Kuesioner FSFI (Bahasa Indonesia)

SURAT PERMOHONAN KEPADA RESPONDEN

Kepada Calon Responden Penelitian

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini:  Nama : Silvia Zakiya Mna !la"i"ah  N#M : $$%$%&&'&'%%() $$%$%&&'&'%%() !lamat : *rang +limbing Rt ##-, ##-, .embalang embala ng Semarang

!dalah mahasiswa Program Stdi #lm Keperawatan /akltas Kedokteran 0niversitas Diponegoro Semarang yang sedang melakkan penelitian sebagai tgas akhir1 Penelitian ini tidak menimblkan akibat yang mergikan bagi sadara sebagai responden1 Kesioner ini memngkinkan sadara ntk mengetahi kondis kondisii sadara sadara dengan dengan

lebih lebih

baik1 baik1 Kerahas Kerahasiaan iaan sema sema

in2orm in2ormasi asi

yang yang

diberikan akan di3aga dan hanya dignakan ntk kepentingan penelitian1 +ila sadara tidak bersedia men3adi responden maka tidak ada an4aman an4aman bagi sadara1 sadara1 !pabila sadara sadara telah men3adi men3adi responden responden dan ada hal5hal hal5hal

yang memngkin memngkinkan kan

ntk

mengnd mengndrkan rkan

diri,

maka

sadara sadara

diperbolehkan mengndrkan diri ata tidak ikt dalam penelitian ini1 !pabila sadara bersedia men3adi responden dalam penelitian ini, maka maka saya saya mohon mohon kesedi kesediaan aannya nya ntk ntk menand menandatan atangi gi dan men3aw men3awab ab sema sema  pertanyaan sesai pen3k yang saya bat1 !tas perhatian dan kesediaan sadara men3adi respoden saya 4apkan terima kasih1

Peneliti

Silvia Zakiya Mna !la"i"ah

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPODEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan kesediaan ntk  men3adi respoden penelitian yang akan dilakkan oleh mahasiswa Program Stdi #lm Keperawatan /akltas Kedokteran 0niversitas Diponegoro Semarang yang  bernama Silvia Zakiya Mna !la"i"ah1 Saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negati2  dan mergikan saya1 6leh karena it saya bersedia ntk men3adi responden  penelitian1

Semarang, !pril $%&(

777777 8.anda tangan tanpa nama9

.anggal

:

 No1 Responden

:

8Diisi oleh peneliti9

DATA DEMOGRAFI

Cara Pengisian : 1. Isia! "i"i# $ "i"i# %a&a &a'"ar isian &engan !(r(' )a*#  +. Ling#ari ang#a %a&a &a'"ar isian. ,. Pengisian )er&asar#an &a"a &iri an&a se)enarn-a

 Nama#nisial

:777777777777

.anggal

:777777777777

0mr

:77777777777111

Pendidikan .erakhir

:

Peker3aan

:

&1 SD

'1 SM!

$1 SMP

1 Pergran .inggi

&1 PNSKaryawan

'1 #b Rmah .angga 8#R.9

$1 ;iraswasta

1 +rh

<1 =ain5lain Stats Perkawinan

:

&1 Menikah

'1 *anda

$1 .idak Menikah !lamat

:7777777777777771

KUESIONER FEMALE SEUAL FUNCTION INDE /FSFI0 DAN AKTIIS SEKSUAL

INSTRUKSI : Pertanyaan5pertanyaan berikt ini akan menanyakan tentang

 perasaan dan respon seksal anda dalam empat mingg terakhir1 Mohon di3awab dengan

33r dan se3elas mngkin1 *awaban akan dirahasiakan1

Dalam

men3awab pertanyaan5pertanyaan berikt, akan dignakan beberapa istilah yang artinya telah kami berikan agar anda tidak bingng1 A#"i2i"as se#s(a merpakan aktivitas ber4mb, 2oreplay, mastrbasi dan

 penetrasi vagina1 H()(ngan se#s(a adalah penetrasi 8masknya9 penis ke dalam vagina

rangsangan seksal adalah termask sitasi seperti 2oreplay dengan pasangan, merangsang diri sendiri 8mastrbasi9, ata khayalan seksal1 Keterangan : &1 ><%? : lebih dari setengah dari 3mlah hbngan seksal yang dilakkan ib dengan sami dalam & blan terakhir1 $1 <%? : setengah dari 3mlah hbngan seksal yang dilakkan ib dengan sami dalam sat blan terakhir1 '1 @<%? : krang dari setengah dari 3mlah hbngan seksal yang dilakkan ib dengan sami dalam & blan terakhir1

KUESIONER  +erilah tanda 4entang 8  9 pada kotak yang telah disediakan sesai

dengan 3awaban

A. KUESIONER FSFI &1 Dalam empat mingg terakhir, seberapa sering anda merasakan

gairah seksal ata minat seksalA a1 Selal  b1 Sering 8><%? : lebih dari setengah wakt9 a1 Kadang5kadang 8<%? : sekitar setengah dari wakt9 41 *arang 8@<%? : krang dari setengah wakt9 d1 .idak pernah $1 Dalam empat mingg terakhir, bagaimana anda menilai tingkat gairah seksal !ndaA a1 Sangat tinggi  b1 .inggi 41 Sedang d1 Rendah e1 Sangat rendah ata tidak ada sama sekali '1 Dalam empat mingg terakhir, seberapa sering anda terangsang selama melakkan hbngan badanA  b1 .idak ada aktivitas seksal 41 Selal terangsang d1 Sering terangsang 8><%? : lebih dari setengah wakt9 e1 Kadang5kadang terangsang 8<%? : sekitar setengah dari wakt9 21 *arang terangsang 8@<%? : krang dari setengah wakt9 g1 .idak pernah terangsang 1 Dalam empat mingg terakhir, bagaimana anda menilai rangsangan seksal anda selama melakkan hbngan badanA a1 .idak ada aktivitas seksal  b1 Sangat tinggi 41 .inggi d1 Sedang e1 Rendah 21 Sangat Rendah ata .idak ada sama sekali <1 Dalam empat mingg terakhir, seberapa yakin anda terangsang dalam melakkan hbngan badanA a1 .idak ada aktivitas seksal  b1 Keyakinan yang sangat tinggi 41 Keyakinan yang tinggi d1 Keyakinan yang sedang e1 Keyakinan yang rendah 21 Sangat rendah ata tidak yakin sama sekali B1 Dalam empat mingg terakhir, seberapa sering anda merasa pas dengan rangsangan seksal anda selama berhbngan seksalA a1 .idak ada aktivitas seksal

 b1 Selal merasa pas1 41 Sering merasa pas 8><%? : lebih dari setengah wakt91 d1 Kadang5kadang merasa pas 8<%? : sekitar setengah dari wakt91 e1 *arang merasa pas 8@<%? : krang dari setengah wakt9 21 .idak pernah merasa pas1 (1 Dalam empat mingg terakhir, seberapa sering vagina anda men3adi  basah selama berhbngan seksal A a1 .idak ada aktivitas seksal  b1 Selal 41 Sering 8><%? : lebih dari setengah wakt9 d1 Kadang5kadang 8<%? : sekitar setengah dari wakt9 e1 *arang 8@<%? : krang dari setengah wakt9 21 .idak pernah )1 Dalam empat mingg terakhir, seberapa slit vagina anda ntk  men3adi basah selama berhbngan seksalA a1 .idak ada aktivitas seksal  b1 .idak basah 41 Sangat slit d1 Slit e1 !gak slit 21 .idak slit 1 Dalam empat mingg terakhir, seberapa sering vagina anda tetap  basah sampai selesainya hbngan seksalA a1 .idak ada aktivitas seksal  b1 Selal 41 Sering 8><%? : lebih dari setengah wakt9 d1 Kadang5kadang 8<%? : sekitar setengah dari wakt9 e1 *arang 8@<%? : krang dari setengah wakt9 21 .idak pernah &%1 Dalam empat mingg terakhir, seberapa slit vagina anda tetap  basah se3ak mlai hingga selesai berhbngan seksalA a1 .idak ada aktivitas seksal  b1 .idak basah 41 Sangat slit d1 Slit e1 !gak slit 21 .idak slit &&1 Dalam empat mingg terakhir, ketika anda mendapat rangsangan dalam berhbngan seksal, orgasme 8klimaks9A a1 .idak ada aktivitas seksal  b1 Selal

seberapa

sering

anda

men4apai

41 Sering 8><%? : lebih dari setengah wakt9 d1 Kadang5kadang 8<%? : sekitar setengah dari wakt9 e1 *arang 8@<%? : krang dari setengah wakt9 21 .idak pernah &$1 Dalam empat mingg terakhir, ketika anda mendapat rangsangan dalam berhbngan seksal, seberapa slit anda men4apai orgasme 8klimaks9A a1 .idak ada aktivitas seksal  b1 .idak men4apai klimaks 41 Sangat slit d1 Slit e1 !gak slit 21 .idak slit &'1 Dalam empat mingg terakhir, kemampan

anda ntk

seberapa

men4apai orgasme

pas anda dengan 8klimaks9

selama

 berhbngan seksalA a1 .idak ada aktivitas seksal  b1 Sangat pas 41 Pas d1 Ckp pas e1 Krang pas 21 Sangat tidak pas &1 Dalam empat mingg terakhir, seberapa pas anda terhadap tingkat kedekatan emosional antara anda dengan pasangan selama  berhbngan seksalA a1 .idak ada aktivitas seksal  b1 Sangat pas 41 Pas d1 Ckp pas e1 Krang pas 21 Sangat tidak pas &<1 Dalam empat mingg terakhir, seberapa pas anda melakkan hbngan seksal bersama pasangan andaA a1 Sangat pas  b1 Pas 41 Ckp pas d1 Krang pas e1 Sangat tidak pas &B1 Dalam empat mingg terakhir, seberapa pas anda dengan selrh kehidpan seksal andaA

a1 Sangat pas  b1 Pas 41 Ckp pas d1 Krang pas e1 Sangat tidak pas &(1 Dalam empat mingg terakhir, seberapa sering anda mengalami ketidaknyamanan ata rasa nyeri selama penetrasi 8masknya9  penis ke dalam vagina andaA a1 .idak melakkan penetrasi masknya penis ke dalam vagina1  b1 Selal nyeri 41 Sering nyeri 8><%? : lebih dari setengah wakt9 d1 Kadang5kadang nyeri 8<%? : sekitar setengah dari wakt9 e1 *arang nyeri 8@<%? : krang dari setengah wakt9 21 .idak pernah nyeri &)1 Dalam empat mingg terakhir, seberapa sering anda merasakan  pengalaman tidak nyaman ata nyeri setelah penetrasi 8masknya9  penis ke dalam vagina andaA a1 .idak melakkan penetrasi 8masknya9 penis ke dalam vagina  b1 Selal nyeri 41 Sering nyeri 8><%? : lebih dari setengah wakt9 d1 Kadang5kadang nyeri 8<%? : sekitar setengah dari wakt9 e1 *arang nyeri 8@<%? : krang dari setengah wakt9 21 .idak pernah nyeri &1 Dalam empat mingg terakhir, bagaimana anda menilai tingkat ketidaknyaman ata nyeri yang anda rasakan baik selama ata setelah masknya penis ke dalam vaginaA a1 .idak melakkan penetrasi penis ke dalam vagina  b1 Sangat tinggi 41 .inggi d1 Sedang e1 Rendah 21 Sangat rendah ata tidak ada sama sekali +1 A#"i2i"as se#s(a +erapa kali anda melakkan aktivitas seksal 8 berhbngan  badan dengan pasangan9 andaA a1 .idak pernah  b1 Setahn sekali 41 +eberapa blan sekali d1 +eberapa mingg sekali e1 +eberapa hari sekali