LAPORAN KASUS POLI GIGI AMELOBLASTOMA
Disusun untuk melengkapi tugas kegiatan Praktek Kerja Lapangan Ilmu Kedokteran Klinik di Poli Gigi RSUD Blambangan
Pembimbing: drg. M. Ilas !rdiansa"
Disusun ole" : Ma"ard"ika S. P.
###$###%#%&'
(unita Saskia
###$###%#%)*
!r+in Ramadana P
###$###%#%',
ILMU KEDOKTERAN KLINIK POLI GIGI RSUD BLAMBANGAN - BANYUWANGI 2017
BAB 1. RIWAYAT KASUS
#.#. #.#. Iden Identi tita tass Pasi Pasien en -ama : -. B Umur : # ta"un /eni /eniss Kel Kelam amin in : Per Perem empu puan an 0gama : Islam Suku Suku11 Ban Bangs gsaa : /a2 /a2a1 a1 Indo Indone nesi siaa 0lamat : Dusun Krajan R31R4 #1# Banjarsari 5 Banu2angi Pekerjaan : 4iras2asta #.. 0namn amnesa Kelu"an Utama • Pasien mengelu"kan benjolan sejak 6 ta"un ang lalu. Ri2aat penakit sekarang • Pasien Pasien mengel mengelu"k u"kan an ada benjol benjolan an di 2aja" 2aja" sebela sebela" " kiri ba2a"n ba2a"na. a. •
#., a.
Pasien juga mengelu"kan sering keluar nana" dibagian tersebut. Ri2aat penakit keluarga 3idak memiliki ri2aat seperti dikelu"kan pasien
Pemeriksaan Pem Pemerik eriksa saan an +isi +isik k sta statu tuss gen gener eral alis is 7ital 7ital sign 3ensi
: ##%1)% mm8g
Respirasi
: #*91menit
-adi
: $*91menit
b
Pemeriksaan Rontgenologis 3erdapat 3erdapat gambaran radiolusen unilokuler pada posterior ra"ang ba2a".
#.&
Resume Berdasarkan "asil anamnesis dan pemeriksaan: Pasien mengelu"kan adana benjolan pada 2aja" sebela" kiri ba2a"na dan
sering keluar nana" sejak ; ta"un ang lalu. •
7ital 7ital sign
:
3ensi : ##%1)% mm8g Respi spiras rasi : #*9 #*91menit nit -adi : $*91menit #.< Diagnosa
#.$
Diagnosa kl klinis
: Ameloblastoma
Diag Diagn nosa osa top topik
: 0melob elobla last sto oma
Penata atalaksanaan: Pada pasien ini diberikan terapi medikasi sebagai berikut : Beda" dengan teknik dredging. Medikasi
Konsul ke poli gigi
BAB 2. KAJIAN TEORI
2.1 Nervus Tr Tr!e"#us !e"#us
-er=us 3rigeminus 3rigeminus adala" sara+ kranial terbesar dan merupakan sara+ otak motori motorik k dan sensor sensorik. ik. Serabu Serabutt motor motorikn ikna a mempers mempersara+ ara+ii musku muskulus lus maseter maseter temporalis pterigoideus internus dan eksternus tensor timpani omo"ioideus dan bagian anterior dari muskulus digastrikus. Inti motorikna terletak di pons. Serabut>serabu Serabut>serabutt motorikn motoriknaa bergabung bergabung dengan dengan serabut>serabu serabut>serabutt sensorik sensorik ner=us ner=us
trigeminus ang berasal dari ganglion Gasseri. Serabut>serabut sensorikna meng"antarkan impuls neri su"u raba dan perasaan propriosepti+. Ka2asanna iala" 2aja" dan selaput lendir lida" dan rongga mulut serta gusi dan rongga "idung. Impuls propriosepti+ terutama berasal dari otot>otot ang disara+i ole" ?abang mandibular di"antarkan ole" serabut sensorik ?abang mandibular sampai ke ganglion Gasseri.
Gambar #. -er=us 3rigeminus 3rigeminus
Gambar . /alur sensorik -er=us
/ika ditinjau dari ?abang>?abang peri+erna maka ner=us trigeminus memiliki , ?abang aitu: #. @abang Aptalmik @abang ini meng"antarkan impuls protopatik dari bola mata serta ruang orbita kulit da"i sampai =erteks. Impuls sekretomotorik di"antarkanna ke glandula lakriminalis. Serabut> serabut dari da"i menusun ner=us +rontalis masuk ke ruang orbita melalui +oramen supraorbital. Serabut>serabut dari bola mata dan rongga "idung bergabung menjadi seberkas sara+ ang dikenal sebagai ner=us nasosiliaris. Berkas sara+ ang menuju ke glandula lakrimalis dikenal sebagai ner=us lakrimalis. Ketiga berkas sara+ aitu ner=us +rontalis ner=us nasosiliaris dan ner=us lakrimalis mendekati satu dengan ang lain pada +isura orbitalis superior dan dibelakang +isura tersebut bergabung menjadi ?abang I -.7 ner=us optalmikusC. @abang tersebut menembus durameter dan melanjutkan perjalanan di dalam dinding sinus cavernous. Pada samping prosesus klinoideus posterior ?abang ini keluar dari dinding tersebut dan berak"ir di ganglion Gasseri. Di dekatna terdapat arteri +asialis. 0dana lesi pada ?abang ini seperti tumor multipel sklerosis dll menebabkan "ilangna re+lek kornea dan sensasi pada daera" dermatome. Peruba"an pada kornea neuropatik keratitisC juga mungkin terjadi. . @abang maksilaris @abang ini tersusun ole" serabut>serabut somatosensorik ang meng"antarkan impuls protopatik dari 2aja" bagian pipi kelopak mata ba2a" bibir atas "idung dan sebagian rongga "idung gigi>geligi ra"ang atas ruang naso+aring sinus maksilaris palatum mole dan atap rongga mulut. Serabut>serabut ang berasal dari kulit 2aja" masuk ke dalam tulang maksilar melalui +oramen in+raorbital. Berkas sara+ ini dinamakan ner=us in+raorbital. Sara+> sara+ dari mukosa ?a=um nasi dan ra"ang atas serta gigi>geligi atas juga bergabung dalam sara+ ini dan setela"na disebut ner=us maksilaris ?abang II -.7. Ia masuk ke dalam rongga tengkorak melalui +oramen rotundum kemudian menembus durameter untuk berjalan di dalam dinding sinus ?a=ernous dan berak"ir pada ganglion Gasseri. @abang maksila ner=us 7 juga menerima serabut>serabut sensorik ang berasal dari dura +ossa krania media dan +osa pterigopalatinum. 0dana lesi menebabkan ke"ilangan sensasi re+lek palatal.
,. @abang Mandibular @abang ini tersusun ole" serabut somatomotorik dan sensorik serta sekremotorik parasimpatetikC.
Serabut>serabut
somatomotorik
mun?ul
pada
daera"
lateral
pons
menggabungkan diri dengan berkas serabut sensorik ang dinamakan ?abang mandibular ganglion Gasseri. Se?ara e+eren ?abang mandibular keluar dari ruang intrakranial melalui +oramen o=ale dan tiba di +ossa in+ratemporal. Disitu ner=us meningea media sensorikC ang mempersara+i selaput meningen menggabungkan diri pada pangkal ?abang mandibular. Di bagian depan +ossa in+ratemporal ?abang III -.7 ber?abang dua. Sala" satu terletak lebi" kebelakang dari ang lain. @abang belakang merupakan pangkal dari sara+ a+eren dari kulit daun telinga ner=us aurikulotemporalC kulit ang menutupi ra"ang ba2a" mukosa bibir ba2a" dan duapertiga bagian depan lida" ner=us lingualC glandula parotis dan gusi ra"ang ba2a" ner=us dentalis in+eriorC dan serabut e+eren ang mempersara+i otot>otot omo"ioideus dan bagian anterior muskulus digastrikus. Lesi pada ?abang ini menebabkan kekurangan sekresi sali=a ke"ilangan rasa ke?ap di 1, anterior lida" kelema"an pada otot penguna"an adala" ?iri ang menonjol. 2.2 Tr!e"#$% Neur$%!$ 2.2.1 De&#s Tr!e"#$% Neur$%!$
3rigeminal neuralgia pertama kali dikemukakan ole" /o"n ot"ergill pada ta"un #)),. Ia mendeskripsikan se?ara jelas gambaran klinis ang k"as pada 3rigeminal neuralgia seperti neri paroksismal pada sebagian sisi 2aja" dan dipi?u ole" akti=itas seperti makan berbi?ara adana sentu"an ringan dimulai serta ber"enti se?ara tiba>tiba dan ber"ubungan dengan ke?emasan. Dalam ba"asa (unani kuno Roma 3rigeminal -euralgia disebut juga dengan ETic doulourexF ole" -i?"olas 0ndre #)<$C. E Forthergill’s diseaseF ole" /o"n ot"ergill #)),C. E Epileptiform neuralgiaF ole" 3rousseau #*<,C. International Association for the Study of Pain I0SPC dan International Headache Society I8SC memiliki kriteria diagnostik sendiri tentang 3rigeminal -euralgia. International Association for the Study of Pain I0SPC mende+inisikan 3rigeminal neuralgia sebagai neri ang tiba>tiba biasana unilateral tajam "ebat singkat dan berulang ang berdistribusi pada satu atau lebi" ?abang dari sara+ trigeminal atau sara+ kranial kelima. Sementara menurut International Headache Society I8SC 3rigeminal neuralgia adala" neri
2aja" ang tajam seperti tersengat listrik terbatas pada satu atau lebi" ?abang ner=us trigeminus.
2.2.2 K%$s&'$s
3rigeminal neuralgia menurut The International Headache Society dibagi menjadi dua tipe aitu : #. 3rigeminal neuralgia klasikal : /ika dalam pemeriksaan anamnesa pemeriksaan +isik dan neurologik serta pemeriksaan penunjang tidak ditemukan penebab dari neri 2aja".
. 3rigeminal neuralgia simptomatik : penebab neri 2aja"na dapat diketa"ui dari pemeriksaan penunjang tertentu atau pada eksplorasi +ossa posterior. Dapat diakibatkan ole" tumor multiple slerosis atau kelainan pada basis kranii.
2.2.( E)*%*!
Sebagian besar kasus 3rigeminal neuralgia merupakan kasus ang klasik idiopatikC dan sebanak #< pasien ang mengalami tipe simptomatik. Pada 3rigeminal neuralgia etiologina tidak diketa"ui dengan pasti idiopatikC. Beberapa teori menebutkan 3rigeminal neuralgia terjadi akibat adana kompresi =askular pada sara+ menebabkan kerusakan sara+ trigeminal. Kompresi =askular ini terjadi di daera" dorsal root entry !one pada +osa posterior aitu pada ganglion trigeminal. "orsal root entry !one merupakan daera" tempat keluarna sara+ trigeminal dari batang otak. Daera" ini menunjukkan "ubungan antara mielin ang berasal dari sistem sara+ pusat dan sistem sara+ peri+er pada sel S?"2ann dan astrocytes. 0kan tetapi akson ang terdapat pada "orsal root entry !one lebi" banak dilapisi ole" mielin ang berasal dari sistem sara+ pusat. Semua keadaan ang terjadi pada daera" ini se?ara potensial dapat mempengaru"i +ungsi dari seluru" neuron di sara+ trigeminal. 3rigeminal neuralgia simptomatik disebabkan ole" adana lesi ang mempengaru"i sara+ trigeminal seperti multipel sklerosis dan cerebellopontine#angle tumor . 2.2.+ P$)*&s*%*!
Sampai saat ini pato+isiologi dari 3rigeminal neuralgia masi" diperdebatkan. 8al ang menjadi perdebatan adala" apaka" pato+isiologi 3rigeminal neuralgia melibatkan sistem sara+ pusat atau sistem sara+ peri+er. Sebagian besar penderita 3rigeminal neuralgia menunjukkan adana external vascular compression. Beberapa teori menebutkan adana peruba"an +isiologis pada anatomi tubu" ang ber"ubungan dengan +aktor aging$ seperti "ipertensi menebabkan =asodilatasi atau penebalan pada pembulu" dara" arteri. 8al ini terkadang menebabkan adana kontak neuro=askular pada sara+ trigeminal. Pada orang normal pembulu" dara" tidak bersinggungan dengan ner=us trigeminus. 0rteri ang sering menekan sara+ trigeminal adala" arteri serebelar superior. Penekanan ang berulang menebabkan iritasi dan akan mengakibatkan "ilangna lapisan mielin demielinisasiC pada serabut sara+. Demielinasi pada serabut sara+ trigeminal ang disertai dengan adana subse%uent ephatic cross tal diantara beberapa akson mengakibatkan terjadina peruba"an pada voltage gated sodium channels$ ang mana dapat meningkatkan sensiti+itas ter"adap neri. &oltage gated sodium channels berperan dalam impuls nosisepti+ dan mekanisme terjadina neri. 0dana demielinasi atau kerusakan pada selubung melin sara+ trigeminal terli"at pada 3rigeminal neuralgia tipe klasik dan simptomatik. Demielinisasi akibat adana kompresi pada sara+ trigeminal juga terli"at pada 3rigeminal neuralgia tipe simptomatik ang disebabkan ole" tumor dan multipel sklerosis. Pada pasien multipel sklerosis terli"at adana plak ang meluas pada daera" dorsal root entry !one sara+ trigeminal. Sebagai "asilna terjadi peningkatan akti+itas a+eren serabut sara+ dan peng"antaran sinal abnormal ke nukleus ner=us trigeminus dan menimbulkan gejala 3rigeminal neuralgia. Rekaman intraseluler tela" menunjukkan ba"2a ini adala" karena peningkatan osilasi subt"res"old dalam potensial membran istira"at dari subpopulasi 0>neuron men?apai ambang batas. Peningkatan akti=itas lonjakan dapat menebabkan terjadina depolarisasi dan @>sel ang disekitarna menjadi hyperexcitable. 8al ini menebabkan sinal nosisepti+ akan dirasakan sebagai rasa neri. Sinal tersebut akan ber"enti se?ara tiba>tiba seperti pada 3rigeminal neuralgia. 8al ini terjadi karena mekanisme inherent cellular self#%uenching'
Gambar ,. Penekanan pada sara+ trigeminal ole" arteri serebelar superior ang abnormal.
2.2., T#!'$) Kerus$'$# S$r$&
3ingkat kerusakan pada sara+ di klasi+ikasikan masing>masing ole" Seddon dan Sunderland.
Seddon mengklasi+ikasikan ?edera sara+
menjadi
,
kelompok
aitu
neuropraksia aksonotmesis dan neurotmesis. Klasi+ikasi ini lebi" sering digunakan dibandingkan dengan klasi+ikasi ole" Sunderland. Sunderland membuat klasi+ikasi ?edera sara+ menjadi < tipe. 3ipe # aitu neuropraksia' Kemudian ia membagi aksonotmesis menjadi tipe , dan & berdasarkan ada tidakna kerusakan pada jaringan ikat sara+ sedangkan tipe < adala" neurometsis. Pada 3rigeminal neuralgia jenis kerusakan ang terjadi adala" neuropraksia dimana adana ?edera sara+ sara+ ang menebabkan kerusakan pada mielin sara+ 3rigeminal. Pada neuropraksia penembu"an pada sara+ dapat terjadi setela" +aktor penebab ?edera sara+ di"ilangkan. Penembu"an dapat terjadi sekitar beberapa minggu sampai beberapa bulan. 3abel #. Klasi+ikasi kerusakan pada sara+ Seddon
Sunderland
Pato+isiologi
-europraksia
3ipe #
Kerusakan mielin se?ara lokal biasana disebabkan ole" adana penekanan pada sara+.
0ksonotmesis 3ipe
0dana diskontinuitas pada aksonH endoneurium perineurium dan epineurium masi" utu".
3ipe ,
0dana diskontinuitas pada axon dan endoneuriumH perineurium dan epineurium masi" utu".
3ipe &
0dana diskontinuitas pada akson endoneurium dan perineuriumH epineurium masi" utu".
-eurotmesis
3ipe <
Kerusakan sara+ total
2.2.7 D$!#*ss
Gambaran klinis 3rigeminal neuralgia berupa neri ang biasana dirasakan pada daera" mata bibir "idung kulit kepala da"i dan ra"ang serta pada sebagian besar kasus terbatas pada satu bagian sisi 2aja" '<C. -eri 2aja" bisa terjadi se?ara bilateral namun tidak pada 2aktu ang bersamaan. -eri terjadi se?ara episodik sekitar dua menit dan diantara dua episode rasa neri bisa berkurang. Serangan neri dapat ber=ariasi mulai dari sekali dalam se"ari sampai lebi" dari sekali dalam setiap menit dimana "al ini sangat mempengaru"i kualitas "idup penderitana. Dapat terjadi se?ara spontan atau dipi?u ole" rangsangan taktil pada daera" trigger !one pergerakan oro+asial serta peruba"an su"u. 0kti=itas se"ari>"ari seperti men?u?i 2aja" ber?ukur berbi?ara menggosok gigi makan dan minum dapat memulai terjadina neri. Berbi?ara dan makan menjadi common trigger dalam memulai terjadina neri. Disamping itu sebagian besar penderita 3rigeminal neuralgia memiliki rasa neri pada 2aja" bagian ba2a" ang sering dipersepsikan sebagai neri gigi. Berikut ini beberapa deskripsi pasien ang biasana dikemukakan ole" pasien tentang neuralgia trigeminal: #. Rasa neri ang tajam menusuk seperti tersengat listrik didaera" "idung dan pipi sebela" kiri. .
Serangan neri lebi" dari #%% kali dalam se"ari. Serangan neri kebanakan terjadi selama % detik sampai menit. 3erkadang rasa neri tumpul diikuti dengan rasa neri tajam selama % menit atau lebi" dan rasa neri bisa "ilang tiba>tiba.
,. 3erkadang rasa neri mengalami periode remisi atau tidak "adir sama sekali. &.
Rasa nerina sangat kuat se"ingga saa merasa ingin mati.
<. aktor pemi?u timbulna neri biasana seperti makan menggosok gigi berbi?ara tetapi rasa neri bisa terjadi se?ara tiba>tiba.
$. Rasa neri dapat membuat saa de"idrasi dan mengalami penurunan berat badan.
Gambar &. Lokasi neri 3rigeminal neuralgia. Langka">langka" ang dilakukan untuk mendiagnosis 3rigeminal neuralgia adala" anamnesa pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang. 0namnesis lengkap dilakukan men?akup onset lokasi kualitas intensitas
+rekuensi durasi +aktor>+aktor ang
memperberat rasa neri pera2atan sebelumna ang suda" dilakukan dalam mengatasi neri serta ri2aat medis keluarga dan psikososial. 3rigeminal neuralgia ditandai dengan adana neri ang sering terjadi unilateral atau "ana pada satu sisi 2aja". -eri biasana terjadi tiba>tiba bersi+at tajam "ebat singkat berulang ang berdistribusi pada satu atau lebi" ?abang dari sara+ trigeminal. Pada umumna terjadi periode remisi atau rasa neri tidak terjadi sama sekali dalam jangka 2aktu ang ber=ariasi. Setela" dilakukan anamnesa kemudian pemeriksaan +isik dilakukan. Pemeriksaan +isik ang dilakukan meliputi pemeriksaan neurologis pemeriksaan mo+asial kepala dan le"er
pemeriksaan intraoral e=aluasi pergerakan le"er dan ra"ang dan e=aluasi +unduskopi. Pada pemeriksaan +isik neurologi dapat ditemukan se2aktu terjadi serangan penderita tampak menderita sedangkan diluar serangan tampak normal. Re+lek kornea dan test sensibilitas untuk menilai sensasi pada ketiga ?abang ner=us trigeminus bilateral. Membuka mulut dan de=iasi dagu untuk menilai +ungsi otot maseter otot penguna"C dan +ungsi otot pterigoideus. Kemudian tes lain aitu dengan memblokir se?ara selekti+ daera" ang mengalami neri dengan anestesi lokal lo?aineH #:*%%%%C untuk meli"at batas daera" neri. Pemeriksaan penunjang dilakukan apabila terdapat keadaan abnormal ang ditemukan pada saat anamnesa dan pemeriksaan +isik aitu onset neri ang baru neri ang berkembang dengan ?epat onset neri ang baru pada pasien dengan penakit sistemik seperti kanker dan HI& onset neri pada pasien ang berusia <% ta"un keatas keadaan abnormal ang ditemukan pada saat pemeriksaan neurologis neri ang disertai demam dan rasa tegang pada le"er pergerakan ra"ang dan le"er ang tidak normal dan neri ang disebabkan ole" pergerakan le"er dan ra"ang. Pemeriksaan penunjang lebi" bertujuan untuk membedakan 3rigeminal neuralgia klasik idiopatikC dan simptomatik. @3 S?an kepala untuk meli"at tumor. (agnetic )esonance Imaging MRIC untuk meli"at plak pada multipel sklerosis dan pontine gliomas dan (agnetic resonance angiography MR0C merupakan MRI dengan resolusi ang lebi" tinggi untuk meli"at ada tidakna penekanan ole" pembulu" dara". 3abel . Kriteria diagnostik 3rigeminal neuralgia menurut The International Headache Society Klasikal
Simptomatik
0. Serangan neri paroksismal pada
0. Serangan neri paroksismal ang
2aja" dan bagian +rontal dari beberapa
berlangsung dari beberapa detik sampai
detik sampai dua menit mempengaru"i
dua menit dengan atau tanpa rasa sakit
satu atau lebi" ?abang dari sara+
ang menetap mempengaru"i satu atau
trigeminal dan memenu"i kriteria B dan
lebi" ?abang dari sara+ trigeminal dan
F.
@. memenu"i ?riteria B dan @. B.
-eri memiliki setidakna satu dari karakteristik berikut : #. Intens tajam dangkal dan menusuk. . Diper?epat pada daera" trigger !one dan trigger factor'
B. -eri memiliki setidakna satu dari karakteristik berikut: #. Intens tajam dangkal dan menusuk. 2. Diper?epat
pada daera" trigger
!one dan trigger factor' ,. 3erkadang asimptomatik disamping adana serangan neri ang "ebat.
,. 3erkadang asimptomatik disamping adana serangan neri ang "ebat.
@. Serangan ang stereotip pada setiap pasien. D. 3idak adana de+isit neurologik ang terbukti se?ara klinis. !. 3idak ber"ubungan dengan gangguan lain
&. Ditemukan adana lesi penebab selain kompresi =as?ular ang tela"
dibuktikan
pemeriksaan
k"usus
dengan serta
eksplorasi pada +osa posterior.
2.2. D$!#*ss B$##!
3rigeminal neuralgia biasana terjadi pada sebagian sisi 2aja" atau unilateral. 8ana , pasien ang mengalami gejala bilateral dimana gejala neri tersebut tidak datang pada 2aktu ang sama. Diagnosis banding 3rigeminal neuralgia "arus ter+okus pada gejala neri oro+asial ang unilateral. -amun banak juga dari berbagai ma?am penebab neri oro+asial memiliki gejala ang bilateral. Serangan pertama 3rigeminal neuralgia sering terjadi se?ara mendadak seperti sakit gigi. Pasien sering menganggap ba"2a rasa sakit tersebut disebabkan ole" gigi dan men?ari pera2atan dental sebagai pera2atan ang pertama kali. Ale" karena itu penting bagi dokter gigi untuk men?urigai adana penebab ang non dental dan tidak men?oba prosedur ang irre=ersibel seperti pen?abutan gigi tanpa adana keadaan patologis ang jelas. Gejala 3rigeminal neuralgia juga mun?ul se?ara intraoral se"ingga "al ini dapat membingungkan bagi pasien dan dokter. Jakre2ska membuat da+tar mengenai beberapa jenis neri oro+asial ang perlu diper"atikan ketika tidak ada penebab neri ang jelas seperti in+eksi atau trauma aitu : #.
Secondary Trigeminal neuralgia Sangat penting untuk mengulang pemeriksaan neurologis pada inter=alna. Kelainan
ini akan terli"at jelas seiring berjalanna 2aktu serta menunjukkan ba"2a ada penebab sekunder dari trigeminal neuralgia. .
-eri ang berasal dari gigi a. -eri Pulpa -eri pulpa diklasi+ikasikan sebagai re=ersible atau ire=ersibel tergantung tingkat peradanganna. Pulpitis re=ersibel ditandai dengan adana sensasi neri ketika diberikan iritan seperti es. -eri timbul selama diberikan stimulus dan tidak terjadi se?ara spontan. -ekrosis pulpa juga sering terjadi dan perkusi pada gigi dilakukan untuk meli"at ada tidakna lesi periapikal. Pada kasus ini biasana gigi tidak mempunai respon ter"adap stimulus su"u. Pulpitis pada gigi ang berakar lebi" dari satu mungkin akan sangat membingungkan dalam menentukan diagnosana. Pulpitis ire=ersibel mungkin terjadi se?ara spontan atau dipi?u ole" beberapa +aktor penebab dan memiliki berbagai ma?am gambaran klinis. -eri berupa neri tajam atau tumpul berlanjut atau episodik terlokalisir atau berdi+usi.
b. -eri periodontal -eri ini biasana muda" diidenti+ikasi melalui aksi propioseptor dari ligamen periodontal. Rasa sakit berkaitan dengan +ungsi biomekanik penguna"anC. -eri ini tidak sama dengan neri pulpa dimana sumber neri dapat terlokalisir karena adana kemampuan reseptor periodontal. c' Parafunction#induced alveolitis Kondisi ini biasana melibatkan beberapa gigi terutama pada gigi ang berla2anan tanpa disertai gangguan ang jelas. Mempunai karakteristik neri berupa neri periodontal. Penebab umum dari kondisi ini biasana penekanan ang berlebi"an akibat adana para+ungsi seperti clenching dan bruxism. d' *rac tooth syndrome Gigi retak ?enderung menebabkan rasa sakit ang tidak menentu pada penguna"an. Umumna tidak terdapat neri pada saat pemeriksaan perkusi tidak adana gambaran radiogra+i ang dapat menunjukkan penebabna serta tidak adana neri ter"adap su"u ang ekstrim. Gigi retak dapat dibedakan menjadi garis retak +raktur pada kuspal gigi retak +raktur =ertikal dari akar gigi. Dalam mendiagnosis gigi retak dibutu"kan anamnesa ang "ati>"ati dan melakukan pemeriksaan =isual dan taktil se?ara subjekti+ pemeriksaan gigitan periodontal probing pe2arnaan transiluminasi dan pemeriksaan radiogra+i. 3erkadang perlu dilakukan pembongkaran tambalan untuk meli"at ada tidakna keretakan pada gigi. ,. !kstrakranial a. Sinusitis Akeson dan Bell meringkaskan tentang krakteristik klinis dari sinusiti sebagai berikut : -
0dana rasa tertekan diba2a" mata
-
Peningkatan rasa neri saat menundukkan kepala
-
Peningkatan rasa neri saat menekan daera" sinus ang terkena
-
Pemberian anastesi lokal pada gigi tidak dapat meng"ilangkan neri
-
Diagnosa ditentukan ketika meli"at tingkat ?airan di rongga sinus pada pemeriksaan radiogra+i.
•
Gangguan sendi ra"ang
Akeson dan Bell meringkaskan tentang krakteristik klinis dari gangguan sendi temporomandibular adala" sebagai berikut : -eri ang konstan tidak berdenut
-
-
3idak responsi+ ter"adap pro=okasi lokal gigi -eri meningkat saat otot>otot penguna"an ber+ungsi
-
0nastesi lokal pada gigi tidak mempengaru"i rasa sakit
-
-
0nastesi lokal pada otot ang terlibat titik pemi?uC dapat mengurangi rasa sakitna +' -europatik
•
Pretrigeminal neuralgia
Kriteria diagnostik Pretrigeminal neuralgia menurut Jarke2ska:
-
-
-
-
-
-eri ang ?ukup berat tumpul dan seperti sakit gigi Unilateral sering pada sala" satu ?abang dari sara+ ?ranial kelima -eri pendek berulang Dipi?u ole" sentu"an ringan -eri berkurang dengan obat antikon=ulsan
-
3idak ada kelainan lokal ang jelas
-
Dapat berkembang menjadi neuralgia trigeminal •
Trigeminal neuropathy
-europati pada sara+ trigeminal sering membingungkan kita dalam membuat diagnosis jika dibandingkan dengan 3rigeminal neuralgia klasik. Trigeminal neuropathy biasana dikaitkan dengan adana trauma pada sistem sara+ pusat atau peri+er. Kondisi ini dapat dibedakan menjadi dua tipe aitu sentral dan peri+er. -eri trigeminal peri+er memiliki karakteristik berupa rasa sakit atau neri terbakar dengan intensitas sedang pada daera" intraoral ataupun ektraoral ang sebelumna mengalami trauma sara+. -eri neuropatik kronis dapat berasal dari ?edera ang ringan pada daera" mulut. Prosedur dental seperti tindakan pro+ilaksis tela" di"ubungkan dengan terjadina trigeminal neuropathy. -europati peri+er ditandai dengan adana respon pasien ter"adap anastesi lokal dan topikal. 8al ini dikarenakan neri akibat neuropati peri+er dapat di"ilangkan dengan memblok daera" peri+er sedangkan rasa sakit neuropati sentral tidak akan terpengaru" ole" adana blok peri+er disebabkan adana mekanisme neri didalam sistem sara+ pusat bukan karena akti=itas sara+ tepi. -eri neuropatik sentral ditandai dengan kurangna respon ter"adap anestesi lokal dan topikal. Selain kurangna respon ter"adap blok anestesi terjadi mekanisme dinamik alodinia aitu adana neri ketika stimulus berupa gerakan ang tidak menakitkan seperti gumpalan kapas ang diusapkan pada daera" neriC serta adana rasa sakit ang berlebi"an ketika diberikan tusukan jarum ke?il didaera" neri ang disebut dengan "iperalgesia.
•
Glosop"aringeal neuralgia
Gejala biasana dimulai pada usia $% ta"un keatas. Glosop"aringeal neuralgia adala" rasa sakit ang para" sementara menusuk ang dirasakan pada daera" telinga pangkal lida" +osa tonsil atau di ba2a" sudut ra"ang. Rasa sakit dirasakan pada distribusi dari ?abang aurikularis dan +aring sara+ =agus serta sara+ glossop"aringeal. 8al ini umumna dipi?u ole" menelan berbi?ara atau batuk. Sama "al na dengan 3rigeminal neuralgia Glosoparingeal neuralgia juga memiliki periode remisi dimana rasa neri tidak mun?ul pada beberapa 2aktu. •
Post"erpetik neuralgia
0dana in+eksi =irus 8erpes oster pada pasien lanjut usia diduga menjadi penebab dari Pos"erpetik neuralgia. Sebagian besar in+eksi tersebut mempengaru"i ?abang opt"almikus akan tetapi mungkin juga mempengaru"i ?abang maksila dan mandibula. Rasa
sakit sering digambarkan sebagai rasa terbakar gatal atau kesemutan pada daera" sekitar kulit ang didistribusikan ole" sara+ ang terkena ang dapat disertai dengan rasa menusuk ang dalam atau seperti neri neuralgia lainna.
•
Peripheral neuritis
0dana peradangan pada sara+. Lokasi neri biasana terjadi pada daera" distribusi sara+ ang mengalami peradangan. Memiliki kualitas neri seperti rasa terbakar. •
,erve compression
-eri mungkin disebabkan ole" adana lesi struktural ang mempengaru"i serat a+eren ang menginer=asi daera" kepala dan le"er. 0dana de+isit sensorik pada distribusi sara+ ang terkena. Lesi penebab mungkin spaceoccupying seperti tumor.
-' ,eurovascular (igraine
Kriteria Diagnostik dari (igraine menurut I8S : 0. Setidakna ada lima serangan neri ang memenu"i kriteria B>D.
B. Serangan sakit kepala ang berlangsung &>) jam tidak diobati atau tidak ber"asil diobatiC. C.
Sakit kepala memiliki setidakna dua dari karakteristik berikut :
-
Lokasina unilateral.
-
Berdenut.
-
Intensitas neri sedang atau berat.
-
Diperburuk dengan adana akti=itas rutin misalna berjalan atau naik tanggaC dan menebabkan pasien meng"indar dari akti=itas tersebut.
D. Selama sakit kepala setidakna terjadi sala" satu dari karakteristik berikut :
-
Mual dan munta".
-
otopobia dan phonophobia.
!. 3idak ber"ubungan dengan gangguan lain *luster headache
•
0.
Setidakna ada lima serangan ang memenu"i kriteria B>D B. Rasa neri ang berat atau ba"kan sangat berat ang terjadi se?ara unilateral pada daera" orbital supraorbital dan temporal serta berlangsung selama #<>#*% menit jika tidak diobati.
@. Sakit kepala disertai dengan setidakna sala" satu dari berikut :
> 0dana neri tekan ang menusuk pada konjungti=a ipsilateral dan lakrimasi -
8idung tersumbat ipsilateral dan r"inorr"ea
-
!dema kelopak mata ang ipsilateral
-
4aja" dan da"i berkeringat ang ipsilateral
-
Miosis dan ptosis ipsilateral
-
Rasa gelisa" atau agitasi
-
Serangan memiliki +rekuensi #>* kali dalam se"ari
D. 3idak ber"ubungan dengan gangguan lain
Short#lasting unilateral neuralgiaform tearing SU-@3C
headache
.ith con/unctival in/ection and
Kriteria diagnostik dari short#lasting unilateral neuralgiform headache attacs .ith con/unctival in/ection and tearing SU-@3C menurut I8S : 0.
Sedikitna ada % serangan neri ang memenu"i kriteria B>D. B. Serangan neri pada daera" orbital supraorbital dan temporal ang menusuk berdenut dan berlangsung selama <>&% detik.
@.
-eri disertai dengan injeksi konjungti=a ipsilateral dan lakrimasi.
D.
Serangan neri terjadi dengan +rekuensi ,>%% kali per "ari.
!. 3idak ber"ubungan dengan gangguan lain.
•
*hronic paroxysmal hemicranias
0. Sedikitna ada % serangan neri ang memenu"i kriteria B>D
B. Serangan neri orbital supraorbital dan temporal ang para" unilateral dan berlangsung selama >,% menit. @. Sakit kepala disertai dengan setidakna sala" satu dari berikut :
-
0dana neri tekan ang menusuk pada konjungti=a ipsilateral dan lakrimasi
-
8idung tersumbat ipsilateral dan rinorr"ea
-
!dema kelopak mata ang ipsilateral
-
4aja" dan da"i berkeringat ang ipsilateral
-
Miosis dan ptosis ipsilateral
D. Serangan neri memiliki +rekuensi < kali dalam se"ari selama # jam atau dapat terjadi +rekuensi ang lebi" renda". !. Serangan neri dapat berkurang atau "ilang dengan terapi indometasin.
. 3idak ber"ubungan dengan gangguan lain.
•
A.
0iant cell arteritis
0dana sakit kepala ang memenu"i kriteria @ dan D.
B. Setidakna sala" satu dari karakteristik berikut:
-
Bengkak pada kulit kepala berupa arteri dengan tingkat sedimentasi eritrosit dan protein @>reakti+.
-
Biopsi arteri temporal menunjukkan adana arteritis sel raksasa.
@. Sakit kepala berkembang dalam "ubungan temporal ang dekat dengan gejala dan tanda>tanda lainna dari arteritis sel raksasa D. Rasa sakit pada kepala dapat "ilang atau ba"kan sangat meningkatkan dalam 2aktu , "ari dari penggunaan dosis tinggi steroid. 1' Psychogenic Akeson dan Bell membuat da+tar kriteria diagnostik Psychogenic sebagai berikut : -
Pasien mengatakan adana rasa neri dibeberapa gigi sering menakitkan dengan karakter dan lokasi ang beruba">uba".
-
0da peruba"an dari pola neri ang normal atau +isiologis.
-
Pasien mengalami neri kronis
-
Kurangna respon ter"adap pera2atan gigi ang 2ajar atau adana respon ang tidak biasa dan tak terduga saat terapi dilakukan.
-
3idak adana keadaan patologis.
2.2./ I#se#s
Insidensi 3rigeminal neuralgia adala" , sampai < per #%%.%%% kasus per ta"un. Lebi" banak terjadi pada 2anita dibandingkan pria dengan rasio sebesar #)&:# pada kelompok
usia <%>$% ta"un. Sebagian besar kasus menatakan ba"2a serangan terjadi pada sisi 2aja" bagian kanan. 8asil penelitian /ainkitti=ong 0neksuk dan Langlais pada ta"un %## di 3"ailand menunjukkan ba"2a dari #** pasien dengan 3rigeminal neuralgia terdapat )% pasien ,)C adala" pria dan ##* pasien $*C 2anita dengan perbandingan #) : #. Insidensi tertinggi &$*C terjadi pada rentan usia <%>$' ta"un. -eri pada sisi 2aja" bagian kanan lebi" banak terjadi dibandingkan dengan sisi kiri #*:#C. Paling sering terjadi pada ?abang mandibularis dari ner=us trigeminus ,%,C disusul ole" kombinasi dari ?abang maksilaris dan mandibularis ',C dan ?abang maksilaris <C. aktor pen?etus terjadina 3rigeminal neuralgia ang paling umum adala" menguna" $#C dan berbi?ara &),C. 3rigeminal neuralgia klasik *%C lebi" sering terjadi dibandingkan 3rigeminal neuralgia simptomatik #%C. 2.2.10 Pe#$)$%$'s$#$$# 2.2.10.1 Ter$ O$)
3erapi obat lebi" digunakan sebagai pera2atan pertama pada 3rigeminal neuralgia klasik idiopatikC. The American Academy of ,eurology and the European Federation of ,eurological Societies merekomendasikan untuk pemakaian carbama!epine sebagai pili"an terapi obat ang pertama kali. Selama berta"un>ta"un carbama!epine @BJC tela" digunakan sebagai gold standard dalam mengobati 3rigeminal neuralgia. Penelitian a2al dilakukan pada ta"un #'$ dan obat ini e+ekti+ pada )< pasien ang diuji. Abat ini dapat memblokade voltage sodium channels se"ingga menstabilkan terjadina hyperexcitable muda" terangsangC pada ner=us trigeminus. *arbama!epine memiliki beberapa e+ek samping seperti mual mengantuk kelela"an penurunan ingatan leukopenia diplopia dis+ungsi "ati dan "epatotoksis. 2xcarba!epine merupakan eto analogue dari carbama!epine dimana obat ini memiliki e+ek toksik ang lebi" sedikit dibanding carbama!epine. Abat ini bisa digunakan sebagai alternati+ pada pasien ang tidak mentoleransi e+ek samping dari carbama!epine. Pada double blind R@3s randomi!ed controlled trials C tela" dibuktikan ba"2a pada pasien ang megkonsumsi carbama!epine atau oxcarba!epine mengalami penurunan jumla" serangan neri. *arbama!epine dan oxcarba!epine dapat digunakan sebagai first line therapy pada 3rigeminal neuralgia.
Se?ara umum pemberian obat dimulai dengan dosis ang renda" dan dititrasi se?ara berta"ap dengan pemantauan klinis sampai men?apai dosis maksimum atau dosis dimana bebas rasa neri. Pemberian obat se?ara berta"ap akan memberikan e+ek samping ang lebi" sedikit dan men?ega" terjadina pemberian obat ang berlebi"an. Meskipun monoterapi adala" tujuan terapi akan tetapi banak pasien memiliki e+ek samping ang para" dan man+aat terbatas dari satu obat. Dalam "al ini dapat digunakan obat kedua. Seringkali kombinasi carbama!epine dengan obat lain dapat meng"ilangkan rasa sakit. 3erapi obat ang masuk kedalam kategori second line therapy merupakan obat ang digunakan pada pasien ang tidak memiliki respon ter"adap carbama!epine maupun oxcarba!epine. Sebagai ?onto" 3aclofen ang merupakan obat golongan muscle relaxant sering digunakan sebagai second line therapy pada pasien 3rigeminal neuralgia. 3aclofen diketa"ui
dapat
meningkatkan
e+ek
kerja
sinergis
bila
dikombinasikan
dengan
carbama!epine. Ba?lo+en merupakan G0B0>B reseptor agonist ang menekan terjadina "ipereksitabilitas pada sara+. Ale" karena itu banak dokter ang menamba"kan baclofen ter"adap carbama!epine ketika pemberian carbama!epine saja mengalami kegagalan dalam mengatasi neri. 3aclofen juga dapat memperpanjang kegunaan carbama!epine. Abat ini juga dapat digunakan sebagai monoterapi. Dosis pada masing>masing obat dapat dili"at pada tabel ,. 3abel ,. Pili"an terapi obat pada 3rigeminal neuralgia Abat
Dosis
!+ek samping
First line therapy *arbama!epine 3egretol 3egretol
%%>*%% L
@arbitolC
mg dosis
dibagi menjadi >, kali se"ari kerja
Mual mengantuk kelela"an penurunan ingatan leukopenia
membutu"kan diplopia dis+ungsi "ati dara"
dan
se?ara "epatotoksisitas.
periodik. 2xcarba!epine 3egretol 3egretol @arbitrolC
L
,%%>#*%% mg dosis
Pusing sakit kepala gangguan
dibagi menjadi >, kali
konsentrasi tremor kelela"an
se"ari.
penurunan kadar natrium.
'%%>,$%% mg dosis
0taksia kelela"an nistagmus
Second line therapy 0abapentin
3rileptalC
4amotrigine Lami?talC
dibagi menjadi ,>& kali
pusing
se"ari.
badan.
#%%>$%%
mg
dibagi menjadi
peningkatan berat
dosis Pusing sakit kepala ruam kali insomnia
se"ari.
malgia
artralgia
dan
sindrom
Ste=ens>
ang
ekstrim
/o"nson. 3aclofen
&%>*% mg dosis dibagi
Kelela"an
LioresalC
menjadi >, kali se"ari.
lema" dan mengantuk.
Topiramate
.%%>&%%
mg
dibagi menjadi
dosis Kelela"an penurunan berat kali badan parestesia peruba"an
se"ari.
rasa ke?ap batu ginjal perasaan depresi.
Sodium valproate$
<%%>%%% mg dosis
divalproex sodium'
dibagi menjadi
Mual gangguan pen?ernaan
kali sedasi dis+ungsi trombosit
se"ari.
rambut rontok tremor peruba"an kognisi "epatotoksisitas berat badan
Phenytoin
*lona!epam
%%>&%% mg dosis #
Pusing mengantuk ruam pada
kali atau dibagi
kulit insomnia ataksia
menjadi kali se"ari
gingi=itis
#<>* mg dosis dibagi
0taksia sedasi pengembangan
menjadi ,>& kali se"ari
toleransi dan sindrom 2it"dra2al jika tiba>tiba di"entikan
Felbamate
#%%>,$%% mg dosis
0noreksia munta" insomnia
dibagi menjadi , kali
mual pusing mengantuk sakit
se"ari
kepala dan beberapa interaksi obat.
Pimo!ide
3ergantung berat badan
Reaksi neuromuskular
dan tidak lebi" dari #%
ekstrapiramidalC dan beberapa
mg se"ari.
interaksi obat.
5onisamide
Pregabalin
%%>&%% mg dosis
Mengantuk anoreksia pusing
dibagi menjadi kali
sakit kepala mual dan agitasi 1
se"ari.
muda" mara".
#%%>$%% mg dosis
Mengantuk pusing ataksia
dibagi menjadi kali
kebingungan astenia berpikir
se"ari
tidak normal pengli"atan kabur inkoordinasi dan edema peri+er.
2.2.10.2 Ter$ e$
Biasana terapi beda" diindikasikan pada pasien ang memiliki penebab 3rigeminal neuralgia sekunder ang jelas tidak responsi+ rasa neri berat dan tidak ber"enti se"ingga membatasi kemampuan mereka untuk makan dan pasien ang kontraindikasi ter"adap obat> obatan tersebut. Meskipun terapi obat digunakan sebagai pili"an pertama dalam penatalaksanaan 3rigeminal neuralgia akan tetapi memiliki e+ek samping ang lebi" banak dan tidak dapat ditoleransi ole" tubu". Sebanak <% penderita 3rigeminal neuralgia tidak puas dengan terapi obat karena kontrol neri ang tidak komplit dan e+ek samping ang ditimbulkanna. 3erapi beda" dilakukan ketika terapi obat gagal dalam mengatasi neri serta memiliki e+ek samping ang tidak dapat ditoleransi ole" tubu". 3erapi beda" aitu Percutaneous glycerol retrogasserian rhi!otomy percutaneous ballon compression of the trigeminal nerve radiofre%uency trigeminal retrogasserianC rhi!otomy gamma nife radiosurgery microvascular decompression of the trigeminal nerve M7DC. a' Percutaneous glycerol retrogasserian rhi!otomy Prosedur ini dilakukan dengan menggunakan alko"ol absolut atau +enol dan selanjutna dengan ?ampuran +enol 1 gliserol disuntikkan ke dalam trigeminal sisterna. Pasien diposisikan terlentang dan sudut ipsilateral mulut dan pipi dipersiapkan dengan betadine kemudian diberikan # g Ke+le9 se?ara intra=ena. /arum spinal 0 % ukuran ,< in?i dimasukkan ke pipi ?m ke lateral komisura mulut melalui jaringan lunak bukal. /arum dimasukkan sepanjang daera" ang di iner=asi ole" ?abang mandibula sara+ trigeminal
antara pterigoideus dan ramus mandibula ke +oramen o=ale menggunakan teknik 8artel. /ari pertama dari tangan ang berla2anan ditempatkan didalam mulut untuk membantu meng"indari penetrasi jarum ke mukosa bukal ang dapat menebabkan in+eksi dan meningitis. /ika prosedur dilanjutkan dan jarum kemudian masuk ke dalam ?airan serebrospinal. 3ampilan +luoroskopik lateral dan oblik digunakan untuk meli"at lintasan dan kedalaman jarum ang tepat. Ketika jarum suda" menembus +oramen o=ale dan memasuki trigeminal sisterna biasana dikarakteristikan ole" adana kedutan ra"ang dan ?airan serebrospinal akan masuk ke dalam jarum. 0dana ?airan serebrospinal ang memasuki jarum mungkin ber"ubungan dengan posisi ang buruk atau karena jaringan parut di dalam sisterna akibat operasi sebelumna. Larutan saline digunakan untuk meniram semua kontras ang ada didalam cistern. Kontras larutan air non>ionik omnipa%ueC kemudian disuntikkan untuk memastikan posisi jarum ang sesuai didalam sisterna dan untuk memperkirakan =olume injeksi gliserol sekitar %>%< mlC didalam sisterna. Larutan saline digunakan untuk membilas semua kontras ang ada didalam sisterna Larutan kontras memiliki kerapatan ang lebi" besar dari gliserol dan jika dibiarkan didalam ?istern akan menebabkan gliserol ang disuntikkan menjadi melaang di atas kontras. Sebagai alternati+ teknik ini juga dapat digunakan dengan untuk mera2at 3rigeminal neuralgia ang "ana melibatkan di=isi atas dari sara+ teknik +loatingC dan mengurangi risiko mati rasa pada di=isi ang lebi" renda". Selanjutna dengan posisi jarum ang tetap pasien diba2a ke posisi duduk dengan dagu sedikit tertekuk ke ba2a". 8al ini akan membuat sisterna ke posisi ang akan mena"an gliserol seperti ?angkir dan men?ega" tumpa"an gliserol keluar dari sisterna ke dalam +ossa posterior. 0n"idrat gliserol '' dengan =olume suda" ditentukan kemudian di injeksikan ke dalam trigeminal sisterna dan jarum ditarik. Pemberian injeksi pada lokasi ang tepat sering ditandai dengan adana blush pada kulit di daera" ipsilateral malar. Pasien juga mengatakan seperti adana rasa kesemutan dan kebas ringan pada ?abang sara+ ang di injeksi. Posisi duduk diperta"ankan selama jam di ruang pemuli"an dan pasien dipulangkan pada "ari ang sama. /arang beberapa pasien akan mengalami rasa sakit 3rigeminal neuralgia setela" injeksi dan rasa sakit akan berkurang setela" beberapa jam sampai beberapa "ari. Sekitar '% dari pasien ke"ilangan rasa neri neuralgia setela" injeksi gliserol dan sekitar ))
pasien mengalami kontrol neri ang sangat baik selama #% ta"un. 8ilangna sensasi +asial dapat terjadi setela" injeksi gliserol sebagai berikut: ,>&* ringan #, sedang $ berat. Facial "ysesthesia tela" dilaporkan pada sekitar > dan anestesi dolorosa kurang lebi" #. 4aba" 3ransient perioral "erpes terli"at pada ,*>,) dari pasien sampai # minggu setela" operasi. 0septik meningitis tela" dilaporkan pada %$>#< pasien.
Gambar <. Injeksi Gliserol b' Percutaneous ballon compression of the trigeminal nerve Prosedur ini dilakukan dengan anestesi umum. Prosedur ini juga memerlukan adana transcutaneous cardiac pacer pads dan atropin karena respon depressor dari kompresi sara+ trigeminal. 3eknik ini melibatkan set>up pasien ang sama dan menempatkan jarum spinal ukuran % ke dalam ?istern sara+ trigeminal dengan menggunakan teknik 8artel dan +luoroskopi seperti ang suda" dijelaskan pada Injeksi gliserol. Selanjutna jarum ukuran #& dimasukkan sepanjang lintasan jarum spinal ukuran % ke +oramen o=ale dan kemudian jarum spinal ditarik. Sebelum penetrasi ke +oramen o=ale stilet tajam pada jarum ukuran #& diganti dengan stilet tumpul se"ingga tidak menimbulkan ?edera pada sara+ trigeminal atau ganglion. Begitu jarum tela" memasuki +oramen o=ale stilet tumpul ditarik dan kateter ogart nomor & masuk ke (ecel’s cave atau trigeminal sisterna sekitar #<>% ?m di luar +oramen. Balon tersebut kemudian mengembang dengan %)<>#% ml kontras omnipaNueC dan jarum suntik tuberkulin atau dengan pompa insu++lating. Pompa dapat memungkinkan terjadina titrasi ang tepat dari tekanan intraluminal balon ang biasana berkisar #%%>#<%% mm8g. Posisi ideal untuk balon adala" di pintu masuk ke (ecel’s cave porous trigeminusC meng"asilkan kon+igurasi berbentuk bua" pir dimana bagian ang lebi" besar berada di trigeminal sisterna dan bagian ang lebi" ke?il di subara?"noid ruang posterior pada tulang petrosa prepontine cisternC. Posisi ini memungkinkan kompresi ang adekuat dari serabut sara+ trigeminal retrogasserian pada batas>batas porous trigeminus di mana sara+ dikelilingi
ole" durameter dibagian atas dan tulang kaku di bagian ba2a". Balon dibiarkan tetap mengembang selama # menit. Sering terjadi respon penekanan pada jantung ketika balon mengembang ang diikuti dengan adana respon "ipertensi. Maka dari itu dokter anestesi "arus mengatur denut jantung dan tekanan dara" dengan cardiac pacer atropin atau ba"an anestesi ang digunakan. Setela" # menit balon kemudian mengempis dan kateter ogart serta jarum ditarik bersama>sama. /ika terjadi perdara"an pada pipi dan lokasi penisipan jarum biasana ?ukup diberikan kompresi lokal. Betadine dibersi"kan dari pipi dan diaplikasikan perban elastik. Pasien kemudian dibangunkan diekstubasi dan diamati di ruang pemuli"an selama >& jam sebelum diiinkan pulang. Biasana rasa sakit ini akan mereda dengan segera seperti teknik perkutaneus lainnaC tetapi dapat tertunda sampai # minggu setela" terapi beda" dilakukan. Rasa kebas di daera" distribusi ?abang maksilaris dan mandibularis sekitar *% dari pasienC tetapi biasana ringan. Sebagian besar pasien akan memiliki keterbatasan dalam membuka ra"ang atau kelema"an pterigoideus ang biasana ringan dan sering sembu" dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan. Pada kasus ang jarang gejala kelema"an pergerakan ra"ang unilateral dapat bersi+at permanen. Kemungkinan kelema"an pergerakan ra"ang tetap membuat prosedur beda" ini menjadi kontraindikasi untuk setiap pasien dengan kelema"an ra"ang kontralateral ang suda" ada karena akan menebabkan jatu"na ra"ang drop ja2C. Se?ara teori "al ini juga bisa menjadi masala" saat melakukan prosedur ini se?ara bilateral seperti pada beberapa pasien ang mengalami multipel sklerosis. Komplikasi lain ang jarang na mun dapat terjadi aitu diplopia akibat adana penekanan pada sara+ kranial keempat dan keenam. Rasa neri ang berkurang dengan segera terjadi pada '>#%% pasien dan ang mengalami kekambu"an sebanak #'>, pada usia <>% ta"un. 8ilangna sensasi berat atau disestesia terjadi ,>% pasien. Sebanak ,>#$ dari pasien mengalami kelema"an ra"ang dan otot masetter 2alaupun dapat sembu" setela" # ta"un. Diplopia ang bersi+at sementara tela" dilaporkan terjadi pada #$ pasien.
Gambar $. Balon Kompresi c' )adiofre%uency trigeminal retrogasserianC rhi!otomy Prosedur ini terdiri dari rangsangan renda" untuk menentukan posisi ang tepat dari elektroda pada serat sara+ trigeminal diikuti ole" pembentukan lesi permanen menggunakan arus ang lebi" tinggi untuk meng"asilkan temperatur ang ?ukup dalam meng"an?urkan serat sara+ ang dipili". Pada a2alna pasien diberi e+ek sedasi ringan dan jarum elektroda mele2ati +oramen o=ale menggunakan +luroskopi dan lintasan standar 8artel. Setela" memasuki +oramen o=ale pasien "arus bangun untuk pemberian rangsangan arus renda" dan memposisikan elektroda pada daera" distribusi neri 2aja". Pengaturan untuk rangsangan arus ang adekuat biasana berkisar %.#>%.< 7 pada <% 8 dengan durasi pulsa # milidetik. Posisi ak"ir elektroda tergantung pada respon pasien ter"adap rangsangan. Stimulasi "arus meng"asilkan parestesia kesemutan ringan dan sensasi neri seperti jarum ang menusuk berkurang pada daera" distribusi terjadina neuralgia. Dengan memutar ujung elektroda seorang a"li beda" ang berpengalaman dapat memili" ?abang opt"almikus mandibularis dan maksilaris dari sara+ trigeminal retrogasserian. Setela" men?apai posisi jarum ang tepat lesi permanen pada sara+ trigeminal retrogasserian tela" terbentuk ang dimulai pada #% 7 dan sekitar $% m0 untuk jangka 2aktu ,%>&% detik kemudian meningkat menjadi sekitar % 7 dan #%% m0. Lesi radio+rekuensi adala" ?edera panas dan tergantung 2aktu dan keadaan saat ini. Sebua" sensor t"ermo?ouple dapat digunakan untuk mentitrasi su"u di ujung elektroda dengan "ati> "ati untuk men?iptakan lesi dan se?ara berurutan meningkatkan su"u < O @ serta durasi selama #%>% detik. Suatu parestesia ringan di distribusi neri 2aja" adala" tujuan pera2atan terapi dengan radio+rekuensi pada 3rigeminal neuralgia. Disestesia ang signi+ikan atau "ilangna sensasi dilaporkan terjadi pada sekitar $>* pasien dan "ilangna re+leks kornea mata dapat terjadi pada ,>* pasien tergantung pada teknik ang digunakan. 3entu saja ketika
mera2at daera" distribusi ?abang optalmikus sara+ trigeminal neuralgia memiliki risiko terjadina anestesia kornea mata dan keratitis ang lebi" besar. 0dana kelema"an sara+ trigeminal motorik setela" pera2atan dengan radio+rekuensi tela" dilaporkan terjadi pada #& pasien. -amun "al ini biasana ringan dan sementara. Komplikasi ang jarang tela" dilaporkan juga dapat terjadi misalna seperti ?edera arteri karotis stroke diplopia meningitis kejang dan kematian.
Gambar ). )adiofre%uency )hi!otomy d' 0amma nife radiosurgery 0amma nife radiosurgery GKRSC merupakan satu>satuna pera2atan beda" nonin=asi+ pada neuralgia trigeminal Prosedur ini dilakukan selama satu "ari saja kemudian setela" pera2atan pasien diperbole"kan untuk pulang. Pasien dira2at di pusat radiosurgery pada pagi "ari dan memperole" suntikan se?ara intra=ena. !+ek sedasi ringan se?ara intra=ena "ana digunakan selama penempatan 4esell headframe stereotactic. !mpat pin diletakkan pada kepala dua didaera" +rontal dan dua lagi didaera" oksipital dan dipersiapkan dengan betadne dan disuntik dengan bupi=a?aine 1 bikarbonat untuk anastesi lokal. Setela" penempatan headframe 4esell pengukuran standar dari kepala pasien dalam bingkai diperole" kemudian dilakukan stereota?ti? magnetic resonance imaging MRIC otak. Data MRI kemudian dimuat ke dalam bentuk peren?anaan komputer Gamma Kni+e dan bagian sisterna dari sara+ trigeminal dikenali. Perangkat lunak ini digunakan untuk membuat ren?ana pera2atan dan tidak perna" ada ren?ana pera2atan ang sama. Kelema"anna adala" biaana ma"al dan pemeli"araan
perangkat radiosurgery serta masa laten antara pera2atan dan adana neri 2aja" kembali. Penurunan rasa neri biasana akan terjadi setela" periode laten &># minggu setela" pera2atan ang dilaporkan # "ari sampai #, bulan setela" <
pera2atan.
Gambar *. Gamma kni+e radiosurger e. (icrovascular
decompression of the trigeminal nerve M7DC
Dekompresi mikro=askuler M7DC adala" satu>satuna inter=ensi medis atau beda" ang se?ara langsung mengatasi patologi ang mendasari dugaan terjadina 3rigeminal neuralgia klasik aitu +okal kompresi =askular pada sara+ trigeminal didekat ona masuk akar didaera" batang otak. Prosedur ini memerlukan anestesi umum. Sebua" kateter subara?"noid lumbal dapat digunakan untuk mengalirkan ?airan serebrospinal dan mempermuda" relaksasi otak untuk meminimalkan retraksi selama prosedur dibagian intradural. Pasien diposisikan pada posisi lateral atau terlentang dengan kepala tetap berada didalam (ayfield head holder . 4ilaa" retroaurikular di?ukur dan daera" tersebut diasepsiskan dengan betadine. Daera" retroaurikular diinsisi sedikit melengkung ang dibuat untuk memperli"atkan daera" Asterion dan suboksipital retrosigmoid' Bor dengan ke?epatan tinggi digunakan untuk membuat kranioektomi retrosigmoid. Duramater dibuka dengan selebaran dural ke ara" sigmoid dan sinus trans=ersal. Bela"an ?erebellar ditarik pelan se"ingga memperli"atkan sara+ trigeminal dan daera" sekitar membran ara?"noid. Dengan menggunakan mikroskop intraoperati+ membran arak"noid sekitar sara+ trigeminal dibuka dan terli"at sara+ trigeminal mulai dari batang otak ke pintu sara+ sampai ke (ecel’s cave dimana terletak ganglion sara+ trigeminal ganglion
gasserianC. (icrodissection dilakukan di ba2a" =isualisasi mikroskopis dan endoskopi untuk menggerakkan setiap arteri atau =ena ang menekan sara+ trigeminal. Satu atau lebi" 3e+lon spons kemudian ditempatkan diantara pembulu" dara" dan sara+ trigeminal ang dibeda" untuk men?ega" terjadina kompresi =askuler ang berlanjut pada sara+ trigeminal. Pembulu" dara" =ena ang menekan sara+ trigeminal terkadang dapat menjadi terbagi. Penting untuk di?atat ba"2a penekanan biasana disebabkan ole" pembulu" dara" arteri paling sering ?abang dari arteri ?erebellar superior. -amun penekanan ole" =ena saja atau kombinasi dari arteri dan =ena juga dapat terjadi. Duramater ditutup se?ara langsung atau dengan mengikis pericranium se?ara lokal untuk menambal dura.
Gambar '. (icrovascular "ecompression
BAB (. PEMBA3ASAN
Pasien datang mengelu"kan 2aja" sebela" kirina terasa tebal dan seperti tersengat listrik sejak ; #< bulan ang lalu. Sakit menjalar di sekitar 2aja" dan telinga namun tidak sampai sakit kepala. Kelu"an ini bisa timbul & 5 < kali se"ari dengan durasi selama ; ,% menit terutama ketika pasien terlalu lela" atau menguna" makanan ang keras. Ketika kelu"an timbul pasien mengaku tidak dapat berbi?ara dan makan karena merasa sakit di bagian pipinaPasien belum memberi obat untuk kelu"an tersebut. Setela" itu dilakukan pemeriksaan dan didapatkan diagnosis Trigeminal ,euralgia' International Association for the Study of Pain I0SPC mende+inisikan 3rigeminal neuralgia sebagai neri ang tiba>tiba biasana unilateral tajam "ebat singkat dan berulang ang berdistribusi pada satu atau lebi" ?abang dari sara+ trigeminal atau sara+ kranial kelima. Sementara menurut International Headache Society I8SC 3rigeminal neuralgia adala" neri 2aja" ang tajam seperti tersengat listrik terbatas pada satu atau lebi" ?abang ner=us trigeminus. Diperkirakan penebab Sebagian besar kasus 3rigeminal neuralgia merupakan kasus ang klasik idiopatikC dan sebanak #< pasien ang mengalami tipe simptomatik. Pada 3rigeminal neuralgia etiologina tidak diketa"ui dengan pasti idiopatikC. Beberapa teori menebutkan 3rigeminal neuralgia terjadi akibat adana kompresi =askular pada sara+ menebabkan kerusakan sara+ trigeminal. Sebagian besar penderita 3rigeminal neuralgia menunjukkan adana external vascular compression. Beberapa teori menebutkan adana peruba"an +isiologis pada anatomi tubu" ang ber"ubungan dengan +aktor aging$ seperti "ipertensi menebabkan =asodilatasi atau penebalan pada pembulu" dara" arteri. 8al ini terkadang menebabkan adana kontak neuro=askular pada sara+ trigeminal. Pada orang normal pembulu" dara" tidak bersinggungan dengan ner=us trigeminus. 0rteri ang sering menekan sara+ trigeminal adala" arteri serebelar superior. Penekanan ang berulang menebabkan iritasi dan akan mengakibatkan "ilangna lapisan mielin demielinisasiC pada serabut sara+. Demielinasi pada serabut sara+ trigeminal ang disertai dengan adana subse%uent ephatic cross tal diantara beberapa akson mengakibatkan terjadina peruba"an pada voltage gated sodium channels$ ang mana dapat meningkatkan sensiti+itas ter"adap neri. &oltage gated sodium channels berperan dalam impuls nosisepti+ dan mekanisme terjadina neri. 0dana demielinasi
atau kerusakan pada selubung melin sara+ trigeminal terli"at pada 3rigeminal neuralgia tipe klasik dan simptomatik. Demielinisasi akibat adana kompresi pada sara+ trigeminal juga terli"at pada 3rigeminal neuralgia tipe simptomatik ang disebabkan ole" tumor dan multipel sklerosis. Pada pasien multipel sklerosis terli"at adana plak ang meluas pada daera" dorsal root entry !one sara+ trigeminal. Sebagai "asilna terjadi peningkatan akti+itas a+eren serabut sara+ dan peng"antaran sinal abnormal ke nukleus ner=us trigeminus dan menimbulkan gejala 3rigeminal neuralgia.
Pe#$)$%$'s$#$$#
#. Istira"at terutama pada keadaan akut .
3erapi a. armakologik. 3erapi neuralgia trigeminal dengan ?arbamaepin %%>#%%mg se"ari C dan o9?arbaepin $%%>#*%%mg se"ari C sebagai terapi lini pertama. Sedangkan terapai lini kedua adala" ba?lo+en dan lamotrigin. -euralgia trigeminal sering mengalami remisi se"ingga pasien dinase"atkan untuk mengatur dosis obat sesuai dengan +rek2ensi seranganna. . -on armakologik. 3erapi +armakologik umumna e+ekti+ akan tetapi ada juga pasien ang tidak bereaksi atau timbul e+ek samping ang tidak diinginkan maka diperlukan terapi pembeda"an. 3indakan operati+ ang dapat dilakukan adala" prosedur ganglion gasseri terapi gamma kni+e dan dekompresi mikro=askuler. Pada prosedur peri+er dilakukan blok pada ner=us trigeminus bagian disatal ganglion gasseri aitu dengan suntikan streptomisin lidokain alko"ol . Prosedur pada ganglion gasseri iala" r"iotomi melalui +oramen o=ale dengan radio+rek2ensi termoregulasi suntikan gliserol atau kompresi dengan balon ke dalam ka=um Me?kel. 3erapi gamma kni+e merupakan terapi radiasi ang di+okuskan pada radiks ner=us trigeminus di +ossa posterior. Dekompresi mikro=askuler adala" kraniotomi sampai ner=us trigeminus di+ossa posterior dengan tujuan memisa"kan pembulu" dara" ang menekan ner=us trigeminus.
K es"u%$#4 -euralgia 3rigeminal adala" suatu keadaan neri ang sangat "ebat dengan ditandai serangan neri ang mendadak dan terus menerus seperti menusuk atau seperti tersengat aliran listrik ang berlangsung singkat dan berak"ir dalam beberapa detik sampai beberapa menit. -euralgia trigeminal kebanakan bersi+at unilateral dan mengenai daera" ang disara+i ner=us trigeminus. 0da dua ma?am etiologi ang pertama adala" idiopatik atau disebut -euralgia 3rigeminal primer dan ang kedua adala" simptomatik ang disebut -euralgia 3rigeminal sekunder sedangkan pato+isiologi sampai sekarang masi" belum jelas dan sejau" ini belum ada pemeriksaan spesi+ik baik se?ara klinis maupun laboratorium untuk mendiagnosa -euralgia 3rigeminal. Pada saat sekarang pengobatan utama adala" pemberian dengan ?ara +armakologik dan bila tidak ber"asil dapat dipertimbangkan dengan ?ara pembeda"an.
DA5TAR PUSTAKA
0ulina S. 3rigeminal -euralgia Pertemuan Ilmia" -asional I Kelompok Studi -eri Perdossi Menado %%< "al: #$>#)%. Leksmono P. -euralgia 3rigeminal PKB III Ilmu Penakit Sara+ -eri :Diagnosis dan Penatalaksanaanna Surabaa #'') "al : #'>,<. Mansour M.8 @o9 S.@: Patients presenting to t"e General Pra?titioner 2it" pain o+ dental origin M/0 %%$H#*<: $& >$). Mardjono M Sid"arta P Sara+ Atak kelima atau -er=us 3rigeminus dalam -eurologi Klinis Dasar Dian Rakat /akarta %%*: "al #&' 5 #<*. Meliala L . -euralgia Kranial dalam Meliala L Surami"arja 0 Purba /S dkk -eri -europatik: Pato+isiologi dan Penatalaksanaan %%#: "al #'>#,). Rabino=i?" 0 ang ( S?ri=ani S Diagnosis and Management o+ 3rigeminal -euralgia @olumbia Dental Re=ie2 %%% H <: &>). Spen?er @./ -eubert /.K Gremillion 8 et al : 3oot"a?"e or 3rigeminal -euralgia : 3reatment Dilemmas 3"e /ournal o+ Pain %%*H =ol ' ': )$) 5 ))%. 3esseroli de SiNueira S.R.D Marin"o -obrega /.S Soua 7alle L.B et al: Idiopat"i? 3rigeminal -euralgia: @lini?al 0spe?ts and Dental Pro?edures Aral Surg Aral Med Aral Pat"ol Aral Radio !ndod %%& H '*:,##>,#<. 4ira2an RB. Manajemen -euralgia 3rigeminal dalam Sja"rir 8 0n2ar ( Kadri 0.S -eurolog Up Date %%' "al : $'>). Jakre2ska /M Linske M!. %#&. 3rigeminal neuralgia. BM/: 0meri?an a?ademi. Mars"all R/ Bleakle 0. %#,. Lost in translation. 8omer in !nglis"H t"e patients stor in medi?ine. Med 8umanit 4i++en P/ Derr S Moore R0 M?Qua 8/. %##. @arbamaepine +or a?ute and ?"roni? pain in adults. @o?"rane Database Sst Re= Jakre2ska /M 0kram 8. %##. -eurosurgi?al inter=entions +or t"e treatment o+ ?lassi?al trigeminal neuralgia. @o?"rane Database Sst Re=
