Lahlaydi anatomie topographique Abdomen

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A. LAHLAIDI Prof6s6our d'Anrlomloà la Facultéde M6doclns do I'UnlversltéMohammodv do Rabrt MddôclnSpéclall.lodo ChlrurgloCardlo-V.tculahe

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M -C|{IRURGICATES

DE L'ABDOMEN PAROISDE L'ABDOMEN SYSTEMEDIGESTIF SYSTEMEURO-GENITAL de: Avec la collaboration

D'LEKCHIRI Samia

Mohammed D'BENSOUDA

A'rl.tsntô d'An.tomlo

agrégéd'Analomie Prolesseur Medecinquallliéen chllulgie Général€ Chirurgienà I'HôpitalMoulayAbdqllahde Salé

Introductlondo :

Prétacsde :

D'Adrien ROHNER

D'TOUNSI Abdelkader

Proloss.ur do Cliniquo Chirurgictlo Chof du Oépartornontd€ Chirutgio Hôpil.l CantonEl Univorsitôiro Gonèvo

Prot6ss6urds Pathologie Chilurgicôle Membr6 associéétrangor de l'Académie do Chirurgi€ de Franco Chef du DéPartomontde Chirurgie C.H.Ud'Aviconno, R6bat

Prcmièrc édition 19 8 6 L I V R E SI B N S I N A

P L A N D U D E U X I E M EV O L U M E P R E M I E RPEA R T I E: A N A T O M I E D E S C R I P T I V E T T O P O G B A P H I O U E DE L'ABDOMEN Chapitre1 Lesoaroisabdominales Chapitre2 Le contenude l'abdomen: Le tube digestif Chapitre3 Lesglandesannexesdu tube digestif

DEUXIEMEP A R T I E: A N A T O M I E D E S C R I P T I V E T T O P O G R A P H I O U E DU BASSIN Chapitre1 Lesparoisdu bassin Chapitre2 Le contenu du bassin: Le systèmeuro-génital

T R O I S I E MP EA R T I E: A P P L I C A T I O N SA N A T O M O - C H I R U R G I C A L EDSE L ' A B D O M E NE T D U B A S S I N

Chapitre1 : Dissection topographique de l'abdomenet du bassin Chapitre2 : Lesvoiesd'abordchirurgicales de l'abdomenet du bassin

http://fmp-fes.cforum.info PREMIERE PARTIE : ANATOMIEDESCRIPTIVE ET TOPOGRAPHIOUE DE LABDOMEN


POSTERIEUR

tubeacule épineuse

vertébrale

articulairssupérieure

V U ES U P E R I E U RDE' U N EV E R T E B RLEO M B A I R E

SUPERIEUR articulâhesupérieure apophyse

tubercule

ANTERIEUR

rrr'rr[\\ /i/lillttrr," 6niculair€infériêur€

VUE LATERATE D'UNEVERTEBRE LOMBAIRE trou vortébral

tuberculo

épin€use

articulaireinféri6ur€

INFERIEUR

V U EP O S T E R I E U R DE ' U N EV E R T E B RLEO M B A I R E

t CHAPITRE1 LESPAROISABDOMINALES

DE LABDOMENET DU BASSIN I. LESOUELETTE A. Les vertèbreslombarres La vertèbre lombaire, comme toutes les autres vertèbres du rachis, présente un corps et un arc neural qui délimitent ensemblele trou vertébral. Elle comporte sept apophyses: - une apophyse épineuse, - deux apophyses transvers€set 'aliophyees - quatre articulaires,deux supérieureset deux inférieures. 1. Le corps vertébral est volumineux, iéniforme ; son diamètre transversalest plus important que son diamètre antéro-postérieur. -

2. L'arc neural est composéde chaquecôté, et d'avant en arrière par : Le pédicule reliant le corps vertébral au groupe apophysaire de la vertèbre, le trou de conjugaison est formé au dépend de son bord inférieur. Les lames vertébrales relient les pédicules à I'apophyse épineuseen arrière, I 'apophyse épineuse, postérieure, naît à l'endroit où s'unissent les deux lames vertébrales. Elle est courte, haute, rectangulaire et dirigée horizontalement en arrière. Les apophysesarticulaires sont au nombre de quatre, deux supérieureset deux inférieures.

o Les apophysesarticulaires supérieures portent chacune une surfacearticulaire concaverregar' dant en dedans et en arrière. Leur face latérale présente le tubercule mamillaire. r Les apophysesarticulaires inférieures ont une surfacearticulaire convexe, regardant en avant et en dehors, destinéeà l'articulation avec I'apophyse articulaire supérieure de la vertèbre sousjacente. - L'apophyse transverse est implantée, de chaque côté, à l'union du pédicule et de l'apophyse articulaire supérieure. Elle est longue, effilée, ressemblantà une côte d'où son nom d'apophyse costiforme, et présente un tubercule, le tubercule accessoireoù s'insèrent les tendons des muscles spinaux. 3. Le trou vertébral est limité par le corps vertébral, en avant,et I'arc neural, en arrière. Il a la forme d'un triangle équilatéral. La juxtaposition de l'ensemble des vertèbres du rachis délimite le canal rachidien où loge la moelle épinière. L'ensemble desvertèbreslombaires, au nombre de cinq, constitue la colonne vertébrale lombaire : La première vertèbre lombàire est une vertèbre de transition ; son apophysecostiforme est Peu développée, souvent non soudée; elle est appelée côte lombaire.

SUPERIEUR

facetteauriculaire

iliaquepostéro-supérieure

ANTERIEUR

POSTERIEUR

iliâquepostéro-inférieure

grandeéchancruresciâtiqu€

ligneinnominée quadrilatère

sciatiqu€ petiteéchancruresciâtiqu€

: ùouischio-pubien

INFERIÊUR

VUE MEDIALEDE L'OSCOXAL

LESPAROIS ABDOMINALES

1A

B. L'os coxal ou os iliaque Les deux os iliaques forment avec le sacrum et le coccyx, la ceinture pelvienne. Ils s'articulent en arrière avec le sacrum, en bas et latéralement avec les fémurs. L'os coxal est un os plat, hélicoïdal,résultantde la soudurede trois os primitifs, I'ilion, l'ischion et le pubis. La réunion de cestrois os donne chez l'enfant le cartilage en "Y" situé au niveau du cotyle. Le passagedcs branches de ce cartilage au niveau du sourcil cotyloïdien laissedes échancruresau nlveau de ce dernier. Au point de vue morphologique,on distingue à l'os coxal deux faces,intérieure et extérieure,quatre bords et quatre angles. 1. La face extérieure de l'os coxal : Elle présente à décrire trois zones : a) une zone su1Érieure étalée en éventail, ou fosseiliaque externe; elle est traverséepar deux lignes courbes, les lignes semi-circulaires, l'une postérieure et I'autre antérieure. Ces dernièresla divisent en Irols segments : o un segment postérieur où s'insèrent le muscle grand fessier et le grand ligament sacro-sciatique, o un segment moyen où s'attache le muscle moyen fessier, . un segment antérieur donnant insertion au muscle p€tit fessier. La fosse iliaque externe présente dans sa partie inféiieure la gouttière sus-cotyloïdiennecorrespondant au tendon réfléchi du muscle droit antérieur. b) une zone moyenne centréepar la cavité cotyloïde ou cavité acétabulaire. Cette cavité est bordée par le sourcil cotyloTdien.Elle présenteune partie périphérique recouverte de cartilage qui s'articule avec la tête fémorale, et une partie centra.lerugueuseou arrière-fond de la cavité cotyloi'de, au niveau de laquelle s'attache le ligament rond et se continue èn bas par l'échancrure ischio-pubienne. c) une zone inférieure caractériséepar la présencedu trou ischio-pubien ou trou obturateur. Ce trou est délimité d'avant en arrière par la branche horizontale du pubis, la lame quadrilatère du pubis, la branche descendantedu pubis et les branches ascendante et descendantede I'ischion. A l'endroit d'union des deux branchesde I'ischion se trouve la tubérosité de I'ischion. Le bord supérieur du trou ischio-pubien est interrompu par la gouttière sous-pubienne qui constitue la paroi supâieure du canal sous-pubien. 2. La lace intérieure de I'os coxal : Cette face est divisée en deux parties par une crête oblique en bas et en avant, c'est la ligne innominée, a) Au dessusde cette ligne, se trouvent, d'avant en arrière : r La fosseiliaque interne où s'insère le muscle iliaque, . la facette auriculaire, zone rugueuse qui correspond à la facette auriculaire du sacrum. . La tubérosité iliaque située en arrière et au-dessusde la facette auriculaire. b) La partie de la face intérieure située au-dessousde la ligne innominée est caractériséepar : o la surface quadrilatère qui répond à la paroi médiale de la cavité cotyloïde sur laquelle s'insère le muscle obturateur interne, et ' le trou obturateur dont les éléments qui le délinitent sont les mêmes que sur la face extérieure.

SUPERIEUR

lignedemi-circulaire

iliagueantéro-supérieuro épineiliaquepostéro-supérieure

iliaqueanléro-inférieure

cotyloiidien grandeéchancrure

cavité cotylolde

POSTERIEUB

ANTERIEUR épine

petiteéchancrure

INFERIEUR

DE L'OSCOXAL VUE LATERALE


zl

3. Les bords de I'os coxal: L'os coxal comportequatre bords : supérieur,antérieur, postérieuret inférieur. a) Le bord supérieur : C'est la crête iliaque, épaisse,disposéeen "S" italique, s'étendantde l'épine iliaque postérosupérieure à l' épine iliaque antéro-supérieure. Elle donne insertiondans sa partie antérieureaux muscleslargesde la paroi abdominaleà savoir les musclesgrand oblique, petit oblique et transversede I'abdomen. Dans son tiers postérieurs'insèrentles musclesgrand dorsal, carré des lombes et sacro-lombaire. b) Le bord antérieur présentedes épineset i:leséchancruresqui sont de haut en bas : . l'épine iliaque antéro-supérieureoù s'insèrentles musclescouturier, tenseur du fascia-lataet l'arcade crurale, o l'échancrure interépineuse, . l'épine iliaque antéro-inférieure où s'attachele muscle droit antérieur, o l'éminence ilio-pectinée, . la surface pectinéale, . l'épine du pubis et o l'angle du pubis. c)

Le bord postérieur présente de haut en bas : o l'épine iliaque postéro-supérieure, o l'échancrure interépineuse, . l'épine iliaque postéro-inférieure, o la grande échancrure sciatique, . l'épine sciatique où s'attachele petit ligament sacro-sciatique, . la petite échancrure sciatique, e la tubérosité ischiatique qui donne insertion au grand ligament sacro-sciatique et aux muscles demi-membraneux,demi-tendineux,bicepset au troisièmefaisceaudu musclegrand adducteur. d) Le bord inférieur s'étendde l'angle du pubis à la tubérositéischiatique.Il présenteen avant une surfacearticulaire qui forme avec celle de l'os iliaque opposé,la syrnphysepubienne. En arrière de cette surface,le bord inférieur est épais avec deux lèvreslatéraleet médiale. Sur la lèvre médiales'insèrentles musclesischio-caverneux et transverses du périnée,sur la lèvre latérale s insèrele.muscle grand adducteur. -1. Les angles de I'os coxal :

a) l'angle antéro-supérieur correspondà l'épine iliaque antéro-supérieure., 'c1 I'angle postérq-supérieur est représentépar l'épine iliaque postéro-supérieure. cr L'angle antéro-inférieur forme I'angle du pubis, C1 l'angle postéro-inférieur est représentépar la tubérositéde l'ischion.

SUPERIEUR

vertèbrelombaire

détroitsupérieur

ANTERIEUR

INFERIEUR

ET L'EXCAVA' VUE MEDIALED'UN HEMI-BASSIN OSSEUXMONTRANTLESDETROITS T I O NP E L V I E N N E

ABDOMINALES LESPAROIS

B

5. Les mensurations du bassin :

L,étudedubassinosseuxestfondamenta.leenobstétriqueetsurtoutcelledesdiamètresdubassin l'aciouchenient et sur sa possibilité ou non par qui p.r-Jià;uuoir une idée pri.i* *. f. a6roulement de voie norma-le. Ainsi, on observe les éléments suivants : pubienne, - le détroit supérieur : c,est une ligne circulaire faite du bord supérieur de la symphyse peiticrêtes innominées et des promontoire, o" *jfiË J" i'uTgl" ru"r"-"""tébral, des lignès du néales. par : le bord - Ie détroit inférieur : c,est l,orifrce inférieur du bassin, de forme losangique,.limité la pointe du coccyx et les branches ischio-pubiennes. inférieur a" tu ,y-piri.l-p"ui"""", parties : Le détroit supérieur divise le bassin osseuxen deux de la cavité abdominale et' partià . une partie .,rpC.i",,t" ot' g"u,'à totti" faisant présente un rétlécissement, le pelvienne, . une partie inférieure ou ietit bassin ou ercavàtion détroit rroYen.

SUPER IEUR articulâire supérieure

gouttièredesnerfs

médiâle antérieure

troussacrés

DROIT

GAUCHE

V U EA N T E R I E U RDEU S A C R U M

supérieur du canalsacré

a r t i c u a i r es u p é f l e u r e

auriculaire

lespostéro-latérâux

postéromédiaux tubercules

trousacrépostérieur

INFERIEUR

V U E P O S T E R I E U RDEU S A C R U M


25

C. L'os sacrum Il -

Le sacrum forme avec le coccyx la partie postérieure de la ceinture pelvienne. résulte de la soudure des cinq vertèbres sacrées.Ainsi : La soudure des corps vertébraux donne la bande rnédiane antérieure, les apophyses transverses soudées donnent les tubercules postéro-latéraux, les tubercules postéro-médiaux. la soudure des apophyses articulaires forme La réunion des apophyses épineuses correspond à la crête sacrée, la superposition des lames vertébrales forme les gouttières sacréesde part et d'autre de la crête sacrée.

Le sacrum a Ia forme d'une pyramide quadrangulaire avec quatre faces, une base supérieure et un sorrrmet inférieur. 1. La face antérieure : Concave, elle présente dans sa partie moyenne la bande des corps vertébraux, séparésles uns des autres par des crêtes transversales. De part et d'autre de ces dernières se trouvent les quatre trous sacrés antérieurs,prolongés en dehors par les gouttières des neris sacrés. 2. La face postérieure : Convexe et rugueuse, elle présente la crête sacrée qui se bifurque en bas pour donner les cornes du sacrum. Celles-ci délimitent l'échancrure sacrée. De part et d'autre de la crête sacrée, on observe les gouttières sacréespuis les tubercules sacrés postérornédiaux, Ies trous sacrés postérieurs et les tubercules sacrés postéro-latérauir. 3. Les faces latérales : Elles présentent dans leur partie supérieure la surface auriculaire qui va répondre à la surface auriculairede l'os coxal. Dans leur partie inférieure, les surfaces latérales sont réduites à un bord large où s'insèrent le grand ligament sàcro-sciatique,'en arrière, et le petit ligament sacro-sciatique, en avant. 4. La base du sacrum : La base du sacrum constitue la partie supérieuie de l'os. Elle s'articule par l'intermédiaire du corps vertébral de la première vertèbre sacrée avec celui de la cinquième vertèbre lombaire, formant un angle saillant en avant : le promontoire. En arrière, on observe l'orifice supérieur du canal sacré, de forme triangulaire. Latéralement, se trouvent les apophyses articulaires supérieures de la première vertèbre sacrée ainsi que d e u x s u r l à c e s .t r i a n g u l a i r e s , l . i a i l & à T s s a c r é s . 5. Le sommet du sacrum : Il correspond à la surface articulaire inférieure du sacrum destinée à s'articuler avec le coccyx.

SUPERIEUR

coccyg|ennes

FACEPOSTERIEURE DU COCCYX

INFERIEUR

FACEANTERIEURE DU COCCYX


27

D. L'os coccyx Le coccyx résulte de la soudure de quatre à six vertèbres atrophiées : les vertèbres coccygiennes. Il a une forme triangulaire. . sa base, supérieure, s'articule avec la face articulaire du sommet du sacrum. Elle présente deux pàtites .o.r"rpondant aux apophysesarticulaires supérieuresde la première "o"r",latérales correspondant aux apophysestransverses' vertèbre sacréeet dôux cornes . Le sommet inférieur donne insertion au sphincter externe de l'anus. . La face antérieure du coccyx est concavË ; efle donne aitache aux muscles ischio-coccygien, releveur de I'anus et sacro-coccygien antérieur, muscles pairsret au muscle r€cto-coccyg'ien,muscle impair. I La face postérieqre, convexe, donne insertion de chaque côté, au muscle grand fessier et au muscle sacro-coccygienpostérieur. r Lès bords collatéraux donnent insertion aux muscles ischio-coccygiens,et dans leur moitié supérieure aux petit et grand ligaments sacro-sciatiqu.es.

SUPERIEUR apophyseârticulaire

canal

POSTERIEUR

vertébralcommun antérieur

apophys6articulaire inférieure

INFERIEUR

MONTRANT DEVERTEBRES COUPESAGITTALE I-OMBAIRES DESCORPS VERTEBRAUX T,ARTICULATION

æ


II. LESARTICULATIONS DU SOUELETTE DE L'ABDOMENET DU BASSIN A. Les articulations des vertèbres lombaires Les articulations des vertèbres lombaires unissent entre eux les corps vertébraux et les apophyses articulaires. Les apophysestransverses,les lames vertébrales et les apophysesépineusessont unies entre elles, à distance, par des ligaments. 1. L'articulation

des corps vertébraux :

Les articulations des corps vertébraux sont des amphiarthroses, faites, chacune, de deux plateaux vertébraux adjacents, réunis par le disque intervertébral. a) Les surfaces articulaires : Les surfaces articulaires sont constituées par la face inférieure du corps vertébral d'une vertèbre donnée et la face supérieure du corps vertébral sous-jacent. Les deux surfaces délimitent entre elles un espace, l'espace intervertébral. Les faces supérieure et inférieure des corps vertébraux, légèrement excavées, sont réniformes à hile postérieur. Chaque face est divisée en une zone centrale et une zone périphérique. La zone périphérique surélevée, correspond au bourrelet marginal. La zone centrale ou zone criblée, comprend en son centre une partie surélevée correspondant au noyau pulpeux du disque intervertébral. Cette zone est recouverte d'une couche de cartilage, irrégulière, à travers laquelle se fait la nutrition du disque intervertébral. corps vertébraux sont représentés par les-ligaments que I'on distingue en ligarpent vertébral commun aux, et en ligament vertébral commun Postérieur situé en arrière des cbrps vertébraux - Les disques intervertébraux : Le ligament interosseux ou disque intervertébral occupe.l'espace intervertébral. Le disque a la forme d'une lentille biconvexe qui apparait sur une radiograptrie du rachis de face et de profil sous la forme d'une bande blanchâtre transversale. L'épaisseur du disque est variable mais les disques intervertébraux lombaires sont les plus épais et surtout celui situé entre les troisième et quatrième vertèbres lombaires et qui atteint 10 à 12 millimètres. Le disque intervertébral est formé de deux parties, l'une centrale ou noyau pulpeux, l'autre périphérique ou anneau fibreux. o La partie centrale ou noyau pulpeux a une forme ovoïde aplatie de haut en bas. Il est de coloration blanchâtre contenu, sous pression, au centre du disque. Il est centré par une cavité irrégulière, très développée au niveau du rachis lombaire:

ANTEBIEUR

d insertiondu musclepsoas

vertébralcommunpostérieur ligament iEune

transverse apophyseafticulaire mammillâire apophyseârticulaireinférieure

articulaire âpophyse

P O S T EIRE U R

LOMBAIREMONTRANTTTSLIGAMENTSINTERVERTEBRAUX D'UNEVERTEBRE VUESUPERIEURE


31

La partie périphérique ou anneau f.ibreux, véritable moyen d'union des corps vertébraux, est formée de lamelles fibreuses disposéesen couches concentriques. Ces fibresrobliques, se rapprochent de l'horizontale et se fixent sur Ie bourrelet marginal et sur le cartilage de la partie attenante de la surface criblée des coros vertébraux sus et sous-iacents. Le disque intervertébral jôue un rôle considérable dans la mobilité et dans la stabilisation du rachis. Ce rôle est dû non seulement au noyau pulpeux mais également à I'anneau fibreux. Ainsi lorsque le disque est soumis à une pression, le noyau pulpeux supporte 75 % de la charge, et l'anneau 25 % . De ce fait, au niveau du rachis lombaire où les efforts de compression sont très importants, et surtout au niveau des disques les plus bas situés, on constate que le noyau occupe une surface plus grande qu'au niveau des disques des colonnes dorsale et cervicale. Par son noyau et par les fibres constituant son anneau hbreux, il joue un rôle de répartition des pressions sur toute la surface des corps vertébraux. Il a également un rôle dans l'amortissement des chocs et dans les mouvements de la colonne vertébrah- à savoir la flexion, l'extension, l'inclinaison et la rot:rtion. -

Le ligament vertébral commun antérieur : Le ligament vertébral commun antérieur tapisse la face antérieure du rachis. Il s'étend de l'apophyse basilaire de l'occipital et se termine sur la deuxième crête transversale située sur la face antérieure du sacium. Il se hxe sur les corns vertébraux et sur les disoues intervertébraux. I l e s t f o r m é d e f i b r e s l o n g u e s s u p e r f i c i e l l e ss ' é t e n d a n t s u r p l u s i e u r s v e i r è b r e s .e t d e f i b r e s c o u r t e s arciformes, profondes, qui s'étendent d'une vertèbre à l'autre. - Le ligament vertébral commun postérieur : Le ligament vertébral commun postérieur est une longue bande fibreuse qui s'étend de l'apophyse basilaire de l'occipital jusqu'à la face postérieure de la première pièce coccygienne : Il est formé de deux types de fibres : o des fibres longues, superficielles et médianes s'étendAnt sur plusieurs vertèbres, o des fibres courtes qui unissent une vertèbre à l'autre. Elles s'entrecroisent et s'insèrent sur les disques intervertébraux. 2. L'articulation des apophyses articulaires : Les articulations rnterapophysaires lombaires sont du type trochoïde (la trochoïde étanr unc diarthrose pivotante constituée par un cylindre plein et d'une pièce engainante). a) Surfaces articulaires : Les surfaces articulaires sont situées au niveau des apophyses articulaires en regard. Au niveau de l'apophyse articulaire inférieure de la vertèbre sus-jacente, la surface articulaire est située au niveau de la face latérale de l'apophyse. Elle est ovalaire, convexe, regardant en avant er en dehors. Au niveau de la vertèbre sous-jacente,la surface articulaire est portée par l'apophyse articulaire supérieure. De forme quadrilatère excavée, elle regarde en arrière et en dedans. b) Moyens d'union : Les moyens d'union de cette articulation comprennent : lJne capsule qui s'insère autour des deux surfaces articulaires. Cette capsule est épaisse. Elle esr renforcée en arrière et en dehors par le ligament postérieur, en dedans, par le ligament jaune. La capsule est tapissée à I'intérieur par une membrane synoviale,

SUPERIEUR

imenransversaire

INFERIEUR

VUEPOSTERO-IATERALE DROITED'UN SEGMENT DE COLONNE VERTEBRALE MONTRANT LESLIGAMENTS POSTERIEURS


3. L'union

3:l

des lames vertébrales :

Les lames vertébrales sont unies entre elles par les ligaments jaunes. Entre deux vertèbres, on clistingue un ligament jaune droit et un gauche, qui se réunissent sur la ligne médiane pour fermer complètement en arrière le canal rachidien. i-eur épaisseur et leur résistance sont maximales au niveau de la région lombaire. Chaque ligament j a u n e , d e f o r m e r e c t a n g u l a i r e ,s ' i n s è r e : - en haut, sur Ia face antérieure de la lame de la vertèbre sus-jacente, sur son bord inférieur et sur le vcrsant antérieur de l'apophyse articulaire inférieure, - en bas, sur le bord supérieur de la lame sous-jacenteet sur la partie supérieure de sa face postérieure. La fâce antérieure du ligament jaune répond au canal rachidien. {. L'union

des apophyses épineuses :

Lcs apophyses épineuses sont unies entre eiles par les ligaments interépineux surépineux.

et le ligam€nt

;r'; Les ligaments interéPineux : Les li[aments interépineux sont de puissants ligaments qui unissent entre elles les apophyses épineuses de deux vertèbres adjacentes. Chaque ligament interépineux s'insère,en haut,soit sur le bord inférieur de l'apophyse épineuse, soit sur Itarête de sa gouttière;en bas, il s'attache sur le bord dorsal de l'apophyse épineuse sous-jacente. Le bor{ antérieui correspond à l'union des deux ligaments jaunes et le bord postérieur est prolongé en arrière par le ligament surépineux. b)' Le ligament surépineux : Le lig:ament suréplneux est représenté par un cordon fibreux, médian, qui se fixe sur le sommet des opophy..r épineuses. Il adhère au bord postérieur des ligaments interépineux..Il est ienforcé par des litrcs qui lui sont envoyées par les aponévroses et les tendons des muscles voisins. 5. L'union

des apophyses transverses :

Entre les apophyses transverses,s'étendent Ies ligaments intertransversaires. Chaque ligament se ti-xecn haut, sur I'apophyse transversede la vertèbre sus-jacente,et en bas, sur le tubercule mamillaire de l a v e r t è b r e s o u s - i a c e tne .

SUPERIEUR

ligamentPubiensuPérieur

ligamentpubion

branchehorizontaledu Pubis

ligamentarqué

INFERIEUR

DE LA SYMPHYSEPUBIENNEMONTRANTLESLIGAMENTSINTEROSSEUX COUPEFRONTALE


35

B. La symphysepubienne - La symphyse pubienne est formée par les deux surfacesarticulaires du pubis ou surfaces symphysaires,entre lesquelles se trouvent un fibro-cartilage et des ligaments. C'est une amphiarthrose, c'est-à-direune articulation semi-mobile,ei cettemobilité relative s'observe au cours des derniersmois de la grossesse. 1. Les surfaces articuldires : La surfacearticulaireest situéesur le bord médial de la lame quadrilatèredu pubis. C'est une surface elliptique, irrégulière,à grand axe oblique en bas et en anière. Elle est recouvertede cartilage. Les deux surfacesarticulaireslimitent sur.laligne médianeun intervalle,I'intervalle interpubien. 2. Les moyens d'union : L'intervalle interpubien est occupépar le ligament interosseuxet par un manchon fibreux péri. phérique contenantquatre ligamentsdistinguésen antérieur, postérieur,iupérieur et inférieur. a) Le ligament interosseux : Le li$ament interosseuxest en réalitéun fibro-cartilage interosseuxqui moule 1'espace interpubien. Il adhèreaux surfacesarticulairespubienneset aux ligamentsde i'articulation.-Il estfibreux à_sapériphérie.Sa partie centrale,mollie,présente parfois une fente articulaire,la fente interpubienne. b) Le ligament antérieur : Le ligament antérieur est formé de fibres provenant des tendons des muscles erands droits et pyramidaux de l'abdomen, grand oblique, moyen adducteuret droit interne, Ces fibres, entrecroisées, s'attachentsur le ligament interosseuxet sur la suriaceantérieuredes deux pubis, au niveau du sillon présymphysaire c) Le ligament postérieur : Le ligamentpostérieurestformé par le périosæqui relie, en arrière, les deux pubis. Il recouvrele ligament interosseuxet les bords postérieursdes deux surfacessymphysaires. L'ensernble, saillant, constitue l'éminence rétro-pubienne d) Le ligament supérieur Le ligament supérieur, épais, unit les facessupérieuresdes anglespubiens. Il adhère au bord supérieurdu ligament interosseux.

SUPERIEUR

f ibreuxprésymphysaire

igamentarqué v e i n e d o r s a l ep r o f o n d e oe ta verge

artereet nerl de a verge

INFERIEUR

V U EA N T E R I E U RD E E L A S Y M P H Y S EP U B I E N N E


37

e) Le ligament inférieur, ou ligament arqué sous-pubien : Volumineux, en forme de croissant, il est tendu entre les branches descendantesdesdeux p-ubis' Il adhère à l'extrémité inférieure du ligament interosseux. Il fait parlie de I'aponévrose profonde du périnée. 3. Les vaisseaux de la syrnphysepubienne : a) Les artères : Elles oroviennent : o du iameau sus-pubien de l'artère épigastrique, branchesde l'artère honteuseinterne, et o des artèresprésymphysaireet rétro--symphysaire, e du rameau pubien de l'artère obturatrice' b). Les veines : Le sanq veineux est drainé vers les veines saphènesinternes et hypogastriques' c)' Les lvrrphatiques : o Les ly-mphatiiquesde la partie supérieure de la face antérieure de la symphyse pubienne sont drainés veis les ganglions inguinaux superficiels, . Ceux de la partie inférieure et de la face postérieureaboutissentaux ganglions iliaques extefnes.

SUPERIEUR apophysetlansvgrsode ligamentiliolombairof aisceausupérieur ligamentiliolombaire(faisceau

ligêmsntsacro-iliaque antérisua faïsceau

vertébralcommunantéri€ur

faisceau

échancrurêsciâtique ligamentsacro-sciatique ligamentsacrGsciatique

MEDIAL

LATERAL

INFERIEUR

VUE ANTERIEUREDU BASSINMONTRANTI..ESUGAMENITi DELARIÏCUI.AÏON SACR(}IIIAOUE


æ

C. L'articulation sacro-iliaque L'articulation sacro-iliaqucunit l'os coxalau sacrum.C'est une diarthro-amphiarthrose car c'est une articulation pcu mobile, possédantun ligament interosseux,une capsuleet des ligaments. 1. Les surfacesarticulaircs : Les surfacesarticulairessont représentées par les surfacesauriculairesdu sacrumet de I'os iliaque. La surfacearticulairede l'os iliaque est situéesur la partie postérieurede l'aile iliaque ; elle est convéxe. La surfacearticulaire du sacrum, située sur la moitié supérieurede la face latérale du sacrum, est dépriméeen gouttière, bordéepar un bourrelet marqué en bas et en arrière. Les deux surlàcesarticulairescoxaleet sacréesont couvertesde cartilaee.La surfacedu sacrum.excavée. reçoit celle de l'os iliaque. 2. Les moyens d'union : Les moyens d'union sont représentéspar une capsulearticulaireet des ligaments. a) La capsule articulaire : La capsulearticulaire s'attachesur le pourtour des surfaces articulaires du sacrum et de l'os iliaque, et sur les sillons préauriculairesdesdeux os. Elle est tapisséesur sa face interne par une synovrale. Cette capsule est renforcée pàr les ligaments sac.ro-iliaques antérieur et postérieur. b) Le ligament sacro-iliaque antérieur :

Situé à la face antérieurede l'articulation, il s'étend de la partie postérieurede la fosseiliaque interne à la face antérieuredu sacrum, en regard des trois premiers trous sacrésantérieurs. Il est formé de deux faisceaux.un faisceau,rpé.i.,rr et un faisceauinférieur, obliquesen haut et en dehors,et séparésl'un de l'autre par une partie de la capsule. c) Le ligarnent sacro-iliaque postérieur : T,eligament sacro-iliaquepostérieurest situé à la facepostérieurede l'articulation sacro-iliaque. Il comprend cinq ligamentsrépartis en deux plans. - Le plan superficiel comprend quatre ligaments : . Le faisceau supérieur ou ilio-transverso-sacré : Ce ligament s'insèresur la tubérositéiliaque, en avant de l'épine iliaque postéro-supéri€ure.Sur le sacrum, il s'attachesur le tubercule transversairedu sacrurn. o Le faisceau ilio-premier conjugué : Il s'attachesur l'os iliaque, au niveau de la pyramide de la tubérositéiliaque, au niveau du sacrum, sur le tuberculeaxial ou prernier tuberculepostéro-latéral. Ce ligament est le p.luspuissantdesfaisceauxdu ligament sacro-iliaquepostérieur.Il est obliqueen bas et en dedans. . Le ligament ilio-deuxièrne conjugué : Ce ligament est obliqueen bas et en dedans.Il s'insèresur le sacrum,au nive-audu deuxièmetubercule postérolatéralet sur l'épine iliaque postéro-supérieurede l,os iliaque. . Le ligament ilio-troisième et quatrième conjugués : Ce ligament est très long et presquevertical. Il s'insère à l'épine iliaque -surle bord postérieur de I'os iliaque, de l'épine iliaque postéro-supérieure postéro-inférieure. Sur le sacrum, il s'attachesur les troisièmeet quatrième tuberculessacrésoostéro-latéraux.

SUPERIEUR

tiansversede L4 ilio-lombaire(lâisceaLi supérieurl

iliolombaire({âisceauinférieur)

faisceau Iigamentilio-transversaire premtel .deuxième . troisièmeel conJUgUe ôrètesâcrée.

grandligament ligamentsacro-sciatique

ligamentsacro-coccygien

MEDIAL

LATERAL

INFERIEUR

DU BASSINMONTRANTlES UGAMENTSDE LARNCUTATONSACRGIUAOUE WE FOSTERIEURE


41

-

Le plan profond du ligament sacro-iliaque postérieur correspond au ligament interosseux, Il est très épais, très court r:t très puissant. Il est lbrmé de fibres transversalestendues entre la tubérosité iliaque,en avant et au-clessousde Ia pyramide, et la portion de la face postérieure du sacrum comprise entre la làcette auriculaire en derhorset les deux premiers tubercules sacrés postéroJatéraux en dedani. d) Le ligament ilio-lombaire : Le ligament ilio-lombaire est tendu entre la crête iliaque et Ia colonne lombaire. Ce ligament naît par deux faisceaux, l'un supérieur et l'autre inférieur. - Le faisceau supérieur est fait de fibres obliques en bas et en dehors. Il s'insère sur l'apophyse costiforme de la quatrième vertèbre lombaire. - Le faisceau inférieur, situé en arrière du faisceau supérieur, s'insère sur I'apophyse costiforme de la cinquième vertèbre lombaire. Les deux faisceaux s'unissent pour se fixer sur la partie postérieure de la lèvre médiale de la crête iliaque, sur le sacrum au voisinage de la corne supérieure de la surface auriculaire, et sur le ligament sacro-iliaque antérieur. e) Les ligaments sacro-sciatiques : Les ligaments sacro-sciatiquessont au nombre de dr:ux de chaque côté, le grand et le petit ligaments sacro-sciatiques, tendus entre le sacrum et l'os iliaque. Le grand ligament sacro-sciatique :

-

Le grand ligament sacro-sciatique prend naissance sur le bord postérieur de I'os coxal depuis l'épine iliaque postéro-supérieure à l'épine iliaque postéro-inférieure, sur les parties voisines de la fosse iliaque externe et sur le bord latéral du sacrurn et du coccyx. Il descend selon un trajet vertical vers l'ischion pour se terminer au niveau de sa tubérosité et au niveau de sa branche ascendante par le prolongement falciforme, Le petit ligament sacro-sciatiqu€ : De forme triangulaire, placé en avant du grand ligament sacro-sciatiquequ'il croise horizontalement, le petit ligament sacro-sciatiquenaît du bord latéral du sacrum et du coc-cyx.Son sommetrlatéral, se fixe sur l'épine sciatique.

Le petit et le grand ligaments sacro-sciatiquesdélimitent deux orifices, I'un supérieur, l'autre inférieur. o L'orifice supéri€ur, situé en regard de la grande échancrure sciatique, livre passagc au muscle pyramidal et aux deux pédicules vasculo-nerveux de la région fessière. o L'orifice inférieur est situé en regard de la petite échancrure sciatique. Par cet orifice passenr le muscle obtrirateur interne et le oédicule honteux interne.

ligamentilio-lombâire Iaisceausupérieur lâisceauinférieur

nerf obturateur ârtèreiliâqueprimitive

sacréemoyenne

VUEANTERIEURE DE L'ARTICULATION SACRO-ILIAOUE

ilio-transversaire

ligamentsilio-transversaires conjugués

nerf fessiersupérieur

VUE POSTERIEURE DE L'ARTICULATIONSACRO.ILIAOUE


43

3. Vascularisation, innervation et drainage lymphatique de I'articulation

sacro-iliaque I

a) La vascularisationartérielleprovient de.l'artère hypogastrique par I'intermédiaire des artères fessière, ilio-lombaire et sacrée latérale. b) I-'innervation est assuréepar le nerf fessiersupérieur, les branchespostérieuresdespremier et deuxièmenerfs sacrés,et par le plexus sacré, c) Les lymphatiques sont drainés vers les ganglions iliaques primitifs et hypogastriques. 4. Les mouvements de I'articulation

sacro-iliaque :

Qesarticulationsjouent un rôle surtout statique.On leur décrit deux mouvementsqui.résultentdu .. glissementde la surfacearticulaire de l'os iliaque dans celle du sacrum. Ces deux mouvemenrssont appelésla nutation et la contre-nutation. La nutation tend à déplacerle promontoireen bas et en avant, le coccyxen haut et en arrière. La contre-nutation produit I'effet inverse. Ces mouvementsde nutation et de contre-nutationsont importantschezla femme encernteet surtout au moment de l'accouchementoù ils agissentsur les diamètresantéro-postérieurs des détroitssupérieuret inférieuret d'où découlentles mouvementsobstétricauxqui tendentdànsles bassinsrétrécisà augmenter le diamètre réduit.

lioamentvertébralcommun

latéral lioamentsacro-coccygien faisceaulatéral m ed i a l

coccyg|€n inlercoccygien

ENNE D E L'ARTICULATION SACRO.COCCYGI VUEANTERIEURE

quatnem€Ûou

)aisceau .Igamenr ' ' / . sacro-coccygren-larsc€au utgrar

\faisceau

latêÂl moyer

posteneur sacto-coccyglen

med ial

ENNE LATIoNsAcRo-coccYcl vu e posrenlEune oe L'ARTIcu


45

D, L'articulation sacro-coccygienne L'articulation sacro-coccygiennecst ulre amphiarthrose ou articulation semi-mobile. Elle unit le sommet du sacrum à la base du coccyx. 1. Les surfaces articulaires : a) La surface articulaire du sacrum,située au niveau du sommet de l'os, appelée làcette coccygienne, a une lbrme elliptique à grand axe transversal. Elle est convexe et regarde en avant ct en bas. b) La surface articulaire du coccyx : Elle occupe toute la base du coccyx. Elle est ovalaire, à grand axe transversal, et excavée. 2. Les moyens d'union : Les moyens d'union comprennent le ligament interosseux et Ies ligaments sacro-coccygiensantér i e u r s . p o s t é r i e u re t l a t é r a u x . a) Le ligarnent interosseux : Le ligament interosseux est un fibro-cartilage analogue à un disque intervertébral, épais de deux à trois millimètres. b) Les ligaments sacro-coccygiens antérieurs : Les ligaments sacro-coccygiensantérieurs, droit et gauche, sont disposésde part et d'autre de la ligne médiane en s'étendant de la face antérieure de la cinquième vertèbre sacrée à la pointe du coccyx. Ils sont composés de fibres superficiellesqui s'entrecroisent en avant du coccyx, et de fibres profondes, verticales. c) Le ligament sacro-coccygien postérieur : Le ligament sacro-coccygienpostérieur s'insère en haut, sur le bord en V du hiatus sacré et sur les cornes sacrées.Il se termine au niveau de la face postérieure du coccvx. Il est formé de deux couches,superficielle et profond". - La couche superficielle est représentée, au milieu, par la rnernbrane tectoriale du hiatus sacré, et latéralement par les faisceaux latéraux, droit et gauche, qui descendent selon un trajet vertical vers les deuxième et troisième vertèbres coccygiennes. - La couche profonde est représentéepar un seul faisceau médian. d) Les li$aments sacro-coccygiens latéraux : Les ligaments sacro-coccygienslatéraux, droit et gauche, sont constitués de chaque côté par trois faisceaux, interne, moyen et externe. - le faisceau interne, vertical, est tendu entre la corne du sacrum et la petite corne du coccyx. - le faisceau moyen s'insère sur la corne sacrée, descend obliquement en bas et en dehors pour se terminer sur la grande corne du coccyx. - le faisceau extetné, oblique en bas et en dedans, s'étenrl de l'angle Iatéral du sacrum à la corne latérale du coccyx. 3. Vascularisation, innervation

de I'articulation

sacro-coccygienne :

a) Les artères : Les artères proviennent de l'artère sacrée moyenne, branche terminale de l'aorte, et de l'artère hypogastrique par l'intermédiaire des artères sacréeslatérales supérieure et inférieure. b) Les nerfs : L'innervation. de I'articulation sacro-coccygienneprovient du cinquièrne ner{ sacré et du nerf coccygien.

SUPER.IEUR

GAUCHE

DROIT

'l

.t

1l hypochondre

reDoro

,çl flanc

I I

-li

I

.l

région fosseiliaquegauch6

fosseiliaque

iliaaueantéro-suoérieure

du pubis

INFEFIEUR

DELABDOMEN DU TRONCMONTMNT I.ESDIFERENTES ZONES| DE PRo.JECTION VUEANTERIEURE

47


III. LESPAROISABDOMINALES ANTERIEURE ETLATERALE OU VENTRE

A. Anatomie de surface

t.

Le diaphragmedivise l'intérieur du tronc en deux parties,le thorax, en haut,et l'abdomen, en bas. Comme ce muscle n'est pas tendu transversalementmais en coupole dans le thorax, les organes abdominauxqu'il coiffe seprojetterontsur la partie inférieureet antérieuredu gril costal.La paroi antérieure de l'abdomen va comprendre : - En haut : une partie du thorax à partir de la cinquièmecôte et aussil'extrémité inférieure du sternum et lapophyse xiphoide. - En bas, le pli de l'aine délimite l'abdomen de la cuisse.C'est un pli cutanéqui correspondà l'arcade cruraleen profondeur,tenduede l'épine iliaque antérieureet supérieureà l'épine du pubis. Il permet d'individualiserla région inguinale de l'abdomen, en haut, et la région crurale de la cuisse,en bas. - La symphysepubienne constituele repèremédian et inférieur de cetteparoi. - Enfin le détroit supérieur,dont les lignes innominéesdes os iliaqueset le sacrumconstituentles contours, représentela limite inférieuredu contenu abdominal. Si la constitutionde la paroi thoraciqueesten rapport avecsoncontenu,l'appareil cardio-respiratoire, il en est de même pour la paroi abdominalevis-à-visde l'appareil digestif,en avantreturo-génital,en arrière. Ce contenuest constituéde plusieursorganesqui seprojettentselonleur topographiesur neuf zonesdélimitéessur la paroi antérieurede I'abdomen. Ainsi : 1. I'hypochondre droit : 2. I'hy$ochondre gauche : 3. la foise iliaque àroite : (région inguinale droite) 4. L,ajosse iliaque gauche : (Régiori inguinale gauche) 5. le flanc droit : i: 6. le flanc gauche 7. l'épigastre : B. I'hypogastre : (région supra-pubienne) 9. la région péri-ombilicale :

correspondau foie, à la vésicule biliaire et l'ingle du côlon droit, correspondà la rate et à l'angle du colon gauche, correspond au caecum, à l'appendice et aux annexes(chezla femme), correspond au colon iliaque pt aux annexes(chezla tèmme), correspond au reih droit et au côlon droit, correspond au rein gauche et au côlon gauche, correspondà l'estomac, correspond à la vessieet à I'entrée du petit bassin, correspond à l'intestin grêle.

SUPERIEUR I

cinquième côte

intersections

GAUCHE

pyramidal de l'abdomen

INFERIEUR

NE SM U S C L E S D E L A P A R O IA B D O M I N A L EM O N T R A N TL A C O N F I G U R A T I O D VUE ANTERIEURE G R A N D SD R O I T SD E L ' A B D O M E N

LESPAflOISABDOMINALES

49

B. Constitution musculaire Les parois abdominales antérieure et latéralesont constituées de cinq muscles de chaque côté; ttruscIcspcuvcntôtrcrépartisendeuxgroupeS -

L'un atrtérieur composé de deux muscles : Ie grand droit et le pyramidal,

1^ L'autre antéro-latéral,[ormé par trois muscleslarge,s,superposés,qui sont de la superficievers profondcùr : lcs musclcsgrand oblique, petit oblique et transverse;

-

l

Le groupe antérieur :

a) Le muscle grand droit de I'abdomen ou droit antérieùr de I'abdomen :. C'est un long muscletendu verticalementdu thorax au pubis. Il est contenu dans une gaine.aponéde recouvrementdesmuscleslarges.Il est relié à son vrotiquc forÀée par l'expansiondesaponévroses tendineuxappeléligne blanche.' raphé ho-oiogue Ie long de la ligne médianepar un de haut en bas et de dehorsen dedans: supérieurese fàit par trois digitationssuperposées, Son atta"che o latéralesur la cinquième côte, . moyennesur la sixième côte, r médiale sur la septièmecôte ainsi que l'apophysexiphoide. Le corps musculaileplat et épaisdescenden se rapprochantde son homologgeà partir.de I'ombilic. Dans son trajet, il est entrecoupépar des intersectionstendineusesen nombre de trois et qui sont visibleschez les sujetsmaigresou musclés. sa terminaisonse-fàit paideux faisceaux,l'unmédial, l'autre latéral, sur l'épine du pubis et Ia syrnphyscpubienne,en arrière du musclepyramidal. Action : O ' c s t u n t l é < : h r s s c t:r r du thorax, quand il prend appui sur son insertionbasse;il s'y assocreu n a b a i s s e m e n td e s c ô t e s , d u b a s s i n , q u a n d il prend appui sur son insertion haute; il s'y associe une élévation du pubis.

b) Le muscle pyramidal de I'abdomen : C'est un petit nruscletriangulaire.qu i s'insèrepar sa basesur le pubis et la symphysepubienne:Il se [crmine sur la partie inférieuredo la ligne blanche.Il est situé €n avant du musclegrand droit, entièrement contenu dans la gaine de ce muscle. Action : L ' z r c t i o nd u m u s c l e p y r a m i d a l d e I ' a b d o m e n c o n s i s t eà t e n d r g l a l i g n e b l a n c h e .

SUPERIEUR

du muscle grandpectoral

ANTERIEUR

iliaqueantérosupérieure

INFERIEUR

VUE LATERALESCHEMATIOUEDU TRONC MONTRANÎ LES ZONES D'INSERTIONDU M U S C L EG R A N D O B T I O U E

51


\ 2. Le groupe antéro-latéral

:

son oiigine par des digitations sur les une ligne oblique en bas et en arrière. n r o x i m i t é d e s a i o n c t i c i no s t é o c a r t i l a -

.

glneuse. Ëofin, ..s digitations. s'engrènent en haut avec celles du muscle grand dent€lé et en bas avec les insertions coJtalesdu musàle grand dorsal. De cette large insertion les fibres vont se distribuer crr un lârge éventail. r Les hbres inférieures rejoignent verticalement la moitié antérieure de la crête iliaque et se terminent sur la lèvre médiale de cette crête. r Celles plus médiales se terminent, selon une ligne en équerre, par un large tendon, appelé aponévrose du grand oblique. En àedans:'l'aponZvrosedu muscle grand oblique s'étend de l'app,endice_xiphoÏde à la symphysc pubienne. Elle-couvre en avant le grand droit, Tormant l'aponévrose antérieure de sa gaine, et sc iermine sur la ligne médiane en s'entrecroisant avec celle du côté oppcisé' En bas : cette terminaison se fait entre l'épine iliaque antérieure et supérieure, et le pubis Lllc forme l'arcade crurale et arnénage un orifice triangulaire à sommet supéro-latéral où passent les éléments génitaux : l'orifice externe du canal inguinal.

L,arcâde crurale : Sur le ligament inguinal cxtcrne de llerilé tendu de l'épine iliaque antérieure et supérieure à l'épine du pubisrlés fibres du muscle grand oblique vont s'enrouler de dehors en dedans et d'avant en arrière. - La oartie latérale de ces fibres va former une lamelle fibreuse dite bandelette ilio-pubienne. Ellc passe derrière le muscle grand oblique correspondant et se termine sur la ligne blanche - La partie médiale se termine sur l'épine du pubis (pilier latéral )' Certaines fibres avant d'atteindre cè point osseux s'infléchissent pour,se terminer sur Ia crête pectinéale formant une lame fibreuse triangulaire : appelée ligament_de _Gimbernat_: celui-ci àomble l'angle formé par le bord antérieur de I'os coxal et l'extrémité médiale de I'arcade crurale il Insertioh pubienne : Par un faisceaude fibrcs qui délimite le bord médial de I'orihce exterhe inguinal, grand drort, muscles les se termine sur l'épine, l'angle et la crête clu pubis du côté opposé en croisanl

pyramidal et la ligne médiane. Action : à la colonne vcrtébrale une torQuand il prend appui ssr le bassin,il abaisseles côtes et imprime sion opposéeau sensde Ja contraction. o qqand il prend appui sur le thorax, il soulève Ie bassin, . i iaction ri-rltr.rêe des deux musgles grands obliques se traduit par la llexion du tronc en avant.

SUPEBIEUR

VUE LATERALE SCHEMATIOUE DU TRONCMONTRANTLES ZONESD'INSERTION DU MUSCLETRANSVERSE

SCHEMATIOUE VUE LATERALE DU TRONCMONTRANTLES ZONESD'INSERTION DU MUSCLEPETITOBLIOUE

insertionsur l'aponévrose

d'insertion Postérieure

POSTERIEUR.\

INFERIEUR


53

b) Le rnuscle petit oblique : C'est le muscle intermédiaire des muscleslarges de l'abdomen. A l'opposé du précédent,ses insertionsse font de bas en haut selonla direction de sèsfibres. Son origine en bas s'étaled'avant en arrière sur : o le tiers latéral de l'arcade crurale, r les deux tiers antérieurs de la crête iliaque, r et la faceprofondede l'aponévroselombaire ou aponëvrosedu musçlegrand dorsal. De cette origine les fibresvont s'étalerpour seterminer sur une ligne allant desdernièrescôtesau pubis. Les trois dernièrescôtesvont recevoirlç fibres postérieures. Les fibres moyennesvont constituerune aponévrosede terminaison.Le long'du bord latéral du musclegrand droit cette "aponévrosedu musclepetit oblique" se divise en deux feuillets: un feuilletantérieurqui rejoint l'aponévrosedu musclegrand oblique, en avant du musclegrand drort, et un feuillet postérieurqui se réunit à I'aponévrùe du muscle transverse,en arrière du

-

m u s c l eg r a n d d r o i t . Les deux tèuillets se rejoignent ensuite et s'entrecroisent avec leurs homologues du côté opposé sur la .ligne médiane formant ainsi la ligne blanche. Les fibres inférieures forment le bord inférieur du muscle petit oblique qui contourne les éléments du canal inguinal en passant au-dessuspuis en,dedanset en arrière d'eux, pour se terminer sur le pubis, s'insérant sur la crête pectinéale, l'arcade crurale par l'intermédiaire du ligament de Gimbernat et sur l'épine du pubis.

Action : ll a la même action que le grand oblique, sauf pour la colonne vertébrale, le mouvement de rotation qu'il lui imprime est dans le même sens que la contraction d'où la notion de muscle antagoniste du grand oblique. \ c) Le muscle cremaster : Muscle du cordon spermatique,il est formé par deux làisceaux : - Le faisceau latéral s'insère sur l'arcade crurale, se confondant avec les fibres d'origine du muscle petit oblique ; il parcourt le bord antéro-latéral du cordon spermatique jusqu'au testicule. - Le faisceau médialrd'aspect fibreux s'attache sur le pubis et chemine le long du bord médial du cordon où il se réunit au faisceau latéral.

r

d) Le muscle transverse : Comme son nom l'indique il est tendu d'avant en arrière. Son corps charnu est interfosé entre deux aponévroses d'insertion ; c'est le muscle le plus profond de la paroi antéro-latérale. - Les insertions postérieures se font : o En haut, sur la face médiale du cartilage des six dernières côtes par des digitations qui s'engrènent avec celles du muscle diaphragme, . en bas, sur la moitié antérieure de la lèvre médiale de la crête iliaque et sur la moitié latérale de l'arcade crurale, o I 'insertion moyenne se fait par une large aponévrose sur les cinq apophyses costiformes des vertèbres lombaires. - Le corps charmr,triangulaire à base antérieure,se continue en avant par une aponévrose. Celle-ci va contribuer à former : o d'abord la gaine du muscle grand droit en passant en arrière de ce muscle dans sesdeux tiers supérieurs, et en avant de.lui, dans le tiers restant, r la ligne blanche en s'entrecroisant avec l'aponévrose du côté opposé. o Ires fibres inférieures se terminent aux mêmes points que celles du muscle petit oblique formant le tendon conjoint.

Action

: Son action se fait sur le contenu abdominal et ne se conçoit qu'avec son homologue. Leur contraction augmente la pression intra-abdominale et comprime les organes contre la colonne vertébrale.

leuilletpostériêur granddroil mêmmaireinterno

antérieur

;;;fi;;\

tissusous-cutané

aponevroseou grandoblique

J-1

-a

\

C O U P ET R A N S V E R S A LS EU S - O M B I L I C A LD E E L A P A R O IA B D O M I N A L EA N T E R I E U R E

grand droit

L A P A R O IA B D O M I N A L EA N T E R I E U R E COUPETRANSVERSALESOUS-OMBILICALED E

VUE ANTERIEURESCHEMATIOUEMONTRANTLA DISPOSITIONDE LA LIGNEBLANCHE


ca)

C. L'apon6vrose de la paroi abdominale antérieure. Les muscleslargesde l'abdomen se terminent çhacun en avant par une aponévrosedite aponévrose d'insertion. La transitionentre le corpscharnu et cetteaponévroseestparticulièrepour chacun,mais lesrtloisforment . une bande aponévrotiquesur le flanc latéral du musclegrand droit,c'est Ie sillon latéral du ventre. serépartissenten avant et en arrière du musclegrand droit formant la gaine où est logé Ces aponévroses ce muscre. Elles se rejoignent et s'entrecroisent sur la ligne médiane,de I'appendice xiphoïde au pubis,formant un raphé tendineux : la ligne blanche. D'autre part, cesmusclessont enveloppésdans une fine aponévrose de revêtementqui se confonden avant aveccelled'insertiondéjà décritemais qui prend toute son importance sur la face profonde de la paroi : c'est le fascia transversalis. ' 1. Le fascia transversalis :interposéeentre le péritoine C'est une aponévrosede revêtementsousforme de lame celluleuse, pariétal et l'aponévrosedu muscle transverse.En vérité elle tapissel'ensemblede.la paroi abdominale profonde mais elle est épaisseet prend la consistanced'une lame fibreusedans la région sous-ombilicale surtout à partir de l'arcade de Douglas;le fasciaest renforcépar une bandelettefrbreusetenduejusqu'à l'arcadecrurale. Le tiers inférieur de son trajet dêcrit une concavitédirigéeversle haut délimitant ainsi le bord interne de l'orifrce inguinal profond et formant ensuite la paroi postérieure du canal inguinal. ' 2 . La gaine du muscle grand droit : C'est une enveloppeconstituéepar les aponévrosesd'insertion des muscleslargesde l'abdomen. gaine est continue sur la face antérieuredu grand droit, èntre sesdeux insertions.Mais en arrière Cette elle s'interrompt à la jonction des tiers inférieur et moyen de ce musclequi semblesortir d'une boutonnière fibreuse et ne rester revêtu sur cette partie inférieure que par le fascia transversalis. En effet il a été déjà décrit que le petit oblique se termine en avant sur le bord externe du grand droit par deux feuillets aponévrotiquesi - l'antérieur rejoint I'aponévrosed'insertion du grand oblique et se terminent tous les deux sur la ligne blanche; - le postérieurrejoint l'aponévrosed'insertion du transversedans les deux tiers supérieursdu grand droit et se terminent ensemblesur la ligne blancheen décrivant une arcadesur cettefacedu muscle, tandis qu'au tiers inférieur.,pour gagner cette même ligne,les deux aponévrosesdeviennentantérieures. 3. L'arcade de Douglas : C'est cette ligne arciforme à concavité inférieure,tenduede la ligne blanche au bord du grand droit./ qui interrompt la gaine de celui-ci sur sa face postérieure. La ligne blancheconstitueson pilier int€rne et le ligament de Hasselbackson pilier ext€rne. 4. La ligne blanche : Les aponévroses d'insertion desmuscleslargesserejoignentsur la ligne médianeet s'entrecroisent avec cellesdes musclesdu côté opposÉ-, Ceci constituela ligne blanche qui correspondau bord médial des musclesgrands droits et au sillon ' médian du ventre. Elle est tenduede I'apophysexiphoïdeau pubis et centréepar I'ombilic qui la partage en deux parties : - Sus-ombilicale,large,sous forme d'une bande tendineuseet qui descendun peu plus basque l'ombilic; - une autre sous-ombilicaletrès étroite mais dense. La zone de faiblesseoù surviennentles hernies, est la partie haute de la-ligne blanche et surtout la région péri-ombilicale.

SUPERIEUR

fasciaombilical

cordonde la veine

POSTERIEUR

INFERIEUR

COUPESAGITTALEDE LA PAROIABDOMINALEMONTRANTLA CONSTITUTIONDE LA R E G I O NO M B I L I C A L E


5t

D. L'ornbilic L'ombilic ou nombril est une cicatrice de la vie fcetale. A ce stade en effet c'est un orifice par où passent les éléments qui permettent les échanges entre la mère et son fcetus. Ces éléments se retrouvent atrophiés chez l'adulte,sur la face profonde de la paroi abdominale antérieure, et comprennent: un élément digestif : diverticule de Meckel témoignant de la communication de I'intestin avec la vésicule ombilicale, un élément urinaire : l'ouraque cntin des éléments vasculaires : composésdune verne reliée au foie parle figament rond, et deux arteres reliées à la vessie de pari ct d'autre de I'ouraque. Après la naissance et bien après la chute du cordon qui contenaiit ces éléments, la cicatrisation se fait. Diverses causesparfois gènent ou empêchent cette cicatrisation et c'est I'hernie ou omphalocèle congéni tale. De situation variable selon les sujets, mais en général à mi-hauteur de la ligne xiphepubienne, I'ombilic se projette au niveau de la quatrième vertèbre lombaire et se trouve toujours plus bas que la ligne du milieu du corps. 1. Configuration

-

:

L'ombilic est une dépression cutanée circulaire dont : le bord de sa circonférence est saillant : c'est le bourrelet ombilical; le centre est mamelonné, la peau y est froncée : c'est le mamelon ombilical; enfin un sillon circulaire au fond de la dépression délimite le bourrelet du mamelon.

2. Structure : Entre la peau en avant et le péritoine en arrière la ligne blanche présente au niveau de l'ombilic un anneau le plus souvent sous forme d'une fente virtuelle : c'est l'anneau ombilical. Il est renforcé en arrière par une lame fibreuserle fascia.ombilical"et de ses bords partent les cordons vasculaires et I'ouraque. Cette structure montre alors pourquoi l'ombilic est à juste titre une zone de faiblessede la paroi abdominale antérieure, où les hernies sont fréquentes.

pilierme d ial du musclegrând

p o s t é r i e u rd u m u s c l e g r â n d o b l i q u ed L rc d t é o p p o s ê

pilierpostêrreur

du cênal orificesupediciel pilierlaIéra du musclegrand arcadecru

I

MONTRANT DE LA REGIONPUBIENNE VUE ANTERIEURE DU MUSCLEGRANDOBLIOUE INGUINALE LA TERMINAISON

a r c a d ed e

muscletransverse

tendonconjoint p r o f o n d d u c a n a lI n g u i n a l

ôrcadecrurale

t de Girnbernat déférent

MONTRANTL'ORIFICE DE LA REGIONPUBIENNE VUE POSTERIEURE PROFOND DU CANALINGUINAL


RO

E. Le canal inguinal A traversla paroi abdominalede la région inguinalepassele cordon,spermatiquechez_l'homme ou le liganent ronà .he, la femme. Dans ceite traversée,li paroi n'a pas obéit à la pousséede ceséléments q=uisortentdu tronc pour s'attacherdans le cas du ligament rond, qu se rendre au scrotum pour 'est au contrairecesélémentsqui ont respectéla constitutiontendineuse,aponévrotique celui du cordon. C ou ligamentairede la région, en s'insinuantentre cesdifférêntesformationsde la région. Ce qui définit le canaÏinguinal comme étant un passage"un trajet" que se fraie le cordon ou le ligament rond à travers les formàtions qui constituentla paroi abdominaleinguinale. Il est situé a.,-dèrsrrsde l'arcade irurale, aveclaquelleil fait un angle ouvert en dehorsen s'étendantde en passantpar le miliéu de cettearcade, selonun trajet oblique de dehors_ l,épine du pubis à la verticale-Ce et profond I'un seront ce canal orifices de que les deux qui i"plique dedanset d'arrière en avant. -soni et inférieure pupérieure antérieure, postérieure, I'autre super{iciel,et que sesquatre parôis 1. Les orifices du canal inguinal : a) Orifice Profond ou Postérieur : invaginationqui accompagnele cordon en I'enveA ce niveaurlefasciatransversalisprésente,une loppant. Le'bord médial de cet orifice est à signaler.Il est représentépar le botd latéral de l'anse du iigarnentde Hasselbackqui est tranchantei peut être caused'étranglqmenthernier. (Il répond à la Iossetteinguinale latéràledu péritoioeprofondementet se projette au-dessuset un peu en dedansdu milieu de l'arcade crurale). b)' Orifice superficiel ou antérieur : délimité par les triangulaire à base médiale,.est Juste au-dèssusde l'épine du pubisrcet orifice latéral forme le le pilier pubienne ; iilie.s qrri te-rminentll muscle-grarid oblique sur la région bord latéraf le pilier médial, le bord médial, Ie pilier postérieurou ligament de Colles,endedans, enhn le so*rnet de ce triangle est occupépar des fibres arciformestenduesentre les origines des oiliers médiaux et latéraux donnant à l'orifice un aspectovalaire' '

2. Les parois du canal inguinal -

-

:

téguments Paroi antérieure : représentéepar l'aponévrose du grand oblique et bien entendu les antérieurs de la région inguinale. terParoi inférieure :-constiùée par I'arcade crurale. Sachant que celle-ci, par la façon dont se gouttière' mine le pilier latéral du grand oblique, forme une véritable paroi pôstérieure : form?e par le téndon conjoint, qui termine le petit oblique et transverse, en dedansret par le fascia transversalis en dehors. Cette paroi est renforcée de chaque côté par les ligaments de la région' * Le ligament de Hasselbackren dehors, * Les ligaments dê Henlé et de Giirlbernat en dedans' constituée par la partie inférieure et'charnue du muscle petit oblique et du Paroi supérieure: transversi. Elle couvre la portion initialè du canal puis se continue par le tendon conjoint d'abord en dedans puis en arrière (à la manière d'une hélice aplatie)'

interne mammaire

nerfintercostal

VUE ANTERIEURE DE L'ABDOMENMONTRANTLA DISPOSITION DESARTERES A TRAVERSLEMUSCTEGRANDDROIT

61


F. Vascularisation, innervation antérieure et latérale

et drainage lymphatique

des parois abdominales

1. Les artères: La vascularisation artérielle des parois antérieure et latérale de l'abdomen est très riche.Ce qui permet les nombreuses incisions et les multiples voies d'abord des différents organes qu'elles couvrent. Les artères assurant cette vascularisation peuvent être divisées en trois catéeories : - c e l l e sq u i d e s c e n d e n td u t h o r a x , - les artères qui montent de la région inguino-crurale, - et cnfin celles,transversales,qui parcourenl la paroi en ceinture. [ ] v a d e s o i q u e c ê s d i f f é r e n t sg i o u p e s c o n t r a c t e n tp l u s i e u r sa n a s t o m o s e cs o n s l i l u a n t p a r f o i s u n e v é r i t a b l e voie de suppléance en cas de sténose ou thrombose de l'aorte.

cheminedera) L'artère mammaire interne, représentéepar sa branche terminale médiale, rière le grand droit homologueà l'intérieur de sa gaine. Au niveau de la région ombilicaleelle rique. s'anaslomose avecI'artèreépigasr b) L'artère épigastrique naît du flanc médial de l'artère iliaque externejuste au-dessusde l'arcade crurale. Puis elle se porte en haut et en dedans dans l'épaisseur du fascia transversalisjusqu'à I'arcade de Douglas où elle pénètre dans la gaine du grand droit. Eniin elle se termine en s'anastomosant avec l'artère mammàire interne. I)ans son trajet, elle décrit deux segments : - l'un initial, concaverqui passe en bas et en arrière des éléments du canal inguinal, - le deuxième, ascendant.;usqu'à l'arcade du Douglas et qui soulève le péritoine délimitant les fossettes inguinales latérale et moyenne. Les collatérales de cette artère sont à partir de son orisine : - l ' a r t è r e f u n i c u l a i r e q u i a c c o m p a g n el e i é l é m e n r sd u c À a l i n g u i n a f une branche anastomotique avec un rameau de l'artère obturatrice., un rameau pour la région pubienne, e n l i n d e s b r a n c h e sm u s c u l a i r e s . c) L'artère sous-cutanée abdorninale : Destinée aux téguments de la paroi, elle naît de l'artère fémorale commune et monte dans I'espace sous-cutanéjusqu'au niveau de 1'ombilic. naît du côté latéral de I'artère iliaque externe : elle chemine en d) L'artère circonflexe iliaque arrière de l'arcade crurale jusqu'à l'épine iliaque antérieure et supérieure. A ce niveau elle se termine en deux branches : - l'une destinée à la paroi abdominale; - l'autre longera la lèvre interne de la crête iliaque tout en donnant des rameaux, vers le haut,pour la paroi, vers le bas,pour le muscle iliaque. Elle se termrne enfin en s'anastomosant avec I'artère ilio-lombaire. e) Les artères lonbaires : Au nombre de cinq,elles naissent de l'aorte sauf la dernière qui provient de l'artère sacrée moyenne. Chaque artère, en passant devant le flanc de la vertèbre correspondante, puis derrière les arcades d'insertion du muscle psoas, atteint le trou de conjugaison. A ce niveau elle se termine en deux branches : postérieure ou dorso-spinale pour la moelle épinière, le rachis et les muscles spinaux, et antérieure qui est destinée aux muscles larges de l'abdomen. 2. Les veines : Elles sont satellites des artères et conversent vers les troncs veineux suivants : - Les troncs brachio-céphaliques pour les-veines mammaires internes,, la veine çave inférieure pour les lombaires, - I 'iliaque externe pour le reste sauf pour la veine sous-cutanéeabdominale qui se draine dans la veine saphène interne. Au niveau de la paroi abdominale antérieure, surtout dans la région ombilicale, existe une anastomose entre le système porte du foie et la veine cave inférieure. En effet dans le cordon frbreux, reliquat de la veine ombilicale, il existe des veines perméables qui se rendent au foie, ce sont les veines para-ombilicales.

brancheanlérieuredesnerfsintercostaux

musclegrand nert douzième

de la gaine postèrieur du musclegranddroit

n e r f P e t i ta b d o m i n o _ g e n l t a l ligne

D E L ' A B D O M E NM O N T R A N TL E SN E R F SD E L A P A R O IA B D O M I N A L E VUEANTERIEURE ANTERIEURE


63

3. Les nerfs : Les nerfs de la région sont représentéspar deux groupes : les intercostaux et les abdomino-génitaux. a) Les nerfs intercostaux : Ce sont les sept derniers nerfs qui participent à l'innervation des parois de I'abdomen. - Les sixième et septième d'une façon partielle en envoyant quelques rameaux à la partie supérieure des muscles grand droit et grand oblique. - C'est surtout les quatre suivants, c'est-à-dire les huitième, neuvième, dixième et onzième qui une fois à la face antérieure du thorax, traversent les insertions costalesdu diaphragme.Ils abordent la paroi antérieure de l'abdomen,cheminent entre les muscles petit oblique et transverse jusqu'à I'intérieur de la gaine du grand droit. Là, ils se ramifient en plusieurs branches : o Musculaire (pour le grand droit) o sensitives (l'une interne,l'autre externe) o anastomotique avec le côté opposé. -

- Le douzième nerf intercostall il ne se distingue des quatre derniers que par: o son abord abdominal en perforant le muscle transverse après son trajet sous la douzièrne côte, . et son rameau perforant latéral qui descend en sous-cutané le long du flanc jusqu'à la partie supérieure de la fesse. b) Les nerfs abdomino.génitaux : Au nombre de deux un petit et un grand, ils se caractérisent par les mêmes origines, les mêmes rapports et aussi Ia même terminaison. : Le grand nerf abdomino-génital Il naît du premier nerf lombaire et aborde la paroi abdominale en perforant lui aussi le muscle transverse mais au-dessousdu douzième espaceintercostal. 11chemine ensuite entre ce muscle et le petit oblique jusqu'à l'épine iliaque antérieure et supérieure où il se termine en deux branches . L'une abdominale qui rejoint la gaine du muscle grand droit et se comporte comme un nerf intercostal; . I'autre génitale traverse le muscle petit oblique puis la région inguinale dans le canal en avant des éléments du cordon. Elle se termine à la surface du pubis et du scrotum ou des grandes lèvres. : Le petit nerf abdomino-génital Se décrit comme le grand au-dessus duquel il chemine et avec lequel il peut fusionner surtout dans sa partie terminale. Cependant sa branche terminale abdominale ne va pas jusqu'à la gaine du muscle grand droit. 4. Les lymphatiques : Les lymphatiques de la paroi antérieure de l'abdomen peuvent être répartis selon trois étages dans le tronc: - Le groupe thoracique du territoire de I'artère mammaire interne donc profond et aussi superficiel se drainant dans le creux axillaire, - le groupe moyen correspondant aux artères lombaires qui se rend à la chaine ganglionnaire latéro-aorrique, - et le groupe inférieur avec un groupe prolond correspondant à I'artère iliaque externe et un groupe superficiel pour les ganglions inguinaux.

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V U E P O S T E R I E U RDEU T R O N CM O N T R A N TL E SP R I N C I P A L E R S E G I O N SE N S U R F A C E


b5

IV. I.A PAROIABDOMINALE POSTERIEURE OU DOS A. Anatomie de surface La paroi abdominale postéricure constitue avec celle du thorax en haut et du bassin en bas ce qu'on appelle le dos ou paroi postérieure du tronc. Cette dernière s'étend de la base de la nuque à la limite supérieure des deux régions fessières;elle peut être subdivisée : -

d'abord en deux parties symétriques droite et gauche, par la ligne des épineuses constituée par I'ensemble des apophysesépineusesdes vertèbres. Ces apophysessont des repères osseux palpables sous la peau; celle de la septième vertèbre cervicale est la plus proéminente.

-

e n s u i t ee n d e u x p a r t i e s p r i n c i p a l e s :

1. Une partie supérieure, thoracique qui comporte l'omoplate, élément postérieur de la ceinture scapulaire. Les repères osseux de cette région sorit représentéspar les éléments de l'omoplate : o la lignejoignant les acrornions et passant par l'apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicale, constitue la lirnite supérieure de la région o la ligne joignant les pointes des omoplates, passant par l'apophyse épineuse de la septième vertèbre dorsale, ligne bi-angulo-scapulaire, constitue la limite inférieure de la région thoracique. 2. Une partie inférieure ou lombaire, de p4rt et d'autre de la colonne lombaire, s'étend latéralement jusqu'au flanc. Sa limite supérieure correspond à la douzième côte. En bas,sa limite se définit par : - la ligne horizonlale joignant les deux épines iliaques postéro-supérieures et passant par 1'apophyse épineuse de la deuxième pièce sacrée puis les crêtes iliaques de chaque côté. - la lignejoignant les deux crêtesiliaques passant par l'apophyse épineuse de Ia quatrième vertèbre lombaire. Elle constitue le niveau de la ponction lombaire

SUPERIEUR

mUsclegrand

grandoblique

deJ. L. Petit

INFERIEUR

VUE POSTERIEURE MONTRANTLE PLANMUSCUIAIRESUPERFICIEL DE IA REGIONLOMBAIRE


o/

B. Constitution musculaire de la paroi abdominale postérieure Les muscles de la paroi abdominale postérieure sont disposésen quatre groupes musculaires allant du plan sous-cutanéjusqu'en avant du squelette de la région. 1. Le groupe musculaire

superficiel: a) Le muscle grand dorsal : Large et aplati, il a une forme triangulaire à base médiale et recouvre toute la partie inférieure du dos. Son insertion latérale, constituant son sommet, se fait sur l'humérus.

-

-

Les insertions du muscle erand dorsal se font sur : la colonne vertébrale à pàrtir de la sixième vertèbre dorsale par l'intermédiaire des apophyses épineuses et des ligaments inter-épineux correspondants, la crête sacrée postérieure, le tiers postérieur de la lèvre latérale de la crête iliaque. De ces diflérentes origines se détache une lame aponévrotique qui prend toute son importance dans la région lombaire. C'est I'aponévrose lombo-sacrée du muscle grand dorsal. Dans sa partie supérieure le muscle grand dorsal s'attache sur la face latérale avec le muscle grand oblique des 4 dernières côtes. De cette longue et étendue insertion, les fibres musculaires de plus en plus épaisses, vont se ramasser en direction du creux de l'aisselle, en un tendon aplati. Le muscle se termine au fond de la gouttière bicipitale de l'humérus, entre la lèvre médiale où se termine le muscle srand rond, et la lèvre latérale où s'attache le muscle grand pectoral.

Action: Quand le bas du muscle grand dorsal forme le point fixe, il eit adducteur et rotateur médial du Dras. Quand l'attache humérale est le point fixe; le muscle grand dorsal soulève le tronc.

SUPERIEUR

postérieur et inférieur

douzième côte

MEDIAL

de Grynfeltt

INFERIEUR

MONTRANTLE PLAN MUSCULAIREMOYENDE LA REGIONLOMBAIRE VUE POSTERIEURE


I J

69

b) Le muscle petit dentelé postérieur et inférieur : C'est un muscle mince ei plat qui s'insère par une lame aponévrotique sur les apophysesépineusesdes deux dernières vertèbres dorsales puis des trois premières lombaires et sur les ligam€nts surépineux correspondants. Cette aponévrose d'insertion est confondue avec celle du muscle grand dorsai, l' aponévroÉÉlombo-sacrée. En dehois le muscle petifdentelé inférieur setermine par quatre digitations sur 1afacelatérale des quatie dernières côæs. Action : 'Le muscle petit dentelé postérieur et inférieur abaisseles dernières côtesen prenant appul sur son insertion v-ertébrale.C'est un muscle expirateur.

SUPERIEUR

longdorsal

sacro-lombaire muscletrânsversaire éprneux muscleinterépineux

IVIEDIAL

LATERAL

INFERIEUR

V U E P O S T E R I E U RM E O N T R A N T L E S M U S C L E SS P I N A U X C O N S T I T U A N TL E P L A N M U S C U L A I R EP R O F O N DD E L A R E G I O NL O M B A I R E


71

2. Le groupe musculaire moyen : Ce groupeest constituépar les musclesspinaux qui remplissentles gouttièresvertébralesde part et d,autre àe li ligne des épineuses.Ils occupentdonc le plan profond de la paroi du dos. Lesmusclesont une origine inférieurecommune sousforme d'une massemusculaire: la massecommune, o Ils s'étendenttout au long de la région dorsale. o Par leur action, ils joueniun rôle tiès important dans la statiquedu tronc et dans la marche. a) Le muscle ilio-costal ou rnusclç sacro-lombaire C'est le muscle le plus latéral ; son origine est représentéepar la massecommune. Celle-ci est recouvertesur sa face porié.ieure par une lame tendineusetrès épaissequi s'attachesur : - la crête iliaque et l'épine iliaque postérieuree! supérieure, - la tubérosité iliaque, - la crête sacrée, - les apophysesépineusesdes trois ou quatre dernièresvertèbres lombaires. De cette masseles filres se portent èn-deirorsêt en haut en plusieuri faisceauxqui s'insèrentsur le bord inférieur dessix dernières côtes. b) Le rnuscle long dorsal : Interposéeitre les musclesilio-costalet transversaire,il s'étendde la massecommunejusqu'à la deuxième côte par deux sortes de faisceaux : - le faisceaulatéral ou costal se termine à deux niveaux, o lombaire, sur le bord inférieur des apophysestransverses, o dorsal, sur le bord inférieur des côtesen dedansde l'angle costalpostérieur. -Les faisceauxmédiaux se terminent sur les tuberculesaccessoires des vertèbreslombaires,et sur les apophysestransversebdes vertèbrèsdorsales. c) Le muscle transversaire épineux : Il occupela gouttièrevèrtébraleappliqué contre1alame vertébraleentre les apophysesépineuses et transversesdes vértebres.Les musclesilio-costal,long dorsalet épi-épineuxle recouvrentpar l'intermédiaire d'un intersticecelluleux.Il a un aspectfasciculéet s'étenddu sacrum à l'a-xispar 23 faisceaux étagésà la manière des tuiles d'un toit. Chàque faisceauest constituépar quatre fasciculesprenant son point frxe sur l'apophysetransverse - Diux fasciculessont à destinéeépineuse: le long et court épineux. L'un se termine sur I'apophyse du point fixe,'l'autresur cellede la troisième,sous-jacente, épineusede la quatrièmevertèbreau-dessus point frxe. à partir du même -Les deux autres fasciculessont à destinéelamellaire': le long et le court lamellaires. L'un se fixe sur la lame de la deuxièmevertèbreau-dessuset l'autre sur cellede la vertèbredu point fixe. d) Le muscle épi-épineux : C'est un muscle tendu entre les apophysesépineusesde la colonne dorso-lombaire.Il occupeIa gouttière vertébrale en seplaçant en dedansdu muscle long dorsal et en arrière du muscle transversaire. Son origine sefait sur les apophysesépineusesdesdeux dernièresvertèbresdorsaleset desdeux premières vertèbrèslombaires. Sesfaisceauxseportent en haut, pour seterminer en généra1par huit fasciculessur les apophysesépineusesdes huit premièresvertèbresdorsales. e) Les muscles interépineux : Ce sont des petits musclesqui occupentl'espaceinterépineux comme leur nom l'indique. Au nombre de deux dans chaque espace,ils sont tendus de part et d'autre du ligament interépineux et entre deux apophysesépineuses.Ils ne se trouvent que dans les régionscervicaleet lombaire.

SUPERIEUR

latsceauxcosto-trânsvetsaires

musclecârrédes lomt (faisceau ilio costal)

LATERAL

INFERIEUR

VUE ANTERIEURE M O N T R A N TL E S F A I S C E A U XC O N S T I T U A N TL E M U S C L EC A R R E D E S L O M B E SE T L E U RZ O N ED ' I N S E R T I O N

73


3. Le groupe rnusculaire

profond

:

Cette couche est constituée par les muscles qui se trouvent dans le plan du squelette du dos, donc dans la région lombaire. Ce sont les muscles carré des lombes et inter-transversaire des lombes. Cette couche contient aussi l'aponévrose d'insertion du muscle transverse de I'abdomen. a) Le muscle carré des lombes : Ce muscle, de forme quadrilatère, est situé dans la région lombaire entre le plan du mirscle psoas', en avant,et l'aponévrose d'insertion du muscle transverse de l'abdomen, en arrière. Il présente trois sortes de faisceaux disposésen deux plans : [-rn plan antérieur formé par deux faisceaux qui prennent leur origine sur la douzième côte. r I-e faisceau costo-transversaire s'étend comme son nom l'indique de la douzième côte aux apophyses transverses des quatre premières vertèbres Iombaires. o Le faisceau ilio-costal se dirige en bas et en dehors, à partir de la douzième côte, vers la lèvre médiale de la crête iliaque et le ligament ilio-lombaire de l'articulation sacro-iliaque. Lrn plan postérieur constitué par le faisceau ilio-transversaire tendu de la crête iliaque et. du ligament ilio-lombaire aux apophyses costiformes des trois dernières vertèbres lombaires. b) Les muscles inter-transyersaires

des Iombes :

Comme les muscles interépineux ce sont de petits muscles occupant l'espace inter-transversaire et tendus entre deux'apophyses costiformes au niveau de la nuque et des lombes; ils sont au nombre de cinq de chaque côté. Action

:

Considérés dans leur ensemblêr1esmuscles des groupes moyen et profond sont des muscles extenseursde la colonne vertébrale. Ce sont des antagonistesdes muscles des paiois abdominales antérieure et latérale. Ils permettent le redressement du tronc en agissant sur son équilibre pendant la marche et la station debout.

SUPERIEUR

diêphragme

-'aonique

gaucne

musclecafié des

GAUCHE

du musctepsoas

INFERIEUR

MONTRANTLEPLANMUSCULAIREANTERIEURDEI.A REGIONLOMBAIRE VUEANTERIEURE


75

' 4. Le groupe musculaire antérieur i Les muscles de cette couche représentent le plan antérieur de la paroi abdominale postérieure. Ce sont les muscles psoas iliaque et petit psoas. Le premier, le plus important/est constitué par deux muscles d'origine distincte mais qui ont une même terminaison dans la région supérieure de la cuisseau niveau du petit trochanter. a) Le muscle psoas : C'est un muscle allongé tendu entre la colonne lombaire et la région supérieure de la cuisse en passant à travers I'anneau crural. - Origine : le muscle psoas s'insère : o Par des lames tendineuses sur les disques intervertébraux depuis la douzième vertèbre dorsale jusqu'à la cinquième lombaire. Puis, entre ces lames, o par des arcades tendineusestendues chacune du bord supérieur au bord inférieur d'un corps vertébral correspondant. En regard de chaque corps vertébral I'insertion du psoas,'par l'intermédiaire de ses arcades, délimite un orifice ostéo-fibreux où passent les vaisseaux lombaires. o En arrière de cette origine principale. le psoàs s'insère aussi par des languettes charnues appelées faisceaux "costoidaux " sur.la surface antérieure des apophyses costoïdes. - Terminaison : De ces insertions les frbres se ramassent en fuseau çt se dirigent obliquement en bas et en dehors. Au niveau de la fosse iliaque interne le muscle psoas reçoit les fibres du muscle iliaque. Ils quittent ensemble la cavité abdomino-pelvienne en glissant dans une gouttière du bord antérieur de l'bs coxal, entre l'épine iliaque antéro-inférieure et l'éminence ilio-pectinée puis traversent l'ann.eau crurale en avant de l'articulation coxo-fémorale. Ils se terminent par un solide tendon sur le petit trochanter. b) Le muscle petit psoas : Grêle et inconstant, ce muscle est tendu des corps vertébraux de la douzième vertèbre dorsale et Ia première vertèbre lombaire à la ligne innominée de l'os coxal où il se termine en éventail tout en croisant en avant le muscle psoas. c) Le muscle iliaque : O'est un muscle large et triangulaire qui occupe la fosse iliaque interne. Il rejoint le muscle psoas pour se terminer avec lui sur le petrt trocfianter du fémur. ses insertions se fbnt sur toute Ia longueur de la lèvre médiale de la crête iliaque en haut, les épines iliaques antérieures, en avant, et l'aileron sacré, la moitié postérieure de la ligne innominéeret la f,aceantérieure de l'articulation sacro-iliaaue. 3n arrlère Action

:

Quand le point fiye du muscle psoas iliaque se fait sur la colonne lombaire et le bassin, il est un puissant fléchisseur de la cuisse et secondairement rotateur latéral du-membre inférieur. Quand le point fixe se trouve sur le fémur, le muscle psoas iliaque est encore fléchisseur du tronc: bassin et colonne verr,éb ra le. C'est un muscle antagoniste des muscles spinaux dans l'équilibre et la statique du tronc lors de la Ynarche et la station debout.

ligament lombo-

du muscle âponévrose

VUEPOSTERIEURE DU DOSMONTRANT LESFAISCEAUX TRANSVERSE APONEVRATIOUES DUMUSCLE

77


c. Les aponévroseset régions particulières de la paroi abdominale Postérieure 1. Les aponévroses :

Elles sont représentéespar le-s Les aponévroses se retrouvent groupées dans la région lombaire de la région, et donc disposéesselon les difdes -.,ri". aponévrosessoit d,insertion soit de reco.-u,rrÉment f é r e n t sp l a n s q u e f o r m e n t c e u x - c i a)' Le premier Plan aPonévrotique

:

l'.éléty-to;:o!1î" représente_ a,irrâ.1* àr. fiusclegranddorsalou aponévrose L,aionér,rosË région, la partie latérale de la ment de recouvrement de la région l&nbaire. Elle déteimine dans iliaque' 1'espacetrran'gulaire de uv.. te bord postérieur lciu mus"clegrand oblique et la crête .lean L,ouis Fetit-

ué en haut par l'insertion inférieure du muscle petit nsertion du muscle petit oblique, et'en dehors par la ..,ecla crête iliaque èn bas, l'espace de Grynfeltt' sversede l'abdomen, qui est renforcée dans sa partte :ndu en éventail sur la face postérieure de l'aponéret des apophyses transversesdes deux premières veravec le tendon du tèbres lombaires à la face latérale de la douzième ôtË. Ô. ligament constitue muscletransverse,lapartiesupérieuredelaparoiantérieuredel,espacedeGrynfeltt. rent de la face antérieure du muscle carré des lombes' enforcement arciforme à convexité supérieure C'est gament cintré du diaPhragme'

grand oblique

oetit denleléoostérieuret inférieur

psoas carrédos lombe

I

I I

I I (

I I I

espâcede J.L.

VUE POSTERIEURE DE LA REGIONLOMBAIRE MONTRANT LES REGIONS PARTICULIERESDE LA PAROI POSTERIEUREDE L'ABDOMEN


79

2. Les régions particulières : a) La charnière lombo-sacrée : Elle correspond en surface au bord latéral de la masse commune, de la douzième côte à la crête iliaque. En profondeur elle correspond à la jorrction de l'aponévrose lombo-sacrée avec l'aponévrose oostérieure du muscle transverse, par l'intermédiaire d'un tractus frbreux. b) Le triângle de Jean Louis Petit : C'est un espacede la partie inférieure de la région lombaire. Il est triangulaire à base inférieure et consritué pàr les éléments superfrciels de la paroi postérieure du dos. Ce triangle est limité : - en bas, par la crête iliaquel - en avant, par le bord postérieur du muscle grand oblique' - en arrière, par le bord latéral de l'aponévrose lombo-sacrée et le muscle grand dorsal. C'est un point faible de la région par où peut se faire une hernie. Le plan antérieur de ceJespace est représenté par le muscle petit oblique qui est suffrsament résistant. c) L'espace de Grynfeltt : Plus connu sous le nom de quadrilatère de Grynfeltt., il a une forme variable selon les sujetsrmais en général c'est un losange qui s'étend de 1a douzièirre côte à la crête iliaque. Les éléments qui le délimitent sont : - en haut et en dedans, le bord inférieur du muscle petit dentelé postérieur et inférieur, - en haut et en dehors, la douzième côte, - en dedans, le bord latéral de la masse commune, - en dehors, le bord postérieur du muscle petit oblique. En arrièrercet espace est recouvert par le plan musculaire superficiel représenté par les muscles grand oblique et grand dorsal. En avantrc'est l'aponévrose du muscle transverse de l'abdomen qui constitue son aire antérieure. Cet espa;e est parcouru par des éléments vasculo-nerveux intercostaux et présente un point faible de la paror.

SUPEBIEUR

c r n t r éd u d i a P h r a g r n e

usce carrédeslombes

aponevroseou musce transverse----------i

n e r f sg r ê n d e t p e t i t a b d o m i

MEDIAL

LATERAL

V U EA N T E R I E U R E D E L A P A R O IA B D O M I N A L EP O S T E R I E U R E D E S N E R F SD E L A P A R O I MONTRANT LA D I S P O S I T I O N

I I ABDOMINALES LESPAROIS

81

D. Vascularisation, innervation et drainage lymphatiqiie de la paroi postérieure de

'l'abdomen

et retrouvée' Au niveau de la paroi postérieurerladispositionmétamériquedu tronc est:Gonservéè 1. Les artères : deux Les artères intercostales,en haut, et les artères lombaires,en bas, se divisent chacuneen par sa branchesterminales,antérieureet postérieure.Cette dernière,ou artère dorso-spinalesedistribue l'irrigatron qui assure branchespinaleau canal rachidienet son contenu. C'est la branche doisale et lombairesproviennentdirectementde la face d", ^rrr.Ë, de la paroi du dos. Les artèresintercostales chep.r,eri."." de l'aËrte ; chaqueartère prend le numéro et le nom de la vertèbredevant laquelleelle mine. 2. Les veines : Elles sont satellitesdes artères par les veines azygospour les veinesintercostaleset la veine Les troncs de confluence sont représentés cave inférieure pour les veines lomba-ires. thoracique' 3. Pour les Iyrhphatiques , ils se drainent directement dans le canal

4. Les nerfs : l'innervaCe sont les nerfs intercostaux et lombaires qui par leurs ranieaux postérieurs assurent mustion sensitivo-motrice de la paroi abdominale pôsté;ieure. l-Ine exception cependant pour les deux cles superficiels de la région : 1e muscle trapèze innervé par le nerf spinal qui est la onzième paire crânienne ; le muscle grind dorsal ."çoit d.r .u-"â.r* d* plexus brachial au niveau du creux axillaire.

COUPETRANSVERSALEDU DISOUE EMBRYONNAIRE

DU DISOUEEMBRYONNAIRE COUPETRANSVERSALE

c.\\t

C O U P ES A G I T T A L ED ' U N E M B R Y O ND E O U A T R ES E M A I N E S

CHAPITRE2 CONTENUDE LABDOMEN : LETUBEDIGESTIF

I. RAPPEI. SURLEDEVELOPPEMENT DU SYSTEME DIGESTIF ETDU PERITOINE A. Le systèmedigestif 1. L'origine tissulaire du tube {igestif ,

i

. La formation du systèmedigestif débute très tôt, à la fin de la deuxième semaine intra-utérine grâce à la différencratron de lentobla$te. A la face inférieuredu bouton embryonnaire,sedifférenciel'entoblaste.Celui-ci prolilère par ses bords. It forme alors une cavité à I'intérieur du blastocyste,Ie lecithocèle (sac vetellin primitil).

i

'

r

|

Au cours de la troisième semaine se développe le troisième feuillet embryonnaire, le mésoblaste intra-embryonnaire, constitué de trois zones : - rachidienne, - intermédiaire, - pariétale. La zone pariétale se sépareen deux lames : somatique et splanchnique. La lame mésoblastique splanchnique est accoléeà I'intestin primitif et composéede dcux couches : - la couche entoblastique, qui donn'era l'épithélium de revêtement des organes et des glandes du systèmedigestif, - la couche nêoblastique, qui donnera la musculature et le tissu conjonctif. Au coursde la quatrième semaine,l'embryon va passerdeI'état d'un disqueembryonnaireen un embryon grossièrementcylindrique. IJn étranglementse dessine; il isole l'intestin du sac vitellin à l'exceptiondu canal vitellin, qui fait communiquerla lumière intestinaleavecla cavitédu sacvitellin (ou vésicule vitelline). On distingue alors : - l'intestin antérieur, - l'intestin moyen, - l'intestin postérieur. A la fin de la quatrième semaine,l'embryon est enroulé sur luimdme. Il a une taille de 4 mm. Des coupes longitudinales pratiquées à ce stade, aident à comprendre : - la séparationde l'intestin primitif du sac vitellin, l'étr;nglement entre ce sai et le reste du fcetus, son isolement des structures extra-embryonnaires.

DOBSAL

ébauche

I

't\ I I

I

I

CRANIAL

CAUDAL post-cloacâl

VENTRAL

COUPESAGIfiALE EN VUE LATERALED'UN JEUNE EMBRYON

DORSAL

mésonéphros mesentere pâncréâtique dorsale ébauchepancréatique ventrale

Interne,ou coetome ou cavité lntra-embryonnaire, générale

mésentère

VENTRAL

C O U P ET R A N S V E R S A L D E ' U N J E U N EE M B R Y O N

CONTENUDEL,ABDOMEN: LETUBEDIGESTIF

85

L'intestin antérieur donne : -

Par sa partie crâniale, . les ioches branchiales entoblastiquesd'où dérivent la caissedu tympan, la trompe d'Eustache, l'amygdale palatine, les glandesparathyroÏdes,le thymus, le corps ultimo-branchial ; . le plancher du pharynx (langue, thyroïde) ; . l'appareil respiratoire (trachée,bronches,poumons, alvéoles).

-

Par sa partie caudale ; . l'æsophage ; . I'estomac ; r le duodénum (à l'exceptiondu segmentdistal) ; . le foie et la vésicule biliaire ; ' le pancréas.

L'intestin moyen donne : - le segmentdistal du duodénum ; - le jéjunum et I'iléon i - le caecum et l'appendice ; - le colon ascendant ; ^ - les deux tiers proximaux du colon transverse, L'intestin postérieur donne ' -

le le le le la

tiers distal du côlon transverse ; côlon descendantl sigmoide ; rectum et partie supérieuredu canal anal.

En allant d'avant en arrière, on note les principales modi{icationssurvenuesà la quatrième semainede la vie embryonnaire: a) La membrane pharyngienne est rompue. Cette région correspondra,chez l'adulte, à la zone de transition entre la cavité buccaleet le pharynx. b) En arrière de cetteouverture buccale,l'intestin antérieur se dilate latéralement,les parois latéralesse creusentde diverticules:les pochesbranchiales entoblastiquesou pochespharyngiennesentodermiques c) Postérieurementet ventralementpar rapport au plancherdu pharynx, apparaîtun bourgeonépithélial qui donnera I'arbre respirato*ire. d)La dilatation qui fait suite à l'cesophagecorrespondà l'estomac. e) en arrière de l'estomac, apparaissentles ébauchesdu foie et de la vésiculebiliaire. L'ébauche hépatiquese développedans le septum transverse. t) L'ébauche du pancréasest représentéepar : - une ébauchedorsalequi donnerale corpset la queuede l'organe (richesen îlots de Lange rhans, endocrines),, - deux ébauchesventrales, eaucheet droite une de chaquecôté de .l'ébauchehépatique, qur donneront1a1êtedu pancreas. g),\ l'extrémité postérieure,la memhrane cloacale persisteplus longtempsque la membrane pharynqlenne.

DORSAL

mésogasirô

ventral mésogastre

cavité cclelomique

COUPES TRANSVERSALES D'UNJEUNEEMBRYON MONTRANTL'EVOLUTION DE L'ESTOMAC

CRANIAL DORSAL t

oorsal

DORSAL

VENTRAL

canal pancréatique

GAUCHE

l(

mésehtérique

intestinaleprirnitive

I I mesogastre

VENTRAL

cavitédesépiploons

COUPETRANSVERSALED'UN J E U N EE M B R Y O N MONTRANT t'EVOLUTIONDE L'ESTOMAC

CAUDAL

D'UNJEUNEE M B R Y O N COUPESAGITTALE .MONTRANT DU D U O D E N U M LA DISPOSITION


2. Le développement

de l'intestin

a) Le développement

antérieur

87

:

de I'cesophage :

L'cesophage se développe à partir du segment de f intestin antérieur qui s'étend de l'origine du diverticule respiratoire à la dilatation fusiforme qui va constituer l'estomac. L'épithélium de l'cesophage est tout d'abord prismatique simple, puis il se stratifie. Dès la dixième semaine,lescellules superficielles deviênnent ciliées. Dès le iroisième màis,l'épithélium cilié est remplacé progressivement pai l'épithélium pluristratifié aplati, de type buccal. [La transformation d'un type de cellule en un autre est une métaplasie. On ne sait pas exactement s'il i'agit d'une différenciation cellulaire avec une redifférenciation ultérieure ou d'une transformation directe de la cellule originelle en un autre type cellulaire). b) Le développement

de I'estomac :

L'estomac apparaît à la {in de la quatrième semaine. sous forme d'une dilatation fusiforme, reliée aux parois dorsale éi,rentrale par des r"pli, dtr péritoine, le mésogastre dorsal et le mésogastre ventral. La portion de l'estomac change au cours du développement selon trois phases : . il y a une croissance assymétrique apparaissant comme une rotation de I'estomac sur son propre axe; . par rapport au plan sagittal de l'embryon, l'estomac devient de plus en plus oblique; o il se place en direction

caudale.

c) Le développement

du duodénum:

Ce segment du tube digestif est formé par la partie terminale de l'intestin antérieur et la partie crâniale.de l'intestin moyen. L'union de ces deux parties est située immédiatement en aval de I'origine des bourgeons hépatique et pancréatiques. Par suite de la rotation de l'estomac, le duodénum prend l'aspect d'une anse en Ibrme de "U" vers la droite.

et pivote

Au cours du deuxième mois, la lumière du duodénum peut s'oblitérer de façon transitoire, mais normalement elle se reperméabilise peu après.

mésentérique supérieure

VUES SCHEMATIOUESMONTRANT LES ROTATIONSDE L'ANSE INTESTINALE c@lomrque

postérieur{précloacal)

périnéâl

cloacale membrane intestinpostérieur

uro-génitâl .- éperonpérinéal / {seprumuro-gënttat/ /' t membrane

I

t

I î

membraneuro-génitô[e---l

t-

-

-,..'

EOSTERIEURE COUPESSAGITTALESDE LA R E G I O NI N T E S T I N A L P MONTRANT SON EVOLUTION


89

3. Le développement de I'intestin moyen : L'inrestin moyen s'allonge rapidement d'oùr résulte la formation de l'anse intestinale primitive. A son sommet, cette dernière communique avec le sac vitèllin par le canal vitellin (ou omphalomésenLerrque,. La branche crâniale de l'anse intestinale primitive donnera le segment distal du duodénum, Ie .jélunum et une partie de f iléon. La branche caudale donnera la partie inférieure de I'iléon, Ie caecum et l'appéndice, le côlon ascendant et les deux tiers proximaux du côlon transverse. La jonction entre les segments caudal et crânial est reconnaissablechez l'adulte pour autant qu'il persiste une partie du canal vitellin sous la forme d'un diverticule, le diverticule de Meckel. Les extrémités crâniale et caudale de l'anse intestinale primitive se fixent à la paroi abdominale postérieure. La partie non Iixée poursuit son allongement ; le foie et les intestins se développant rapidement, Ies anses intestinales doivent pénétrer dans le ccelome extra-embryonnaire du cordon ombilical, làute de place dans la cavité abdominale; c'est la hernie ombilicale physiologique. A partir de la dixième ou onzième semaine, par suite de la régression du mésonéphros, du ralentissement de la croissancedu foie et de l'agrandissement de la cavité abdominale, les ansessituéesdans le cordon réintègrent Ia cavité abdominale. La partie proximale du jéjunum, qui est la première à effectuer sa réintégration, vient alors se placer dans Ia partie gauche de l'abdomen. Les anses suivantes se placent cnsuite à droite de cellesqui les précèdent. Le renflement caecal , petite dilatation conique, est le dernier à etïèctuer sa réintégration. Il se place provisoirement dans le quadrant supérieur droit, au-dessousdu lobe droit du foie. De là, il descendra dans la fosseiliaque droite ; ainsi se forment le côlon ascendant et l'angle hépatique du côlon. Par ailleurs, l'anse intestinale primitive effectue une rotation autour d'un axe représenté par l'artère mésentérique supérieure et le canal vitellin. 4. Le développement de l'intestin postérieur : L'intestin postérieur formera le tiers distal du côlon transverse, le côlon descendant, le sigmoTde, le rectum et la partie supérieure du canal anal. Il participe aussi à la formation du sihus uro-génital. L'intestin postérieur se termine par le cloaque. Celui-ci se continue à son extrémité crâniale avei l'allântoïde et à son extrémité caudale, avec I'intestin post-cloacal ou post-anal, ou caudal, d'existence transitoire. Au niveau de la mernbrane cloacale, 1'entoblastequi tapisse le cloaque est en contact direct avec I'ectoblaste, sans interposition de mésoblaste. Entre l'intestin postérieur pré-cloacal et l'allantoïde se dessine une saillie mésenchymateuse recouverte d'entoblaste et creuséepar la cavité ccelomique ; c'est l'éperon périnéal (ou repli périnéal, ou éperon allantoïdien, ou septum uro-génital). De la fin de la cinquième semaine à la septième semaine, l'éperon périnéal s'allonge en direction de la membrane cloacale. Il l'atteindra au cours de la huitième semaine. Le cloaque est alors divisé en rectum en arrière et sinus uro-génital en avant, ce dernier recevant à sa face postérieure Lesdeux canaux de Wolf! La membrane cloacale est subdivisée en membrane uro-génitale, en avantet membrane anale, en arrière, Entre ces deux membranes transitoires, le mésenchyme de l'éperon périnéal recouvert d'ectoblaste iorme le périnée.

DORSAL

paroide I'

tubê digestif Primitif

VENTRAL EMBRYON MONTRANT COUPETRANSVERSALESCHÊMATIOUED'UN JEUNE PERITOINE LA DISPôiITION INITIALEDU

CONTENUDEL'ABDOMEN: LETUBEDIGESTIF

91

B. Le péritoine Le péritoine représente une membrane séreuse, c'est-à-dire une lame de mésothélium, d'épithélium d'origine mésoblastique, qui recouvre les viscères et la cavité abdomino-pelviennc. Le péritoine viscéral ..iorrlr.e les viscères, alors que le péritoine pariétal tapisseles parois abdominales et pelviennes. 1. Généralités : Le péritoine apparaît dès les premières semaines de la vie embryonnaire sous forme de masse de mésenchyme entourant le tube digestif primitif et les vaisseaux qui le nourrissent. Le développement de ces organes à I'intérieur du péritoine primitif va entraîner la formation de replis péritonéaux. Ces replis portent le nom de méso, d'épiploon ou de ligament suivant leur disposition ; ils sont formés de deux feuillets péritonéaux. a) I.e méso est une formation péritonéale, double, qui réunit la paroi à un organe digestif. On parle oe: - mésogastre pour l'estomac, - mésoduodénum pour le duodénum, - mésentère pour le jéjuno-iléon, - mésocolon pour le côlon. Ce méso présente : -

un bord pariétal où chaque feuillet se continue avec le péritoine pariétal côrrespondant, un bord viscéral, où chaque feuillet se continue avec le péritoine viscéral tapissant le tube digestif. Dans le bord pariétal, appelé racine du méso, cheminent les vaisseaux pour atteindre les organes. b) Les ligaments péritonéaux réunissent les organes abdominaux entre eux ou à la paroi abdominale, sans contenir de pédicule vasculaire important. -

-

Ils comportent : des ligaments pariéto-viscéraux, . ligaments du foie, . ligaments pariéto-coliques... des Iigaments inter-viscéraux, . ligaments duodéno-coliques, . ligament cystico-duodénal... c) Les épiploons représentent des formations péritonéales qui réunissent deux ou plusieurs organes entre eux ; entre leurs feuillets se trouve un pédicule vasculaire important. Il en existe quatre :

-

l'épiploon gastro-hépatique ou p€tit épiploon, tendu entre l'estomac, la première portion duodénale et la làce inférieure du foie, l'épiploon gastro-splénique, tendu entre l'estomac et la rate, t,Cpiploon gastro-colique ou grand épiploon, tendu entre l'estomac et le côlon transterse, tendu entre la rate et le pancréas. l'épiploon pancréatico-splénique,

et mode de développement du péritoine : Au début du développement le tube digestif est presque rectiligne, tendu entre le diaphragme et Ie périnée où il se termine au niveau du cloaque. Le rnésorlorsal l'attache sur toute sa longueur au rachis; il iontienl à sa partie supérieure l'ébauche du pancréas. Le méso ventral qui s'attache à la paroi abdominale antérieure contient l'ébauche du foie. 2. Disposition

Le canal .,itelii.r o, omphalomésentérique relie l'intestin au sac vitellin. L'allantoïde relie la partie terminale de I'intestin au sac vitellin. A I'origine, les di.fférentesparties du tube digestif sont situées dans un plan médio-sagittal. On trouve de haut en bas : - l'æsophage, l'€stomac, le duodénurir, I'anse intestinale prirnitive et I'intestin terminal.

CRANIAL

àrtèrecoronairestomachique

VENTRAL

omphâlo-mésentérjque mésoombilicâl

ârtèremésentérique

CAUDAL

COUPE SAGITTALE SCHEMATIOUE D'UN EMBRYON DE 7 MM VERTEX-COCCYX D E SA R T E R E SP R I M I T I V E SD U T U B E D I G E S T I F M O N T R A N TL A D I S P O S I T I O N

CONTENUDEL,ABDOMEN: LETUBEDIGESTIF a) Les rnésosprimitifs

E

:

L e t u b e d i g e s t i f e s t r e l i é à l a p a r o i p a r d e u x m é s o s ,l ' u n d o r s a l , l , a u t r e v e n t r a l . Le méso dorsal ou postérieur s'étend sur toute la longueur du tube digestif et prend le nom de : - méso-æsophagepostérieur, en arrière de l'cesophagc abdominal, - mésogastre postérieur, en arrière de l'estornac, - mésentere commun, au niveau de l'anse ombilicale, - méso terrninal, en arrière de I'intestin terminal. Le méso ventral ou antérreur n'cxiste qu'en regard de fèsophage abdominal, de l'estomac et de la partie initiale du duodénum : c'est le mésogastre antérieur. Il réunit ces segments du tube digestifà la paroi antérieure. Le bourgeon hépatique naît de la face antérieure du duodénum et se développe dans le mésogastreantérleur. Le pancréas se développe par deux bourgeons : o l'un ventral dans le mésogastre antérieur, o l'autrs dorsal dans le rnésoduodénum. n'apparaît que plus tard et se développe dans le mésogastre postérieur. ,La_rate b) Les artères du tube digestif : L'aorte chemine en regard de l'insertion pariétale clu méso dorsal. Elle donne trois artères viscérales antérieures: - Le tronc cæliaque : il se divise rapidement en trois branches : o l'artère coronaire stornachique qui croise la Iâce droite de l'estomac, émet des branches gastriques pour le bord antérieur et se termine dans le foie: o I ' a r t è r e s p l é n i q u e q u i g a g n e l e b o r d p o s t é r i e u rd e l e s t o m a c o ù c l l e é m e t l e s v a i s s e a u xc o u r t s . D u l s descend le long de son bord postérieur, formânt l'artère gasrro-épiploique gauche. Lorsque la iate se développe, elle en assure l'irrigation; ' I'artèr€ hépatique qui.émet au bord postérieur de l'estomac l'artère gastro-épiploique droite. Elle croise la làce droite de l'estomac et fournit à son bord antérieur l'artére pytorique. nle se termine dans le foie, Son tgajet à la partie basse de l'estomac délimite le mésogaitre en'haut, du mésoduodénum en bas. - L'artère rnésentérique supérieure lbrme l'axe du rnésentère commun et se termine au sommet de l'anse ombilicale ; . ses branches supérieures vont vasculariser le futur jéjuno-iléon; o sesbranches inférieures vont donner les artères de la dernière anse intestinale, du côlon droit et des 2/3 droits du côlon tralsverse. - L'artère mésentérique inférieure chemine dans le méso terminal, jusqu'au rectum où elle devient l' artère hémorroidale supérieure. Ces trois artères représentent de véritables "cordes" reliant le tube digestil à la paroi postérieure. Disposéesentre Ies deux feuillets des mésos, elles correspondent au ,,squelette,, du péritoine. .3. Les facteurs organogéniques du péritoine : aJ L'accroissement différentiel des viscères : Les viscères s'accroissent de façon variable suivant le segment considéré. Ils subissent des modificatio_nsmorphglogiques, mais aussi chaneent de position et d'orientation. l'évolution du péritoine lui même agit sur les viscères, soit en s'invaginant entre certains organes, soit en fixant ces organes par des processusd'accolement. b) Les accolements du péritoine : ils se produisent entre ies feuillets péritonéaux juxtaposés. Ils se font par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire dense appelé fascia d'accolËrnent. L'acJolement a une double conséquence : lorsqu'il est partiel, la racine d'origine du méso disparaît; une racine ditd secondaire apparaît, elle correspond à l'endroit où le méso devient libre et flottant, liorsqu'il est complet, Ie péritoine.pariétal primitif disparaît et c'est le feuillet non accolé du méso qui dewient le nouveau péritoine pariétal dit péritoine definitif. Les organes qui sont recouverts par celui-ci sont dits rétro-péritonéaux.

VENTRAL

hépato-côve

hépato-entérique

GAUCHE

D R OI T

caveinférieure

DORSAL

DELA CAVITE D'UNEMBRYONMONTRANTLA FORMATION UPETRANSVERSALE HEPATO.ENTERIOUE

borureruu os I-'IBDoMEN: LETUBE DIGESTIF

95

4. Evolution du péritoine dans la région gastrique : dans un premier temps, trois étapesse succèdent: o l'apparition de la cavité hépato-entérique, . la rotation de I'estomac, 'o I'accroissementde la cavité hépato-entérique. - dans un deuxièmetemps se produisentdesphénomènesd'accolement. -

i

, I

I

;'

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i

i

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,

Dans le premier temps, les artèresissuesdu tronc cceliaqueforment deux cerclesartériels ; un cercle annexé au bord antérieur de l'estomac, cercle artériel de la petiæ courbure, un autre le long du bord postérieur, cercle artériel de la grande courbure. a) Apparition de la cavité hépato-entérique ! Le feuillet droit du mésogastrepostérieurs'invaginede bas en haut dans l'épaisseurdu mésoformant une poche située, tout d'abord, sur la face droite de I'estomac : c'est la cavité hépato-entérique. Le mésogastrepostérieur est subdivisé par la cavité en-deux lames : - A droite de la cavité, le ligament hépatocave reliant le foie à la veine cave inférieure ; - A gauche, le mêogastre postérieur qui contient les branches du tronc cceliaque, La portion du mésogastreventral qui rattachela partie initiale de la premièreportion duodénale au foie, constitue le ligament hépato-duodénal. b) L'estomac subit une double rotation au sein même de son méso qui ne changepas de place. Unc première rotation selon1'axe vertical de l'estomac .. EIle a une amplitude de 90o et orientela faceprimitive droite de l'estomacen arrière, etla faceprimitivc gauche en avant. Cette rotation modifie la dispositionprimitive des artères: . I'artère splénique qui adhérait au bord postérieurde I'estomacle suit à gauche, . I'aftère coronaire stomachique qui n'adhérait qu'au bord antérieur reste sagittale, . l'artère hépatique, en bas, qui adhérait aux deux bords ne se déplaceque très peu. Un. seconderotation de l'estomacse procluit selon un axe antéro-postérieurpassantpar le milicu dc I'artère hépatique. Celle-ciporte la partie inférieurede l'estomacà droite de la ligne médianeet orientele cercleartérielde la petite courbure dans un plan oblique en bas et à droite. c) La cavité hépato-entériqueest à droite de I'estomacet se situe égalementà droite des artèrescoronaire stomachiqueet hépatiquequi abordent, pour la première la partie supérieuredu bord droit de I'estomac,pour la secondela partie inférieure de ce bord. Ces deux artèreslbrment avcc leuls branchescollatéralesle cercleartériel de la oetite courbure. La cavité hépato-entériques'accroîten s'invaginant de droite à gauchedans l'aire de ce cercleartérie donnant un cul-de-sacqui progressederrièrela facepostérieurede l'estomac,et passeen avant de I'artère splénique formant la poche mésogastrique. Cette artère se trouve ainsi dans un repli péritonéalformé par la pochemésogastriqueet par le feuillet gauchedu mésogastreprimitif. Ce repli correspondau mésogastredéfinitif. La pochemésogastriquese développe: vers le haut, en arrière de toute la partie supérieurede I'estomacsansatteindre son pôle supérieurl ',,,ers le bas, elle passeen avant du pancréas,débordela grande courbure de l'estomac,recouvrele mésocôlontransverseet le côlon transverseoour descendretrès loin dans Ia cavité abdominale.

I

CRANIAL

accolementde la paroi -Ae l'estom-âd

artèresplénique

VENTRAL

DORSAL

cercleanérielde l'estomac

a c c o l e m è n td u

transverse au mésocôlon

d'accolement oblitérant le sâc épiploïque

CAUDAL

C O U P ES A G I T T A L ED E L ' A B D O M E ND ' U N E M B R Y O NM O N T R A N TL E S P R O C E S S U S D'ACCOLEMENTAU NIVEAU DE L'ARRIERECAVITE DES EPIPLOONS


97

Elle prend le nom de poche épiploï:que. Cette poche épiploique est limitée par deux feuillets péritonéaux : o un feuillet extérieur formé par le mésogastre, . un feuillet intérieur correspond au prolongement de la poche mésogastrique. - Latéralement, cette poche atteint les angles coliques ; ce sont les diverticules droit et gauche du sac épiploique. L'ensemble des cavités qui résulte des invaginations successivesdu feuillet droit du mésogastre postérieur, d'abord de droite à gauche, puis de haut en bas, forme un diverticule de la grande cavité péritonéale situé entre la paroi abdominale en arrière et l'estomac en avant qu'il déborde en haut et en bas; c'est I'arrière cavité des épiploons. La poche mésogastrique s'accole au péritoine pariétal postérieur dans presque toute son étendue. Tout d'abord au niveau de I'origine de la poche au point où le péritoine se réfléchit sur la corde des artères coronaire stomachique et hépatique. Puis I'accolement progresse en haut et à gauche : - du mésogastre postérieur au péritoine pariétal postérieur, - du péritoine gastrique postérieur au feuillet antérieur du mésogastre postérieur. Ainsi une partie du segment supérieur'de l'estomac est dépourvue de péritoine ; elle est fixée à la paroi diaphragmatique par le ligament phrénico-gastrique qui occupe toute la largeur de l'estomac mais il esr plus haut à sa partie moyenne qu'à ses extrémités. A gauche, l'accolement fixe l'artère splénique au péritoine pariétal postérieur; il cesseau voisinage de la terminaison de l'artère. Cette portion flottante du mésogastre deviendra l'épiploon pancréatico-

spIénique. De nombreux accolements se produisent, tout d'abord entre les deux sacs, mésogastrique et épiploique. Mais surtout entre la paroi postérieure de la poche épiploïque et les éléments postérieurs, c'est-à-dire : - A gauche de la ligne médiane : . le péritoine pariétal postérieur situé au-dessus de la racine du mésocôlon transverse, o l'angle gauche du côlon et la paroi abdominale adjacente, formant alors le ligament phrénicocolique gauche, - A droite de la ligne médiane : o ,le feuillet antérieur du mésoduodénum qui recouvre le duodénum et la tête du pancréas, o l'angle droit du côlon et la paroi abdominale adjacente formant le ligament phrénico-colique droit. - Au-dessous, G. mésoc6lon transverse sur toute son étendue, entfin, la face supérieure et antérieure du côlon transverse. Au-delà du côlon transverse, la poche épiploïque qui semble se détacher de la face supérieure du côlon transverse est libre et flottante en avant des anses grêles. La partie basse de la poche épiploïque disparaît. Le grand épiploon, formé par la coalescence de ces deux parties se détache de la face antérieure ou supérieure du côlon transverse et descend en avant des anses grêles. La partie supérieure de la paroi antérieure de la poche est libre et tendue entre la grande courbure de l'estomac et la face supérieure du côlon transversei elle correspond au ligament gastro-colique.

S UP E R I ERU aorto

GAUCHE

futurângle g a u c n et u

INFERIEUR

V U E S C H E M A T I O U ED E L ' A N S EI N T E S T I N A L E P R I M I T I V EM O N T R A N TL A P R E M I E R E T O R S I O NA U T O U R D E L ' A R T E R EM E S E N T E R I O USEU P E R I E U R E

g a u c h ed u c ô l o n

angledroitdu

DROIT

aftèremésentério

VUE ANTERIEURE S C H E M A T I O U ED E L ' A N S E I N T E S T I N A L E APRESLES DIFFERENTES


s

5. Evolution du péritoine dans la région intestinale : Au niveau du territoire de l'artère mésentérique supérieure, deux grands ordres de faits vont marquer cette évolution : a) L'artère mésentérique supérieure et le canal vitellin représentent une sorte de pivot autour duquel l'anse intestinalôva tourner.Cette rotation de 270o se fait dans le sens inverse des aieuilles d'une montre pour un observateur situé en face. Elle est induite par le déjettement du duodénum à droite lors de la deuxième rotation de l ' e s t o m a c , p u i s p a r l ' a c c r o i s s e m e n t ,e n s e n s i n v e r s e , d u d u o d é n u m e t d e l , i n t e s t i n t e r m i n a l . Cette torsion peut être décomposée en trois stades : o L'extrémité supérieur de l'anse s'accroît et se déplace de haut en bas, à droite de la ligne médiane ; l'extrémité férieure de bas en haut, à gauche de la lisne médiane. L'anse est alors h o r i z o n t a l e , l a f a c e d r o i r e r e g a r d ee n b a s . l a g a u i h e e n h a u r . o Llangle colique gauche s'élève jusqu'au diaphragme où il se "fixe,,. L'angle duodénojéjunal s'abaisse en se rapprochant de la ligne médrane. L'anse est donc verticale, sa face primitive droite devient gauche et sa face primitive gauche droite. r L'angle duodéno-jéjunal passe sous l'artère mésentérique supérieure et se fixe à gauche de la ligne médiane contre le flanc de la deuxième yertèbre lornbaire. Le caecum, situé à l'extrémité droite du côlon transverse, va s'accroître et descendrejusqu,à la lbsse iliaque droite. . \ i n s i l a d i s p o s i t i o ndéfinitive est réalisée: la racine du méso-duodénum ne descend que jusqu'à l'origine de l'artère mésentérique supérieure mais le méso-duodénum s'enroule au-dessousde cette artère en suivant le duodénum. Il existe un petit triangle de mésoduodénum entre, en avant, le plan de l'artère mésentérique supérieure et, en arrière, le méso de l'intestin terminal. La dernière rotation amène le méso de l'intestin terminal au-dessus de l'orieine de l'artère mésentérique supérieure en avant du plan du mésoduodénum. L'anse intestinale dans sa partie gauche se développe considérablement en longueur et va se replier plusieurs fois sur elle-même formant l'intestin erêle.

SUPERIEUR

duodéno-jéjunal

du messntèro

suPérieure mésentérique

I

tasciadeToldt

GAUCHE

DROIT

de lvleckel vermiculairo

INFERIEUR

ET M O N T R A N TS A D I S P O S I T I O N S C H E M A T I O U ED U M E S E N T E R E VUE ANTERIEURE SES RAPPORTS


101

b) Les accolements péritonéaux intéressent le feuillet postérieur du rnéso qui s'accole au péritoine pariétal postérieur. - Le duodénum et son méso s'accolent au péritoine pariétal postérieur Iormant le fascia d'accolement de Treitz ou lame de Treitz. Cependant cet accolement n'intéresse pas toute la face postérieure du duodénum et du mésoduodénum I . la portion initiale du premier duodénum jusqu'à l'artère gastro-duodénale ne s'accole pas. Elle reste séparéede la paroi abdominale postérieure par l'extrémité droite de la bourse épiploïque. o l'accolement du quatrième duodénum est incomplet ; il se forme des replis péritonéaux qui limitent des recessusde la cavité néritonéale : les fossettesduodénales. Généralement l'accolement se fait : o à droite de la ligne médiane, en avant des organes rétro-péritonéaux : veine cave inférieure et rein droit, . sur la llgne médiane, au devant de l'aorte et de la racine du méso-intestin terminal, o à gauche de la ligne médiane, contre la face antérieure du méso-intestin terminal. -{insi, le duodénum et les organes contenus dans Ie méso-duodénum paraissent rétro-péritonéaux. - La racine primaire du mésentère est devenue très courte à la suite de la torsion de l'anse intestinale primitive. Le mésentère adhère au péritoine pariétal postérieur suivant une ligne correspondant au tronc dè I'artère mésentérique supérieure. Cette racine secondaire du mésentère croise en avant : o le duodénum, o la veine cave inférieure, o l'uretère droit. Elle s'arrête à que\ue distance de l'angle iléo-ccecal.Ainsi, le mésentère commun est divisé en deux parues: o à gauche, le mésentère proprement dit, flottant et libre, r à droite, le mésocôlon ascendant. - Au niveau du mésocôlon ascendant l'accolement forme le fascia de Toldt droit ou lame de Toldt droite. Il est limité : . en haut, par une ligne allant de l'entrée de l'artère mésentérique supérieure dans le mésentère à I'angle colique droit. r En bas et en dedans, par une ligne qui longe l'artère mésentérique supérieure dans la racine secondaire du mésentère, c'est-à-dire jusqu'à l'angle iléo-colique. Cet accolement se fait au devant : e de la partie inférieure de la tête du pancréas incluse dans le méso-duodénum, o du segment correspondant de la deuxième et la troisième vertèbres lombaires, . du pôle inférieur du rein droit, o de la paroi abdominale postérieure. -

Au niveau du cæco-appendice, l'accolement peut se faire latéralement formant uné fossette rétro-cæcale. Au nrïeau du mésoc6lon transverse, o La racine primitive est très courte correspondant à l'enroulement du mésentère commun autour de l'artère mésentérique supérieure. Deux séries d'accolement vont faire apparaître deux nouvelles racines à ce méso : e La racine secondaire qui.s'étend de l'angle droit à l'angle gauche du côlon en passant par l'artère mésentérique supérieure, ' la- racine tertiaire qui apparaît une fois que le côlon transverse et son méso sont tombés en couvercle devant le duodéno-pancréas et l'origine de l'artère mésentérique supérieure. Le fascia d'accolement du mésocôlon ascendant déÉorde sur la partie droite du mésôcôlon transverse et ceci jusqu'à l'endroit où le côlon transverse croise le bord médial du deuxième duo. denum.

ANTERIEUR

suPérieure mésentérique

f a s c i ad e T o l d t

orotr

DROIT

GAUCHE

caveinféri€uro

POSTERIEUR

COUPETRANSVERSALEDE L'ABDOMEN MONTRANT LES ACCOLEMENTSDU PERI' TOINE ET SES MESO A LA PAROI POSTERIEURE


103

Ainsi la racine tertiaire définitive du mésocôlon transverse est linéaire, légèrement oblique de bas en haut et de droite à gauche. Elle part du bord médial du deuxième duodénurn, longe le bord inférieur du corps du pancréas et se termine sur la face antérieure du rein gauche. -

Au niveau du territoire de I'artère mésentérique inférieure, Au cours de la rotation de l'anse ombilicale, I'extrémité supérieure de I'intestin terminal, futur angle colique gauche, se porte en haut et à gauche, l'intestin terminal, s'allonge et son extrémité inférieure reste fixe et médiane. Après cette rotation, le mésentère terrninal se rabat à gauche ; vers le bas, sa hauteur diminue et il disparaît au niveau de l'extrémité inférieure qui devient sous-péritonéale. Au niveau du rectum, le péritoine viscéral se continue avec le péritoine qui recouvrerlatéralement,lesparois pelviennes et, en avant, les viscères pelviens formant le cul-de-sac de Douglas. Les accolements n'intéressent que le segment supérieur, c'est-à-dire le mésocôlon descendant et iliaque. Les limites de cet accolernent sont représentées :

. o

En haut,par une ligne qui va de l'entrée de l'artère mésentérique supérieure dans le mésentère, à l'angle colique gauchey En bas,par une ligne longeant le bord médial du muscle psoas.

Le fascia d'accolement ainsi limité porte le nom de fascia de Toldt gauche ou lame de Toldt gauche. Chez l'adulte, l'intestin terminal et son méso présentent trois segments : - un segment supérieur accolé, le côlon descendant; -un segment inférieur, amarré de près à la paroi par un méso très court, le rectum; - un segment intermédiaire libre et flottant, le côlon sigmoïde, atTachéà la paroi par le mésocdlon sigmoïde. Celui-ci présente une racine défrnitive en "V" renversé. On lui décrit : o une racine verticale médiane qui va du flanc droit de la quatrième vertèbre lornbaire à la face anté-rieure du sacrum., . une racine secondaire qui correspond à la limite inférieure du fascia de Toldt gauche.

VENTRAL

c a v l t éh é p a t o e n l é r q u e

artèrehépatiquedansle petit

suspenseurdu Ïoie

GAUCHE arrièrecavitédes artèrespleniquedansle

cavitéperitonéale

COUPE TRANSVERSALESCHEMATIOUEOC L'ABDOMEN PASSANT AU NIVEAU DU TRONC COETIAOUEMONTRANT L'EVOLUTIONDU PERITOINEAU NIVEAU DU FOIE


6. Evolution

105

du péritoine

au niveau des glandes annexes du tube digestif : Cette évolution concerne le péritoine du foie, du pancréas et de la rate. a) Le péritoine

du foie :

.

Le foie est un bourgeon émané de la face ventrale du tube dieestif. Il se trouve dans le méso ventral. Dans ce méso cheminent les deux veines ombilicales qui vonis'atrophier et disparaître seule la ; gauche persiste sous le nom de canal d'Arantius qui se jette dans la veine cave inférieure. Au début, le foie contenu dans le méso ventral est relié au bord antérieur de l'estomac par le ligam€nt hépato-entérique. Sa face supérieure est en contact direct avec le diaphragme, sans interposition-de péritoine. L'apparition de la cavité hé.pato-entériqueentraine la formation d'un méso hépato-cave qui relie la veine cave in[érieure au hile du foie. Le ligament hépato-entérique, ou gastro-hépatique,esttoujours sagittal ; il contient I'artère hépatique et ra verne porte. La rotation et la bascule de l'estomac s'accompagnent d'une déviation du foie vers la droite. Le ligament gastro-hépatique ou petit épiploon s'oriente dans un plan frontal. Le foie augmente de volume et provoque la disparition du ligament hépato-cave. Le péritoine s'invagine en culs-de-sacentre le foie et la paroi. La veine cave inférieure et la veine ombilicale représentent un ob;tacle à la progression du péritoine. Il va donc exister des portions de foie dépourvues de péritoine. Le péritoine pousseles deux culs-de-sacde part et d'autre de la veine ombilicale gauche formant le .. ligament suspenseur du foie. Il se trouve dans un plan sagittal. Au niveau de la face postérieure du foie, les culs-de-sac péritonéaux forment le ligament coronaire dont les feuillets supérieur et inférieur constituent à chaquJextrémité les ligaments tiiangulaires. b) Le péritoine

du pancréas :

Le pancréas provient de p.lusieursbourgeons émanés du duodénum. Ces bourgeons fusionnent et _ se placent sagittalement dans le méso,dorsal; la partie la plus volumineuse ou tête se tàuve dans le mésoduodén\rm, la partie la plus effilée ou queue dàns le méiogastre postérieur. L'artère hépatique passe sur son flanc droit, l'artère splénique s?ccole à la face droite de la queue. ' La rotation de I'estomac et la formation de la bourse mésogastrique entraînent à gauche une partie du pancréas et l'artère splénique,.Cette coudure du pancréas s'effectue le long du tronc de l'artlre hépatique' La partie ainsi.repliée de la glande pancréaiique, située à gauche du ironc de l'artère hépatique, constitue le corps et la queue ; ils se trouvent dans un plan frontal. La portion restée au-deisoui de l'artère hépatique, dans le méso-duodénum, constitue la tête : elle reste dans un plan saeittal. L,isthme unissant la tête au corps correspond à la plica(ure. ' La rotation de I'anse intestinale place le mésoduodénum à droite de la liene médiane. dans un plan frontal. Latête du pancréas suit cette évolution et se place dans le même plai frontal. comme le corps er la queue ; l'angle de plicaturê s'efface.

(petitépiploonl gastrohépatique ligament

ANTESIEUR

formant une hépato-entérique invaginationpassantoansl'aire du petit cercleartériel

petitcercleartérielde I'

POSTERIEUR

COUPETRANSVERSALED'UN EMBRYON MONTRANT L'EVOLUTIONDE LA CAVITE HEPATO-ENTERIOUE

DEL,ABDOMEN : LETUBÊDIGESTIF CONTENU

107

Lors de la torsion de l'anse intestinale, l'angle duodéno-jéjunal passe sous l'artère mésentérique supérieure ; il entraine avec lui la tête du pancréas qui forme un crochet. La tête du pancréas est prise dans l'accolement du mésoduodénum en avant de la veine cave inférieure, de l'aorte et de la face antérieure du mésoc6lon descendant. Ce fascia porte le nom de fascia de Treitz. Le corps du pancréas, contenu dans le mésogaptrepoqtérieur, s'accole à la paroi postérieure. En _ bas, cet accolement se confond avec celui qui abaissela racine du mésocôlon transverse. L! fascia d'accolement porte le nom de fascia mésogastrique en haut et de fascia de Toldt en bas. La queue reste mobile, contenue dans la portion non accoléedu mésogastre définitif : c'est l'épi, ploon pancréatico-splénique. c) Le péritoine

de la rate :

se développe sous le feuillet gauche du mésogastre défrnitif. Elle semble bourgeonner à . !1.tut9 partir de l'artère splénique. Elle se coiffe de ce feuillet.péritonéal et est contenue dans une bouÀe péritonéale dont le collet est au niveau de l'artère splénique. Àprès la formation de la rate et l'apparition de la bourse mésogastrique, les branches de l'arière splénique vont cheminer dans deux épiploons. Les branches terminales destinées à la rate sont situées entre deux feuillets péritonéaux : en arrière, le feuillet postérieur du mésogastre, en avant, le feuillet posté.rieurde la bourù mésogastrique. L'ensemble constitue l'épiploon pancréatico-splénique qui contient aussi la queue du pancréas. Les vaisseaux courts destinés à l'estomac sont compris entre, en arrière, le feuillet. antérieur de la bourse mésôgastrique et en avant le péritoine qui, de la rate, va à l'estomac : c'est l'épiploon gastrosplénique. Le feuillet postérieur de l'épiploon pancréatico-splénique s'accole au péritoine pariétal sur une . plus ou moins grande étendue. Cet accolement conditionne la mobilité de lâ queue du pancréas. Au niveau du pôle supérieur de la rate, l'accolement est important : il en résulte Ie ligarnent phrénico-splénique en continuité avec le ligarnent phrénico-gastrique. Près du pôle inférieur de la rate, l'accolement du diverticule gauche de la poche épiploTqueforme le ligarnent phrénico-colique gauche.

cesophage cervical

cesophEge thoracique

cosophage diaphragmatique

@sophageabdomin6l

VUEDEPROFIL DEL'OESOPHAGE SCHEMATIOUE


109

L'OESOPHAGE

il.

A. Définition C'est le segment digestif qui relie le pharynx à l'estomac. C'est un conduit musculo-membraneux, facile à l'exploration radiologique et endoscopique.

B. Configuration extérieure et description de l'æsophage Vu de profil, l'
:

Sa longueur est de un centimètre. Il correspond à la portion traversant le diaphragme en regard de la huitième vertèbre dorsale. A ce nivcau, il se trouve dans un passage,au-dessuset à gauche de l'orifice

aortique, siègedes hernieshiatales. 4. L'æsophage abdorninal : Long de trois centimètres,il descendjusqu'aucardia, au niveau de la dixième vertèbre thoracique. L'cesophage comporte trois rétrécissements : -

-

Le rétrécissement supérieurou bouche cesophagienne,placé àlahauteurdu cartilage cricoïde, aune fonction d'occlusion et représente l'endroit le plus rétréci de l'
8uDÉriour rotréciss€ment

rra rotfécisgem€nt

divisionde lâ

sinusobliquedu péricard

f\ ll tl

I

inférieur rêtrécisaement

del'€stomac

VUEDEFACEDEL'OESOPHAGE


111

La distance entre l'arcade dentaire supérieure et la bouche cesophagienneest de quinze centimètres. La longueur totale de l'cesophageest de vingt cinq centimètres. Donc si l'on désire introduire une sonde dans l'estomac, il faut qu'elle ait une longueur minimale, depuis l'arcade dentaire, de quarante centimètres. Vu de face l'cesophage a un trajet un peu onduleux. Dans le cou, il est derrière la trachée, la débordant à gauche, puis plonge dans le thora-x où il est légèrement dévié à droite par la présence de la crosse de l'aorte, au niveau de la troisième vertèbre thoracique. Au niveau de la quatrième vertèbre thoracique, la bronche souche gauche passe en avant de l'cesophage. Au-dessous, se trouve le sinus de Haller, ou sinus ob.lique du péricarde Ce voisinage peut être Ia cartsede dysphagie lorsque le patient souffre : - en haut, d'un goître ou d'une tumeur compliquée de la thyroïde, - en bas, d'une péricardite. Au-dessous du diaphragme, à sa sortie du hiatus cesophagien,l'cesophage estoblique à gauche A vide, l'cesophageest une cavité virtuelle, aplatie d'avant en arrière, sauf dans lè thorax où il est cylindrique et à cavité béante en raison de I'attraction pleurale.

C. Configuration

intérieure de l'æsophage

La muqueuse æsophagienne présente un épithélium pavimenteux stratifié. Les glandes cesophagiennes, acineuses, dont le nombre augmente vers le bas, se trouvent dans la sous-muqueuse. La musculaire, bien développée,a des tractus musculaires spiralés. Dans l'cesophage non déployé, elle détermine des plis longitudinaux. La sous-muqueuse suit ces modifications. La musculeuse se compose dans le tiers supérieur d'une rnusculature à striation transversale, mais à innervation végétative ; dans le tiers moyen, elle est remplacée progressivemènt par une musculature lisse, Les fibres musculaires naissent en partie de la face dorsale du cartilage cricoïde, d'autres font suite au muscle constricteur inférieur du pharynx. Les fibres sont disposéesen deux couches concentriques, . longitudinale externe et o circulaire interne. Au niveau de I'cesophageexiste, comme dans la trachée, une tension longitudinale qui stabilise le trajet du conduit et qui favorise la progression du bol alimentaire lors de la déglutition. La tension longitudinale contribue à l'occlusion de Ia portion inférieure de I'resophage. Au niveau de lajonction avec le cardia, la portion inférieure effectue une rotation axiale; il se forme ainsj une occlusion élastique. Celle-ci renfo,Ecel'effet occlusif qu'exerce la pression abdominale sur la portion abdominale de l'cesophage.La tension est maintenue par une plaque conjonctive tendue entre l'æsophage et l'orifice diaphragmatique. IJn matelas velneux sous-muqueux contribue à l'occlusion inférieure de l'cesophage. La séreuse, conjonctive, comporte des cellules musculaires lissesqui peuvent envoyer des tractus vers la bronche souche gauche et la plèvre médiastinalê gauche.

périglandulaire

nerf récurrent(laryngé

GAUCHE

DROIT

artèrethvroldienne chaîne artere

musctesscatenes

moyenne profonde vascuto-nerveux du cou veinejugulaifeinterne artèrecarotideinterne nerfvague

COUPEIRANSVERSALE DU COUAU NIVEAUDE LA SEPTIEME VERTEBRE CERVICALE

CONTENUDEL,ABDOMENI LETUBEDIGESTIF

:,

113

D. Les rapports des différentes portions de l'æsophage 1- La portion cervicale : La portion cervicale de l'æsophage répond dans le cou : -

En avant :

- par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire, à la trachée qu'il déborde à gauche. La partie qui dépasseest en rapport avec le lobe gauche du corps

Ylîdi"., -

En arrière :

-Latérarement ;

récurrenteauche.

à l'aponévrose prévertébrale dont il est relié par un tissu celluleux qui comble l'espace rétro-æsophagien ou rétroviscétal du cou. Elle le séparedes mus.cles prévertébraux et de la colonne cervicale.

r ;ïî"iî*: ilï:n*;mJ*:1""'j:'

à sauche' surtout

- aux nerfs réiurrents; le droit monte sur le bord droit de l'cesophage,le gauchedans l'angle diedre trachéo-cesophagien. - au paquet vasculo-nerveux du cou, à savoir :

.

r l'artère carotide primitive, . la veine jugulaire interne, o le nerf vague (X) et la branche descendante du nerf hypoglosse

(XID,

o la chaîne sympathique cervicale.

SUPERIEUR

-^l^hnô

voaÂhr.lô

\ veinocavesupéri€uro

/t crossede la veine

fibreuxdu péricarde

'l

INFERIEUR

DE L'OESOPHAGE MONTRANTLA DISPOSITION VUE LATERALE D'UNEcoUPE SAGITTALE THORACIOUE


'15 1

2. La portion thoracique : La portion thoraciquede l'cesophageoccupele médiastinpostérieuret répond : a) En -

avantr de haut en bas, à la trachée à laquelleil est uni par des brides musculaireslissestrachéo-cesophagiennes, à la bifurcation trachéale et à l'origine de la bronche gauche, aux ganglions intertrachéo-bronchiques, à l'artère bronchique et à l'artère pulmonaire droite, au péricarde, le cul de sac de Haller et la bourse séreuserétrocardiaque.

b) En arrière; I'cesophagethoraciquerépond : - de la deuxième à la quatrième vertèbre thoracique à I'espacecelluleuxrétro-viscéral,à l'aponévroseprévertébraleet aux musclesprévertébraux, - à partir de la quatrième vertèbre thoracique, à l'aorte thoracique descendante, d'abord à gauchede l'æsophagepuis en arrière de lui, dès la septièmeou huitième vertèbre dorsale, - à la grande veine azygos, à droite, - au canal thoracique, à gauche, - aux culs-de-sacpleuraux inter-azygo-cesophagien et inter-aortico-asophagien et au ligament de Morosow tendu entre cesdeux culs-de-sac, - à la petite veine azygos et aux premières artères intercostales. c) Latéralement: - à droite, l'cesophageest en rapport avec : . Ia crossede I'azygos,à la hauteur de la quatrième vertèbre dorsale, o la plèvre et le poumon droits, o le nerf vague droit. - A gauche, l'cesophageest en rapport avec : .

la plèvre et le poumon gauchesdont il est séparépar : I'artère carotide primitive,l'artère sous-clavièregauche et le canal thoracique, au-dessus de la crosseaorticue. r l'aorte thoracique descendante, avant qu'elle ne s'engage en arrière de l'cesophage. au-dessousde la crosseaortique. o Le nerf vague gauche qui atteint 1'cesophage au-dessousde la bronche gaucheet descend ensuitesur sa face antérieure, r de chaquecôté, droit et gauche,au-dessous du pédiculepulmonaire,l'æsophageestlongépar le ligarnent triangulaire du poumon.

cardio-tubérositâire

GAUCHE

VUEANTERIEURE DU DEFILEMEDIASTINALMONTRANTIA DISPOSITION DE L'OESOPHAGE



117

3. La portion diaphragmatique : Dans sa portion diaphragmatique,l'cesophagerépond au corps de la huitième vertèbre dorsale. Il est ucco-pagr,é, .., u.iièr., lar le nerf vagui dioit, èn avant, par le nerf.vague gauche. Cette portion est ,..ri. ar, à.rul diaphragmàtique par des fibres musculaires et une membrane annulaire conjonctive' I

4. La portion abdominale : a)' En avantl J'cesophageest recouvert par le péritoine et répond à la face postérieuredu foie. Sous le péritoine, cheminentles divisionsdu nerf vague gauche' b) En arrière, l,cesophagerepose sur le pilier gauche du diaphragme. sur sa face postérieure cheminentles ramificationsdu nerf vague droit par l,intermédiairedu diaphragme,cettefacerépond à l'aorte, en arrière,età la partie la plus déclivedu poumon gauche. c)' Latéralement , - à droite, lfusophage répond au petit épiploon dont le feuillet antérieur se continue avec le péritoiné antérieur-et le leuillet postérieui se réfléchit sur la paroi abdominale postérieure' - Àgauche, l'cesophageréPond : 'en . haut, au ligamint tiiangulaire gauchedu foie dont le feuillet inférieur se continue avec le péritoine cesophagien, o èn bas, au péritoine pariétal qui recouvre le diaphragme L'cesophageabdominalest entourésur toute sa longueur d'une gainefibreuseperttonealeen avant, diaphàgniatique, en arrière. Cette gaine adhère a-u péritoine sous phrénique et aux piliers du diaphraqme,

thyroidienneinférieure

GAUCHE

DROIT

troncc@liaqu€

coronairestomachique

MONTRANTLA VASCULARISATION VUE ANTERIEURE SCHEMATIOUE DE ARTERIELLE L'OESOPHAGE

CONTENUDEL'ABDOMEN: LETUBEDIGESTIF

119

E. Vascularisation, innervation et drainage lymphatique de l'æsophage 1. Les artères de l'æsophage: L'cesophage possèdeune circulation intramurale extrêrnement riche contrastant avec la pauvrcté des pédicules artériels. La discrétion apparente de l'apport artériel extrinsèque est lefait d'une.adaptation du système vasculaire à la fonction diun orgun. mobile et essentiellementiontractile. L'extrême variabilité d'origine des artères æsophagiennesrend délicat une systématisation vasculaire. a) Lès artères d'origine cervicale, ou artères æsophagiennes supérieures : Elles sont essentiellement représentées par les rameaux cesophagiensde l'artère thyroidienne inférieure. Ces branches naissent des trois segments de l'artère thyroïdienne : le segment ascendanr fournissant les rameaux les plus volumineux, le segment descendant dont le contingent, à destinée cesophagienne, est plus réduit, enfin les branches terminales donnent le maximum d'éléments cesophagiens. cesophagiensde l'artère thyroïdienne inférieure sont plus nombreux du côté ."r r.-.u.r" Èu.lill.rr.r, gauche. En l'absence d'une artère thyroTdienne inférieure, la suppléance est assuréepar l'homologuc controlatérale ou à défaut par les rameaux bronchiques. b) Les artères d'origirie thoracique ou artères æsoPhagiennes moyennes : Elles proviennent des artères bronchiques, des artères intercostales ou directement de l'aoræ thoracique descendante. Les rameaux æsophagiens, nés des artères bronchiques, sont soumis aux importantes vanatrons d'origine de ces dernières. L'origine des artères cesophâgiennesest différente suivant qu'elles viennent du côté gauche ou du côté droit. ..._ Les artères intercostales ne fournissent que dâns 20 % des cas un rameau cesophagien,,né toujours à

-

-

droite, de la ci4quième artère intercostale. L'aorte descendante fournit de un à trois rameaux cesophagiens,à distribution gauche et antérieure et anastomosésle plus souvent avec les rameaux d'origine bronchique. Ces rameaux représentent respectivement I'artère petite cesophagienne, l'artère cesophagienne accessoire et l'artère grande

cesopnagrenne. c) Les àrtèies d'origine

o' artères æsophagiennes inférieures : Elles proviennent de deux sources : la coronaire stornachique et 1'artère diaphragmatique inférieure gauche. - L'artère cOronaire stomachique donne une branche cardio-æsophagienne antérieure qui monte sur le flanc droit de l'cesophage. - L'artère diaphragmatique inférieure gauche donne clans 50 / o d e s c a s u n o u d e u x r a m e a u x c e s o phagiens grêles. malgré tout' L'ensemble de ces artères cesophagiennessupérieures, moyennes et inférieures, replésente en "T' ' bifurquant en se l'cesophage ,n-ufpor, vasculaire assezfaibie. ies différents rameaux abordent pour aller s'anastomoser avec les éléments sus et sous-Jacents' Ainsi se trouve constitué un système anastomotique sous-séreuxlongitudinal para-cesophagien L a v a s c u l a r i s a t i o nd e l ' c e s o p h a g em o n t r e : - Le caractère terminal des branches artérielles à destinée cesophagienne, terminale, la pauvreté du système anastomotique, donnant des rameaux également à destinée un important ta iemarquable adaptation fonctionnelle d'une circulation pourtant médiocre avec abdominale

r é s e a us o u s - mu q u e u x . rotsed'autre d La vascularisation de l'cesophage semble répondre à deux types différents, de part et prunt d' ment de la crossede l'aorte. Laîascularisation de I'cesophagécervical est une vascularisation et d'un type segmentaire terminal. Sous la c.ôsse a"ortique,on voit en effet trois pédicules mieux individualisés, et sr les artères semblent pauvres, il existe, par contre, un riche réseau sous-muqueux

Lahlaydi anatomie topographique Abdomen

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