Lampiran 8 PMA No 2 Tahun 1990
-Pasal 8 ayat (1) hurup a-
Model N2
KANTOR DESA/KELURAHAN : DUSUN ANI
KECAMATAN : HUAMUAL
KABUPATEN/KOTA MADYA : SERAM BAGIAN BARAT
SURAT KETERANG ASAL USUL
Nomor :13/SKAU/Ds-Ani/XI/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama lengkap dan alias : Ani
Tempat dan tanggal lahir : Ani 6-3-1989
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Tempat tinggal : Dusun Ani
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
Nama lengkap dan alias : Lambuo (Al-marhum)
Tempat dan tanggal lahir : Passo 14-8-1950
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Tempat tinggal : Dusun Ani
Dengan seorang wanita :
Nama lenkap dan alias : Juhuria
Tempat dan tanggal lahir : Ani 8-4-1958
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tempat tinggal : Dusun Ani
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Ani 20 November 2014
Kepala Desa /Kelurahan
SEKDUS
La Ode Minggu
Lampiran 9 PMA No 2 Tahun 1990
-Pasal 8 ayat (1) hurup b-
Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Calon Suami
Nama lengkap dan alias : Alin
Bin : Keca
Tempat dan tanggal lahir : Soligi 7-7-1990
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petanii
Tempat tinggal : Soligi
Calon Istri
Nama lengkap dan alias : Ani
Tempat dan tanggal lahir : Ani 6-3-1989
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Tempat tinggal : Dusun Ani
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Ani 20 November 2014
Calon Suami II. Calon Istri
Alin Ani
Lampiran 8 PMA No 2 Tahun 1990
-Pasal 3 –
Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : DUSUN ANI
KECAMATAN : HUAMUAL
KABUPATEN/KOTA MADYA : SERAM BAGIAN BARAT
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor 13/SKUN/Ds-Ani/XI/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama lengkap dan alias : Ani
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Ani 6-3-1989
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Tempat tinggal : Dusun Ani
Bin/Binti : Lambuo (Al-Marhum)
Status perkawinan : Perawan
Jika pria,terangkan jejaka,
Duda atau beristri dan
Berapa istrinya : ………………………………..
Jika wanita, terangkan
Perawan atau janda : ………………………………..
Nama istri/suami terdahulu :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Ani 20 November 2014
Kepala Desa/Kelurahan
SEKDUS
La Ode Minggu
Lampiran 10 PMA No 2 Tahun 1990
-Pasal 8 ayat(1) huruf c-
Model N4
KANTOR DESA/KELURAHAN : DUSUN ANI
KECAMATAN : HUAMUAL
KABUPATEN/KOTA MADYA : SERAM BAGIAN BARAT
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 13/SKTOA/Ds-Ani/XI/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Lambuo (Al-Marhum)
2.Tempat dan tanggal lahir : Passo 14-8-1950
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat tinggal : Dusun Ani
II .1. Nama lengkap dan alias : Juhuria
2. Tempat dan tanggal lahir : Ani 8-4-1958
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Tempat tinggal : Dusun Ani
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
Nama lengkap dan alias : Ani
Tempat dan tanggal lahir : Ani 6-3-1989
Warga Negara : Indonesia
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Tempat tinggal : Dusun Ani
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Ani 20 November 2014
Kepala Desa/Kelurahan
SEKDUS
La Ode Minggu
Lampiran 11 PMA No 2 Tahun 1990 -Pasal 8 ayat (3) huruf d- Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama lengkap dan alias : Lambuo (Al-Marhum)
2.Tempat dan tanggal lahir : Passo 14-8-1950
3. Warga Negara : Indonesia
4, Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat tinggal : Dusun Ani
II. 1. Nama lengkap dan alias : Juhuria
2. Tempat dan tanggal lahir : Ani 8-4-1958
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Tempat tinggal : Dusun Ani
Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :
Nama lengkap dan alias : Ani
Tempat dan tanggal lahir : Ani 6-3-1989
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Tempat tinggal : Dusun Ani
Memberi izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
Nama lengkap dan alias : Alin
Tempat dan tanggal lahir : Soligi 7-7-1990
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Tempat tinggal : Soligi
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya.
Ani 20 November 2014
