Nama________________________________________ Nama_______________________________ _________ Tanggal______________________ Umur__ Umur_____ _______ ________ ____ Jenis Jenis kelami kelamin n (lingka (lingkari) ri) L
P
Petunjuk Pengisian
Baca setiap pernyataan dan beri tanda silang (X) pada kolom jaaban pada setiap pernyataan yang menunjukkan bagaimana perasaan anda saat ini, dengan kondisi anak anda yang akan diakukan operasi! Tidak ada jaaban benar atau sala!" Jangan meng!abiskan aktu terlalu lama pada setiap pernyataan# berikan jaaban yang paling baik dalam menggambarkan perasaan anda saat ini (sekarang)"
$ama $edikit %ukup sekali tidak merasa merasa merasakan kan kan
$aya me merasa te tenang $aya me merasa am aman $aya me merasa te tegang $aya me merasa te tertekan $aya me merasa te tenteram $aya merasa kesal $aya $aya mer meras asaa k!a k!aat atir ir akan akan meng mengal alam amii kesialan-kemalangan $aya me merasa puas $aya merasa takut $aya me merasa ny nyaman $aya $aya meras erasaa perc percay ayaa dir dirii $aya merasa gugu ugup $ay $aya meras erasaa geli gelisa sa! ! $aya $aya mer meras asaa tidak tidak dapat dapat mem memut utus uskan kan ses sesua uatu tu $aya me merasa sa santai $aya $aya suda suda! ! mera merasa sa cuku cukup p denga dengan n kondi kondisi si say sayaa saat ini $ay $aya mer meras asaa k!a k!aa attir $ay $aya meras erasaa bing bingun ung g $aya $aya mer meras asaa kuat kuat dala dalam m meng meng!a !adap dapii kondi kondisi si saya saat ini $aya me merasa se senang
KUESIONER BAGIAN "
$angat merasa kan
Petunjuk Pengisian
Baca setiap pernyataan dan beri tanda silang (X) pada kolom jaaban pada setiap pernyataan yang menunjukkan bagaimana perasaan yang anda rasakan biasanya atau pada umumnya! Tidak ada jaaban benar atau sala!" Jangan meng!abiskan aktu terlalu lama pada setiap pernyataan# berikan jaaban yang paling baik dalam menggambarkan perasaan and a biasanya"
No
Perasaan
'& '' ' '
$aya me merasa se senang $ay $aya mer meras asaa gug gugup up dan dan gel geliisa! $aya $aya mera merasa sa puas puas deng dengan an diri diri saya saya send sendir irii $aya $aya ber ber!ar !arap ap say sayaa bisa bisa ba!a ba!agi giaa sepe sepert rtii !aln !alnya ya orang lain $aya merasa gagal $aya me merasa lega $aya $aya mer meras asaa dapa dapatt meng mengen enda dali lika kan n diri diri $aya $aya mer meras asaa kesu kesuli lita tan n yang yang say sayaa alam alamii bany banyak ak se!ingga saya tidak dapat mengatasinya $aya $aya ter terla lalu lu k!a k!aa ati tirr ter! ter!ad adap ap ses sesuat uatu u yang yang sebenarnya tidak begitu penting $aya me merasa ba ba!agia $aya $aya mem mempu puny nyai ai pik pikir iran an yang yang mengg menggan anggu ggu-y -yang ang menggelisa!kan $aya $aya meras erasaa kur kuran ang g per perca cay ya dir dirii $aya me merasa am aman $aya $aya mud muda! a! dal dalam am mem membu buat at kep keput utus usan an $ay $aya mer meras asaa kur kurang ang mampu ampu $aya $aya suda suda! ! mer meras asaa cuku cukup p deng dengan an kon kondi disi si saya saya $aya $aya mem memik ikir irka kan n !al3! !al3!al al yang yang tid tidak ak pen penti ting ng dan dan !al tersebut mengganggu saya $aya $aya menan menangga ggapi pi kekec kekece eaa aan n yang yang saya saya alam alamii terlalu dalam se!ingga sulit untuk melupakannya $aya $aya ora orang ng yan yang g kuat kuat dala dalam m men meng!a g!adap dapii mas masal ala! a! $aya $aya mera merasa sa tegan tegang g dan dan kaca kacau u jik jikaa say sayaa memikirkan masala! yang saya alami
