SKENARIO
Seorang wanita 35 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan bercak hitam pada daerah pipi kiri dan kanan yang telah di alami sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama tidak ad a. Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
KATA/KALIMAT KATA/KALIMAT KUNCI: KUNC I:
1. . 3. 4. 5.
Wanita nita usia usia 35 tahu tahun n Hitam Hitam pada pada daer daerah ah pipi pipi kiri kiri dan dan kanan kanan !i alami alami sejak sejak 4 bulan bulan yang yang lalu lalu Riway Riwayat at kelu keluar arga ga nega negati ti"e "e Hasil Hasil labor laborato atoriu rium m dalam dalam batas batas norm normal al
PERTANYAAN:
1. . 3. 4.
#elaskan #elaskan $natomi $natomi%% &isiologi &isiologi dan dan histology histology dari dari kulit kulit manusia manusia #elask #elaskan an proses proses melanog melanogene enesis sis #elaskan #elaskan langkah'lang langkah'langkah kah diagnosis diagnosis dari skenario skenario #elask #elaskan an !! !! dan dan !( dari dari skena skenario rio
JAWABAN: 1. ANATO ANATOMI, MI, FISIOLOG FISIOLOGII DAN HISTOLOGY HISTOLOGY KULIT MANUSIA MANUSIA
A. Anat Anat!" !" #an #an F"$"% F"$"%&" &"
(ulit merupakan organ yang istimewa pada manusia. )erbeda dengan organ lain% kulit yang terletak pada sisi terluar manusia ini memudahkan pengamatan% baik dalam kondisi normal maupun sakit. *anusia secara sadar terus menerus mengamati organ ini% baik yang dimiliki orang lain +misalnya ketika bertatapan mata, maupun diri sendiri +terkadang hingga menjadi semacam obsesi,. !ari kulit% muncul berbagai aksesori yang ter' indera manusia- rambut +kasar dan halus,% kuku% dan kelenjar +sekretnya +sekretnya terurai terurai oleh mikroorga mikroorganisme nisme dan keluarah keluarah bau,. (ulit merupakan organ yang istimewa pada manusia. )erbeda dengan organ lain% kulit yang terletak pada sisi terluar manusia ini memudahkan pengamatan% baik dalam kondisi normal maupun sakit. *anusia secara sadar terus menerus mengamati organ ini% baik yang dimiliki orang lain +misalnya ketika bertatapan mata, maupun diri sendiri +terkadang hingga menjadi semacam obsesi,. !ari kulit% muncul berbagai aksesori yang ter' indera manusia- rambut +kasar dan halus,% kuku% dan kelenjar +sekretnya terurai oleh mikroorganisme dan keluarah bau,. (ulit +dan adneksa, adneksa, menjalankan menjalankan berbagai memelihara memelihara kesehatan kesehatan manusia manusia tugas dalam yaitu- secara utuh yang meliputi &ungsi1. erlindungan &isik . erlindungan imunologik 3. /kskresi 4. engindera 5. engaturan suhu 0. embentukan "itamin d . (osmetis
B. H"$t $t%&" %&"
(ulit merupakan organ yang tersusun dari 4 jaringan dasar-
1. (ulit mempuny mempunyai ai berbagai berbagai jenis epitel epitel%% terutama terutama epitel epitel berlapis berlapis gepeng gepeng dengan lapisan tanduk. enbuluh darah pada dermisnya dilapisi oleh endotel. (elenjar' kelenjar kulit merupakan kelenjar epitelial. . 2erdapat 2erdapat beberapa beberapa jenis jenis jaringan jaringan ikat% ikat% seperti serat' serat'serat serat kolagen kolagen dan elastin% elastin% dan sel'sel lemak pada dermis. 3. #aringan #aringan otot dapat dapat ditemukan ditemukan padaderm padadermis. is. ontoh% ontoh% jaringan jaringan otot polos% polos% yaitu yaitu otot penegak rambut +m. +m. arrectorpili arrectorpili,, dan pada dinding pembuluh darah% sedangkan jaringan otot bercorak terdapat pada otot'otot ekspresi wajah. 4. #aringan #aringan sara& sara& sebagai sebagai reseptor reseptor sensori sensoriss yang dapat ditemu ditemukan kan pada kulit kulit berupa berupa uj ung sara& bebas dan berbagai badan akhir sara&. ontoh% badan *eissner dan badan acini.
(ulit terdiri atas lapisan utama yaitu epidermis dan dermis. /pidermis merupakan jaringan epitel yang berasal dari ektoderm%sedangkan dermis berupa jaringan ikat agak padat yang berasal dari mesoderm. !i bawah dermis terdapat selapis jaringan ikat longgar yaitu hipodermis% yang pada beberapa tempat terutama terdiri dari jaringan lemak.
1. /pidermis /pidermis merupakan lapisan paling luar kulit dan terdiri atas epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk. tanduk . /pidermis hanya terdiri dari jaringan epitel% tidak mempunyai pembuluh darah maupun lim&e% oleh karenaitu semua nutrien dan oksigen diperoleh dari kapiler pada lapisan dermis. /pidermis terdiri atas 5 lapisan +dari dalam ke luar, yaitu a. Stratu Stratum m basal basal +lapi +lapiss basal% basal% lapi lapiss benih, benih,.. apisan ini terletak paling dalam dan terdiri atas satu lapis sel yang tersusun berderet'deret di atas membran basal dan melekat pada dermis di bawahnya. Selselnya kuboid atau silindris. ntinya besar% jika dibanding ukuran selnya% dan sitoplasmanya baso&ilik. ada lapisan ini biasanya terlihat gambaran mitotik sel% proli&erasi selnya ber&ungsi untuk regenerasi epitel. Sel'sel pada
lapisan ini bermigrasi kearah permukaan untuk memasok sel'sel pada lapisan yang lebih super&isial. ergerakan ini dipercepat oleh adalah luka% dan regenerasinya dalam keadaan normal cepat. b. Stratum spinosum +lapis taju, apisan ini terdiri atas beberapa lapis sel yang besar'besar berbentuk poligonal dengan inti lonjong. Sitoplasmanya kebiruan. )ila dilakukan pengamatan dengan pembesaran obyekti& 456% maka pada dinding sel yang berbatasan dengan sel di sebelahnya akan terlihat taju'taju yang seolah'olah menghubungkan sel yang satu dengan yang lainnya. ada taju inilah terletak desmosom yang melekatkan sel'sel satu sama lain pada lapisan ini. Semakin ke atas bentuk sel semakin gepeng. c. Stratum granulosum +lapis berbutir, apisan ini terdiri atas '4 lapis sel gepeng yang mengandung banyak granula baso&ilik yang disebut granula keratohialin% yang dengan mikroskop elektron ternyata merupakan partikel amor& tanpa membran tetapi dikelilingi ribosom. *ikro&ilamen melekat pada permukaan granula. d. Stratum lusidum +lapis bening, apisan ini dibentuk oleh '3 lapisan sel gepeng yang tembus cahaya% dan agak eosino&ilik. 2ak ada inti maupun organel pada sel'sel lapisan ini. Walaupun ada sedikit desmosom% tetapi pada lapisan ini adhesi kurang sehingga pada sajian seringkali tampak garis celah yang memisahkan stratum korneum dari lapisan lain di bawahnya. e. Stratum korneum +lapis tanduk, apisan ini terdiri atas banyak lapisan sel'sel mati% pipih dan tidak berinti serta sitoplasmanya digantikan oleh keratin. Selsel yang paling permukaan merupa'kan sisik 7at tanduk yang terdehidrasi yang selalu terkelupas. . !ermis !ermis terdiri atas stratum papilaris dan stratum retikularis% batas antara kedua lapisan tidak tegas% serat antaranya saling menjalin.
a. Stratum papilaris apisan ini tersusun lebih longgar% ditandai oleh adanya papila dermis yang jumlahnya ber"ariasi antara 58 9 58:mm. #umlahnya terbanyak dan lebih dalam padadaerah di mana tekanan paling besar% seperti pada telapak kaki. Sebagian besarpapila mengandung pembuluh pembuluh kapiler yang memberi nutrisi pada epitel di atasnya. apila lainnya mengandung badan akhir sara& sensoris yaitu badan *eissner. 2epat di bawah epidermis serat'seratkolagen tersusun rapat. b. Stratum retikularis apisan ini lebih tebal dan dalam. )erkas'berkas kolagen kasar dan sejumlah kecil serat elastin membentuk jalinan yang padat ireguler. ada bagian lebih dalam% jalinan lebih terbuka% rongga'rongga di antaranya terisi jaringan lemak% kelenjar keringat dan sebasea% serta &olikel rambut. Serat otot polos juga ditemukan pada tempat'tempat tertentu% seperti &olikel rambut% skrotum% preputium% dan puting payudara. ada kulit wajah dan leher% serat otot skelet menyusupi jaringan ikat pada dermis. ;tot'otot ini berperan untuk ekspresi wajah. apisan retikular menyatu dengan hipodermis:&asia super&isialis di bawahnya yaitu jaringan ikat longgar yang banyak mengandung sel lemak.
3. Hipodermis Sebuah lapisan subkutan di bawah retikularis dermis disebut hipodermis. a berupa jaringan ikat lebih longgar dengan serat kolagen halus terorientasi terutama sejajar terhadap permukaan kulit% dengan beberapa di antaranya menyatu dengan yang dari dermis.
'. PROSES MELANOGENESIS A. Ma%an"n
*elanin merupakan pigmen yang dihasilkan oleh melanosit dari polimerisasi dan oksidasi pada proses melanogenesis dan pembentukannya memerlukan adanya en7im tirosinase.
2erdapat dua tipe pigmen melanin utama% antara lain 1. /umelanin
igmen ini memberikan warna coklat atau coklat gelap dan hitam. 2idak larut dalam semua macam larutan% mempunyai berat molekul tinggi% mengandung nitrogen dan terjadi oleh karena proses oksidasi dan polimerisasi bentuk 5%0 dihidroksiindol dan 5%0 dihidroksiindol asam karboksil. .
*emberi warna pada kulit Sebagai substansi &otoproteksi +tabir surya alami, Sebagai komponen pengikat obat +drugs-binding agents, Sebagai “energy tranducer” melanin mampu mengubah beberapa bentuk energi menjadi panas dan kemudian dilepaskan.
B. M(%an&(n($"$
roses biokimia pigmentasi kulit +melanogenesis, bersi&at sangat kompleks. roses melanogenesis ini menghasilkan pigmen eumelanin dan &eomelanin. )aik eumelanin maupun &eomelanin keduanya adalah deri"at tirosin melalui beberapa tahapan.
2irosin mengalami proses oksidasi menjadi 3%4'dihidroksi'&enilalanin +!;$, oleh akti"itas en7im tirosinase dan kemudian dioksidasi lagi menjadi bentuk dopakuinon. Setelah tahap ini% jalur melanogenesis eumelanogenesis dan &eomelanogenesis.
terbagi menjadi dua bagian% yaitu
ada jalur eumelanogenesis% senyawa
dopakuinon mengalami oksidasi menjadi
bentuk leuko'dopakrom +siklodopa, yang secara cepat pula berubah menjadi bentuk dopakrom. Selanjutnya dopakrom mengalami perubahan bentuk menjadi 5%0 dihidroksiindol dan 5%0 dihidroksiindol asam karboksilik.
ada jalur &eomelanogenesis% penambahan kelompok sul&hidril +sistein ataupun glutation, pada senyawa dopakuinon% akan menyebabkan reaksi non' en7imatis secara cepat pada metabolisme melanosit sehingga terbentuk senyawasisteinildopa. (emudian senyawa ini mengalami oksidasi menjadi ben7oti7inilalanin sampai pada tahap terbentuknya pigmen &eomelanin.
). LANGLAH*LANGKAH DIAGNOSIS DARI SKENARIO A. P(!(+"$aan F"$" eriksalah dari ujung kepala'kaki hal ini berguna karena untuk penyakit kulit
kadang di temukan lesi yang meradang. nspeksi - obser"asi wajah%identi&ikasi adanya lesi%perhatikan lokasi%distribusi susunan%tipe%dan warnanya. ada scenario muncul bercak hitam yang simetris dan tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga% pemeriksaan lab dalam batas normal. pada paien melasma ditemukan lesih yang khas yaitu macula hiperpigmentasi pada wajah dan berhubungan dengan luas%warna%dan intensitas tergantung pada &etotipe kulit mana ya=ng terkena. )iasanya simetris%daerah yang paling sering terkena seperti pipi%hidung%bibir bagian bawah%dagu. >amun bisa ditemukan di mandibular. B. P(!(+"$aan P(n-nan& ?unanya dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu dapat membantu dalam
mendiagnosis dengan prognosisnya yang penting atau bisa juga menyangkut terapi atau untuk mencari kelainan sistemik yang mendasarinya. emeriksaan yang sering
digunakan %pemeriksaan darah%swab dan sampel'sampel%lampu kulit%biopsi
kulit'''
wood%kerokan
histopatologi%mikroskokpi%electron%imunopatologi%sidik
dan
!>$% tes temple +patch test,. !ari kasus pada scenario yang ingin dibahas adalah lampu wood dan histopatologi. C. La!- 0# *erupakan sumber sinar @A yang di &ilter dengan nikel oksida. !igunakan
untuk memperjelas tiga gambaran penyakit kulit1. ;rganisme tertentu penyebab bercak'bercak jamur +ringworn, pada kulit kepala memberikan &loresensi hijau +berguna untuk menentukan diagnosis awal dan membantu dalam terapi . ;raganisme yang berperan dalam terjadinya eritrasma memberikan &lurosensi merah terang. 3. )eberapa kelinan pigmen lebih jelas sterlihat'terutama bercak'bercak pucat
pada
sklerosis
tuberose%dan
tanda
ca&eau'lait
pada
neuro&ibromatosa. !ari kasus scenario bisa dilakukan pemeriksaan
yaitu - pemeriksaan
histopatologi dan pemeriksaan lampu wood. emeriksaan histopatologi diperlukan pemeriksaan secara patologi anatomi dengan sampel biopsy kulit. emeriksaan dengan lampu wood bertujuan menspesi&ikan suatu keadaan melasma yang akan menentukan sperti apa penatalaksanaanya. )erdasarkan pemeriksaan sinar wood melasma dapat diklasi&ikasikan menjadi 4 tipe yaitu 1. 2ipe epiderma - umumnya lebih kontras antara melasma dengan kulit sekitarnya . 2ipe dermal - kontras kurang nyata antara melasma dengan kulit sekitarnya 3. 2ipe campuran - terdapat bagian yang kontras dan bagian yangh tidak kontras 4. 2ipe tidak jelas - dengan sinar wood lesi menjadi tidak jelas%sedangkan dengan sinar biasa jelas terlihat + pada kulit tipe 4, D. H"$tat%&"
)erdasarkan pemeriksaan histopatologik%sesuai dengan letak pigemenya%melasma dapat diklasi&ikasikan menjadi 3 tipe yaitu 1. 2ipe epidermal - terutama berwarna Bmelanin terutama terdapat di lapisan basal dan suprabasal% sel'sel yang padat mengandung melanin adalah melanosit%sel'sel lapisan basal dan suprabasal% juga terdapat pada keratinosit dan sel'sel stratum korneum . 2ipe dermal - biasanya berwarna coklat keniruan- terdapat makro&ag bermelanin disekitar pembuluh darah dalam dermis bagian atas dan bawah. ada dermis bagian atas terdapat &ocus'&okus in&iltrate. 3. 2ipe campuran -dapat di jumpai pada dua keadaan tersebut.
. DIFFERENSIAL
DIAGNOSE
DAN
DIAGNOSE
KERJA
DARI
SKENARIO A. H"(+"&!(nta$" P$t In2%a!a$"
1.
D(2"n"$"
Hiperpigmentasi post in&lamasi + H , adalah kelainan pigmen yang terjadi akibat akumulasi pigmen setelah terjadinya proses peradangan akut atau kronik. (eadaan ini disebabkan oleh meningkatnya sintesis melanin sebagai respon peradangan dan inkontinensia pigmen yaitu terperangkapnya pigmen melanin di dalam makro&ag di bagian atas dermis.
Semua tipe kulit terutama tipe kulit gelap baik pria mauppun wanita segala usia dapat mengalami H. (elainan ini ditandai dengan timbul bercak kecoklatan hingga hitam yang asimtomatik% berbatas tidak tegas dan sedikit berambut. emeriksaan dengan lampu Wood dapat membedakan akumulasi melanin
pada epidermis dan dermis. enatalaksanaanyang utama adalah mengobati penyebab peradangan% edukasi pasien agar menghindari pemakaian kosmetik rias dan melindungi kulit dari sinar matahari dengan tabir surya% dan dapat digunakan pengobatan agen topical pencerah kulit yang e&ekti& tetapi memberikan e&ek samping ringan.
'.
E"#(!"%&" Semua ras rentan terhadap H tetapi insiden kelainan kulit ini lebih tinggi
pada orang berkulit hitam.!alam sebuah sur"ey diagnostic terhadap 888 pasien $&rika'$merika yang mencari perawatan dermatologi% diagnosis ketiga yang paling sering adalah gangguan pigmen dimana H merupakan diagnosis paling banyak. )eberapa penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa H cenderung terjadi pada pasien berkulit hitam daripada pasien berkulit putih. ).
Et"%&" $da banyak jenis peradangan pada kulit yang dapat menyebabkan perubahan
pigmen >amun beberapa penyakit menunjukkan kecenderungan untuk menyebabkan H daripada hipopigmentasi. /tiologi H adalah in&eksi seperti dermato&itosis atau eksema "irus% reaksi alergi seperti gigitan serangga atau dermatitis kontak% penyakit papuloskuamous seperti psoriasis atau liken planus% akibat induksi obat seperti reaksi hipersensiti"itas% cedera kulit karena iritasi dan luka bakar akibat prosedur kosmetik. >amun penyebab umum H di kulit adalah akne "ulgaris% dermatitis atopi% dan impetigo.)ahkan H merupakan segala sisa yang sering pada akne pasien berkulit gelap. Hiperpigmentasi post in&lamasi dapat terjadi karena proses berbagai penyakit yang mempengaruhi kulit misalnya alergi% in&eksi% dan trauma. Photothermolysis laser fractional kadang'kadang menyebabkan H. enyakit peradangan yang menyebabkan H adalah akne% liken planus% Sistemik upus /ritematous +S/,% dermatitis kronis% dan kutaneus 2'cell lim&oma terutama "arian eritroderma. aparan sinar @A dan berbagai bahan kimia dan obat'obatan seperti tetrasiklin% do6orubicin%
bleomycin% 5'&lourourasil% busul&an% arsenik% perak% emas% obat antimalaria% hormone% dan klo&a7imin dapat menyebabkan H.
.
Pat!(an"$!( Hiperpigmentasi post in&lamasi terjadi akibat kelebihan produksi melanin
atau tidak teraturnya produksi melanin setelah proses in&lamasi. #ika H terbatas pada epidermis% terjadi peningkatan produksi dan trans&er melanin ke kerainosit sekitarnya.*eskipun mekanisme yang tepat belum diketahui% peningkatan produksi dan trans&er melanin dirangsang oleh prostanoids% sitokin% kemokin% dan mediator in&lamasi serta spesi oksigen reakti& yang dilepaskan selama in&lamasi.)eberapa studi menunjukkan di&at terangsang melanosit diakibatkan oleh leukotrien +2,% seperti 2' 4 dan 2'!4% prostaglandin / dan !% tromboksan'% interleukin'1 +'1,% '0% 2umor >ekrosis
<'C,% &actor pertumbuhan epidermal% dan spesi oksigen reakti& seperti >;.H pada dermis terjadi akibat in&lamasi yang disebabkan kerusakan keratinosit basal yang melepaskan sejumlah besar melanin.*elanin tersebut ditangkap oleh makro&ag sehingga dinamakan melano&ag.*elano&ag pada dermis bagian atas pada kulit yang cedera memberikan gambaran biru abu'abu.
3.
G(a%a K%"n"$ roses in&lamasi awal pada H biasanya bermani&estasi sebagai macula atau
bercak yang tersebar merata. 2empat kelebihan pigmen pada lapisan kulit akan menentukan warnanya. Hipermelanosis pada epidermis memberikan warna coklat dan dapat hilang berbulan'bulan sampai bertahun'tahun tanpa pengobatan. Sedangkan hipermelanosis pada dermis memberikan warna abu'abu dan biru permanen atau hilang selama periode waktu yang berkepanjangan jika dibiarkan tidak diobati.D%E !istribusi lesi hipermelanosit tergantung pada lokasi in&lamasi. Warna lesi berkisar antara warna coklat muda sampai hitam dengan penampakan warna coklat lebih ringan jika pigmen dalam epidermis dan penampakan warna abu'abu gelap jika pigmen dalam dermis.
4. D"a&n$"$ !iagnosis H berdasarkan anamnesis yang cermat dan pengamatan gambaran
klinis yang akurat. $namnesis yang cermat dapat membantu menegakkan diagnosis. $namnesis yang dapat mendukung penegakandiagnosis H adalah riwayat penyakit sebelumnya yang mempengaruhi kulit seperti in&eksi% reaksi alergi% luka mekanis% reaksi obat% trauma +misalnya luka bakar,% dan penyakit in&lamasi seperti akne "ulgaris% liken planus% dan dermatitis atopi.0 emeriksaan lampu Wood dapat digunakan untuk membedakan H pada epidermis dan H pada dermis. esi pada epidermis cenderung memberikan batas tegas di bawah pemeriksaan lampu Wood. Sedangkan lesi pada dermis tidak memberikan batas yan tegas pada pemeriksaan lampu Wood. #ika sebelum in&lamasi% dermatosis tidak jelas atau tidak ada% biopsy kulit dapat dilakukan untuk menyingkirkan penyebab lain hiperpigmentasi.ewarnaan pada spesimen biopsy dengan menggunakan perak
5. P(nata%a$anaan 2erapi hiperpigmentasi post in&lamasi +H, cenderung menjadi proses yang
sulit dan sering memakan waktu 0'1 bulan untuk mencapai hasil yang diinginkan masing'masing
pilihan
pengobatan
berpotensi
meningkatkan
hipermelanosis
epidermis. 2etapi tidak ada yang terbukti e&ekti& untuk hipermelanosis dermal. enggunaan &aktor perlindungan matahari'15 + S<'15, spektrum luas atau lebih merupakan bagian penting dari setiap regimen terapi. 2erapi H harus dimulai dengan mengatasi peradangan pada kulit yang mendasrinya.*emulai pengobatan dini untuk H dapat membantu mempercepat resolusi dan mencegah hiperpigmentasi lebih lanjut.>amun sangat penting untuk memperhatikan dan menge"aluasi pengobatan yang telah diberikan karena jika tidak berhati'hati dapat menyebabkan iritasi sehingga memperburuk H.$da berbagai obat
dan prosedur di samping &otoproteksi yang dapat secara aman dan e&ekti& mengobati H pada pasien berkulit gelap. $gen topikal depigmentasi seperti hidrokuinon% asam a7elat% kojic acid% ekstrak licorice% dan retinoic 8%1'8%4F dapat dgunakan bersamaan dengan salep hidrokuinon'asam laktat. (ombinasi dari berbagai agen terapi topikal telah terbukti berman&aat terutama pada wajah. rosedur seperti chemexfoliation dan terapi laser juga dapat dimasukkan ke dalam manajemen terapi jika diperlukan.
pada
pengguna
tabir
surya
dibandingkan
dengan
yang
tidak
menggunakannya tetapi kadarnya masih dalam batas normal. Hal ini tidak begitu penting bagi indi"idu berkulit gelap yang berisiko untuk kekurangan "itamin ! karena konsentrasi melanin inheren lebih tinggi dalam kulit.The American Academy of Dermatology telah menyatakan bahwa kelompok'kelompok yang beresiko kekurangan "itamin ! termasuk indi"idu berkulit helap memerlukan "itamin ! total dosis harian 1888 @ yang dapat diperoleh melalui diet dan suplemen. ;leh karena itu% konseling dan pendidikan amat penting dilakukan untuk menganjurkan penggunaan tabir surya spetrum luas sehari'hari dengan S< 38% menghindari paparan sinar matahari secara langsung dan asupan makanan kaya "itamin ! seperti salmon dan minyak hati ikan. 2erapi *edis
Hidrokuinon +HG, merupakan yang tama dalam terapi H.ni adalah senyawa &enolik yang menghalangi kon"ersi dihydro6yphenylalanine +dopa, untuk menghambat melanin oleh tirosinase.*ekanisme kerjanya melibatkan inhibisi asam deoksiribonukleat +!>$, dan asam ribonukleat +R>$, sintesis secara selekti& tergadap sitotoksisitas melanosit dan degradasi melanosom.HG umumnya digunakan pada konsentrasi dari sampai 4 F. *onoterapi hidrokuinon e&ekti& dalam terapi H% tetapi saat ini HG telah dikombinasikan dengan agen lainnya% seperti retinoid% antioksidan% asam glikolat% tabir surya% dan kortikosteroid untuk meningkatkan e&ekti&itasnya. ook')olden et al menyatakan kombinasi HG 4F dan retinol 8%15F dengan antioksidan selama 1 minggu pada 1 pasien menunjukkan adanya penurunan yang signi&ikan dalam ukuran lesi% pigmentasi% dan tingkat keparahan penyakit pada minggu ke'4. $nalisis dengan spekto&otometer re&lektansi statisik menunjukkan hasil yang sama. 2erjadi penurunan yang signi&ikan kadar melanin pada minggu ke'4. Sebuah penelitian yang sama dilakukan pada mayoritas pasien berkulit gelap yang diberi terapi 4F HG% retinol 8%15F dan tabir surya. Hasilnya adalah agen ini aman dan e&ekti& untuk H dan melasma. enggunaan jangka panjang hidrokuinon 4F yang dikombinasikan dengan retinoid dapat menyebabkan iritasi.>amun penggunaan bersama kortikosteroid topikal dapat mengurangi iritasi sehingga mengurangi resiko hiperpigmentasi lebih lanjut. amun studi klinis masih diperlukan untuk menge"aluasi penggunaan pada terapi H. $sam topikal a7elat% yang telah disetujui untuk pengobatan jerawat "ulgaris% juga berguna untuk H.ni mungkin digunakan untuk mengobati akne dengan H yang cenderung untuk berkembang. *an&aat krim 8%1F ta7arotene untuk pengobatan akne "ulgaris mungkin berman&aat terutama pada orang dengan kulit gelap untuk
membantu meminimalkan abnormalitas pigmen. *odalitas pengobatan lain termasuk penggunaan asam trikloroasetat dan cryotherapy lembut dengan nitrogen cair. Setiap metode harus digunakan dengan sangat hati'hati untuk menghindari nekrosis.*etode pengobatan ini harus berhati'hati pada pasien berkulit gelap karena risiko depigmentasi permanen dan jaringan parut. Retinaldehid +R$, telah menunjukkan depigmenting acti"ity% sedangkan ?$ mengurangi kelebihan pigmen dan berperan pada proses repithelisasi. (ombinasi R$ 8%1F dan ?$ 0F R$?$ +!iacneal, dalam pengobatan akne "ulgaris dan H telah terbukti berhasil.4
6. P+&n$"$ H cenderung memudar seiring waktu dan terapi. Sisa'sisa hiperpigmentasi
epidermal dapat bertahan untuk jangka waktu yang lama% biasanya 0'1 bulan setelah penyembuhan proses awal in&lamasi.
7. K!%"a$" *orbiditas yang berkaitan dengan H bergantung dari agen in&lamasi yang
menimbulkan H itu sendiri. esi hiperpigmentasi yang berada di daerah kosmetik yang sensiti"e dapat menyebabkan stress emosional yang berarti 18.
P(n9(&aan
encegahan yang dilakukan terutama
menghindari hal'hal yang dapat
memicu in&lamasi pada kulit seperti penyakit kulit% alergi% in&eksi% trauma% dan paparan sinar matahari berlebih. #ika in&lamasi sudah terjadi% timbulnya H dapat dikurangi dengann pemakaian sunscream.
B. LENTIGO 1. D(2"n"$"
entigo +lentigines, adalah suatu makula berwarna coklat sampai coklat gelap atau hitam% sirkumskripta% dengan diameter kurang dari 8%5 cm. esi ini mempunyai warna yang sama +uniform, ataupun berseling'seling +variegated , % dan bisa didapatkan di mana saja dipermukaan kulit% termasuk telapak tangan% telapak kaki% dan membran mukosa. entigo bisa berbentuk o"al atau regular. (elainan ini dapat timbul sejak permulaan kehidupan. entigo perlu dibedakan dengan lentigo maligna yang merupakan lesi premaligna yang akan menjadi lentigo melanoma.+1%, Warna lentigo maligna% pada permulaan stadium% bisa seragam tetapi kemudian akan terlihat berwarna tipikal% yaitu pigmentasi yang tidak teratur. Selain itu bentuknya lebih besar dari lentigo dan timbul pada usia pertengahan. @ntuk membedakan kedua jenis lentigo tersebut% perlu diadakan pemeriksaan patologi anatomi +biopsi,.+1%, '. E"#(!"%&" !i $merika% lentigo senilis atau solar lentigo yang didapatkan adalah
sebanyak E8F dari orang tua berkulit putih yang berumur lebih dari 08 tahun dan 8F dari orang muda berkulit putih yang berumur lebih dari 35 tahun. soralen dan !A + P!A, lentigines menurut penelitian ditemukan pada hampir setengah dari total indi"idu penderita psoriasis "ulgaris yang menerima terapi P!A selama minimal 5 tahun.+%3, "entigo simplex adalah bentuk paling umum dari lentigo% tetapi &rekuensinya belum ditentukan. enelitian dari $lper dan Holmes mengatakan lentigines dari 4E bayi baru lahir yang berkulit hitam hitam E1 dari mereka +1D%5F, didiagnos lentigo simplex dan 1 +8%84F, dari .0D bayi baru lahir yang berkulit putih% namun kon&irmasi histologi dari lesi ini kurang. ). Fat+ +($" a. Ras
lentigo akibat radiasi @A lebih sering pada orang'orang berkulit putih dari pada indi"idu berkulit gelap% karena orang berkulit gelap memiliki jumlah yang pigmen alami yang lebih banyak yang ber&ungsi sebagai &otoproteksi. lentigo
@A$% % lentigo "ul"a% dan labial makula melanotic% dan sindrom augier' Hun7iker juga lebih umum pada orang dengan kulit terang dibandingkan pada mereka dengan kulit gelap. enyebab lentigo juga ada &aktor genetik dari keluarga% b. Seks entigines @A$ lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita. c. @mur lentigo dapat muncul pada anak'anak dan orang dewasaB >amun% anak'anak lebih cenderung memiliki lesi genetik yang terkait seperti orang'orang dari sindrom eut7'#eghers. ;rang dewasa lebih mungkin untuk memperoleh lesi karena eksposur kronis% yang menyebabkan lentigo akibat paparan @A. . Et"at&(n($"$
athogenesis dan penyebab lentigo adalah berbeda'beda pada setiap jenis lentigo% meni&estasi klinisnya bisa berupa lesi yang soliter atau lesi multiple yang dapat timbul di manapun daerah tubuh. )eberapa lentigines dapat timbul akibat dari mani&estasi gejala sistemik% seperti yang ditemukan pada sindrom /;$R! ada penelitian e"aluasi microarray analysis di #epang berkaitan lentigo senilis atau solar lentigo pada kelompok kontrol 10 orang dewasa menunjukkan peningkatan regulasi gen yang berhubungan dengan in&lamasi% metabolisme asam lemak% dan melanosit dan penurunan regulasi gen cornified envelope-related . ara peneliti menyarankan lentigo senilis atau solar lentigo dapat dirangsang. oleh e&ek mutagenik berulang dari eksposur terhadap sinar ultra"iolet% yang menyebabkan peningkatan signi&ikan pada produksi melanin. )eberapa klasi&ikasi dan mekanisma yang dapat menjadi penyebab lentigo adalaha. L(nt"&"n$"$ &(n(+a%"$ata
esi lentigo umumnya multiple% timbul satu demi satu atau dalam kelompok kecil sejak masa anak'anak. atogenesisnya tidak diketahui dan tidak dibuktikan adanya &aktor genetik. !ibagi menjadi ;. L(nt"&"n$"$ (+-t"2 entigo timbul sangat banyak dan dalam waktu singkat. esi mula'mula
berupa telangiektasis yang dengan cepat mengalami pigmentasi dan lambat laun berubah jadi melanostik seluler. 9. S"n#+! %(nt"&"n$"$ !-%t"(% *erupakan sindrom lentiginosa yang dihubungkan dengan berbagai
kelainan perkembangan. !iturunkan secara dominan autosomal. entigo timbul pada waktu lahir dan bertambah sampai pada masa pubertas. !itemukan pada daerah leher dan badan bagian atas% tetapi dapat ditemukan juga diseluruh tubuh. Sering disertai kelainan jantung% stenosis pembuluh nadi paru atau subaorta. ertumbuhan badan akan terhambat. $danya kelainan mata berupa
hipertelorisme
ocular
dan
kelainan
tulang
prognatisme
mandibular. (elainan yang menetap adalah tuli dan kelainan genital% yakni hipoplasia gonad dan hipospadia.Sindrom tersebut dikenal sebagai S>!R;* /;$R!% yaitu L entigenes E CG abnormalities O cular hypertelorism P ulmonary stenosi A bnormality o the genitalia R etar!ation o gro"th D eaness #. L(nt"&"n$"$ $(nt+2a$"a% !iturunkan secara dominan autosomal. esi berupa makula kecil
berwarna coklat atau hitam% timbul pada waktu tahun pertama kehidupan dan bertambah jumlahnya pada umur D 9 18 tahun. !istribusi terbatas pada garis hori7ontal melalui sentral muka tanpa mengenai membrane mukosa. 2anda'tanda de&ek lain adalah retardasi
mental dan epilepsi. Sindrom ini juga ditandai oleh arkus palatum yang tinggi% bersatunya alis% gigi seri atas tidak ada% hipertrikosis sacral% spina bi&ida% dan skoliosis. (. S"n#+! P(-t<*J(&(+ #indrom Peut$-%egher adalah kondisi yang diturunkan secara autosomal
dominan dengan penetrasi tingkat tinggi dan ditandai oleh polip gastrointestinal dan makula berpigmen. olip jinak hamartomas yang dapat ditemui pada seluruh traktus intestinal % yang paling khas adalah pada daerah jejunum. olip ini mengakibatkan perdarahan perirektal berulang dan nyeri abdomen. asien sering pertama kali terlihat dengan perdarahan atau dengan intussusception yang bermani&estasi sebagai obstruksi% nyeri perut% prolaps rektum% muntah% dan atau tinja seperti kismis jelly. "entigines berwarna coklat%hitam atau biru yang biasanya muncul pada anak usia dini. @kuran lentigines dari 1'1 mm. *akula hiperpigmentasi terjadi pada lebih dari E5F dari pasien% dan lesi memiliki distribusi karakteristik pada daerah sekitar mulut% di bibir% dan pada membran mukosa bukal%lesi juga dapat tersebar di sekitar hidung dan wajah. Selain itu% lesi boleh muncul pada jari tangan dan kaki pada kedua telapak dan permukaan "olar. esi yang khas muncul pada &leksor dan ekstensor permukaan dari seluruh tubuh. *akula pada mukosa bukal adalah tanda penting karena lesi lentigines ini persisten% sedangkan makula lain mungkin memudar dengan usia. Hubungan antara tingkat melanosis dan tingkat poliposis belum ditemukan. f. Lentigo senilis #actinica$solar lentigo% "entigo senilis et actinica% lebih dikenal sebagai senile atau actinic lentigo atau #olar lentigo% adalah istilah untuk lentigines yang disebabkan oleh radiasi sinar @A. re"alensi lentigines actinic berkorelasi dengan phototype kelas rendah dan bertambahnya usia.
"entigo senilis pada umumnya terjadi pada
E8 persen dari golongan
(aukasia tua berumur lebih dari 08 tahun yang sering terpapar sinar matahari% terutama pada daerah wajah dan tangan. esi berdiameter sekitar kurang dari 1 mm sampai beberapa sentimeter. lesi biasanya berwarna coklat muda% kadang'kadang hitam. esi bisa menetap dan sedikit memudar biarpun pada kondisi ketiadaan paparan sinar matahari. g& Lentigo simple' "entigo simpleks +misalnya% lentigo sederhana% lentigo &uvenile, adalah
bentuk paling umum dari lentigo. "entigo simplex tidak disebabkan oleh paparan sinar matahari% dan tidak berhubungan dengan penyakit sistemik. Secara klinis% lesi bulat atau makula berbentuk o"al asimtomatik yang berukuran sekitar 3'15 mm. )atas lesi dapat berupa bergerigi atau halus. igmentasi yang merata% dengan warna mulai dari coklat sampai hitam. esi yang sedikit jumlahnya dan dapat terjadi di mana saja pada kulit atau selaput lendir. esi biasanya muncul pertama pada anak usia dini% tetapi lesi juga dapat timbul pada saat lahir atau waktu anak sedang berkembang di kemudian hari.
h& P()A lentigo
P!A lentigo merupakan lesi persisten berupa makula coklat pucat yang muncul 0 bulan atau lebih setelah dimulainya terapi @A$ untuk psoriasis. esi menyerupai "entigo senilis% namun lesi P!A lentigo memiliki batas lebih teratur dan dapat menyerupai ephelides. 2erjadinya lesi sangat erat disebabkan kumulati& dosis @A$% dan lesi dapat terjadi di semua daerah yang diterapi. !aerah yang paling umum terdapat lesi adalah bagian dada dan punggung% pangkal paha% bokong% glans penis% dan batang penis. @kuran lesi ber"ariasi dari 3'D mm% namun lesi stellata dapat membesar sehingga 3 cm. lentigines dapat bertahan
selama 3'0 bulan setelah terapi dihentikan manakala lesi stellata dapat bertahan sampai lebih dari tahun. i&
Ra!iation lentigo
'adiation lentigo menyerupai lentigo yang disebabkan oleh paparan sinar @A% tetapi 'adiation lentigo sering kali disertai tanda'tanda histopatologis lain seperti tanda'tanda kerusakan jangka panjang akibat radiasi seperti atro&i epidermis% &ibrosis subkutan% keratosis% dan telangiektasias. *&
)ul+ar an! penile lentigo !ulvar and penile lentigo adalah lesi jinak yang mirip dengan makula
melanotik pada labial. ada pria% daerah yang paling umum ditemukan lentigines adalah glans penis% corona% sulkus korona% dan batang penis. esi ber"ariasi dari coklat ke coklat sampai coklat gelap% dan lesi memiliki batas tidak teratur dan skip areas. esi indi"idu biasa memiliki diameter sebesar 15 mm. ada wanita% lesi bisa muncul di manapun di daerah mukosa genital% berbintik'bintik pigmen dengan skip areas. !iameter dapat berkisar sekitar 5'15 mm atau lebih besar. esi dapat juga terjadi pada bekas luka episiotomi setelah melahirkan. k. Partial unilateral lentiginosis Partial unilateral lentiginosis +@, adalah gangguan pigmen yang jarang
ditemukan
yang
ditandai
dengan
lentigines
banyak
dan
berkelompok dan mengenai separuh tubuh. @ didiagnosis terutama pada indi"idu berusia muda% dan bahkan boleh muncul pada saat kelahiran. 2idak ada kaitan dengan genetika. ada pemeriksaan histologi% sebagian besar kasus memiliki gambaran persis lentigo% tetapi beberapa pasien memiliki gambaran jentigo+beberapa sarang kecil dari melanosit di dermal-epidermal &unction,. 2erdapat beberapa hipotesis mengenai patogenesis @% namun belum ada jawaban yang pasti. )eberapa kasus @ mungkin bentuk segmental
dari neuro&ibromatosis. !alam kasus lain pula% @ dapat menyerupai gejala yang kurang dari sindrom lentiginosis. ni kemungkinan semua konsisten
dengan
pandangan
yang
lebih
umum
bahwa
@
mencerminkan somatik mosaicism l. Laugier,-un.i/er syn!rome "augier-(un$iker syndrome ditandai oleh sejumlah makula berpigmen yang paling sering muncul di bibir bawah% mukosa bukal% palatum durum% dan% kadang'kadang% ujung'ujung jari. okasi lain termasuk komisura labial% lidah% gusi% dasar mulut% leher% dada% perut% kuku% dan telapak kaki. "entigines mungkin banyak dan kon&luen% tapi jarang terjadi dalam pola linear. esi kebanyakan terjadi pada kuku. )atas lesi yang halus dan tegas. Warna lesi dapat ber"ariasi dari abu'abu menjadi coklat% biru% atau hitam. *eskipun sindrom ini memiliki perjalanan kronis tanpa remisi% indi"idu umumnya asimptomatik. Sindrom ini berbeda dengan sindrom eut7'#eghers karena adanya polip usus. augier'Hun7iker sindrom terjadi pada indi"idu yang berusia sekitar 8'58 tahun dan boleh terjadi kedua'dua jenis kelamin% m& 0ero!erma pigmentosum )eroderma pigmentosum +I, adalah kondisi lentigo yang diturunkan
secara autosomal resesi& yang melibatkan kelainan yang berasal dari ketidakmampuan
sel
untuk
memperbaiki
kerusakan
!>$
disebabkan oleh paparan sinar @A dan bahan kimia tertentu.
yang
Secara
klinis% pasien mengalami atro&i kulit dan perubahan pigmen yang progresi&. erubahan neoplastik biasa terjadi pada kulit% seringkali di terjadi pada masa anak'anak% karsinoma sel skuamosa dan karsinoma sel basal adalah keganasan yang paling sering muncul. seperti melanoma% boleh
(anker
lainnya%
muncul juga. Semua perubahan neoplastik
berkembang di daerah terkena sinar matahari% terutama kepala% leher% dan wajah.
I didiagnosis pada anak'anak% yang biasanya sehat. $nak'anak harus menghindari paparan sinar matahari karena percepatan perubahan kulit mengarah pada pembentukan neoplasma. acat mata dan neurologis juga dapat terkait dengan I.
n. Myxoma syndrome( *yxoma syndrome merupakan lentigines mukokutan bersama dengan kelainan yang berbagai. )eberapa bentuk kelainan telah diberi klasi&ikasi tertentu. >amun semua klasi&ikasi mungkin menjadi bagian dari spektrum mani&estasi dari gangguan yang sama. $ntara klasi&ikasi *yxoma syndrome adalah•
"A*+ syndrome "A*+ ,lentigines atrial myxomas mucocutaneous myxomas and blue nevi lentigines paling sering muncul pada bibir% wajah% sclera% dan "ul"a. esi ini berwarna coklat dan dapat berukuran kurang lebih 1 cm. mucocutaneous myxomas muncul sebagai papula atau nodul kulit di berbagai tempat pada tubuh% termasuk payudara% bahu% mukosa mulut% dan lidah. *y6omas kardiak jarang terjadi pada anak'anak dan biasanya terjadi dalam bentuk atrial myxomas% yang terbukti secara klinis sebagai episode dari emboli intermiten dan obstruksi katup. (elainan nodul tiroid jinak merupakan salah satu penyebab.
•
/A*0 syndrome /A*0 ,nevi atrial myxoma myxoid neurofibroma and ephelides merupakan "arian dari "A*+ syndrome yang melibatkan beberapa% makula berpigmen yang datar%. esi dimulai saat lahir dan memberat di musim panas. Warna lesi ber"ariasi dari pucat ke coklat gelap. !aerah yang paling sering terlibat adalah leher% punggung% dan paha. esi juga terkadang bisa muncul di telapak tangan dan telapak.
•
1arney syndrome 1arney syndrome diturunkan secara autosomal dominan. *erupakan neoplasia sindrom yang menyebabkan kelainan seperti kelainan kardiak% cutaneous% dan mammary myxomatous masses +lentigines2 blue nevi2 endocrine disorders,
o. Inherited patterned lentiginosis 3nherited patterned lentiginosis dapat terjadi pada orang berkulit hitam. )entuk ini ditandai dengan makula hiperpigmentasi pada wajah dan bibir. (adang'kadang% lesi tambahan terlihat pada siku% lutut% bokong% dan permukaan palmoplantar. esi tidak hadir pada mukosa mulut% dan lesi tidak terkait dengan keterlibatan organ atau suatu risiko jelas kanker dan diturunkan secara autosomal dominan.
p. Nevus spilus Nevus spilus boleh diklasifkasikan sebagai baik lentigo maupun melanocytic nevus, merupakan neoplasma unik yang
hanya
memiliki
jarang
berkembang
menjadi
melanoma. Bermaniestasi sebagai makula atau papula beberapa berpigmen dalam bentuk patch dari patch pigmen bawaan atau didapat.
?ambar 1- lentigo senilis pada daerah muka yang sering terpapar sinar @A. !ikutip dari kepustakaan nomor 3
?ambar - "entigo simpleks makula berwarna coklat tua sampai bercak hitam% sedikit tidak teratur dengan kulit. !ikutip dari kepustakaan nomor 4
?ambar 3 - Sindrom eut7'#egher "entigines berwarna cokelat%hitam atau biru. !ikutip dari kepustakaan nomor 4
3. D"a&n$"$ esi berupa makula hiperpigmentasi yang timbul sejak lahir dan berkembang
pada masa anak'anak. *akula tersebut selalu mengenai selaput lendir mulut berbentuk bulat% o"al% atau tidak teratur B berwarna coklat kehitaman berukuran 1'5 mm. etaknya pada mukosa bukal% gusi% palatum durum% dan bibir. )ercak di muka tampak lebih kecil dan lebih gelap terutama di sekitar hidung dan mulut% pada tangan dan kaki bercak tampak lebih besar. ?ejala lain adalah adanya polip di usus% penderita biasanya mengalami melena. olip dapat menjadi ganas dan kematian disebabkan oleh adanya metastasis dari karsinoma tersebut+1, Selain itu sindrom lentiginosis ditandai mani&estasi beberapa lentigines +/;$R! Jbeberapa lentigines% elektrokardiogra&i kelainan konduksi% ocular hypertelorism pulmonary stenosis% abnormalitas genitalia% retardasi mental% tuli sensorineuralK, syndrome *oynahan syndrome centrofacial lentiginosis1arney complex "augier-(un$iker disease Peut$-%eghers syndrome dan +annayan 'uvalcaba-'iley syndrome.+0, 4. D"a&n$"$ Ban#"n& entigo harus dibedakan dari lainnya datar% lesi berpigmen% termasuk
/&elid: freckles &unctional nevi% postinflammatory hyperpigmentation% dan pigmented actinic keratoses. igmentasi mukosa adalah khas untuk Sindrom eut7'#egher% hal ini tidak didapatkan pada penyakit $ddison.
jumlah melanosit bertambah di lapisan sel basal dan makro&ag berisi pigmen di dermis bagian atas. !i seluruh epidermis terdapat banyak granula melanin. olip dapat ditemukan di seluruh traktus intestinal% termasuk lambung% tetapi terutama pada usus kecil yang merupakan hamartoma adenomatosa yang jinak.+1%0, 6. P(nata%a$ana
a. *edikamentosa emberian krim topikal nonin"asi& merupakan terapi medikamentosa pilihan. emberian secara bulanan krim tretinoin dan krim hidrokuinon dapat meringankan lentigines. /&ikasi dan keamanan dari cryotherapy dan asam trikloroasetat +2$, digunakan untuk terapi "entigo senilis. ryotherapy adalah lebih e&ekti& daripada solusi 2$ 33F dalam pengobatan "entigo senilis pada bagian belakang tangan% 2$ 33F mungkin lebih disukai% meskipun hiperpigmentasi postin&lamasi tetap menjadi risiko untuk kedua modalitas. $dministrasi bleaching solution yang mengandungi me=uinol F +4' hidroksianisol% 4H$, dan tretinoin 8%81F +Solage, diterapkan dua kali sehari selama 3 bulan pada "entigo senilis yang muncul pada bagian belakang tangan menunjukkan e&ek perbaikan yang signi&ikan setelah bulan pengobatan dan dipertahankan setidaknya bulan setelah menghentikan pengobatan. emutih kulit yang tersedia secara komersial dapat memicu produksi melanin secara alami% antara terapi yang diteliti untuk mengobati lentigo yang dapat memberi perbaikan yang signi&ikan adalah.(ombinasi 2erapi !engan ream mi=uimod 5F dan ream • •
ta7arotene 8%1F untuk terapi entigo maligna dan "entigo senilis /&ek Samping dari 4-#5itched 'uby "aser untuk engobatan lentigines pada jenis kulit yang tidak terlalu putih atau hitam.
2ujuan dari &armakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan mencegah komplikasi. ' Retinoid Retinoid mengurangi kekompakan keratinosit hiperproli&erati& abnormal dan dapat mengurangi potensi degenerasi maligna. $gen ini memodulasi di&erensiasi keratinosit. ?olongan obat ini telah terbukti mengurangi risiko kanker kulit pada pasien yang telah mengalami transplantasi ginjal. +2retinoin 8%85'8%1F +Retin'$% $"ita,, -
+leaching creams
+leaching creams mencerahkan kulit yang hiperpigmentasi dengan oksidasi en7imatik menghambat tirosin dan dengan menekan proses metabolism
lain
dari
melanosit
terutama
oksidasi
en7imatik3%4'
dihydro6yphenylamine%
sehingga
semakin
menghambat
produksi
melanin. Hydro=uinone +/ldopa=ue'
b. 2indakan bedah 2erapi dengan pembedahan untuk mengurangi gejala saja. olip yang meluas dan si&atnya jinak merupakan kontraindikasi untuk tindakan radikalB kecuali kalau lambung% duodenum% atau kolon terkena% maka reseksi pro&ilaksis dapat dianjurkan ryosurgery adalah pengobatan sederhana untuk lentigines terisolasi. )anyak yang menganggap terapi lini pertama untuk "entigo senilis menjadi terapi ablati& dengan cryotherapy. G'switched neodymium-yttriumaluminum' garnet +>d-L$?, laser e&ekti& dalam pengobatan berbagai lentigines. erkembangan terbaru dari bedah laser ini menyebabkan perbaikan klinis yang signi&ikan% risiko e&ek samping yang rendah% dan penerimaan pasien yang tinggi.
7. P+&n$"$ rognosis pada lentigo ber"ariasi bergantung pada tipe lentigo dan
pengobatannya. 2etapi pada umumnya prognosisnya baik kecuali pada tipe sindrom lentigo yang tidak diterapi dengan baik.
C. MELAMONA
1. .D(2"n"$"
*elanoma maligna merupakan keganasan kulit yang berasal dari sel'sel melanosit% sel'sel tersebut masih mampu membentuk melanin% sehingga pada umumnya melanoma maligna berwarna coklat atau kehitaman. '. E"#(!"%&"
*elanoma maligna jarang ditemukan% merupakan +1'3,F seluruh keganasan. nsidens pada wanita hampir sama dengan laki'laki dengan &rekuensi tertinggi ditemukan pada umur +38'08, tahun% jarang pada anak. ). Et"%&"
)elum diketahui dengan pasti. . G(a%a %"n"$ )entuk dini sangat sulit dibedakan dengan tumor lainnya. (arena melanoma
maligna merupakan penyakit yang &atal bila telah metastasis jauh% maka kemampuan untuk mengenali keganasan dini perlu diperdalam. okalisasi dilaporkan terbanyak pada daerah ekstremitas bawah% kemudian di daerah badan% kepala:leher% ekstremitas atas% dan kuku. $R( !$> *H* membedakan melanoma maligna atas dasar perjalanan penyakit% gambaran klinis dan histogenesis sebagai berikut a. )entuk super&icial *erupakan yang paling sering ditemukan +54F seluruh kasus,% @mumnya kelainan berupa - bercak dengan ukuran beberapa mm sampai beberapa cm dengan warna ber"ariasi +wa6y% kehitaman% kecoklatan% putih% biru,% tak teratur% berbatas tegas dengan sedikit penonjolan dipermukaan kulit. )entuk ini dapat berubah dalam hal @kuran - umumnya membesar • Warna - lebih gelap:pucat • ?atal% iritasi atau nyeri • n&eksi dengan cairan sero'purulen • erdarahan% ulserasi atau krusta •
@mumnya pada wanita ditemukan lebih banyak di ekstremitas bawah. b. )entuk nodular !itemukan 3F kasus . >odus yang ditemukan biasanya berwarna biru kehitaman denganbatas tegas serta mempunyai "ariasi betuk -
•
)entuk yang terbatas di epidermal dengan permukaan licin >odus yang menonjol di permukaan kulit dengan bentuk yang tidak
•
teratur )entuk ekso&itik disertai ulserasi. @mumnya ditemukan pada telapak
•
kaki c. entigo maligna melanoma 2umor ini kadang'kadang meliputi bagian yang agak luas di muka. )entuk plakat ini umumnya berbatas tegas% warnanya coklat kehitaman serta tidak homogen% bentuk tak teratur% pada bagian tertentu dapat tumbuh nodus yang berbatas tegas setelah bertahun'tahun. 3. Fat+ +($"
2erpapar sinar matahari berlebihan dapat dihindari% sedangkan genetik% usia% atau jenis kelamin merupakan &aktor resiko yang tidak dapat dihindari. )eberapa &aktor resiko yang memudahkan seseorang terkena **% diantaranya a. ajanan sinar ultra"iolet +@A, *erupakan &aktor resiko utama pada banyak kasus melanoma maligna. Sinar @A bisa berasal dari matahari atau tanning beds. Sinar matahari merupakan sumber utama penghasil sinar @A% sehingga orang yang mendapatkan banyak paparan sinar matahari mempunyai risiko lebih besar menderita kanker kulit. $da 3 jenis utama sinar @A yaitu - a, Sinar @A$ - Sinar ini dapat merusak !>$ +!eo6yribo>ucleic $cid, sel kulit bila terpapar terus'menerus dalam jangka lama dan berperan menimbulkan beberapa jenis kanker kulit% b, Sinar @A) - Sinar @A) dapat secara langsung merusak !>$ sel kulit% sumber utama sinar @A) adalah matahari yang menjadi penyebab terbanyak kanker kulit% c,
Sinar @A - Sinar ini tidak dapat melewati atmos&er bumi% oleh karena itu tidak terkandung dalam pancaran sinar matahari. Sinar ini normalnya tidak dapat menyebabkan kanker kulit. b. *elanocynotic ne"i )iasa disebut tahi lalat adalah salah satu tumorberpigmen yang s&atnya jinak. )iasanya baru mulai terlihat saat anak'anakdan remaja. *elanocynotic ne"i ini sebenarnya bukan masalah% tetapi jika jumlahnya banyak dan bentuknya irreguler atau ukurannya besar% kemungkinan menjadi ** lebih besar. c. (ulit putih% &reckles% rambut berwarna kenung ataumerah. d. Riwayat keluarga menderita ** e. ernah menderita ** sebelumnya &. munosupresi - sitem imun dalam keadaan lemah atau sedang mendapat terapi obat yang menekan sistem imun% g. #enis kelamin% sebelum usia 48 tahun ** banyak ditemukan pada pria. h. ?enetik +mutasi gen !(>a,
4. Pat&(n($"$ $nalisis genetik molekuler terhadap kasus &amilial serta seporadik tersebut
memberikan masukan yang sangat penting tentang patogenesis melanoma. *utasi sel germinati"um di gen !>($ + p67 2 terletak di Ep1, yang mengkode ihibitor kinase dependen siklin% ditemukan pada sekitar 58F pasien melanoma dengan keterkaitan Ep. ada kasus &amilial yang lain% gen !>($ menja&i inakti& akibat metiladi. *utasi yang menyebabkan hilangnya gen 2/> pada 18=3.3 juga sering ditemukan pada beberapa melanoma primer. )eberapa gen penekan tumor lain% termasuk beberapa yang terletak di kromosom 1p30 dan 0p% juga diduga berperan pada sebagian kasus. Lang mengejutkan% tidak seperti kebanyakan keganasan% delesi 253 sangat jarang pada melanoma. *ungkin hal ini dijelaskan oleh &ungsi pengendalian siklus yang tumpang tindih antara !>($ dan 253. ?ejala klinis terpenting pada penyakit ini adalah perubahan warna atau ukuran pada suatu lesi berpigmen. *elanoma memperlihatkan "ariasi pigmentasi yang sangat mencolok%
tampak hitam% cokelat% merah% biru tua% dan abu abu. Hal pokok dalam pemahaman tentang histologi melanoma yang rumit adalah konsep pertumbuhan radial dna "ertikal. Secara sederhana% pertumbuhan radial menunjukan kecendrungan awal suatu melanoma untuk tumbuh secara hori7ontal di dalam epidermis dan dermis super&isial% sering untuk waktu yang lama. Selama tahap pertumbuhan ini% sel melanoma tidak memiliki kapasitas untuk bermetastasis dan tidak terdapat tanda anhiogenesis. Seiring dengan waktu% pola pertumbuhan mengambil bentuk "ertikal% dan melanoma sekarang tumbuh ke arah bawah menuju lapisan dermis yang lebih dalam sebagai suatu massa ekspansi& yang tidak memperlihatkan pematangan sel% sel tidka memperlihatkan kecendrungan menjadi lebih kecil sweaktu turun ke dermis retikular. roses ini secara klinis ditandai dengan terbentuknya nodul pada &ase pertumbuhan radial yang relati& datar dan berkorelasi dengan munculnya klona sel yang mampu bermetastasisB secara bersamaan% angiogenesis mulai diakti&kan.
5. P(nata%a$anaan 2erapi ** bergantung stadium saat diagnosis. (adang'kadang sulit
menetukan penyebaran ke (?) dan organ dalam +"iseral, saattahap awal +mikrometasis,. emeriksaan (?) sentinel menjadi pemeriksaan (?) sentinel menjadi pemeriksaan tambahan +ymph >ode !essection,. ilihan utama terapi adalah sistemik dan radioterapi. @ntuk penatalaksanaan bedah pada ** adalah bedah eksisi luas +W/ M Wide ocal /6cision,. Setelah diagnosis ** di tegakkan dari biopsi% bedah eksisi dilakukan untuk memastikan seluruh jaringan ** telah dibuang. 2indakan bedah ini tidak hanya mengambil kulit sehat di sekitar **. jaringan kemudian diperiksa tidak ada lagi sel'sel ganas tertinggal. uas kulit eksisi tergantung kedalaman **% makin dalam **makin lebar batas pengambilan kulit sehatnya. W/ biasanya baru dilakukan menyusul hasil biopsi dengan batasan sayatan awal smepit% yang memuat kon&irmasi histologi dan ukuran ketebalan. engobatan sistemik terdiri dari kemoterapi dan bioterapi:imunoterapi. (mobinasi
keduanya disebut biokemoterapi:imunokemoterapi. 2erapi sistemik dapat di bagi menjadi pengobatan terapi sistemik adju"an pada stadium a'a'b% kemoterapi stadium lanjut% dan kemoterapi pada melanoma rekuren. enatalaksanaan terapi ** menurut stadium% sebagai berikut 1. *elanoma stadium 8 !ieksisi dengan tepi bebas minimal 5 mm . *elanoma stadium 1 esi primer dibiopsi eksisi terlebih dahulu untuk mengetahui kedalaman melanoma menurut breslow% biopsi diikuti dengan tindakan bedah eksisi luas. 3. *elanoma stadium )edah eksisi luas masih merupakan pilihan standar. /ksisi tepi bebas cukup cm dan minimal 1 cm. untuk stadium ini juga disarankan biopsi kelenjar lim&e di sekitar melanoma. 4. *elanoma stadium 3 *elanoma sudah bermetastatis kekelenjar lim&e di sekitarnya. !ilakukan eksisi kuas tumor primer sampai 3 cm tepi bebas dan minimal cm diikuti lymphnode dissection kelenjar lim&e di sekitarnya.setelah itu diberi terapi adju"an inter&eron al&a 'b untuk menghambat rekurensi melanoma atau terapi radiasi di lokasi kelenjar lim&e yang dieksisi. 5. *elanoma stadium 4 Sangat sulit disembuhkan% karena sudah bermetastasis ke kelenjar lim&e yang jauh dari lesi primer atau sudah menyebar ke organ "iscera seperti paru% traktus gastrointestinal% dan terkadang sampai ke tulang danotak. *elanoma stadium ini biasanya tidak mampan dengan pengobatan sistemik% sehingga diobati dengan macam'macam percobaan klinis.
6. P+&n$"$
Walaupun prognosis *.* buruk% namun perlu diketahui bahwa &aktor yang memperngaruhinya ialah 1. 2umor primer - daerah tertentu +badan lebih buruk daripada anggota badan, . Stadium
3. ;rgan yang telah di in&iltrasi +metastasis tulang dan hati lebih buruk daripada kelenjar getah bening dan kulit, 4. #enis kelamin +wanita lebih baik daripada laki'laki, 5. #ika terdapat melanogen di urin maka prognosisnya lebih buruk. 7. P(n9(&aan !eteksi dini kanker kulit melalui pemeriksaan kulit sendiri dengan bantuan
keluarga atau teman dan pemeriksaan klinis termausk dermatologis. $da 5 langkah memeriksa kulit sendiri yaitu seperti pada gambar 0 -
)eberapa hal lain yang juga perlu dilakukan untuk mengurangi risiko terkena ** antara lain - *embatasi diri dari pajanan sinar @A. )ila berpergian keluar rumah:gedung saat matahari bersinar terang% lindungi diri dengan sunscreen terutama
di area yang masih bisa terpapar langsung sinar matahari% pakailah topi% dan gunakan kacamata hitam untuk melindungi mata dan kulit sekitarnya yang sensiti&. 1. 2ahi lalat apapun bentuknya% sebaiknya diperiksa dokter. #ika dianggap berisiko menjadi **% sebaiknya dibuang. #ika ditemukan tahi lalat yang baru muncul di wajah% bentuknya aneh dan membesar maka segera diperiksa. . (onseling setiap lebih dari 0 bulan sekali dan lakukan beberapa tes genetik bila berisiko tinggi. )ila dalam keluarga ada penderita ** atau punya riwayat menderita **% maka risiko terkena atau rekuensi lebih tinggi. 18. .P(!(+"$aan (n-nan& 1. emeriksaan radiologi seperti &oto toraks% *R dan sebagainya perlu
diakukan bila ** dicurigai sudah bermetastasis ke organ tubuh lain. . Staging *enetukan jenis pengobatan dan prognosis% sistem ini menggunakan micro'staging dengan melihat kedalaman dan in&iltrasi tumor di lapisan kulit +lark, dan juga mengukur ketebalan tumor +)reslow,.
D. =ERODERMA PIGMENTOSUM >=P? 1. D(2"n"
Ieroderma pigmentosum +I, adalah penyakit kulit autosomal resesi& yang jarang% di sebabkan oleh de&ek gen pada jalur eksisi nukleotida +/ucleotide 0xcision 'epair /0', di tandai dengan gejala &otosensiti"itas yang nyata. enderitanya tidak mampu memperbaiki kerusakan !>$ akibat radiasi sinar ultra"iolet% menyebapkan berbagai mani&estasi klinisB lentigininosis% perubahan pigmentasi dan penuaan dini kulit% abnormalitas
o&talmologik
dan
neurologic%
sering
disertai
keganasan
yang
menyebabkan kematian.
+gambar pasien Ieroderma pigmentosum,
'. E"#(!"%&"
I di temukan di seluruh dunia. *encangkup semua kelompok etnis dengan rasio laki'laki dan perempuan sama besar. !i jepang insidens kasus I adalah 1-8.888'188.888 di $meika sebesar 1-1.888.888 dan estimasi %3 per satu juta kelahiran hidup di /ropa )arat. Wilayah geogra&is tertentu seperti *ayotte +Samudera Hindia,% 2imur tengah dan a&rika @tara mempunyai pre&alensi jauh lebih besar% terutama disebabkan wilayahnya yang terisolasi% pengaruh sosiokultural dan kurangnya mobilitas. (ejadian I di jepang 18 kali lebih tinggi di bandingkan dengan >egara'negara barat% sekitar 08F adalag group I'$. group I' adalah yang paling banyak di dunia sekitar 43F di ikuti oleh group I'! DF% I'$ EF% I'A F I'/ dan I'? 3F% I') 1F serta I'< N1F.
). Et"%&"
I adalah mutasi genetic terhadap gen yang berperan terhadap jalur >/R yang merupakan jalur perbaikan bagi !>$ yang rusak% I di bawa oleh autosom resesi&. ?en pembawa si&at ini terletak pada kromosom 3p5% E=.3% 11p1'p11 dan 1E=13.'=13.3% penyakit ini bersi&at genetic% tidak menular.
. G(a%a %"n"$
asien I lahir tampak normal kelainan baru timbul setelah kulit terpapar sinar ultra"iolet dengan gejala klinis utama adalah &otosensiti"itas% reaksi hebat jika sedikit terpajan matahari kelainan meliputi gangguan kulit% mata% system sara& hingga psikologi.
•
(ulit- luka bakar merupakan respon normal jika terpajan sinar matahari% naming pada pasien I luka bakar yang terjadi cukup berta dan berlangsung
•
lama. *ata- terjadi perubahan o&talmologi yang hanya di jumpai pada bagian anterior mata% mengenai konjungti"a% kornea%lensa dan kelopak mata.
•
(elainan awal berupa &oto&obia dan injeksi konjungti"a. System sara&- kelainan sara& yang timbul mengikuti gejala kulit% pada beberapa pasien kelainan dapat bersi&at ringan +hipore&leksia, sampai berat
•
dengan retardasi mental% tulisensorineural% spasitisitas dan kejang. sikologis- isolasi sosia di alami pasein I% pada umumnya pasien I akan mengalami cemas% kemarahan hingga depresi.
3. Pat!(an"$!(
Sinar @A terdiri atas @A$% @A)% dan @A. Sinar @A memberi e&ek buruk terhadap kulit% sinar @A yang paling membahayakan manusia adalah @A). asien I tidak dapat memperbaiki kerusakan !>$ yang di sebapkan oleh radiasi sinar
ultra"iolet% ada mutasi gen yang mengkode protein dalam proses >/R yaitu jalur untuk memperbaiki berbagai jenis kerusakan !>$% termasuk cyclobutane pyrimidine dimmers +!s, dan pyrimidine +0'4,% pyrimidone +0'4 s, yang di produksi setelah kulit terekspos sinar @A. *utasi satu dari tujuh gen I +I'$% I')% I'% I'!% I'/% I'/% I'<% I'?, akan menimbulkan kerusakan >/R% terdapat satu "arian lain gen I yang dikenal dengan I'A% proses >/R berjalan normal namun terdapat mutasi gen polymerase traslesional pada jalur replikasi !>$.
0. P(!(+"$aan (n-nan& 2es aboratorium2idak ada pemeriksaan laboratorium yang konsisten pada pasien dengan 6eroderma pigmentosum. !iagnosis I dapat di tegakan dengan pemeriksaan khusus laboratorium yang mencangkup kultur sel untuk melihat hipersensiti"itas seluler% &ibroblast dari I di paparkan dengan berbagai dosis dari radiasi sinar @A. alu kerusakan kromososm di e"aluasi setidaknya sebanyak 188'88 sel lalu sel dari pasien di bandingkan dengan sel orang tuannya% hal ini untuk melihat apakah ada hetero7igot untuk I. !iagnosis prenatal dapat di lakukan dengan mengatur paparan sinar @A yang akan mencetuskan sintesis !>$ pada kultur sel cairan amnion. !iagnosis I di tegakan dengan di temukan sel tro&oblas yang di dapat pada awal kehamilan. 2es lain yang dapat berman&aat adalah pemeriksaan elektroense&alogra&i.
emeriksaan Histologi emeriksaan histology di temukan pada &ase pertama 6eroderma pigmentosum yaitu terdapat hiperkeratosit dan terjadi peningkatan pigmen melanin .)eberapa rete ridges dapat memanjang dimana rete ridge lain dapat terjadi atro&i hal ini di karenakan proses in&lamasio yang kronis yang mengin&iltrasi bagian atas dermis. ?ambaran lain akan di temukan apoptosis dari sel keratinosit. ada &ase kedua terdapat hyperkeratosis dan hiperpigmentasi% terdapat juga telengiektasis. Hal ini berkaitan dengan pokiloderma. ada &ase ketiga tidak khas
dikarenakan terdapat "ariasi tumor yang merupakan komplikasi
6eroderma
pigmentosum.
5. P(nata%a$anaan
Hal terpenting adalah proteksi diri terhadap matahari% pakaian serba tertutup% kerudung% kacamata% masker% dan rambut panjang. enggunaan tabir surya dan lipbalm juga sangat dianjurkan. Semua kaca dirumah% mobil% sekolah% dan tempat kerja harus ditutup. enderita I dapat mengalami de&isiensi "itamin ! maka perlu diberikan suplemen "itamin ! untuk mengatasi dry eye% digunakan air mata buatan yang mengandung methilselulosa. 2ransplantasi kornea dilakukan pada kekeruhan kornea pada keratitis berat. emeriksaan rutin dilakukan setiap 3'0 bulan% terutama untuk deteksi lesi pra kanker seperti keratosis aktinik. emberian pengobatan secara topikal dengan 5'&luorourasil% imi=uimod% atau krioterapi dengan nitrogen ca ir.
$plikasi topikal en7im &otoliase atau 24 tendon nuklease untuk mencegah munculnya lesi pra kanker dan kanker belum diakui
$dministration,. Studi terbaru adalah mengenai man&aat antibiotik gentisin dan gentamisin sebagai terapi untuk menghentikan mutasi kodon pada gen I.
enderita I dapat mengalami tekanan psikologis seperti sedih dan putus asa. enderita I membutuhkan perhatian agar tetap berpikir positi& dan semangat. Hubungan sosial dapat diberikan oleh keluarga% teman% masyarakat% ataupun kalangan pro&essional untuk mendampingi penderita saat pengobatan dan operasi.
6. P+&n$"$
asien I tanpa gejala neurodegenerati& dengan diagnosis dini dan proteksi penuh terhadap pajanan matahari memiliki prognosis yang baik. *ereka dapat hidup relati"e normal namun memerlukan perhatian khusus terutama saat akti"itas diluar ruangan. $bnormalitas sistem sara& yang progresi&an kanker menyebabkan prognosis yang kurang baik.
E. NE@US PIGMENTOSUS 1. D(2"n"$" >ama lain8ustavita *aria +andong #hinta /ovianti +arnas >e"us pigmentosus adalah tumor jinak yang terdiri dari melanosit% sel'sel
penghasil pigmen yang berkoloni di epidermis. *elanosit berasal dari neural crest dan bermigrasi ke ektodermal +terutama kulit dan sistem sara& pusat, selama embriogenesis% juga ke mata dan telinga. *elanosit ektopik telah diidenti&ikasi di saluran pencernaan dan saluran genitourinari.1>e"us pigmentosus +nevomelanocytic nevi% tahi lalat, dapat ditemukan pada semua umur% dengan &rekuensi sama pada pria dan wanita. >e"us pigmentosus merupakan tumor jinak yang sangat sering ditemukan. )entuknya berupa makula% papul% atau nodul berpigmen yang berukuran kecil +biasanya N1cm,% berbatas tegas.Hampir setiap orang mempunyai ne"us% sedangkan ne"us yang mengalami perubahan mempunyai risiko 488 kali lebih tinggi untuk menjadi ganas.
'. D(2"n"$"
. >e"us pigmentosus adalah tumor jinak yang terdiri dari melanosit% sel'sel penghasil pigmen yang berkoloni di epidermis. 1 '
>e"us pigmentosus +1ommon *oles /evocellular nevi *oles Pigmentosus,
'
adalah tumor jinak melanosit yang terlokalisir.4 >e"us pigmentosus adalah proli&erasi sel'sel melanosit +juga dikenal sebagai sel'sel ne"us, tersusun dalam sarang'sarang di epidermis% dermis atau di jaringan lainnya. (lasi&ikasi berdasarkan tempat berkumpulnya melanosit yang abnormal dapat
dilihat pada tabel. K%a$"2"a$" n(-$ "&!(nt$-$ >e"us pigmentosus kongenital
>e"us pigmentosus didapat >e"us junctional >e"us compound >e"us intradermal >e"us Spit7 >e"us biru +blue nae"us, $typical melanocytic nae"us ). Et"%&" enyebab tidak diketahui.
dan paparan sinar matahari pada masa kanak'kanak.4 Sel'sel ne"us kulit berasal dari neural crest % sel'sel ini membentuk sarang'sarang kecil pada lapisan sel basal epidermis dan pada 7ona taut dermo'epidermal. Sel'sel ini membelah dan masuk dermis dan membentuk sarang'sarang pada dermis.3 aparan ultra"iolet diduga merupakan &aktor pencetus timbulnya ne"us pigmentosus% hal ini dilihat dari beberapa indi"idu asal /ropa utara% terutama yang berasal dari #erman% )elanda% )elgia% dan nggris% tidak jarang memiliki ne"us besar
+diameter terbesarO 1 cm,% sering dalam jumlah banyak +P 58% hingga beberapa ratus,% dengan warna merah'coklat. >e"us ini disebut ne"us atipikal atau ne"us displastik. 1%0
. E"#(!"%&" #ika ne"us pigmentosusstabil secara biologis% lesi benar'benar jinak. >amun%
ne"us pigmentosus dapat berhubungan dengan melanoma. e"us pigmentosus yang didapat dan ne"us pigmentosus kongenital memiliki risiko untuk menjadi melanoma. >e"us pigmentosus kongenital memegang risiko yang lebih besar% terutama ne"us pigmentosus kongenital raksasa. Hal ini disebabkan karena jumlah melanosit dalam lesi lebih banyak%dan dengan demikian kemungkinan peristiwa trans&ormasi lebih besar. >e"us pigmentosus kongenital raksasa sering memiliki dua implikasi% yaitu secara biologis dan kosmetik. )eberapa data menunjukkan 5F dari kasus ne"us pigmentosus kongenital raksasa dapat berubah menjadi melanoma. >e"us pigmentosus lebih sering pada pasien kulit putihdibandingkan pada kulit hitam. erbedaan pre"alensi ini sebagian disebabkan oleh kenyataan bahwa mengidenti&ikasi tahi lalat di pasien kulit hitam sering sulit% terutama jika lesi makula +datar,. 1Ras $sia dan kulit gelap memiliki lebih banyak ne"us pada telapak tangan% telapak kaki% dan kuku. )eberapa
ilmuwan menyatakan
bahwa
sebagian
>e"us
pigmentosus
distimulasi oleh paparan sinar matahari. #ika demikian% indi"idu dengan kulit gelap mungkin memiliki ne"usyang sedikit karena si&at protekti& dari melanin.)ukti menunjukkan bahwa tabir surya spektrum luas menghambat pengembangan:e"olusi >e"us pigmentosus saatdigunakan pada anak'anak. ;leh karena itu% orang yang berkulit gelap mungkin memiliki perlindungan terhadap pengembangan ne"us karena melanisasi kulit.
ada kasus ne"us pigmentous% insiden yang terjadi adalah D'15 F dari seluruh jumlah
penduduk
yang
ada
dan
sebagian
kecil
yang
bisa
menjadi
malignan.erbandingan antara laki'laki dan perempuan sama dan dapat terjadi pada semua umur.
3. Pat2"$"%&" *elanosit berada dalam lapisan basal epidermis. >on neoplastikmelanosit
biasanya menunjukkan inhibisi kontak satu sama lain% dan dengan demikian sel melanosit biasanya tidakditemukan bersebelahan. !engan bentuk'bentuk stimulasi tertentu% seperti radiasi ultra"iolet% kepadatan melanosit di epitel normal dapat meningkat. *elanosit normal mungkin juga melibatkanepitel adneksa% terutama ujung papila &olikel. >e"us pigmentosus merupakan proli&erasi melanosit yang berdekatan% membentuk
kumpulan
kecil
sel'sel
yang
dikenal
sebagai
sarang.
>e"us
pigmentosusbiasanya terbentuk pada usia dini. Salah satu &aktor pemicu yang diyakini adalah paparan sinar matahari +ultra"iolet,.>amun% &aktor genetikjuga jelas terlibat dalam perkembangan beberapa jenis ne"us pigmentosus. 3)eberapa generasi +keturunan, mengekspresikan kondisi dominan autosomal +yang disebut sindrom ne"us displastik atau familial atypical multiple moledansindrom melanoma,% di mana anggota keluarga memiliki banyak ne"us yang berukuran besar% kadang'kadang ratusan% tersebar di kulit. >e"us pigmentosusyang didapat +ac9uired melanocytic nevi, dianggap neoplasma jinak. Sebaliknya%
ne"us
pigmentosuskongenital kemungkinan
dapatdiartikan sebagai cacat bawaan. *elanosit berasal dari neural crest% dan ne"us bawaan mungkinmerupakan bentuk kesalahan dalam pengembangan dan migrasi unsur neuroectodermal . )ukti kesalahanmigrasi embriologis dapat dilihat secara histopatologi pada ne"us pigmentosuskongenital raksasa. !alam hal ini%melanosit dapat didistribusikan ke seluruh dermis% sekitar dan di dalam dinding pembuluh darah% sekitarstruktur adneksa seperti &olikel rambut% dalam
subkutis% dan kadang'kadang dalam otot lurik% otot polos% sara&% atau kelenjar sebaseus. 4. Man"2($ta$" K%"n" >e"us pigmentosus dapat terjadi di semua bagian kulit tubuh% termasuk
membrana mukosa dekat permukaan tubuh. esi dapat datar% papuler. atau papilomatosa% biasanya berukuran 4 mm% namun dapat ber"ariasi dari sebesar peniti sampai sebesar telapak tangan. igmentasinya juga ber"ariasi dari warna kulit sampai coklat kehitaman. >e"us yang ada sejak lahir dide&isinikan sebagai ne"us pigmentosus kongenital. )eberapa ilmuwan juga memasukkan ne"us pigmentosus dalam kategori
kongenital
jika
ne"us
timbul
sebelum
0
bulan
setelah
kelahiran.5*enurut ukurannya dapat dibagi menjadi kelompok - lesi kecil bila diameter ne"us lebih kecil dari 1%5 cm sampai dengan 8 cm% dan lesi luas + giant , bila bergaris tengah lebih dari 8 cm.
?ambaran ne"us pigmentosus kongenital raksasa +P8cm,5 >e"us pigmentosus didapat biasanya berukuran kurang dari 1 cm +sering N0mm,% dengan permukaan yang halus dan teratur. bergantung pada ukuran dan ele"asi% ne"us pigmentosus yang didapat bisa terlihat sebagai makula% papul atau nodul.5Secara histologis ne"us pigmentosus dapat dibagi menjadi ne"us intradermalB ne"us junctionalB dan ne"us campuran. Secara klinis bentuk'bentuk ini susah dibedakan. >e"us junctional biasanya berwarna coklat kehitaman berbentuk makula. esi yang sedikit menonjol% warna coklat% dan berbentuk papul atau nodul merupakan ne"us campuran% sedangkan ne"us intradermal hampir selalu mempunyai tangkai hampir dan tidak memiliki warna yang spesi&ik.
/evus &unctional Secara umum tidak berambut% makula terang sampai coklat kehitaman% ukuran ber"ariasi dari 1 mm sampai 1 cm +diameter,% permukaan halus dan rata. esi biasanya berbentuk bulat% elips% ada yang berbentuk kecil% irregular. okasi sering di telapak tangan% telapak kaki dan genitalia. >e"us junctional jarang didapatkan setelah lahir dan biasanya berkembang setelah berumur tahun.
>e"us #unctional
/evus 1ampuran +1ompound, Hampir sama dengan ne"us junctional tetapi sedikit menonjol dan ada yang berbentuk papilomatous. Warnanya seperti warna kulit sampai berwarna coklat. ermukaan halus% lokasi banyak di wajah dan biasanya ditumbuhi rambut. Sel ne"usnya barada pada epidermis dan dermis.
>e"us campuran +compound +compound ,
/evus intradermal )entuk papul +kubah,% ukuran ber"ariasi dari beberapa mm hingga 1 cm atau lebih +diameter,. okasi dimana'man tetapi paling banyak di kepala% leher dan biasanya diumbuhi rambut kasar% berwarna coklat kehitaman. Sel ne"usnya berada pada dermis.
>e"us ntradermal
ada dasarnya ne"us pigmentous tidak memberikan gejala'gejala apabila ne"us tersebut jinak% terkecuali jika ne"us pigmentous tersebut bersi&at ganas maka akan timbul gejala'gejala seperti B • • • • • • •
esi di kulit kepala% mukosa% anogenitalB 2umbuh cepatB Warna ber"ariasiB 2epi iregulerB /rosi di lesi tanpa trauma mayorB ?atal persisten% sakit% berdarahB !ermoskopi- melanoma atau displastik.
>e"us pigmentosus yang didapat d idapat mengikuti aturan ne"us $)! A + A symetry + order irregularity irregularity 1 olor variation si$e:D iameter iameter dan 0 dan 0 vulationary change,. change,. $danya penyimpangan dari petunjuk ini maka perlu mendapat perhatian. !alam hal ini perlu dilakukan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi. N(-$ P"&!(nt$ P"&! (nt$-$ -$ D"$%a$t" D"$%a $t" > Atypical > Atypical 1elanocytic 1elanocytic Ne+i? Ne+i?
>e"us
pigmentosus
displastik adalah
ne"us
pigmentosus
didapat
yang
berproli&erasi di kulit dengan tampilan klinis dan histologik yang berbeda. @kuran ne"us displastik ber"ariasi% tetapi biasanya lebih besar dibanding dengan ne"us biasa. 2etapi menurut pengalaman% ne"us displastik ada yang berukuran kurang dari 3 mm dan bentuk ini mencapai 38F dari keseluruhan keseluruhan ne"us displastik. >e"us pigmentosus displastik berbentuk makula% dan:atau papul yang ireguler% batas yang tidak jelas% ber"ariasi dari warna coklat cok lat hingga hitam kecoklatan ke coklatan dengan deng an dasar yang eritematous. emeriksaan lesi berpigmen menggunakan lampu Wood atau dermos dermoskopy kopy +mikrosk +mikroskop op epilum epilumine inens, ns,
dapat dapat memper mempertaj tajam am deteks deteksii klinik klinik dan
membantu diagnosis lesi berpigmen jinak% suspek% dan lesi yang ganas. D
>e"us displastik4 N(-$ N( -$ B"+B "+- > 2lue ne+i ne+i?
!isebut ne"us biru karena warnanya yang abu'kebiruan menyolok. >e"us biru biasanya muncul pada masa kanak'kanak dan remaja di ekstremitas% bokong% dan punggung bawah. )iasanya tunggal.4ada umumnya ne"us biru berukuran kecil +N1 cm,. )erbentuk makula% papul% atau plak% biasanya berlokasi di kepala% leher% regio presakral% atau distal ekstremitas.E
>e"us biru 4
N(-$ S"t<
>e"us spit7 merupakan "arian ne"us pigmentosus yang yang secara klinis dan histologi berbeda% terdiri dari kumparan + spindle, dan:atau epiteloid melanosit. ?ambaran ne"us spit7 meliputi "arian junctional% compound:campuran% dan intradermal. >e"us spit7 pada umumnya muncul pada kulit kepala dan leher atau pada ekstremitas +lebih sering pada ektremitas bawah,. )iasanya ne"us spit7 tampak tunggal% lunak% batas jelas% tidak ada luka +non-ulcerted ,% papul berbentuk kubah% biasanya berukuran kurang dari 0'18mm +diameter, +sangat jarang sampai 3 cm, dan berisi gambaran warna merah muda'merah'coklat'coklat terang'coklat kehitaman didalamnya.
>e"us Spit74
S"n#+! N(-$ E"#(+!a%
Sindrom ne"us epidermal +S>/, atau disebut juga organois ne"us phakomatosis% Schimmelpenning% sindrom
enyebab S>/ belum diketahui dengan pasti% namun diduga karena adanya kesalahan migrasi dan perkembangan jaringan embrionik atau terjadinya kesalahan pada proses pemisahan ektoderin dari neural tube. enyakit ini lebih sering disertai dengan kelainan skeletal% sara& dan mata. (elainan skeletal ditemukan pada 15'8F pasien% kelainan neurologik ditemukan pada 15'58F pasien dan kelainan mata ditemukan pada E'38F pasien. Sindrom ne"us epidermal merupakan suatu kasus yang jarang ditemukan. $ngka kejadiannya hanya 10F dari seluruh kasus ne"us epidermal. enyakit ini dapat ditemukan sejak lahir hingga usia 48 tahun dengan perbandingan yang sama antara laki'laki dan perempuan. 5. H"$tat%&" Secara histopatologi dikenal ne"us &unctional % ne"us compound dan ne"us
dermal. Seperempat sampai sepertiga kasus melanoma maligna dikatakan berasal dari ne"us pigmentosus. 2ipe ne"us penting diketahui untuk menentukan prognosis. !ari ketiga tipe ne"us% dikatakan bahwa ne"us &unctional lebih mempunyai potensi untuk menjadi ganas.3 ada ne"us junctional didapatkan sarang'sarang sel ne"us pada epidermis bagian bawah atau menonjol ke dermis. Sel ne"us berbentuk kuboid% tersebar di&us. ada ne"us campuran% terdapat sel ne"us sedikit pada epidermis dan beberapa sel ne"us sudah mulai turun kedalam dermis +dropping off ,. ada ne"us intradermal% sel' sel ne"us tampak kompak di dalam dermis% bergerombol membentuk pulau'pulau sel ne"us.
>e"us pigmentosus junctional dengan sarang'sarang melanosit yang halus:lunak0
>e"us pigmentosus campuran dengan sarang'sarang melanosit yang halus:lunak di 7ona taut dermo'epidermal 0
>e"us pigmentosus intradermal dengan sarang'sarang melanosit berada di dalam dermis0
emeriksaan histopatologi selain memerlukan waktu% juga tidak semua pasien setuju untuk dibiopsi. ada keadaan biopsi tidak dapat dilaksanakan% diperlukan suatu cara untuk lebih mendekati diagnosis histopatologi.)erdasarkan hal tersebut maka dikembangkan alat yang disebut surface microscopy dengan menggunakan tehnik mikroskop epiluminesen. 2ehnik ini non invasive yang memungkinkan untuk melihat secara in vivo gambar histomor&ologi kulit dan memberikan harapan bagi para klinisi untuk membuat diagnosis kelainan pigmentasi kulit secara lebih akurat. $pabila gambaran klinis ne"us bisa dipertajam dengan tehnik epiluminesen% maka banyak man&aat yang akan didapat.
6. D"a&n$"$ Ban#"n&
1. . 3. 4. 5.
*elanoma maligna >e"us biru >e"us sel epiteloid dan atau ne"us spindel (eratosis seboroika- permukaan licin% lebih hitam% >e"us keratosis- permukaan tidak rata% warna agak coklat
7. P(nata%a$anaan
enatalaksanaan ne"us biasanya sehubungan dengan segi kosmetik% ataupun adanya kemungkinan ne"us berubah menjadi suatu keganasan. (ebanyakan lesi melanositik tidak membutuhkan terapi khusus. engangkatan ne"us melalui teknik biosi eksisi ataupun shave eksisi electro dessication atau ekstipasi elips komplit +tergantung pada ukuran% bantuk dan lokasi lesi,. 3
18. P+&n$"$
ada umumnya baik. 2etapi pada ne"us &unctional dan ne"us compound harus mendapat perhatian karena ada kemungkinan berubah menjadi ganas.
F. MELASMA 1. D(2"n"$" *elasmaadalahhipermelanosisdidapat%umumnyasimetris%
berupa
macula
berwarna cokelat muda sampaicokelat tua yang tidak merata% mengenai area yang terpajansinar ultra "iolet dengantempatpredileksipadapipi% dahi% daerahatasbibir% hidungdandagu. '. E"#(!"%&"
*elasmadapatmengenaisemuarasterutamapenduduk yang tinggal di daerah tropis. *elasma terutama di jumpai pada perempuan% dan 18F pada laki'laki. !i ndonesia perbandingan kasus perempuan dan laki'laki adalah 4-1. 2erutama tampak pada perempuan usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinarmatahari. nsiden terbanyak pada usia 38'44 tahun. (elainan ini dapat mengenai ibuhamil% perempuan yang menggunakan pil kontrasepsi% pemakaikosmetik% pemakaiobat% dan lain'lain.
). Et"at&(n($"$ Sampai saat ini etiologi melasma belum di ketahui pasti.
dianggap berperan pada pathogenesis melasma adalaha. Sinar ultra "iolet. Spectrum sinar matahari ini merusak gugus sul&idri di epidermis yang merupakan penghambat en7im tirosinase dengan cara mengikat ion u dari en7im tersebut. Sinar ultra "iolet menyebabkan en7im tirosinase tidak di hambat lagi sehingga memacu proses melanogenesis. b. Hormon. *isalnya estrogen% progesterone% dan *SH + *elanin #timulating (ormone, berperan pada terjadinya melasma. ada kehamilan% melasma biasanya meluas pada trimester ke'3. ada pemakai pilkontrasepsi% melasma tampak dalam 1 bulan sampai tahun setelah dimulai pemakaian pil tersebut. c. ;bat. *isalnya di&enilhidantoin% mesantoin% klorpromasin% sitostatik% dan minosiklin dapat menyebabkan timbulnya melasma. ;bat ini ditimbun di lapisan dermis bagian atas dan secara kumulati& dapat merangsang melanogenesis. d. ?enetik. !ilaporkanadanyakasuskeluargasekitar 8'8F. e. Ras. *elasma banyak di jumpai pada golongan Hispanik dan golongan kulit berwarna gelap. &. (osmetik. emakaiankosmetik yang mengandung par&um% 7at pewarna atau bahan'bahan
tertentu dapat
menyebabkan
&otosensiti"itas yang
dapat
mengakibatkan timbulnya hiperpigmentasi pada wajah% jika terpajan sina rmatahari. g. diopatik. . K%a$"2"a$" 2erdapat beberapa jenis melasma ditinjau dari gambaran klinis% pemeriksaan
histopatologik% dan pemeriksaan dengan sinar ultra"iolet. )erdasarkangambaranklinisa. )entuksentro'&asial meliputi daerah dahi% hidung pipi bagian medial% bawah hidung% dagu +03F,. b. )entuk malar meliputi hidung dan pipi bagian lateral +1F,. c. )entuk mandibular meliputidaerah mandibular +10F,.
)erdasarkan pemeriksaan dengansinar Wood. a. 2ipe epidermal% melasma tampak lebih jelas engan sinar wood disbandingkan dengan sinar biasa. b. 2ipe dermal% dengan sinar wood tidak tampak warna kontras di banding dengan sinar biasa. c. 2ipe campuran% tampak beberapa lokasi lebih jelas dan yang lainnya tidak jelas. d. 2ipe suka dinilai karena warna kulit yang gelap% dengan sinar wood lesi menjadi tidak jelas% sedangkan dengan sinar biasa jelas terlihat.
)erdasarkan pemeriksaan histopatologis. a. *elasmatipe epidermal% umumnya berwarna cokelat% melanin terutama terdapat pada lapisan basal dan suprabasal% kadang'kadang di seluruh lapisan stratum korneum dan stratum spinosum. b. *elasma tipe dermal% berwarna cokelat kebiruan% terdapat makro&ag bermelanin di sekitar pembuluh darah di dermis bagian atas terdapat &ocus in&iltrat.
3. G(a%aK%"n"$ esi
muda
melasma berupa macula berwarna cokelat
atau
cokelat tua berbatas tegas dengan tepi
tidak teratur.
Sering pada pipi dan hidung yang disebut
pola
ola mandibular terdapat pada dagu%
malar.
sedangkan
pola sentro&asial di pelipis% dahi% alis%
bibiratas. Warna keabu'abuan atau kebiru'biruan terutama pada tipe dermal.
4. Fat+ R($" - (eluargadenganmelasma - enggunakosmetikdalamjangkawaktu lama - Raskulitgelap - ;rang yang tidakmenggunakan sunscreen:sunblock - ;rang dengankeleihan hormone estrogen:progesterone - enggunaanobat'obatansitostatikjangkawaktu yang lama
5. Tata%a$ana
pengobatan melasma memerlukan waktu yang cukup lama% control yang teratur serta kerja sama yang baik antara penderita dan dokter yang menanganinya. (ebanyakan penderita berobat untuk alasan kosmetik. engobatan dan perawatan kulit harus dilakukan secara teratur dan sempurna% karena melasma bersi&at kronik residi&. engobatan topicala. Hidrokinon Hidrokinon di pakai dengan konsentrasi '5F. (rim tersebut di pakai malam hari di sertai pemakaian tabir surya siang hari. @munya tambaik baik dalam 0'D minggu dan di lanjutkan sampai 0 bulan. b. $sam retinoat $sam retinoat 8%1F terutama di gunakan sebagai terapi tambahan atau kombinasi. (rim tersebut juga di pakai malam hari karena kalau di pakai siang hari dapat terjadi &otodegradasi. c. $sam a7eleat *erupakan obat yuang aman untuk di pakai% pengobatan dengan asam a7eleat 8F selama 0 bulan memberikan hasil yang baik. /&ek samping rasa panas dan gatal.
pengobatan sistemik-
a. $sam askorbat:"itamin Aitamin mempunyai e&ek merubah melanin bentuk oksidasi menjadi melanin bentuk reduksi yang berwarna lebih cerah dan mencegah pembentukan melanin dengan mengubah !;$ kinon menjadi !;$. b. ?lutation ?lutation
bentuk
reduksi
adalah
senyawa
sul&hidril
+SH,
berpotensi
menghambat pembentukan melanin dengan jalan bergabung dengan caprum dari tirosinase. 2indakan khususa. P(n&(%-a$an "!"a0" !apat mengobati kelainan hiperpigmentasi. engelupasan kimiawi dilakukan
dengan mengoleskan asam glikolat 58'8F selama 4'0 menit setiap 3 minggu selama 0 kali. Sebelum di lakukan pengelupasan kimiawi di berikan krim asam glikolat 18F selama 14 hari. ;. B(#a La$(+ !engan menggunakan laser G'Switched Ruby dan laser $rgon% kekambuhan juga dapat terjadi.
6. P(n9(&aan erlindungan terhadap sinar matahari yaitu dengan menghindari sinar @A
terutama antara pukul 8E.88'15.88% sebaiknya jika keluar rumah menggunakan paying% topi% kaca mata serta menggunakan tabir surya 38 menit sebelum keluar rumah. $da dua jenis tabir surya yaitu tabir surya &isis dan tabir surya kimiawi. tabir surya &isis adalah tabir surya yang dapat memantulkan sinar @A misalnya titanium dioksida% seng oksida% kaolin% sedangkan tabir surya kimiawi bahan yang dapat menyerap sinar @A ada jenis'Lang mengandung $)$ +para $mino )en7oic $cid, misalnya- octal $)$ 'yang tidak mengandung $)$ misalnya% benso&enon% sinamat% salisilat% dan antranilat. ?. *enghilangkan &aktor yang merupakan penyebap misalnya menghentikan pemakaina pil kontrasepsi% kosmetik yang berwarna
atau mengandung par&um% mencegah penggunaan obat% seperti hidantoin% sitostatika% sertaobat anti malaria.
DAFTAR PUSTAKA
!juanda%
$dhidkk.
88.
lmuenyakit(ulitdan(elamin.
#akarta
-)alaienerbit <(@.
Robert $ Schwart7 etc. 810.
ostin&lammatory
Hyperpigmentation.
http-::emedicine.medscape.com:article:180E1E1. !iunduh tanggal 1 #uni 81
Soepardiman ily. (elainan igmen. n- !juanda $% editor. 3lmu Penyakit ;ulit dan ;elamin. #akarta -
Rook% !isorders o& Skin olour n 2e6tbook ;& !ermatology Aolume % |
&rom-
http-::emedicine.medscape.com:article:180D583'
o"er"iew Wol&& (% ?oldsmith $% (at7 S% ?ilchrest )$% aller $S% e&&ell !# et al % Hypomelanoses and Hypermelanoses n ew Lork- *c?raw'Hill *edicalB 88E - h E8 . E4' #ames W!% )erger 2?% /lston !*% *elanocytic >e"i and >eoplasma n $ndrews !iseases o& 2he Skin linical !ermatology 6=th 0dition. hiladelphia. /lse"ier inc 880- h 38 0E0'ED ?rimes /% !isorders o& igmentation n $ *edicine !/R*$2;;?L online ed. Web*! orp 883 - h 15 14'43 ?eneser <. )uku 2eks Histologi. ?unawijaya <$ +alih bahasa,. #akarta)inarupa $ksaraB 1EE4- hal. 1' 5% 484D
!amayanti >% istiawan *L. e"i. #ournal o& utaneos athology. San it$patrick?s Dermatology in 8eneral *edicine. th /dition. >ew Lork*c?raw Hill. p 1854'0. Weller R% Hunter #% Sa"in #% !ahl *. 88D. 1linical Dermatology . 4th /dition. $ustralia- pE'E4.
Aiana $% ?ontijo )% )ittencourt <. ?iant congenital melanocytic ne"us. $> )ras !ermatol. 813B DD +0,-D03'D eleu6 2*. athology o& )enign
*elanocytic
>e"i-
o"er"iew%
pathophysiology% and etiology% epidemiology. *edscape Re&erence. 813. Wol&& (% #ohnson R$% Suurmond !. 88. >it$patrick?s Dermatology Atlas. *c?raw'Hills. urry #. athologyo&
!ysplastic
+$typical,
*elanocytic
>e"i.
http-::emedicine. medscape.com:article:1E08084'o"er"iew. 813 ;ct 38. ?erardo <% $rgen7iano ?. 88. +lue /evus. olor$tlas o& *elanocytic esions o& the Skin. >ew Lork- Springer.
http-::emedicine.medscape.com:article:1E0333'
o"er"iew. 813 #un 80.
LAPORAN TUTORIAL MODUL III BERCAK HITAM PADA KULIT
OLEH :
