Laporan FMEA oPErasi

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD) PROSES PELAY PELAYANAN OPERASI CITO DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TELUK BINTUNI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TELUK BINTUNI BINTUNI

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

2017







I.

PRO PROSE SES S YA YANG AKA AKAN DIA DIANA NAL LISA

Proses Pelayanan Operasi Cito di Unit Kamar Operasi di Rumah Sakit Umum Daerah Teluk Bintuni

II. II.

TIM TIM ANA ANALI LISI SIS S MODU MODUS S KEGA KEGAGA GALA LAN N DAN DAM DAMP PAKNY AKNYA A

A. Angg Anggot otaa Tim Tim 1. Ketua

 drg. !eny "andri #ma$atie% &.Kes

'. Sekretaris

 Dorin(e !enda% Amd.Kep

). Anggota

 dr. #r$anto Thengkano% Sp.O* +medis,  dr. -i Putu Saras$ati% Sp.B +medis,  -ima% Amd.Ke/  0ohanis &ani/uy% SK&  enny &arlina

B. Tanggal anggal mulai mulai kegi kegiata atan n Tanggal '1 Agustus '213 4 selesai

III. III.

ANAL ANALIS ISIS IS MOD MODUS US KEG KEGAG AGAL ALAN AN DAN DAN DAM DAMP PAKNY AKNYA A A.

P5-DA"UUAKama Kamarr opera operasi si atau atau kama kamarr /eda /edah h adal adalah ah suat suatu u unit unit di ruma rumah h sakit sakit yang yang /er6ungsi se/agi tempat untuk melakukan tindakan pem/edahan se(ara elekti6 maupun (ito7emergen(y yang men/utuhkan keadaan steril. Kamar operasi memiliki karakteristik khusus dalam mem/erikan pelayanannya. SD&% sarana dan prasarana yang /er/eda dengan pera$atan umum Operasi emergen(y7(it emergen(y7(ito o adalah suatu tindakan tindakan /edah yang dilakukan dilakukan dengan tu8uan li6e sa9ing pada seorang pasien yang /eraada dalam keadaan darurat dan harus dila dilaku kuka kan n sese sesege gera ra mung mungki kin n untu untuk k meng menghi hind ndar arii hal hal yang yang tida tidak k diin diingi gink nkan an +memperparah kondisi pasien,. #ndikasi #ndikasi operasi (ito atas permintaan permintaan dokter operator operator +/edah7o/sg +/edah7o/sgin,. in,. Alur pelayanan operasi (ito di Rumah Sakit Umum Daerah Teluk Bintuni adalah se/agai /erikut 







:. Dokter Dokter meminta meminta pemerik pemeriksaan saan penun8a penun8ang ng +la/orat +la/oratorium orium7radio 7radiologi, logi, ;. Dokter Dokter spesi spesiali aliss memutu memutuska skan n operasi operasi (ito (ito <. Dokter Dokter spesialis spesialis meminta meminta darah darah untuk persiapan persiapan operasi 3. Pasi Pasien en di/a di/a$a $a ke kam kamar ar oper operasi asi =. Pasi Pasien en diop dioper eras asii >. &onito &onitorin ring g pasien pasien di di ruang ruang puli pulih h sadar sadar 12. Pasien selesai operasi operasi

Semua Semua rantai rantai proses proses pelaya pelayanan nan operasi operasi (ito /erpot /erpotens ensii ter8ad ter8adii kesalah kesalahan. an. Kesal Kesalah ahan an terka terkait it oper operasi asi (ito (ito /isa /isa ter8a ter8adi di aki/ aki/at at kesal kesalah ahan an tind tindak akan an +erro +errorr o6 (omission, maupun tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan +error o6 omission,% yang mana proses ini akan sangat mempengaruhi output maupun out(ome yang dihasilkan dan 8uga se(ara langsung mempengaruhi proses penyem/uhan pasien. Kesalahan yang diaki/atkan tindakan petugas yang tidak ses uai dengan kaidah atau atau SPO yang yang ada harus harus diper/ diper/aik aiki% i% untuk untuk memini meminimalk malkan an risiko risiko /aik /aik terhad terhadap ap petugas% pasien% 6inansial% litigasi dan reputasi rumah sakit. Demikian 8uga pada proses pelayanan operasi (ito di Rumah Sakit Umum Daerah Teluk Teluk Bintuni. Untuk itu diperlukan suatu analisa modus kegagalan dan dampaknya sehingga didapatkan suatu redesign se/a se/aga gaii

upay upayaa

per/ per/ai aika kan n

pela pelaya yana nan n

deng dengan an tu8u tu8uan an utam utamaa

adal adalah ah

memi memini nima malk lkan an risik risiko o dan dan meni mening ngka katk tkan an outcome pelaya pelayanan nan yaitu yaitu kesem/ kesem/uha uhan n pasien.

B.

DATA PAS#5- OP5RAS# C#TO '21< 4 '213 D5-*A- OUTCO&5 BURUK Dalam kurun $aktu ' tahun +tahun '21< '21< 4 '213, 1. -y. -y. R7: R7:' ' th th

 +?, +?, diag diagno nosa sa Ato Atonia nia Ute Uteri ri deng engan syok syok hip hipo9o o9olem lemik tind tindak akan an yang di/erikan histerektomi +') maret '21<,

'. -y. SK7

 post operasi sesaria (ito + Sentinel e9ent ,

). An. 0-

 post operasi hernia inguinalis +(oma, dan +?,

C.

&5TOD5

sepsis /erat

post operasi tidak sadar







'. Penentuan Penentuan modus modus kegagalan kegagalan yang yang potensial potensial ter8adi ter8adi pada pada masing@masi masing@masing ng proses proses ). Penentuan Penentuan penye/a/ penye/a/ kegaga kegagalan lan dan e6ek e6ek kegagalan kegagalan dari dari setiap modus modus kegaga kegagalan lan yang potensial ter8adi. :. Penentuan Penentuan tingkat tingkat keparahan keparahan atau atau dampak dampak dari masing@m masing@masing asing e6ek e6ek kegagalan kegagalan..

*am/ar 1. Kategori Tingkat Keparahan Ke8adian

;. Penentuan Penentuan 6rekuensi 6rekuensi ke8adia ke8adian n dari dari tiap tiap modus modus kegagalan kegagalan







<. Penghitung Penghitungan an skor risiko risiko dengan dengan mengalikan mengalikan tingkat tingkat keparahan keparahan dan dan 6rekuensi 6rekuensi ke8adian dari setiap modus kegagalan 3. Penentuan Penentuan 8enis 8enis modus modus kegagalan kegagalan yang yang men8adi men8adi prioritas prioritas untuk untuk pengam/i pengam/ilan lan langkah@langkah per/aikan +redesign +redesign,. ,. Berdasarkan Berdasarkan ke8adian ke8adian tahun '21< @ '213 yang ter8adi% tingkat keparahan yang ter/esar ter/esar adalah adalah ma8or ma8or%% maka maka nilai nilai skor skor maksim maksimal al yang yang ada adalah adalah : +tingka +tingkatt keparahan,  ' +6rekuensi,  =. Berdasarkan hal terse/ut% maka modus kegagalan yang men8adi prioritas untuk dilakukan redesign adalah redesign adalah  = =. Penentuan Penentuan redesign redesign yang yang perlu perlu diam/il diam/il untuk untuk meminimal meminimalkan kan modus modus kegagalan kegagalan dengan risiko tinggi.









D.

A-A#SA &ODUS K5 K5*A*AA- DA DA- DA DA&PAK-0A 1. Pene Penent ntua uan n Prose Prosess TAHAPAN PROSES 1

2

3

Pasien Pemeriksaan Dokter 8aga masuk le$at oleh dokter U*D U*D 8aga U*D menghu/ungi dokter spesialis

4

5

Dokter meminta pemerik@ saan penun8ang +la/oratorium 7 radiologi,

Dokter spesialis memutus@ kan operasi (ito

7

6

Dokter spesialis meminta darah untuk persiapan operasi



Pasien di/a$a ke kamar operasi

Pasien dioperasi

!

&onitoring pasien di ruang pulih sadar

10

Pasien selesai operasi

'. Penentuan Penentuan modus kegagala kegagalan n yang potensial ter8adi ter8adi pada masing@ma masing@masing sing proses

N".

1 '

P#"$%$

M"&'$ K%*+

Pasien masuk le$at -A U*D Pemeriksaan oleh Dokter terlam/at menangani dokter 8aga U*D pasien

:

Dokter 8aga U*D menghu/ungi dokter spesialis Dokter meminta pemeriksaan penun8ang

E-% K%*+

P%+%+&*/+ S I+/

@

@

@

Ada pasien mem/utuhkan tindakan di ra$at inap 7 ruang Ponek Penentuan kega$atan yang tidak tepat Tidak ada sinyal

Kondisi pasien semakin /uruk

Petugas la/7radiologi tidak ditempat

a/ 7 radiologi diluar 8am ker8a dengan sistim on(all

"asil la/oratorium 7 radiologi terlam/at

Pemeri Pemeriksa ksaan an penun8 penun8ang ang tidak tidak

Reagen Reagen ha/is ha/is 7 alat alat rusak rusak

Tidak idak ada pemeri pemeriksa ksaan an

Di/uat 8ad$al tam/ahan dokter umum /ila di/utuhkan Penyed Penyediaa iaan n PPK dan protokol klinis di U*D Petu Petuga gass am/u am/ula lan( n(ee mend mendat atan angi gi ruma rumah h dokter spesialis Bila Bila dala dalam m ; meni menitt tidak terhu/ung dengan petugas la/ 7 radiologi% petugas am/ulan(e mend mendat atan angi gi petu petuga gass on(all &em/u &em/uat at risk risk regist register er

Asesmen tidak tepat )

S%,, K%*+

Dokter spesialis terlam/at datang7dihu/ungi

Ter8adi salah tata laksana a$al Kondisi pasien semakin /uruk





/isa dilakukan

penun8ang

Alat Alat /elu /elum m siap siap digu diguna naka kan n

;

<

3

Sist Sistem em keli kelist stri rika kan n "asil la/oratorium 7 terganggu radiologi terlam/at Dokter memutuskan Pera$at ruangan gag al al Tidak ada sinyal Operasi telam/at operasi (ito menghu/ungi menghu/ungi koordinator koordinator tim operasi Dokter spesialis Ope Operasi rasi tanp tanpaa per persi siaapan pan da darah rah Tidak dak ada ada stok stok dar darah Risi Risiko ko kehi kehillanga angan n da darah rah meminta darah untuk tidak teratasi persiapan operasi Petugas UTDRS terlam/at Sinyal hilang Persiapan darah datang terlam/at Pasien di di/a$a ke ka kamar Tim op operasi /e /elum si siap "arus me menghu/ungi Operasi terlam/at 7 operasi petugas satu persatu out(ome /uruk Batal operasi

=

> 12

Pasien dioperasi

inen tidak ada

Out(ome /uruk

Tidak dilakukan prosedur SOP SKP #E tidak Out(ome /uruk kese kesela lama mata tan n pem/ pem/ed edah ahan an dipahami petugas se(ara /aik Petuga Petugass tidak tidak tahu tahu SOP SKP Orientasi Orientasi tidak dilakukan dilakukan Out(ome /uruk #E pada petugas /aru

&onitoring pasien di -A ruang pulih sadar Pasien selesai dioperasi -A

). Penentuan Penentuan tingkat tingkat keparahan keparahan atau dampak dampak dari masing@masing masing@masing e6ek e6ek kegagalan. kegagalan.

masing unit dan strategi pengendaliannya dan memonitoring implementasi Dukungan sistem utiliti dengan UPS Petugas am/ulan(e men8emput petugas OK satu persatu &enyediakan /u66er sto(k untuk emergensi &eny &enyed edia iaka kan n mess mess /agi petugas UTDRS Petugas am/ulan(e men8emput petugas OK satu persatu &em/uat ri risk re register masing unit dan strategi pengendaliannya dan memonitoring implementasi Sosialisasi SOP dan super9isi se(ara /erkala Orientasi pe p etugas /aru sesu sesuaai deng dengan an unit unit penugasannya





S"# S"#/+ /+ 

-o

P#"$%$

M"&'$ K% K%*+

P%+%,, K% K%*+

E-% K% K%*+

/ $ . + ) % 3 ' 4 . ) % # D 5

'

)

:

Pemeriksaan oleh dokter 8aga U*D

Dokter 8aga U*D menghu/ungi dokter spesialis Dokter meminta pemeriksaan penun8ang

A+* A+*/$ /$/$ /$P" P"" "+K +K% %' ''$ '$+ +

& # ) 6 ) H / ) * / N

+ ) * . ) ( , ( ) + , ' % 0 1 + + % / " 3 4 2 + ) ) . 2 ) ) 3 4 % A * % . 4 % 0 $ 1 $ + ) * ) ( ) ( % .

/ 0 . % % 2 ) & ' $ ) & ) ( + ) 1 * " # 0 + " . 2 ) . ) 3 A

' * # % 3 . & 0 + ) & * " ) # 0 ) 0 1 + + " / ) . 1 & ) 2 ) , 2 ) . ) 3 A

PIC

n g i s e d e R

Dokter terlam/at menangani pasien

Ada pasien mem/utuhkan tindakan di ra$at inap 7 ruang Ponek

Kondisi pasien semakin /uruk

)

:

1'

0a

update ke/i8akan terkait penam/ahan tenaga dokter 8aga on(all

Ka/id 0an&ed

Asesmen tidak tepat

Penentuan kega$atan yang tidak tepat

Ter8adi salah tata laksana a$al

:

)

1'

0a

#mplementasi sistem triase dengan Australia 5mergen(y S(ale

Ka/id 0an&ed

Dokter spesialis terlam/at datang7 dihu/ungi

Tidak ad ada si sinyal

Kondisi pa pasien semakin /uruk

:

)

1'

0a

KTU

Petugas la/7radiologi tidak ditempat

a/ 7 radiologi diluar 8am ker8a dengan sistim on(all

"asil la/oratorium 7 radiologi terlam/at

:

'

=

&enyusun ke/8akan melalui SOP pen8emputan petugas dalam kondisi tidak ada sinyal &em/uat sistem 8aga di a/ ': 8am untuk hari senin sampai 8umat% dan untuk sa/tu minggu ada petugas 8aga dari 8am 1'.22 4 1=.22 dan /ila ada pemeriksaan (ito% respon time F)2 menit

Ka/id 0anUm





S"# S"#/+ /+ 

-o

P#"$%$

M"&'$ K% K%*+

P%+%,, K% K%*+

E-% K% K%*+

/ $ . + ) % 3 ' 4 . ) % # D 5

Pemeriksaan penun8ang tidak /isa dilakukan

;

Dokter memutuskan operasi (ito

<

Dokter spesialis meminta darah untuk persiapan operasi

Reagen ha/is 7 alat rusak

Pera$at ruangan Tidak ad ada si sinyal gagal menghu/ungi koordinato koordinatorr tim operasi Operasi tanpa Tidak ada stok persiapan darah darah

Petugas UTDRS terlam/at datang

Sinyal hilang

A+* A+*/$ /$/$ /$P" P"" "+K +K% %' ''$ '$+ +

& # ) 6 ) H / ) * / N

:

:

1<

Operasi telam/at

:

:

1<

Risiko kehilangan darah tidak teratasi

)

:

1' 1'

Persiapan darah terlam/at

)

:

1'

Tidak ada pemeriksaan penun8ang

+ ) * . ) ( , ( ) + , ' % 0 1 + + % / " 3 4 2 + ) ) . 2 ) ) 3 4 % A * % . 4 % 0 $ 1 $ + ) * ) ( ) ( % .

/ 0 . % % 2 ) & ' $ ) & ) ( + ) 1 * " # 0 + " . 2 ) . ) 3 A

' * # % 3 . & 0 + ) & * " ) # 0 ) 0 1 + + " / ) . 1 & ) 2 ) , 2 ) . ) 3 A

PIC

n g i s e d e R

&elakukan pemeriksaan /erkala untuk alat alat medis dan menam/ah 8umlah minimal stok untuk reagen dan B"P yang lain &enyusun ke/8akan melalui SOP pen8emputan petugas dalam kondisi tidak ada sinyal &em/uat stok emergensi

Ka/id 0an&ed dan Ka #PSRS

&enyusun ke/8akan melalui SOP pen8emputan petugas dalam kondisi tidak ada sinyal

KTU

KTU

Ka/id 0anUm





S"# S"#/+ /+ 

-o

P#"$%$

M"&'$ K% K%*+

P%+%,, K% K%*+

E-% K% K%*+

/ $ . + ) % 3 ' 4 . ) % # D 5

3

=

Pasien di di/a$a ke kamar operasi

Pasien dioperasi

A+* A+*/$ /$/$ /$P" P"" "+K +K% %' ''$ '$+ +

& # ) 6 ) H / ) * / N

+ ) * . ) ( , ( ) + , ' % 0 1 + + % / " 3 4 2 + ) ) . 2 ) ) 3 4 % A * % . 4 % 0 $ 1 $ + ) * ) ( ) ( % .

/ 0 . % % 2 ) & ' $ ) & ) ( + ) 1 * " # 0 + " . 2 ) . ) 3 A

' * # % 3 . & 0 + ) & * " ) # 0 ) 0 1 + + " / ) . 1 & ) 2 ) , 2 ) . ) 3 A

PIC

n g i s e d e R

:

:

1<

&enun8uk koordinator tim operasi

Kasie Kepera$ atan dan R&

Out(ome /uruk

:

:

1<

Ke/i8akan monitoring harian ke unit unit termasuk laundry

KTU

SOP SKP #E tidak Out(ome /uruk dipahami petugas

:

;

'2

:

)

1'

Ke/i8akan kepala unit se/agai PG mutu unitnya dan monitoring kepatuhan SKP #E &elakukan penilaian atau e9aluasi terhadap petugas dalam masa orientasi

Ka K&&P dan Kasie Kepera$ atan Kasu/ag Kepega$ aian dan Ka Unit terkait

Tim operasi /elum siap

"arus menghu/ungi Operasi petugas satu persatu terlam/at 7 out(ome /uruk

Batal operasi

inen tidak ada

Tidak dilakukan prosedur keselamatan pem/edahan se(ara /aik Petu Petuga gass tida tidak k tahu tahu SOP SOP SKP SKP #E

Orien rienta tasi si dilakukan petugas /aru

tida tidak k Out(ome /uruk pada







5.

A-A#SA Dari hasil Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya yang telah dilakukan, modus modus kegaga kegagalan lan menunj menunjukk ukkan an skor skor terenda terendah h 8 dan terting tertinggi gi 20 yang yang artiny artinyaa adalah bahwa aktifitas operasi Cito di !"D #eluk $intuni $intuni memiliki memiliki risiko yang dapat menyebabkan kegagalan sistem dan berdampak langsung terhadap pasien% !edang meniilik kejadian sentinel yang terjadi terkait operasi &ito pada 'y% !K dengan proses nomor 8 (pasien operasi) memiliki nilai prioritas risiko tertinggi yaitu 20 sehingga dapat disimpulkan bahwa pelaksanaan keselamatan pembedahan pada !K* + sangat krusial untuk dipatuhi% dipatuhi%

.

K5S#&PUADari hasil Analisa &odus Kegagalan Kegagalan dan Dampaknya Dampaknya tentang pelayanan pelayanan operasi operasi (ito di Rumah Sakit Umum Daerah Teluk Teluk Bintuni% penye/a/ kegagalan kegagalan yang ada adalah se/agai /erikut 1. Kepa Kepatu tuha han n dan dan peng pengeta etahu huan an petu petuga gass terh terhad adap ap SPO SPO atau atau pera peratu tura ran n yang yang ada ada masih kurang '. &ana &ana8e 8eme men n risik risiko o /elu /elum m dite diterap rapka kan n sehin sehingg ggaa tida tidak k dapa dapatt meng mengan anti tisip sipasi asi ke8adian yang tidak diharapkan ). &asih &asih adanya adanya diskrep diskrepansi ansi antara antara petugas petugas dan pasien pasien untuk untuk unit atau /agian /agian







Laporan FMEA oPErasi

Recommend Documents