1aru4 +/r4adap S+ruk+ur5S+ruk+ur S/k/lilin1n6a

Ameloblastoma dapat menggeser gigi lebih jauh, dan sering mendorong gigi yang terlibat ke daerah apikal, serta dapat menyentuh palatum. #apat menyebabkan resorpsi akar yang luas , dan terlihat bentuk tidak teratur. ) #engan oklusal foto, dapat terlihat perluasan lingual korteD, dan  penipisan tulang kortikal yang berdekatan, serta meninggalkan lapisan luar tipis tulang ?seperti kulit telur@. Tumor ini memiliki potensi sangat besar untuk proses  perluasan tulang, sampai terjadi perforasi tulang ke jaringan sekelilingnya yang merupakan ciri khusus ameloblastoma. Bariasi kistik biasanya dapat menyebabkan lebih banyak perluasan daripada keratocyst odontogenik. +atas anterior prosesus coronoid tampak hilang pada tumor8tumor besar di ramus mandibula. )

&.' Dia1nosa

#ari pemeriksaan klinis, radiologis dan patologi anatomi dapat didiagnosa  bah$a tumor tersebut ameloblastoma. +iasanya tidak sulit untuk mendiagnosa  pertumbuhan tumor ini dengan bantuan rontgenogram dan dari data klinis, kelenjar limfe tidak terlibat. #alam menentukan diagnosis, dilakukan pengumpulan data yang mencakup ri$ayat penyakit, juga ri$ayat medis dan sosial pasien. Persepsi pasien terhadap durasi lesi sangat penting karena lesi yang tumbuh lama menunjukan  proses perkembangan atau jinak. 2ejala yang terkait rasa sakit dan peka terhadap palpasi adalah tanda  proses inflamasi atau infeksi, meskipun keganasan juga dapat menimbulkan gejala

33

tersebut, terutama pada tahap akhir penyakit. 2ejala lain seperti paresthesia atau rasa baal dapat berhubungan dengan tekanan pada syaraf karena massa tumor. ) Perubahan pada lesi seperti pembesaran secara bertahap dapat merupakan tanda neoplasia, sementara massa yang fluktuatif merupakan proses reaktif. +erkurangnya rasa nyeri adalah tanda proses inflamasi atau infeksi yang berada dalam proses penyembuhan, sementara munculnyarasa nyeri pada massa yang sebelumnya asimptomatik dapat merupakan indikasi adanya transformasi menjadi keganasan.) Pemeriksaan untuk menentukan diagnosa: a. Pemeriksaan klinis Pada tahap yang sangat a$al, ri$ayat pasien asimtomatis. Tumor tumbuh secara perlahan selama bertahun8tahun dan ditemukan pada rontgen foto. Pada tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang menonjol terasa lunak pada penekanan. #engan pembesarannya, maka tumor  tersebut dapat mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan tulang serta menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya  pembengkakan, biasanya pada bagian bukal mandibula dan dapat mengalami  perluasan kepermukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista odontogenik. Sisi yang paling sering dikenai adalah sudut mandibula dengan  pertumbuhan yang meluas ke ramus dan ke dalam badan mandibula. Secara e kstra oral dapat terlihat adanya pembengkakan $ajah dan asimetri $ajah. Sisi asimetri tergantung pada tulang8tulang yang terlibat. Perkembangan tumor tidak  menimbulkan rasa sakit kecuali ada penekanan pada saraf atau terjadi komplikasi infeksi sekunder. 4kuran tumor yang bertambah besar dapat menyebabkan gangguan pengunyahan dan penelanan.  Pada pemeriksaan ekstraoral dan intraoral terdapat beberapa parameter lesi yang dievaluasi meliputi :3 8 *okasi 8 4kuran 8 'arakter ?makula, ulcer, massa@ 8 =arna, termasuk penilaian homogenitas $arna

34

8 (orfologi permukaan ?halus, pebbly, granular, "errucous@ 8 +atas tepi ?halus, irregular, tidak jelas, berbatas tegas@ 8 'onsistensi terhadap palpasi 8 2ejala lokal 8 #istribusi lesi jika multiple atau konfluen

Gam*ar &.&': 2ambaran 'linis 0kstra Oral Ameloblastoma

Sumber: Acharya, S. % Clin &xp 'ent . 6))H?/@:e/8

35

Gam*ar &.& ; 2ambaran 'linis 9ntra Oral Ameloblastoma

Sumber : +elal, (. S.#ental Ce$s, Bolume B, Cumber 9, )331

Pada ameloblastoma, penampakan klinis yang paling umum adalah adanya  pembesaran tanpa rasa nyeri pada rahang. Perubahan neurosensorik jarang terjadi, meskipun pada tumor yang besar. Pertumbuhan yang lambat juga merupakan  petunjuk, dimana tumor yang tidak diobati dapat menimbulkan perubahan $ajah yang nyata.Terkadang dapat terjadi maloklusi dental, nyeri dan paresthesia pada area yang terpengaruh. Peningkatan ukuran lesi dapat menyebabkan asimetri $ajah, perpindahan posisi gigi geligi yang menyebabkan maloklusi, gigi mengalami resorpsi akar, kehilangan gigi geligi, peningkatan mobilitas gigi, dan fraktur patologis. Peningkatan ukuran ini disebabkan karena ekspansi tulang dan invasi lesi ke dalam jaringan lunak. Paresthesia juga dapat disebabkan akibat ameloblastoma yang menekan percabangan nervus trigeminal yang berfungsi sebagai saraf sensoris untuk daerah maksilla dan mandibula. -

 b. Pemeriksaan radiologis Tampak radiolusen unilokular atau multilokular dengan tepi berbatas tegas. Tumor ini juga dapat memperlihatkan tepi kortikal yang berlekuk, suatu gambaran multilokular dan resobsi akar gigi yang berkontak dengan lesi tanpa  pergeseran gigi yang parah dibanding pada kista. Tulang yang terlibat digantikan oleh berbagai daerah radiolusen yang berbatas jelas dan lesi memberi suatu bentuk 

36

seperti sarang lebah atau gelembung sabun. 'emungkinan juga ada radiolusen  berbatas jelas yang menunjukkan suatu ruang tunggal. 1 Pada pasien dengan pembengkakan di rahang, langkah pertama dalam diagnosis adalah radiografi panoramik. Camun, jika pembengkakan yang keras dan fiDed dengan jaringan yang berdekatan, 7T8scan disarankan. (eskipun dosis radiasi jauh lebih tinggi di 7T8scan, perlunya mengidentifikasi kontur lesi, isinya dan ekstensinya ke dalam, membuatnya lebih dipilih untuk diagnosis. 5oto polos tidak menunjukkan interfaces antara tumor dan soft tissues yang normal, hanya interface  antara tumor dan tulang yang normal yang dapat dilihat. Aksial "iew dalam gambar 7T8scan dengan kontras dan koronal juga aksial "iew dalam magnetic resonance imaging  ?(&9@ jelas menunjukkan kedua jenis interface. (eskipun tidak ada perbedaan yang cukup antara (&9 dan 7T untuk mendeteksi komponen kistik tumor, untuk memvisualisasikan proyeksi papiler ke dalam rongga kistik, (&9 sedikit lebih unggul. (&9 sangat penting untuk mengetahui gambaran yang tepat dari suatu ameloblastoma maksilaris yang ad"anced dan dengan demikian dapat menentukan prognosis dari operasi. -

i.

&adiografi: #ental foto: periapikal dan oklusal foto, Panoramik, PA, lateral dan submento verteD. -

ii.

7T Scan: Penampilan pada tomografi pada dasarnya adalah gambaran seperti lapisan8lapisan tipis, kecuali pada batas luar dan hubungannya dengan struktur8struktur disekelilingnya tampak lebih jelas dan akurat .2ambaran 7T dapat mendeteksi perforasi korteD luar dan  perluasan ke jaringan lunak sekitarnya. Pada gambaran resonansi magnet ?(&9@, tampak resolusi

lebih baik, tentang sifat dan

tingkat invasi tersebut, sehingga menjadi sangat penting dalam  penilaian evaluasi setelah operasi ameloblastoma. -

c. Pemeriksaan patologi anatomi

37

'andungan tumor ini dapat keras atau lunak, tetapi biasanya ada suatu cairan mucoid ber$arna kopi atau kekuning8kuningan. 'olesterin jarang dijumpai. Secara makroskopis ada dua tipe yaitu tipe solid ?padat@ dan tipe kistik. Tipe yang padat terdiri dari massa lunak jaringan yang ber$arna putih keabu8 abuan atau abu8abu kekuning8kuningan. Tipe kistik memiliki lapisan yang lebih tebal seperti jaringan ikat dibanding kista sederhana. #aerah8daerah kistik   biasanya dipisahkan oleh stroma jaringan fibrous tetapi terkadang septum tulang  juga dapat dijumpai. (ikroskopis terdiri atas jaringan tumor dengan sel8sel epitel tersusun seperti pagar mengelilingi jaringan stroma yang mengandung sel8sel stelate retikulum, sebagian menunjukkan degenerasi kistik. )

i.

9nsisi +iopsi

9nsisi +iopsi meliputi pengambilan sebagian lesi yang relative ekstensif  untuk pemeriksaan histopatologis dan penegakan diagnosis. 9nsisi biops idiindikasikan pada lesi yang lebih besar dari )8 cm dan untuk lesi besar yang  berkapsul atau neoplasma yang berpotensi keganasan.)/ #engan insisi biopsi karakteristik dari suatu neoplasma dapa tditentukan dengan baik, seperti diferensasi dan kemampuan invasi.Teknik insisi biopsi meliputi anestesi lokal terlebih dahulu, kemudianbagian wedge#shaped  dari bagian yang paling reprentatif dari lesi diambil,umumnya dari perifer lesi yang meluas ke  jaringan normal.)/ ii.

 -ine#eedle /spiration *iopsi ?5CA+@

(erupakan metode untuk mengevaluasi lesi subkutan atau yang terletaklebih dalam lagi. Prosedur ini paling banyak dipakai dalam menentukan sifatmassa pada kelenjar saliva dan leher.). -EME$KSAA! STOLOG

+erdasarkan sebuah laporan kasus yang meneliti /6 kasus ameloblastoma ditemukan bah$a diagnosis 5CA preoperatif merupakan  pemeriksaan yang sangat penting untuk mengetahui jenis operasi yang dibutuhkan. Selain pada lokasi intraosseus, ameloblastoma sangat

38

memungkinkan untuk dioperasi karena tumor sering menyebabkan gejala  penipisan pada korteks yang terlibat.) Pada pemeriksaan sitologi 5CA , ameloblastoma terlihat sebagai) a. Sel basaloid yang kecil dengan nukleus yang tinggi terhadap rasio sitoplasmik, atipik minimal, kromatin halus, molding nuclear yang bervariasi, dan spindle  b. Sel tipe kolumner perifer dengan nucleus basofilik palisade, c. Sel skuamosa benigna 'eterbatasan

pemeriksaan

5CA

dalam

mendiagnosis

ameloblastoma adalah sampel yang inadekuat karena pembentukan kista ekstensif di dalam tumor. 9ni bisa menyebabkan terjadinya hasil yang negatif palsu. Selain itu, 5CA tidak bisa membedakan ameloblastoma konvensional dari ameloblastoma maligna, tanpa pengetahuan yang cukup mengenai penyakit metastasis. ) Sampel yang adekuat juga penting dalam rangka membedakan amleoblastoma dari ameloblastik karsinoma. )

2ambar : apusan sitologik dari ameloblastoma

)-

39

2ambar 1 : 5CA dari ameloblastoma maligna

)-

'etika ameloblastoma dan tumor lain pada kepala dan leher   berkembang, sangat sulit untuk mengidentifikasi asal tumor berdasarkan gambaran klinis yang ada karena gejala ameloblastoma bervariasi. #iagnosis akhir harus berdasarkan gambaran histologis.-  +iasanya diagnosis ditegakkan melalui aspirasi dengan jarum halus.  ) &. Diff/r/n+ial Dia1nosis

#apat di diangnosis banding dengan 'ista dentigerus, kista primordial, odontogenik

keratosis,

odontogenik

myDoma

atau

ossifying

fibroma.

Ameloblastoma unilokular kecil yang terletak di sekitar mahkota gigiyang tidak  erupsi seringkali tidak dapat dibedakan dengan kista dentigerous.'arena tampakan septum tulang di dalam tumor penting untuk identifikasiameloblastoma, tipe lesi lainnya yang juga memiliki septum tulang interna?seperti odontogenik  keratosis, giant cell granuloma, odontogenik myDoma,dan ossifying fibroma@ dapat memiliki tampakan yang mirip.Odontogenik keratosis dapat memiliki septum yang berkurva tetapi biasanya keratosis cenderung tumbuh di sepanjang tulang tanpa ekspansiyang jelas, yang merupakan karakeristik ameloblastoma.  2iant cell granuloma umumnya terjadi di bagian anterior dari gigi8 gigimolar, terjadi pada kelompok usia yang lebih muda, dan memiliki septumyang lebih granular dan kurang jelas.Odontogenik myDoma dapat memiliki tampakan septum yang serupa, namun biasanya terdapat ) atau  septum yang tipis, tajam, dan lurus yang merupakan karakteristik myDoma. Adanya ) septum dengan

40

karakteristik tersebut saja sudah mengindikasikan sebuah myDoma. Selain itu myDoma tidak seekspansif ameloblastoma dan cenderung tumbuh di sepanjang tulang.Septum

pada

ossifying

fibroma

biasanya

lebar,

granular,

dan

 berbataskurang jelas. Selain itu terdapat trabekula kecil yang irregular. 

&.& Komplikasi

%arus diperhatikan kecenderungan neoplasma yang dapat menyerang tulang!jaringan yang berdekatan, sehingga terjadi perluasan kejaringan atau organ  penting pada daerah $ajah dan leher. #engan 7T dan (&9, dapat menentukan tingkat tumor secara akurat. Ameloblastoma yang besar dapat membuat hilangnya fungsi rahang dan kesulitan menelan makanan. Selanjutnya, kurangnya nutrisi dapat menyebabkan hipoproteinemi. Pasien juga berisiko perdarahan karena ulserasi dan dapat menunjukkan gejala anemia. #ua faktor yang diasumsikan menjadi penyebab hipoproteinemi pada ameloblastoma kistik yang besar: dinding kista bertindak sebagai membran semipermeabelH dan kebocoran cairan intrakistik secara langsung melalui lubang  pada dinding kista. +eberapa penulis mengemukakan bah$a kista odontogenik   berkualitas membran semipermeabel dan memiliki kemampuan untuk mentransfer   protein secara positif. 'adar albumin cairan kista odontogenik hampir sama dengan serum albumin. %al ini mungkin berdasarkan berat molekul albumin yang lebih kecil dari globulinH sehingga mudah berpindah melalui membran. Ameloblastoma bersifat odontogenik juga dan formasi kista sering ditemukan  pada pasien dengan kelainan tersebut. #alam kondisi ini, mungkin protein diserap melalui dinding kista dan ditransfer ke dalam rongga kista.  

&.7 T/rapi

Terapi tumor ini beragam mulai dari kuretase sampai reseksitulang yang luas,

dengan

atau

tanpa

kontraindikasi akan bahaya

rekonstruksi. merangsang

&adiasi

tampaknya

osteoradionekrosis

merupakan

atau kondisi

malignant. %anya dalam kasus tertentu di mana operasi mungkin tidak dapat

41

dilakukan karena destruktif, penggunaan radioterapi dapat disubtansikan.Pada  beberapa literatur juga ditemukan indikasi untuk dielektro kauterisasi, bedah krio dan penggunaan agen sklorosan sebagai pilihan terapi. Pemeriksaan kembali ?follo$ up pasca operasi@ penting karena hampir "6; kasus rekurensi terjadi pada lima tahun pertama pasca operasi." Terapi untuk tumor ini harus dieksisi dan harus meliputi neoplasma sampai  jaringan sehat yang berada di ba$ah tumor. %asilnya kemudian dirujuk untuk  dilakukan pemeriksaan mikroskopis dan biopsi, hal ini akan menentukan terapi yang

selanjutnya

dilakukan.

Setelah

eksisi,

harus

dilanjutkan

dengan

elektrodesikasi atau dengan dira$at lukanya dengan larutan 'arnoy." Terapi bedah ameloblastomas dapat dibagi menjadi tiga tahap: )6 ). 0ksisi tumor  . &ekonstruksi . &ehabilitasi Pendapat mengenai terapi yang paling memadai untuk ameloblastoma  bervariasi dan mencakup faktor8faktor seperti kemungkinan terapi akhir, kemungkinan mengendalikan penyakit dengan operasi nanti jika didiagnosis kambuh, usia pasien, derajat gangguan fungsi dan pertumbuhan dan kemungkinan  pemeriksaan follow#up.) 'emungkinan untuk terjadi rekurensi ada dan pasien harusdiinstruksikan untuk mengikuti pemeriksaan secara berkala sampai bertahun8tahun setelah operasi. Sebuah ameloblastoma yang dilakukan eksisi, memiliki tingkat rekurensi sebesar "6;836;. %al ini sangat sulit diprediksi tergantung dari jenis ameloblastoma yang menyerang. Ameloblastoma mempunyai reputasi untuk  mengalami kekambuhan kembali setelah disingkirkan. %al ini disebabkan sifat lesi tersebut menginvasi secara lokal pada penyingkiran yang tidak adekuat.  +eberapa prosedur operasi yang mungkin digunakan untukmengobati ameloblastoma antara lain:-

42

&.7. Enukl/asi

0nukleasi merupakan penyingkiran tumor dengan mengikisnya dari  jaringan normal yang ada disekelilingnya. *esi unikistik, khususnya yang lebih kecil hanya memerlukan enukleasi dan seharusnya tidak dira$at secara  berlebihan. 0nukleasi merupakan prosedur yang kurang aman untuk dilakukan.=eder  ?)3"6@ pada suatu diskusi menyatakan $alaupun popular, kuretasemerupakan  prosedur yang paling tidak efisien untuk dilakukan. 0nukleasi menyebabkan kasus rekurensi hampir tidak dapat dielakkan, $alaupun sebuah periode laten dari  pengobatan yang berbeda mungkinmemberikan hasil yang salah. 'uretase tumor  dapat meninggalkan tulangyang sudah diinvasi oleh sel tumor. Teknik enukleasi dia$ali dengan insisi, flap mukoperiostal dibuka. 'adang8kadang tulang yang mengelilingi lesi tipis. ika dinding lesi melekat pada  periosteum, maka harus dipisahkan. #engan pembukaan yang cukup, lesi  biasanya dapat diangkat dari tulang. 2unakan sisi yang konveks dari kuret dengan tarikan yang lembut. Saraf dan pembuluh darah biasanya digeser ke samping dan tidak berada pada daerah operasi. 4jung tulang yang tajam dihaluskan dan daerah ini harus diirigasi dan diperiksa. 2igi8gigi yang berada di daerah tumor jinak   biasanya tidak diperlukan terapi khusus. ika devitalisasi diperlukan, terapi endodontik sebelum operasi dapat dilakukan.  #alam hal terapi ameloblastoma disebutkan oleh Abdulai ?6))@, bah$a enukleasi hanya memiliki manfaat yang terbatas dalam terapinya. Pada anak8anak,  bagaimanapun, terutama pada mereka yang menderita jenis unilokular, enukleasi dapat digunakan untuk Kmenambah $aktuK mandibula agar mencapai pertumbuhan lebih lanjut sebelum melakukan terapi yang lebih tepat. ) Tulang kompak dari batas ba$ah mandibula mungkin akan terkikis, tetapi tidak mungkin untuk diinvasi, maka jika diinginkan atas dasar klinis umum dan  bedah untuk menyelamatkan bagian tulang ini, lalu sebagai resiko yang diperhitungkan, margin klinis dan radiologis lesi dapat dianggap sebagai margin yang sebenarnya.)

43

Penggunaan metode ini lebih disukai, terutama pada anak8anak, karena  pertumbuhan rahang ba$ah belum lengkap dan saat bentuk mandibula perlu dipertahankan atau saat fasilitas atau keahlian untuk rekonstruksi tidak tersedia. 4ntuk sukses, bagaimanapun, terdapat kebutuhan untuk memastikan  follow#up yang baik dan teratur untuk mendeteksi dan menangani kekambuhan lebih a$al. )

&.7.&Cryosurgery

Adalah pembedahan yang dilakukan dengan cara memaparkan temperatur  dingin yang ekstrem ke jaringan yang telah diseleksi menggunakan alat yang mengandung nitrogen cair. Tujuan cryosurgery adalah untuk mengeliminasi sel8 sel yang abnormal.)) 0fek pendinginan yang ekstrem: konsentrasi cairan intraseluler meningkat, kadar air intraseluler berkurang, sel mengkerut, membran sel rusak, terbentuk  kristal es di intraseluler maupun di ekstraseluler.) Aparatus

terdiri

atas

sebuah kontainer

yang

terisi

dengan gas

cairbertekanan tinggi. 2as cair dapat berupa gas nitrogen dengan temperatur8 )3-67H atau gas karbondioksida, gas CO, dan gas freon dengan suhu yangberkisar antara 8667 sampai 83667.  Probe terhubung dengan kontainer  melalui tabung.  Probe diarahkan ke jaringan abnormal. =aktu yang dibutuhkan untuk merusak jaringan abnormal tergantung dengan suhu,ukuran lesi, dan tipe  jaringan.)

&.7.7 Eksisi Blok 

'ebanyakan ameloblastoma harus dieksisi daripada dienukleasi. 0ksisi sebuah

bagian

tulang

dengan

adanya

kontinuitas

tulang

mungkin

direkomendasikan apabila ameloblastomanya kecil. 9nsisi dibuat pada mukosa dengan ukuran yang meliputi semua bagian yang terlibat tumor. )) Apabila perlu dikorbankan mandibula yang cukup besar yang terlibat ameloblastoma dan bila tidak menimbulkan perforasi mukosa oral, maka suatu eksisi blok kemungkinan dengan cangkok tulang segera. ))

44

9nsisi dibuat menjadi flap supaya tulang dapat direseksi di ba$ah tepiyang terlibat tumor. *ubang bur ditempatkan pada outline osteotomi,dengan bur leher   panjang %enahan. Osteotom digunakan untuk melengkapi pemotongan. Sesudah itu, segmen tulang yang terlibat tumor dibuang dengan tepi yang aman dari tulang yang normal dan tanpa merusak border tulang. )) Setelah meletakkan flap untuk menutup tulang, dilakukan penjahitan untuk  mempertahankan posisinya. #engan demikian eksisi tidak hanya mengikutkan tumor saja tetapi juga sebagian tulang normal yang mengelilinginya. 2igi yang terlibat tumor dibuang bersamaan dengan tumor. 2igi yang terlibat tidak  diekstraksi secara terpisah.))

2ambar . 0ksisi +lok ?Thoma '%, Banderveen *. Oral Surgery. "th 0d.Saint *ouisHThe 7.B. (osby 7ompany,)3-3: 33@

&.7.8 Os+/o+omi -/rip4/ral

Osteotomi peripheral merupakan suatu prosedur yang mengeksisi tumor  yang komplit tetapi pada $aktu yang sama suatu jarak tulang dipertahankan untuk  memelihara kontuinuitas rahang sehingga kelainan bentuk, kecacatan dan kebutuhan untuk pembedahan kosmetik sekunder dan resorasi prostetik dapat dihindari. Prosedur tersebut didasari pada observasi yang mana batas inferior  kortikal dari badan horiFontal, batas posterior dari ramus asenden dan kondilus

45

tidak secara keseluruhan diinvasi oleh proses tumor. #aerah ini tahan dan kuat karena terdiri dari tulang kortikal yang padat. &egenerasi tulang akan dimulai dari daerah tersebut meskipun hanya suatu rim tipis dan tulang yang tersisa. 1 &.7. Kau+/risasi

'auterisasi merupakan pengeringan atau elektrokoagulasi lesi, termasuk  sejumlah jaringan normal disekelilingnya. 'auterisasi tidak umum digunakan sebagai bentuk terapi primer, namun merupakan terapi yang lebih efektif  dibanding kuretase.)/

&.7. $/s/ksi Tumor

&eseksi tumor sendiri dari reseksi total dan reseksi segmental termasuk  hemimaksilektomi dan hemimandibulektomi. Apabila ameloblastoma ditemukan  pada pemeriksaan, serta dapat dijumpai adanya perubahan kembali serta aktifitas lesi yang baru setelah operasi maka pada kasus tersebut harus direseksi. Pada ameloblastoma mandibula dilakukan hemimandibulektomi.  %emimandibulektomi merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang diperluas yang mungkin saja melibatkan pembuangan angulus, ramus atau bahkan  pada beberapa kasus dilakukan pembuangan kondilus. Pembuangan bagian anterior mandibula sampai ke regio simfisis tanpa menyisakan border ba$ah mandibula akan mengakibatkan perubahan bentuk $ajah yang dinamakan L Andy 2ump #eformityL. &eseksi mandibula dilakukan setelah trakeostomi dan diseksi leher radikal ?bila diperlukan@ telah dilakukan. Akses biasanya diperoleh dengan insisi splitting  bibir ba$ah. +ibir ba$ah dipisahkan dan sebuah insisi vertikal dibuat sampai ke dagu. 9nsisi itu kemudian dibelokkan secara horiFontal sekitar M inchi diba$ah  border ba$ah mandibula. 'emudian insisi diperluas mengikuti angulus mandibula sampai mastoid. Setelah akses diperoleh, di dekat foramen mentale mungkin saja dapat terjadi pendarahan karena adanya neurovascular.)"

46

2ambar . Pola 9nsisi pada %emimandibulektomi ?'eith #A. Atlas of Oral and(aDillofacial Surgery.PhiladelphiaH=.+.Saunder 7ompany, )33: /@.

Permukaan dalam mandibula secara perlahan8lahan dibuka dengan mendiseksi mukosa oral. #engan menggunakan gigli sa$ pemotongan dilakukan secara vertikal di daerah mentum. %al ini akan memisahkan mandibula secara vertikal. (andibula terbebas dari otot yang melekat antara lain muskulus depressor labii inferior, depressor anguli oris dan platisma. +agian mandibula yang akan direseksi dibebaskan dari perlekatannya dari mukosa oral dengan hati8 hati. Setelah itu, komponen rahang yang mengandung massa tumor dieksisi dengan margin yang cukup. +agian margin dari defek bedah harus dibiopsi untuk   pemeriksaan untuk menentukan apakah reseksi yang dilakukan cukup atau tidak. ika bagian itu bebas dari tumor, bagian ramus dan kondilus mandibula harus dipertahankan untuk digunakan pada rekonstruksi yang akan datang. &amus  paling baik dipotong secara vertikal. 'etika mandibula disartikulasi, maka ada resiko pendarahan karena insersi temporalis dan otot pterygoid lateral dipisahkan. %al ini dapat dihindari dengan membiarkan kondilus dan prosessus koronoid  berada tetap in situ. Setelah hemimandibulektomi, penutupan luka intraoral  biasanya dilakukan dengan penjahitan langsung.)3

47

2ambar ./ Tipe 4mum dari &eseksi (andibula A. #engan keterlibatan kondilus +.Tanpa pembuangan kondilus ?'eith #A. Atlas of Oral and (aDillofacial Surgery. PhiladelphiaH =.+. Saunders 7ompany, )33: //@

Pada pandangan pertama, penanganan bedah pada  giant   ameloblastoma mandibula memiliki kesulitan saat operasi karena kegagalan jalan nafas, kemungkinan perdarahan yang parah dan deformitas fasial post operasi. Trakeostomi pre op telah diusulkan oleh beberapa penulis. Anand et al ?3@ mengatakan bah$a trakeostomi profilaktik mungkin bisa menjadi penyelamat  bagi beberapa pasien. Pada situasi di mana tidak boleh dilakukan trakeostomi, #aramola et al ?)6@ mengusulkan untuk menyambung otot pada lidah dengan ka$at 'irschner atau metal support   pada bone graft   dan meletakkan nasotrakeal tube  pada posisi sampai - jam post op. +erdasarkan hal itu, ka$at 'irschner  dibentuk kembali sebagai  splint   yang temporer, sehingga memberi kemungkinan  pasien dapat bernafas dan makan lebih mudah. Nemann et al ?))@ merekomendasikan rekonstruksi secepatnya sebagai  pilihan terapi setelah eksisi bedah radikal pada eDtreme ameloblastoma sejak   prosedur a$al untuk mengurangi jumlah pembedahan dan rehabilitasi prostetik  sea$al mungkin.  (orbiditas dan mortalitas terapi bedah kebanyakan berhubungan dengan asfiksia karena jatuhnya lidah, infeksi post op dan perdarahan dari arteri karotid eksternal dan vena pleDus pterigoideus. Asfiksia karena lidah yang jatuh kembali diakibatkan pengangkatan porsi sentral mandibula bersama dengan origo beberapa otot lidah. 7ook dan Siagh ?)@ mengobservasi )"; angka kematian pada 48

 pembedahan reseksi mandibula karena ameloblastoma di serinya, saat Anand et al ?3@ melaporkan  kematian dari /1 operasi.   Ameloblastoma diterapi dengan kuretase, enukleasi ditambah kuret, atau dengan operasi radikal. (embandingkan hasil jangka panjang untuk 1 ameloblastoma, Cakamura dll melaporkan bah$a tingkat kekambuhan ,); setelah

operasi

radikal

merekomendasikan wide

dan

,;

resection

setelah

terapi

rahang sebagai

konservatif. terapi terbaik

(ereka untuk 

ameloblastoma. #alam seri mereka dari - ameloblastomas, Sampson dan Pogrel menunjukkan bah$a hampir ); dari tumor kambuh setelah operasi konservatif. #alam penelitian kami, kami diperlakukan  pasien dengan kuretase enukleasi dan tulang dan ) pasien dengan reseksi hemimandibular. #alam  tahun follo$ up,  belum ada kekambuhan dari tumor.%emimaksilektomi Akses ke maksila biasnya diperoleh dengan insisi =eber 5ergusson. Pemisahan bibir melalui philtrum rim dan pengangkatan pipi dengan insisi  paranasal dan infraorbital menyediakan eksposure yang luas dari $ajah dan aspek  lateral dari maksila dan dari ethmoid.

2ambar ): Pola 9nsisi =eber ))

Setelah diperoleh eksposure yang cukup, dilakukan pemotongan jaringan lunak dan ekstraksi gigi yang diperlukan. 'emudian dilakukan pemotongan dengan oscillating saw dari lateral dinding maksila ke infraorbital rim kemudian

49

menuju kavitas nasal melalui fossa lakrimalis. #ari kavitas nasal dipotong menuju alveolar ridge. Setelah itu, dilakukan pemotongan pada palatum keras. 'emudian  pemotongan lateral dinding nasal yang menghubungkan lakrimal dipotong ke nasofaring dengan mengunakan chisel dan gunting (a yo dan kemudian dilakukan  pemotongan posterior. Pembuangan spesimen dan  pacing kavitas maksilektomi yang tepat diperlukan untuk mengkontrol pendarahan. ))

2ambar )1: Pemotongan tulang pada subtotal maksilektomi

Setelah hemostasis terjadi, manajemen maksilektomi yang tepat dapat membantu ahli prostodonsia untuk merehabilitasi pasien. Semua bagian tulang yang tajam dihaluskan. Prosesus koronoid harus diangkat, karena dekat dengan margin lateral defek yang akan menyebabkan penutup protesa lepas ketika mulut dibuka. 5lap yang ada pada mukosa dikembalikan menutupi margin medial tulang. Skin graft kemudian dijahit ke tepi luka, lebih baik hanya lembaran tunggal. Permukaan diba$ah flap pipi, tulang, otot periorbita dan bahkan dura semuanya ditutup. 2raft dipertahankan dengan pacing iodoform gauze yang diisi benzoin tincture.  Pacing yang cukup digunakan untuk mengisi kembali kontur   pipi. Obturator bedah yang sudah dibuat oleh ahli prostodonsi direline dengan soft  denture reliner sehingga dapat mendukung packing dan menutup defek. Obturator 

50

dapat dipasangkan ke gigi8gigi secara  fixed atau tidak, tergantung kondisi individual pasien. 5lap pipi kemudian dikembalikan dan menutup lapisan.

))

$/kon+ruksi pas
-/makaian pro+/sa o*+ura+or

Pemasangan protesa palatal secara imidiate telah menjadi pera$atan standard setelah dilakukan maksilektomi atau palatektomi, kecuali digunakan rekonstruksi  free flap. 7acat bedah dapat memberikan efek samping terhadap kesehatan fungsional dan psikologis pasien. Tujuan dari rekonstruksi adalah untuk  mengembalikan fungsi bicara, fungsi pencernaan, menyediakan dukungan terhadap bibir dan pipi dan membangun kembali proyeksi midfacial. Pasien yang menjalani reseksi maksila akan direhabilitasi dalam tiga fase masng8masing fase memerlukan protesa obturator yang akan mendukung kesembuhan pasien. 'etiga obturator protesa ini adalah obturator bedah, obturator interim, dan obturator  definitif.)) ).) Obturator +edah &ehabilitasi prostodontik dimulai dengan obturator bedah yang mana dimasukkan pada $aktu bedah untuk membantu mempertahankan  pacing , mencegah kontaminasi oral dari luka bedah dan  sin graft dan memungkinkan  pasien untuk berbicara dan menelan selama periode postoperasi inisial.) Protesa ini akan digunakan kira8kira " sampai )6 hari.

))

). Obturator 9nterim Obturator bedah akan dikonversi menjadi obturator interim dengan  penambahan bahan8bahan lining untuk adaptasi terhadap defek. Protesa interim ini secara periodik akan direadaptasi dan direline kembali untuk menyesuaikan terhadap perubahan dimensional selama proses penyembuhan jaringan defek. Proses ini akan meningkatkan kenyamanan dan fungsional pasien.) Tujuan dari obturator ini adalah mengembalikan fungsi bicara dengan mengembalikan kontur   palatal. Protesa ini akan digunakan sekitar dua sampai enam bulan. )) ). Obturator #efenitif

51

Obturator defenitif akan dibuat ketika penyembuhan jaringan dan kontraksi telah selesai. Pembuatan protesa defenitif sebelum kontur jaringan stabil memerlukan penyesuaian termasuk perubahan posisi gigi atau penyesuaian terhadap bagian perifer protesa. 3 &. -/n1unaan pla+

Tujuan dari rekonstruksi mandibula adalah membangun kontinuitas mandibula, membangun osseus al"elolar bases dan koreksi terhadap defek   jaringan lunak. Pada umumnya kehilangan mandibula yang diakibatkan karena  proses patologis akan meninggalkan jaringan lunak yang akan sembuh. +ila dilakukan mandibulektomi akan menghasilkan defek tulang yang besar dan  jaringan lunak. #efek pada mandibula bagian lateral lebih dapat ditoleransi dan tidak membutuhkan rekonstruksi. 'ebalikannya defek pada anterior mandibula akan menimbulkan kecacatan fungsional dan kosmetik yang parah. =aktu yang tepat untuk melakukan rekonstruksi masih diperdebatkan. Pada literatur disebutkan ada berbagai macam metode yang digunakan untuk  mengembalikan defek pada mandibula. (etode ini dapat diklasifikasikan dalam  kategori dasar yaitu bahan alloplastik, bahan alloplastik dengan tulang dan tulang autogenous. +ahan alloplastik telah digunakan secara luas pada rekonstruksi mandibula dalam bentuk ka$at atau plat, material organik ?kalsium aluminat, kalsium apatit, kalsium sulfat@ dan bahan sintetik ?metilmetakrilat, proplas dan teflon@. #ari semuanya, plat rekonstruksi biasanya dibuat dari  stainless steel , AO Plates ? /rbeitsgemeinschaft fur Ostheosynthefragen Plate@ , vitallium dan titanium ?titorp plates@. 'omplikasi yang umum terjadi meliputi ekstrusi!espose  plat, kehilangan sekrup, dan fraktur plat.3,)Plat rekonstruksi mandibula memiliki keuntungan dari segi: )),)3  Tidak membutuhkan donor 

Pengeluaran



'ontur yang baik



'emampuan untuk membentuk kondilus.

52

2ambar )3. Plat )3

&.8 -ro1nosis

Prognosis dalam hal pengobatan tumor ini baik jika kita memperhatikan angka kematian, tetapi jika kemampuan tumor untuk menyerang secara lokal dan menghancurkan dengan pertumbuhan yang luas ke dalam jaringan dari $ajah dan rahang diperhatikan, maka harus disimpulkan bah$a itu adalah tumor yang serius dan satu di antara metode pengobatan yang paling memadai harus dipilih. ) &ekurensi kemungkinan dapat timbul karena tidak sempurnanya tindakan operasi, yaitu : ?)@ pada jaringan spongiosa, sebaiknya tindakan yang dilakukan harus

lebih cepat

dengan reseksi, dan

sebaiknya ) cm

jaringan sehat

disekitarnya harus turut diambil. ?@ aringan kortikal sebaiknya direseksi secara terpisah, ?@ (ukosa yang melapisi prosesus alveolar, sebaiknya direseksi juga. ",)6 Ameloblastoma memiliki tingkat rekurensi yang tinggi setelah terapi,yakni ; pada ameloblastoma multikistik dan )/; pada ameloblastoma unikistik. &ekurensi dapat terjadi karena ameloblastoma memiliki sel satelit yangdapat  berinvasi. Ameloblastoma menyebar dengan membentuk psudopods pada sumsum tulang tanpa resorpsi tulang trabekular yang nyata.  &ekurensi juga diketahui dapat terjadi karena beberapa alasan berikut. Pertama, adanya pulau8pulau kecil dari jaringan neoplastik di tulang cancellous  pada margin dari specimen atau implantasi dari sel tumor selama enukelasi.
53

Sehingga mukosa di sekitarnya juga harus direseksi jika tumor  menginvasialveolus dan perforasi melalui tulang alveolar. 'etiga, tumor seeding. 9nisebaiknya dipertimbangkan sebagai penyebab paling penting dari rekurensi ameloblastoma pada graft tulang. Pengambilan total massa tumor ameloblastoma dengan mengikutsertakan jaringan

tulang yang sehat

disekitarnya

akan

memberikan hasil yang optimal. (engingat pola pertumbuhannya, cenderung meluas melaui marro$ space, bila pengangkatannya tidak adekuat maka tumor ini sering kambuh, sehingga ameloblastoma memerlukan penatalaksanaan tindakan yang radikal. #ikatakan sementara tumor membesar sel8sel tumor menyerang dan menyelusup ke dalam ruang trabekula pada tulang spongiosa, adanya invasi sel8 sel tumor ke celah8celah tulang ini menyebabkan timbulnya istilah locally malignant oleh karena sifat khas inilah, maka enukleasi, kuret atau tehnik operasi yang lain yang tidak mencakup bagian tulang periferal yang cukup dalam akan mutlak bersifat rekuren. 9nvasi sel tumor tidak terjadi pada tulang kompakta, massa tumor hanya menyebabkan ekspansi dan resorpsi tulang kompakta, dengan demikian batas makroskopis tumor pada tulang kompakta sama dengan batas miroskopisnya. (engingat sifat ameloblastoma yang cenderung rekuren $alaupun sudah dilakukan enblok reseksi, kemungkinan rekurensi tetap bisa terjadi ?)6;@. )" Oleh karena itu penderita dianjurkan untuk kontrol setiap  bulan selama " tahun. +ila ditemukan adanya rekurensi dapat segera dilakukan operasi ulang. +eberapa studi menunjukkan tingkat rekurensi ameloblastoma adalah "6; 8 36; paska kuretase dan )"; setelah blok reseksi. Oleh karena itu para ahli bedah menyatakan bah$a pembuangan ameloblastomasetidaknya ) cm lebihnya dari  batas tumor pada radiograf. &ekurensi memakan$aktu bertahun8tahun setelah  pembedahan pertamasebelum akhirnyabermanifestasi klinis."

BAB  LA-O$A! KAS"S

54

A. d/n+ias -asi/n

a. Cama

: Cy. C

 b. Co. &(

: -/6"6

c. enis 'elamin : Perempuan d. Tanggal lahir : " 8618 )3" e. Alamat

: +TC %astao 9ndah

B. Anamn/sis

a. 'eluhan utama : +enjolan di pipi kiri #ialami sejak kurang lebih 6 tahun yang lalu. A$alnya benjolan muncul sebesar kelereng kemudian terus membesar hingga sebesar  telur ayam lalu dioperasi tahun )31" oleh dokter Spesialis +edah . setelah itu benjolan muncul kembali lalu dioperasi di &umah Sakit Palopo tahun 66" oleh dokter Spesialis +edah . dua tahun setelahnya , benjolan kembali muncul dan dioperasi kembali di &umah Sakit Palu oleh dokter bedah gigi dan mulut yaitu pada tahun 66. Setelah itu tahun 6)), benjolan kembali muncul dan akan rencana di &S=S, tetapi benjolan tiba8tiba pecah dan mengeluarkan nanah  bercampur darah dari dalam mulut. Setelah itu benjolan kempes dan pasien menolak untuk dioperasi. Tahun 6) benjolankembali muncul dan membesar perlahan sampai sebesar saat ini. Cafsu makan biasa. +erat badan dirasakan menurun. +. &i$ayat penyakit sistemik

: disangkal

&i$ayat alergi obat8obatan

: disangkal

&i$ayat keluarga

: tidak ada yang mempunyai  penyakit serupa.

=. -/m/riksaan #isik 

55

a. Status generalis : Sakit sedang ! 2iFi cukup ! Sadar  'eadaan umum : baik  +erat +adan

: "" 'g, T+ : )- cm

'arnofsky

: 16 ;

i. 'epala

: Cormocephali

ii. 'onjungtiva

: tidak anemis

iii. *CC

: tidak teraba

iv. 0kstremitas

: tidak ditemukan kelainan

v. 7or

: tidak ada kelainan

vi. Pulmo

: tidak ada kelainan

vii. %epar

: tidak ada kelainan

viii. *ien

: tidak ada kelainan

 b. Status Bitalis Tanda vital : T# : )6!6 mm%g, C: 1/ D!menit, &:6 D!menit c. Status lokalis : ). 9ntraoral . 0Dtraoral . (uka : Asimetris membesar@

?tampak

pipi

sebelah

kiri

/. +ibir

: tidak ada kelainan

". Pipi

: tampak pembesaran pada sebelah kiri,

keras, $arna sama dengan jaringan sekitar, tidak  dapat digerakkan, fluktuatif ?8@ -. *CC

: tidak teraba

-/m/riksaan -/nun>an1

56

Pemeriksaan *aboratorium: -aram/+/ r

Hasil

Sa+ua

!ilai

n

ru>ukan

K/+/ran1an

#alambatasnorm

=+7

",-

)6

/.18)6.1

&+7

/,-

g!dl

/.8-.)

#alam batas normal

%2+

),"

g!dl

)/8)1

&endah

%7T

1,

g!dl

/8"

&endah

P*T

)"

g!dl

)"68/66

#alam batas normal

2O* #&%

al

O

+T

.6

Sec

#alam batas normal

7T

1,6

Sec

#alam batas normal

APTT

,"

Sec

#alam batas normal

PT

),/

Sec

#alam batas normal

%+SA2 A*+4(9

 Cegati f  /,6

g!dl

.38/.3/

#alam batas normal

S2OT

6

4!*

/6

#alam batas normal

S2PT

)

4!*

G/)

#alam batas normal

4reum

6

m g!dl

-86

#alam batas normal

7reatinin

6,3

m g!dl

6.-8)."

#alam batas normal

 CA

)

(mol

)"8)/"

#alam batas normal

'

.

(mol

."8"."

#alam batas normal

7*

)6"

(mol

318)6

#alam batas normal

 C

57

5oto panoramik

%asil &ontgen ThoraD

Tampak corakan bronchovascular dalam batas normal Tidak tampak proses spesifik aktif dan lesi noduler pada kedua paru • Tampak kedua sinus dan diafragma licin • Tulang8tulang intak  • 'esan :87or danPulmo tak tampak kelainan dan besar cor normal 0langatio Aorta Tidak tampak tanda8tanda metastase pada foto thoraD ini •

-/m/riksaan #!A (!o.S7.7780)

(ikroskopik : -

Aspirasi cairan kekuningan keruh )) cc Sediaan apusan terdiri dari banyak cyst makrofag, sel leukosit neutrofil dan beberapa limfosit. #engan latar belakang massa debris nekrotik.

kesimpulan : 'ista &adang

58

Dia1nosis

Ameloblastoma mandibula sinistra

-/na+alaksaan •

%emimandibulektomi sinistra

•

&ekontruksi mandibula menggunakan titanium mandibular plate .

Laporan Op/rasi

). Pasien baring terlentang dalam general anestesi . Prosedur desinfeksi dan drapping . . +uat incisi submandibula dari bagian pertengahan bibir hingga ba$ah telinga kiri. /. Perdalam hingga mencapai tumor, buat flap keatas dan keba$ah hingga  batas tumor ". 9dentifikasi tumor, kesan mulai dari simpisis mandibula hingga bagian dalam condilus,

diputuskan

untuk

dilakukan

hemimandibulektomi

sinistra , kontrol perdarahan -. *akukan rekonstruksi dengan memasang plate mandibula dan fiksasi dengan tiga buah scre$ pada daerah simpisis dan ki$ire pada arus Fygoma kiri . ahit maseter pada plate, rekonstruksi jaringan lunak 1. 'ontrol perdarahan dan cuci luka operasi. 3. ahit luka operasi lapis demi lapis dengan meninggalkan  buah drain. )6. Tutup luka operasi. . Operasi selesai.

59

#okumentasi Pasien :

#o+o pr/op/rasi

60

2ambar ). foto pasien sebelum tindakan operasi

2ambar . 9ncisi SEubinger membelah bibir sampai angulus mandibula

2ambar . Tindakan hemimandibulektomi sinistra

2ambar /. &ekonstruksi mandibula dengan Plate dan Scre$

61

2ambar ": penjahitan luka operasi dan tumor yang diangkat

2ambar -. Post Operasi

2ambar .Pera$atan hari ke8)/ post operasi

Hasil -a+olo1i Ana+omi

(akroskopik : Sediaan jaringan rahang ba$ah  tumor ukuran )" Q)" D - cm,  penampang massa tumor putih padat kenyal,  coupe. (ikroskopik : ), sedian tumor sebagian kecil menunjukkan pulau ameloblast yang bagian tepi menunjukkan palisade, bagian sentral terdiri dari sel stellata, sebagian besar tumor  'esimpulan : (alignant Ameloblastoma

Komplikasi pos+ Op/rasi : tidak ada -/ra?a+an pasi/n ;

Pera$atan hari 9 : 8Terapi obat 9njeksi Antibiotik dan analgetik  8 #iet per C2T 8 #rain " cc

62

Pera$atan hari 99 : 8Terapi obat 9njeksi Antibiotik dan analgetik  8 #iet per C2T 8 #rain  cc Pera$atan hari 999 : 8Terapi obat 9njeksi Antibiotik dan analgetik  8 #iet per C2T 8 #rain minimal Pera$atan hari 9B : 8Terapi obat 9njeksi Antibiotik dan analgetik  8 #iet per C2T 8 #rain minimal  Pera$atan hari B : 8Terapi obat 9njeksi Antibiotik dan analgetik  8 #iet per C2T 8 #rain minimal Pera$atan hari B9 : 8Terapi obat 9njeksi Antibiotik dan analgetik  8 #iet per C2T 8 #rain aff  Pera$atan hari B99 : 8Terapi obat Oral 8 #iet per C2T Pera$atan hari B999 : 8Terapi obat Oral 8 #iet oral 8 pasien dilepas jahitan hari ke8 8 Pasien pulang #o+o s/+/la4 p/masan1an pla+/ ; +idak ada

#ollo? up -asi/n s/karan1 ; -asi/n +idak m/n1/lu4 ada */n>olan *aru.

63

BAB % -EMBAHASA!

Penatalaksanaan ameloblastoma harus dilakukan secara adekuat karena ameloblastoma yang memiliki sifat rekurensi yang sangat tinggi. Penatalaksanaan ameloblastoma mempertimbangkan beberapa faktor seperti usia dan kesehatan umum pasien, letak tumor, keterlibatan struktur dan tipe ameloblastoma sangat mempengaruhi dalam pemilihan tindakan tata laksana ameloblastoma. 7ara diagnosis pada Ameloblastoma yaitu dari pemeriksaan klinis, radiologis dan patologi anatomi . +iasanya tidak sulit untuk mendiagnosa  pertumbuhan tumor ini dengan bantuan rontgenogram dan dari data klinis, kelenjar limfe tidak terlibat. Pada pasien ini pilihan terapi adalah %emimandibulektomi sinistra dan &ekontruksi mandibula menggunakan titanium mandibular plate . Pemilihan tindakan ini karena %emimandibulektomi merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang diperluas yang mungkin saja melibatkan pembuangan angulus, ramus atau bahkan pada beberapa kasus dilakukan pembuangan kondilus.

64

Pembuangan bagian anterior mandibula sampai ke regio simfisis tanpa menyisakan border ba$ah mandibula akan mengakibatkan perubahan bentuk  $ajah yang dinamakan L Andy 2ump #eformityL.   Micro"asular bone grafting  menunjukkan angka keberhasilan yang lebih tinggi pada defek yang ukurannya lebih dari " cm. 5ibula  flap  merupakan gold  standar untuk rekonstruksi mandibula.   
65

Pera$atan pasien setelah operasi hari pertama sampai hari ke8- obat injeksi antibiotik dan analgetik,hari ke8 pasien mengkonsumsi obat oral. #rain dilepas pada hari ke8-. Selama pera$atan 1 hari diet pasien per C2T secara  bertahap diet cair hingga lunak berupa bubur saring. ahitan dilepas hari ke8. Pasien dipulangkan hari ke81 tanpa C2T. 5ollo$ up Pasien sampai sekarang pasien tidak mengeluhkan ada benjolan  baru. Tetapi $ajah pasien dikeluhkan tidak simetris.

DA#TA$ -"STAKA

66

). Abdulai, A. 0. 6)). Treatment of Ameloblastoma of the a$s in 7hildren. 0hana Medical %ournal . Bol. //. C6. /. on line. http:!!$$$.ajol.info!indeD.php8!gmj!article!vie$5ile!-13)!"-31/ . Acharya, S., oshi, A., Tayaar, A. S., U 2opalkrishnan, '. 6)). 0Dtreme Ameloblastoma of the (andible $ith %ypoproteinemia: A7ase &eport and &evie$ of 7linicopathological 5eatures. % Clin &xp 'ent . 6))H?/@:e/8 . on line http:!!$$$.medicinaoral.com!odo!volumenes8!vi/!jcedvi/p/.pdf  . Alfaro, 5. %., (agaF, B. &., 7hatakun, P., U (artineF, &. 2. 6). (andibular &econstruction $ith Tissue 0ngineering in (ultiple &ecurrent Ameloblastoma. he 1nternational %ournal of Periodontic 2 !estorati"e  'entistry. on line. http:!!$$$.institutomaDilofacial.com!$p8 content!uploads!6))!6-!prdVVVAlfaroV".pdf  /. Avon, S. *., (c7omb, ., U 7lokie, 7. 66. Ameloblastic 7arcinoma: 7ase &eport and *iterature &evie$.  %ournal of the Canadian 'ental   /ssociation 66H -3?3@:"8-. on line. http:!!$$$.cda8 adc.ca!7#A8!vol8-3!issue83!".pdf  ". +elal, (. S., Safar, S. &ajacic, C., /. on line. http:!!cda8adc.ca!jadc!vol8)!issue8!/1).pdf  . 'ahairi, A., Ahmad, &. *., 9slah, =., U Corra, %. 661. (anagement of  *arge (andibular Ameloblastoma 8 A 7ase &eport and *iterature &evie$s.  /rchi"es of Orofacial )ciences  ?661@, ?@: "8"". on line. http:!!dental.usm.my!ver!images!stories!AOS!BolV!9ssue!"""Vkahairi.  pdf  1. (edeiros, (., Porto, 2. 2., 5ilbo, . &., Portela, *., U Basconcellos, &. %. 661. Ameloblastoma in the (andible.  *razilian %ournal of  Otorhinolaryngology / ?@ (ay!une 661. on line. http:!!$$$.scielo.br!pdf!rboto!v/n!enV3.pdf  3. (ohammadineFhad, 7. Aarabi, A. (., U Namiri, +. 663. &ecurrent Ameloblastoma of the (andible: T$o 7ases &eport. 1ranian !ed Crescent   Medical %ournal   663H ))?@:/68/.

67

)6. (otamedi, (. %. 666. Concepts in the reatment of Mandibular   /meloblastomas. on line. https:!!$$$.aofoundation.org!AO5ileServer8!Portal5ilesY 5ilePathZ!0Dtranet!de!Vatt!$or!act!#ialogue!66V)!mandibular.pdf  )). (ontoro, . &., Tavares, (. 2., (elo, #. %., 5ranco, &., 5ilbo, 5. B., Qavier, S. P., Trivellato, A. 0., U *ucas, A. S. 661. (andibular  Ameloblastoma Treated by +one &esection and 9mediate &econstruction.  *razilian %ournal of Otorhinolaryngology  / ?)@ anuary!5ebruary 661. on line. http:!!$$$.scielo.br!pdf!rboto!v/n)!enVa-v/n).pdf  ). Oliveira, *. &., (atos, +. %., #ominguete, P. &., U Norgetto, B. A., U Silva, A. &. 6)). Ameloblastoma: &eport of T$o 7ases and a +rief  *iterature &evie$.  1n, %. Odontostomat . "?@:3833, 6)). on line. http:!!ircmj.com!YpageZdo$nloadUfileVidZ6 ). Oteri, 2., Ponte, 5. S., Pisano, (. U 7icciu, (. 6). 5ive
68