SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN
Yang Yang bertanda bertanda tangan di bawah ini saya/wal saya/walii : Nama : …………………………………………………………………..... Usia : ………………………………………………………… ……………………………………………………………………. …………. Alamat : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………. …….
Setela Setelah h mende mendenga ngark rkan an penjel penjelas asan an tenta tentang ng peneli penelitia tian n yang yang dilak dilakuk ukan an oleh oleh saud sauda ara
Firma irmans nsah ah
Sapu Saputr tra a
dokt dokter er
muda muda
yang yang
seda sedang ng
menj menja alank lankan an
kepaniteraan klinik di !SU" #ekasi saya mengerti dan memahami tujuan serta man$aat penelitian tersebut.
%leh karena itu saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini. Saya bersedia memberikan in$ormasi yang benar terhadap pertanyaan peneliti.
"emikia "emikian n surat surat pernyat pernyataan aan ini saya saya buat buat untuk untuk dapat dapat dipergu dipergunak nakan an dalam dalam penelitian yang dimaksud.
#ekasi ………………………. &engetahui : 'eneliti
Yang membuat pernyataan
(Firmansah Saputra)
(
)
Kuesioner ISAAC Bahasa Indonesia
PENELITIAN ASMA BRONKIALE PADA PASIEN POLI ANAK DAN RAWAT INAP RSUD BEKASI
KARAKTERISTIK PASIEN
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Nmr Tele!n
:
Berila" tan#a $ !a#a %ta% &an' #i an''a! (enar 1. Pernahkan mengalami mengi atau nafas berbunyi “Ngik” !a " # $idak " # Bila men%a&ab “$I'AK” langsung ke nomor ( ). Pernahkah mengalami mengi atau nafas berbunyi “Ngik” dalam 1) bulan terakhir !a " # $idak " # Bila men%a&ab “$I'AK” langsung ke nomor ( *. 'alam 1) bulan terakhir bera+a kali mengalami serangan mengi tersebut $idak +ernah " # 1 sam+ai * kali " # , sam+ai 1) kali " # lebih dari 1) kali " # ,. 'alam 1) bulan terakhir- sebera+a sering dalam ratarata tidur men%adi terganggu dikarenakan mengi $idak +ernah " # / 1 malam setia+ minggu " # 1 0 dalam satu minggu " # 2. 'alam 1) bulan terakhir- a+akah serangan mengi membuat sam+ai men%adi sulit berbi3ara 4 hanya bias bi3ara se+atah dua +atah kata 5 karena sesak !a " # $idak " # ., di'alam , minggu sebera+a ge%ala asma 4bengek- batukbatuk- sesak na+as(. A+akah +ernah diagnosa asma terakhir oleh dokter dan sering diobati dokter !a " # nyeri dada5 menyebabkan $idak " di malam # anda terbangun hari atau lebih a&al dari biasanya 6. 'alam 1) bulan terakhir- +ermah terdengar suara mengi dari dada saat sedang
+
-
.
/
0
berakti7itas atau+un setelah,=0lebih berakti7itas )*= Sekali 1 )= sebulan $idak +ernah !a " # $idak " # dalam seminggu seminggu 8. 'alam 1) bulan terakhir+ernah menderita sesak nafas- batuk kering di saat malam hari seminggu I#enti)i%asi #era*at %ntrl asma 4selain batuk +ilek dengan demam dan selain batuk akibat infeksi +aru5 !a " # $idak nilai berdasarkan " # %a&aban anda +ada tabel yang tersedia Petun%uk +engisiian 9 :ingkari
/, 'alam , minggu terakhir- sebera+a sering anda menggunakan obat sem+rot0 obat oral untuk +erna+asan 'alam , minggu terakhir- sebera+a sering asma menganggu anda dalam melakukan +, melegakan +eker%aan sehari ; hari 4di kantor- di sekolah- di rumah5
+
-
.
/
0
*= sehari
1)= sehari
)*= . seminggu Kadang kadang
/1= / seminggu
$idak +ernah
+
Selalu
-
Sering
0
$idak +ernah
0, >enurut anda- bagaimana tingkat kontrol asma anda dalam , minggu terakhir sering anda -, 'alam , minggu + terakhir sebera+a . mengalami/sesak na+as 0 $idak + terkontrol 1= sehari sama sekali
Kurang terkontrol 1= sehari
Cuku+ . terkontrol *(= seminggu
$erkontrol $erkontrol / 0 dengan baik se+enuhnya 1)= $idak +ernah seminggu