TEMA 4:
Lactancia materna
LACTANCIA MATERNA
1. INTRO INTRODUC DUCCIÓ CIÓN N La leche materna es el mejor alimento que una madre puede ofrecer a su hijo recién nacido. Existen slidas !ases cient"#cas que demuestran que la lactancia materna es !ene#ciosa para el ni$o% para la madre & para la sociedad% en todos los pa"ses del mundo. 'or 'or lo (enera (enerall el médico médico%% & el pediat pediatra ra especi especialm almen ente% te% de!en de!en reco recorda rdarr que que el lactante depende totalmente de la madre o de los que le rodean para reci!ir este aporte )ital. 'ero no se trata slo de la super)i)encia% sino de ase(urar de forma ptima la satisfaccin de la saciedad & el (usto% permitir el normal crecimiento & una )ida afecti)a correcta% en esta etapa oral del desarrollo psicomotor. *a& que tener en cuenta en todo momento% tanto las necesidades ana!licas & ener(éticas% como las adaptati)as & psicoa fecti)as.
2. TIPOS TIPOS DE LECHE LECHE MATERN MATERNA A +
El calostro. calostro.-- Es la leche de los primeros , - d"as% de color amari am arille llent nto o de!ido de!ido a la rique riquea a en carote carotenoi noide dess li(ado li(adoss a las 9g!L% (rasas. (rasas. Tiene Tiene un conten contenido ido ele)ado ele)ado de prote"n prote"nas as hasta hasta 9g!L% escaso contenido en lactosa% (rasa & sales minerales /" / " mg #$r !L0 !L0 & exce !L0. 'osee tam!ién los exceso so de !ases !ases %2&' mE( #$r !L0. 1corp2 1corp2scu sculos los del del calost calostro ro33 o lacto! lacto!las lastos tos de 4onne% 4onne% de 56+,6 56+,6 micras% constituidos por leucocitos o células epiteliales car(adas de (rasa que aparecen% so!re todo% cuando existe ectasia l7ctea. 8u )alor ener(ético es de 9:6 ;cal
+
La leche de transición.+ transición.+ 8e produce entre el ,= & -= d"a posparto> su )olumen es ma&or & su composicin es intermedia entre el calostro & la leche madura. Aum Aumenta enta el cont conten enid ido o en lact lactos osa a & (ras (rasa% a% & dism dismin inu u&e la concentracin de prote"nas. La composicin es cam!iante de un d"a a otro. La aparicin de la leche de transicin est7 marcada por fenm fenmeno enoss (enera (enerales les /#e!r /#e!re% e% cefal cefalea% ea% !radic !radicard ardia0 ia0 & locale locales% s%
?
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Lactancia materna
como pesade dolorosa% hinchan% con(estin )ascular & calor super#cial. 8on fenmenos conocidos popularmente como 1su!ida de la leche3. +
La leche madura o defnitiva.+Es defnitiva.+Es se(re(ada hasta el #nal de la lactancia> tiene una (ran )ariedad de componentes componentes nutriti)os & no nutriti)o nutriti)os. s. El )olumen )olumen promedi promedio o de leche leche madura oscila oscila entre entre )**+9** mL
'rote"nas *idratos car!ono rasa Cenias A(ua +
?%? de :%6 5%@ 6%D? @@%6
OSCIL SCILAC ACIO IONE NES S CORRIENTES
6%B a ?%9 9%- a @%6 D%6 a 9%6 6%?- a 6%5@:%6 a @B%6
La leche leche de dell r re e t& t&rmi rmino no..- Cuando se produce un parto pre término las madres producen durante un mes una leche de composicin diferente% que se adapta a las caracter"sticas especiales del prematuro. Esta leche tiene un ma&or contenido de prote"nas% (rasas% calor"as & cloruro sdico% as" como en )itaminas liposolu!les% lacto ferrina e I(A% es m7s po!re en lactosa & )itamina C que la leche madura.
-. COMPOSIC COMPOSICIÓN IÓN DE LA LA LECHE LECHE DE MUER MUER La comp compos osic ici in n de la lech leche e es la mism misma a en toda todass las las muje mujere res% s% pero pero )ar" )ar"a a considera considera!lem !lemente ente en una misma mujer mujer según la hora del día /ma$ana% tarde o noche0 o momento de la tetada /al comieno% en medio o al #nal0% por ejemplo% al principio de una tetada% la leche es m7s acuosa & calma la sed del ni$o & es rica en prote"nas% minerales% )itaminas hidrosolu!les & lactosa. Al #naliar es de color m7s !lanco% con m7s (rasa & )itaminas liposolu!les. tros factores de cam!io de la composicin de la leche inclu&enF duracin del em!arao /distinta si se conclu&e a término o pre término0% prolon(acin de la lactan lactancia cia%% edad% edad% n2me n2mero ro de lactan lactancia ciass pre)i pre)ias% as% tipo tipo de alimen alimentac tacin in%% toma toma de medicamentos% medicamentos% factores emoti)os% menstruacin% em!arao% etc. -.1.
PROTE/NAS
mL. La leche de )aca es hiperproteica> su El contenido total medio es de 1&1 g1** mL. contenido en prote"nas% 5%D (
D
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Lactancia materna
-.1.1. CASE/NA.+Es po!re en cistina & rica en calcio & fsforo% coa(ul7ndose en (rumos #nos en el estma(o por accin del 7cido clorh"drico. 8us fracciones son diferentes a las de la leche de )aca / la fracción beta representa el 50% y la kappa, el 20% 0> la beta-caseína favorece la absorción del calcio % & la kappa-caseína es un sustrato para la proliferacin del Lacto!acillus !i#dus & act2a tam!ién como falso receptor para el *elico!acter p&lori. -.1.2. PROTE/NAS DEL SUERO.+ 8on m7s a!undantes que la case"naF en una relacin "*0*. Es de destacar la a!undancia de al'a-lacto al()mina% la existencia de lacto 'errina /con la capacidad de li(ar dos 7tomos de hierro0 & la ausencia de (eta-lacto #lo(ulina% tam!ién que estas prote"nas son homlo(as% lo que les con#ere% no slo un )alor nutriti)o m7s ele)ado% sino el ser mucho menos aler(énicas. -.2.
AMINOCIDOS
En cuanto a la composicin de sus amino7cidos de!e destacarseF
Alto contenido en tarina /interés en la a!sorcin intestinal de l"pidos% en la maduracin del 8NC% de la retina & en la reproduccin celular0 Contienen carnitina& que facilita la entrada & oxidacin de 7cidos (rasos en las mitocondrias para la o!tencin de ener("a /G+oxidacin0 & cuerpos cetnicos. Alto contenido triptfano% pues éste amino7cido es fuente end(ena de niacina% una )itamina escasa en la leche de mujer. Hajo el ni)el de fenilalanina & de tirosina COMPOSICIÓN DE LA LECHE DE MUER
5
PROTE/NAS %g!L3 TEMA 4: AMINOCIDOS %mg!L3
+Ca4e5na %6 t$ta73 +Pr$te5na4 !e7 4er$ %6 t$ta73 Lactancia Esencialesmaterna
Ar(inina *istidina Isoleucina Leucina Lisina Metionina enilalanina Treonina Triptfano Jalina
1&* "* 0*
"8 22 0' 1** )28 "' 8* 1' )*
*o esenciales
LACTOSA %g!L3 L/PIDOS %g!L3 CIDOS RASOS TOTAL
Alanina Kcido asp7rtico Cistina Kcido (lut7mico licina 'rolina 8erina Tirosina
-8 110 22 2-* * '* 09 01 )&* -&8
%63
MINERALES %POR LITRO3
, ,ITAMINAS %POR LITRO3
DEL +e cadena media C?6 /7cido c7prico0 C?D /7cido l7urico0 +e cadena lar#a saturados C?, /7cido mir"stico0 C?9 /7cido palm"tico0 C?@ /7cido este7rico0 CD6 /7cido ar7quico0 *o saturados C?9F? /7cido palmitoleico0 C?@F?B /7cido oleico0 C?@FD9 /7cido linoleico0 C?@F55 /7cido linolénico0 CD6F,9 /7cido araquidnico0 CDDF95 /7cido docosahexaenoico0 Calcio /m(0 sforo /m(0 8odio /mEq0 'otasio /mEq0 Cloro /mEq0 Ma(nesio /m(0 Aufre /m(0 Cromo /(0 Man(aneso /(0 Co!re /(0 Cinc /m(0 odo /(0 8elenio /(0 *ierro /m(0 l2or /(0 Moli!deno /(0
Jitamina A /OI0
1&8 )&* '&8 21&* )&* 1&* 2&8 -0&* )&* 1&* *&8 *&1+*&2 -"* 1"* ) 111 "* 1"* "*+'* ) + 18 "** -+8 -* 1- + 8* *&8 8 + 8* *&1 + 1&) 1.'9'
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-.-.
Lactancia materna
HIDRATOS DE CARONO
8on !astante tolerados por el lactante normal% incluidos el RN & el prematuro. El contenido total medio es de )&* g1** mL. Entre ellos tenemosF -.-.1 L,,.- Es un disac7rido formado por (lucosa & (alactosa /inter)iene en la s"ntesis de (alacto cere!rsidos0% tam!ién denominada 1a2car de la leche3% pues la lactosa es sintetiada por las células de la (l7ndula mamaria durante la lactancia. La s"ntesis de lactosa es esencial en la produccin de leche% &a que proporciona la fuera osmtica necesaria para la formacin del Puido. Al mismo tiempo que se sintetia lactosa por la lactosa + sintetasa% se ro!a a(ua de la circulacin materna & forma el componente acuoso de la leche% lo cual da lu(ar a deposiciones !landas% caracter"sticas del ni$o lactante% & facilita la a!sorcin de calcio% hierro% man(aneso% ma(nesio & otros minerales. Aporta el ,6Q del contenido ener(ético total de la leche. InPu&e en los h7!itos dietéticos del ni$o & del adulto% reduciendo el deseo de in(erir alimentos dulces% lo que tendr"a efecto pre)enti)o so!re la o!esidad% dia!etes% caries dental & aterosclerosis a futuro. Adem7s la alta concentracin de lactosa promue)e la coloniacin intestinal por el Lacto!acillus !i#dus% Pora fermentati)a que mantiene un am!iente 7cido en el intestino% inhi!iendo el crecimiento de pat(enos. tros *idratos de car!ono menoresF -.-.2. OLIOSACRIDOS.+ 8e han identi#cado m7s de ?56 en la leche materna /?%D + ?%,Q de la leche madura & el D%5Q del calostro0. 8on moléculas complejas% que suelen contener nitr(eno /NN'0% (lucosa% (alactosa% fructosa% N+acetil (lucosa mina & 7cido si7lico. La concentracin de 7cido si7lico en los (an(lisidos cere!rales & (licoprote"nas se correlaciona con la capacidad de aprendiaje. 'or ello se ha compro!ado que la concentracin en la cortea cere!ral frontal es superior entre el DD & el 5DQ en los lactantes. Al mismo tiempo% fa)orece la sinapto(énesis & la diferenciacin neuronal. -.-.-. ANLIÓSIDOS %OLIOSACRIDO ; CERAMIDA3.+ 8u concentracin en la leche materna )ar"a se(2n el momento de la lactancia /m7s a!undante en el calostro que en leche de transicin% & en ésta m7s que en la madura0% en el calostro predomina el 1+% mientras que en la leche madura el 13. 8u principal papel es ser)ir como falsos receptores de !acterias & toxinas en el intestino.
-.". RASAS Aportan aproximadamente el -6Q de las calor"as totales% &a que son necesarias para la estructura de los tejidos & como ener("a de depsito% entre otras funciones. 8u excrecin celular sucede al #nal de la tetada> de!ido a ello% el aspecto macroscpico de la leche es a(uado al inicio & !lanco + cremoso al #nal. Este hecho tam!ién fa)orece que el lactante no se sienta saciado hasta el #nal de la toma & si(a succionando.
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El contenido total medio es -&' g1** mL. La (rasa es el principio inmediato cu&a% concentracin en la leche )ar"a entre l"mites m7s amplios %2&* < 0&* g1** mL3. M7s del B@Q de la (rasa son tri(licéridos> E7 =ci!$ $7eic$ /?@F?% n+B% 5D%@Q0% e7 =ci!$ #a7m5tic$ /?9F6% DD%9Q0% e7 =ci!$ 7in$7eic$ /?@FD% n+9% ?5%9Q0. Los 7cidos (rasos saturados representan el ,D a ,:Q & los insaturados% el -5 a -@Q. Los poli insaturados de cadena lar(a% que no se encuentran en la leche de )aca% son !ene#ciosos en la etapa de crecimiento & maduracin del sistema ner)ioso central del !e!é. El cido oleico se acumula en el tejido ner)ioso en la etapa neonatal% en particular en la mielina> los restantes DQ est7n constituidos porF fosfol"pidos% 7cidos (rasos li!res% mono(licéridos% di(licéridos% colesterol% )itaminas liposolu!les & material no saponi#ca!le% que tiene m7s interés #siol(ico que nutriti)o. En una molécula de tri(licérido% el -Q en peso est7 constituido por (licerol & el B-Q restante por los 7cidos (rasos que% desde un punto de )ista nutriti)o% tienen (ran importancia.
-.".1. CIDOS RASOS. 8e clasi#can se(2nF $. *)mero de tomos de car(ono. + +
+
Los cidos #rasos de cadena corta /, a @ car!onos0% aportan pocas calor"as% - ;cal <(% son irritantes para el tu!o di(esti)o & se les considera responsa!les% en al(unos casos% de eccema infantil. Los cidos #rasos de cadena media /?6 a ?D car!onos0% aportan m7s calor"as% @ ;cal<(% & tienen como caracter"stica espec"#ca el ser f7cilmente a!sor!idos por el intestino> su a!sorcin no requiere ni lipasa% ni sales !iliares% ni el enterocito forma quilomicrones a partir de ellos% ni tras su a!sorcin si(uen la )"a linf7tica% sino que directamente pasan a la san(re )"a porta. Los cidos #rasos de cadena lar#a /?, a D6 o m7s 7tomos de car!ono0% son los que aportan m7s calor"as% B ;cal <(% pero su di(estin & a!sorcin son m7s complejas que las de los anteriores.
2. Car=cter 4atra!$ $ in4atra!$. + cidos #rasos saturados se a!sor!en mal & forman ja!ones con el calcio% limitando la a!sorcin de éste. + cidos #rasos insaturados no slo se a!sor!en mejor% sino que tienen efectos hipo lipemiantes &% so!re todo% en ellos se encuentran los llamados 7cidos (rasos esenciales% que de!en aportar% como m"nimo% el ?Q de las calor"as de la dieta. + cidos #rasos oli insaturados %API3% poseen m7s de ?@ 7tomos de car!ono & m7s de un do!le enlace% pertenecientes a dos series principalesF la ome(a 9% el cido linoleico% & la serie ome(a 5 % el cido linol&nico. Los ni)eles suelen mantenerse esta!les /?66m(<;(
n !entr$ !e 7a m$7?c7a !e7 trig7ic?ri!$.
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TEMA 4:
Lactancia materna
El contenido en 7cidos (rasos )ar"a durante la lactancia% )a aumentando el de linoleico & linolénico% mientras que el de AA /Acido araquidonico0 & 4*A / 7cido docosahexaenoico) disminu&en a lo lar(o del primer mes% lue(o sus ni)eles se mantiene esta!les durante el resto de la lactancia. Este cam!io se de!e a la adaptacin de la leche humana a las necesidades del lactante en la )ida postnatal% pues la maduracin pro(resi)a de las de saturasas & elon(asas hace que el lactante alrededor de los 5 meses de edad sea capa de sintetiar 4*A% E'A & AA en cantidades su#cientes para cu!rir sus propias necesidades. 4. C$m#$nente4 gra4$4 men$re4. 4estaca el colesterol% el lactante puede sintetiarlo% pero su capacidad es limitada & una dieta po!re en el mismo puede comprometer la formacin de 7cidos !iliares & de hormonas esteroides. 8e sa!e que el colesterol de la dieta inter)iene en los mecanismos que re(ulan su !ios"ntesis & cata!olismo% & una dieta excesi)amente po!re en él durante los primeros a$os de la )ida fa)orece la hiper colesterolemia en edades a)anadas. -.8.
,ALOR ENER@TICO
La leche materna est7 preparada para aportar los (randes requerimientos ener(éticos del lactante% tanto como ener("a consumida% excretada o de depsito% acumulada en las (rasas & otros tejidos. Es de 9@6+:,6 ;cal
VL73E*
El )olumen promedio es de :66+B66 mL
,ITAMINAS
8u concentracin )ar"a se(2n la in(esta de la madre. -.).1. ,ITAMINAS LIPOSOLULES a0 Vitamina ,.+ La concentracin de )itamina A en la leche materna es ma&or que en la leche de )aca. En el calostro es el do!le que en la leche madura. !0 ,itamina .+ La concentracin de )itamina S es ma&or en el calostro & en la leche de transicin. Cuando no se da el calostro o la leche temprana% el ries(o de enfermedad hemorr7(ica es ma&or% a menos que se pro)ea al ni$o )itamina S inmediatamente después del nacimiento c0 ,itamina E.+ El contenido de )itamina E en la leche humana cu!re las necesidades del ni$o a menos que la madre consuma cantidades excesi)as de (rasas pol iinsaturadas. d0 ,itamina D.+ El contenido es !ajo /6%?- m(66 ml0. En los ni$os que se alimentan con la leche materna no se mani#estan de#ciencias. -.).2. ,ITAMINAS HIDROSOLULES En estas )itaminas pueden ocurrir )ariaciones dependiendo de la dieta materna.
:
TEMA 4:
Lactancia materna
a. Las de#ciencias de estas )itaminas en los ni$os son raras% a2n en casos de mujeres )e(etarianas que tienen ma&or ries(o de de#ciencia de )itamina H. B. La concentracin de )itamina H?D en la leche humana es mu& !aja% pero su !io disponi!ilidad aumenta por la presencia de un factor espec"#co de transferencia. Las concentraciones de niacina% 7cido flico & 7cido ascr!ico% son (eneralmente m7s altas que en la leche de los mam"feros rumiantes. Todas las )itaminas conocidas existen en la leche de mujer% pero su concentracin est7 mu& inPuida por la alimentacin materna. En las hidrosolu!les inPu&e la dieta reciente% en las liposolu!les% la reciente & los depsitos. 'uede aparecer a)itaminosis en lactantes para las )itaminas 4% H?D% tiamina & piridoxina% so!retodo en madres )e(etarianas o que no toman sol ni )itamina 4> )itamina S en los primeros d"as de )ida. -.'.
MINERALES
8u presencia en la leche materna es ptima para el lactante normal% pero no es su#ciente para el pre término% &a que la cantidad de sales minerales es m7s !aja. 8e presentan en tres modalidadesF
8ales ioniadas% 8olucin en elsuero Onidas a las prote"nas.
Entre los principales est7nF Na: Los ni)eles de sodio son m7s !ajos que los de potasio & cloro. No depende de la in(esta materna & son )aria!les a lo lar(o de la lactancia. On in(reso excesi)o & prolon(ado de sodio en el lactante puede ser causa de hipertensin a futuro cercano. Ca: El contenido es relati)amente !ajo% pero la proporcin Ca<' de la leche fa)orece su a!sorcin. e: El contenido en hierro puede parecer !ajo% pero su apro)echamiento% es superior al del hierro presente en otros alimentos% por ello ase(ura un in(reso su#ciente hasta el ,=+9= mes de lactancia exclusi)a% sin que aparecan si(nos carenciales% aunque el peso del lactante se ha&a triplicado. Cu & nF No slo que se encuentran en la leche en cantidades su#cientes% sino tam!ién que la relacin entre am!os es adecuada% pues el exceso de uno puede afectar a la a!sorcin del otro. As" tam!ién otros oli(oelementos importantes% como &odo & man(aneso. Ca!e recalcar que el contenido de &odo es adecuado a las necesidades del lactante% sal)o cuando la madre utilia ovidona yodada u otros &oduros que pueden alterar la funcin tiroidea% &a que se a!sor!en por la piel. -.9.
HORMONAS
8e encuentran factores de crecimiento /epidérmico & ner)ioso0% hormonas hipo#sarias /prolactina% (onadotro#nas0% tiroideas% calcitonina% estr(enos% R% insulina% somastotatina% 'T*.
@
TEMA 4:
Lactancia materna
tras est7n presentes pero en ni)eles inferiores /T8*% TR* & T50. 'articipan en el equili!rio endocrino del ni$o. Tam!ién sustancias moduladoras del crecimiento comoF taurina% etanolamina% fosfo etanolamina% interfern% leptina & di)ersas enimas. -.1*. ENIMAS
LIPASA.+ Inicia la di(estin de los tri(licéridos en el estma(o. AMILASA.+ unto a la sali)al% fa)orece la di(estin de los almidones.
La acti)idad lip7sica se de!e a dos enimasF 1. Liasa estimulada or las sales (iliares "L% act2a% a diferencia de la lipasa pancre7tica /L'0% so!re los ésteres de (licerol ?%D% & 5% indiscriminadamente% mientras la lipasa pancre7tica act2a preferentemente en las posiciones ? & 5> la H88L est7 ausente en la leche pasteuriada & en las frmulas infantiles% por lo que los !e!és prematuros alimentados con leche de !anco no reci!en esta enima & pueden desarrollar de#ciencia de 7cidos (rasos esenciales por la incapacidad de a!sor!erlos. 2. Li#$#r$te5n+7i#a4a %LPL3& es inhi!ida por las sales !iliares de modo que su accin queda limitada al estma(o% hidroliando% preferentemente% los tri(licéridos en posicin ?.
ACTRE8 INMONLUIC8 EN LA LEC*E 4E MOER
9#, "s&rica y so(re todo secretora% 9#1 9#3 "esta se#unda en m:nima cantidad% omlemento "'actores $ a 4% Lacto'errina. Lactoero;idasa Liso 'actor anti-den#ue virus% ?rote:nas transortadoras "$2 y otras% ?rosta#landinas 3acró'a#os Lin'ocitos Lin'ocitos Leucocitos
-.11.ACTORES INMUNOLÓICOS DEENSI,OS B
TEMA 4:
Lactancia materna
act$re4 c$n4tittiF$4 Est7n presentes en la leche de todas las mujeres% sin especi#cidad indi)idual al(una. Cumplen su funcin por los si(uientes mecanismosF +
@7EL,*E. 8on prote"nas con propiedades de #jar & transportar micronutrientes% necesarios para el meta!olismo micro!iano & que act2an como !acteriost7ticos como por ejemploF L,=EAA9*,. Es la m7s importante de este (rupo% & la se(unda prote"na en a!undancia en el suero de la leche después de la al'alactoal()mina. 8u concentracin en leche es )aria!le (!0-"#50 mg$00 m&, dependiendo del estado de nutricin de la madre% del ni)el socio econmico &% so!re todo% del momento de la lactancia /es especialmente a!undante durante la primera semana% disminu&endo su concentracin en la leche madura0> no o!stante% la cantidad aportada al lactante se mantiene constante% al ser compensada su menor concentracin por el aumento del )olumen de leche in(erida. A tra)és de estos mecanismos% la lactoferrina puede desempe$ar un papel esencial en la proteccin del recién nacido ante infecciones (astrointestinales. 8e encuentra en cantidades mu& ele)adas en el calostro% desciende posteriormente% pero su presencia se mantiene a lo lar(o de toda la lactancia. En la leche de )aca la cantidad es die )eces inferior a la existente en la leche humana. ?AEB*, =9C,+A, +E V9,39*, $2. Es una (licoprote"na de ele)ado peso molecular a la que se denomina li(andina> se presenta en la leche humana en forma insaturada & con capacidad para li(ar )itamina H?D% necesaria para el crecimiento de un (ran n2mero de !acterias /E. coli% Hacteroides% 'roteus% 'seudomonas% Clostridium% 8almonella0% por lo que ejerce una accin !acteriost7tica. ?AEB*, =9C,+A, +E 9+ =DL9. Aunque se encuentra en concentraciones mu& peque$as% su papel es importante% porque aumenta la captacin del 7cido flico de la san(re materna a la leche &% de ésta% a las células de la mucosa intestinal actuando% adem7s% la forma insaturada como secuestrador del folato l7cteo% impidiendo% por tanto% el crecimiento de las !acterias intestinales folato dependientes. E*93,. 8u accin )a a ser !acteriost7tica o !actericida% a menudo con especi#cidad so!re (érmenes concretosF •
•
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+
•
•
L,?EAF9+,,. Es producida por los macrfa(os de la leche% siendo D6 )eces m7s a!undante en la leche de )aca que en la de mujer. No o!stante% su acti)idad en el tu!o di(esti)o del lactante es mejor% pues act2a !ien a p* !ajo% & resiste a la di(estin. El sistema peroxidasa V tiocianatoV *DD )a a ejercer una accin !actericida especialmente so!re E. coli & 'seudomonas. L993,. Es la m7s a!undante & se encuentra en ni)eles mu& superiores a los plasm7ticos. 'resenta una accin !actericida en el intestino del lactante & catalia la ruptura de las uniones G+?%, de la pared celular de las !acterias.
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TEMA 4:
Lactancia materna
Tam!ién tiene acti)idad !acteriost7tica% siendo su mecanismo de accin la digestión de peptoglicanos de la membrana bacteriana. 8u concentracin es !00 )eces m7s a!undante en la leche humana que en la de )aca & el calostro es especialmente rico en ella% disminu&endo su concentracin pasada la primera semana. 8u aporte total al lactante se mantiene esta!le durante la lactancia.
=actores anti in'ecciosos.
act$r !e re4i4tencia anti e4taG7$c>cic$. En com!inacin con otros factores% es capa de inhi!ir el crecimiento de los esta#lococos. ang7i>4i!$4 < $7ig$4ac=ri!$4. + an(lisidosF 8e presentan en peque$as cantidades en la leche humana% 8u papel es inhi!itoria ciertas entero toxinas> & su concentracin en la leche humana en comparacin a la de la )aca es ?6 )eces superior. + 'ligosacaridosF 8on componentes nutricionales decisi)os en el mantenimiento & la estimulacin del crecimiento de lacto !acilos & !i#do!acterias% por lo tanto desempe$an un papel importante en el desarrollo inmunol(ico del RN% creando un patrn indi)idual de microPora intestinal que% a su )e% (enerar7 un desarrollo determinado del sistema inmune mediante la interaccin con el tejido linfoide asociado al intestino.
=,AE 9*37*LD19 E* L, LEGE +E 37CEA
I(A /sérica &% so!re todo% secretora0 I(% I(M /esta se(unda en m"nima cantidad0 Complemento /factores C? a C,0 Lactoferrina. Lactoperoxidasa Lisoima. Interfern actor !i#dus Car!ohidratos. actores lip"dicos /p. ej.% factor anti+den(ue )irus0 'rote"nas transportadoras /H?D & otras0 'rosta(landinas Macrfa(os /cuerpos calostrales de 4onne0 Linfocitos T /interleucinas & otras linfocinas0 Linfocitos H /diferencia!les en células plasm7ticas0 Leucocitos polimorfonucleares
act$r BiG!>gen$.
Es un conjunto de circunstancias que propician la proliferacin de !i#do !acterias en el intestino de los lactantes /pre!iticos & pro!iticos0.
ACTOR DE CRECIMIENTO EPID@RMICO %E3& I1& %ACTOR ESTIMULANTEDE LOS IROLASTOS3& H %ACTOR ESTIMULANTE DE LOS HEPATOCITOS3& T+ALA %ACTOR TRANSORMADOR DEL CRECIMIENTO ALA3.
??
TEMA 4:
Lactancia materna
Estimulan el crecimiento & maduracin del tu!o di(esti)o. 8us ni)eles son ma&ores en el calostro que en la leche madura. 8on importantes en el prematuro & pre)ienen la enterocolitis necrotiante. El E es un péptido de estructura% al parecer% idéntica a la !eta+uro(astrona> es resistente a la accin de la tripsina &% por tanto% podr"a ser a!sor!ido intacto por la mucosa intestinal. 8u efecto principal lo ejerce so!re las estructuras & funcin del tracto (astrointestinal% fa)oreciendo la s"ntesis de A4N &% por tanto% el tro#smo & desarrollo de la mucosa intestinal. tras funciones son inhi!ir la li!eracin de histamina por la secrecin 7cida (7strica% estimular la acti)idad lact7sica intestinal & el transporte de calcio. act$re4 in!ci!$4 8e les denomina as" porque su acti)idad anti infecciosa )a a ser espec"#ca en la leche de cada mujer% inducida por los ant"(enos presentes en el tu!o di(esti)o principalmente% pero tam!ién en el 7r!ol !ronquial. Estos sonF
Leucocitos. 8e encuentran en concentraciones )aria!les procedentes del torrente circulatorio materno% unas con capacidad inmuno competente /linfocitos & células plasm7ticas0 capaces de producir inmuno(lo!ulinas /I(A secretora0% & otras no inmuno competentes en sentido espec"#co /macrfa(os0.
Células no espec"#cas. Representan el @6+B6Q de las células presentes en la leche humana% estando constituidas por los macrfa(os% las células m7s a!undantes en la leche% cu&a misin principal )a a ser la fa(ocitosis% & lisis de !acterias & hon(os> secundariamente% la produccin de enimas% & por los neutr#los% que se encuentran en menor proporcin% siendo su cantidad mu& )aria!le. La leche humana contiene a!undante MI %act$r iniBi!$r !e 7a migraci>n !e 7$4 macr>ag$43& e s una citocina que prote(e al ni$o & a la (l7ndula mamaria de la infeccin.
Células inmunocompetentes espec"#cas. Representan el ?6Q de las células de la leche humana. 8e encuentran tanto linfocitos T% que representan una su! po!lacin materna% su misin es ser)ir como 1células prestadas3 /entre tanto% las propias del RN adquieren su#ciente capacidad funcional0 como linfocitos H que tienen una misin defensi)a m7s espec"#ca porque transformados en células plasm7ticas% producir7n la inmuno(lo!ulina A secretora% que tiene una estructura !ioqu"mica especial% que le hace resistente a la accin de las enimas proteol"ticas presentes en el tu!o di(esti)o% ejerciendo una accin anti infecciosa. 8us concentraciones en calostro son ele)adas.
tras inmuno(lo!ulinas /% M% 4% E0. Est7n presentes en la leche humana% pero su papel defensi)o es mu& limitado. El efecto protector de la lactancia materna so!re la sensi!iliacin alér(ica es% tanto directo% al e)itar la exposicin a prote"nas heterlo(as% como indirecto% al interferir su contacto & posi!le a!sorcin en el tracto (astrointestinal.
-.12. OTROS COMPONENTES
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TEMA 4:
Lactancia materna
AUA.+ Representa un ''6& permite al ni$o mantener un perfecto equili!rio electrol"tico & re)ela las (randes necesidades h"dricas del lactante. ASES.+ Anh"drido car!nico% nitr(eno & ox"(eno. ELEMENTOS ORMES.+ l!ulos de (rasa% células epiteliales & microor(anismos% aparte los leucocitos.
+ + +
Interesa destacar que la leche de mujer es aséptica. casionalmente pueden encontrarse !acterias% casi siempre cocos% procedentes de la piel & de los conductos (alactforos externos de car7cter sapro#to & carentes de importancia> cuando la madre padece septicemia o mastitis% los (érmenes pat(enos pasan a la leche. EEMPLOS DE MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS O JUE EKIEN ,IILANCIA EN LACTANCIA MATERNA ')*+)..'/ 11*'/ o o o o o o o o o o o o o o o
Amanta!ina: F>mit$4& eantema& retenci>n rinaria Atr$#ina: iniBe 4ecreci>n 7=ctea. S5n!r$me atr$#5nic$ CarB$nat$ !e 7iti$: 7e4i>n SNC AntimetaB$7it$4: em$#at5a& etc. C7$ranenic$7: !e#re4i>n me!7ar Cmarina4 < 4imi7are4: em$rragia4 enit$n5a: em$rragia4 Her$5na& m$rGna: 4e!aci>n& 45n!r$me !e aB4tinencia Imi#ramina: 45nt$ma4 nerFi$4$4 I4$niai!a: acci>n anti ADN& e#at$t>ica Primi!$na: !e#re4i>n !e7 SNC Pr$!ct$4 ra!i$actiF$4 %a0)& I1-1& I128& etc.3: #e7igr$ !e 7e4i>n S7$ni7rea4 %anti!iaB?tic$43: i#$g7cemia ,itamina A en !$4i4 e7eFa!a4: i#erFitamin$4i4 $!r$4: B$ci$ e i#$tir$i!i4m$
1341) 4)
Aceta$7ami!a& !ir?tic$4: re!cen 7a #r$!cci>n !e 7ece ci!$ na7i!5ic$: anemia em$75tica& i#erten4i>n cranea7 ci!$ Fa7#r$ic$: 4$mn$7encia Amin$G7ina < te$G7ina: irritaBi7i!a! A4#irina: em$rragia arBitric$4& i!rat$ !e c7$ra7: 4e!aci>n r$mr$4: 4$mn$7encia& eantema Cea7$4#$rina4: 4en4iBi7iaci>n C$trim$a$7: anemia& eantema E4tr>gen$4: re!cen 7a #r$!cci>n !e 7ece en$BarBita7: 4$mn$7encia H$rm$na tir$i!ea: #$4iB7e tir$t$ic$4i4 Laante4 %a7$e3: !iarrea Nitr$rant$5na: anemia em$75tica Penici7ina4: 4en4iBi7iaci>n Pr$#i7ti$raci7$ < ti$raci7$4: B$ci$& !e#re4i>n me!7ar S7ami!a4: anemia em$75tica. Ictericia Tran(i7iante4: %c7$r!iae#>i!$& !iae#am. nitrae#am& en$tiaina4& etc.3: 4e!aci>n& 4$mn$7encia 4. ,itamina D: i#erca7cemia
a. !. c. d. e. f. (. h. i. j. ;. l. m. n. o. p. q. r.
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TEMA 4:
Lactancia materna
ustancias diversas. Todas las sustancias con las que tiene contacto la madre pueden pasar a su leche. 8u presencia en ésta depende del peso molecular% (rado de ioniacin% p*% (rado de unin a las prote"nas plasm7ticas% lipo solu!ilidad% concentracin en plasma & tiempo transcurrido entre la toma del medicamento & la tetada. T>ic$4. El ta!aco & el café son noci)os para el lactante. Las madres que amamantan de!en e)itar el uso de !e!idas alcohlicas% &a que se concentra el alcohol en la leche materna & su uso puede inhi!ir la produccin de leche. Al(unas dro(as% especialmente la marihuana% pasan a la leche & son peli(rosas para el ni$o. En$(e !in=mic$. 8e sa!e en efecto que% a lo lar(o de los meses de lactancia% la composicin de la leche materna )a cam!iando> al principio la lactosa tiende a su!ir hasta los primeros ?9 d"as% esta!ili7ndose a los @ meses% mientras que la proporcin de prote"nas% colesterol% co!re% cinc o taurina% por ejemplo% )a descendiendo. 4el mismo modo% durante el acto de la tetada% la lactosa )a disminu&endo & las prote"nas aumentan% lo mismo que la (rasa. I(ual en el estado neonatal% la composicin de la leche no ser7 i(ual en el ni$o a término que en el pretermito.
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LACTANCIA NATURAL
La lactancia al pecho es tan anti(ua como la humanidad & ha sido durante milenios el 2nico modo de alimentacin en la primera época de la )ida> carecer de leche materna supon"a% un ries(o ele)ad"simo de muerte. La aparicin de productos dietéticos capaces de sustituir con éxito a la leche materna coincidi con un pro(resi)o a!andono de la lactancia materna en los pa"ses desarrollados entre las décadas de los a$os ?B,6 a ?B@6. En pa"ses su!desarrollados si(ue o!ser)7ndose que% conforme ma&or es el ni)el cultural & la po!lacin pasa de ser rural a ur!ana% disminu&e la frecuencia de la lactancia natural. Tiene otras denominaciones comoF 1lactancia materna3% 1lactancia al pecho3 o 1lactancia natural3. 8e dice es materna si la leche procede de la madre% mercenaria si el lactante la reci!e de otra mujer /nodria0 & mediante lactario si la leche procede de !ancos de leche% donde se reci!e de mujeres donantes% se hi(ienia & es conser)ada para su distri!ucin al RN que la necesita. ".1.
CAUSAS DE AANDONO DE LA LACTANCIA MATERNA
oncetos eHuivocados. Cuando las madres piensan que la secrecin de leche es una funcin !iol(ica en re(resin en la especie humana% & que la lactancia arti#cial no es solo m7s cmoda & f7cil% sino que tam!ién con ella se o!tienen mejores resultados. Estos conceptos son errneos> la lactancia arti#cial no es m7s f7cil% sino m7s dif"cil &% por tanto% sujeta a errores% & los resultados nunca son equipara!les a los conse(uidos con la lactancia natural. 8e piensa tam!ién% de forma equi)ocada% que la lactancia natural es antiestética deforma el !usto% produce aumento de peso% en)ejece & que puede alterar las relaciones sexuales.
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TEMA 4:
Lactancia materna
VE*,C, +E L, L,,*9, 3,EA*, ?,A, EL *9I Me$r !ige4ti>n A!a#taci>n a 4 metaB$7i4m$ E4ta!$ ntrici$na7 $#tim$ Ma<$r inmni!a! Men$4 rie4g$ !e a7ergia EF$7ci>n #4ic$7>gica m=4 aF$raB7e ena re7aci>n aectiFa ami7iar Di4minci>n !e 7a m$rBi7i!a! inanti7 PreFenci>n !e tra4t$rn$4 #$4teri$re4 %ater$4c7er$4i4& i#erten4i>n& $Be4i!a!3 ircunstancias la(orales. Cuando la madre tra!aja fuera del ho(ar% este es un hecho cada d"a m7s (eneraliado% &a que es dif"cil compa(inar el tra!ajo & dar el pecho al hijo. ?resiones sociales. En ciertos medios% dar el pecho no era !ien )isto% por creer lo que hacen solo las clases sociales !ajas &% cuando se asciende en la escala social% se puede permitir el 1lujo3 de no alimentar al hijo. ,vances de la industria diet&tica" 8in ne(ar el (ran pro(reso existente & las )entajas que suponen para los lactantes que no pueden reci!ir el pecho materno ha& que se$alar al(unos hechosF los fa!ricantes de productos dietéticos informa!an solamente so!re la excelencia de sus preparados /adornados con ni$os sonrientes0 cali#cados de 1materniados3o 1humaniados3. Encontraron en los medios sociales m7s !ajos una población f6cil de convencer, pero en ellos aparecieron cuadros de malnutricin% cali#cada de 1comercio (énica3. 9#norancia de la t&cnica. Cuando las madres quieren alimentar a sus hijos al pecho% pero fracasan% & a la menor di#cultad% toman por ham!re el llanto del ni$o & acuden al !i!ern. No estimulan la produccin de leche% )aci7ndose el pecho si por al(una circunstancia se ha interrumpido la lactancia% etc. En muchas ocasiones% sus propias madres no las amamantaron% perdiéndose% por tanto% la tradicional transmisin oral de la técnica de madres a hijas.
=alta de aoyo o inter&s sanitario. 4eslum!rados por los resultados que se o!tienen con la lactancia arti#cial% al(unos médicos% pediatras% (ineclo(os% farmacéuticos aconsejan la lactancia arti#cial &a desde el primer momento & al menor incidente. Actuaciones toda)"a frecuentes durante el em!arao /falta de preparacin materna% ol)ido del cuidado de las mamas0% el parto /uso de anal(ésicos & anestésicos potentes0 & el posparto /uso temprano de ano)ulatorios0% no fa)orecen las posi!ilidades de una lactancia materna. ".2.
,ENTAAS DES,ENTAAS DE LA LACTANCIA MATERNA
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TEMA 4:
Lactancia materna
'ara el lactante% todo son )entajasF a% 3e!or estado di#estivo y meta(ólico. La leche de mujer esta espec"#camente adaptada a las especiales caracter"sticas di(esti)as & meta!licas del lactante. Cualquier otro tipo de leche supone una so!recar(a di(esti)a /di#cultad para la di(estin & a!sorcin por ende ma&or ries(o de diarreas & )mitos0 & meta!lica /ries(o aumentado de alteraciones hidro electrol"ticas% so!re car(arenal% hiper aminoacidemia0. (% 3e!or estado nutritivo. Aunque con lactancia arti#cial se puede conse(uir un aumento de peso m7s r7pido que con una lactancia natural% este so!repeso es no desea!le. No es tan importante la cantidad como la calidad de los alimentos empleados en el desarrollo% por ello es la irre(ularidad de la cur)a ponderal% la hidrola!ilidad & la frecuencia de afecciones carenciales% como anemia ferropénica & raquitismo en el ni$o lactado arti#cialmente. c% 3ayor rotección inmunoló#ica. La leche de mujer proporciona una ma&or resistencia frente a las infecciones intestinales. Las epidemias de diarrea son excepcionales & al(unas formas de diarrea (ra)e% como la enterocolitis necroti
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TEMA 4:
Lactancia materna
4i)ersas afecciones del adulto% como la o!esidad% hipertensin & aterosclerosis% pueden estar relacionadas con h7!itos dietéticos errneos iniciados en la primera época de su )ida. + 're)encin de la o!esidad a lar(o plao pueden ser de!idos a un ritmo m7s lento de crecimiento en los lactantes alimentados al pecho en comparacin con los alimentados con formula en los que la hiptesis es la de una aceleracin del crecimiento.
".-.
,ENTAAS DE LA LACTANCIA MATERNA PARA EL NIO Me$r !ige4ti>n A!a#taci>n a 4 metaB$7i4m$ E4ta!$ ntrici$na7 $#tim$ Ma<$r inmni!a! Men$4 rie4g$ !e a7ergia EF$7ci>n #4ic$7>gica m=4 aF$raB7e ena re7aci>n aectiFa ami7iar Di4minci>n !e 7a m$rBi7i!a! inanti7 PreFenci>n !e tra4t$rn$4 #$4teri$re4 %ater$4c7er$4i4& i#erten4i>n& $Be4i!a!3
,ENTAAS PARA LA MADRE.
8on menos e)identes% pero compro!adasF 3J+9,> Las inmuno(lo!ulinas de la secrecin l7ctea prote(en el pecho materno. 8e ha se$alado una in)olucin uterina m7s r7pida /atri!ui!le al aumento de las concentraciones de oxitocina0% menor frecuencia de c7ncer de mama% disminucin del ries(o de c7ncer de o)ario &% posi!lemente% disminuido ries(o de fracturas de cadera & osteoporosis en el periodo pos menop7usico. *A,E?9D*> La o)ulacin se retrasa &% por tanto% la posi!ilidad de un nue)o em!arao> esto supone una proteccin% tanto para la madre como para el hijo. La duracin de la amenorrea posparto en las madres que dan de lactar a su ni$o es de unos ?? meses por 5+- meses en las que no lo hacen. Esta amenorrea supone un ahorro de hierro por parte de la madre. El efecto ano)ulatorio es m7s e)idente cuando el ni$o lacta muchas )eces al d"a% sin adoptar un ritmo & horario ri(uroso & sin un descanso nocturno prolon(ado. ?9LD19,> Muchas mujeres se sienten mu& satisfechas al dar de lactar a su hijo. Existe un sentimiento de de!er cumplido. 4esde el punto de )ista moral% la lactancia materna se considera una o!li(acin de la maternidad% como indica la frase del emperador Marco AurelioF 7a m89er :8e no da el pecho a s8 hi9o es 8na madre a medias;"
?A9,> La lactancia materna es m7s econmica% en las clases sociales !ajas esta )entaja es mu& importante. A ni)el nacional si(ni#ca (ran ahorro en pa"ses como la India% donde lactan% al menos% D6 millones de ni$os% se ha calculado que la lactancia arti#cial costar"a al pa"s m7s de tres )eces el presupuesto total de 8anidad. L, L,,*9, 3,EA*, E 3 =,9L>
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TEMA 4:
Lactancia materna
El pecho esta siempre a punto% a cualquier hora del d"a o de la noche% sin errores de preparacin% sin contaminacin !acteriana & sin instrumentos que limpiar ni esteriliar. 'or todas las raones anteriores & de acuerdo con la M8 & la AA'% el Comité de Lactancia de la Asociacin Espa$ola de 'ediatr"a recomienda 1 la alimentación e
".". DES,ENTAAS PARA EL NIO. 8on m"nimas. - On peque$o porcentaje de RN alimentados al pecho presentan ictericia por aumento de !ilirru!ina indirecta /ictericia por leche de mujer0. La conducta aconseja!le para la pre)encin & cuidado de este tipo de ictericia esF Alimentacin al pecho preco & frecuente Ji(ilar los ni)eles de !ilirru!ina total en plasma% & cuando su!an W?@ m(
DES,ENTAAS PARA LA MUER.
La lactancia natural le o!li(a a la madre dedicar mucho tiempo a su hijo% en relacin a los de!eres profesionales o sociales. La menstruacin% el em!arao% el parto & la lactancia% son estados #siol(icos de la mujer que pueden afectar a su normal acti)idad. 8in em!ar(o% para la mujer que ha esco(ido li!re & conscientemente su maternidad & acepta el compromiso de la misma% el incon)eniente m7ximo no suele ser la dedicacin a su hijo% sino el resto de sus 1o!li(aciones3.
8. ISIOLO/A DE LA LACTANCIA
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TEMA 4:
Lactancia materna
La (l7ndula mamaria% de ori(en ectodérmico% posee una estructura t2!ulo acinosa compara!le a la de las (l7ndulas sudor"paras% pero m7s compleja. 8e encuentra formada por 9 a @ (randes l!ulos /cada uno con 5+, (l7ndulas separadas entre s" por tejidos conjunti)o & (raso de los que parten los conductillos lact"feros que% en su #nal% poseen una dilatacin o seno (alactforo% continuado con los conductos (alactforos %que desem!ocan en el pen. Los l!ulos & (l7ndulas tienen como unidad anatomo +funcional los acinos% formados por células cu!oides en el reposo (landular & cil"ndricas cuando la mama est7 en acti)idad. Los conductos est7n re)estidos por células aplanadas. Rodeando los acinos se encuentran unas células mio epiteliales que circundan las células secretoras. M7s periféricamente% existe una mem!rana !asal & una red linf7tica & otra )ascular. El pen & la areola est7n iner)ados por #!ras sensoriales% encar(adas de transmitir los rePejos de secrecin de prolactina & oxitocina. 'or 2ltimo toda la ona mamilar est7 rodeada por #!ras musculares% que alcanan el pen & emiten prolon(aciones% a!arcando los conductos (alactforos% el pen & la areola est7n iner)ados por #!ras sensoriales% encar(adas de transmitir los re>e9os de secreción de prolactina & oxitocina. 0. DESARROLLO DE LA LNDULA MAMARIA. En el RN a término% los cam!ios hormonales de los primeros d"as de la )ida ocasionan una hipertro#a transitoria de los conductos primarios 1intumescencia mamaria3 & la secrecin de un l"quido semejante al calostro 1leche de !rujas3. ? .8rante la infancia, desde el periodo neonatal & hasta la pu!ertad% la (l7ndula mamaria atra)iesa una fase :8iescente% durante la cual solo ha& cierto crecimiento de los conductos% por la falta de estimulo hormonal. Al lle(arla pu!ertad% el desarrollo de la mama suele ser en las j)enes el primer si(no externo de la misma. La mama aumenta de tama$o% en parte por desarrollo de la (l7ndula & en parte por acumulo de (rasa. En la (l7ndula se produce un intenso & r7pido crecimiento & rami#cacin del sistema ductal. Estos cam!ios se de!en a la accin de hormonas o)7ricas /estr(enos & pro(esterona0% aunque tam!ién inPu&en las suprarrenales & la somatotropa. Los cam!ios hormonales que se suceden en el ciclo menstr8al se acompa$an de cam!ios en la (l7ndula mamaria. 4urante el embara@o tiene lu(ar el m7ximo desarrollo de la mama% siendo caracter"stico el marcado crecimiento de los l!ulos & los al)eolos de los acinos. Estos cam!ios se de!en a la accin com!inada de los estr(enos & pro(esterona producidos por la placenta% el lact(eno placentario% la prolactina% la hormona del crecimiento% la insulina% hormonas tiroideas & cortisol% contri!u&en tam!ién a este desarrollo total de la mama o mamo (énesis
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TEMA 4:
Lactancia materna
Con el parto tiene lu(ar la ca"da de los ni)eles plasm7ticos de las hormonas placentarias% aunque persisten los ele)ados ni)eles plasm7ticos de prolactina /?6+ D6 )eces superiores a los !asales0 que exist"an durante el em!arao. Todos estos cam!ios ponen en marcha la secrecin de leche o lacto gAnesis" ). PRODUCCIÓN DE LECHE. 8e distin(uen dos procesos independientesF La produccin de leche en los al)eolos% o Lacto #&nesis% & la salida o la e&eccin de la leche de la mama% o Lactooyesis. •
L,1E*E9-" Es un proceso por el cual las (l7ndulas mamarias comienan a secretar leche. curre en los D o 5 primeros d"as después del parto% la produccin de leche es mu& escasa% de!ido al !loqueo periférico de la prolactina producido por los ni)eles ele)ados de estr(enos placentarios en plasma> cuando estos descienden se inicia la secrecin l7ctea% la cual de!e ser mantenida durante el tiempo que ha de durar la lactancia A tra)és de un mecanismo neuroendocrinoF que parte del pen% estimulado por la succin & por )"a simp7tica% lle(a al di encéfalo e hip#sis% li!erando la 'RLACTINA. Tam!ién act2a como estimulo el )aciamiento del pecho% mediatiado por la oxitocina. En los primeros d"as de la lacto (énesis% la produccin l7ctea se correlaciona con el ni)el de prolactina% de!ido al mecanismo inicial de autorre(ulacin de los receptores mamarios que la misma prolactina pro)oca /8p reg8lation0. 'osteriormente% persiste% un ni)el m"nimo de prolactina su#ciente para mantener la lactancia una )e iniciada. Consecuentemente la succin del pecho !loquea en el hipot7lamo la li!eracin de 'I /factor inhi!idor de prolactina0 & de esta forma se li!era prolactina% que estimula la produccin de leche> este rePejo neuro hormonal es mediado por el !loqueo de las células TIDA /t8bero inf8ndib8lar dopaminergic ne8rons0 productoras de dopamina en el hipot7lamo. La ele)acin de la prolactina inhi!e la secrecin de factores li!eradores de (onadotro#nas. As"% la succin prolon(ada & la hiperprolactinemia mantenida durante la lactancia aunque no sean imprescindi!les para la secrecin l7ctea a lar(o plao ase(uran la infertilidad% puesto que la hiper prolactinemia tiende a suprimir el ciclo o)7rico. L,?KE9.- Es la mantencin de la produccin de leche & ocurre posterior al parto% alrededor del B d"a hasta el principio de la in)olucin de la leche. Como consecuencia del re>e9o de s8cción% es secretada la XITCINA% del l!ulo posterior de la hip#sis% que act2a so!re las #!ras musculares mamarias pro)ocando su contraccin & facilitando la eyección de la leche al contraerse los acinos & los conductillos (alactforos. En al(unas madres% simplemente el llanto del ni$o determina la salida de leche del pecho% & )ice)ersa% los estados de ansiedad & de dolor pueden inhi!ir la li!eracin de oxitocina &% como consecuencia% de la secrecin l7ctea. Este )aciamiento acti)o de la mama es tan importante como el realiado por la succin del ni$o. La XITCINA estimula durante la tetada para que se expulse la leche por el otro pecho% que la mujer sienta entuertos / 1spasmos dolorosos del útero :8e se presentan en la m89er en los primeros días desp8As del parto0 al amamantar & que la in)olucin uterina sea m7s r7pida.
'. MECANISMO DE SECRECIÓN.
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TEMA 4:
Lactancia materna
La mama es una (l7ndula holomerocrina% es decir% en la leche se encuentran elementos que pasan de la san(re por #ltracin% mientras otros son ela!orados por las células epiteliales cil"ndricas de sus acinos. 'ara li!erar estos elementos% la célula se destru&e en parte% quedando una ona !asal inte(ra% se produce la secrecin & )uel)e a re(enerarse. 9. T@CNICA DE LA LACTANCIA MATERNA El éxito de la lactancia natural radica en el conocimiento de su técnica por la madre. La técnica manual es f7cil consisteF Madre pon(a los dedos pul(ar e "ndice de una mano uno frente al otro so!re el !orde areolar & diri(idos hacia él & ha(a mo)imientos r"tmicos & sua)es de aproximacin & separacin. Cuando la madre )uel)e al tra!ajo ha!r"a que procurar que el lactante este prximo a ella /(uarder"a en el centro la!oral0 &% puesto que tiene di#cultades facilitar la extraccin de leche. 1*.HORARIO. Al comieno de!e ser libreF el RN solicitara alimento cuando lo necesite% sea de d"a o de noche% &a que la succin es el mejor lacta (o(o. 'ronto el ni$o esta!lece un horario% pidiendo alimento cada D+5 horas% que es el tiempo de )aciado normal del estoma(o del RN alimentado al pecho. 'asado el primer mes% es aconseja!le una cierta re(lamentacin de la lactancia% poniendo al ni$o al pecho cada tres horas% seis )eces al d"a% con un descanso nocturno de seis horas. Esta re(lamentacin aporta !ene#cios% tanto a la madre% como al ni$oF la madre descansa & el )aciamiento de la mama es m7s completo% el ni$o tiene tiempo su#ciente para )eri#car la di(estin de la leche & parece producirle !uen humor adem7s de permitir descanso continuado por las noches & adquirir cierta educacin desde la cuna. 11.M@TODO DE LA AUTODEMANDA. Consiste en dar el pecho al ni$o cuando lo pide% es decir% cuando llora% : u @ )eces al d"a aproximadamente. 8e !asa% fundamentalmente% en aspectos psicol(icos% &a que lactantes sometidos a un ré(imen mu& se)ero desarrollan complejos de frustracin ps"quica% en (eneral el ni$o as" alimentado puede ser caprichoso% irrita!le & excesi)amente dependiente de la madre. 'or eso se recomienda la lactancia re(lada% pero no mu& r"(idaF no se de!e despertar al ni$o porque falten pocos minutos para la toma de alimento% ni dejarlo llorar de ham!re cuando falta al(2n tiempo para la toma. 12.DURACIÓN DE LA TETADA. 8e aconseja inicialmente ofrecer siempre los dos pechos% empeando por el ultimo que tomo la )e anterior% & dejar que el ni$o mame del primer pecho durante minutos% con lo cual pr7cticamente lo )ac"a & pro!a!lemente aceptara mamar del se(undo% de forma que estimula los D pechos por i(ual. radualmente se aumenta los tiempos de mamada hasta alcanar los ?6 minutos por pecho% aproximadamente% sin forar en el se(undo. En los , primeros minutos el lactante o!tiene casi toda la leche. 'rolon(ar la tetada conduce a fa)orecer la aparicin de (rietas en el pen & aumentar la aerofa(ia del ni$o. A medida que el lactante crece% & aproximadamente a partir del se(undo mes de )ida% el ni$o estimula mejor el pecho &% una )e o!tenido el alimento ,+minutos% suele rechaarlo% aceptando el se(undo en caso de quedar con ham!re & se enfada si se insiste.
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TEMA 4:
Lactancia materna
1-.CLCULO DE LA RACIÓN ALIMENTARIA. 8e har7 mediante el método calorimétrico% en el cual la racin alimentaria se o!tiene atendiendo al cociente ener(ético% que tiene en cuenta los requerimientos ener(éticos del lactante & el )alor ener(ético de la leche de mujer /:66 ;cal
1".POSTURA DE LA MADRE DEL RECI@N NACIDO. Las primeras tomas puede darlas la madre estando acostada en dec2!ito lateral% ofreciendo al RN la mama contraria al dec2!ito en que se encuentre. M7s adelante la postura ideal es la de sentada% manteniendo al ni$o al(o incorporado. Es importante que los la!ios del RN a!arquen !ien la areola% quedando el pen so!re la len(ua% a #n de que la succin se pueda realiar e#camente. 8e de!e e)itar que mamas mu& )oluminosas di#culten la respiracin del ni$o% para lo que la madre sujetara la parte procidente de la mama con dos dedos de la mano del lado contrario a esta% procurando no hacer pina. 4espués de la tetada la madre de!e incorporar al ni$o% apo&ando la cara de este so!re su hom!ro & darle unos (olpecitos en la espalda a #n de que eructe% tras lo cual se dejara al ni$o en la cuna% tranquilo. Existen posturas especiales para casos concretosF amamantamiento de (emelos simult7neamente% presa del QBa7$n !e rgB< en caso de ser rechaado siempre el mismo pecho. 18.HIIENE DE LAS MAMAS. Las mamas% especialmente el pen% de!en la)arse con a(ua her)ida% tras lo cual se puede colocar una (asa estéril so!re el pen tratando de e)itar los roces & se cam!iara entre las tetadas si se mancha de leche. 8i existen escoriaciones puede utiliarse una pomada emoliente% pre)io secado con aire caliente. 10.NORMAS DE HIIENE ENERAL.
E)itar la )ida demasiado sedentaria% preocupaciones & las causas de ansiedad. La alimentacin ser7 )ariada & completa. Es aconseja!le tomar diariamente como suplemento medio litro de leche% alimento que carece de espec"#cas propiedades lacto(o(as% pero que es rico en elementos pl7sticos para la formacin de leche. 4e!en suprimirse los alimentos que dan mal sa!or a la leche% como los esp7rra(os & las ce!ollas en caso de que el ni$o rechace el pecho. El alcohol% el café & el té% pueden tomarse con extrema moderacin% &a que una in(esta excesi)a resulta toxica para el lactante. E)itar el consumo de ta!aco es noci)o. E)itar medicamentos que pasan a la leche% al(unas pomadas aplicadas so!re la mama pueden pasar directamente al lactante.
1).DURACIÓN DE LA LACTANCIA. 8e considera como momento m7s adecuado para el destete entre los 9 & B meses. En ciertas 7reas su!desarrolladas% se aconseja prolon(ar la lactancia hasta los ?D+ ?@ meses.
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Lactancia materna
La M8 & la ONICE recomiendan D a$os de lactancia materna% mientras la Academia Americana de 'ediatr"a se$ala al menos ? a$o% Con estos criterios la de#nicin de lactancia materna prolon(ada seria aquella que )a mas all7 de estas recomendaciones% &a que a partir de los 9+: meses% la leche de mujer es cualitati)amente insu#ciente% como alimento exclusi)o% para el crecimiento del ni$o% siendo causa de di)ersos tipos de malnutricin &% especialmente% de anemia ferropénica. Cuando el destete se retrasa% al(unos ni$os se 1encelan3 & rechaan cualquier otro tipo de alimento% siendo preciso recurrir a la supresin !rusca del pecho. Es normal introducir la alimentacin complementaria de forma pro(resi)a a partir del ,to+-to mes de )ida. On destete !rusco causa molestias a la madre & supone una so!recar(a alimenticia para el lactante% el cual puede presentar sintomatolo("a de tipo di(esti)o & tener di#cultades para aceptar el !i!ern o los complementos. 1'.INCIDENCIAS DE LA LACTANCIA MATERNA 8on de )ariado orden. Onas )eces constitu&en un o!st7culo para su iniciacin% otras )eces lle(an a o!li(ar a su interrupcin. 8e distin(uen incidencias de ori(en materno & otras% de!idas al lactante. Inci!encia4 materna4 8on las malformaciones ma&ores tipo amastia% atelia o micromastia. La in)ersin )erdadera del pen es rara% mientras que la pseudo in)ersin es frecuente & causa del fracaso de m2ltiples lactancias> se puede tratar mediante masajes del pen durante el em!arao ries(o de producir parto prematuro o con el empleo de un saca leches manual o una !om!a de succin aunque% en ocasiones% el lactante extrae el pen succionando en el curso de las tetadas. No de!en utiliarse peoneras% &a que el ni$o se siente confuso & se alimenta mal. rieta4 !e7 #e>n. 8on mu& frecuentes & consisten en #suras en la !ase del pen & en la areola% de forma radiada o circular% siempre sumamente dolorosas. Esto se de!e a que el pen est7 constituido por un epitelio mu& #no & adem7s ricamente iner)ado. La f7cil infeccin de estas #suras & el intenso dolor consi(uiente lle(an a moti)ar un rePejo inhi!itorio de la secrecin que conlle)a a hipo(alactia% hipernatremia & desnutricin del ni$o. 8e dan% so!re todo% en prim"paras en los primeros d"as. Con menor frecuencia% aparecen en mult"paras% por el prolon(ado traumatismo so!re el pen de las tetadas mu& prolon(adas. Como proBla e)itar que persistan restos de leche> sua)e masaje con unas (otas de la propia lecha materna> secar !ien peones & areola /se puede utiliar un chorro de aire caliente mediante un secador de ca!ello0> el !ronceado del pecho con lu solar parece endurecer el pen> e)itar el uso de ja!n & las aplicaciones de alcohol% que suprimen la proteccin normal de la piel> su#ciente aporte de )itamina A la madre al #nal del em!arao & en los primeros d"as de la lactancia /proteccin de epitelios0. 8i% a pesar de estas medidas% aparecen las (rietas% el tratamiento comiena por suprimir el dolor con una solucin de anestesina al ?6Q & tratar de fa)orecer la epiteliacin. 8e utilian pomadas con sustancias cicatriantes% como la alantoina & las de fundamento hormonal /estr(enos o ana!oliantes del tipo de la metandrostenolona0. Inecci$ne4.
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Lactancia materna
Muchas )eces se ori(inan a partir de las (rietas. 'or orden de importanciaF (alactoforitis% linfan(itis & mastitis. 1,L,=A99.+ Es la inPamacin de los conductos (alactforos /1canos tapados30. 8e resuel)e !ien con anti!iticos% calor local & pro)ocando el m7ximo )aciamiento posi!le de la (l7ndula. L9*=,*199.- 1s la inPamacin de los linf7ticos de la mama% lo que produce una ona m7s o menos extensa de enrojecimiento% calor & dolor> responde !ien a la terapéutica anterior. 3,99.- A partir de los procesos anteriores se desarrolla un a!sceso mamario% de localiacin parenquimatosa o intersticial. La sintomatolo("a es la t"pica de una infeccinF #e!re% dolor% calor% enrojecimiento & tumefaccin &% una )e formado el a!sceso% tam!ién se encontrara una ona de Puctuacin m7s o menos intensa. La terapéutica se !asa en los anti!iticos. En casos (ra)es es preciso recurrir a la ciru("a% que ha de ser lo m7s conser)adora posi!le. Aecci$ne4 materna4 !e ti#$ genera7. o
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9n'ecciones #enerales #raves> ser7 necesario interrumpir la lactancia transitoria% o de#niti)amente en muchos casos. 3enstruación> Cuando so!re)iene% los ni$os presentan a )eces )mitos% nauseas o hiper excita!ilidad. 8e piensa que en estos d"as se elimina por la leche una sustancia la meno toxina% as" como el ma&or contenido de colina. Es frecuente que% a partir de la instauracin de la menstruacin% disminu&a la secrecin l7ctea. *uevo em(ara 8e ha o!ser)ado que el ni$o a )eces presenta alteraciones por cam!ios en la cantidad & calidad de la leche materna% ocasionados con moti)o de dis(ustos familiares% emociones fuertes & dem7s choques ps"quicos sufridos por la madre lactante% que pueden condicionar una hipo prolactinemia. rastornos del ree!o de eyección lctea> a funcin indi)idual de la (l7ndula mamaria que m7s afecta al éxito de la lactancia materna es el rePejo oxitcico & el estimulo m7s e#ca de este rePejo es la succin del ni$o. 'uede ser inhi!ido por frio% dolor% estrés emocional% in(esta de alcohol% trastornos psicosexuales /anor(asmia% rechao del cn&u(e a la lactancia0.Los trastornos en la e&eccin l7ctea pueden tratarse instilando oxitocina nasal D+5 minutos antes de poner el ni$o al pecho.
19.HIPOALACTIA Es la causa m7s frecuente in)ocada por las madres para recurrir a la lactancia arti#cial. 8e distin(uen diferentes tiposF " G9?1,L,9, 9*99,L> alta o escase de la leche. 2" G9?1,L,9, ?AE> Cuando fracasa la instauracin de la lactancia en los
primeros ?- d"as% se de!e a errores de técnica% especialmente la administracin preco de !i!erones al ni$o & la falta de succin & )aciamiento completo de la mama.
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Lactancia materna
!" G9?1,L,9, ,A+9,> Aparece hacia el Ddo o 5cer mes.
se atri!u&e a factores socioculturales que di#cultan una dedicacin adecuada de la madre a la criana de su hijo% con el consi(uiente dé#cit de estimulo. C" G9?1,L,9, ?A E?,A,9* 3,EA*-=9L9,L> 8e produce en cualquier momento de la lactancia & especialmente al comieno de la misma% por la separacin del hijo % esto moti)a prontamente en la madre una hipo(alactia al faltarle el estimulo necesario para el mantenimiento de la lacto (énesis. 5" G9?1,L,9, E7*+,A9,> 8e de!e a enfermedades (enerales o locales de la mama de la madre o a la toma de medicamentos comoF diuréticos% atropina% estr(enos. Cl"nicamente% toda hipo(alactia conduce a la hipo alimentacin & malnutricin del lactante% la cur)a ponderal se estaciona% el ni$o esta irrita!le & malhumorado% las heces son escasas & secas & a )eces aparecen dolores a!dominales & )mitos. 2*.INCIDENCIAS POR PARTE DEL LACTANTE 'ueden sur(ir% si &a no eran e)identes al iniciar la lactancia% las si(uientesF $. ,*3,L9, ,*,39, +E L, , K V9, AE?9A,A9, 7?EA9AE. isuras la!ial & palatina% hipoplasia del maxilar inferior% atresia de coanas% macro(losia% dientes con(énitos & de!ilidad de los m2sculos de la !oca. 2. ,LEA,9*E 9*=L,3,A9, +E L, , K V9, AE?9A,A9, 7?EA9AE. 8on frecuentes la rinitis o!structi)a% estomatitis% aftas de Hednar% mu(uet% adenoiditis% otitis. . ,LEA,9*E =7*9*,LE +E L, 79* K +E1L79D*. 'rematuridad extrema% lesiones cere!rales /traumatismos% hemorra(ias% edema% malformaciones0% par7lisis facial% anestesia materna% afecciones (ra)es del lactante /deshidratacin% sépsis% menin(itis0. 4. ,VEA9D*,L ?EG. En raras ocasiones est7 condicionada por el mal sa!or de la leche producido por la in(estin de ciertas sustancias por la madre entre ellas los esp7rra(os. 5. A,A* ?9LD19 ?AEE. Anorexia neurop7tica% aprecia!le en los ni$os mu& ner)iosos% que requieren ser colocados en ha!itaciones con poca lu & tranquilidad durante la tetada> al(unas )eces es incluso necesaria la administracin de sedantes. 6. ?ALE3,E1M* L, *979D* +EL *9I. Al(unos RN% se(2n su forma de mamar% pueden inPuir ne(ati)amente en la instauracin de la lactancia% existiendo desde los succionadores enér(icos que lesionan f7cilmente el pen% hasta los totalmente desinteresados% que no lo estimulan. 21.CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA Inclu&en las situaciones que pueden poner a la madre o al hijo en ries(o de enfermedad. Ca!e destacarF
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*EA 3,EA*. La necesidad de tratamiento inmediato contraindica la lactancia natural. TUERCULOSIS. Especialmente las formas (ra)es & a!iertas. Ona pleuritis o una adenopat"a anti(ua no es moti)o su#ciente% pero la tu!erculosis a!ierta es una contraindicacin a!soluta% de!iéndose incluso separar temporalmente al hijo de la madre para e)itar el conta(io. A,,39E* +E L, 3,+AE* 3E+9,3E*. Cuando pasan a la leche & son txicos para el RN. •
3,+AE +A1,+9,. 'or el paso de la dro(a% aparte otras consideraciones% si !ien ha sido compro!ada la reha!ilitacin de al(unas madres !ajo la atmosfera afecti)a fa)ora!le de la lactancia. ,L17*, E*=EA3E+,+E *1J*9, +EL 3E,L93. En la (alactosemia & la alactasia es o!li(ada una alimentacin sin leche. 8e cita la fenilcetonuria pero% como la leche materna presenta concentraciones relati)amente !ajas de fenilalanina% es posi!le una lactancia materna parcial% con an7lisis peridicos plasm7ticos de fenilalanina. A, E*=EA3E+,+E +EL A* K L,,*E. Inclu&en las ictericias (ra)es% las malformaciones del tu!o di(esti)o cuando no es f7cil & r7pida la solucin% & la infeccin por el JI*. *E1,9V, +E L, 3,+AE , L,,A. El pediatra de!e orientar & aconsejar% pero no de!e imponer la lactancia natural% &a que su actuacin estar"a condenada al fracaso% condicionando malnutricin.
DD. RUPO DE CONTRAINDICACIONES NO ACEPTADAS UNANIMEMENTE +
Inecci>n e4tre#t$c>cica ne$nata7: Al transmit"rsela hipotéticamente a la madre pro)ocar"a mastitis !ilateral (ra)e.
+
Enerme!a!e4 inecci$4a4 ag!a4: Neumon"a% #e!re puerperal o tifoidea &a que% por un lado% pueden reducir la produccin de leche &% por otro lado% existe el ries(o de conta(iar al ni$o> con la terapéutica anti!itica% que disminu&e la duracin de estos cuadros% podr"a instaurarse o reanudarse en poco tiempo la lactancia natural.
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Enerme!a!e4 $rg=nica4 graFe4F Cardiopat"as% hepatopat"as% anemias% nefropat"as% para no a(re(ar a una madre enferma la so!recar(a de la lactancia% disponiendo de una alimentacin arti#cial que proporciona !uenos resultados.
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iBr$4i4 (54tica !e #=ncrea4: El ele)ado contenido de sodio de su leche /?5D+D@6 mEq con adecuada complementacin podr"a lle)arse a ca!o si el estado (eneral lo permite.
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Enerme!a!e4 ner$7>gica4 < #4ic>tica4 graFe4: Las madres epilépticas no de!en tomar en !raos a su hijo a solas por el peli(ro de que en una crisis el RN
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resulte traumatiado pero% con una adecuada asistencia social & )i(ilancia% no existe contraindicacin expresa. +
En t$!a4 7a4 circn4tancia4 (e eian n a<n$ aB4$7t$F Inter)enciones quir2r(icas & formas extremas de di)ersas enfermedades del lactante.
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,ir$4i4 %CM,& retr$Fir4HTL,+1 !e7 7in$ma+7ecemia& ,IH3: La suspensin de la lactancia materna no e)ita siempre el conta(io% aunque si reduce el contacto "ntimo madre hijo en el caso de la hepatitis H% pero no es contraindicacin /ha& que hacer pro#laxis acti)a & pasi)a0. La hepatitis C no es tampoco contraindicacin a!soluta% pero se e)itara si la car(a )iral% determinada por 'CR% es alta. Est7 contraindicada la donacin de leche para lactarios en madres portadoras de dichos )irus. En el caso de los retro)irus la contraindicacin es !astante (eneraliada.
2-.LACTANCIA MERCENARIA. En tiempos pasados tu)o este modo de alimentacin del lactante mucha importancia% &a que todas las madres acomodadas con#a!an la lactancia a una nodri@a /Mujer encar(ada de amamantar a un ni$o ajeno0. *o& en d"a se dispone de formulas l7cteas que proporcionan excelentes resultados en la alimentacin del lactante sano &% en caso de enfermedad% puede recurrirse a alimentos + medicamentos & en casos extremos% a lactarios. 2".LACTARIOS. 4enominados tam!ién 1!ancos de leche3% son instituciones ideadas para reci!ir leche cedida por mujeres. uncionan% (eneralmente% dentro de maternidades e instituciones pedi7tricas. 're)io examen qu"mico & !acteriol(ico de la leche% se esterilia por pasteuriacin & se conser)a enfrascada en fri(or"#cos. 8e utilia% so!re todo% en prematuros & en RN con trastornos di(esti)os aunque% cada )e m7s% la tendencia es a administrar leche de la propia madre pre)iamente tratada /esteriliada% suplementada% etc.0 o% en su defecto% leche arti#cial. 28.PROMOCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA En el periodo de lactancia las madres necesitan est"mulo & apo&o por ello los pediatras de!en tener una formacin adecuada para el manejo de la lactancia & proporcionar a las madres una orientacin so!re la importancia de la lactancia materna. •
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Pr$m$ci>n #renata7. Mas del B6Q de las madres deciden antes del nacimiento de su hijo la modalidad de lactancia que le dar7n% por tanto% la educacin sanitaria en este aspecto desde la época de adolescente forja un criterio fa)ora!le para adoptar este tipo de lactancia% que se )er7 reforado si los o!stetras & las matronas apro)echan los cursos de educacin maternal & las consultas peridicas durante el em!arao% para explicar a la madre las )entajas que la alimentacin al pecho si(ni#ca tanto para ella% como para su hijo. Pr$m$ci>n en e7 me!i$ $4#ita7ari$. Ono de los fenmenos que m7s "ntimamente se han li(ado al declinar de la lactancia materna en las 2ltimas décadas% ha sido el nacimiento de todos los ni$os en hospitales% donde a )eces se han se(uido pr7cticas rutinarias de alimentacin durante los primeros momentos que inter#eren en el esta!lecimiento de la lactancia materna. El o!jeti)o es cam!iar estas pr7cticas rutinarias% fomentando la succin preco & la lactancia a demanda.
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Pr$m$ci>n !e4!e e7 me!i$ etra $4#ita7ari$. Es un pilar fundamental para promocionar la pr7ctica de la lactancia materna a tra)és de los ?ro#ramas de alud 9n'antil . El pediatra de!e dar a conocer a la madre el contenido de la leche materna% recomendar la frecuencia & la duracin de la lactancia materna% e)aluar la in(esta de leche materna por el !e!é. Pr$m$ci>n in4titci$na7. El fomento institucional de la lactancia materna ha !uscado conse(uir su o!jeti)o% si(uiendo dos directrices distintasF re(ulando el uso de suced7neos de la leche de mujer% modi#cando la pol"tica so!re lactancia materna en hospitales & maternidades & promocionando (uarder"as en el lu(ar de tra!ajo.
REERENCIAS ILIORICAS
TRATA4 4E 'E4IATRIA. AOTRF MANOEL CRO *ERNKN4E. JLOMEN I + 'AF :69+:?B TRATA4 4E 'E4IATRIA AOTRF NEL8N. JLOMEN I. E4ICIN ?B + 'AF 59B+5:?
Manual de Lactancia Comisin de Lactancia MIN8AL% ONICEF httpF<
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