La Gestion de Enfermeria y Los Servicios Generales en Las Organizaciones Sanitarias

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LA GESTIÓN DE ENFERMERÍA Y LOS SERVICIOS GENERALES EN LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS

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DIEGO AYUSO MURILLO - RODOLFO F. GRANDE SELLERA (DIRECTORES-COORDINADORES)

LA GESTIÓN DE ENFERMERÍA Y LOS SERVICIOS GENERALES EN LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS

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© Diego Ayuso, Rodolfo F. Grande et al. 2006 Reservados todos los derechos. «No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.» Ediciones Díaz de Santos Internet: http//www.diazdesantos.es/ediciones E-mail: [email protected] ISBN: 978-84-7978-756-1 Depósito Legal: M. 18.675-2006 Fotocomposición: P55 Servicios Culturales Diseño de cubierta: P55 Servicios Culturales Impresión: Fernández Ciudad Encuadernación: Rústica-Hilo Printed in Spain - Impreso en España

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DIRECCIÓN Y COORDINACIÓN Diego Ayuso Murillo. Director de Enfermería. Grupo CAPIO. Licenciado en Psicología. Master en Dirección y Administración de Empresas. Rodolfo F. Grande Sellera. Subdirector de Gestión y Servicios Generales. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Ingeniero T. Industrial. Técnico superior en Prevención de Riesgos Laborales. Master en Gestión de la Prevención en la empresa.

AUTORES Elena Arias Menéndez. Directora General de Recursos Humanos. Grupo CAPIO. Diego Ayuso Murillo. Director de Enfermería. Grupo CAPIO. Madrid. Francisco Cárceles Guardia. Director Gerente. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Luis Carretero Alcántara. Licenciado en Económicas. Máster en Gestión Sanitaria. Palma de Mallorca. Juan José Criado-Álvarez. Especialista en Medicina Preventiva. Responsable de Medicina Preventiva. Servicios Médicos y Clínicos Integrales. Sermed S.A. Madrid. Cristina Cuevas Santos. Asesora de Enfermería. Subdirección de Especialidades en Ciencias de la Salud. Dirección General de Universidades. Ministerio de Educación y Ciencia. Rafael de Lorenzo García. Secretario General del Consejo General de la ONCE. Profesor Asociado en la Universidad Carlos III de Madrid.

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Juan Carlos Fernández Gonzalo. Subdirector de Organización Operativa y Enfermería. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. Patricia Gómez Picard. Enfermera. Experta en Gestión Clínica. Supervisora Area Formación e Investigación. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Rodolfo Grande Sellera. Subdirector de Gestión. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Emilio Ignacio García. Profesor de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Cádiz. Susana Lorenzo Martínez. Doctora en Medicina. Responsable de la Unidad de Calidad. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. José Macias Macias. Jefe de Mantenimiento. Hospital Infanta Elena. Huelva. José Joaquín Mira Solves. Doctor en Psicología. Profesor asociado del Departamento de Psicología de la Salud de la Universidad Miguel Hernández de Elche. Alicante. Joan Carles March Cerdá. Profesor Escuela Andaluza de Salud Pública. Máster en Salud Pública y Administración Sanitaria. Experto en Comunicación Sanitaria.Granada. Mariona Marrugat Brossa. Supervisora Medicina Preventiva. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. José Martínez Rodríguez. Subdirector de Enfermería. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Dolores Moran Casado. Subdirectora de Enfermería. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. VIII

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Prólogo

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Inmaculada Muro Ceballos. Enfermera. Directora Técnica. Servicios Médicos y Clínicos Integrales, Sermed S.A. Madrid. Juan José Nieto Pedraz. Director Adjunto y Coordinador Comercial. Restaurante en Concesiones. S.A. Madrid. Juan Manuel Pacheco Domínguez. Profesor Economía de Empresas. Instituto de Empresas. Director de Gestión. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Antonio Palou Bretones. Abogado. Doctor en Derecho y Profesor de la Universidad Pontificia de Comillas. Madrid. Dolores Pita Tenreiro. Directora de Servicios Generales. Grupo CAPIO. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. María Angeles Prieto Rodríguez. Coordinadora de Consultoría Escuela Andaluza de Salud Pública. Máster en Salud Pública, Administración Sanitaria y Recursos Humanos. Experta en Comunicación Sanitaria. Granada. Luis F. Reigosa Gago. Ingeniero Informático. Jefe de Organización e Investigación. Siemens Health Services. Madrid. Catalina Royuela García. Enfermera. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. Beatriz Ruiz Soto. Subdirectora de Enfermería. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Francisco de Paula Sacaluga Vera. Licenciado en Derecho. Ayuntamiento de Madrid.

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Dedicado a los nuestros: Xe, José Carlos, Mari, Dolores, David y Clara. Por su estímulo continuo y su apoyo incondicional en todo momento.

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Prólogo

La profesionalización de la gestión sanitaria y la superación del concepto de meros administradores de centros sanitarios que jugaban los directivos y responsables en los hospitales y centros sanitarios en España, supuso un hito en los años 80, que ha jugado un papel determinante en la eficiencia y calidad de nuestro sistema sanitario. Independientemente de las diferentes «modas», de los avatares políticos y los cambios e influencias coyunturales, que, sobre los modelos de gestión se han sucedido en nuestro país, hay un hecho claro e indiscutible que es la consolidación de la cultura en gestión sanitaria. Sin embargo el abordaje habitual de gestión de los servicios de salud, analizada desde cualquiera de las perspectivas clásicas de los niveles macro, meso y micro, suele obviar el papel fundamental que en la gestión y calidad de los servicios sanitarios a nivel local juegan tanto los profesionales de enfermería, alrededor de los cuales gira la actividad de atención y cuidados hospitalarios las 24 horas del día, como los de servicios generales, sin cuyo trabajo seria imposible el funcionamiento de los centros sanitarios. El profesional de enfermería como gestor de cuidados es clave en todo el proceso de atención de los pacientes. Su permanencia continuada como autentico gestor de casos en todo el proceso de atención le permite tener un conocimiento exhaustivo de la situación, tratamiento y necesidades del paciente. Gestionar el cuidado implica la aplicación permanente de conocimientos científicos, tecnológicos y de conocimiento del contexto cultural de los sujetos del cuidado. Conlleva además, que el cuidado sea un acto de comunicación en el que actúan como agentes entre el paciente y el sistema sanitario. Mas allá de lo que puede considerarse la labor básica de los servicios general y de enfermería —garantizar el cuidado y permitir las condiciones estructurales, de mantenimiento, manutención y hostelería de los centros— ambos ámbitos de gestión son críticos en la mejora de la eficiencia del sistema y en la calidad percibida por los usuarios. XIII

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La gestión de enfermería y los servicios generales en las organizaciones sanitarias

La gestión efectiva de las altas, la mejora de la estancia media, de la eficiencia quirúrgica entre otros aspectos son directamente dependientes de la labor de este grupo de profesionales. Ninguna intervención de mejora, incluso a nivel exclusivamente científico-técnico puede tener éxito sin una perspectiva integrada de los procesos y actividades a desarrollar. No puede existir, por ejemplo, un control de la infección nosocomial sin una adecuada actuación de ambos grupos de profesionales, independientemente de que la atención medica o el uso de antibióticos sea excelente. La gestión debe dar cuenta del impacto y resultados del cuidado en los individuos y debe evaluar continuamente tanto la percepción de los mismos por los pacientes como su efectividad en términos de calidad humana, científica y técnica. Tal y como se describe en este texto el desarrollo de sistemas de información y cuadros de mando en enfermería, permiten y facilitan la evaluación de los procesos de cuidado a través del análisis de los indicadores de gestión de calidad. La gestión de recursos humanos, elemento clave en las organizaciones sanitarias y cuyo coste representa más del 50% del presupuesto de los centros sanitarios es analizada de forma rigurosa, abordando las diferentes vertientes y matices que el complejo elemento humano representa: evaluación del desempeño, incentivación y las formas de relación que se tejen en el interior de las organizaciones hasta la capacidad de liderazgo y de gestión de equipo humanos. El liderazgo es entendido como la capacidad de ir más allá de los procesos meramente administrativos, para hacer propuestas innovadoras y transformadoras de la realidad existente. La comunicación es abordada asimismo de forma brillante como un factor fundamental en el trabajo de los profesionales de enfermería y de servicios generales. En los diferentes capítulos se señala la importancia de la inserción de la gestión como proceso transversal en toda la actividad del personal de enfermería y servicios generales. Este libro, tiene vocación de herramienta, mas allá de su relevancia como libro de texto, para todos aquellos implicados en la gestión sanitaria. Es un manual de apoyo a los profesionales de enfermería y de la división de gestión, tanto para los que se inician en la gestión sanitaria como para los que llevan tiempo trabajando en ella. Para los primeros supone un texto de iniciación y referencia y para los segundos un elemento de contraste con su experiencia, refuerzo y mejora de sus capacidades profesionales. Su enfoque es multidisciplinar, y en su redacción tal y como es notorio han participado autores relevantes de las distintas disciplinas del conocimiento y formación. Quiero destacar además la participación de profesionales de muchas de las comunidades autónomas, y con diferentes niveles de responsabilidad, tanto en la gestión sanitaria, como en el campo universitario. Tenemos entre las manos, pues, un manual práctico y exhaustivo, con un enfoque orientado a la realidad cotidiana en la gestión de los distintos servicios tanto de enfermería como de servicios generales. XIV

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Prólogo

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En la gestión sanitaria, un elemento clave es la mejora continua de la calidad y para aquellos que trabajan en este campo existe un objetivo prioritario; mejorar la atención y la prestación sanitaria que se da a los ciudadanos. Es por lo tanto muy significativo y evidencia el talante y orientación de los directores y autores de este libro el que la detección de oportunidades de mejora, la introducción de medidas correctoras y la evaluación de lo realizado sea uno de los elementos comunes a la mayoría de los capítulos y este tratado de forma específica en uno de ellos. En el contexto cambiante y de incertidumbre inherente a la gestión sanitaria, la formación en gestión sanitaria de los profesionales de enfermería y servicios generales es un factor fundamental para disponer de líderes involucrados en la gestión del cuidado y el óptimo funcionamiento de los servicios y centros sanitarios. Estoy convencido de que este libro supone una notable contribución a este fin. Enrique Terol García. Subdirector de la Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad. Agencia de Calidad. Ministerio Sanidad y Consumo.

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Presentación

Acceder a la petición de presentar de este libro es altamente gratificante porque la estructura del mismo se inicia con un capítulo que sitúa al paciente, usuario y entorno, como eje central de las teorías de gestión de cuidados y de servicios enfermeros. Los usuarios de los servicios de salud han venido adquiriendo cada día más protagonismo en las políticas de salud. El paciente se sabe sujeto de las acciones sanitarias y cobra el protagonismo que le pertenece. Es hora de que los planificadores y los gestores muestren con absoluta claridad la sintonía con los destinatarios de sus propuestas. El conocimiento y la formación en la gestión de enfermería y los servicios generales en las organizaciones sanitarias no es que incorporen, en este caso, como novedad del momento, al paciente como eje central de su actuación, pues este ya forma parte de dicha formación. Es el matiz concreto de colocar al paciente como eje central, en el frontispicio de esta publicación, lo que hace diferente, y sin pudor me atrevo a decir que excelente, el libro que el lector tiene ahora en sus manos. Más de veinte capítulos vienen a dar cuerpo al presente texto en un perfecto encaje donde tienen cabida las diversas variables del conocimiento sobre la gestión de enfermería, con un enfoque multidisciplinar y de trabajo en equipo con los servicios generales. No olvidan los autores incorporar al conocimiento enfermero los aspectos de los grupos de pacientes relacionados con el diagnóstico y esto, nos satisface, al estar en clara sintonía con los esfuerzos de la Organización Colegial concretados en el proyecto NIPE, Normalización de las Intervenciones para la Práctica de la Enfermería. El abordaje de las diversas formas de hospitalización, contemplado en el Capítulo 7, hace una correcta aproximación a las nuevas concepciones de hospitalización, por la que el lector puede tener una visión global y genérica, a la vez que exhaustiva, de los diversos modelos de prestación asistencial en el entorno hospitalario. XVII

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El Capítulo 12 se acerca a los procesos o actividades, claves para una buena gestión de cuidados enfermeros. Desde esta perspectiva se divisa un magnífico panorama de la globalidad y del sentido holístico de la enfermería. La prevención de los riesgos y de la accidentabilidad en el puesto de trabajo es una constante preocupación entre los profesionales sanitarios para garantizar su seguridad y la de los pacientes. Es este un aspecto que se aborda de manera muy específica y concreta en el Capítulo 14. Finalmente cabe resaltar en esta presentación que este libro incorpora en su Capítulo 22 los aspectos relativos a la formación continuada. Si, como decía al principio, el paciente recupera su eje central, no es menos importante resaltar que en el rol de los profesionales la formación continuada es vertebradora de la calidad y la excelencia en las prestaciones de salud de todo sistema sanitario, y su tratamiento en la gestión de enfermería es básico. Se trata, por lo tanto, de una contribución de primera magnitud a la ya extensa producción enfermera en este ámbito, con un enfoque diferente, aportando la imbricación con otras áreas de gestión. Con ello se hace visible, una vez más, la capacidad incuestionable de las enfermeras y enfermeros a la hora de asumir sus nuevas competencias y, muy en particular, esa función gestora que la más reciente legislación nos asigna junto a la asistencia, la docencia y la investigación. El libro que me honro en presentar no podría existir de no estar impregnado del ejercicio de todas esas funciones. Gracias a ello y a la calidad de sus autores merece, sin duda, un lugar preferente en nuestras bibliotecas profesionales. Máximo A. González Jurado Presidente de la Organización Colegial de Enfermería de España

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Índice de contenido

Prólogo ............................................................................................................... Presentación ....................................................................................................... Índice .................................................................................................................

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1. El paciente como eje central de nuestra actuación 1.1. Introducción ....................................................................................... 1.2. Legislación relacionada con la atención al usuario ........................... 1.3. Normas deontológicas relacionadas con la atención al paciente ...... 1.4. Derechos y deberes de los pacientes ............................................... 1.5. Líneas para establecer una política de atención al usuario ............... 1.6. El sector sanitario como empresa de servicios ................................. 1.7. Nuevos enfoques en la atención sanitaria ......................................... 1.8. Los servicios de atención al usuario ................................................. 1.9. La satisfacción del paciente como medida de la calidad .................. 1.10. Resumen ............................................................................................ Bibliografía ....................................................................................................

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2. La gestión de los recursos humanos 2.1. Introducción ....................................................................................... 2.2. El proceso y la enfermería. Los cuidados ......................................... 2.3. El proceso y los servicios generales. ¿Dentro o fuera del núcleo? .. 2.4. Enfermería y servicios generales: los profesionales ......................... 2.5. Política y gestión de recursos humanos ............................................ 2.6. Resumen ............................................................................................ Bibliografía .................................................................................................... Páginas web .................................................................................................

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3. La dirección por objetivos en las organizaciones sanitarias 3.1. Introducción ....................................................................................... 3.2. El proceso de despliegue de los objetivos. Desde el hospital y el sistema de salud hasta las distintas unidades ............................. 3.3. Factores relevantes en la fijación de objetivos.................................. 3.4. Objetivos y motivación ...................................................................... 3.5. Resumen ............................................................................................ Bibliografía ....................................................................................................

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4. Claves para el desarrollo de un cuadro de mando 4.1. Introducción ....................................................................................... 77 4.2. Definición de cuadro de mando ........................................................ 77 4.3. Funcionalidad de los cuadros de mando. ¿Para qué sirven?............. 78 4.4. Decálogo en la elaboración de un cuadro de mando ........................ 79 4.5. Componente clave del cuadro de mando: indicadores ...................... 80 4.6. Clasificación de indicadores. Tipos ................................................... 81 4.7. Usuarios del cuadro de mando. El controller ................................... 83 4.8. El cuadro de mando como herramienta en la política de dirección por objetivos ....................................................................... 84 4.9. Buscando objetivos de mejora. Los mapas estratégicos................... 84 4.10. Procesado de información ................................................................. 86 4.11. Ejemplo práctico 1: cuadro de mando de gestión de residuos .......... 89 4.12. Ejemplo práctico 2: cuadro de mando de gestión del área de urgencias ........................................................................ 93 4.13. Resumen ............................................................................................ 97 Bibliografía .................................................................................................... 99 Páginas web ................................................................................................. 100 5. Habilidades directivas 5.1. Introducción ....................................................................................... 5.2. Definición de dirección...................................................................... 5.3. Liderazgo y dirección ........................................................................ 5.4. La motivación en el trabajo ............................................................... 5.5. Negociación ....................................................................................... 5.6. Descentralización de la gestión ......................................................... 5.7. Instrumentos para la toma de decisiones .......................................... 5.8. La delegación de tareas .................................................................... 5.9. El trabajo en equipo ........................................................................... 5.10. Coaching .......................................................................................... 5.11. Resumen ............................................................................................ Bibliografía .................................................................................................... XX

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Índice de contenidos

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6. La comunicación interna de las organizaciones sanitarias. Su aplicación a la gestión de enfermería y de servicios generales 6.1. Introducción ....................................................................................... 6.2. La gestión de la comunicación interna .............................................. 6.3. Principales variables que intervienen en la comunicación interna en los centros sanitarios ........................................................ 6.4. Auditorías de comunicación interna (ACI) ....................................... 6.5. Los planes de comunicación interna en las organizaciones sanitarias. 6.6. Resumen ............................................................................................ Bibliografía ....................................................................................................

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7. Unidades de hospitalización 7.1. Introducción ....................................................................................... 7.2. Hospitalización convencional............................................................. 7.3. Hospitalización alternativa ................................................................. 7.4. La gestión en las unidades de hospitalización ................................... 7.5. Análisis de las necesidades de plantilla ............................................. 7.6. Niveles de dependencia .................................................................... 7.7. La gestión de los recursos materiales ............................................... 7.8. La gestión de stock de farmacia y unidosis ...................................... 7.9. Resumen ............................................................................................ Bibliografía ....................................................................................................

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8. Gestión del bloque quirúrgico 8.1. Introducción ....................................................................................... 8.2. Comité de quirófano .......................................................................... 8.3. Normativa funcional .......................................................................... 8.4. Contrato de gestión ........................................................................... 8.5. Cuadro de mando .............................................................................. 8.6. Planificación de compras, organización de almacenes y control de consumos ....................................................................... 8.7. Control de la calidad .......................................................................... 8.8. Seguridad del paciente ...................................................................... 8.9. Responsabilidad de los profesionales sanitarios ................................ 8.10. Carrera profesional ........................................................................... 8.11. Resumen ............................................................................................ Bibliografía ....................................................................................................

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9. Área ambulatoria 9.1. Introducción ......................................................................................... 219 XXI

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9.2. Consultas externas ............................................................................ 9.3. Consultas de alta resolución .............................................................. 9.4. Consultas de enfermería ................................................................... 9.5. Cirugía menor ambulatoria ................................................................ 9.6. Pruebas funcionales y diagnósticas ................................................... 9.7. Cirugía mayor ambulatoria ................................................................ 9.8. Hospital de día ................................................................................... 9.9. Relación cliente proveedor ................................................................ 9.10. Citación en el área ambulatoria ......................................................... 9.11. Conjunto mínimo básico de datos en el área ambulatoria ................. 6.12. Resumen ............................................................................................ Bibliografía .................................................................................................... 10. Gestión de la central de esterilización 10.1. Introducción ....................................................................................... 10.2. Modelos actuales de central de esterilización ................................... 10.3. Limpieza de instrumental................................................................... 10.4. Métodos de esterilización .................................................................. 10.5. Requisitos de los ciclos de esterilización ........................................... 10.6. Estructura de la central de esterilización .......................................... 10.7. Externalización de servicios: la central de esterilización como proveedor externo ................................................................... 10.8. Resumen ............................................................................................ Normativa actualmente en vigor .................................................................. Bibliografía .................................................................................................... 11. Admisión y gestión de camas 11.1. Introducción ....................................................................................... 11.2. Área de admisión. Definición ............................................................ 11.3. Área de admisión. Modelo funcional................................................. 11.4. Área de admisión. Organigrama y estructura ................................... 11.5. Admisión de urgencias ...................................................................... 11.6. Admisión de consultas externas o actividad ambulatoria .................. 11.7. Admisión de hospitalización .............................................................. 11.8. Gestión de camas .............................................................................. 11.9. Resumen ............................................................................................ Bibliografía ....................................................................................................

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12. Gestión de cuidados 12.1. Introducción ....................................................................................... 293 XXII

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12.2. Nuevos enfoques directivos .............................................................. 12.3. Líneas institucionales......................................................................... 12.4. Modelo de gestión de la división de enfermería ................................ 12.5. Resumen ............................................................................................ Bibliografía ....................................................................................................

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13. Servicios de limpieza y gestión integral de residuos 13.1. Introducción ....................................................................................... 13.2. Objeto y descripción del servicio de limpieza ................................... 13.3. Sistema de calidad en limpieza .......................................................... 13.4. Objeto y alcance del manual ............................................................. 13.5. Política de compras ........................................................................... 13.6. Auditorías internas de calidad ........................................................... 13.7. Planificación de la formación ............................................................ 13.8. Concepto y clasificación de residuos sanitarios ................................ 13.9. Marco legal en gestión de residuos ................................................... 13.10. Segregación y recogida ..................................................................... 13.11. Transporte intracentro de residuos .................................................... 13.12. Almacenamiento de residuos ............................................................ 13.13. Tratamiento y eliminación ................................................................. 13.14. Plan de gestión intracentro ................................................................ 13.15. Recomendaciones de buenas prácticas en la gestión de residuos .... 13.16. Resumen ............................................................................................ Bibliografía ....................................................................................................

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14. Bioseguridad hospitalaria 14.1. Introducción ....................................................................................... 14.2. Gestión de la infección nosocomial ................................................... 14.3. Higiene hospitalaria ........................................................................... 14.4. Lavado de manos .............................................................................. 14.5. Barreras de protección...................................................................... 14.6. Limpieza del utillaje hospitalario ........................................................ 14.7. Desinfección ...................................................................................... 14.8. Normas de circulación ...................................................................... 14.9. Manipulación de ropa sucia ............................................................... 14.10. Control de bioseguridad ambiental en zonas de alto riesgo .............. 14.11. Prevención de la legionelosis nosocomial ......................................... 14.12. Coordinación entre los servicios generales y enfermería ................. 14.13. Principales medidas de prevención y control de la infección ........... 14.14. Resumen ............................................................................................ Bibliografía ....................................................................................................

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15. Servicio técnico de mantenimiento hospitalario 15.1. Introducción ....................................................................................... 15.2. Definición .......................................................................................... 15.3. Cometidos básicos ............................................................................. 15.4. Funcionalidad del servicio ................................................................. 15.5. Medios y dotaciones del servicio técnico de mantenimiento ............ 15.6. Organización de los trabajos de mantenimiento ................................ 15.7. Control y gestión económica de la actividad ..................................... 15.8. Control de máquinas e instalaciones ................................................. 15.9. Formación del personal ..................................................................... 15.10. Enfoque práctico de la relación entre el servicio de mantenimiento y la dirección de enfermería .............................................................. 15.11. Protocolo de uso del servicio de mantenimiento ............................... 15.12. Modelo de servicio: mantenimiento propio o externo ........................ 15.13. Proceso de control de reparación de material electromédico ........... 15.14. Resumen ............................................................................................ Bibliografía ....................................................................................................

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16. Servicio de alimentación a pacientes 16.1. Introducción ....................................................................................... 16.2. Tipo de hospital.................................................................................. 16.3. Características básicas en la cocina ................................................. 16.4. Definición de menús y dietas ............................................................ 16.5. Composición de los menús ................................................................ 16.6. Elección de menú y servicio de hostelería en planta......................... 16.7. Protocolos de horarios ....................................................................... 16.8. Unidad de Cocina .............................................................................. 16.9. Informatización desde cocina a las distintas unidades ...................... 16.10. Plan de Calidad .................................................................................. 16.11. Las instalaciones y el plan de mantenimiento ................................... 16.12. ¿Quién hace qué? Formación de las plantillas .................................. 16.13. Resumen ............................................................................................ Bibliografía ....................................................................................................

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17. Logística, compras y suministros 17.1. Introducción ....................................................................................... 17.2. Definición .......................................................................................... 17.3. La logística en una dirección por objetivos ....................................... 17.4. Clasificación de las actividades logísticas ......................................... 17.5. La relación con el cliente interno y externo ...................................... 17.6. La distribución de materiales en el centro ........................................

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17.7. Gestión de inventarios ....................................................................... 17.8. Compras. Procedimientos y su repercusión en el resto de las áreas o unidades .......................................................................... 17.9. Resumen ............................................................................................ Bibliografía ....................................................................................................

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18. Gestión económica 18.1. Introducción ....................................................................................... 18.2. Cuentas de resultados ....................................................................... 18.3. Centros de coste ............................................................................... 18.4. Otros tipos de cuentas de resultados ................................................ 18.5. Balance.............................................................................................. 18.6. Control de inversiones ....................................................................... 18.7. Presupuestos ..................................................................................... 18.8. Cash Flow ........................................................................................ 18.9. Ratios................................................................................................. 18.10. Información relevante ....................................................................... 18.11. Estrategia empresarial ....................................................................... 18.12. Resumen ............................................................................................ Bibliografía ....................................................................................................

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19. Estrategia empresarial. Estudio de la estrategia socioempresarial de la organización nacional de ciegos españoles 19.1. Introducción ....................................................................................... 19.2. Definición de estrategia .................................................................... 19.3. Orientaciones básicas de la planificación estratégica ....................... 19.4. Proceso de dirección estratégica ...................................................... 19.5. Cadena de valor ................................................................................ 19.6. Planes estratégicos............................................................................ 19.7. Reflexiones introductorias sobre el Tercer Sector ............................ 19.8. El papel de las organizaciones singulares ......................................... 19.9. La ONCE como organización singular.............................................. 19.10. Resumen ............................................................................................ Bibliografía ....................................................................................................

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20. Las tecnologías de la información en la actividad hospitalaria 20.1. Introducción ....................................................................................... 20.2. El Sistema de Información Clínico .................................................... 20.3. Los flujos de trabajo y la integración ................................................ 20.4. La seguridad de la información ......................................................... 20.5. El cambio cultural ..............................................................................

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20.6. El futuro ............................................................................................. 20.7. Resumen ............................................................................................ Referencias bibliográficas ............................................................................ Bibliografía .................................................................................................... Páginas web .................................................................................................

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21. Gestión de la calidad 21.1. Introducción ....................................................................................... 21.2. Evolución histórica ............................................................................ 21.3. Concepto de calidad asistencial ........................................................ 21.4. Herramientas de evaluación y mejora de la calidad ......................... 21.5. Elementos de la calidad: estructura, proceso y resultado ................. 21.6. Resumen ............................................................................................ Dónde documentarse .................................................................................... Bibliografía ....................................................................................................

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22. Formación continuada 22.1. Introducción ....................................................................................... 22.2. Legislación de la formación continuada en el Sistema Nacional de Salud ............................................................................. 22.3. Acreditación de la formación continuada ......................................... 22.4. La formación continuada en los centros sanitarios ........................... 22.5. Detección de necesidades formativas .............................................. 22.6. Plan de formación continuada ........................................................... 22.7. Diseño de una actividad formativa (curso, taller, conferencia, sesión) en un centro sanitario ............................................................ 22.8. Formación continuada y carrera profesional..................................... 22.9. Capital Intelectual y Gestión del Conocimiento ................................ 22.10. Resumen ............................................................................................ Referencias bibliográficas ............................................................................ 23. Las responsabilidades legales del personal de enfermería y del ...... personal no sanitario 23.1. Introducción ....................................................................................... 23.2. Marco situacional de la responsabilidad del personal de enfermería .................................................................................... 23.3. Actividades de mantenimiento y asistencia técnica .......................... 23.4. Enfermería: material deteriorado. Responsabilidad. Culpa In Vigilando. Imprudencia leve .......................................................

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...... 23.5. Responsabilidad por descoordinación en el servicio de enfermería ......................................................................................... 23.6. Medidas preventivas recomendadas en un servicio de enfermería ......................................................................................... 23.7. El derecho a la protección de datos en los centros sanitarios y el principio de confidencialidad....................................................... 23.8. La Historia Clínica ............................................................................ 23.9. Resumen ............................................................................................ Bibliografía ....................................................................................................

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Normativa sobre responsabilidad y mantenimiento ...................................... 603 Normativa sobre protección bases de datos ................................................ 604 Índice analítico .................................................................................................... 605

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El paciente como eje central de nuestra actuación

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EL PACIENTE COMO EJE CENTRAL DE NUESTRA ACTUACIÓN Francisco Cárceles Guardia

1.1. INTRODUCCIÓN «Los clientes son la razón de nuestra empresa». Con este lema podría empezar cualquier empresa de servicios una campaña de promoción y captación de potenciales clientes de la misma, podríamos continuar con: «El cliente es el centro de nuestra actividad». «Participa en su proceso asistencial». «Tiene reconocidos y respetados sus derechos». Estaríamos conceptualizando parte de una política de atención al paciente, al considerar al mismo como motor y centro del sistema garantizándole su proceso asistencial, la definición de responsabilidades cuando recibe asistencia en cualquier nivel asistencial, dando por implícita la existencia de la necesaria información para la decisión autónoma y asesorada, así como todo lo relacionado con la utilización de servicios y accesibilidad al mismo. Con todo lo anterior estaríamos definiendo el escenario ideal para la consecución de un entorno de relación profesional-usuario en un plano de simetría, estableciéndolo como lugar de encuentro del usuario con su servicio sanitario a través de la gestión clínica de cada uno de los procesos que se llevan a cabo en el día a día de la asistencia sanitaria. Pero cuando estamos planteando que una política de atención al usuario es una herramienta de gestión, nos estamos refiriendo, entre otras, al uso de la legislación ya existente en nuestro ámbito que recoge, si no en su totalidad, al menos las líneas básicas necesarias para hacer realidad las afirmaciones anteriores. En este capítulo se abordará la legislación relacionada con la atención al usuario, así como la normativa existente con los derechos y deberes del paciente. Se desarro1

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llarán las líneas necesarias para establecer una política de atención al paciente como eje central de nuestra actuación. Finalizaremos el tema planteando la satisfacción del paciente como medida de la calidad percibida por los usuarios y por tanto la necesidad de monitorización, para abordar las líneas de mejora que sean necesarias en cada organización sanitaria.

1.2. LEGISLACIÓN RELACIONADA CON LA ATENCIÓN AL USUARIO Existe diversa legislación relacionada con la atención al usuario. De ella destacamos la siguiente: • Artículo 9 de la ley 14/86: «Los poderes públicos deberán informar a los usuarios de los servicios del sistema sanitario público o vinculados a él, de sus derechos y deberes». • Artículo 2.1 de la ley 26/84: «La información correcta sobre los diferentes productos o servicios y la educación y divulgación para facilitar el conocimiento sobre su adecuado uso, consumo o disfrute». • Artículo 14.2 de la ley 14/86: «Los poderes públicos procederán, mediante el correspondiente desarrollo normativo, a la aplicación de la facultad de elección de médicos en la atención primaria del área de salud. En los núcleos de población de más de 250.000 habitantes se podrá elegir en el conjunto de la ciudad». • Artículo 15.1: «Una vez superadas las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de la atención primaria, los usuarios del sistema nacional de salud tienen derecho, en el marco de su área de salud, a ser atendidos en los servicios especializados hospitalarios». • Artículo 18.1: «Adopción sistemática de acciones para la educación sanitaria como elemento primordial para la mejora de la salud individual y comunitaria». • Punto 2: «La atención primaria integral de la salud, incluyendo, además de las acciones curativas y rehabilitadoras, las que tiendan a la promoción de la salud y a la prevención de la enfermedad del individuo y de la comunidad». • Punto 5: «Los programas de atención a grupos de población de mayor riesgo y programas específicos de protección frente a factores de riesgo, así como los programas de prevención de las deficiencias, tanto congénitas como adquiridas». • Punto 16: «El control y mejora de la calidad de la asistencia sanitaria en todos sus niveles». • Articulo 16 de la ley 26/84: «Las oficinas de información al consumidor o usuario de titularidad pública podrán facilitar los resultados de los estudios, ensayos,

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análisis o controles de calidad realizados, conforme a las normas que reglamentariamente se determinen».

1.3. NORMAS DEONTOLÓGICAS RELACIONADAS CON LA ATENCIÓN AL PACIENTE En el Código Deontológico de la enfermería española, en sus capítulos II y III, resoluciones 32/1989 y 2/1998, se abordan de forma especifica los deberes de las enfermeras/os y el posicionamiento de la enfermería y el ser humano, así como los derechos de los enfermos y de los profesionales de enfermería. Pasamos a detallarlos: • Artículo 4. La enfermera/o reconoce que la libertad y la igualdad en dignidad y derecho son valores compartidos por todos los seres humanos que se hallan garantizados por la Constitución Española y la Declaración Universal de Derechos Humanos. Por ello, la enfermera/o está obligada/o a tratar con el mismo respeto a todos, sin distinción de raza, sexo, edad, religión, nacionalidad, opinión política, condición social o estado de salud. • Artículo 5. Consecuentemente las enfermeras/os deben proteger al paciente, mientras esté a su cuidado, de posibles tratos humillantes, degradantes o de cualquier otro tipo de afrentas a su dignidad personal. • Artículo 6. En ejercicio de sus funciones, las enfermeras/os están obligadas a respetar la libertad del paciente de elegir y controlar la atención que se le presta. • Artículo 7. El consentimiento del paciente, en el ejercicio libre de la profesión, ha de ser obtenido siempre, con carácter previo, ante cualquier intervención de la enfermera/o. Y lo harán en reconocimiento del derecho moral que cada persona tiene a participar de forma libre y válidamente manifestada sobre la atención que se le preste. • Artículo 8. Cuando el enfermo no esté en condiciones físicas y psíquicas de prestar su consentimiento, la enfermera/o tendrá que buscarlo a través de los familiares o allegados a este. • Artículo 9. La enfermera/o nunca empleará, ni consentirá que otros las empleen, medidas de fuerza física o moral para obtener el consentimiento del paciente. En caso

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de ocurrir así, deberá ponerlo en conocimiento de las autoridades sanitarias y del Colegio Profesional respectivo con la mayor urgencia posible. Artículo 10. Es responsabilidad de la enfermera/o mantener informado al enfermo, tanto en el ejercicio libre de su profesión, como cuando esta se ejerce en las Instituciones Sanitarias, empleando un lenguaje claro y adecuado a la capacidad de comprensión del mismo. Artículo 11. De conformidad con lo indicado en el artículo anterior, la enfermera/o deberá informar verazmente al paciente, dentro del límite de sus atribuciones. Cuando el contenido de esa información excede del nivel de su competencia, se remitirá al miembro del equipo de salud más adecuado. Artículo 12. La enfermera/o tendrá que valorar la situación física y psicológica del paciente antes de informarle de su real o potencial estado de salud, teniendo en cuenta en todo momento que este se encuentre en condiciones y disposiciones de entender, aceptar o decidir por sí mismo. Artículo 14. Todo ser humano tiene derecho a la vida, a la seguridad de su persona y a la protección de la salud. Nadie puede ser objeto de injerencias arbitrarias en su vida privada, en su familia o en su domicilio. Artículo 15. La enfermera/o garantizará y llevará a cabo un tratamiento correcto y adecuado a todas las personas que lo necesiten, independientemente de cuál pueda ser su padecimiento, edad o circunstancias de dichas personas. Artículo 16. En su comportamiento profesional, la enfermera/o tendrá presente que la vida es un derecho fundamental del ser humano y por tanto deberá evitar realizar acciones conducentes a su menoscabo o que conduzcan a su destrucción. Artículo 17. La enfermera/o no podrá participar en investigaciones científicas o en tratamientos experimentales, en pacientes que estén a su cuidado, si previamente no se hubiera obtenido de ellos, o de sus familiares o responsables, el correspondiente consentimiento libre e informado. Artículo 18. Ante un enfermo terminal, la enfermera/o, consciente de la alta calidad profesional de los cuidados paliativos, se esforzará por prestarle hasta el final de su vida, con competencia y compasión, los cuidados necesarios para aliviar sus sufrimientos. También proporcionará a la familia la ayuda necesaria para que puedan afrontar la muerte, cuando esta ya no pueda evitarse.

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• Artículo 19. La enfermera/o guardará en secreto toda la información sobre el paciente que haya llegado a su conocimiento en el ejercicio de su trabajo. • Artículo 20. La enfermera/o informará al paciente de los límites del secreto profesional y no adquirirá compromisos bajo secreto que entrañen malicia o dañen a terceros o a un bien público. • Artículo 21. Cuando la enfermera/o se vea obligada/o a romper el secreto profesional por motivos legales, no debe olvidar que moralmente su primera preocupación ha de ser la seguridad del paciente y procurará reducir al mínimo indispensable la cantidad de información revelada y el número de personas que participen del secreto.

1.4. DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES Sin duda uno de los aspectos más relevantes en la atención a nuestros pacientes es la legislación y normativa desarrollada en la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica de autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Esta normativa es amplia y fundamental; de ella destacaremos los siguientes derechos y deberes: • Derechos: – El ciudadano tiene derecho a ser verazmente informado, y podrá requerir que la información sea proporcionada a sus familiares, allegados u otros. – El derecho a la información sobre la propia salud incluye el acceso a la información escrita en la historia clínica. – El ciudadano tiene derecho a ser informado de los riesgos para su salud en términos comprensibles y ciertos. – El ciudadano tiene derecho a mantener su privacidad y la confidencialidad de sus datos sanitarios, de acuerdo a lo establecido en la legislación vigente. – El ciudadano como paciente tiene derecho a conocer la identidad del personal sanitario que le atiende. – Tiene derecho a poder elegir y, en su caso, otorgar su consentimiento a la realización de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos, profilácticos y otros, que su estado de salud precise. Igualmente podrá elegir y dar consentimiento para participar en proyectos docentes y en investigación clínica. – Los ciudadanos tienen derecho a la libre elección de médico, así como a una segunda opinión en los términos que reglamentariamente se determinen.

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• Deberes: – Deber de cuidar la propia salud. – Cumplir las prescripciones sanitarias comunes y específicas determinadas por los servicios sanitarios, siguiendo las indicaciones terapéuticas y de tratamiento. – Firmar el documento de alta voluntaria en los casos de no aceptación del tratamiento. De negarse a ello, la Dirección a propuesta del facultativo responsable podrá dar el alta. – Utilizar y cuidar las instalaciones de forma adecuada. – Mantener el debido respeto a las normas establecidas en cada centro. – Deber de mantener el respeto a la dignidad personal y profesional de todo el personal que presta sus servicios en los centros sanitarios. – Deber de dejar constancia del rechazo a la información, si no desea recibirla.

1.5. LÍNEAS PARA ESTABLECER UNA POLÍTICA DE ATENCIÓN AL USUARIO En toda organización sanitaria moderna es necesario establecer unas líneas que configuren una política clara de atención al usuario, que incluya los siguientes puntos: • • • • •

Información sobre prestaciones y cartera de servicios. Organización del Sistema Sanitario. Indicadores de actividad, esperas, resultados. Continuo asistencial del sistema. Participación informada en las decisiones asistenciales.

Debemos intentar realizar una aproximación de la oferta a la demanda de nuestros usuarios, adecuando los requerimientos de eficiencia y calidad técnica. Así como acercar la información «asimétrica» al conocimiento del usuario. No podemos olvidar que la asistencia sanitaria es en todo momento una gestión del conocimiento especializado y la experiencia clínica, con una relación directa a través de la información y la experiencia vital de enfermedad que sufre el paciente, todo realizado en un mismo tiempo y acto, donde la intangibilidad es en la mayoría de las ocasiones el elemento principal. Esta relación y transmisión de información viene sufriendo cambios en la actividad asistencial del día a día, como la posibilidad de tangibilidad, entre otros, a través del consentimiento informado en aquellos procesos donde es imprescindible el consentimiento explícito del paciente y no solo de forma oral. El consentimiento articula mecanismos de relación nuevos en nuestra cultura, junto a la legislación y la mejora

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en el acceso a la información a través de las nuevas tecnologías, dotando cada día más la capacidad de ejercer el principio de autonomía, y consiguientemente la participación en la decisión clínica de su propio proceso al usuario. Cada día va a ser menos infrecuente encontrarnos con un usuario que aporta a su médico y a los profesionales sanitarios, información recabada a través de diferentes fuentes sobre su enfermedad (medios de comunicación, revistas científicas, Internet, etc.); debemos ser conscientes de que la demanda y el acceso a la información crecen de forma exponencial, no estando en todo momento seguros de que la información recabada proceda de fuentes fiables y contrastadas, por lo que puede ser en ocasiones más generadora de falsas expectativas que facilitadora de la relación fluida necesaria. Por todo esto deberíamos plantearnos la necesidad de articular en nuestros servicios sanitarios y en cada uno de los actos asistenciales, la necesidad de dar a nuestros usuarios acceso a temas de salud, información sobre su proceso contrastable y verificable, garantizando la calidad y fiabilidad de la misma. Sin duda esto supone una ayuda a los usuarios a la hora de tomar decisiones mejor fundadas sobre su salud, cómo utilizar los servicios sanitarios de forma correcta y cómo demandar una mejora de la calidad continua. A primera vista, el establecimiento de una política de atención al usuario nos puede parecer amplia y entrecruzada en sus diferentes aspectos y no andaríamos muy lejos de la realidad, lo cual casi obliga a establecer unas responsabilidades jerárquicas como impulsores de la misma. De este modo será el Servicio de Salud el que deberá impulsarla, el financiador quien deberá exigir a los proveedores su cumplimento y este a su vez hacerlo extensivo a todos los miembros de la organización para su aplicación y no como una mera moda, muy al contrario, como una herramienta de gestión de probada utilidad en otras empresas de servicios. Pero también nos debe hacer reflexionar el hecho de que el paciente es el centro de nuestra actividad y estamos obligados a que la puesta en marcha de una política de atención al usuario sea continua, coherente, tenga credibilidad, que contemple las expectativas de los usuarios y que la misma recoja bajo nuestro entender, como mínimo e irrenunciable, el desarrollo de las siguientes seis líneas básicas, estando en consonancia con la normativa legal vigente antes comentada: • Derechos: – A la asistencia. – A la información. – A la propia autonomía. – Al correcto funcionamiento. – Conocer los cauces para presentar reclamaciones, sugerencias, quejas. – Acceso a su historia clínica.

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• Accesibilidad: – A la atención primaria, especializada, urgente, sociosanitaria. – A los servicios de soporte (libre elección de médico, horario, conocimiento de la lista de espera). • Información: – Catálogo de prestaciones. – Cartera de servicios. – Específica del centro. – Clínico-asistencial. • Dar su opinión: – Mediante encuestas. – Escucha activa. – Métodos observacionales. – Grupos focales. – Reclamaciones, sugerencias, etc. • Contar con un personal: – Con capacidad de identificar la empresa ante sus pacientes. – Conscientes de su competencia. – Capaz de estandarizar el servicio y personalizarlo. – Con aptitudes y actitudes concretas. – Con una formación continuada y polivalente. Junto a la corresponsabilización informada y exigible a los usuarios en temas tan básicos e irrenunciables como: • Deber: – De cumplir las normas. – De un uso adecuado de las prestaciones. – De respetar a los profesionales.

1.6. EL SECTOR SANITARIO COMO EMPRESA DE SERVICIOS El sector sanitario es y forma parte del concepto de empresa de servicios y como tal nos es válido para definir la esencia del mismo. No es un planteamiento meramente retórico, más bien producto de un cambio profundo en la asunción de la propia identidad y punto de partida de nuevos planteamientos a través del análisis de cada situación.

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Ya apuntábamos nuevas formas de relación derivadas de la mejora en el acceso a la información, pero también es todo el entorno cambiante, con mercados emergentes donde la innovación, la tecnología y la competencia creciente presionan a las instituciones y organizaciones prestadoras de servicios sanitarios a que incorporen en sus valores planteamientos de calidad de servicio comparables y eficientes. Entender el sector sanitario como empresa de servicios es básico para garantizar su supervivencia, entendida la misma como un bien común necesario y que viene obligado a ser eficaz y eficiente en el sector público, lo que le dará legitimación social. Nuestros principales procesos productivos son la prevención, el diagnóstico, tratamiento y cuidados de pacientes para obtener mejoras de salud o el restablecimiento de la misma. Pero existen otras líneas de producción asociadas a la primera como son la docencia, la investigación, acompañadas de medidas de soporte imprescindibles a todas las anteriores, como son los desarrollos administrativos, hoteleros, de mantenimiento, sin los cuales sería imposible llevar a cabo el básico de proveer mejora de salud a la población. Los edificios, instalaciones y equipamiento son una parte importante y necesaria para hacer frente a las necesidades cotidianas, que precisan del conocimiento y actualización en las nuevas implementaciones tecnológicas y conservación por parte del servicio de mantenimiento, pero a la vez son transmisores directos a través de su aspecto, funcionamiento, conservación; de la percepción de calidad que el paciente tiene en su transcurrir asistencial, por lo tanto directamente ligado a nuestro planteamiento de política de atención al usuario. Pero sin duda quien da el conocimiento y hace posible que el hospital funcione es el equipo asistencial y todos los profesionales no sanitarios, siendo todos ellos la pieza fundamental. Cabe decir que como en todas las organizaciones, suponen el «activo» fundamental, pero el nivel de profesionalización nos confiere algunas singularidades o diferencias con respecto al resto de empresas de servicios: más del 70 % son titulados universitarios y por la dimensión de la misma, significan entre el 60-70% del presupuesto total de funcionamiento. Claramente marcan una diferencia, pero también obliga doblemente y así está en el acervo cultural de la población, que aquellos en los cuales se deposita un bien preciado como es la recuperación del estado de salud, vienen obligados a liderar la consecución e integración de principios básicos e irrenunciables, valores como el principio de autonomía y participación en un proceso propio, particular, personal e intransferible, y por lo tanto distinto en cada uno de los pacientes con diferencias en sus preferencias, actitudes respecto a la asunción de riesgo o la utilidad en sí; aunque tenemos ejemplos diarios de la adaptación del conocimiento a las características de cada paciente en particular, es justo reconocer que no siempre se alcanza de manera suficiente. Un ejemplo práctico de los cambios demandados por los usuarios y enumerados hasta el momento sería la intimidad en la relación sanitaria, el derecho a la intimi-

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dad personal entendida en todas sus dimensiones, donde se entronca más de un derecho y del que al igual que del derecho a la información, somos partícipes todos los actores de la prestación de servicios y es extrapolable a todos los estamentos. Nos centramos en dos estamentos básicos de la estructura asistencial como son la enfermería y los servicios de mantenimiento por la relación más directa y continuada en sus actuaciones con el continente y contenido de nuestras instituciones y su relación respecto a la implementación de mejoras, orientadas a la protección de un derecho básico como es la intimidad entendida como apuntábamos anteriormente en todas sus dimensiones: a la propia imagen, a la protección de datos personales, de la información facilitada, a la corporal; producto de cambios culturales en nuestra sociedad, que valora con una especial sensibilidad este derecho, lo cual no significa que en el transcurrir de la historia no estuviese presente o no se valorase la necesidad, puede ser que no siempre haya sido bien entendida e incluso imposible por no decir difícil de considerar, por las propias estructuras de nuestros centros asistenciales en sus diseños, producto de la concepción de asistencia sanitaria en cada uno de los momentos de nuestra historia reciente. Este es un ejemplo claro de evolución: hace 30 años, el diseño de los hospitales contemplaba habitaciones de 2 y 3 pacientes, y con baños compartidos fuera de la habitación. Hoy en día el diseño pasa por habitaciones mayoritariamente individuales y completamente equipadas con baños y todo tipo de confort. Todos recordamos o tenemos algún ejemplo de sala de hospitalización, de consultorio o de una recepción de un servicio de urgencias, por otro lado tema no resuelto en su totalidad a día de hoy. Pero también todos conocemos casos donde no es la estructura y sí el comportamiento humano quien pudiéndolo evitar y estar obligado por los valores sociales establecidos y profesionales, ante el desempeño de una profesión, transgrede un derecho inherente a la persona. Sánchez Caro, desarrolla la idea fundamental que subyace en la Carta Magna en su artículo 18. Citamos literalmente: «la posibilidad que tenemos todos de establecer un acceso limitado a nuestro cuerpo (la llamada intimidad personal o corporal), y a la información que se pueda poseer de nosotros (la llamada intimidad informativa o sobre la información). Es, pues, el derecho a mantener intacta, desconocida, incontaminada e inviolada la zona íntima, personal o familiar, de cada uno de nosotros. Se trata de un reducto individual que preservamos de todo tipo de intromisiones extrañas, como una exigencia indeclinable de nuestra dignidad. Es un asunto de extraordinario interés en el campo de la salud y que puede tener singular importancia en múltiples y variables ámbitos». En la aplicación directa a nuestro campo de experiencia del cuidado de la salud, debe existir una especial sensibilidad como recogen las normas establecidas y los códigos deontológicos, hasta la propia lógica de tratar como quisiéramos que nos tratasen; esforzándonos en orientar nuestras actuaciones a la preservación de la misma entre otras cuestiones necesarias.

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La cotidianidad de nuestro trabajo nos puede hacer olvidar que el espacio físico de una sala de hospitalización, una consulta externa o una recepción es habitado por terceras y cuartas personas ajenas absolutamente a la realidad de cada uno de los pacientes que en esos momentos la comparten. Pudiendo de forma involuntaria transgredir ese valor básico y personal al facilitar una información, pedir un tratamiento o medicamento a través del teléfono, o dando los valores de la última toma de constantes del paciente X para su transcripción al registro de su historia clínica. Pero incluso el anteponer determinadas actuaciones de ámbito personal o de nuestro entorno más próximo al momento donde nuestro rol es o debería ser profesional. Lo planteábamos anteriormente, tampoco la arquitectura ha conseguido que determinados momentos de «ensimismamiento» en nuestra labor, puedan estar mitigados por la disposición espacial y disponibilidad de los espacios adecuados, más cuando determinadas prestaciones sanitarias están modificadas por la incorporación de nuevas tecnologías, y la producción, el consumo de cada uno de los actos asistenciales son también de durabilidad corta. Precisamos menos tiempo para la realización de técnicas o actos asistenciales, pero no contabilizamos en ocasiones la necesidad de tiempo para proporcionar la información adecuada y conseguir la asunción del resultado por parte del paciente. Es una meta que debemos tener siempre en cuenta y debemos cubrir la demanda de información con el objetivo de lograr una buena calidad asistencial, utilizando el tiempo y el conocimiento para el que hemos sido contratados.

1.7. NUEVOS ENFOQUES EN LA ATENCIÓN SANITARIA Debemos añadir una realidad más: la asistencia sanitaria está cambiando de forma notable en los últimos años y de forma más brusca en los hospitales. Una de las principales modificaciones se centra en el cambio producido en los cuidados de hospitalización. Esta actividad constituía la razón de ser de los hospitales hasta hace escasamente 25 años, y en la actualidad se considera como un soporte temporal de cuidados con una duración mínima, hasta la suficiente recuperación del nivel de salud que permita el retorno del paciente a su entorno. Esta duración mínima está justificada tanto por razones relacionadas con el propio paciente, que muestra su deseo de reincorporarse a su medio de vida habitual, como con el sistema sanitario público en la búsqueda de la máxima eficiencia. Algunos de los requerimientos que se plantean en el área de hospitalización los podemos resumir en los siguientes puntos: • Aportar una atención coordinada e integral de todos los servicios del hospital. • Alcanzar la máxima agilidad y resolutividad.

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• Realizar la asistencia con una búsqueda permanente de la calidad y de la seguridad clínica. • No realizar actuaciones que no aporten valor al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad. • Alcanzar la máxima efectividad clínica y eficiencia. De la misma forma, se han realizado trabajos que intentan analizar los retos asistenciales más relevantes en la organización de las unidades de hospitalización. Entre estos podemos comentar: • Disminución del tiempo de hospitalización basándose en el incremento de la agilidad y resolutividad. • El enfoque del diseño de las unidades de hospitalización en base a la corta estancia. • Disponibilidad de soporte informático en las unidades para la emisión de órdenes médicas y gestión de cuidados. • Mejorar la resolutividad en la realización de pruebas complementarias. • Apropiada dotación de equipamiento en las unidades, incluyendo los elementos que faciliten los cuidados a los pacientes. • Suficiente dotación de camas, tanto convencionales como de cuidados críticos, con el objeto de conseguir una inmediata disponibilidad de camas cuando la necesita un paciente. • Disponibilidad de mecanismos de derivación ágiles y eficaces a unidades de media o larga estancia. • Organizar las unidades por niveles de cuidados, incorporando el nivel de cuidados intermedios como escalón intermedio entre cuidados críticos y hospitalización convencional. • El entretenimiento, fundamentalmente vinculado a la oferta televisiva y futura red. Pero también algunas tendencias asistenciales que estamos viviendo y que se seguirán reforzando en el futuro inmediato son parte del cambio en la asistencia a tener en cuenta respecto a la necesidad de adaptabilidad de los valores de la sociedad: • Los pacientes consumirán menos estancias pero en cada una de ellas su estado clínico será más grave y por lo tanto sus necesidades de cuidados también serán mayores. • Progresiva reducción de las estancias y de la estancia media logrando evitar estancias que pueden catalogarse de innecesarias en la medida en que no contribuyen a mejorar la calidad o seguridad asistencial, como pueden ser:

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estancias preoperatorias o las estancias provocadas por las demoras para la realización de pruebas diagnósticas. • Uso de nuevas tecnologías y medicamentos que aceleren la recuperación de los pacientes. • Desplazamiento hacia las áreas ambulatorias de algunos cuidados que en la actualidad son realizados en régimen de hospitalización.

1.8. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN AL USUARIO Los servicios de atención al usuario comenzaron a desarrollarse a principios de los años 80, como una necesidad de cambio en el sistema sanitario de nuestro país, con la intención de acercar las organizaciones sanitarias a los pacientes, y hacer más amable y más fácil la atención que se prestaba a los ciudadanos. El servicio de atención al usuario realiza una labor de apoyo fundamental tanto a pacientes como a familiares, que sirve sin duda de soporte a la actividad asistencial realizada en los centros sanitarios. La percepción del usuario hacia este servicio es altamente satisfactoria, ya que las funciones que realizan resuelven en parte la falta de información de los usuarios y les ayudan a abordar situaciones desconocidas, facilitando el adaptarse a un medio muchas veces complejo para una gran parte de la población, siendo más fácil su estancia y acceso a los distintos servicios. Entre las funciones fundamentales del servicio de atención al usuario está: • Facilitar información; para ello se debe ubicar el servicio de información de modo estratégico en los accesos principales del centro y en puntos bien visibles. • Proporcionar documentación de apoyo y soporte, como son los manuales de acogida en los hospitales, planos, etc. • Responder a las reclamaciones verbales, intentando buscar soluciones ágiles. • Proporcionar la documentación para realizar reclamaciones escritas, sugerencias o felicitaciones. • Realizar el acompañamiento al ingreso en hospitalización. • Realizar visitas en planta, para atender distintas necesidades de los pacientes. • Información y soporte a pacientes y familiares en la atención de urgencias.

1.9. LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE COMO MEDIDA DE LA CALIDAD La satisfacción del paciente con la atención sanitaria se consigue cuando el usuario descubre que el servicio prestado se ajusta a lo que esperaba o le proporciona algo

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que supera sus expectativas. Autores de la talla de Donabedian hablaron del valor de la satisfacción del paciente como un indicador resultado de la atención médica. La satisfacción hace alusión a la atención sanitaria en general, tanto al trabajo técnico como a la relación interpersonal. Conocer la satisfacción del paciente puede permitir predecir, entre otras cosas, el cumplimiento terapéutico y el retorno al mismo centro ante otro episodio. El creciente interés de los servicios sanitarios por la medición, evaluación y mejora de la calidad en la asistencia sanitaria se focaliza, cada vez más, en los resultados. La medición de la satisfacción del usuario como objetivo y resultado de la asistencia sanitaria, teniendo en cuenta que el paciente es el eje central de nuestra actuación, es una medida útil de su calidad. Existen distintas herramientas para medir la calidad asistencial; uno de ellos es el cuestionario SERVQHOS, su utilización es ágil a la hora de evaluar la calidad percibida en el ámbito hospitalario, una vez producida el alta del paciente. Este cuestionario es la adaptación al ámbito hospitalario en España de la encuesta SERVQUAL, utilizada para detectar la calidad percibida en empresas de servicios. Está basado en el llamado paradigma de la desconfirmación; según esta teoría, el nivel de satisfacción es el resultado de la diferencia entre lo que se esperaba que ocurriera y lo que se obtiene. Sería por tanto la disonancia entre las expectativas y la realidad percibida por el paciente. El cuestionario SERVQHOS consta de 3 partes: un primer bloque compuesto por 18 preguntas formuladas con posibilidades relativas a expectativas, que recogen aspectos clave de la atención, valorados desde 1 (la calidad de la asistencia ha sido mucho peor de lo esperado) a 5 (mucho mejor), una encuesta adicional que trata de evaluar la congruencia y fiabilidad de las respuestas del primer apartado y una pregunta directa sobre el nivel de satisfacción global tras el alta hospitalaria (ordinal de 5 categorías, desde muy insatisfecho a satisfecho). En la última parte del cuestionario se piden al paciente sus datos y se le ofrece un espacio libre para que aporte su opinión. Los cuestionarios son enviados por correo y contestados en el domicilio por el paciente. Los factores relacionados con la insatisfacción utilizando este cuestionario se relacionan con la llamada calidad objetiva; los más relevantes que se han detectado en distintos estudios son: • No recibir información suficiente, la información que da el médico al paciente y familiares. • Falta de confort de las habitaciones. • Mobiliario deteriorado. • Excesivo número de camas por habitación. • Falta de limpieza. • Tiempos de espera, la puntualidad en consultas, espera de ambulancias.

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Respecto a la calidad subjetiva, los más relacionados con la insatisfacción son: • • • •

La confianza y seguridad. La rapidez en las respuestas. El trato personalizado. La comprensión de necesidades.

Los factores relacionados con la satisfacción se relacionan con la calidad subjetiva, como son: • El trato humano o buena atención recibida. • Amabilidad del personal. • Implicación e interés del personal y la disposición de ayuda. Por otro lado, las variables que conforman la calidad objetiva son las que menos contribuyen a la satisfacción, entre ellas: • El aspecto del personal. • La tecnología biomédica. • La información a familiares. Otra forma de valorar la satisfacción del paciente es mediante el informe del usuario; es un diseño original desarrollado en el ámbito de los hospitales del antiguo Insalud, siguiendo la metodología de los grupos focales. Las preguntas del cuestionario, planteadas de forma muy explícita, están referidas a problemas detectados en los grupos focales de pacientes y familiares, y son relatadas en la misma secuencia en que ocurrieron los hechos durante la hospitalización. El informe de usuario plantea las preguntas con posibilidades de respuesta concretas (muy buena, buena, regular, mala y muy mala). Y exige una selección diaria de la muestra, una entrevista personal con el paciente y un control de los cuestionarios entregados y recibidos para realizar un aviso telefónico. Esto supone una mayor necesidad de recursos humanos y mayor complejidad en la organización, para utilizar esta herramienta, si lo comparamos con lo necesario al utilizar el cuestionario SERVQHOS. Como contrapartida el informe de usuario proporciona mayor información, y permite realizar estudios acerca de la valoración de la competencia profesional, el trato de los diversos tipos de personal sanitario y la detección de prioridades en el grado de satisfacción. Distintos estudios confirman la eficacia de ambos instrumentos, SERVQHOS e informe de usuario, para realizar una valoración de la calidad percibida en el hospital. Los usuarios son cada vez más exigentes; sus necesidades, expectativas e intereses son variables y crecientes, y nosotros, como responsables sanitarios, debemos

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estar a la altura de dar cobertura a estas necesidades. Para ello tenemos que evaluar la satisfacción del servicio prestado y planificar las acciones de mejora, dirigidas a satisfacer las necesidades y las demandas de los clientes, y tener presente que, como en cualquier empresa, los usuarios son simultáneamente la referencia, en cuanto al nivel de calidad, del servicio que se quiere proporcionar y los jueces que establecen el nivel de calidad de servicio que realmente se está proporcionando. Sus expectativas son las que deben fijar el estándar de lo que es accesibilidad o de qué servicios son convenientes, confortables u oportunos. Son ellos quienes nos dicen cómo se les ha escuchado, cómo se les ha informado, cómo se les ha permitido ejercer su decisión y cómo se les ha tratado.

1.10. RESUMEN Los clientes son la razón de nuestra empresa, por tanto nuestro enfoque como personal que trabajamos en centros sanitarios tiene que ser conseguir la satisfacción del usuario, y por tanto que nuestras actuaciones profesionales tengan en cuenta las necesidades y expectativas de los pacientes y familiares. Para plantear una política de atención al usuario como herramienta de gestión es necesario, entre otras cosas, el uso de la legislación ya existente en nuestro ámbito, que recoge si no en su totalidad al menos las líneas básicas necesarias para hacer posible que la actuación profesional tenga como eje central al paciente. En este sentido hay una amplia normativa legal que debemos conocer y fundamentalmente aplicar en nuestro día a día. Sin duda uno de los aspectos más relevantes en la atención a nuestros pacientes es la legislación y normativa desarrollada en la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica de autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. En toda organización sanitaria moderna, es necesario establecer unas líneas que configuren una política clara de atención al usuario, que incluya los siguientes puntos: • • • • •

Información sobre prestaciones y cartera de servicios. Organización del Sistema Sanitario. Indicadores de actividad, esperas, resultados. Continuo asistencial del sistema. Participación informada en las decisiones asistenciales.

El sector sanitario es y forma parte del concepto de empresa de servicios y como tal nos es válido para definir la esencia del mismo. No es un planteamiento meramente retórico, más bien producto de un cambio profundo en la asunción de la propia

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identidad y punto de partida de nuevos planteamientos a través del análisis de cada situación. Debemos añadir una realidad más: la asistencia sanitaria está cambiando de forma notable en los últimos años y de forma más brusca en los hospitales. Una de las principales modificaciones se centra en el cambio producido en los cuidados de hospitalización. Esta actividad constituía la razón de ser de los hospitales hasta hace escasamente 25 años, y en la actualidad se considera como un soporte temporal de cuidados con una duración mínima, hasta la suficiente recuperación del nivel de salud que permita el retorno del paciente a su entorno. Esta duración mínima está justificada tanto por razones relacionadas con el propio paciente, que muestra su deseo de reincorporarse a su medio de vida habitual, como con el sistema sanitario público en la búsqueda de la máxima eficiencia. Los servicios de atención al usuario comenzaron a desarrollarse a principios de los años 80 como una necesidad de cambio en el sistema sanitario de nuestro país, con la intención de acercar las organizaciones sanitarias a los pacientes y hacer más amable y más fácil la atención que se prestaba a los ciudadanos. El creciente interés de los servicios sanitarios por la medición, evaluación y mejora de la calidad en la asistencia sanitaria se focaliza, cada vez más, en los resultados. La medición de la satisfacción del usuario como objetivo y resultado de la asistencia sanitaria, teniendo en cuenta que el paciente es el eje central de nuestra actuación, es una medida útil de su calidad. Para ello existen distintas herramientas, que es necesario utilizar de modo sistematizado por los responsables de las organizaciones sanitarias, para detectar deficiencias y establecer líneas de mejora.

BIBLIOGRAFÍA Antequera Vinagre JM. Libre circulación de pacientes entre Sistemas Sanitarios Públicos en la Unión Europea. Administración Sanitaria 2001; V 20: 49-63. Larraz Vileta A. Viejas ideas para nuevos retos: La visión desde el paciente y la gestión del conocimiento. Administración Sanitaria, 2002; VI: 21. López Casasnovas G, Rico A. Evaluación de las políticas de servicios sanitarios en el estado de las autonomías. Fundación BBV, 2001; I-II . Monteagudo O, Navarro C, Alonso P, Casas R, Rodríguez L, Gracia J et al. Aplicación hospitalaria del SERVQHOS: factores asociados a la satisfacción e insatisfacción. Rev Calidad Asistencial, 2003; 18(5):263-271. Retuerto Buades M, Siso Martín J. La salud, el sistema sanitario público. Su protagonista; el usuario. Derecho y deberes del Usuario de la Sanidad. Derecho Sanitario, 2001; 799-875. Rico A, Saltman R. ¿Un mayor protagonismo para la atención primaria? Reformas organizativas de la atención primaria de Salud en Europa Administración Sanitaria, Enero /Marzo 2002; VI 21:39-67.

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Robles García M, Dierssen Sotos T, Llorca Díaz J, Díaz Mendi AR, Herrera Carral P. En busca de la excelencia: el perfil del paciente supersatisfecho. Rev Calidad Asistencial, 2004; 19(1):34-37. Sainz A, Martínez JR, Estévez J. Informe del usuario frente a SERVQHOS. Dos formas distintas de escuchar la voz de los pacientes. Rev Calidad Asistencial, 2003; 18(4):229-234. Serrano Argüello N. La protección de asistencia sanitaria a los extranjeros en España. Administración Sanitaria 2001; V 20:113-141. Starfield B. Equidad en salud: Un reto para la investigación relacionada con las políticas. Universidad de Oviedo 2001. Zeithaml VA, Parasuraman A, Berry LL. Calidad total en la gestión sanitaria. Madrid: Díaz de Santos. 1993. Código Deontológico de la Enfermería Española, Madrid, Consejo General de Enfermería, Consejo General de Colegios Oficiales de Diplomados en Enfermería 1998. Código de Ética y Deontología Médica, Madrid, Organización Medica Colegial, Consejo General de Colegios de Médicos de España 1990. Convenio para la protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del ser humano en relación con las aplicaciones de la Biología y la Medicina. Oviedo, Consejo de Europa, 1997. Constitución Española, de 27 de Diciembre de 1978. Ley 41/2002 de 14 de noviembre, de consentimiento informado, historia clínica, intimidad e instrucciones previas. Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad. Líneas estratégicas básicas en atención al Usuario. Guía SEAUS. Sociedad española de Atención al Usuario de la Sanidad Barcelona 2000. Secreto profesional y confidencialidad en Atención Primaria. Instituto Nacional de la Salud. Subdirección General de Coordinación Administrativa. Madrid, 1999. Grupo de expertos en Información y Documentación Clínica, Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, Subsecretaría de Sanidad y Consumo, 1998.

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La gestión de los recursos humanos

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LA GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS Elena Arias Menéndez

2.1. INTRODUCCIÓN Los trabajadores del sector salud asisten, cuidan, orientan, alimentan, informan, a quienes precisan utilizar los servicios sanitarios. El conocimiento de los principios, objetivos, estructura y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud (SNS), es un elemento de primer orden para saber qué tenemos que hacer, por qué y cómo; qué se espera de nosotros, los trabajadores sanitarios y, sobre todo, qué esperan nuestros ciudadanos del resultado de nuestros actos profesionales. Se inicia en consecuencia esta reflexión acerca del papel esencial que desempeñan todos los profesionales del sector sanitario en la puesta en práctica de los principios inspiradores de la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986 que ampara nuestro Sistema Nacional de Sanidad, destacando algunos de los elementos básicos que han cimentado el Sistema de que nos hemos dotado. Incluimos en nuestra visión de los «trabajadores sanitarios» no solamente a quienes realizan su actividad en las áreas tradicionalmente consideradas como «sanitarias», sino también a aquellos que desarrollan sus funciones en los denominados «servicios generales». El artículo 43 de la Constitución Española, establece el derecho a la salud; la fórmula para materializar este derecho se concreta en la ya citada LGS, que instaura nuestro Sistema Nacional de Salud. ¿Qué podemos entender por «Sistema Nacional de Salud»?: a) Sistema: todos los recursos sanitarios conforman un entramado íntimamente relacionado, que se orienta a un determinado fin, en este caso la asistencia sanitaria al ciudadano de acuerdo con los principios que establece la LGS. b) Nacional: abarca al Estado español en su totalidad, a través de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas (el proceso transferencial se cerró el 31.12.01). c) De salud: para restablecer, promover o garantizar los niveles de salud que precisa individualmente el ciudadano y colectivamente nuestra población en 19

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general, contribuyendo así a sostener el Estado del Bienestar en su vertiente sanitaria. Nuestro Sistema Nacional de Salud se sustenta en los principios de eficacia, celeridad, economía y flexibilidad. Asimismo, su actividad se orientará a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad sobre las bases de la universalidad, equidad y superación de los desequilibrios territoriales y sociales. El Sistema se organiza territorialmente en Áreas Sanitarias compuestas por Zonas Básicas de Salud, y se desarrolla a partir de una concepción integral e integradora del mismo, estructurándose en dos niveles: Atención Primaria y Asistencia Especializada. ¿Cómo se pueden aplicar los principios y las bases de funcionamiento del Sistema? ¿Cuál es, en definitiva, el sujeto receptor de todos ellos? Desde nuestra perspectiva, proponemos las definiciones siguientes: a) Sujeto: El ciudadano es el sujeto último, la razón de ser del Sistema. Esta acepción incluye no solo al paciente, sino también a todo el tejido social en su perspectiva más amplia (enfermos, familiares, financiadores, proveedores, usuarios en general). b) Mecanismos de conexión: b.1. El proceso como hilo conductor entre el Sistema y sus destinatarios. En él confluyen distintas disciplinas, especialidades y actividades diversas (médicas, de enfermería, administrativas, hosteleras, de seguridad, mantenimiento, sociales). b.2. Atención y cuidados acordes con las mejores prácticas, siendo la mejora continua el principio inspirador de la asistencia, cuidados y trato al enfermo. Todas las actividades se orientan a la atención y los cuidados. b.3. Profesionales bien formados, competentes, motivados, aptos, en definitiva, para llevar a la práctica los principios generales del SNS a través del ejercicio profesional en todas las vertientes. Si decimos y sostenemos que el paciente es el eje de nuestras actuaciones, que la atención debe orientarse al proceso —que no al servicio o especialidad—, todas las actividades que se llevan a cabo en el ámbito sanitario tendrán como fin último el mejor pronóstico, diagnóstico, tratamiento y asistencia de los enfermos cuya salud se confía a los servicios sanitarios, cual quiera que sea la especialidad laboral que se desempeñe (médica, de enfermería, administrativa, hostelera, de mantenimiento, alimentación, etc.). En consecuencia, todos los profesionales intervienen en la consecución de ese objetivo final, son protagonistas de un entramado complejo que, finalmente, hace

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posible una atención integral de calidad. Escribió Cortázar que «hilo más hilo no hace ovillo». Y así es. No basta con que el paciente esté ingresado en una cama en una habitación de hospital; la cama debe estar bien hecha, con ropa limpia, la habitación aseada, la comida apetitosa, caliente, el trato afable, la comunicación clara.

2.2. EL PROCESO Y LA ENFERMERÍA. LOS CUIDADOS Cuando un ciudadano presenta un problema relacionado con su salud, se acerca al Sistema con la pretensión de resolverlo. La enfermedad, o sus síntomas, o el malestar, no conocen de niveles asistenciales ni de servicios o especialidades, ni tampoco del funcionamiento general de los centros de atención (administración, información, servicios generales en su conjunto). El enfermo puede padecer una o varias patologías asociadas o que requieran un enfoque conjunto, carencias sociales o afectivas, falta de recursos familiares que contribuyan a su cuidado y atención general, tener una edad avanzada que dificulte su comprensión del hecho asistencial que se le comunica, proceder de otros países lejanos a nuestro entorno (por el idioma, la cultura u otros elementos diferenciadores), mantener adicciones, entre otras circunstancias que influyen decisivamente en su estado de salud y en la mejora del mismo. El Sistema debe, por tanto, ser capaz de

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aproximarse al ciudadano con un abordaje integral, como indicábamos más arriba, en la Introducción. Los cuidados forman parte de la atención al proceso, integrados en la gestión clínica de los Centros a través de guías y vías clínicas, comisiones, grupos de mejora, sesiones clínicas, sesiones de coordinación intra e interinstitucional; todo ello en función de las necesidades del paciente. Es decir, partimos del proceso y nos orientamos a su aplicación al individuo, con sus especificidades. Podrían considerarse elementos clave para alcanzar el buen fin de estos cuidados: • Formación académica acorde con los objetivos del SNS y las exigencias de la nueva ordenación del Estado de las autonomías (servicios de salud de las Comunidades Autónomas). • Formación técnica que permita un ejercicio profesional eficiente. • Formación ética que permita mantener el mayor nivel de calidad posible según el estado de la ciencia en el momento de realizar las actividades que corresponda. • Trabajo en equipo, coordinación intrainstitucional, y entre instituciones, participación en comisiones técnicas y grupos de mejora interdisciplinares. • Participación en actividades docentes, pre y postgrado. • Información clara y de fácil comprensión a los pacientes y familiares. • Comunicación constante y abierta entre el colectivo enfermero y entre este y el resto de los colectivos que hacen posible el funcionamiento del Centro como un todo. • Coordinación entre niveles asistenciales. • Relaciones fluidas con las asociaciones de enfermos y familiares, con los Consejos de Salud, portavoces vecinales, instituciones educativas y tejido industrial. • Buzón de sugerencias, reclamaciones, felicitaciones. • Colaboración en la docencia (formación continuada, reciclaje, tutorías pregrado).

2.3. EL PROCESO Y LOS SERVICIOS GENERALES. ¿DENTRO O FUERA DEL NÚCLEO? Los Servicios Generales (obras, mantenimiento, electromedicina, limpieza, cocina, seguridad, lavandera, lencería, gestión de residuos) desempeñan un papel protagonista en la resolución del proceso asistencial. La gestión clínica persigue un tratamiento integral del mismo, y así deberán tenerse en cuenta los siguientes elementos íntimamente relacionados con los Servicios Generales, tomando como referencia los Centros hospitalarios por la mayor complejidad de los servicios que se prestan a los ciudadanos:

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• Formación profesional acorde con los requerimientos del sector. • Formación técnica que permita un ejercicio profesional eficiente. • Formación ética que permita mantener el mayor nivel de calidad posible en el desarrollo de las diferentes actividades. • Trabajo en equipo. • Participación en actividades docentes (esencialmente pregrado). • Nutrición: dietas; menús; menús especiales; alimentación a los enfermos ingresados en UCI; elección de menú: calidad de materias primas; elaboración; presentación; temperatura a la que se sirven los alimentos en el momento de llegar a la mesa del enfermo; horario de las comidas; necesidad de ayuda para alimentarse; retirada de las bandejas; servicios entre horas; buzón de sugerencias, reclamaciones y felicitaciones. • Limpieza: bloque quirúrgico; pruebas diagnósticas (laboratorios, radiología, pruebas especiales); hospitalización; consultas externas; dirección y administración; áreas de servicios generales; zonas en obras; coordinación con las direcciones de obra y con el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales; buzón de sugerencias, reclamaciones y felicitaciones. • Mantenimiento y electromedicina: preventivo; correctivo; calibrado de equipos; cumplimiento de normativa (técnica, de prevención de riesgos, de seguridad); inventario; plan de seguridad y protocolo de adquisición de equipos o reparaciones, teniendo en cuenta el impacto en el proceso asistencial. • Seguridad: en las obras, en las instalaciones, en materia de prevención de riesgos; en las personas; protocolos de actuación (creación, desarrollo, evaluación, modificación). • Lavandería y lencería: prendas suficientes, limpias, lisas; respuesta inmediata; calidad contrastada. • Gestión de residuos: según normativa; conocida por todos los profesionales. • Colaboración en la docencia: formación continuada, reciclaje. En consecuencia, parece claro que los Servicios Generales constituyen un elemento esencial para la atención al proceso y para obtener los resultados globales previstos. Por tanto los Servicios Generales están dentro del núcleo.

2.4. ENFERMERÍA Y SERVICIOS GENERALES: LOS PROFESIONALES La complejidad y relevancia del ejercicio profesional en los ámbitos de la Enfermería y Servicios Generales requieren el reconocimiento expreso del valor que aportan estos colectivos a la gestión clínica del proceso asistencial.

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Deliberadamente se califica el reconocimiento como «expreso». Es decir, no se trata de un enunciado formal que pueda resultar más o menos gratificante a quienes tengan la oportunidad de leer estas páginas; muy al contrario, se pretende llevarlo a la práctica de la gestión diaria de los Centros e instituciones (tanto por lo que se refiere a la Atención Primaria como a la Especializada); proponemos a continuación posibles fórmulas de gestión clínica que contemplan la posibilidad de trabajo conjunto «rompiendo las barreras» corporativas entre profesiones, servicios y, por qué no, en los propios Centros:

2.4.1. Gestión de Centro • Sesiones de gestión (similares a las conocidas como «sesiones clínicas»), orientadas al paciente, al proceso, desde la perspectiva de la resolución del caso, del problema, de la comunicación interna o hacia el exterior, etc. Presentación del supuesto por los promotores del mismo (personal médico, de enfermería, servicios generales, administración u otros); análisis de situación, debate y propuestas de resolución. • Planes de objetivos que recojan para cada propuesta estratégica, línea de actuación y proyecto específico, la intervención de cada colectivo profesional en los mismos, así como la necesaria relación interprofesional para alcanzar los resultados propuestos. • Plan de comunicación interna. • Proyectos de formación; participación conjunta (formación continuada, reciclaje).

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2.4.2. Gestión de Departamento/Servicio/Unidad • Orientación al paciente. • Orientación al proceso. • Unidades de gestión clínica. Grupos de trabajo. • Plan de objetivos derivado del general del Centro en el que participen todos los implicados en la gestión del proceso asistencial, en cualquiera de sus vertientes. • Plan de comunicación interna derivado asimismo del general del Centro. • Participación conjunta en proyectos de formación (formación continuada, reciclaje). La participación activa, interdisciplinaria, coordinada, en el enfoque, tratamiento y evolución del proceso asistencial, contribuye decisivamente a: a) Conocer, asentar y difundir la misión, visión y valores del Sistema y de cada organización. b) Conocer y respetar lo que hace cada uno desde su ámbito profesional. c) Reconocer la necesidad de trabajar juntos para obtener los mejores resultados. d) Romper las barreras corporativas, administrativas y burocráticas. e) Acercar posturas entre profesionales. f) Aceptar que «nuestras dificultades» no son «las» dificultades. g) Aportar ideas para mejorar o solucionar problemas. h) Mejorar el clima laboral. Se exponen a continuación algunos ejemplos de cuanto antecede: a) Sesiones de gestión • Presentación de caso. Aumento del número de pinchazos (personal de lavandería): objetos punzantes en bolsillos de batas y uniformes: – Circuitos existentes. – Evolución 3 años. – Repercusión en Profesionales. – Repercusión en Centro (gestión/costes). • Asistentes: Personal sanitario, personal de lavandería, personal administrativo, dirección Enfermería, dirección SS. Generales, vigilancia Salud, prevención de riesgos laborales y miembro grupo Calidad.

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• Propuestas de mejora y cronograma: 1) Revisión circuitos: 15 días. 2) Plan prevención: 30 días. 3) Evaluación continua: Todo el año. 4) Seguimiento por los departamentos de Prevención, Calidad y Vigilancia: Todo el año. 5) Presentación resultados y propuesta mantenimiento plan mejora: Final año. b) Planes de objetivos (Área, objetivos, recursos, metodología, indicador, plazo ejecución) Del Centro

Del Departamento (SS. Generales)

b.1. Generales de la Institución b.2. Infraestructuras, instalaciones b.3. Equipamiento b.4. Actividad

b.5. Presupuesto

b.6. Formación

b.7. Calidad

b.8. Comunicación b.9. Investigación b.10. Sistema información/cuadro

En línea con los del Centro. Plan prevención/plan corrección. Inventarios. Plan reparación, reposición y adquisición nuevos equipos. Organizar circuitos, tareas y horarios en función de la actividad asistencial y en coordinación con el personal médico y de enfermería. Presupuesto departamental: contratos, compras, reparaciones, adquisiciones, recursos humanos: fijos, eventuales, sustituciones, amortizaciones, nuevos contratos; formación; prevención de riesgos. Prácticas pregrado (formación profesional, otros); participación en cursos formación continuada y reciclaje. Plan de calidad del departamento; metodología, evaluación, propuestas mejora; participación en grupos interdisciplinares. Grupos de trabajo; comunicados; intranet; tablón de anuncios; publicación de Centro. Ídem b.4 a b.6, referidos a Investigación. Integrado con el de la Institución. Manuales mandos uso interno (intranet; soporte papel).

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2.5. POLÍTICA Y GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS Se esbozan a continuación algunos elementos característicos de lo que entendemos por política y gestión de recursos humanos. Se facilitan también dos ejemplos que pueden resultar de utilidad para el lector interesado en el ámbito de los recursos humanos.

2.5.1. Política de recursos humanos Orientada a dar soporte a la actividad asistencial y al servicio a proveedores y cliente, con el mejor clima laboral posible. Se vincula a la política general institucional. La política de recursos humanos armoniza con la política general corporativa o institucional. Los valores que se proclaman se recogerán en un código ético al que se acogerán el centro y sus profesionales; será de general conocimiento, y marcará la pauta de las actuaciones en materia de recursos humanos. Analizará y evaluará la política misma de recursos humanos, estableciendo asimismo pautas para la negociación colectiva y gestión de conflictos, orientándose a que estos no se produzcan. Asimismo, el departamento de Recursos Humanos mantendrá altos niveles de relación y coordinación con el resto de departamentos, con el fin de garantizar la eficiencia y calidad. ¿Cómo podemos orientar la planificación de recursos humanos? Podrán tenerse en cuenta, entre otros, los factores siguientes: • Entorno externo: características sociodemográficas (población del área, accesibilidad al Centro, pirámides etarias, patologías más frecuentes, tasas de nacimientos por edad, por sexo), frecuentación del sistema sanitario y utilización de recursos, niveles de renta, de paro, de formación, impacto de la inmigración en la zona de influencia que corresponda, características de las viviendas, movimientos asociativos, coordinación existente con los dispositivos de Atención Primaria, municipales u otros, industrias implantadas, centros docentes, etc. • Entorno interno: estructura del Centro (circulaciones, ordenación de espacios, edificación horizontal, vertical, pabellonaria); cartera de servicios autorizada; financiación; creación o supresión de servicios o especialidades; nuevas tecnologías; ratios y necesidades de personal; bolsa de demandantes —interna y externa—; conocimiento de las expectativas, formación, conocimientos, habilidades y competencias de los profesionales. • Sistema de información de recursos humanos integrado en el general del Centro que permita conocer en cada momento la situación en materia de personal,

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seguimiento del presupuesto, personas en plantilla (fijos, eventuales, por sustitución), jornada completa, jornada reducida, turnos, presencias, categorías, puestos, distribución de los profesionales en centros de coste, unidades clínicas u otros, retribuciones por categoría, coste medio por persona, pirámide etaria, titulaciones, necesidades formativas y cursos, expectativas de los profesionales, planificación de vacaciones y régimen de sustituciones, entre otros requerimientos.

2.5.2. Gestión de recursos humanos El elemento clave para convertir en realidad la política corporativa y de personal, el nexo entre estrategia, planes y resultados, es precisamente la gestión (actuar sobre determinados factores para alcanzar el resultado deseado). La gestión de recursos humanos se sustenta en cuatro pilares básicos: reclutar, mantener, formar y desarrollar a los profesionales. El departamento de Recursos Humanos, en coordinación con todas las áreas afectadas y muy especialmente la de Calidad, habrá de contar con la correspondiente descripción de puestos de trabajo que permita la mejor asignación posible de profesionales a los mismos, así como la evaluación del desempeño y de competencias de los profesionales; todo ello orientado a la carrera profesional y régimen retributivo (asignación variable). Así, serán funciones del ámbito de la gestión de los recursos humanos: 1. Generar y mantener una bolsa de demandantes de empleo (interna y externa). 2. Desarrollar la descripción de puestos de trabajo, vinculándola a la evaluación del desempeño. 3. Conocer, evaluar y promover la competencia profesional. 4. Detectar, priorizar y facilitar acciones formativas. 5. Promover la gestión del conocimiento y el desarrollo profesional. 6. Reconocer y aceptar la íntima relación existente entre objetivos generales, planificación y gestión de los recursos humanos (el departamento de Recursos Humanos como soporte de una actividad asistencial, docente e investigadora de calidad). 7. Implantar y desarrollar las funciones de prevención de riesgos laborales y vigilancia de la salud. 8. Organizar el departamento de Recursos Humanos en función de las necesidades del Centro y de los profesionales en coordinación con el resto de direcciones y departamentos, participando activamente del Plan de Calidad de Centro y departamental; se describen a continuación algunos elementos organizativos que pueden ayudar a una mejor gestión de los recursos humanos:

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• • • • • • •

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Plan de acogida. Plan de comunicación. Plan de atención al trabajador. Promoción de beneficios sociales. Apoyo a las comisiones y grupos de trabajo. Plan de formación continuada . Grupos de trabajo interdisciplinares orientados al proceso, comprometidos con la misión y objetivos del Centro, con voluntad de mejora continua.

9. Otras funciones de recursos humanos: • Gestión económica de personal (pago de nóminas, Seguridad Social, IRPF, etc.). • Gestión administrativa de personal (contratos, permisos, licencias…). • Información propia del departamento e integrada en el cuadro de mandos. • Sistema de información integrado con el general del Centro. • Portal del empleado. • Página web (mantenimiento). 10. Otros factores decisivos para la gestión de los recursos humanos: a) Jornada laboral: la actividad sanitaria se realiza durante 24 horas al día durante los 365 días del año. En el caso de los hospitales, las plantillas deben ajustarse a las presencias necesarias en función del número de pacientes y niveles de cuidados; se toman también en consideración aspectos tales como la estructura física del edificio, complejidad de la cartera de servicios ofertada, número de camas por unidad de hospitalización, organización de las Urgencias, etc. Asimismo, los profesionales deben realizar su actividad atendiendo una jornada laboral anual, que se ordena en cómputo semanal. Dicha jornada no es homogénea para todos los Centros sanitarios del Estado español, ni tampoco dentro de cada Comunidad Autónoma. A título de ejemplo se puede indicar que la Comunidad de Madrid estableció la jornada de 35 horas en cómputo semanal a partir de octubre de 2003. Por otra parte, las medidas que eventualmente puedan adoptarse para conciliar vida familiar y laboral afectarán incuestionablemente al cómputo de jornada anual, y, en consecuencia, a la organización del trabajo y régi-men de presencias. Una adecuada implantación de jornada y su seguimiento son esenciales para garantizar el cumplimiento de los objetivos asistenciales y económicos del Centro. Puede regularse esta elaborando un módulo de turnos a partir del cual se fije la jornada semanal, recayendo la responsabilidad del seguimiento (asistencia y puntualidad) en la supervisora o

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supervisor. Cabe utilizar elementos de gestión internos —Excel—, o programas que facilitan proveedores externos y que pueden resultar de ayuda en este campo. El sistema de información nos permitirá, además del seguimiento adecuado del cómputo de jornada, gestionar este campo de actividad teniendo en cuenta los periodos vacacionales, horas destinadas a formación, necesidades de cobertura, y regularizaciones periódicas que eviten la acumulación de libranzas pendientes, u otras incidencias relacionadas con la jornada y tiempo de trabajo efectivo. b) Absentismo: es este un factor de gran repercusión en el sector sanitario, tanto en sus aspectos cualitativos como cuantitativos. Como más arriba ya se expresa, la actividad sanitaria se realiza ininterrumpidamente. La atención (y la continuidad de los cuidados) al proceso asistencial son la razón de ser del quehacer de los profesionales del ámbito de la salud. Por consiguiente, el absentismo entendido como «incumplimiento del empleado de sus obligaciones laborales, faltando al trabajo de forma imprevista cuando debería acudir al mismo», tiene una repercusión enorme en la actividad ordinaria, y, sobre todo, en los resultados en el paciente. Por otro lado, los responsables operativos se encuentran con una situación de hecho ante la que no pueden responder por desconocida; no es posible la programación ni tampoco, en la mayoría de los casos, disponer de profesionales que puedan abarcar las necesidades del puesto de trabajo descubierto; por consiguiente, se producen movimientos entre profesionales de distintas áreas, o se sobrecarga la actividad que viene realizando el personal destinado en la unidad o servicio donde se produce la ausencia. Por otra parte, los altos porcentajes de absentismo que viene sufriendo el sector sanitario tienen una enorme repercusión en términos económicos que pueden llegar a comprometer los resultados previstos. Lamentablemente existe la infundada creencia de que esto no sucede en el sector público, o que su impacto es menor; nada más lejos: nuestro Sistema, financiado a través de impuestos de todos los ciudadanos, debe ser especialmente cuidadoso en el uso de los recursos que se ponen a disposición. En este sentido, el no cumplimiento presupuestario puede comprometer la mejora de una cartera de servicios, la mejor dotación de plantillas de profesionales, etc. Es necesario establecer fórmulas de gestión del absentismo que permitan detectar las oportunidades de mejora en este ámbito. La comunicación, los estudios de clima laboral, el trabajo conjunto con los Comités de Empresa, así como el establecimiento de mecanismos de coordinación con la autoridad laboral, son herramientas que colaboran en la mejora de los resultados en este campo.

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2.5.3. Algunos ejemplos obtenidos del Departamento de Recursos Humanos del Hospital General de Catalunya a) Descripción del puesto de trabajo: enfermera de urgencias • Identificación del puesto: – Departamento: Urgencias. – Dependencia: Supervisión de urgencias. – Horario: Jornada completa. Total horas: 560. Promedio h./pax: 7,33 • Objetivos del puesto: Detección de problemas de salud del paciente que ingresa en urgencias para actuar de la manera más adecuada, atendiendo y colaborando en su recuperación de manera inmediata. • Funciones y tareas: – Valoración integral del paciente (toma de constantes, anamnesis de enfermería...). – Realizar técnicas propias de enfermería (catéteres, drenajes, curas...). – Administrar fármacos, según prescripción médica. – Dar información y educación sanitaria a paciente y familiares. – Preparar boxes antes y después de cada visita del paciente, atención y cuidados a necesidades básicas, higiene, alimentación y eliminación. – Registrar actividad de enfermería en los formularios correspondientes y facturación de las prestaciones correspondientes. – Preparar la HC al alta y al ingreso y archivar. – Controlar caducidades de fármacos, realizar pedidos a farmacia, colocar la medicación en su sitio. – Control de carro de paradas y de sus caducidades. – Control de stocks de estupefacientes y psicotrópicos. – Formación práctica de alumnos de enfermería. – Formación interna del servicio (integración personal nueva incorporación). • Responsabilidades: – Atención al paciente y familiares. – Técnicas de enfermería. – Adecuada administración de medicamentos. – Realización de las tareas asignadas. • Formación general: Diplomatura en enfermería. • Formación específica: Urgencias y emergencias (preferible). • Experiencia requerida: 1 año en urgencias preferiblemente. • Periodo de adaptación: 1 semana.

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• Características: Dinámica. Capacidad de trabajo bajo presión. Trabajo en equipo. Toma de decisiones. Interés en formación continuada. Iniciativa en momentos críticos . Capacidad de respuesta. • Situación del puesto de trabajo según factores: 3 Responsabilidad 1 Atención al usuario 2 Conocimientos 5 Iniciativa 6 Mando (liderazgo) 4 Trabajo en grupo • Observaciones: La descripción de puestos de trabajo es una herramienta informativa sobre el objetivo del puesto en la organización. Su contenido es dinámico, es decir, puede variar en función de las necesidades de la organización, puntual o permanentemente. b) Evaluación de competencias Tal como expresa el Manual del Evaluador para facultativos especialistas del Hospital General de Catalunya, «la evaluación de competencias es un proceso de valoración del personal que tiene entre sus objetivos prioritarios ayudar al desarrollo profesional de los facultativos en su puesto de trabajo». No se trata de penalizar o sancionar, sino como elemento favorecedor del desarrollo personal y profesional. «Para la organización es el instrumento idóneo que debe permitir adecuar procesos tales como selección, evaluación y desarrollo de sus profesionales». El Manual del Evaluador del Hospital General de Catalunya aborda los siguientes aspectos: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14)

Identificación con la organización. Análisis de problemas. Eficiencia-ritmo de trabajo. Disponibilidad. Iniciativa. Innovación. Orientación al logro. Orientación al usuario y al cliente. Capacidad de trabajo bajo presión. Trabajar en equipo. Asertividad. Autodesarrollo. Docencia. Actividades de investigación.

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15) Informática. 16) Idiomas. Nuestro ejemplo se concreta en un modelo de cuestionario de evaluación e instrucciones de corrección:

MODELO DE EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS DEL PERSONAL FACULTATIVO (HOSPITAL GENERAL DE CATALUNYA) Introducción La evaluación de competencias es un proceso de valoración del personal que tiene entre sus objetivos prioritarios ayudar al desarrollo profesional de los facultativos en su puesto de trabajo. Las competencias son el conjunto de conocimientos, habilidades y conductas que están relacionadas con el desempeño en el puesto de trabajo y los resultados que se obtienen lo que garantiza el mantenimiento y desarrollo de los profesionales de nuestra organización. Este proceso no debe entenderse en ningún momento como una herramienta encaminada a penalizar o sancionar, sino que debe entenderse como un punto de partida, tanto para el desarrollo personal, profesional y para la organización es el instrumento idóneo que debe permitir adecuar procesos como selección, evaluación y desarrollo de sus profesionales. Las competencias que se encuentran en esta guía de evaluación han sido identificadas y consensuadas por un grupo de trabajo compuesto por facultativos del HGC y consideradas como las más relevantes en este proceso. La entrevista de evaluación es de suma importancia, ya que ayuda a identificar las competencias más deseables para el puesto de trabajo que ocupa y en qué nivel se encuentra en cada una de ellas, por lo que nos ayudará al establecimiento de un plan de trabajo consensuado entre evaluador y evaluado. Instrucciones A continuación encontrará una relación de competencias con su correspondiente definición. Dentro de cada competencia hay una serie de conductas relacionadas con la misma que están identificadas como A, B, C, D, E, F, G. Estos grupos le servirán como guía para la evaluación. Usted deberá marcar en la hoja de respuestas, con una cruz, la opción correspondiente que identifica al evaluado. Antes de contestar, piense en cuál ha sido la conducta más habitual durante todo el perido de un año, no se centre en ningún acontecimiento excepcional (bueno o

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malo), sino piense que usted, va a evaluar todo el periodo anual. Recuerde también que las conductas deben estar ligadas a resultados, pues en ocasiones nuestra percepción de lo que ocurre puede traicionarnos («personas que hacen muchas cosas» pero tienen dificultades en concretar qué, cuánto, cuándo...). En este sentido, centre su atención en experiencias reales y observadas en la persona a evaluar e intente no realizar valoraciones sobre su potencial. Por favor, siga las instrucciones que figuran tanto en el cuestionario de evaluación de competencias como en las instrucciones de corrección. Competencias genéricas 1. Identificación con la organización Conoce la estructura, misión y objetivos del Hospital General de Catalunya y adapta su actuación hacia los mismos. Es consciente de los vínculos existentes entre su propio puesto y otras áreas, así como de las implicaciones que tienen sus acciones en otras áreas de la empresa. A. No toma conciencia / no lo hace. B. Conoce los objetivos de la organización, y aunque intenta adaptarse, en ocasiones priman sus objetivos individuales ante los organizacionales. C. Demuestra lealtad y disponibilidad a los objetivos de la organización, y actúa con respeto y cooperación hacia los mismos ya que entiende que es la mejor manera para conseguirlos. D. Entiende y colabora activamente en la misión y los objetivos de la organización, ajustando sus prioridades y actividades a las necesidades organizacionales. E. Entiende y colabora activamente en la misión y los objetivos de la organización, y es capaz de realizar esfuerzos específicos para resolver problemas o prioridades de la organización aunque no coincidan con los suyos propios. F. Entiende y colabora activamente en la misión y los objetivos de la organización, y defiende decisiones que benefician a la organización aun cuando estas decisiones sean polémicas o impopulares. G. Entiende y colabora activamente en la misión y los objetivos de la organización, es capaz de defender situaciones polémicas y defiende los mismos con perspectivas a medio y largo plazo aun cuando están en tensión con los objetivos inmediatos. 2. Análisis de problemas Ser capaz de identificar y definir un problema para determinar todas las causas o raíces del mismo y generar las posibles alternativas de solución.

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A. No es necesario para el puesto / no lo hace. B. Identifica problemas simples y cotidianos ocurridos en el desempeño de su tarea informando de los mismos a su superior. C. Identifica problemas simples, analiza las causas y comunica a su superior posibles alternativas de solución. D. Identifica problemas simples, analiza sus causas y aplica las alternativas de solución. E. Identifica problemas ambiguos, analizando en profundidad las causas y estableciendo y aplicando alternativas de solución, comunicando posteriormente a su superior lo ocurrido. F. Identifica problemas multicausales de moderado impacto en la organización, determinando la raíz de los mismos, estableciendo posibles alternativas de solución y evaluando el impacto de cada uno de ellos. G. Identifica problemas multicausales, de amplio impacto en la organización, determinando la raíz de los mismos, estableciendo posibles alternativas de solución y evaluando el impacto estratégico sobre la organización de cada uno de ellos. 3. Eficiencia-Ritmo de trabajo Capacidad para actuar con diligencia cuando es necesario para cumplir con los objetivos derivados de la misión de su puesto de trabajo, siendo capaz de administrar los recursos materiales, de procesos e incluso humanos para conseguirlos. A. No necesario / no es consciente del sentido de urgencia cuando el trabajo lo requiere, realiza las tareas siempre en el mismo ritmo de trabajo. B. Intenta realizar el trabajo correctamente, expresa frustración hacia la ineficacia o pérdida de tiempo aunque no realiza mejoras concretas. C. Realiza su trabajo correctamente, ante situaciones de urgencia acelera su propio ritmo para alcanzar los objetivos establecidos. D. Ante situaciones que requieren de urgencia es capaz de actuar más rápidamente, optimizando recursos disponibles y procedimientos, aunque ello implique proponer distribución del trabajo o de nuevos circuitos. E. Conoce fielmente el trabajo a realizar y los recursos disponibles, tanto materiales como humanos ante situaciones de urgencia es capaz de hacer frente optimizando ambos recursos, redistribuyendo el trabajo y solicitando a los miembros colaboración. F. Tiene una visión global de su área de trabajo así como de otras, es capaz de distribuir el trabajo y recursos materiales y humanos con la finalidad de alcanzar los estándares propuestos. En caso de necesidad es capaz de ges-

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tionar ambos recursos, proponer soluciones de mejora y nuevos circuitos de su área de trabajo. G. Tiene una visón global de la organización y del entorno, es capaz de redistribuir recursos tanto humanos como materiales y es capaz de proponer nuevos circuitos de mejora que pueden afectar a otras áreas de la organización. 4. Disponibilidad Muestra una actitud positiva para cambiar de tareas u horarios, cuando la situación del trabajo lo requiere o bien lo solicita algún miembro explícito del grupo. A. Muestra una actitud reticente ante cualquier posible cambio. B. No le gusta cambiar de horario o tarea, pero lo hace si no hay más remedio, aceptándolo con resignación. C. A veces muestra una actitud de reacción a los cambios, aunque acostumbra a adaptarse por requerimientos del trabajo o de algún compañero. D. Muestra disponibilidad para los cambios de horario o tarea, siempre que pueda, cuando la situación lo requiere. E. Siempre que le es posible cambia de horario o tarea, con una actitud receptiva y positiva. Se puede contar con ella plenamente. F. Siempre que le es posible cambia de horario o tarea, su actitud para ello es receptiva y positiva. Propone soluciones para disminuir posibles imprevistos. G. Es consciente de la necesidad de realizar cambios y su actitud es favorable siempre que pueda; tiene conocimiento suficiente del trabajo para saber cuándo es necesario y, si se pueden evitar, preverlo. 5. Iniciativa Predisposición personal y espontánea para emprender acciones, mejorar procesos o resultados y desarrollar oportunidades. A. Ejecuta únicamente los trabajos y tareas que se le encomiendan. No muestra sensibilidad por la creatividad ni por la mejora de la calidad. B. Conoce perfectamente sus tareas, realizándolas sin necesidad de que nadie se lo ordene. C. Realiza todas sus labores adaptándolas a las necesidades, solicitando o asumiendo otras no propias que le puedan gustar o satisfacer. D. Además de realizar sus tareas y apoyar de forma voluntaria en otros trabajos, propone mejoras de ejecución.

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E. Propone acciones de mejora habiendo desarrollado las actividades de contacto, búsqueda de información, análisis de oportunidades y presentación de informes de conclusiones. F. A menudo propone y desarrolla proyectos nuevos con creatividad y autonomía, enfocado a mejorar los procesos y resultados de la organización. G. Mantiene una constante actividad de desarrollo de nuevos proyectos, tiene gran capacidad de autonomía y creatividad. Es emprendedor y está enfocado hacia el logro y desarrollo de la compañía. 6. Innovación Cuestionar de forma permanente y constructiva la forma habitual de hacer las cosas, creando nuevas ideas, conceptos y oportunidades de negocio, superando los obstáculos que se puedan plantear. A. Se siente cómodo con la rutina. Cuando se enfrenta a problemas, tiende a repetir ideas o temas más que a buscar nuevas alternativas. B. En algunas ocasiones aporta ideas de cambio o modificaciones para la mejora o adaptación. C. Con frecuencia aporta ideas de cambio para la mejora de sus procedimientos de trabajo, pidiendo ayuda para su implantación. D. Aporta ideas constructivas de mejora de procesos propios y propone nuevos conceptos de productos y servicios. E. Propone periódicamente nuevos conceptos de procedimientos, servicios o soluciones de problemas, así como la estrategia de aplicación o implantación. F. Genera y prueba nuevos conceptos, ideas e hipótesis para mejorar, resolver y desarrollar soluciones a problemas, alternativas de negocio y situaciones complejas, salvando las posibles dificultades o resistencias de implantación. G. Permanentemente crea y desarrolla oportunidades de negocio cuestionando de forma constructiva los procedimientos organizativos. Desarrolla nuevos modelos y conceptos que resuelven problemas complejos y que no son obvios para los demás, creando nuevas formas de ver las cosas o situaciones, utilizando una extraordinaria comprensión del negocio. 7. Orientación al logro Predisposición para trabajar bien y/o para superar un estándar de excelencia. A. Intenta realizar bien el trabajo. No presta atención a los errores ni introduce mejoras concretas. B. Trabaja para alcanzar los estándares establecidos.

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C. Establece sus propios objetivos de excelencia, utilizando métodos propios para medir sus resultados comparándolos con los niveles de excelencia no impuestos por la organización. D. Introduce cambios concretos en sus propios métodos de trabajo o en el sistema con el fin de mejorar el rendimiento (por ejemplo, realiza una tarea mejor, más deprisa, menos coste, más satisfacción, mejor calidad, etc.) sin fijarse una meta concreta para ello. E. Establece objetivos, realiza análisis coste-beneficio, establece prioridades y toma decisiones de actuación. F. Asume riesgos calculados en temas de incertidumbre, compromete recursos y tiempo para mejorar el rendimiento, ensaya nuevas formas para alcanzar metas ambiciosas, tomando las medidas oportunas para minimizar los riesgos de su acción emprendedora. G. Es constante en su esfuerzo emprendedor. Pone en marcha numerosas acciones y las mantiene en el tiempo. Supera los obstáculos que se le presentan en su camino, anima y apoya a los subordinados para que asuman riesgos y culmina con éxito sus empeños. 8. Orientación al usuario y cliente Actitud positiva de ayuda a los demás, dirigiendo sus esfuerzos a satisfacer las necesidades de los usuarios (pacientes y familiares) y clientes (ya sean internos o externos-proveedores, otros servicios...), mostrando seguridad y profesionalidad en su actuación, todo ello orientado a los objetivos y resultados de la organización. A. Poca o ninguna actitud de ayuda a los demás. B. Ofrece una respuesta más bien burocrática, centrada en el cumplimiento de los procedimientos más que en la satisfacción del usuario. C. Muestra buena orientación al paciente, mantiene actitud abierta de escucha y comprensión. Frente a las quejas se implica personalmente, pero en situaciones complejas podría perder el control. D. Es capaz de anticiparse a las necesidades del cliente; no solo responde a las quejas sino que se preocupa por sus problemas manteniendo una buena disponibilidad para detectar sus necesidades y nivel de satisfacción. E. Muestra gran disponibilidad y compromiso personal para mejorar la posición en lo que concierne a atención y estancia del cliente, buscando su satisfacción. F. Considera al cliente como un bien estratégico, actúa con perspectiva de fidelizarlo, analiza las situaciones para descubrir necesidades no expresadas y adecua los productos y servicios a las necesidades del cliente.

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G. El «hombre cliente» por excelencia. Actúa como consejero del cliente. El cliente se pone en sus manos. Podría llegar a actuar como defensor del cliente en caso de conflicto con la entidad. Tiene mentalidad de resultados a medio-largo plazo. 9. Capacidad de trabajo bajo presión Capacidad de mantener el control de uno mismo en situaciones estresantes o de fuertes emociones estableciendo mecanismos de actuación y control ante las diversas situaciones. A. «El agobiado permanente». B. Cualquier tarea que se le pide fuera de su guión normal de trabajo le descontrola. C. Mantiene un buen autocontrol en situaciones cotidianas y con un alto volumen de trabajo, pero en situaciones de presión podría desbordarse. D. Maneja con soltura situaciones conocidas. Es capaz de actuar de manera adecuada en situaciones nuevas que impliquen presión de tiempo aunque una eventual falta de apoyo podría descontrolarle. E. Establece mecanismos de autocontrol que le permiten ejecutar una actuación correcta frente a situaciones ambiguas y de estrés, pudiendo perder el control ante complicaciones añadidas. F. Frente a situaciones de alto nivel de estrés, es capaz de desarrollar mecanismos de adaptación que le permiten afrontar con serenidad y resolución la situación. G. Frente a situaciones altamente estresantes pone en marcha amplios mecanismos de adaptación, habilidades y experiencias, mostrando tranquilidad y firmeza que transmite al resto del equipo para manejar con soltura la situación. 10. Trabajar en equipo Capacidad para trabajar eficazmente con un enfoque de objetivo común, multidisciplinar, manteniendo expectativas positivas respecto de los demás y relaciones interpersonales efectivas. A. Persona con dificultades para relacionarse con los demás. Es muy individualista. B. Participa en el trabajo en equipo aunque necesita ser empujado por otros para conseguir su colaboración.

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C. Conoce los objetivos del trabajo en equipo, se compromete activamente, aunque en ocasiones, y debido a eventuales conflictos internos, puede disminuir su capacidad de participación. D. Mantiene un alto nivel de participación y compromiso. E. Enfoca su trabajo al logro de los objetivos. Mantiene su rol de participante activo, siendo crítico y conciliador a la vez y estableciendo relaciones asertivas. F. Participa eficazmente en grupos de trabajo de alto rendimiento (alta presión ambiental, objetivos complejos, toma decisiones con alto impacto para la organización). G. Participa muy eficazmente en grupos de trabajo de alto rendimiento. Establece altos niveles de cooperación, mantiene un enfoque permanente hacia los objetivos estratégicos y resuelve los conflictos en colaboración, manteniendo permanentemente un alto nivel de autocontrol. 11. Asertividad Hacerse valer y respetar como persona o profesional, siendo capaz de plantear y defender un argumento, una reclamación o una postura desde una actitud de confianza en sí mismo. A. Muestra una actitud agresivo-defensiva para mantener su postura frente a los demás, no dejándose influir por argumentaciones ajenas, pudiendo llegar a descalificaciones verbales. B. Mantiene una actitud pasiva. No se hace valer como persona. Cualquier idea o propuesta le es impuesta de forma absoluta. C. Expresa sus pensamientos o ideas en círculos muy reducidos. Frente a presión de su interlocutor o del grupo, podría perder su seguridad pudiendo mostrar conductas de acomodación al grupo o enredarse en una batalla dialéctica. D. Es capaz de expresar pensamientos u opiniones en un abanico amplio de situaciones, escuchando de forma activa y promoviendo acuerdos. Sin embargo, cuando no hay acuerdo muestra cierto temor. E. Maneja con destreza las distintas habilidades de expresión de pensamientos u opiniones (alta autoestima, escucha activa, saber decir NO, recibir elogios, gano-ganas...), aunque en ocasiones su interés por manipular a otros puede llevarle a cambiar su actitud. F. Se relaciona expresando pensamientos y sentimientos en casi todas las situaciones, aunque las demás opiniones sean contrarias a la suya, siendo muy difícil que pierda el control. Demuestra respeto por los demás, procurando siempre relaciones gano-ganas aun en situaciones muy complicadas.

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G. Demuestra respeto por los demás, procurando siempre relaciones ganoganas aun en situaciones muy complicadas, expresando sus opiniones y manteniendo una escucha activa de los demás. 12. Autodesarrollo Motivación y entusiasmo por la búsqueda de oportunidades para adquirir nuevas habilidades técnicas e interpersonales. A. No muestra ningún interés por desarrollar nuevas habilidades y conocimientos, viendo cualquier acción formativa como una carga adicional. B. Solo participa en aquellas acciones formativas en que se ve involucrado por la compañía. C. Participa en las acciones formativas que propone la organización mostrando un buen interés y se involucra en el aprendizaje. D. Demanda frecuentemente acciones formativas para su desarrollo, aplicando los aprendizajes recibidos a su puesto de trabajo. E. Aprovecha oportunidades de formación tanto internas como externas a la organización, estando altamente interesado por su autodesarrollo. F. Muestra gran interés por toda oportunidad que le permita autodesarrollarse de acuerdo con un plan específico de adiestramiento, dirigiendo permanentemente su adaptación a entornos de futuro. G. Alta motivación por el desarrollo planificado promoviendo oportunidades de formación de aquellas personas que están a su alrededor, a partir de la transmisión de sus conocimientos y experiencias. 13. Docencia Participación en actividades formativas intra/extrahospitalarias. A. No lo hace. B. Colabora en el seguimiento de alumnos de pregrado. C. Colabora de forma ocasional en el programa de formación continuada del Hospital y/o en las sesiones hospitalarias. D. Colabora activamente en el programa de formación continuada del Hospital y/o en las sesiones hospitalarias. E. Colabora en la formación de postgrado interna. F. Coordina cursos de formación de postgrado interna. G. Dirige cursos de especialización o doctorado y organiza cursos y congresos de proyección extrahospitalaria.

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14. Actividades de investigación A. No lo hace. B. Asiste a cursos y congresos. C. Presenta comunicaciones a congresos. D. Presenta ponencias a cursos y congresos. E. Presenta publicaciones escritas originales. F. Participa como investigador principal de un trabajo multicéntrico. G. Realiza tesis doctoral y/o gana premio de investigación del Hospital General de Catalunya. 15. Informática Tener conocimientos básicos de ofimática. Conocer las posibilidades de la red hospitalaria: uso del correo electrónico, fuentes asistenciales (laboratorio, consultas externas...), biblioteca virtual, aplicaciones específicas del servicio. A. No posee ningún conocimiento de ofimática, red o específicos. B. Conocimientos básicos de procesador de textos e intranet/internet y creación de diapositivas. C. Tiene conocimientos de creación de diapositivas, bases de datos relacionadas y hojas de cálculo, así como de internet e intranet (conocimientos Office nivel usuario). D. Maneja el procesador de textos, hojas de cálculo, programas corporativos e intranet/internet con soltura en sus prestaciones básicas sobre modelos ya existentes (avanzado). E. Maneja el procesador de textos, hojas de cálculo, programas corporativos e intranet/internet con soltura, siendo capaz de crear nuevos modelos, formatos y formulaciones matemáticas complejas. F. Maneja de forma experta al menos cuatro aplicaciones microinformáticas estándar incluyendo procesador de textos, hoja de cálculo, presentaciones e intranet/internet; sabe manejar a fondo programas corporativos. G. Tiene conocimientos profundos y actualizados de las aplicaciones microinformáticas existentes en el mercado, corporativos e intranet/internet. Además maneja de forma experta un buen número de ellas siendo capaz de prestar soporte a usuarios así, como programas corporativos. 16. Idiomas Ser capaz de comunicarse con soltura en una o varias lenguas extranjeras. A. No se requiere para el puesto / No domina ninguna lengua extranjera.

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B. Es capaz de comunicarse a un nivel muy bajo. Utiliza formas verbales básicas. Posee un vocabulario reducido. Pronuncia con cierta deficiencia y entonación. Se defiende en situaciones simples y coloquiales. C. Es capaz de mantener una conversación personal y telefónica, aunque presenta algunas incorrecciones en estructuras gramaticales o palabras. Presenta una aceptable comprensión de lectura. Puede realizar presentaciones en las que sea posible una previa preparación. D. Domina una única lengua extranjera. E. Domina un idioma y tiene mínimos conocimientos a nivel grado 2 de una segunda lengua extranjera. F. Domina una lengua extranjera siendo capaz de desenvolverse con suficiente soltura y fluidez en una segunda lengua extranjera. G. Domina inglés y francés, pudiendo tener conocimientos de otras lenguas extranjeras. CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS Apellidos, Nombre

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Nota informativa: la evaluación de competencias es un documento confidencial entre evaluador y evaluado. Este documento se depositará en el expediente personal, en Recursos Humanos. También podrá acceder a ver su contenido, en situaciones excepcionales y tras comunicación expresa, el director del área a la que pertenece y el gerente del HGC. Recuerde leer las indicaciones del Manual del Evaluador. Marque claramente con una X la opción que se ajuste más a las competencias, según la descripción del Manual del Evaluador. 1. Identificación con la organización Conoce la estructura, misión y objetivos del Hospital General de Catalunya y adapta su actuación hacia los mismos. Es consciente de los vínculos existentes entre su propio puesto y otras áreas, así como de las implicaciones que tienen sus acciones en otras áreas de la empresa. A

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2. Análisis de problemas Ser capaz de identificar y definir un problema para determinar todas las causas o raíces del mismo y generar las posibles alternativas de solución. A

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3. Eficiencia-ritmo de trabajo Capacidad para actuar con diligencia cuando es necesario para cumplir con los objetivos derivados de la misión de su puesto de trabajo, siendo capaz de administrar los recursos materiales, de procesos e incluso humanos para conseguirlos. A

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4. Disponibilidad Muestra una actitud positiva para cambiar de tareas u horarios, cuando la situación del trabajo lo requiere o bien lo solicita algún miembro explícito del grupo. A

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5. Iniciativa Predisposición personal y espontánea para emprender acciones, mejorar procesos o resultados y desarrollar oportunidades. A

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6. Innovación Cuestionar de forma permanente y constructiva la forma habitual de hacer las cosas, creando nuevas ideas, conceptos y oportunidades de negocio, superando los obstáculos que se puedan plantear. A

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7. Orientación al logro Predisposición para trabajar bien y/o para superar un estándar de excelencia. A

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8. Orientación al usuario y cliente Actitud positiva de ayuda a los demás, dirigiendo sus esfuerzos a satisfacer las necesidades de los usuarios (pacientes y familiares) y clientes (ya sean internos o externos-proveedores, otros servicios...), mostrando seguridad y profesionalidad en su actuación, todo ello orientado a los objetivos y resultados de la organización. A

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9. Capacidad de trabajo bajo presión Capacidad de mantener el control de uno mismo en situaciones estresantes o de fuertes emociones estableciendo mecanismos de actuación y control ante las diversas situaciones. A

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10. Trabajar en equipo Capacidad para trabajar eficazmente con un enfoque de objetivo común, multidisciplinar, manteniendo expectativas positivas respecto de los demás y relaciones interpersonales efectivas. A

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11. Asertividad Hacerse valer y respetar como persona o profesional, siendo capaz de plantear y defender un argumento, una reclamación o una postura desde una actitud de confianza en sí mismo. A

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12. Autodesarrollo Motivación y entusiasmo por la búsqueda de oportunidades para adquirir nuevas habilidades técnicas e interpersonales. A

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13. Docencia Participación en actividades formativas intra/extrahospitalarias. A

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14. Actividades de investigación A

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15. Informática Tener conocimientos básicos de ofimática. Conocer las posibilidades de la red hospitalaria: uso del correo electrónico, fuentes asistenciales (laboratorio, consultas externas...), biblioteca virtual, aplicaciones específicas del servicio. A

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16. Idiomas Ser capaz de comunicarse con soltura en una o varias lenguas extranjeras. A

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Observaciones del evaluador

Observaciones del evaluado

Firma del evaluado Fecha

Firma del evaluador Fecha

Instrucciones de corrección A continuación sobreponga la plantilla de papel transparente haciendo coincidir los cuadros de cada competencia. Compare la opción elegida por usted según la siguiente descripción de colores: ZONA DE «TRÁNSITO»: Si la opción que usted ha marcado está dentro de la casilla en rojo, esta competencia se encuentra por debajo del estándar deseable para la organización. Usted y su colaborador deberán elaborar propuestas de mejora de esta competencia. Escriba el nombre de la misma en el apartado «áreas de mejora» y elaboren «propuestas de mejora» conjuntamente. Si necesita apoyo del Departamento de Recursos Humanos, por favor, solicítelo. ZONA DE DESARROLLO: Si la opción que usted ha marcado se encuentra dentro de las casillas de color gris, comunique al evaluado que posee el nivel de competencia estándar requerido para el puesto y anímelo a desarrollar esta competencia. Escriba en el apartado «propuestas conjuntas de mejora» los acuerdos alcanzados. ZONA DE EXCELENCIA: Si la opción elegida por usted se encuentra dentro del área azul o superior, ¡felicite a su colaborador! Su actuación en relación con esta competencia es superior o excelente. Escriba en el apar-

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tado «propuestas de mejora» el compromiso de mantener este nivel de excelencia, y anime a su colaborador a compartir con los miembros del equipo su conocimiento o destreza. Seguidamente marque con una X, en el cuadro ubicado a la derecha de la competencia, la zona en la que se encuentra el profesional (T= Tránsito, D= Desarrollo, E= Excelencia). Ejemplo: 1. Identificación con la organización Conoce la estructura, misión y objetivos del Hospital General de Catalunya y adapta su actuación hacia los mismos. Es consciente de los vínculos existentes entre su propio puesto y otras áreas, así como de las implicaciones que tienen sus acciones en otras áreas de la empresa. A

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2.5.4. Gestión sin conflictos La lex artis del profesional que desarrolla su actividad en el ámbito de los recursos humanos no debiera residir en «gestionar el conflicto», sino en evitarlo; es decir, «gestionar sin conflictos». Esta fórmula aparentemente sencilla no está exenta de dificultades. La consecución de los objetivos propuestos se alcanza tras discurrir por un camino no siempre recto y despejado. Si realmente nos orientamos a la mejora continua, trabajamos en torno al proceso y en equipo, si no queremos que se produzcan eventos no deseados, la prevención será el arma principal. Por consiguiente, la transparencia y la comunicación habrán de ser elementos esenciales (y no meramente formales) de la relación entre las personas. El fomento de los grupos de trabajo, el benchmarking, el cumplimiento de la normativa en materia de prevención de riesgos laborales y vigilancia de la salud, la propuesta de beneficios sociales, la conciliación entre la vida familiar y laboral, contribuirán sin duda a evitar los conflictos. La gestión de personal vs. administración no es precisamente un elemento menor en la «gestión sin conflicto»; la contratación, régimen retributivo, régimen interno, permisos, licencias, plan de formación, plan de prevención, etc., deben ser asimismo transparentes, facilitándose la información a todos los trabajadores en general y a los comités de empresa y delegados sindicales en particular.

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La constitución de grupos de trabajo en los que participen dirección, profesionales y sindicatos, con objetivos precisos, acordes con las necesidades de la organización, cronograma, evaluación de resultados obtenidos y comunicación a los trabajadores en general, mejora sensiblemente el clima laboral, la vinculación de los profesionales a los proyectos y el marco general de las relaciones laborales. La gestión comprometida, cooperativa, flexible, en equipo, requiere un potente liderazgo, el compromiso sin fisuras con el proyecto asistencial, docente e investigador, el trabajo ilusionado, conociendo lo que hacemos, por qué lo hacemos, con qué recursos; estaremos sin duda ante una gestión que no tiene en sus miras el conflicto. Conseguiremos que no se hable del Departamento de Recursos Humanos porque ya no sea una unidad administrativa sino otro de los elementos esenciales, motores, núcleos de la actividad.

2.5.5. Las profesiones sanitarias Estamos asistiendo los últimos años a uno de los más potentes intentos de ordenación de las profesiones sanitarias y desarrollo de la carrera profesional sanitaria. Con carácter general, sin perjuicio del desarrollo normativo formulado por los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas, podemos mencionar tres normas de rango estatal: • Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

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• Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. • Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud. – Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud: el apartado V de la exposición de motivos de esta Ley expresa que los profesionales de la sanidad «constituyen un elemento esencial en la modernización y calidad del sistema sanitario español». El capítulo III menciona la creación de una Comisión de Recursos Humanos orientada a «desarrollar las actividades de planificación, diseño de programas de formación y modernización de los recursos humanos del Sistema Nacional de Salud y definirá los criterios básicos de evaluación de las competencias de los profesionales sanitarios, sin perjuicio de las competencias de las comunidades autónomas». Se crea también el Foro Marco para el Diálogo Social, el Foro Profesional y la Comisión Consultiva Profesional. Los artículos 40, 41 y 42 se dedican al desarrollo profesional (en relación directa con la formación continuada, la carrera profesional y la evaluación de competencias), la carrera profesional («derecho de los profesionales a progresar, de forma individualizada, como reconocimiento a su desarrollo profesional en cuanto a conocimientos, experiencia en las tareas asistenciales, investigación y cumplimiento de los objetivos»), y la evaluación de competencias («aptitud del profesional para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas»). – Ley 44/2003, de ordenación de las profesiones sanitarias: «tiene por finalidad dotar al sistema sanitario de un marco leal que contemple los diferentes instrumentos y recursos que hagan posible la mayor integración de los profesionales en el servicio sanitario». Se regula la formación de los profesionales sanitario (pre y posgraduada), dándosele gran relevancia a la formación continuada. El desarrollo profesional se vincula al principio de calidad asistencial. Es relevante destacar que el artículo 9 se dedica a «Relaciones interprofesionales y trabajo en equipo». Asimismo conviene destacar que el artículo 38 (desarrollo profesional) expresa que «las Administraciones sanitarias regularán, para sus propios centros y establecimientos, el reconocimiento del desarrollo profesional». El artículo 39 indica que el Consejo Interterritorial del SNS, a propuesta de la Comisión de Recursos Humanos más arriba expresada, «establecerá los principios y criterios generales para la homologación del reconocimiento del desarrollo profesional en todo el SNS, especialmente en lo relativo a las denominaciones de los distintos grados, a los sistemas de valoración de los méritos, a la composición de los comités de evaluación y al reconocimiento mutuo de los grados alcanzados por los profesionales de los distintos servicios de salud».

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– Ley 55/2003, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud: su objeto se centra en: «establecer las bases reguladoras de la relación funcionarial especial del personal estatutario de los servicios de salud que conforman el SNS, a través del Estatuto Marco de dicho personal». Asimismo, el artículo 40 («criterios generales de la carrera profesional») alude explícitamente a las competencias en esta materia de las Comunidades Autónomas, atribuyéndose a la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud el establecimiento de «los principios y criterios generales de homologación de los sistemas de carrera profesional de los diferentes servicios de salud, a fin de garantizar el reconocimiento mutuo de los grados de la carrera, sus efectos profesionales y la libre circulación de dichos profesionales en el conjunto del SNS». Se evidencia la voluntad descentralizadora y el importante papel de las Comunidades Autónomas al respecto. Los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas han elaborado (o están elaborando con diferentes grados de desarrollo) sus proyectos de carrera profesional. Se mencionan a título de ejemplo: • Cataluña: Acuerdo de Gobierno de 12.11.02; para personal facultativo y diplomados universitarios. • Canarias: Decreto 278/2003; personal médico. • Navarra: Leyes forales 11/1999 y 31/2002; personal médico. El resto de Comunidades Autónomas están elaborando su propia normativa al respecto, en fase de desarrollo. La Comunidad de Madrid ha iniciado el proceso de carrera profesional con la firma en noviembre de 2005 de un acuerdo entre la Consejería de Sanidad y las fuerzas sociales.

2.6. RESUMEN En este capítulo se repasan aspectos fundamentales de la gestión de los recursos humanos en las organizaciones sanitarias, y se analizan los principales factores a potenciar tanto en los equipos de enfermería como en los equipos de los servicios generales. La gestión de recursos humanos se sustenta en cuatro pilares básicos: reclutar, mantener, formar y desarrollar a los profesionales. El departamento de Recursos Humanos, en coordinación con todas las áreas afectadas y muy especialmente la de Calidad, habrá de contar con la correspondiente descripción de puestos de trabajo que permita la mejor asignación posible de profesionales a los mismos, así como la

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evaluación del desempeño y de competencias de los profesionales; todo ello orientado a la carrera profesional y régimen retributivo. Se muestran ejemplos de descripción de puestos y de evaluación de competencias, se analizan temas habituales como el absentismo y el ajuste de jornada anual. En los últimos años estamos asistiendo a uno de los más potentes intentos de ordenación de las profesiones sanitarias y desarrollo de la carrera profesional. Se describen algunas de las normativas más actuales y que son una referencia, en la gestión de personas en los centros sanitarios.

BIBLIOGRAFÍA Andreu R, Ricart JE, Valor J. La organización en la era de la información: aprendizaje, innovación y cambio, en nuevas formas organizativas. Barcelona, Estudios y Ediciones IESE, S.L., 1995, pp. 195-232. Artacos L, Druz J, Moncada S et al. Organización del trabajo, salud, y satisfacción laboral entre los profesionales de Enfermería, Actas de Jornadas sobre Salud Laboral en el Hospital, Barcelona, 1994. Dolan, Simon y otros. La gestión de los recursos humanos, Madrid: McGraw-Hill, 1999. Gan F. Manual de desarrollo de recursos humanos. Barcelona: Apóstrofe Itinerario, 1996. Mrszaleck-Gaucher E, Coffey R. Transforming healthcare organizations. San Francisco: Jossey-Bass, 1991. Orún V. Innovación organizativa en Sanidad, Barcelona: Informe Sespas, 1997. Oteo Ochoa LA, Repullo Labrador JR. La innovación en los servicios sanitarios; consideraciones desde la perspectiva del SNS, Revista de Administración Sanitaria, 2003; S.XXI, vol. 1 (2), abril-junio. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. Ley 55/2003, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud.

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La dirección por objetivos en las organizaciones sanitarias

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LA DIRECCIÓN POR OBJETIVOS EN LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS Luis Carretero Alcántara

3.1. INTRODUCCIÓN Los hospitales son organizaciones muy complejas, con un gran número de profesionales que participan en los procesos de asistencia a los pacientes. Estos requieren una fuerte colaboración entre los diversos servicios y unidades, y una gran capacidad de respuesta frente a situaciones no previstas. Además, el volumen de recursos empleados es muy grande, con una gran necesidad de gestionar estos con la máxima eficiencia para posibilitar una calidad adecuada y una viabilidad del sistema sanitario a medio plazo. En la prestación hospitalaria concurre igualmente un gran volumen de tecnologías, que requieren una constante capacitación en todos los niveles profesionales, tanto para elegir el mejor entorno tecnológico posible con los recursos disponibles como para emplear este de manera eficaz. Las organizaciones sanitarias públicas en España cuentan con excelentes profesionales, tanto a nivel técnico como humano. Se trata de personas capacitadas, de alto nivel técnico y científico, y orientadas a dar al paciente lo mejor de sí mismos. No obstante, esto no es suficiente. No solo es necesario disponer de los mejores profesionales, sino que es necesario que todos ellos se sientan motivados para llevar la organización en la misma dirección. Este es uno de los grandes retos en la dirección de una organización hospitalaria. Si cada profesional se mueve solamente por lo que él considera importante, nos encontraremos con esfuerzos realizados en direcciones no coincidentes y a veces opuestas, cuyo resultado será sin duda el fracaso, y en el mejor de los casos, logros parciales no entendidos ni sostenidos por el resto de la organización. Un hospital necesita tener claros sus objetivos colectivos, y necesita ser capaz de explicar y trasladar estos a todas las unidades y a todos los profesionales de la organización, conseguir que la orientación de las distintas direcciones y unidades converja en el rumbo que la dirección de la organización ha elegido para esta. Además, se deberá disponer de herramientas que ayuden a fomentar y potenciar la colaboración entre 55

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los diferentes colectivos profesionales y unidades organizativas, con el fin de ofrecer la mejor asistencia a los pacientes. Conseguirlo supone una mezcla de habilidades directivas y de aplicación de metodologías que se han probado eficaces para ayudarnos en este empeño. En los primeros años 80, la Academia Americana de Enfermería elaboró algunas recomendaciones frente a la crisis de la enfermería de aquellos años, que hoy en día están plenamente vigentes: • Una filosofía de cuidados que llegue al medio ambiente del paciente. • Líderes visibles y accesibles. • Gestión participativa con las enfermeras involucradas a nivel de unidad, departamento y hospital. • Directores que interactúan personalmente con las enfermeras. • Participación de la enfermería en la planificación de nuevos servicios y tecnologías. • Gestión de enfermería que reconoce la autonomía de los profesionales. • Liderazgo que anima al continuo desarrollo de las enfermeras. A lo largo de este capítulo, propondremos un camino para el despliegue de objetivos, desde la estrategia hasta la operativa del día a día, a los profesionales de enfermería y de los servicios generales de un hospital público. El camino seguirá una senda descendente, desde la estrategia de la organización y del sistema de salud hasta los objetivos de cada unidad o responsable de unidad de enfermería. No se trata de un camino único, sino que encontraremos rutas alternativas, itinerarios más fáciles y rápidos y otros más lentos y duros, pero probablemente más enriquecedores a largo plazo. Cada directivo debe conocer las posibilidades de su organización y de su equipo, y valorar las distintas alternativas, las ayudas que pueda obtener, y elegir el rumbo a seguir. La metodologías de soporte que elegiremos serán dos: el Balanced Scorecard y el EFQM o Modelo Europeo de Calidad. El Balanced Scorecard, traducido de forma no demasiado afortunada como Cuadro de Mando Integral, nos aporta una metodología para convertir la estrategia de la organización en una realidad tangible. Para ello apuesta por el despliegue de los objetivos estratégicos, su medición en indicadores, la búsqueda de relaciones de causa-efecto para la consecución de los objetivos y la fijación en cascada de objetivos basados en estos indicadores a lo largo de la organización. Apuesta igualmente por el seguimiento continuo de los objetivos fijados mediante sistemas de información eficaces, y por la revisión continua de los resultados y la reelaboración permanente de la estrategia y los objetivos. Fue propuesto por Kaplan y Norton en respuesta a la necesidad de las organizaciones de orientarse hacia sus estrategias y de ver la organización como un todo interrelacionado, tanto interna como externamente.

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El Modelo Europeo de Calidad o EFQM nos aporta un modelo específico de excelencia empresarial, con una metodología contrastada basada en la autoevaluación por la organización de su distancia respecto a una situación de excelencia, en la elaboración de planes de mejora y en la constante retroalimentación de los objetivos mediante procesos de mejora continua.

3. 2. EL PROCESO DE DESPLIEGUE DE LOS OBJETIVOS. DESDE EL HOSPITAL Y EL SISTEMA DE SALUD HASTA LAS DISTINTAS UNIDADES El proceso de fijación y negociación de objetivos en unidades de enfermería y servicios generales ha de ser, no un hecho aislado, sino un paso más en la dinámica global del hospital de implantar y desplegar su estrategia y sus prioridades. Por este motivo, es necesario mantener cierta coherencia en el camino a seguir hasta la negociación de objetivos a nivel de unidad. Vamos a distinguir cuatro etapas: • Análisis de la estrategia del hospital y del Servicio de Salud. • Incorporación de las prioridades propias de la dirección de enfermería y gestión. • Despliegue por subdirecciones y jefaturas de bloque. • Despliegue por unidades.

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3.2.1. Conocer la estrategia del hospital y del Servicio de Salud No debemos pensar, a la hora de plantear nuestros objetivos, en la dirección de enfermería y gestión como entes autónomos poco relacionados con el resto del hospital. Al contrario, la enfermería es una pieza esencial para el funcionamiento de la mayor parte de los procesos hospitalarios, y aporta su capacidad profesional en la mayoría de los retos que la organización tiene planteados. A la vez, la enfermería no puede trabajar eficazmente si no es en equipo con el resto de la variada gama de profesionales que prestan servicio en una institución sanitaria, especialmente con los médicos. Así, los objetivos de la dirección de enfermería o la división de gestión deben estar en perfecta consonancia con los objetivos globales del hospital. Los objetivos globales del hospital vienen generalmente marcados por dos componentes principales: • El desarrollo de la estrategia que el propio hospital se ha fijado para los próximos años. • La aplicación de la estrategia del Servicio Regional de Salud en el que se integra la institución. • Una serie de retos operativos consecuencia de las necesidades cotidianas de la institución. El hospital, normalmente, habrá fijado una estrategia de actuación a un plazo superior al año. Normalmente a tres o cuatro años. Esta estrategia puede haberse plasmado en un Plan Estratégico, o bien puede haberse desarrollado de una manera más o menos formalizada a través de las discusiones del equipo directivo. Si no existe una estrategia prefijada, y más todavía si desconocemos cuál es la orientación que como equipo directivo queremos dar al hospital, es necesario plantearnos como dirección su reflexión y su concreción. El Servicio Regional de Salud, por su parte, emite prioridades tanto en el ámbito estratégico como operativo. Así, por una parte, ha podido hacer un desarrollo estratégico específico, y por otra, anualmente suele fijar un contrato de gestión anual con la dirección de cada centro. En ambos documentos encontraremos claves de lo que el Servicio Regional de Salud espera de nuestra institución, que deben guiar nuestro proceso estratégico y de fijación de objetivos. El primer elemento que necesitamos conocer y compartir es la visión. La visión nos muestra cómo queremos situar al centro después del periodo de análisis, que suele coincidir con una etapa directiva. La visión tiene que ser, básicamente, realista. No podemos pretender que nuestro centro pase a ser el mejor, el más valorado, el mejor dotado y el más eficiente en tres o cuatro años, solo porque nosotros pensamos estar ahí ese tiempo. Hemos de reflexionar previamente en profundidad sobre cuál es la situación de partida, cómo nos encontramos la institución, cuáles son los retos

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fundamentales y qué posibilidades tenemos de darles respuesta. De aquí debe surgir una orientación realista de hacia dónde queremos llevar nuestra organización, que en síntesis constituirá la visión. La visión se desarrollará en un conjunto de objetivos estratégicos, en los que buscaremos mantener un equilibrio entre los distintos enfoques que juntos suponen la realidad del hospital. Propondremos los siguientes enfoques: • • • • •

El punto de vista de los clientes. La gestión de los procesos, especialmente asistenciales. La gestión del conocimiento, la innovación y la investigación. La gestión de las personas. La eficiencia y el rendimiento adecuado de los recursos.

Mirando la organización a través de esos cinco prismas distinguiremos las principales líneas de actuación, que no deben pasar de 10 u 11, en las que pensamos centrarnos en los próximos años. Cada una de estas líneas tendrá dentro de sí objetivos y planes de acción, así como responsables de estos. Este es el punto de partida con el que nos encontramos desde la Dirección de Enfermería o Gestión. Un hospital, integrado en un Servicio de Salud en el caso de un hospital público o en una Corporación en el caso de un hospital privado, con una estrategia definida de una manera más o menos nítida, pero en la que encontraremos al menos una visión de la organización dentro de 3-4 años y un desglose de esa visión en un conjunto de objetivos globales. Además, tendremos un contrato de gestión anual, en el que se presentarán retos globales para el centro, y en gran número de ocasiones metas específicas para enfermería y el personal de servicios generales. Este debe ser nuestro punto de partida en el momento cero del proceso de fijación de objetivos. ¿Cuándo es ese momento? Idealmente, deberían ser los últimos meses del año previo respecto al que queremos referenciar los objetivos. No obstante, pueden existir algunos problemas en cuanto a la secuencia temporal: • Podemos encontrarnos en un equipo directivo recién formado, que no ha tenido tiempo de formular ninguna estrategia. En este caso, podemos sugerir una cierta reflexión global antes de iniciar el proceso de fijación de objetivos. • El contrato de gestión del hospital, en muchos casos, puede no estar todavía disponible hasta bien entrado el año siguiente. Esto puede retrasar en exceso el proceso. Nuestro consejo es mantener los últimos meses del año como fecha de inicio del proceso, con el fin de que los objetivos puedan estar explicados, negociados y firmados en los primeros meses del año siguiente. Si no, perjudicaremos gravemente la credibilidad tanto de la herramienta de gestión como de los directivos que la impulsan.

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3.2.2. Estrategia de la Dirección de Enfermería y Gestión Tenemos una visión y una serie de objetivos y líneas de actuación globales del centro. Pero además, necesitamos conocer nuestra estrategia como división. Enfermería y Gestión como áreas deben realizar un planteamiento, plenamente integrado en el del hospital, pero en el que se profundice más en los aspectos específicos, de los retos planteados. A partir de los objetivos estratégicos planteados para el hospital, desglosaremos objetivos estratégicos específicos para el personal asistencial de enfermería y de servicios generales, buscando tanto nuestra aportación como colectivo profesional a la consecución de los objetivos globales, como objetivos específicos no referenciados en la síntesis global pero plenamente congruente con estos. Nos interesará en cualquier caso mantener la visión múltiple, propia del Balanced Scorecard, y que podemos plantear de la siguiente forma: • El punto de vista de los clientes. Qué objetivos nos planteamos de cara a nuestros clientes, tanto respecto a la satisfacción de las expectativas de los pacientes, nuestro principal cliente, como de otros clientes internos que podamos identificar en las distintas unidades. ¿Qué esperan otras divisiones de nosotros y cómo podemos aproximarnos a sus expectativas? • La gestión de los procesos. De qué manera vamos a aportar calidad y eficacia al éxito de los procesos. Cómo vamos a gestionar los subprocesos que dependen específicamente de cada unidad, y nuestra aportación al éxito final de los procesos, por definición multidisciplinares. Al hablar de procesos, no solo nos referimos a los procesos asistenciales, sino también a procesos no asistenciales. El papel de enfermería es vital tanto en unos (procesos de patología oncológica mamaria, por ejemplo) como en otros (como podría ser limpieza de quirófanos o el aprovisionamiento de las unidades). • La gestión del conocimiento, la formación, la innovación y la investigación. Cómo seremos capaces de promover la mejora del conocimiento, cuáles son las líneas de conocimiento y aprendizaje a priorizar, cómo conseguir que la experiencia y el saber hacer de los mejores profesionales fluyan hacia el resto de la organización, cómo incentivar la innovación en las prácticas y la evaluación del resultado de esta. • La gestión de las personas. Cómo conseguir seleccionar a los mejores profesionales, a los más adecuados para cada necesidad. Cómo potenciar a nuestros profesionales, adaptarlos a las competencias que necesitamos en cada puesto. De qué manera vamos a conseguir que se sientan motivados e incentivados. • La eficiencia y el rendimiento adecuado de los recursos. Cómo vamos a mejorar la eficiencia en el funcionamiento de las unidades. Cómo redistribuir recursos de donde sobran a donde son insuficientes. Qué aportación realizaremos como

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estamento a la eficiencia global de los procesos. Cómo garantizar una correcta gestión de los recursos materiales.

Un planteamiento estratégico por estamentos o divisiones, integrado en la línea del hospital y equilibrado en función de las distintas perspectivas, nos ayudará a fijar los objetivos de cada dirección, que serán consensuados y pactados con el director-gerente. Para cada objetivo seleccionaremos indicadores específicos de seguimiento. Es fundamental que estos indicadores estén disponibles a través de nuestros sistemas de información actuales. Un error habitual en los procesos de despliegue de objetivos es el de ser ambiciosos en la selección de indicadores. La mayoría de nosotros poseemos conocimientos para inferir indicadores de mayor calidad para medir los resultados que los actualmente utilizados. Incluso muchos de los lectores conocerán la forma, más o menos inmediata, de obtener la información necesaria para que esos indicadores estén disponibles. No obstante, hemos de ser conscientes de que incluir un indicador de seguimiento de objetivos basado en información actualmente existente en nuestros sistemas de información, es una decisión de alto riesgo. En la práctica, las dificultades reales para la implementación de nuevos indicadores son altas, y dependen de una priorización adecuada por distintas unidades y profesionales. No olvidemos que cada indicador debe proporcionar información útil para el seguimiento de los compromisos desde pocas semanas después de la firma de estos, e incluso durante el proceso de negociación es necesario conocer la situación de partida. Sería recomendable ceñir los indicadores a la información ya disponible, y plantearnos en paralelo la mejora de estos sistemas de información, pero sin depender el seguimiento de los objetivos de estas mejoras.

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Sistemas de información actuales

Una vez que tenemos los objetivos y los indicadores, hemos de reflexionar sobre qué pasos hemos de dar para conseguirlos, y seleccionar indicadores que nos monitoricen si estamos cumpliendo bien esos pasos. Estos indicadores se denominan inductores. Por ejemplo, para reducir la lista de espera quirúrgica, un inductor claro puede ser la mejora del rendimiento de los quirófanos, que bien puede ser un objetivo global de la institución. La dirección de enfermería y gestión puede comprometerse en este sentido a reducir los tiempos muertos entre intervenciones. El indicador de medida para este objetivo podría ser el tiempo medio transcurrido entre intervenciones. Para conseguirlo, entre otras cosas, deberá conseguir reducir los tiempos de limpieza de los quirófanos. Un inductor a su vez de este objetivo puede ser el tiempo medio de limpieza por quirófano. Como vemos además, el objetivo no es exclusivo de enfermería. En los tiempos muertos influyen otra serie de factores, algunos gestionados por enfermería y otros no. Por tanto supone un compromiso de distintas unidades y estamentos para tener éxito.

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Ponderaremos cada uno de los objetivos, tanto para valorar el grado de cumplimiento final de los mismos como para transmitir en todo momento el grado de prioridad que otorgamos a su consecución. Unidad Responsable

Definición

Indicador

Valor Peso 30

1. Procesos Cubrir la actividad asistencial pactada en diálisis.(Compartido) Elaboración de Manuales para manejo de aparataje de la unidad Elaborar dos vías clínicas de forma conjunta con los médicos del área Medición de los indicadores de calidad de enfermería: caídas, retirada accidental, reclamaciones. Utilización programa informático esterilización. (Octubre)

Nº de diálisis Manual aprobado Vías aprobadas Sistema de información funcionan 100% peticiones por programa

12.000 aprobación 2 31-dic 01-oct

20

2. Clientes Mantener las demoras en extracciones 30 días en solicitud ordinaria y 15 días en preferentes.(Compartido) Disminución de las reclamaciones en el área, realizando propuestas de mejora atención al usuario

Primera ficha citable Número de reclamaciones

30 días 15 días reducción 15%

15

3. Formación innovación conocimiento Cubrir las plazas asignadas para formación por la DOOE Presentación de una ponencia, comunicación o póster por unidad Publicar un articulo de investigación o revisión Preparación e impartición de una sesión de enfermería en la unidad y otra para toda la FHA

Plazas no cubiertas Nº ponencias Nº artículos

0 1 1

15

4. Gestión de personas Desarrollo y utilización del programa de turnos (Finales de mayo) Mantener una reunión al mes con los jefes de unidad o de área Reducción IT un 1%

% planillas por programa nº reuniones mensuales absentismo por IT

100% mayo 1 reducir 15%

5. Eficiencia Presupuesto de la unidad Realizar concurso de bombas de infusión

Saldo presupuestario Publicación concurso

0 o positivo antes sept

20

100 Firma Subdirector

Firma Responsable

Fecha

Fecha

En caso de disconformidad con los objetivos propuestos, indique el motivo de ésta a continuación.

Deberemos igualmente analizar, en cada objetivo, las unidades o personas implicadas en su consecución, tanto dentro como fuera de la dirección de enfermería. Esto nos ayudará a orientarnos en el despliegue posterior dentro de la dirección de enfermería, y en la petición de objetivos cruzados fuera de esta.

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3.2.3. Despliegue en subdirecciones y jefaturas de bloque Los objetivos planteados para la dirección deberán volcarse a nivel de subdirecciones y jefaturas de bloque. Este despliegue se realizará en función de la estructura organizativa, la cultura y el tamaño del hospital. Tendrá más relevancia en hospitales grandes, multicéntricos, donde las subdirecciones o las jefaturas de bloque asumen grandes áreas de responsabilidad. En hospitales de pequeño tamaño podría estar justificado saltar o minimizar este paso e ir directamente a la negociación de objetivos con las unidades. El desglose organizativo de subdirecciones puede orientarse hacia la responsabilidad del área de enfermería en los centros o hacia la responsabilidad sobre líneas concretas de actividad, como hospitalización, consultas o quirófanos. En cualquier caso, a la hora de desplegar los objetivos, tendremos en cuenta, respecto de los objetivos globales planteados para cada dirección, aquellos en los que interviene cada una de las subdirecciones o jefaturas de bloque. Puede ser igualmente deseable introducir, en un apartado separado de los objetivos específicos de la subdirección, aquellos objetivos globales de la dirección más importantes, aunque no correspondan directamente al área de competencias de la misma, con el fin de lograr una mayor implicación en el trabajo en equipo dentro de cada división. Además, completaremos los objetivos desplegados desde la gerencia con aquellos otros que cada dirección considere convenientes. Es importante incorporar este apartado, que nos acercará a la problemática del día a día de las áreas, y permitirá establecer un diálogo provechoso sobre los retos y sobre la forma de afrontarlos. En esta fase, además de acercar los objetivos específicos de la subdirección o el área, dialogaremos sobre los objetivos a negociar con las distintas unidades dependientes de las subdirecciones o áreas. Las subdirectoras y jefas de bloque están más en contacto con las unidades, y por tanto pueden conocer en más detalle las inquietudes y posibilidades de mejora en cada una de sus unidades.

3.2.4. Despliegue por unidades El despliegue por unidades es el paso clave en el proceso de fijación de objetivos. La dirección va a dialogar con las unidades acerca de lo que espera de ellas, lo que consideran que deben plantearse como retos, y de los indicadores con los que va a medir el éxito de estas. Los objetivos de las unidades parten de tres fuentes básicas: • El despliegue de objetivos de la dirección, subdirección y bloques en cada unidad de enfermería afectada. Hemos identificado, para cada objetivo global, las unidades implicadas. Ahora debemos hacer que estas unidades se empleen a

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fondo en la consecución de los objetivos, y para ello han de asumir la cuota de participación que les corresponda de los objetivos globales. • Los retos específicos que se plantean para cada una de las unidades, adicionales a los globales, y que pueden resultar de gran ayuda para introducir mejoras significativas en la dinámica de trabajo. • La evaluación de cumplimiento realizada respecto a los objetivos del año anterior. De esta evaluación obtendremos información acerca del éxito o fracaso de la unidad en la consecución de los objetivos, y de las causas que llevaron a ello. Las causas pueden ser múltiples, pero pueden tener que ver con la obsolescencia de la prioridad de los objetivos con el paso de los meses, la imposibilidad de obtener los recursos materiales necesarios para acometer las acciones, la falta de colaboración de otras unidades o profesionales, la existencia de profesionales aislados de rendimiento nulo, el excesivo nivel de exigencia planteado, o la propia incapacidad organizativa de la responsable de la unidad para hacer frente a sus retos. Deberemos aprender de este análisis, y guiarnos por sus conclusiones en el proceso de negociación siguiente. Hemos de mantener igualmente el equilibrio de los objetivos en base a las perspectivas propuestas, esto es: • • • • •

El punto de vista de los clientes. La gestión de los procesos, especialmente asistenciales. La gestión del conocimiento, la innovación y la investigación. La gestión de las personas. La eficiencia y el rendimiento adecuado de los recursos.

3.3. FACTORES RELEVANTES EN LA FIJACIÓN DE OBJETIVOS 3.3.1. Objetivos globales del servicio o específicos Una cuestión básica a la hora de la fijación de objetivos en unidades multidisciplinares es si estos se negocian de forma conjunta con el resto de profesionales, especialmente médicos, o si se fijan exclusivamente para la enfermería. Debemos para ello tener en cuenta la cultura y la idiosincrasia del hospital, y las características específicas de cada unidad. No existen principios absolutos en este sentido. La regla general sería la de que un hospital es un todo interdependiente, y las unidades deben ser equipos de trabajo cohesionados orientadas hacia la salud y el bienestar del paciente. Por tanto, a priori puede resultar más útil reforzar la cooperación mediante una negociación globalizada que partir en trozos las unidades.

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Esto no quiere decir que, en unidades concretas en las que exista un nivel alto de autonomía en el trabajo del colectivo de enfermería y un producto intermedio claramente diferenciable, no pudiera ser aconsejable un tratamiento como centros de responsabilidad diferenciados con objetivos exclusivos. Así, en una unidad de hospitalización en un centro con asignación global de camas por niveles de cuidados, donde los ingresos son gestionados por enfermería y no existe un número fijo de camas por especialidad, es razonable que la unidad de enfermería sea conceptuada como centro de responsabilidad, que proporciona capacidad de hospitalización a los servicios asistenciales, medida en estancias. Este centro de responsabilidad tendrá objetivos propios y diferenciados, sin perjuicio de que también habrá líneas de objetivos comunes con médicos y con otros colectivos. Pero si vamos a otro centro con una unidad de hospitalización en la que las camas están rígidamente asignadas a los servicios, y por tanto donde en cada unidad solo son atendidos los enfermos de un servicio, lo razonable será mantener la integridad del servicio como centro de responsabilidad, planteándose objetivos globales del servicio con un apartado específico para enfermería. Este apartado será tan extenso y específico como queramos, pero estará integrado como parte de los objetivos del servicio asistencial.

3.3.2. Objetivos individuales o grupales Otra cuestión a debatir será la fijación individual o grupal de los objetivos. La enfermería se caracteriza por ser un colectivo profesional que desarrolla en muchos casos su trabajo en equipo. Los resultados en el indicador «Número de úlceras por presión» en los pacientes de una unidad de hospitalización no dependen del trabajo de una profesional realizado de forma aislada. El éxito o fracaso de la reducción del indicador dependerán del esfuerzo y la coordinación de todo el colectivo, que presta sus servicios en los distintos turnos sobre los mismos enfermos. En este sentido, pueden ser aconsejables los objetivos grupales. Una enfermera de consultas, que presta sus servicios de forma individual realizando una determinada prueba o actividad, sí que sería por otra parte un ejemplo válido de fijación de objetivos individuales. La elección entre objetivos individuales y grupales corresponde a la dirección y a los responsables, y esta deberá hacerse en función de los comportamientos que se prevé que pueda inducir la decisión. La elección de objetivos grupales fortalecerá la cohesión del equipo de trabajo y ayudará a mantener una postura exigente en términos de profesionalidad hacia todos los integrantes del grupo. Por contra, debilita el reconocimiento del esfuerzo y el compromiso individual por encima de los demás. Podemos, no obstante, introducir una mezcla de objetivos individuales o grupales, o

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fortalecer el reconocimiento al esfuerzo individual mediante otros mecanismos de evaluación, como la evaluación del desempeño o la gestión de competencias. Hemos de tener en cuenta, igualmente, los costes de transacción asociados a la decisión de optar por objetivos individuales o grupales. Estos se refieren a los costes de gestión en términos de tiempo y esfuerzo que supone el negociar objetivos con colectivos que en algunos casos superan las dos mil o tres mil profesionales. La negociación de objetivos grupales facilita en gran medida el proceso de fijación y negociación de objetivos así como el posterior seguimiento y evaluación, con unos costes de transacción asociados mucho más bajos.

3.3.3. Coherencia vertical y horizontal de los objetivos Otro factor muy importante es el mantenimiento de la coherencia vertical y horizontal de los objetivos de las unidades. La coherencia vertical está garantizada desde el momento en que partimos de los objetivos estratégicos del hospital hacia los objetivos de unidades y profesionales. La coherencia horizontal, esto es, la coherencia entre los objetivos de las distintas unidades, además de por el proceso de despliegue, debe asegurarse mediante el análisis global por cada dirección de los objetivos negociados con todas las unidades. El mismo proceso de despliegue nos garantiza que todos los objetivos vienen de un planteamiento estratégico común, pero dado que abrimos la posibilidad a la fijación de objetivos específicos en cada nivel, hemos de someter los resultados a un análisis de coherencia, que nos sirva para comprobar que todos los objetivos siguen siendo ni más ni menos que el despliegue de la estrategia de la organización, y que no se exigen esfuerzos contradictorios, así como que los niveles de exigencia son equitativos entre unidades. En una estrategia de mejora de la accesibilidad de los pacientes hacia el hospital, con menores tiempos de espera quirúrgica, se desplegarán objetivos diversos sobre diferentes colectivos. Así, existirán objetivos a nivel de dirección, como la mejora de los rendimientos de quirófanos, que deberán ser desplegados a su vez en las distintas subdirecciones, bloques y unidades. Esto es lo que nos pide la coherencia vertical, el que los objetivos se vayan desplegando y mantengan la coherencia en este despliegue. La coherencia horizontal nos exige que los objetivos de las distintas unidades sean no solo coherentes, sino que se refuercen mutuamente en el camino hacia la consecución de las metas estratégicas. En el objetivo del ejemplo, un médico de consultas tendrá objetivos de indicación adecuada, un cirujano de reducción de reingresos y de rendimiento en el quirófano, así como en la estancia media de los pacientes, que siendo reducida aumentará la disponibilidad de camas y evitará cuellos de botella, y la enfermería también asumirá su parte de responsabilidad en el rendimiento final. Los objetivos no son los mismos, pero sí son congruentes con la consecución de las metas estratégicas, cada unidad o colectivo en la parte en la que puede influir.

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Cada objetivo ha de corresponderse con un indicador claramente relacionado con él. Estos indicadores, además, se referirán a magnitudes ya disponibles en los sistemas de información del hospital, con fiabilidad adecuada reconocida por la globalidad de las unidades tanto de enfermería como de los servicios generales.

3.3.4. Identificar los factores críticos De estos factores críticos dependerá el éxito en la consecución de objetivos. La consecución o no de los objetivos planteados dependerá, además del esfuerzo y del compromiso de los afectados, de que se cumplan una serie de puntos críticos que no pueden fallar. Si el objetivo es implantar un programa de turnos para la enfermería del hospital, existirán algunos factores que no pueden fallar para el éxito de la iniciativa: • Que existan puntos suficientes de red en las unidades de hospitalización para instalar los ordenadores. • Que se compren los ordenadores necesarios. • Que informática considere esta implantación con la prioridad adecuada. • Que se impartan los cursos de formación necesarios para los enfermeros que usarán la aplicación. • Que la aplicación esté adecuadamente parametrizada. • Que se introduzcan en el ordenador los modelos de turnos utilizados. Cada uno de esos factores deberá ser tenido en cuenta para afrontar el objetivo de implantar la aplicación con éxito. Estos factores críticos de éxito deben estar plenamente identificados, e inspirarán los planes de acción que deberemos poner en marcha para el desarrollo de los objetivos.

3.3.5. Planes de acción Los objetivos que tengan que ver con cambios profundos en la organización han de englobarse en planes de acción. Estos planes de acción, no más de 10 ó 12 en un hospital para un periodo determinado, nos facilitan un soporte en el que analizaremos, por una parte, el conjunto de objetivos relacionados con una meta de nivel estratégico. Desarrollaremos lo que la dirección ha decidido hacer para conseguir esta meta, qué resistencias es previsible encontrar, qué apoyos sería de esperar que se produjeran, cuál sería la cadena temporal de actuaciones a desarrollarse, y quién es el responsable del éxito o fracaso de la iniciativa. Se planteará igualmente en cada plan de acción el coste económico esperable para que su desarrollo tenga éxito.

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Por ejemplo, una iniciativa estratégica en el hospital puede ser la de reducir la estancia media en hospitalización. Esta se puede desglosar en varios objetivos como: • Elaborar vías clínicas para el tratamiento y cuidado de los enfermos de las principales patologías. • Modificar el modelo de asignación de camas en el hospital, dando más protagonismo a la enfermería. • Introducir una sistemática de medición de estancias innecesarias mediante AEP. • Mejorar los indicadores de úlceras por decúbito en hospitalización. • Reducir las caídas accidentales de enfermos hospitalizados. • Mejorar los indicadores de infección nosocomial. • Hacer un seguimiento de las complicaciones quirúrgicas y de sí estas eran a priori esperables. • Agilizar el proceso de transporte de enfermos que esperan el alta. • Potenciar la labor de los trabajadores sociales para evitar estancias por motivos sociales. • Incrementar el uso adecuado de los hospitales de crónicos de referencia para pacientes no agudos. • Potenciar la resolutividad de las urgencias, reduciendo el porcentaje de pacientes ingresados. Cada uno de estos objetivos afectará a una o varias unidades o servicios. Por ejemplo, el cambio en el modelo de asignación de camas afecta a muchas unidades, desde admisión a hospitalización, pasando por prácticamente todos los servicios asistenciales del hospital. Esto es lo que la dirección ha decidido que hay que conseguir para llegar a mejorar la estancia media hasta niveles de excelencia. Hemos, por otra parte, de seleccionar indicadores de medida para cada objetivo. En el objetivo 10, es fácil fijar como indicador el número de pacientes trasladados a estos hospitales. En cambio, hay objetivos como el 2 difíciles de conceptuar en un indicador. Algunos podrían ser: • Fecha de aprobación por Consejo de Dirección del nuevo modelo. • Porcentaje de camas del hospital adscritas al nuevo modelo. Además, habrá que poner estándares a los indicadores, que nos dicen hasta dónde nos proponemos llegar en esos indicadores. El objetivo 10, por ejemplo, puede proponer un incremento de 15% para el próximo año en el número de pacientes trasladados. Nuestro plan de acción ha de reflexionar sobre qué pasos daremos para conseguir los objetivos. Por ejemplo, modificar el modelo de hospitalización requerirá un proceso gradual, que pasará, a nivel de todo el hospital, por ejemplo por:

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• Constituir un grupo de trabajo multidisciplinar para analizar la situación actual y proponer las líneas del nuevo modelo. • Analizar la propuesta del grupo por el Consejo de Dirección y modificarla y aprobarla. • Presentar la propuesta a las juntas Facultativa y de Enfermería del hospital. • Recabar apoyos entre los profesionales y sindicatos. • Plantear un pilotaje de la propuesta en un área concreta. • Evaluar el pilotaje. • Establecer un calendario de transición al nuevo modelo. • Evaluar los pasos y corregir errores. El plan de acción recogerá todas estas acciones, así como el cronograma de desarrollo previsto, los responsables de su ejecución, las posibles resistencias que encontraremos y el presupuesto necesario en su caso. Hemos de insistir en que el número de planes de acción ha de ser reducido, y no todos los objetivos de las unidades de enfermería han de estar referenciados a un plan de acción. Sí que suponen una gran ayuda para garantizar la viabilidad de los objetivos y su coherencia vertical y horizontal, así como la secuencia temporal de los pasos a dar.

3.3.6. Negociación de los objetivos Los objetivos, máxime en organizaciones públicas, pierden buena parte de su eficacia en la gestión si no son adecuadamente negociados y comunicados. Unos objetivos que son percibidos por todas las unidades como inadecuados, lejanos a las necesidades reales o imposibles, no generarán ningún efecto motivador sobre los profesionales afectados. Una primera fase del proceso, una vez formulada la propuesta de objetivos, sería una reunión con los responsables de la unidad para presentar la propuesta y explicar los puntos clave de la misma. Esta reunión debería ir acompañada de información de soporte sobre la situación actual de la unidad respecto a los objetivos marcados. De esta forma, se podrá disponer de una visión compartida acerca del alcance de los retos planteados y del esfuerzo solicitado a la unidad. Posteriormente, y tras un plazo de análisis por la unidad, se planteará una reunión de trabajo para aclarar dudas, proponer cambios o negociar los apoyos que el hospital dará para cumplir algún objetivo, ya sea en el ámbito presupuestario o de colaboración de otras unidades. Una vez conseguido un acuerdo, se procederá a la firma conjunta del pacto de objetivos o del contrato de gestión. En caso de negativa a la firma por la unidad y de ratificación por la dirección de los objetivos, serán firmados solamente por la dirección.

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Una vez producida la firma, la unidad deberá convocar una reunión informativa para explicar el contenido final de los objetivos pactados, y las actuaciones a realizarse por los miembros de la unidad para conseguir estos.

3.3.7. Sistemas de información para el seguimiento Resulta fundamental, para el éxito de una gestión descentralizada por objetivos, disponer de información periódica de la situación de los indicadores pactados, así como de las tendencias registradas. Por muy bien que realicemos el proceso de selección de objetivos y de negociación y comunicación de estos, habremos empleado el tiempo en vano si no realizamos un adecuado seguimiento de los mismos. Un pacto de objetivos es un compromiso mediante el que una de las partes, en este caso la unidad de enfermería o de gestión, asume una serie de retos que constituyen su parte de responsabilidad en el éxito de la organización. Sería imposible que la unidad trabajara en la consecución de estos retos sin información de respaldo, que avise del éxito o fracaso en términos de variación de los indicadores respecto de las medidas tomadas en cada momento por la unidad. Para hacer posible este seguimiento y a la vez para simplificar el proceso de elaboración de objetivos y negociación, es importante que la dirección se mueva en torno a modelos básicos de objetivos, con indicadores parecidos para unidades homogéneas, aunque con valores de los objetivos personalizados para cada una de ellas. Así, tendremos un bloque de objetivos homogéneo para unidades de hospitalización,

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otro para quirófanos, otro para consultas, y así para cada conjunto de unidades con problemáticas homogéneas. Uno de los retos para los sistemas de información del hospital es la distribución de los informes de seguimiento de objetivos en todas las unidades afectadas. Para ello, nos puede ayudar en gran medida, siempre y cuando existan recursos informáticos suficientes, el uso de la intranet del hospital. La intranet utiliza tecnología y recursos similares a los disponibles en Internet, pero en un entorno limitado y acotado, al conjunto del hospital o a una parte de este. Por tanto, es práctica habitual en muchos hospitales el utilizar, entre otros muchos usos, la intranet como herramienta de soporte de los cuadros de seguimiento de objetivos. Esto permite un acceso de los profesionales inmediato, sin necesidad de imprimir cientos de cuadros y de distribuirlos por el conjunto del hospital. En los próximos años veremos un importante desarrollo de los sistemas de información en los hospitales. También en lo que se refiere exclusivamente a la medida de la actividad enfermera e informatización del proceso de atención y cuidado. Estos sistemas de información nos proporcionan cada día más datos que podemos transformar en información que nos ayude a hacer las cosas mejor y dar un mejor servicio a nuestros pacientes. El seguimiento de los objetivos pactados ha de realizarse a distintos niveles. Las subdirecciones o jefaturas de bloque deberán establecer un seguimiento continuo de los objetivos de sus unidades. La dirección de enfermería o de gestión deberá igualmente revisar de forma periódica el grado de cumplimiento de los objetivos de las unidades. Al menos, deberá realizarse una reunión de evaluación semestral con todas las unidades. En las reuniones periódicas con la dirección, se analizarán de forma mensual las principales desviaciones que se estén produciendo respecto a lo previsto, y las medidas correctoras a adoptar.

3.4. OBJETIVOS Y MOTIVACIÓN La existencia de una cultura implantada de negociación de objetivos supone una herramienta de motivación de primer orden. Podemos, siguiendo a Ouchi y Pérez López, distinguir tres niveles de motivación en nuestros profesionales: • Motivación explícita. Se centra en los aspectos materiales y tangibles de nuestro entorno de trabajo, como la retribución, la seguridad, las ventajas laborales, permisos, etc. • Motivación implícita. Se centra en los aspectos motivadores que tienen que ver con las características del trabajo, el prestigio profesional, la posibilidad de trabajar en equipo con buenos profesionales o la disponibilidad de tecnologías que nos permitan mejorar profesionalmente.

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• Motivación trascendente. Supone la dimensión motivadora de los valores de mi organización.

Las organizaciones han de buscar adaptar la aportación que realizan de cada uno de los factores de motivación a las preferencias de sus profesionales, que reaccionan de forma desigual a los diferentes estímulos. Es de esta forma como conseguiremos el máximo compromiso con la institución. En algunos estudios realizados en el sistema sanitario, se ha concluido que es la motivación implícita la que más peso tiene en nuestro ámbito. Es complicado disponer en el ámbito de la gestión hospitalaria pública basada en el modelo tradicional de cantidades significativas de incentivos monetarios asociados a los objetivos. En los hospitales con forma jurídica de empresas públicas y fundaciones, sí existe una cantidad importante de retribución variable asociada a la consecución de los objetivos. No obstante, el sistema de objetivos no sólo actúa sobre la motivación explícita (retribución variable), sino que tiene un peso muy importante sobre la motivación implícita. El reconocimiento asociado a la consecución de los objetivos supone un factor de motivación implícita de primer orden. La comunicación de lo que se espera de cada uno, la participación en la fijación de los objetivos y el reconocimiento organizativo de los logros, ya suponen un impulso importantísimo como factor de motivación. La existencia de un sistema de retribución variable supone un refuerzo importante, no solo de los factores explícitos, sino también de los implícitos, al actuar la retribución como una señal cuantitativa y clara del reconocimiento. No obstante, la no existencia de incentivos monetarios no supone la pérdida de utilidad del sistema de objetivos. El sistema de objetivos, como hemos visto, asociado a un buen engranaje con las prioridades de la organización y del servicio de salud, es una herramienta fundamen-

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tal en la dirección de organizaciones sanitarias, y plenamente útil en el ámbito de la dirección de enfermería y los servicios generales. Todos los esfuerzos, tanto metodológicos como en habilidades de gestión, destinados a incorporar el máximo número de profesionales a la tarea de luchar por la consecución de los objetivos de la institución, y de ilusionar a los profesionales con su trabajo y con los resultados de este, son básicamente útiles y necesarios, máxime si se realizan en un entorno que trate de minimizar el tiempo empleado para ello, tanto por los directivos como por el personal de base.

3.5. RESUMEN El proceso de fijación y negociación de objetivos en unidades de enfermería y servicios generales ha de ser, no un hecho aislado, sino un paso más en la dinámica global de toda organización sanitaria de implantar y desplegar su estrategia y sus prioridades. Por este motivo, es necesario mantener cierta coherencia en el camino a seguir hasta la negociación de objetivos en el ámbito de unidad. No debemos pensar, a la hora de plantear nuestros objetivos, en la dirección de enfermería y gestión como entes autónomos poco relacionados con el resto del hospital, sino más bien al contrario como áreas que necesariamente han de interactuar con el resto para lograr los objetivos institucionales. Tenemos una visión y una serie de objetivos y líneas de actuación globales del centro. Pero además, necesitamos conocer nuestra estrategia como división. Enfermería y gestión como áreas deben realizar un planteamiento, plenamente integrado en el del hospital, pero en el que se profundice más en los aspectos puramente enfermeros y de servicios generales. Para cada objetivo seleccionaremos indicadores específicos de seguimiento. Es fundamental que estos indicadores estén disponibles a través de nuestros sistemas de información actuales. Los objetivos planteados para la dirección deberán volcarse a nivel de subdirecciones y jefaturas de bloque. Este despliegue se realizará en función de la estructura organizativa, la cultura y el tamaño del hospital. El despliegue por unidades es el paso clave en el proceso de fijación de objetivos. La dirección va a dialogar con las unidades acerca de lo que espera de ellas, lo que consideran que deben plantearse como retos, y de los indicadores con los que va a medir el éxito de estas. Una cuestión básica a la hora de la fijación de objetivos en unidades multidisciplinares es si estos se negocian de forma conjunta con el resto de profesionales, especialmente médicos, o si se fijan exclusivamente para la enfermería. Otra cuestión a debatir será la fijación de objetivos de modo individual o por persona, o de forma grupal según las categorías profesionales.

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La consecución o no de los objetivos planteados dependerá, además del esfuerzo y del compromiso de los afectados, de que se cumplan una serie de puntos críticos que no pueden fallar. Los objetivos, máxime en organizaciones públicas, pierden buena parte de su eficacia en la gestión si no son adecuadamente negociados y comunicados. Resulta fundamental, para el éxito de una gestión descentralizada por objetivos, disponer de información periódica de la situación de los indicadores pactados, así como de las tendencias registradas. La existencia de una cultura implantada de negociación de objetivos supone una herramienta de motivación de primer orden, y es un elemento fundamental en la dirección de organizaciones sanitarias, plenamente útil en el ámbito de la dirección de enfermería y los servicios generales.

BIBLIOGRAFÍA Ayuso D, Royuela C. La dirección por objetivos en la gestión de los recursos humanos de enfermería. Rev Calidad Asistencial. 2000; 15:430-436. Barney SM. Radical change: one solution to be nursing shortage. Journal of Healthcare Management. Julio/Agosto 2002: 220. Jason O. The balanced scorecard: An integrative approach to performance evaluation. Healthcare Financial Management; May 2001; 55, 5; Health & Medical Complete: 42. Kaplan RS, Norton DP. The Balanced Scorecard-Measures that Drive Performance. Harvard Business Review. January-February 1992. Lázaro P. Un análisis de la dedicación de los médicos a su organización. Mazzella-Ebstein AM, Saddul R. Web-based Nurse Executive Dashboard. Journal of Nursing Care Quality. 2004; 19, 4; Health & Medical Complet: 307. McGoldrick TB, Menschner EF, Pollock ML. Nurturing the transformation from staff nurse to leader. Holistic Nursing Practice. Frederick: Oct 2001. Vol. 16, Iss. 1: 16. Recker D, Bess C, Wellens H. A decision-making process in shared governance. Nursing Management. Chicago. 1996; Vol.27; 5: 48-51.

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Claves para el desarrollo de un cuadro de mando

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CLAVES PARA EL DESARROLLO DE UN CUADRO DE MANDO Rodolfo F. Grande Sellera

4.1. INTRODUCCIÓN ¿Qué es un cuadro de mando? ¿Para qué sirve? ¿Cómo se elabora? ¿Quién debe ser usuario? En el presente capítulo, se tratará de contestar a estas preguntas con el objetivo de que el lector analice los posibles indicadores que debe controlar en su trabajo y pueda desarrollar un instrumento que, de forma ágil e intuitiva, le ayude en la gestión de su unidad. La perspectiva desde la cual se va a desarrollar el tema está orientada al desarrollo de cuadros de mando individuales, parametrizaciones a medida de cada departamento con el fin de efectuar un control exhaustivo del mismo. Una vez desarrollados los cuadros individuales, se puede posteriormente reportar los datos a un único Cuadro de Mando Integral (CMI), también denominado Balanced Scorecard (en terminología anglosajona), que es un compendio general de información de la empresa, concentrada en un documento global, que nos proporciona una visión actual y real del hospital con datos completos, normalizados y organizados.

4.2. DEFINICIÓN DE CUADRO DE MANDO Un cuadro de mando (derivación del concepto francés tableau de bord) es una herramienta versátil de gestión, que tiene como principal objetivo el conocimiento de la actividad (la realidad del día a día), los costes de los procesos, así como puntos de mejora operativa, financiera y de servicios; midiendo la eficiencia de los procesos a través de variables cuantitativas clave, con el fin de conseguir las metas y objetivos marcados institucionalmente (efectuando el control mediante indicadores). Este planteamiento se puede extrapolar a las organizaciones sanitarias, para monitorizar la actividad realizada, los recursos necesarios y sus costes. 77

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En este documento, se recoge de forma sintética y organizada la información más significativa y relevante en la gestión del área. Se agrupan las variables a controlar, y nos ayuda en el seguimiento de los indicadores básicos en el funcionamiento de un departamento. Para todo ello, resulta fundamental efectuar un análisis de los puntos fuertes y débiles de la empresa (análisis DAFO), para establecer las prioridades en la planificación, control y organización de la actividad y de la información. En definitiva, es preciso crear un sistema de alertas en forma de cuadro de mando, que nos indique la evolución de variables clave que debemos controlar para monitorizar nuestro sistema de gestión.

4.3. FUNCIONALIDAD DE LOS CUADROS DE MANDO. ¿PARA QUÉ SIRVEN? En un hospital existe una gran cantidad de información, cuyo amplio volumen de datos puede resultar arduo y poco práctico; se hace preciso optimizarla (síntesis de información), para que se pueda procesar e interpretar y poder aplicar indicadores y alarmas que favorezcan la visión global del funcionamiento departamental. En un sistema de control de gestión, es preciso integrar todo tipo de datos (asistenciales, financieros, recursos humanos, etc.) en un formato que sea práctico, gráfico y cuyos valores puedan ser fácilmente interpretables. Para que resulte eficaz y útil, debe recoger contenidos y aspectos que determinen de una forma rápida y clara todos los parámetros que nos interesa tener bajo control. Fruto de esta demanda organizativa, surge la necesidad de crear la herramienta que nos ayude a «vigilar» nuestro proceso de trabajo; siempre en un entorno de transparencia, y con argumentos sólidos que nos orienten y faciliten la toma de decisiones empresariales. A la hora de identificar las aplicaciones más significativas de un cuadro de mando, se podrían resumir en: • • • • • • • •

Conocimiento rápido y sintético de la organización. Permite mejorar la forma de controlar la información. Visión de conjunto de la gestión, mejorando su control. Permite elaborar una mejor planificación de la actividad y captar los problemas existentes en las áreas. Se establece una mayor transparencia de la organización. Crea cultura de trabajo en equipo, además de potenciar el sistematizar la información. Facilita la comunicación interna y externa en sentido bidireccional y jerárquico. Con todos estos ingredientes, mejora el proceso de toma de decisiones.

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Una característica clave en el avance de un departamento es que fluya ágilmente la información entre todos los niveles jerárquicos con cierto grado de responsabilidad. Hay que marcarse un horizonte temporal en el que poder rentabilizar la información; esta con el tiempo será cada vez más precisa, siempre que la fuente que la proporciona sea fiable, cualificada y de un entorno especializado. De esta forma, los cuadros de mando se hacen imprescindibles en cualquier empresa, ya que «la información» es una palanca de poder, y carecer de la misma es encaminarse al fracaso.

4.4. DECÁLOGO EN LA ELABORACIÓN DE UN CUADRO DE MANDO 1. Se determinarán con precisión y de forma ordenada los criterios que definen el funcionamiento del área (análisis de situación); se deben identificar las áreas de mejora, estableciendo los indicadores, variables y alarmas que se desean muestrear. 2. Se plasmará en un formato cómodo y lo más reducido posible, para que con un solo vistazo se puedan entender los resultados. Por lo tanto, se deben resaltar los datos más relevantes, con el apoyo de gráficos y tablas para facilitar su comprensión. 3. Hay que homogeneizar la recogida de datos, marcando una ley de valores mínimos desde los que se debe partir (es recomendable utilizar datos referentes de otros centros de trabajo). 4. Los anteriores ítems no tienen ninguna validez si no se efectúan comparativas periódicas, que cuantifiquen y determinen la evolución del servicio (información mensualizada). Es importante auditar los resultados, utilizando como base comparativa los valores mínimos establecidos en la elaboración del cuadro. 5. Mantener actualizado el formato, efectuando modificaciones siempre que las necesidades del servicio lo demanden. 6. Es más operativo elaborar varios cuadros de mando que concentrar demasiada información en uno solo. 7. Automatizar el formato de recogida de datos, así como la extracción de resultados. Si la explotación del dato es muy complicada y ocasiona un coste superior al valor de la información que nos proporciona, se tiene que cuestionar su monitorización. 8. El proceso se debe jerarquizar, asignando a distintos responsables el reporte de información (el grupo no debe ser numeroso, pero sí responsable y efectivo), creando así una estructura piramidal.

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9. Buscar software adecuado, con posibilidades de parametrización (elaboración a medida), que pueda optimizar los tiempos de obtención de información; así como evitar que la misma pueda ser manipulable por el usuario del sistema. 10.Sistematizar e interrelacionar datos de diferentes cuadros de mando (buscar puntos comunes de conexión). Utilizar gráficos explicativos y anexos que ayuden a comprender las comparativas.

4.5. COMPONENTE CLAVE DEL CUADRO DE MANDO: INDICADORES El cuadro de mando, como instrumento que agrupa de forma sintética y sistematizada paquetes de información, con el objetivo de que los distintos niveles jerárquicos puedan tener una base firme en la toma de decisiones, utiliza como base de su estructura los indicadores. Existen múltiples definiciones sobre lo que es un indicador; a continuación, expondremos algunas de ellas, con el fin de que obtengamos una visión clara del concepto, ya que su correcto uso es determinante en los cuadros de mando. Los indicadores son variables simples o una combinación de variables (ratios, expresiones matemáticas, porcentajes, etc.) cuyo control y medida sistemática a lo largo del tiempo proporciona la información que se precisa. Un indicador es una magnitud asociada a una actividad, a un proceso que permite hacer comparaciones periódicas, facilitando información sobre una situación determinada y aportando una valoración sobre una acción concreta (Lorino, 1993). Amat (1992) define el indicador como una unidad de medida que se utiliza para establecer los objetivos iniciales de las diferentes unidades y evaluar a posteriori la actuación realizada. Según López y Gadea (1992), los indicadores tienen como objetivo proporcionar una visión descriptiva, ya que proporcionan datos e información sobre situaciones concretas en periodos de tiempo; además de tener una función valorativa, en donde se ponderarán los resultados, por las acciones aplicadas. Le asigna una serie de características: • Pertinencia. El indicador deberá ser adecuado para poder medir los procesos o actividades a lo largo del tiempo. • Objetividad. A partir de los datos proporcionados por las variables analizadas, estas deben aportar unos resultados que no ofrezcan dudas y sean objetivos. • Unívocidad. La variación de los resultados proporcionados por los indicadores no puede dar lugar a criterios o interpretaciones erróneas. • Sensibilidad. Buscar un sistema fiable de medida del indicador, que detecte variaciones pequeñas del mismo.

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• Precisión. Perseguir márgenes de error de los indicadores, que estén dentro de rangos tolerables. • Fidelidad. Las propiedades de los indicadores, si están correctamente seleccionadas, deberán permanecer estables a lo largo del tiempo. • Accesibilidad. Una característica fundamental de los indicadores es que puedan obtenerse de forma asequible; su interpretación y cálculo deben ser sencillos y amables al usuario.

4.6. CLASIFICACIÓN DE INDICADORES. TIPOS Existen diversidad de clasificaciones en función de distintos parámetros a medir, y cada autor crea sus propios desgloses, pudiendo resultar una lista interminable. Por este motivo, se han escogido unas clasificaciones lo más intuitivas y globales posible; sin ser excluyentes, sí son de lo más destacado. Para ello, hemos utilizado las clasificaciones que de varios autores ha seleccionado De Falguera MartínezAlarcón (2002): Según López y Gadea (1992), una clasificación de indicadores según su naturaleza puede ser: • Indicadores de economía. Establecen una comparativa de costes entre lo previsible y lo real. Llevan consigo la organización de los recursos (materiales y humanos) y su correcta distribución. Un ejemplo de ellos puede ser: coste de material desechable semanal en un área determinada, órdenes de trabajo de man-tenimiento imputadas a centros de coste, coste de un oficio en su dedicación a un área, coste mensual de horas de guardia en un departamento, etc. • Indicadores de eficiencia. Evalúan si los recursos utilizados para la prestación de un servicio son óptimos. Se efectúa una comparativa de tareas o servicios a desarrollar, con los recursos económicos, humanos o materiales disponibles, con el fin de conseguir el mejor rendimiento (estableciendo plazos de tiempo). Un ejemplo de ellos puede ser: coste medio de primeras consultas en el área de ginecología en una semana, coste medio de operaciones de mantenimiento en el área quirúrgica en un mes, número de intervenciones de cataratas en periodo vacacional (teniendo en cuenta la reducción de plantilla), etc. • Indicadores de eficacia. Evalúan los resultados concretos y el funcionamiento de la institución sobre la población marco que está incluida en la cartera de servicios. Se mide el funcionamiento del hospital y su adaptación al medio. Un ejemplo de este tipo de indicadores: lista de espera en población diana de más de seis meses en traumatología, número de segundas consultas mensual en el área de medicina interna, porcentaje mensual de estancia media en urgencias, etc.

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• Indicadores de efectividad. Buscan el resultado final óptimo, para lo cual comparan los resultados reales con los que se marcaron como objetivo. Un ejemplo puede ser: el número de quejas mensual en urgencias, número de fallecimientos en trasplante hepático versus número de intervenciones, porcentaje mensual de consultas que no precisaron segunda visita, etc. • Indicadores de resultados. Miden directamente los resultados obtenidos y los comparan con los esperados. • Indicadores de proceso. Miden la situación de lo que está pasando aun con el proceso sin finalizar. Valoran los aspectos relacionados con las actividades y su eficacia. • Indicadores de estructura. Comparan los recursos disponibles y la infraestructura empleada, con los costes que de ellos se derivan. • Indicadores estratégicos. A estos indicadores, otros autores añaden más desglose; por ejemplo Montserrat (1996) apunta una serie de indicadores, de los cuales resaltamos: • Indicadores de actividad. Evalúan y cuantifican la actividad desarrollada por la organización. • Indicadores de recursos humanos. Evalúan la cantidad y calidad de los trabajos desarrollados por el personal, además del número de recursos que se precisan y sus costes. Podríamos estar creando tipos de indicadores sin fin, por lo que para finalizar esta enumeración añadiremos indicadores que miden el grado de salud obtenido. Para ello Torres y Pina (1992) realizan la siguiente clasificación: • Indicadores de inputs. Miden la cantidad de recursos disponibles y su consumo, reportando datos sobre los costes y la eficiencia obtenida en los procesos. Dentro de estos, se subdividen en indicadores de recursos materiales (informan sobre consumos por ejemplo de fármacos, adquisiciones o inversiones a largo plazo, etc.), recursos humanos (analizan condiciones laborales, cargas de trabajo, productividad, etc.) y recursos financieros (informan sobre costes de la deuda, contabilidad analítica por capítulos, etc.). • Indicadores de outputs o proceso. Analizan la actividad realizada. Se subdividen en indicadores de demanda de servicios (disponibilidad de habitaciones), indicadores de oferta de servicios (capacidad del hospital frente a la demanda) e indicadores de calidad (eficiencia en el nivel de servicios ofrecido). A modo de ejemplo de este tipo de indicadores: estancia media, satisfacción usuarios, incidencia en infecciones, incidencia de ingresos por distintas patologías, etc.

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• Indicadores de outcom o impacto. Proporcionan datos sobre la calidad del servicio ofrecido y el resultado final de la actividad ofrecida al paciente. Por ejemplo: porcentajes de aciertos en diagnósticos, disminución de segundas consultas, etc. • Indicadores de entorno, de beneficio o de resultado final. Analizan los parámetros que tienen relación directa con la salud y condicionan la prestación de los servicios. Un ejemplo de estos indicadores son: gasto público destinado a la salud, programas de prevención de enfermedades, clasificaciones de enfermedades según medias de edad y condiciones de vida en la población, etc. En resumen, los indicadores que se establecen deben cumplir tres premisas fundamentales para poder conseguir un grado de competitividad en calidad, costes y plazos de ejecución: • Eficacia: mide el grado de cumplimiento de los objetivos marcados. • Eficiencia: cuantifica los resultados. • Flexibilidad: capacidad de adaptación a las condiciones cambiantes en las variables del cuadro de mando.

4.7. USUARIOS DEL CUADRO DE MANDO. EL CONTROLLER Debe existir un vínculo entre el cuadro de mando y el perfil de la persona a la que va destinado; de esta forma, la pregunta que se nos plantea es: ¿Quién es el usuario del cuadro de mando? La respuesta es: una persona con responsabilidades de mando, independientemente del nivel jerárquico que ocupe en la empresa. Como los usuarios tienen unas demandas específicas de información, es primordial, pues, que el diseño del cuadro de mando contemple la diversidad de necesidades en cada área a gestionar; por lo que deben ser versátiles, para poder aplicarse en los distintos niveles de la organización. Para poder catalizar toda la información y datos que surgen en la empresa y plasmarlos en un cuadro de mando se necesita a alguien que organice y distribuya la información, y esta misión se le encomienda al controller. Esta figura debe coordinar el proceso de obtención de datos, continuando con su procesado y posterior distribución de la información a todas las ramas del organigrama jerárquico de la empresa. Se puede establecer un controller por área de trabajo, que a modo de «recopilador de información» local pueda reportar su contenido a la dirección del centro. Sus principales funciones son: • Coordinación de las tareas de recopilación, distribución y control de información.

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• Valorar los resultados parciales que se generan en los cuadros de mando. • Motivar a la plantilla para perseguir los objetivos marcados. • Emprender acciones correctoras, cuando existan desviaciones sobre las variables establecidas en los cuadros de mando. Si estas requieren otro tipo de iniciativas, debe facilitar a la Dirección del Centro los puntos de mejora que se podrían implementar, orientando la información para la toma de decisiones. • Perseguir la eficacia, para lograr los objetivos marcados. • Integrar las variables estratégicas y operacionales. • Confeccionar los indicadores de gestión más adecuados.

4.8. EL CUADRO DE MANDO COMO HERRAMIENTA EN LA POLÍTICA DE DIRECCIÓN POR OBJETIVOS Una empresa que quiere evolucionar y estar entre las más punteras en su sector, requiere que en su política de dirección por objetivos establezca una serie de items que ayuden a valorar cuáles deben ser sus indicadores más adecuados y qué grado de excelencia se quiere conseguir. Para ello debe establecer sus metas, en base a una serie de habilidades de gestión: • Los elementos que deben formar parte del cuadro de mando deberán ser consensuados en grupos de trabajo, en donde la participación en la formulación y desarrollo de objetivos es fundamental. • Es importante que la función de controller sea liderada por una persona con un perfil de responsable en el árbol jerárquico, y no delegar en múltiples interlocutores que dificultan la fluidez del sistema. • No son recomendables las prisas en la implantación de los cuadros de mando. Es primordial el estudio exhaustivo del mismo antes de emprender acciones. • Establecer planes de trabajo con cronogramas de tiempos. • Flexibilidad en las variables e indicadores a establecer. Las necesidades del servicio hacen variar los cuadros de mando. • Buscar una programación de objetivos a largo plazo, con revisiones periódicas. • Formación del personal que debe intervenir en el proceso.

4.9. BUSCANDO OBJETIVOS DE MEJORA. LOS MAPAS ESTRATÉGICOS El profesor López Viñegla, a la hora de hablar de control de gestión en una empresa, establece los mapas estratégicos (ME), como cadena de relación causa-efecto; y señala que constituyen un elemento básico sobre el que se asientan los Balanced

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Scorecard (este sistema de cuadro de mando integral ha sido difundido por Robert S. Kaplan y David P. Norton). Para poder elaborarlos, se precisa efectuar un completo y afinado análisis de los objetivos a alcanzar, teniendo en consideración las peculiaridades de cada empresa. El desarrollo de esta labor lleva implícito un aprendizaje de todo el equipo de desarrollo, con el consiguiente ejercicio de visión global de los procesos del centro, unión de diferentes perspectivas de control (asistenciales, operativas, financieras, ejecutivas, recursos humanos, etc.), establecimiento de metas, participación en procesos de toma de decisiones y necesidad de accesos rápidos a la información necesaria. Aplicando la visión empresarial de los mapas estratégicos, el profesor López Viñegla establece cuatro etapas en sus líneas estratégicas: • • • •

Aprendizaje-Crecimiento (Acr). Procesos internos (PrI). Clientes (Cli). Financiera (Fin).

Si extrapolamos estos apartados y los aplicamos al funcionamiento de un hospital, cada uno de ellos nos reporta lo siguiente: • Aprendizaje-Crecimiento: El objetivo principal es buscar la motivación de los trabajadores, para perseguir una mayor eficacia y eficiencia en el desarrollo de sus tareas y de sus resultados (infraestructura organizativa). Forman parte de esta línea un buen clima laboral, un buen sistema organizativo, planes de incentivación, formación de los profesionales, buena gestión de recursos humanos, aplicación de la tecnología en sistemas de información. En el inicio de la creación de los mapas estratégicos, todo el personal implicado tiene que dar lo máximo de sí mismo y poner su creatividad a disposición del proyecto. Todos los participantes tendrán que madurar y evolucionar los objetivos, con ideas que conformen pilares firmes en los que se soportarán los modelos de la empresa. • Procesos internos: Búsqueda de la calidad del servicio a través de la gestión de la cadena de valor; se eliminan procesos y actividades que no suponen ningún tipo de beneficio, se analizan de forma exhaustiva todos los procesos utilizando una metodología apropiada, persiguiendo un resultado final en beneficio del cliente hospitalario (paciente). Una buena gestión de recursos, la correcta aplicación de protocolos, racionalización de las pruebas diagnósticas, minimización de listas de espera, reducción de tiempos de espera en áreas del hospital como Urgencias, etc., son algunos de los items que se deben tener en cuenta para la búsqueda de la eficiencia del servicio prestado.

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• Clientes: En este caso el cliente es el usuario del hospital (paciente). Teniéndolo satisfecho, se consigue una fidelidad que redunda en la credibilidad de la institución (buena imagen). Es importante la opinión de los pacientes, ya que para encontrar líneas de mejora es fundamental conocer lo que demandan como usuarios, qué preferencias tienen (elección de médico, habitaciones individuales, elección de menú...); con todo ello, se persigue el mayor grado de excelencia del servicio prestado, para lo cual es fundamental tener en cuenta las sugerencias y reclamaciones como líneas de mejora. • Financiera: Un hospital (a diferencia de cualquier otro tipo de empresa) no tiene como objetivo generar riqueza; pero toda optimización que se consiga en costes redunda en beneficios sociales (adquisición de nuevo aparataje con la más avanzada tecnología del momento, aumento de cartera de servicios que lleva implícito mayor número de recursos humanos, mayores coberturas, etc.). Desde esta perspectiva financiera, los gastos que se generan en una institución sanitaria deben estar totalmente controlados (al igual que en cualquier empresa estándar), ya que si no existen presupuestos bien dimensionados, planes de inversión racionalizados y una buena contabilidad analítica, pueden ser insuficientes e incontrolados los presupuestos asignados por los financiadores.

4.10. PROCESADO DE INFORMACIÓN Existen diversos modos para procesar toda la información de una empresa, y de alguna forma automatizar la obtención de datos, parametrizando los resultados a la medida de nuestras necesidades. Existen gran variedad de programas informáticos en el mercado que facilitan esta labor, y todos ellos se basan en estructuras de bases de datos, similares a las que exponemos de forma sintética a continuación. La variedad de técnicas de sistemas de información nos obliga a que las simplifiquemos en algunas de las más utilizadas.

4.10.1. Data Warehouse El avance en las innovaciones tecnológicas de información ha facilitado que se desarrollen sistemas inteligentes de procesado de datos, a través de grandes bases de datos, cuya evolución resulta clave en la toma de decisiones y estrategias de procesos de gestión de cualquier empresa. Surgen de esta forma los denominados Data Warehouse. El Data Warehouse (término acuñado por Bill Inmon) es básicamente un almacén de datos, obtenidos desde una variedad de fuentes.

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En él se construyen una serie de estructuras físicas y lógicas a través de bases de datos diseñadas específicamente para facilitar el acceso de los usuarios al análisis y extracción de información, con el objetivo final de mejorar la calidad de estos datos y servir de soporte en el proceso para adoptar estrategias empresariales. Se puede extender la definición del Data Warehouse como una colección de datos orientada a contenidos (los datos organizados en base a las áreas de interés), integrada (datos fiables y consistentes), histórica (datos que se mantienen a lo largo del tiempo) y no volátil (los datos no se modifican). El acceso integrado a la información repercute de manera directa en un beneficio social, destacando como elementos positivos el uso más racional de los recursos, una mejora en la calidad del servicio y un control rápido y efectivo de estadísticas que indiquen el funcionamiento de nuestra empresa. Para ello se establecen varias premisas en un Data Warehouse: • Unificar fuentes de información: La información proviene de múltiples fuentes (internas del hospital y externas del entorno), y con distintos formatos carentes de criterios de estandarización (no importa cómo o de dónde vienen). De esta forma, es necesario presentar estos datos al usuario final de una manera depurada y contrastada que nos asegure la calidad e integridad de los mismos, motivo por el cual se debe optimizar e integrar la información en una base de datos común y única. • Disponibilidad de la información: Los puntos desde donde se puede solicitar información son muy diversos, por lo que se debe distribuir la misma con unos parámetros de calidad adecuados. Los datos deberán obtenerse en tiempo real (just in time), ser fiables y con un alto grado de definición y contenidos. • Automatizar la información: A medida que se hace más compleja la cantidad de información a procesar, distribuir e interpretar es más necesario que el proceso se automatice. La única forma de agrupar esta cantidad de datos, convertidos en información, es una base de datos integradora. • Calidad de la información y seguridad: La información es el activo principal de cualquier empresa, y desde ese punto de vista, la confidencialidad forma parte de manera directa de esa premisa. Al igual que cualquier otro activo, tiene que ser administrado y protegido de forma garantizada y debe ofrecer una fiabilidad absoluta, calidad de los datos y análisis detallado de los mismos.

4.10.2. Data Mart Los Data Mart comparten tecnología con los Data Warehouse, pero con contenidos específicos (colección de temas organizados en áreas para la toma de decisiones),

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un volumen de datos más limitado y con un alcance histórico mucho menor (se busca que los proyectos sean de tamaño razonable y su coste sea coherente y competitivo). El diseño del Data Mart se realiza a medida de las necesidades de los usuarios, conteniendo la información mínima imprescindible, en comparación con el ámbito más extenso de los Data Warehouse. El Data Mart es un almacenamiento de datos que se obtiene de bases de datos operacionales y está diseñado para servir a un área particular de la empresa.

4.10.3. Data Mining Un Data Mining (minería de datos) extrae la información oculta y predecible, que está escondida en las grandes bases de datos, haciendo que las empresas concentren sus esfuerzos en la búsqueda de la información más significativa e importante de los Data Warehouse. Describiéndolo de manera más concreta, selecciona la información más valiosa de un conjunto muy amplio de datos. El Data Mining es por tanto una etapa dentro de un proceso conocido como Knowledge Discovery in Databases (KDD), que consiste en descubrir información potencialmente útil y manejable para la toma de decisiones en una gran base de datos.

4.10.4. Sistemas OLTP Las siglas significan proceso de transacciones on line. Estos sistemas están diseñados para manejar paquetes de información ya previamente definida y no demasiado compleja. Son procesos ágiles, ya que las consultas por parte de los usuarios se resuelven de inmediato (On Line), al procesarse simultáneamente varias transacciones. Dan soporte a las necesidades del día a día, por lo que no son útiles para efectuar consultas que requieran un gran contenido de datos. Generalmente, el número de usuarios que maneja este tipo de sistemas es mayor que el de los DataWarehouse. Como la información manejada es muy simple (tamaños pequeños), es capaz de efectuar gran cantidad de transacciones en periodos muy pequeños de tiempo, a diferencia de los otros sistemas, y la actualización de su información es continua. A continuación, se desarrollarán dos ejemplos prácticos de todo lo expuesto en el capítulo. Para que se pueda tener una visión global y de integración entre el área de Enfermería y Servicios Generales, los cuadros de mando del ejemplo van a tener elementos comunes a ambos departamentos. En el Ejemplo 1, se desarrollará un cuadro de mando de Servicios Generales sobre el control de los residuos (importante la correcta segregación de los mismos

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por parte de Enfermería); y en el Ejemplo 2, se expondrá un cuadro de mando de Enfermería, en donde se analizarán diversos tipos de indicadores en Urgencias (algunos de ellos son de Servicios Generales).

4.11. EJEMPLO PRÁCTICO 1: CUADRO DE MANDO DE GESTIÓN DE RESIDUOS 4.11.1. Enfoque (actividad a controlar) En los hospitales, es indispensable la segregación correcta de los distintos tipos de residuos basándonos en criterios biosanitarios y económicos. La política, criterios de tratamiento y frecuencias de recogida que se aplican a los residuos, están definidos por el plan de gestión de residuos del centro, utilizando como base clasificatoria la legislación vigente. Se establecen distintos tipos de residuos: • • • •

Clase I. Residuos Generales (RG). Clase II. Residuos Biosanitarios Asimilables a Urbanos (RBAU). Clase III. Residuos Biosanitarios Especiales (RBE). Clase IV. Restos Anatómicos de entidad suficiente, tales como: fetos, amputaciones, restos óseos, etc. • Clase V. Residuos Químicos. • Clase VI. Residuos Citostáticos. La responsabilidad del sistema está compartida entre varios servicios: Medicina preventiva, Enfermería, Servicios Generales y Servicios de Prevención (depende de los criterios de cada hospital). Puesto que la normativa exige un cumplimiento exhaustivo de todos los requisitos, no se permiten desviaciones en el tratamiento de los residuos: recogida, clasificación, traslado a depósito final, tratamiento específico según tipo residuo en planta correspondiente, utilización de envases especiales para cada clase, etc.

4.11.2. Objetivo de control Puesto que el proceso es complicado y exige una alta responsabilidad, además de llevar implícitos unos gastos vinculados al tipo de residuo a tratar, es necesario efectuar un control del proceso a través de un cuadro de mando. La correcta segregación implica:

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• Optimización de costes y de recursos. • Implicación y formación del personal sanitario. • Medidas preventivas y recomendaciones en la prevención de accidentes (pinchazos con punzantes, residuos infecciosos procedentes de enfermos aislados, etc.).

4.11.3. Objetivos de efectividad en la Gestión Se efectuará un seguimiento mensual de la clasificación correcta de los distintos tipos de residuos en cada área; para ello nos apoyaremos en un control diario de la producción de residuos. Esto supone importantes ahorros económicos, ya que el coste de retirada de cada tipo de residuo es variable; la no clasificación adecuada propicia los costes innecesarios. Por otro lado, se perseguirá la minimización de producción de residuos y se potenciará el reciclaje (de papel, cartón, vidrio, pilas y tóner). También se debe poner una especial atención en el respeto de los circuitos marcados en el plan de gestión de residuos, para preservar la bioseguridad (por ejemplo, no compartir zonas de limpio y sucio).

4.11.4. Parámetros de objetivos a conseguir Se establecerán una serie de porcentajes en la producción de los tipos de residuos. Se tratará el 100% de los residuos, según el plan de gestión de residuos, con el siguiente desglose: • • • •

Residuos Generales y Residuos Biosanitarios Asimilables a Urbanos = 91%. Residuos Biosanitarios Especiales = 8%. Citostáticos = 0,3%. Químicos = 0,7%.

El pesaje será comprobado con tique de vertedero controlado para los RG y RBAU, y el resto de residuos se controlarán con báscula electrónica a diario.

4.11.5. Evaluación y revisión La evaluación y el control son realizados por Servicios Generales, utilizando como Controller del proceso al jefe de sección del servicio de Limpieza.

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Para la evaluación, se seguirán los métodos y frecuencias indicadas en el plan de residuos. Se establecerán comparativos con otros centros. A cada clase de residuos se le asignará una serie de indicadores a tener en cuenta, y la periodicidad con la que se tendrá que reportar la información obtenida. Todos estos datos se concentrarán en un cuadro de mando que permita controlar de forma cómoda y sencilla la actividad desarrollada. En la Tabla 4.1. reflejamos el tipo de residuo a evaluar, sus indicadores anexados y la frecuencia de muestreo a establecer el control. Tabla 4.1. Evaluación de residuos

Residuo

Indicador

Periodicidad

Residuos generales y Residuos biosanitarios

- Peso total - Gasto / mes - nº accidentes / tiempo / cantidad

Diaria

Asimilables a urbanos

- nº incidencias / tiempo / cantidad

Residuos biosanitarios especiales

- Peso total

Citostáticos

- Desglose por centro de coste

Químicos

- Nº de envases - Promedio de kilos - Frecuencia de recogidas - Gasto / mes - Nº accidentes / tiempo / cantidad - Nº incidencias / tiempo / cantidad

Diaria

4.11.6. Acciones de mejora Cuando existan incidencias o desviaciones, se efectuará un seguimiento en las áreas donde se detecte. Se le tendrán que facilitar al responsable de cada área los datos obtenidos para recordar los métodos a aplicar, y este debe comunicar la información al personal a su cargo que manipula el residuo. A medida que se desarrolla la actividad, se tendrán que actualizar las necesidades, y se deberá adaptar a las condiciones que el servicio requiera en cada momento (variación del número de envases, frecuencias de recogidas, etc.). A continuación, se reflejará en un cuadro de mando la información anteriormente citada, en la que se controlará una de las seis clases de residuos a clasificar (concretamente residuos generales RG).

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El cuadro de ejemplo se puede extrapolar al resto de los tipos de residuos, controlando los mismos parámetros e indicadores. Si lo que se precisa es una información global, se puede concentrar la misma en un cuadro resumen. En la Tabla 4.2, se observa un ejemplo práctico de cuadro de mando de residuos.

Tabla 4.2. Cuadro de mando de residuos

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4.12. EJEMPLO PRÁCTICO 2: CUADRO DE MANDO DE GESTIÓN DEL ÁREA DE URGENCIAS 4.12.1. Enfoque (actividad a controlar) Cada área hospitalaria posee unas peculiaridades definidas, lo que provoca que se ponga especial énfasis en controlar la actividad desarrollada, sus recursos humanos, datos de calidad, indicadores de cuidados y análisis de costes del servicio. Vamos a analizar en el presente ejemplo un posible cuadro de mando de un área especial como es el servicio de Urgencias. La responsabilidad de controlar esta información recaerá en el responsable de Enfermería de Urgencias, el cual reportará los datos a su correspondiente dirección.

4.12.2. Objetivo de control Debido a que en Urgencias se produce a diario una gran afluencia de pacientes con distintas patologías, esto puede incidir en el funcionamiento de otras áreas al crear dependencias funcionales con otros servicios hospitalarios; es fundamental por tanto hacer un control de la actividad en la unidad. Se deben registrar los datos que aparecerán en el cuadro de mando, con frecuencias de muestreo, que puedan aportarnos información suficientemente completa para poder decidir estrategias en la distribución de cargas de trabajo, vinculadas a la repercusión asistencial.

4.12.3. Objetivos de gestión El seguimiento que se efectuará tendrá una frecuencia mensual, y en él analizaremos los siguientes parámetros, en función de los distintos tipos de indicadores a considerar: Indicadores de actividad en la unidad: • Número de Urgencias. Se registrará el número de entradas de pacientes mensuales en el área. • Presión de Urgencias: Establece el porcentaje de ingresos desde el área de Urgencias, respecto a los ingresos totales en todo el hospital.

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• Porcentaje de ingresos: Indicará el porcentaje de pacientes ingresados, sobre el total de enfermos atendidos en Urgencias. • Media pacientes día: Media de pacientes que son atendidos en el área al día. • Estancia media en Urgencias: Es la media en horas que un enfermo permanece en la unidad, desde que llega al área de Urgencias y se realiza el triage, hasta que se le da el alta o pasa a hospitalización. • Altas voluntarias: Se mide el número de altas voluntarias solicitadas por el paciente, sobre el total de los pacientes atendidos mensuales. • Traslado a otro centro: Número de pacientes que se derivan a otros centros hospitalarios. • Índice número de urgencias por enfermera: Fracción resultante de dividir la media de pacientes día, entre el número de enfermeras del área en ese día. De esta forma se evalúa la carga de trabajo que tiene que soportar cada profesional, en función de la actividad. • Índice número de urgencias por auxiliar de enfermería: Ídem al punto anterior, pero con otro colectivo de profesionales (auxiliares de enfermería). • Índice número de urgencias por celadores: Ídem al punto anterior, pero con otro colectivo de profesionales, en este caso celadores. Recursos Humanos: • Número de enfermeras, auxiliares de enfermería, celadores... (plantilla): Es la suma de la plantilla estructural (número de recursos humanos de enfermeras para realizar la cobertura presencial en la unidad ajustada a jornada horaria anual), más plantilla sustituciones (contratos para cobertura de IT, permisos y vacaciones). • Número de días de vacaciones: Mide el número de días de vacaciones generado por la plantilla. • Número de días de vacaciones cubiertos. Evalúa el número de días de vacaciones sustituidos por otro profesional, sobre el total de días generados. • Número de días de IT: Mide el número de días de IT generados por un colectivo en un mes de trabajo. • Número de días de IT Cubiertos: Evalúa la cobertura aplicada, sobre el punto anterior, medida en días. • Días de boda: Número de días de vacaciones concedidos por nupcias. • Porcentaje de absentismo: Porcentaje de absentismo en toda la unidad, incluyendo todos los colectivos implicados (enfermería, auxiliares y celadores). • Número de días de baja maternal: Número de días en concepto de baja maternal. • Número de horas sindicales: Número de horas concedidas por liberación sindical del personal del área.

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Calidad: • Número de caídas de pacientes: Monitorización de las caídas sufridas por los pacientes en la unidad. • Número de reclamaciones: Monitorización del número de quejas interpuestas al área, gestionadas a través de Atención al Usuario. • Número de accidentes de trabajo: Monitorización de los accidentes de trabajo, que son notificados y valorados de esta forma por el Servicio de Prevención. • Monitorización y valoración del dolor: Medición del porcentaje de pacientes a los que se les aplica la medición del dolor, utilizando la escala visual analógica y registrándolo en la gráfica del paciente. • Demora media en la atención: Medición del tiempo medio de espera del enfermo en el área, hasta que es atendido el paciente. • Reingreso en 24 horas: Porcentaje de pacientes que vuelven a ingresar en el área, en menos de 24 horas, con la misma patología o proceso. Indicadores de cuidados: • Valoración al ingreso: Número de pacientes a los que se les aplica la valoración por parte de la enfermera, en el momento del ingreso en el área de Urgencias. • Diagnósticos enfermeros: Utilizando criterios de la NANDA, número de diagnósticos identificados por los profesionales de Enfermería, con los pacientes atendidos en el área de Urgencias. • Recomendaciones de Enfermería al alta: Educación Sanitaria. Mide el número de pacientes a los cuales se les han proporcionado recomendaciones de autocuidados, en el momento de darles el alta hospitalaria. • Planes de cuidados: Porcentaje de pacientes atendidos en Urgencias en los que se inicia un plan de cuidados estandarizado o individualizado. Presupuestos: Gastos de la unidad • Personal: Coste mensual de todo el personal asignado al área de urgencias. Es variable, en función de los índices de sustitución aplicados. • Material fungible: Coste imputado al área de consumibles y material fungible. • Mantenimiento: Coste de las intervenciones realizadas de preventivo y correctivo por el departamento de mantenimiento, sobre equipamiento electromédico y mantenimiento general. • Cocina y Extras: Coste de la demanda de Urgencias sobre el servicio de cocina (manutención enfermos, resopón, extras de comida fuera del servicio de alimentación).

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• Lencería: Coste de la demanda de Urgencias sobre el servicio de Lencería. El coste se mide por kilogramo de ropa limpia suministrada a la unidad. • Residuos: Coste de la demanda de Urgencias sobre el servicio de Residuos. El coste se evalúa en función del número de kilogramos de cada clase de residuo (generales, biosanitarios, citostáticos, químicos...) que ha sido generado por el área. El valor económico varía con la clase de residuo a tratar. • Limpieza: Coste de la demanda de Urgencias sobre el servicio de Limpieza. Estos costes suelen estar vinculados al valor económico del metro cuadrado de superficie a tratar. • Esterilización: Coste de la demanda de Urgencias sobre el servicio de Esterilización. • Farmacia: Coste de la demanda de Urgencias sobre el servicio de Farmacia. Se incluyen en el mismo todos los fármacos y sueroterapia.

4.12.4. Evaluación y revisión La evaluación y control son realizados por la división de Enfermería, utilizando como controller del proceso al responsable de enfermería del área de urgencias. Es importante fomentar el trabajo en equipo dentro del área, y desarrollar técnicas de grupo que permitan la obtención de un gran número de ideas (brainstorming, en terminología anglosajona), que aporten sugerencias al control de información, a los cuadros de mando y a los posibles indicadores que podría ser necesario controlar. Con esta técnica, lo que se pretende es la participación por parte de todos los profesionales de la unidad, la implicación en la consecución de objetivos y la creatividad para desarrollar ideas innovadoras que fomenten la mejora de los procesos de trabajo. En el proceso de recopilación de datos, se tendrán que establecer estándares de calidad, incluso comparativas con otros hospitales de características similares, para homogeneizar los criterios de valoración y poder así ponderar y evaluar los resultados. El proceso sistemático y continuo para utilizar datos y procesos de trabajo de organizaciones reconocidas como representantes de las mejores prácticas en el sector con el fin de aprender de ellas, se denomina benchmarking. Integraremos toda la información en un cuadro de mando, con aportaciones de datos mensuales, concentrando en un solo documento un variado tipo de indicadores. Es fundamental conocer cuáles son los rangos adecuados de resultados en cada uno de los indicadores, para así poder procesar la información; para emprender acciones de mejora cuando existan desviaciones de estos estándares.

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Este tipo de cuadros de mando se nutre de datos de muchas áreas que no son asistenciales (Gestión Económica, Servicios Generales, Recursos Humanos, etc.), lo que le asigna un carácter multidisciplinar y a la vez compacto.

4.12.5. Acciones de mejora Una vez registrados los datos, si se detectan desviaciones sobre lo que previamente se espera como dato válido, es necesario efectuar un exhaustivo análisis de los puntos conflictivos. En muchos casos, existen parámetros que no son controlables por el hospital (por ejemplo: el número de pacientes que entran en Urgencias), pero sí que tienen que ser asumidos sin que causen un descontrol en el área. Si un servicio está correctamente organizado y parametrizado, tiene que tener una previsión de respuesta, y los indicadores tienen que estar diseñados de una forma versátil, que asuman estas anomalías, que posteriormente justificarán las posibles desviaciones que puedan existir. Las acciones de mejora se tendrán que desarrollar a la medida de cada uno de los problemas y variaciones puntuales que puedan ocurrir en el área de trabajo. Por lo tanto, es fundamental el perfecto conocimiento del medio para aportar soluciones. En la Tabla 4.3., se puede ver un ejemplo de cuadro de mando de Enfermería en el Área de Urgencias.

4.13. RESUMEN Un cuadro de mando es una herramienta versátil de gestión, que tiene como principal objetivo el conocimiento de la actividad (la realidad del día a día), los costes de los procesos, así como puntos de mejora operativa, financiera y de servicios, midiendo la eficiencia de los procesos a través de variables cuantitativas clave, con el fin de conseguir las metas y objetivos marcados institucionalmente (efectuando el control mediante indicadores). En este documento, se recoge de forma sintética y organizada la información más significativa y relevante en la gestión del área. Se agrupan las variables a controlar, y nos ayuda en el seguimiento de los indicadores básicos en el funcionamiento de un departamento. A la hora de identificar las aplicaciones más significativas de un cuadro de mando, se podrían resumir en: • Conocimiento rápido y sintético de la organización. • Permite mejorar la forma de controlar la información.

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Tabla 4.3. Cuadro de mando de Urgencias

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• Visión de conjunto de la gestión, mejorando su control. • Permite elaborar una mejor planificación de la actividad y captar los problemas existentes en las áreas. • Se establece una mayor transparencia de la organización. • Crea cultura de trabajo en equipo, además de potenciar el sistematizar la información. • Facilita la comunicación interna y externa en sentido bidireccional y jerárquico. • Con todos estos ingredientes, mejora el proceso de toma de decisiones. El cuadro de mando, como instrumento que agrupa paquetes de información con el objetivo de que los distintos niveles jerárquicos puedan tener una base firme en la toma de decisiones, utiliza como base de su estructura los indicadores. Un indicador es una magnitud asociada a una actividad, a un proceso que permite hacer comparaciones periódicas, facilitando información sobre una situación determinada y aportando una valoración sobre una acción concreta. Existen diversidad de clasificaciones en función de distintos parámetros a medir, y cada autor crea sus propios desgloses. Para poder catalizar toda la información y datos que surgen en la empresa, y plasmarlos en un cuadro de mando, se necesita a alguien que organice y distribuya la información y esta misión se le encomienda al controller. Esta figura debe coordinar el proceso de obtención de datos, continuando con su procesado y posterior distribución de la información, a todas las ramas del organigrama jerárquico de la empresa. Existen diversos modos para procesar toda la información de una empresa, y de alguna forma automatizar la obtención de datos parametrizando los resultados a la medida de nuestras necesidades. Hay gran variedad de programas informáticos en el mercado que facilitan esta labor, y todos ellos se basan en estructuras de bases de datos. Ejemplos de estas tecnologías son: los DataWarehouse, Data Mart, Data Mining, sistemas OLTP, etc.

BIBLIOGRAFÍA Amat JM. El control de gestión: una perspectiva de dirección. Barcelona: Gestión 2000, 1998. Amat O. Costes de calidad y costes de no calidad, Barcelona: Gestión 2000, 1992. Carrodeguas ME. El Bechmarking en el proceso de producción de bases de datos. Disponible en WEB: http://www.inder.co.cu/daei/portal/infonomista/ EL%20BENCHMARKING%20EN%20EL%20PROCESO%20DE%20PROD UCCION%20DE%20BASES%20DE%20DATOS%20EXPERIENCIA%20CU BANA.htm. 12 de marzo de 2005.

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Casares C. Data warehousing. Disponible en WEB: www.programacion.com/tutorial/warehouse. 23 de febrero de 2005. Dávila A. El cuadro de mando integral. Barcelona: IESE. 1999. Disponible en WEB: http://www.ee-iese.com/pdf/afondo4.pdf. 8 de enero de 2005. De Falguera Martínez–Alarcón J. Tesis doctoral La Contabilidad de Gestión en los Centros Sanitarios, Universidad Pompeu Fabra. (2002). Disponible en WEB: http://www.tdx.cesca.es/TESIS_UPF/AVAILABLE/TDX-0429103-125251 /tjfm1de1.pdf. 28 de febrero de 2005. Gesco Consultores. Curso de Gestión y mejora continua de procesos. Fundación Hospital Alcorcón. (2000). Kaplan RS. Cuadro de Mando Integral (The Balanced Scorecard). Barcelona: Gestión 2000. 1997. López J, Gadea A. El control de gestión en la administración local. Barcelona: Gestión 2000, 1992. López Viñegla A. El Cuadro de mando. (2001). Disponible en WEB: http://www.5campus.com/leccion/cmando. 18 de enero de 2005. Lorino P. El control de gestión estratégico. La gestión por actividades. Barcelona: Ed. Marcombo, (1993). Montserrat J. Técnicas de Gestión económica para entidades sin ánimo de lucro. Barcelona: Ed. Hacer S.L., (1996). Torres L, Pina V. Evaluating the efficiency of nonprofit organizations: an application of DEA to the public health services. Financial Accountability and Management. 1992.

Páginas web http://cuadrodemando.unizar.es. 12 de enero de 2005. http://www.datawarehouse.com. 4 de febrero de 2005. http://www.deinsa.com. 27 de abril de 2005.

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Habilidades directivas

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HABILIDADES DIRECTIVAS Diego Ayuso Murillo

5.1. INTRODUCCIÓN En la difícil tarea de dirigir y gestionar, se hace necesario manejar herramientas que nos ayuden en nuestra actividad diaria y nos conduzcan al éxito profesional: estas técnicas son las habilidades directivas. El líder de hoy debe enfrentarse en su día a día a una multitud de situaciones inesperadas de las que no es suficiente el tener conocimientos o una adecuada formación, sin duda tiene que llevar a la práctica y utilizar con fluidez habilidades de dirección. En este capítulo abordaremos distintos conceptos y técnicas que nos permitirán gestionar con habilidad, como son el liderar un grupo de personas para conseguir un mismo objetivo, motivar a nuestros colaboradores y lograr que su implicación en los proyectos de la organización sean de gran calado, escoger la elección adecuada pese a estar trabajando bajo presión y tomar la decisión adecuada en cada momento, negociar en situaciones de conflicto, delegar actividades y realizar un reparto de tareas equitativo, trabajar en equipo y multiplicar los esfuerzos individuales, conocer qué es coaching y la importancia de aplicarlo. Todos estos aspectos serán tratados en detalle, con el objetivo de adquirir los conocimientos suficientes y que estas herramientas sean posteriormente utilizadas en la labor de dirección y gestión de recursos humanos por parte de las personas que ocupan cargos de responsabilidad en las organizaciones sanitarias.

5.2. DEFINICIÓN DE DIRECCIÓN El proceso de dirección es aquel que conduce hacia las metas deseadas. Supone la coordinación e integración de los recursos mediante el proceso de planificación, organización, coordinación y control, con el fin de cumplir las metas y objetivos de la institución. 101

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Podríamos decir que dirigir es convencer para hacer; más que el concepto clásico de hacer hacer, es lograr resultados por medio de otras personas, facilitar para que todo funcione correctamente, engrasar la máquina de la organización para que funcione fluido y sin fricciones. M. Appley define el dirigir como tener en cuenta a las personas como son, con sus conocimientos, formación, experiencia, antecedentes, y transformarlas incrementando sus conocimientos, mejorando sus competencias profesionales, corrigiendo sus hábitos y modificando sus comportamientos. En esta tarea de desarrollo está la clave de todo éxito en la dirección. El directivo debe saber planificar para su equipo unas metas realistas y ambiciosas, ha de organizar sus recursos, tanto humanos como técnicos, para optimizar su rendimiento; deberá resolver el día a día, tomando decisiones y funcionando como motor de la actividad, y por último, tendrá que llevar a cabo un control periódico de los resultados para poder tomar a tiempo las medidas correctoras necesarias. Las actividades relacionadas con la planificación son: • Pronosticar: prever y evaluar hechos y situaciones futuras. • Establecer objetivos: señalar los resultados que desea obtener. • Programar: determinar la serie ordenada de pasos necesarios para alcanzar los objetivos. • Establecer el calendario de tareas: determinar las tareas para asegurar la uniformidad del trabajo que se realice y su coherencia con los objetivos perseguidos. Las actividades relacionadas con la organización son: • Desarrollar estructuras: distribuir el trabajo, ajustando las características de la tarea y las aptitudes de las personas a quienes se les encomienda. • Delegar: atribuir a los colaboradores autoridad para la toma de decisiones y formular las normas correspondientes para exigir responsabilidad por los resultados obtenidos. • Fomentar relaciones: establecer las condiciones adecuadas para el funcionamiento del equipo como tal. Las actividades relacionadas con la coordinación son: • Decidir: tomar las decisiones necesarias para que los colaboradores puedan actuar dentro de su campo de responsabilidad, dando solución a las cuestiones o problemas que pudieran surgir. El director resuelve los problemas en la organización.

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• Comunicar: transmitiendo adecuadamente la información que llega desde arriba, y facilitando la comunicación horizontal con los miembros del equipo. • Motivar: alentar e impulsar a los colaboradores hacia la consecución de objetivos. • Desarrollar y entrenar: ayudar al personal para que mejore sus conocimientos, actitudes y destreza con el fin de aprovechar su potencial real. Las actividades relacionadas con el control: • Transmitir estándares o normas de rendimiento: comunicar los criterios para la medición de tareas y resultados. • Medir el rendimiento: registrar rendimientos y resultados e informar sobre ellos. • Evaluar el rendimiento: valorar el trabajo realizado y los resultados obtenidos. • Tomar medidas correctoras destinadas a rectificar y mejorar la actuación y los resultados. Dirigir supone: • Liderazgo, conjunto de actividades desarrolladas para influir en el comportamiento de sus colaboradores, con el fin de alcanzar los objetivos de la organización. • Motivación, que incorpora crear un ambiente organizado donde cada persona se puede realizar individualmente y coopere para la obtención de metas colectivas. • Comunicación, es la que permite fijar y conseguir objetivos, enseñar a los colaboradores y trabajar en equipo. • Orientación, particularizar el trabajo a las capacidades y competencias individuales, eliminando las trabas para la realización del mismo. • Supervisión, optimizar la eficiencia y alcanzar metas de forma efectiva. El acercamiento del nivel estratégico o de planificación con el nivel operativo donde se lleva a cabo la prestación del servicio, permite a los profesionales conocer lo que los directivos pretenden, mientras que los directivos deben también conocer el entorno y las dificultades del nivel técnico de operación es fundamental para el gestor el conocer la realidad del trabajo base, en nuestro caso tener un buen conocimiento de la labor asistencial y de los servicios generales nos ayudará a comprender mejor la problemática existente y también a plantear alternativas de mejora, poder planificar y establecer las estrategias.

5.3. LIDERAZGO Y DIRECCIÓN El liderazgo hace referencia a actitudes y valores relacionados con el talante personal y su influencia en las personas, que las capacita para gestionar la cultura y los

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valores de la empresa y de los grupos profesionales que la constituyen, teniendo en cuenta las relaciones de poder y los afectos, así como las tendencias y los intereses del grupo. La dirección, por su parte, gestiona la misión de la empresa desde los profesionales y empleados, y tiene en cuenta las metas y objetivos de la organización para conseguir unos fines predeterminados. La dirección ocupa el ámbito del cumplimiento y el liderazgo los aspectos de las relaciones humanas, debiendo estar ambos interrelacionados para el logro de las metas deseadas. Las direcciones en los hospitales son las estructuras donde se desarrolla el liderazgo formal, que garantiza el poder incorporar las demandas profesionales que surgen de la evolución disciplinar y de los propios requerimientos sociales respecto de una atención de cuidados para la salud y el bienestar de las personas. Pero la estructura formal del liderazgo no cumple su fin si no es a partir del ejercicio del liderazgo asentado en el reconocimiento social, que surge de dos fuentes esenciales: por un lado de la capacidad de resolución de los problemas reales del cuidado que demandan las personas, y de otro, de la aportación de conocimiento científico al saber universal como resultado de la investigación. Todo líder tiene unas características comunes: el poseer buenos conocimientos en su disciplina, la capacidad para motivar, la confianza, la comunicación, el entusiasmo, la visión global de las situaciones, el valor y la capacidad para tomar decisiones que incluyen riesgos. Estas características son coincidentes con las que debe tener un buen directivo. El líder debe crear un ambiente positivo donde el grupo conozca su misión y tenga depositada la confianza en el logro de las metas, ya que las características propias del líder pueden también generar un ambiente de competitividad en donde se cierre la comunicación generando desconfianza. Siempre que un directivo intenta llevar a cabo una tarea, o conseguir un objetivo a través del esfuerzo de las personas que componen un equipo, está intentando ejercer una influencia sobre el comportamiento de los miembros de su equipo. La capacidad de influenciar el comportamiento de una persona o un grupo es lo que conocemos por liderazgo. Debemos promover el cambio, modificando el estilo de dirección de los responsables de los distintos servicios para lograr el liderazgo; el estilo de dirección autoritario está obsoleto y es desmotivador en las organizaciones sanitarias. Los líderes deben definir una cultura de equipo, valorando más los aspectos colectivos del grupo que los individuales, gestionando y optimizando el propio tiempo, buscando oportunidades desde el trabajo en equipo, ofrecer y aceptar disculpas, reconociendo errores, siendo dinamizadores del equipo de dirección y de los respectivos equipos, actuando como integradores y dinamizadores de calidad de estos al hacerlos participar en todas las propuestas de mejora.

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Para Conger (1998) un líder debe ser persuasivo para lograr que su equipo colabore en el logro de un fin o meta que él se había propuesto. A la vez de tener la persuasión debe tener paciencia para poder aceptar sugerencias o modificaciones a las ideas que presente, debe saber en qué momento presentar sus ideas para que tengan el impacto que él esperaba. Coleman (2000) destaca fundamentalmente que del líder se espera que realice muchas tareas, pero el principal trabajo es dar resultados. La teoría de la situación establece que el liderazgo debería pasar de una persona a otra y el jefe debería variar de un estilo a otro en función de los requerimientos laborales. El liderazgo situacional se basa en dos variables, la cantidad de dirección (conducta de tarea) y la cantidad de apoyo socio-emocional (conducta de relación) que el directivo debe proporcionar a sus colaboradores para lograr los objetivos de la organización, teniendo en cuenta el nivel de madurez profesional y psicológica de aquellos y las características específicas de cada situación: tipo de funciones y tareas a realizar, complejidad del problema a resolver, grado de dificultad de los objetivos a alcanzar, cultura empresarial, normas y políticas de la empresa, expectativas de la dirección y de los trabajadores, características personales y profesionales de los responsables, compañeros y colaboradores, y diversos factores del entorno que influyen en la organización. Los comportamientos de un líder caracterizan los cuatro estilos básicos de dirección, teniendo en cuenta el mayor o menor énfasis que debe poner en las dos variables: conducta de tarea y conducta de relación, para ser congruente con el nivel de madurez del colaborador. • Estilo E1. Dar órdenes. Alta conducta de tarea y baja conducta de relación. El colaborador tiene un bajo nivel de madurez psicológica, falta de voluntad para asumir responsabilidades, gran dependencia de su jefe, poca confianza en sí mismo, escaso interés por la tarea, inconstancia y motivación insuficiente. Por otro lado el colaborador tiene un bajo nivel de madurez profesional, escasas aptitudes para realizar un determinado trabajo, formación insuficiente, falta de desarrollo de competencias profesionales, poca experiencia laboral, baja capacidad para resolver problemas relacionados con su trabajo, frecuente incumplimiento de plazos y compromisos. • Estilo E2. Persuadir. Alta conducta de tarea y alta conducta de relación. El colaborador tiene un moderado nivel de madurez psicológica, necesita más apoyo para ir progresando y lograr metas más difíciles aunque alcanzables, el reconocimiento del trabajo bien hecho aumenta su nivel de autoconcepto; el líder debe despertar su interés por la calidad y aplicar una política de puertas abiertas. Por otro lado el colaborador tiene un moderado nivel creciente de madurez profesional, ha desarrollado más su potencial y competencias para

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desempeñar más eficientemente las funciones y tareas de su puesto de trabajo, su experiencia laboral es positiva, aunque todavía insuficiente, necesita más formación. • Estilo E3. Hacer participar. Alta conducta de relación y baja conducta de tarea. El colaborador tiene un nivel de madurez psicológica moderadamente alto, suficiente confianza en sí mismo, gran autoestima, alta motivación, mucho interés por la tarea, constancia, deseo de integración en grupos de trabajo y responsabilidad. El colaborador tiene un alto nivel de madurez profesional, competencia profesional, mucha experiencia para realizar las funciones y tareas específicas de su puesto de trabajo, un nivel de formación, preparación para el trabajo en equipo y para la toma de decisiones. • Estilo E4. Delegar. Baja conducta de relación y baja conducta de tarea. El colaborador tiene muy alto nivel de madurez psicológica, gran confianza en sí mismo, bajo nivel de dependencia del jefe, autonomía en su trabajo, creatividad, responsabilidad, alta motivación de logro, autocontrol. El colaborador tiene muy alto nivel de madurez profesional, gran competencia, mucha experiencia laboral, muy alto nivel de formación específica y general, habilidad para las relaciones interpersonales, capacidad para la toma de decisiones. El modelo de liderazgo situacional proporciona al directivo una excelente herramienta no solo para la dirección eficaz sino también para el desarrollo de sus colaboradores. Si un líder quiere mejorar el nivel de madurez de un colaborador para que este asuma una responsabilidad significativamente mayor, lo mejor que puede hacer es reducir la conducta de tarea y aumentar la conducta de relación. La utilización del liderazgo es un proceso continuo en el que se utilizan diferentes estilos de conducta y que de alguna manera pueden ser clasificados en formas diferenciadas: • Autocrático: está representado por conductas directivas en las que las decisiones se transmiten cuando ya están tomadas. Las técnicas y los procedimientos de la actividad de dirección están determinados por el líder, que orienta las tareas empleando su poder personal de forma autoritaria. Puede anular la creatividad y la innovación. Este estilo puede ser de gran eficacia en situaciones de crisis. • Participativo: el jefe presenta al grupo el análisis de la situación con valoración de alternativas sobre las que pide opinión. La influencia y libertad del grupo es más amplia pero la decisión sigue siendo en exclusiva del que dirige. • Democrático: representa un avance en el reparto de influencia del grupo, estableciendo una relación de orientación de la persona hacia la toma de decisión en el grupo con quien se comparte las responsabilidades. El consenso es una de las claves esenciales que lo caracteriza. El reto del grupo es compartir perfiles

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profesionales diferentes para enriquecer mutuamente donde el equilibrio y la cohesión van a ser estrategias necesarias para enriquecer la resolución de los problemas que afectan al equipo. • Liberal: promueve la libertad completa del grupo. El líder participa en minoría siendo el grupo quien formula las decisiones. El líder ha de ser permisivo para alentar la libertad del grupo, pero si el grupo no es maduro puede caer en la ineficacia. Este estilo tiene grandes ventajas con prestadores de servicios independientes que trabajan en conjunto para un mismo fin. La flexibilidad es un elemento importante para la efectividad del trabajo del grupo. Es por lo tanto esencial el conocimiento de la capacidad del grupo y su disposición, antes de examinar y elegir un estilo de liderazgo. En la actualidad, los modelos más útiles y aplicables para la dirección de personas utilizados en el mundo empresarial han surgido a raíz de las investigaciones de Hersey y Blanchard, y defienden que no existe un único estilo de liderazgo efectivo para cualquier finalidad. Los jefes que realmente son capaces de influenciar el comportamiento de sus equipos, son aquellos que adaptan su comportamiento para satisfacer las demandas de cada situación particular. Destacan algunos autores como Burns (1978) y Dunham y Klafehn (1990), que amplían el concepto de liderazgo identificando dos tipos de líderes: • Transaccional: es el que desempeña un papel de atención que se enfoca en las actividades cotidianas. Fija las metas en función de lo que se puede esperar de las personas que dirige. Suele evitar riesgos, es cuidadoso con los límites de tiempo, favorece el mantenimiento del control y atribuye las actividades según las mejoras obtenidas. • Transformador: es el que motiva a sus seguidores para alcanzar las metas a partir de su potencial integral, ofreciendo una razón y sentido a la dirección del grupo. Los líderes transformadores utilizan el carisma, la consideración individualizada y la estimulación intelectual para producir un esfuerzo mayor asentado en la efectividad y la satisfacción de las personas y el grupo que lidera. El liderazgo transformador realiza la transformación de los empleados, delegando responsabilidades, tomando iniciativas, transmite espíritu de equipo y cooperación, y plantea resolución de conflictos. Warren Bennis es uno de los autores del desarrollo organizativo, y destaca cuatro funciones de la gestión del líder: • Gestión de la atención: debe saber atraer la atención de todos los miembros del equipo.

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• Gestión del significado: ha de saber decodificar señales para dar significado a las nuevas señales y fórmulas que guiarán el proceso de cambio. • Gestión de la confianza: los que le siguen han de confiar en él. • Gestión de sí mismo: el cambio genera desconfianza, tensiones, emociones, tiende a la desestabilización. El líder ha de mantenerse emocionalmente equilibrado y dosificar su gasto de energía. Gerald A. Michaeldson, en su libro Sun-Zu para directivos, plantea que un mal líder se aferra a las rutinas, rechaza o ignora nuevas informaciones, subestima al adversario o a los colaboradores y prefiere los ataques frontales. En cambio el buen líder es un gran especialista formado en su campo y además sabe tratar a las personas. El líder debe transmitir emociones, pues sin ellas es mucho más difícil movilizar y motivar a las personas. El líder debe buscar los talentos de su equipo entendiendo que el talento es encontrar aquello con lo que disfrutamos y no nos cuesta hacer.

5.4. LA MOTIVACIÓN EN EL TRABAJO La motivación es la actividad que impulsa y dirige a las personas a llevar a cabo las acciones encaminadas a la consecución de objetivos. La motivación es, para Solana, lo que hace que un individuo actúe y se comporte de una determinada manera. Es una combinación de procesos intelectuales, fisiológicos y psicológicos que decide, en una situación dada, con qué vigor se actúa y en qué dirección se encauza la energía. Para Stoner y colaboradores, los factores que ocasionan, canalizan y sustentan la conducta humana en un sentido particular y comprometido, es lo que motiva. Koontz plantea la motivación como un término genérico que se aplica a una amplia serie de impulsos, deseos, necesidades, anhelos y fuerzas similares. Decir que los directivos motivan a sus colaboradores es decir que realizan cosas con las que esperan satisfacer esos impulsos y deseos e inducirles a actuar de determinada manera. Un directivo tiene habilidad para motivar cuando hace o dice cosas que tienen la propiedad de lograr que la persona a quien dirige se sienta bien y satisfecha, mejore su autoestima y se sienta comprometida con lo que hace. Entre los instrumentos de motivación con que cuenta la dirección, y que se consideran más allá de los incentivos económicos, está el asesoramiento a las personas de forma individual o a los grupos que deberán cumplir una función determinada. La asesoría a los profesionales se lleva a cabo de diferentes maneras, bien sea a partir de programas de formación en servicio, de asignación de expertos, de desplazamiento temporal de un profesional a otros servicios donde se desarrolla una actividad de

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interés formativa, actividades de formación continuada, apoyo al inicio de nuevas prácticas profesionales refrendadas en la evidencia científica, o fomentando la participación activa de los profesionales en jornadas de trabajo, congresos y reuniones científicas. Es fundamental el trabajar la motivación. Para lograr el proceso de motivación es necesario identificar las necesidades de los colaboradores y equipo, entendiendo lo que buscan satisfacer mediante el trabajo, creando las condiciones adecuadas para que la persona pueda satisfacerlas, y en la medida que facilitemos esto estaremos motivando; es fundamental escuchar y potenciar la comunicación. La motivación debe partir de uno mismo, es intrínseca a cada persona, y cada colaborador tiene unos factores de motivación concretos, que el directivo debe encontrar y potenciar. Por otro lado en el proceso de motivación está el aplicar incentivos adecuados, creando las condiciones adecuadas para que las personas puedan satisfacer sus necesidades laborales. En la medida en que el jefe facilite las condiciones o proporcione los incentivos adecuados para que sus colaboradores satisfagan al menos parcialmente sus necesidades, estarán motivándoles. En este sentido la dirección por objetivos juega un papel importante. En términos generales, se podría decir que los colaboradores están motivados si el comportamiento que manifiestan es el adecuado para lograr la eficiencia en el trabajo, y que motivar es lograr que adopten dicho comportamiento. Todo mando y directivo es responsable de la eficiencia de su grupo, para ello hay que lograr los mejores resultados al menor coste, por tanto, es evidente que la tarea de motivar es una de las tareas clave que todo jefe debe realizar. Cada uno de nosotros recibimos constantemente una gran cantidad de estímulos, tanto internos como externos; muchos de ellos provocan desequilibrios a los que denominamos necesidades. El proceso por el cual nos ponemos en acción para recuperar el equilibrio perdido, es a lo que llamamos motivación; el hombre cuando actúa busca satisfacer alguna necesidad. Identificadas las necesidades el director debe aplicar incentivos adecuados, pero antes de pensar en motivar, hay que lograr que la persona no esté insatisfecha. Herzberg establece que antes de pensar en motivar a las personas, en producir la satisfacción que las haga trabajar voluntariamente y bien, deben estar en nivel de no insatisfacción. Y esto se logra en la medida en que ciertas necesidades de eliminación o factores negativos indeseables están satisfechas, como puede ser condiciones penosas de trabajo o con tensión permanente. Para poder llegar a mover al equipo hay que diferenciar primeramente aquellas necesidades que producen insatisfacción. Con ello no va a conseguir motivar, pero sin eliminar estas necesidades los trabajadores no alcanzarán un nivel mínimo de trabajo. Los incentivos que satisfacen este primer tipo de necesidades se les llama higienizadores porque proporcionan la higiene física y psicológica del trabajador; en-

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tre ellas están todas las condiciones de tipo ambiental, el salario adecuado al puesto, seguridad (tanto física como de estabilidad, etc.), un estilo de mando no represivo, un clima de trabajo mínimamente organizado, etc. La motivación se logrará en la medida en que actúe con incentivos motivadores, que satisfacen el segundo tipo de necesidades y motivan al hombre hacia el perfeccionamiento de sí mismo, de su trabajo y de su ambiente. Entre ellos se encuentran: una relación satisfactoria de mando y subordinados, el reconocimiento del trabajo bien hecho, la formación y la promoción, el aumento de responsabilidades adecuado a sus capacidades, el desarrollo de las mismas. Herzberg resaltó la importancia del trabajo en sí mismo, su contenido, como elemento motivador, y basado en ello sugiere que a través de un proceso se haga más atractivo o más motivador del trabajo. A este proceso lo denominó enriquecimiento del trabajo, y es la base de actuación que el responsable de equipo ha de seguir para promover y mantener la motivación de sus colaboradores. Las acciones a emprender para realizar el enriquecimiento del trabajo serían las siguientes: • Dar información sobre la ejecución y su evolución: saber cómo se está haciendo, para qué se está haciendo, es motivador. • Delegar un área de trabajo: ofrecer ciclos completos de trabajo motiva más que realizar partes inconexas. • Suprimir algunos controles, y sustituirlos por controles internos. • Aumentar la responsabilidad real del colaborador sobre el trabajo, ser responsable sobre una tarea, incrementa la implicación sobre su resultado. • Reparto racional de trabajo, ajuste de la persona-puesto. • Facilitar la rotación progresiva: la variedad motiva más que la rutina. • Reconocer el mérito: no castigar la buena ejecución ignorándola, o haciendo agravios comparativos. Podemos identificar cinco principios a la hora de motivar: • El principio de la participación: la motivación aumenta y logra resultados a medida que las personas tienen la oportunidad de participar en las decisiones que afectan a esos resultados. En cuanto a puntos básicos a tener en cuenta, estaría que el jefe sigue siendo el responsable, debe mantener las expectativas dentro de lo razonable; tomar medidas o dar respuestas en referencia a las sugerencias que ofrecen a los colaboradores; y reconocer los méritos donde y cuando corresponde. • El principio de la comunicación: la motivación aumenta a medida que las personas se mantienen informadas acerca de los asuntos que afectan a los resultados. Informar sobre el propio desempeño, sobre el papel que se juega en el proyecto

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global, o sobre la marcha del proyecto o actividad realizada, es de una potencia motivadora enorme. La comunicación es una herramienta útil para la mejora de la gestión en los hospitales. La comunicación interna como vector de la organización permite construir una identidad para generar un clima de confianza y motivación. Hay una relación clara entre estar satisfechos y buena comunicación, la satisfacción con los sistemas de comunicación predice la disposición a esforzarse en el trabajo. • El principio del reconocimiento: la motivación se incrementa a medida que a las personas se les da el reconocimiento correspondiente a su aporte para esos resultados; reconocer la labor realizada, aun cuando el desempeño sea mejorable, es el factor al que más importancia se le adjudica. Este reconocimiento puede adoptar una variedad infinita de formas: reconocimiento informal, psicológico, económico, institucional, etc. • El principio de la delegación de autoridad: la motivación aumenta a medida que la persona cuenta con más autoridad para tomar las decisiones que afectan a los resultados. Cuanto más permite el jefe a las personas tomar sus propias decisiones acerca del trabajo que hacen, más importantes se sentirán y más involucrados en los resultados que logran. La responsabilidad engancha, hace que tanto los resultados como el trabajo de conseguirlos se sientan como propios. • El principio de interés recíproco: las personas tienden a motivarse para lograr los resultados que deseamos, hasta donde nosotros mostramos interés en los resultados que ellos pretenden lograr. Mostrando un interés sincero en los objetivos de los demás, aumentamos la voluntad e interés con que ayudan a lograr los objetivos nuestros; en definitiva, es menos efectivo dirigir orientado a los resultados por medio de las personas que dirigir orientado a las personas para conseguir unos resultados. Otra definición de motivación es la predisposición que induce a las personas a trabajar en un determinado sentido. La motivación está fundamentada en los intereses, deseos y aspiraciones de cada una de las personas que trabajan en un determinado grupo y que presentando diferencias individuales, alcanzan un acuerdo por un motivo común. Los intereses y los deseos por los que cada uno se dirige de forma positiva son los elementos motivadores. Es necesario identificar aquellas variables que incentivan y motivan las conductas de trabajo, así como las que intervienen en el proceso que hace posible la adaptación permanente a los cambios que se originan en la empresa. La teoría de las necesidades humanas de Maslow, en la que explica que en la conducta solo influyen las necesidades no satisfechas, a las que hay que asignar una jerarquía de importancia, y la aplicación de Herzberg de esta teoría a las aspiraciones de los individuos, que pueden ser atendidas y desarrolladas a través del grado de satisfacción en el trabajo,

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afirma que la motivación está en relación con la posibilidad que ofrece el trabajo de cubrir esas necesidades, presentes en todos los individuos. La psicología conductual y del funcionamiento por refuerzo intenta demostrar que los incentivos o motivadores pueden funcionar directamente relacionados con la realización de una conducta de trabajo adecuada por la que se recibe una compensación motivadora. En el trabajo de las enfermeras, existen elementos motivadores de importancia en sí mismos, tales como la calidad de las relaciones interpersonales, especialmente con los usuarios pero también con colegas, y la responsabilidad en el trabajo y la implicación en el conocimiento científico y tecnológico. Estos elementos, que en un principio pueden considerarse positivos, pueden transformarse en factores negativos en el trabajo, que unidos a otras causas como son el sueldo, los horarios o la rutina de las tareas, convierten el entorno laboral en un elemento de desmotivación. El personal que trabaja en centros sanitarios va variando su motivación a lo largo del tiempo, en función de su estabilidad laboral, experiencia y el tiempo trabajado. Inicialmente, en la primera etapa laboral, interesa fundamentalmente la estabilidad en un puesto de trabajo, el conseguir un buen contrato y con la mayor duración es el aspecto más potente de motivación en la fase inicial. Una vez conseguida la estabilidad mediante una plaza fija laboral o estatutaria, se pasa a una etapa en la que se busca conseguir experiencia y la unidad o servicio en la que mejor pueda desarrollarse profesionalmente. Cuando se llevan muchos años de trabajo, el personal va buscando mejorar los turnos laborales, puestos de trabajo con mayor comodidad y mejores condiciones laborales. Es muy importante tener claro que estas etapas son naturales, y que en función de la fase que esté atravesando cada trabajador, podemos conseguir una mayor implicación de cada uno de ellos, conociendo la fase en la que se encuentran y las necesidades que esperan satisfacer. Hay distintas teorías de las necesidades, entre ellas están: • Teoría de la equidad: el factor central para la motivación en el trabajo es la evaluación individual en cuanto a la equidad y la justicia de la recompensa recibida. Según esta teoría, las personas están motivadas cuando experimentan satisfacción con lo que reciben de acuerdo con el esfuerzo realizado. Las personas juzgan la equidad de sus recompensas comparándolas con las recompensas que otros reciben. • Teoría de la expectativa: Nadler y Lawler dieron cuatro hipótesis sobre la conducta en las organizaciones, en las cuales se basa el enfoque de las expectativas. La conducta es determinada por una combinación de factores correspondientes a la persona y factores del ambiente. Las personas toman diferentes decisiones conscientes sobre su conducta en la organización. Las personas tienen diferentes

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necesidades, deseos y metas. Las personas optan por una conducta cualquiera con base en sus expectativas de que dicha conducta conducirá a un resultado deseado. • Teoría del reforzamiento: Skinner explica que los actos pasados de un individuo producen variaciones en los actos futuros mediante un proceso cíclico que se basa en la ley del efecto, la conducta que tiene consecuencias positivas suele ser repetida, mientras que la conducta que tiene consecuencias negativas tiende a no ser repetida. • Teoría de las metas: Locke establece que las personas se imponen metas con el fin de lograrlas. Para lograr la motivación de los trabajadores, estos deben poseer las habilidades necesarias para llegar a alcanzar sus metas. La motivación tiene por tanto dos ramas de acción diferenciadas, pero que confluyen sobre cada trabajador: • Motivación económica, que apoyándose en los salarios e incentivos anima al trabajador a volcarse en su tarea y en su rendimiento personal. • Motivación psicológica y personal, que se apopya en la ilusión del proyecto común, en la necesidad de mejorar en la calidad de trabajo, en la confianza que se deposita en él y en sus aportaciones, en las posibilidades de promoción personal y motivación en el buen hacer diario y la satisfacción de los pacientes y clientes para los que se realiza el trabajo.

5.5. NEGOCIACIÓN En la sociedad actual, todo aquello que no es suficientemente negociado es inmediatamente contestado esta afirmación no es un tópico sino una realidad que en nuestra experiencia profesional podemos comprobar todos los días. La negociación es el elemento central de todo sistema de relaciones sociales, necesario para resolver las diferencias que puedan enfrentar a dos partes a la hora de conseguir sus objetivos o satisfacer sus necesidades. Negociar supone tratar de conocer las necesidades materiales, psicológicas y sociales de la otra parte, para procurar satisfacerlas en la medida de lo posible, obteniendo, como contraprestación, la consecución de los propios objetivos. La negociación es un proceso de persuasión para conseguir que los otros acepten nuestras propuestas. La negociación acompaña al directivo en toda su actividad laboral: debe saber relacionarse con jefes, colegas, colaboradores, sindicatos, para lograr sus objetivos profesionales. El común denominador de toda negociación es que las dos partes se necesitan para lograr sus objetivos, cuando ninguna de ellas está en posesión de todo el poder.

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La solución de conflictos es una habilidad imprescindible para el ejercicio de la tarea directiva. Por ello es clave que el directivo sepa manejar las denominadas técnicas de negociación, para el mejor desempeño de su trabajo. Podemos diferenciar entre negociación simple y a corto plazo y negociación compleja y a largo plazo. La simple es aquella en la que la discusión gira sobre una única variable (retribución de festivos, por ejemplo); por el contrario, la negociación compleja será aquella en la que la consecución del acuerdo depende de un gran número de variables (convenio colectivo, acuerdos de movilidad, etc.). La segunda condición, a corto o largo plazo, pretende tener en cuenta la posibilidad de que pueda frustrarse el cumplimiento del acuerdo. Existe la creencia generalizada de que las negociaciones terminan cuando se ha logrado firmar el contrato y que, por tanto, el trabajo del negociador termina una vez que se ha redactado y firmado el correspondiente convenio. Nada más lejos de la realidad. Un convenio o un acta no es más que un papel; el hecho de firmarlo representa un gran paso en la resolución del conflicto, pero nada más que eso, aún queda lo más difícil que es llevar a la práctica lo que dice el papel. Se pueden diferenciar dos tipos de negociaciones: • Competitivas (yo gano y tú pierdes): se establecen en términos de confrontación, no importa lo que siente el otro. • Colaborativas (yo gano, tú ganas): se establecen los términos de colaboración, la otra parte debe quedar satisfecha con el acuerdo. Los principios básicos en la estrategia de negociación son los siguientes: • No alardear del éxito obtenido, que sea la otra parte la que parezca haber ganado. • Las personas se sienten más satisfechas con aquellas cosas que les han costado mucho esfuerzo, démosle a la otra parte esa satisfacción. • El entusiasmo y el interés se consideran como síntomas alentadores para la otra parte, la impaciencia es síntoma de debilidad. • Sirve de mucho tener un medio de comunicación extraoficial con la otra parte. • Perder la calma no sirve de nada. • En la negociación hace falta un margen de maniobra. • Si la otra parte está en un hondo agujero, échales una escalera. • La persona que pregunta domina la situación. • Habla con muchas personas de la otra parte, pero que ellos hablen solo contigo. • Es muy fácil saber ceder; para saber decir no, hay que tener coraje. • Casi siempre se cierran tratos deficientes cuando se está apurado de tiempo. • Nunca hagas una pregunta si sabes que no te va a gustar la respuesta. • Conviene que el otro sea el primero en hacer su oferta siempre que sea posible. • Aislemos los puntos de desacuerdo, identifiquemos la exigencia más importante que queremos plantear y mencionémosla en primer lugar.

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• Procuremos que la acepten sin compromiso a nada, y luego pasemos a la siguiente exigencia en orden de importancia. • No tengamos prisa por cerrar la operación si el otro no está preparado para ello. • Negociemos concesiones a cambio de concesiones. • Para salir de un verdadero punto muerto conviene empezar por los pequeños aspectos en que pueda haber acuerdo, y después pasar a otros de mayor entidad en los que no lo haya. • Que rompan los otros la negociación, el primero que dé este paso estará en desventaja. • Cerrar el trato requiere que ambas partes se encuentren en un estado anímico positivo. • Usa el tanteo para detectar en la otra parte sus actitudes negociadoras. • Que la otra parte se dé cuenta de que ya no puede esperar más de nosotros. Ante una situación de conflicto debemos mantener una conversación distendida e informal sobre el asunto con los empleados implicados; buscar un momento en el que nadie tenga prisa. Hay que dejar claro desde el principio que su trabajo consiste en ayudar al equipo a cumplir sus objetivos con la mayor eficacia posible. Hay que preguntar si nos aceptan como mediador y defender su convicción de que hablando llegarán a un entendimiento, pero pidiendo que se comprometan a aceptar su decisión en el caso de que no lleguen a un acuerdo. Hay que intervenir lo menos posible en la conversación, a ser posible solo para recordar las reglas y sobre todo no permitir que la reunión termine sin que lleguen a un acuerdo. Existen principalmente cuatro clases de estilos de negociar, que emanan del modelo de cuadro organizacional de Blake y Mouton según el cual en el comportamiento humano hay dos posiciones básicas y opuestas: la del comportamiento agresivo es la primera y la del comportamiento sumiso la segunda. Pero como no todo es blanco o negro, dentro de la negociación es indudable que el comportamiento de un negociador se mueve dentro de una variada gama de estilos. Es poco frecuente que durante las negociaciones una persona se coloque en una de las cuatro posiciones de extremo (pasivo, activo, cooperativo y combativo); más bien, lo que sí se presenta es que se posiciona dentro de uno de los cuadrantes analítico/cooperativo, analítico/agresivo, flexible/cooperativo y flexible/agresivo, cada uno de los cuales presenta las siguientes características: • Analítico/cooperativo: se preocupa por los detalles, tiene muy bien preparada su posición y sabe en qué se cimienta, busca una secuencia definida de los acontecimientos, es consciente de las necesidades, los propósitos y deseos de su propio lado, delega pero sigue muy de cerca, analiza los estados de ánimo y las necesidades de la contraparte y trata de responder a ellos, es paciente en la medida que se progrese, es simpático pero puede no estar dispuesto a ayudar.

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• Analítico/agresivo: analiza al milímetro cuál puede ser su estrategia para triunfar, se preocupa por los detalles, requiere que se siga una línea lógica y detallada de acontecimientos y procedimientos, sabe qué es lo que quiere lograr, tiene unas metas específicas muy bien definidas, no está atento a las necesidades y al estado de ánimo de la contraparte, no tiene paciencia, quiere acabar rápido y llegar a punto, no le preocupa parecer simpático y menos serlo. • Flexible/cooperativo: alta preparación, conoce muy bien su posición y la de la contraparte, no se preocupa por los detalles, no establece el procedimiento a seguir, más bien espera lo que le propongan, no empieza con unas metas muy claras pero con el transcurso de la negociación las define, delega con facilidad y lo hace a menudo, incluso la toma de decisiones, tiene una paciencia inmensa, cree que tarde o temprano llegará la solución. • Flexible/agresivo: su preparación no es muy profunda, no tiene muchos elementos para empezar, no tiene en cuenta el detalle, no está interesado en seguir una secuencia específica, sus metas no son claras, pero posee oportunismo para encarrilarlas, delega ampliamente, está abierto a contemplar nuevas posibilidades, es impaciente pero con moderación, toma la negociación como un reto personal. Aunque estos estilos son básicos, cada cual toma un comportamiento diferente en cada negociación y se adecua a las circunstancias, no necesariamente se posiciona en uno de los cuadrantes sino que más bien se mueve por todos ellos a medida que transcurre el proceso de negociación. Los negociadores de éxito saben que la flexibilidad es un elemento clave, pero también saben que el análisis se constituye en un factor de éxito o fracaso, toman posiciones agresivas o sumisas (aparentemente) de acuerdo con la situación, son conscientes de que habrá momentos en los que deberán improvisar así como otros en los cuales no habrá espacio sino para el análisis exhaustivo y los resultados concretos, y además, están atentos no solo a su plan estratégico, sino tratando de descifrar el de su contraparte porque con ello estarán un paso adelante. Cualquiera que sea el estilo que se emplee, lo que sí debería ser seguro es que al iniciar un proceso de negociación se deben tener claros por lo menos los siguientes tres aspectos propios: nuestras necesidades, nuestros propósitos y nuestros deseos; el hacerlo le brinda al negociador la seguridad propia de quien sabe que va a la batalla bien entrenado.

5.6. DESCENTRALIZACIÓN DE LA GESTIÓN La gestión clínica lleva implícita la descentralización en la toma de decisiones y en consecuencia la asunción de responsabilidades. En el concepto de descentralización, hay que tener en cuenta que subyacen cuatro premisas: autonomía, responsabilidad, autoridad y evaluación.

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• Autonomía en la toma de decisiones, dando la opción de elegir entre varias posibilidades, asumiendo compromisos para lograr el cumplimiento satisfactorio de los objetivos. • Responsabilidad de lo que estamos realizando, no es una orden, creo en lo que hago y por tanto soy responsable. • Autoridad, descentralizar el poder, acercando los centros de decisión a los lugares donde se realiza la acción. • Evaluación de lo realizado, evaluar los procesos ligado a un sistema de información que permita medir resultados, esfuerzos y responsabilidades, con un método de incentivación. Siguiendo este planteamiento, en enfermería hay que profundizar en descentralizar la gestión, de tal modo que los supervisores de unidad sean el eje principal y protagonista en la gestión de cuidados. Para ello debemos proporcionarles las herramientas necesarias para que puedan alcanzar las cuatro premisas antes comentadas, es fundamental para su logro el mejorar la información, mejorar la comunicación con el equipo y hacerles partícipes de las decisiones adoptadas. Si lo conseguimos los supervisores serán capaces de transmitir estos valores al personal de enfermería asistencial y que esto se traduzca en una mejora de los cuidados prestados a nuestros pacientes, objetivo último de toda dirección de enfermería. En los servicios generales también hay que conseguir descentralizar la gestión, trasladando la responsabilidad a los mandos intermedios y planteando las cuatro premisas anteriores en cada uno de los equipos de trabajo. Una forma de descentralizar la gestión en los servicios con buenos resultados es el planteamiento de los objetivos, dentro del contrato de gestión anual, para cada grupo de trabajadores y por especialidades. La gestión clínica, como sistema innovador que cada vez se hace más presente en el sistema de salud, va a requerir una descentralización cada vez mayor de los servicios enfermeros, modificando las estructuras de gestión actuales hacia una responsabilidad compartida en la gestión de los procesos y en la toma de decisiones de la enfermera gestora con las enfermeras de base. La gestión por procesos es uno de los elementos nucleares de la estrategia de calidad total. Constituye un instrumento para visualizar, analizar y mejorar los flujos de trabajo de nuestras organizaciones sanitarias. Es una estrategia orientada al despliegue efectivo horizontal del modelo EFQM y asegura la participación de todos los trabajadores en la mejora. La gestión por procesos presenta los siguientes principios: • La organización es un sistema abierto y deben gestionarse sus relaciones con el entorno. • La organización se estructura a partir de procesos jerarquizados. • Es necesario gestionar las relaciones entre los procesos cuidando especialmente los puntos de conexión.

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• Los procesos se deben controlar mediante indicadores adecuados. • La dirección debe gestionar el macroproceso y delegar responsabilidades respecto a funciones importantes en los niveles de proceso y actividad. En la gestión por procesos es clave el desarrollo de vías clínicas, analizando las tareas que realizamos diariamente y que son susceptibles de estandarización y de mejora continua. En las vías clínicas se describen de forma diaria las distintas actividades que debe realizar todo el equipo multidisciplinar, coordinando el trabajo de todo el equipo. La gestión por procesos facilita la atención a los pacientes, mediante la descripción de la secuencia y duración óptima de todas las acciones y recursos implicados en el proceso.

5.7. INSTRUMENTOS PARA LA TOMA DE DECISIONES Sin duda una de las tareas más habituales de un directivo es la toma de decisiones, es decir, ante un problema, una situación de conflicto, un nuevo planteamiento, la necesidad de reestructurar algo, organizar, etc., el directivo tiene que decidir, elegir entre varias alternativas, adoptar un camino nuevo a seguir, resolver una situación decidiendo cómo se va a hacer algo entre varias posibilidades. La toma de decisión es clave, ya que cuando se decide hacer algo es trascendente para el equipo y para la organización, y sin duda puede ser el éxito o el fracaso de un directivo. Todo el mundo tiene derecho a equivocarse, y desde luego solo el que decide se equivoca, pero igual de cierto es que el directivo tiene fundamentalmente que acertar en sus decisiones; para ello es necesario tener experiencia, formación y rodearse de un buen equipo que asesore en las distintas áreas de conocimiento, todo esto conduce al éxito en la toma de decisiones. Además existen distintos instrumentos que nos pueden ayudar a la hora de tomar decisiones. Sin duda el más importante es la experiencia en el contexto, y el conocimiento previo de situaciones parecidas y las estrategias adoptadas a la hora de resolver un problema o tomar una decisión. Otro instrumento es la teoría de la probabilidad: utilizando datos históricos o utilizando una muestra representativa, que posteriormente se analiza, se puede predecir cómo se van a comportar los hechos en una situación determinada, que de esta forma se torna previsible. Ejemplos en los que se aplica esta teoría serían la toma de decisión para establecer el cierre de camas basándonos en los históricos de años anteriores, establecer la previsión de consumos energéticos, etc. Otra posibilidad es realizar una simulación, utilizando modelos y juegos para simplificar los problemas, de manera que mediante la identificación de los componentes básicos y el uso del ensayo-error se podría determinar una solución. Las simulacio-

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nes están alcanzando un gran desarrollo con el uso de las tecnologías de la información y los sistemas expertos que permiten crear modelos y pautas de comportamiento que faciliten el aprendizaje. Otro instrumento utilizado son los árboles de decisión, es un método gráfico que ayuda a visualizar ante una decisión posibles soluciones, los resultados probables de cada una de ellas, complicaciones que surjan en cada una de ellas, etc., sobre un problema concreto durante un cierto periodo. Parte de un punto inicial que puede ser un problema o una decisión de la que surgen varias opciones o rutas para seguir según las alternativas que se vayan desarrollando. Facilita sustancialmente la toma de decisiones, pues plantea las diferentes alternativas y opciones que se pueden presentar. A la hora de tomar decisiones, es muy importante tener la información adecuada, analizar entre las distintas posibilidades los pros y contras de cada alternativa, y también es positivo el involucrar a los demás pidiendo consejo a terceros para que ayuden a aclarar las ideas.

5.8. LA DELEGACIÓN DE TAREAS Delegar funciones, cometidos y responsabilidades en los demás es una de las tareas más difíciles que tiene un directivo o una persona con personal a su cargo. Dirigir es delegar, y delegar es acotar o asignar tareas, acompañar en el trabajo de otros, corregir y formar a los trabajadores; delegar es hacer que otros hagan. Para ello se necesita método de trabajo, orden y rigor, centrándose en lo estipulado constituye la mayor necesidad y el mayor privilegio de un directivo o un jefe. La clave de la delegación está en la palabra confianza, el elemento de confianza subyace en toda delegación eficaz y este elemento implica siempre un compromiso bidireccional. La delegación de actividades debe estar establecida a través de acciones de supervisión y guía para el cumplimiento de las tareas, siendo los directores en último caso los responsables de la calidad y la cantidad de los aspectos delegados a la supervisión. Una función principal de dirección es coordinar los grupos de responsables de unidades y servicios, con el fin de que las responsabilidades compartidas por delegación cumplan los requisitos de efectividad y eficiencia requeridos. Hay una serie de pasos recomendables para establecer todo proceso de delegación, definir el proyecto o tarea, determinar los objetivos y metas, conferir la autoridad necesaria y prestar apoyo y los recursos necesarios para alcanzar los objetivos, establecer los sistemas de control para medir los resultados del trabajo con patrones predeterminados, así como la instrumentación de medidas correctivas cuando sea necesario. Los directivos tienen que tener habilidad para asignar funciones y responsabilidades a los colaboradores, solo de esta manera será capaz de desarrollar toda la actividad y optimizar los esfuerzos y tiempos de dedicación.

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Para delegar tiene que tener un gran conocimiento de las capacidades y aptitudes de los miembros de su equipo, para no equivocarse y asignar las tareas de acuerdo a las posibilidades de desarrollo y logro de cada profesional.

5.9. EL TRABAJO EN EQUIPO El concepto de trabajo en equipo se está convirtiendo en una unidad fundamental dentro de la estructura de las empresas. El equipo es una unidad formada por dos o más personas con habilidades complementarias que se comprometen en un propósito común y fijan objetivos y expectativas de desempeño. El trabajo en equipo implica un grupo de personas trabajando de manera coordinada en la ejecución de un proyecto. El equipo responde del resultado final y no cada uno de sus miembros de forma independiente. Cada miembro está especializado en un área determinada que afecta al proyecto; cada uno de ellos es responsable de un cometido y solo si todos ellos cumplen su función será posible sacar el proyecto adelante. Como directivos de centros sanitarios modernos, debemos potenciar el que las personas trabajen en equipo, ya que la consecución de resultados satisfactorios depende de lo bien que las personas que trabajan juntas sean capaces de conjugar sus esfuerzos, conocimientos y habilidades. Sin duda si se realiza una intervención quirúrgica con total éxito, se puede ver gravemente alterado el proceso por no realizar unos cuidados adecuados, o por no tener una correcta limpieza y desinfección de las distintas áreas del hospital. Un primer aspecto a destacar es que no se puede suponer que se va a lograr un buen trabajo en equipo con tan solo reunir al suficiente personal con talento para realizar una tarea común, ni siquiera aunque los objetivos sean claros. Cuando unas personas se reúnen para formar un equipo, cada uno de ellos aporta conocimientos, habilidades, actitudes, valores y motivaciones. El modo en que estas personas se relacionan entre sí influirá decisivamente en la consecución de los resultados esperados. Así es posible que en algunos casos los miembros se neutralicen unos a otros. En otros casos, sus esfuerzos se sumarán total o parcialmente. Pero también existe la posibilidad de que la interacción de los participantes del equipo provoque la obtención de unos resultados que sobrepasen la contribución de cualquier miembro y la suma de todos ellos. Cuando sucede esto el equipo ha logrado lo que se llama sinergia. El resultado del equipo ha superado la suma de las contribuciones individuales. El trabajo en equipo se basa en las 5c: • Complementariedad: cada miembro domina una parcela determinada del proyecto. Todos estos conocimientos son necesarios para sacar el trabajo adelante.

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• Coordinación: el grupo de profesionales, con un líder a la cabeza, debe actuar de forma organizada con vista a sacar el proyecto adelante. • Comunicación: el trabajo en equipo exige una comunicación abierta entre todos sus miembros, esencial para poder coordinar las distintas actuaciones individuales. • Confianza: cada persona confía en el buen hacer del resto de sus compañeros. Esta confianza le lleva a aceptar anteponer el éxito del equipo al propio lucimiento personal. • Compromiso: cada miembro se compromete a aportar lo mejor de sí mismo, a poner todo su empeño en sacar el trabajo adelante. La aplicación de las 5c se ve claramente en un ejemplo concreto, como puede ser una intervención de cirugía cardiaca todos los profesionales que participan: cirujanos, anestesistas, perfusionista, enfermeras, auxiliares, celadores, limpieza, tienen que aplicar las 5c para que la intervención sea un éxito. Los comportamientos que contribuyen a la consecución de la misión del equipo son aquellos que aportan flexibilidad y capacidad de adaptación, los que fomentan la participación de todos los miembros del equipo, los que favorecen la creatividad e innovación. Las grandes cosas se consiguen siempre en equipo, los proyectos son de equipo; si se realizan en el ámbito personal acaban cuando cambia la persona, si son de equipo las personas pueden cambiar pero este proyecto continuará. Es fundamental ser capaces de transmitir y generar un sentimiento de pertenencia en el equipo, pertenencia al proyecto, pertenencia a la organización, generar el sentimiento de lo importante de la aportación de cada miembro del equipo al proyecto global. La suma del trabajo bien hecho de cada uno de los colaboradores supone el buen hacer de la actividad diaria, y se traduce en una correcta prestación sanitaria, unos cuidados de calidad y la prestación de unos servicios generales integrales que se perciben por los usuarios con satisfacción y valoración positiva.

5.10. COACHING El coaching es una tarea gerencial de dirección que consiste en ayudar permanentemente a los colaboradores a perfeccionarse y desarrollar sus capacidades, por métodos participativos y aprovechando las posibilidades formativas del propio trabajo. Es por tanto un proceso continuo, que se debe planificar y evaluar su funcionamiento ha de seguir los siguientes pasos:

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• Evaluar el potencial del colaborador en su conjunto, determinar qué actividades tiene que realizar el colaborador para conseguir sus resultados clave. • Acordar las prioridades y analizar el desempeño, qué actividad es más crítica o fundamental, para la consecución de sus resultados. • Definir el objetivo de mejora de actuación: el colaborador necesita un objetivo de mejora para poder evaluar su progresión, dosificar o intensificar su esfuerzo y mantener su motivación de logro. Por otra parte, el directivo necesita fijar un objetivo de mejora para poder evaluar el desempeño, tomar medidas correctoras a tiempo, reconocer méritos o poner en evidencia la falta de alguno de los componentes de la madurez profesional en el colaborador. • Establecer el plan de actuación, concretar las acciones que compondrán el proceso mismo. • Obtener retroalimentación: el plan de acción que se ha fijado para acometer el proceso de mejora sobre un aspecto determinado con un colaborador debe ser conocido por los colaboradores, el directivo obtendrá una valiosa retroalimentación, al comunicar sus intenciones, que permitirá retocar o complementar su plan con las aportaciones de su colaborador, y además, facilitar su compromiso con el proceso de coaching. • Realizar el coaching sobre la actuación y en el momento, hay que tener las siguientes pautas para transmitir un coaching positivo: hacerlo cuando ocurra, hacerlo en privado, reconocer los aspectos positivos, concentrarse en la actuación, hacerlo en dos direcciones, adoptar el estilo adecuado. • Evaluar resultados, vuelta a acordar las prioridades y analizar el desempeño. El coach no es más que un líder que se preocupa por planear el crecimiento personal y profesional de cada una de las personas del equipo y del suyo propio. Debe poseer una visión inspiradora, ganadora y trascendente y mediante el ejemplo, la disciplina, la responsabilidad y el compromiso, orienta al equipo en el caminar hacia esa visión convirtiéndola en realidad; es un líder que promueve la unidad del equipo, sin preferencias individuales, y consolida la relación dentro del equipo para potencializar la suma de los talentos individuales. Las quejas de los trabajadores van asociadas a que sus jefes no les escuchan, que no delegan en ellos, que no potencian sus habilidades; por eso es muy importante concienciar a los directivos en la importancia del coaching. Las características del coach citadas por Hendricks et al. en 1996 son las siguientes: • Claridad: un coach se asegura de la claridad en su comunicación, de otra forma las personas comienzan a fallar o a no hacer nada, o peor aún, comienzan a asumir lo que debe hacerse, lo que siempre cuesta tiempo y dinero. • Apoyo: significa apoyar al equipo, aportando la ayuda que necesitan, bien sea información, materiales, consejos o simplemente comprensión.

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• Construcción de confianza: debemos permitir que los miembros de nuestro equipo sepan que creemos en ellos y en lo que hacen. Hay que señalar los éxitos ocurridos, revisando con ellos las causas de tales éxitos y otorgar reconocimiento hacia la excelencia detrás de cada victoria. • Mutualidad: se comparte una visión de las metas comunes, debemos tomar el tiempo necesario para explicar en detalle las metas, respondiendo al por qué es bueno alcanzar la meta marcada, qué pasos hay que dar para alcanzarla o cuándo hay que hacerlo. • Perspectiva: hay que comprender el punto de vista de los subordinados, realizar preguntas para involucrarse con las personas, que revelen la realidad de los miembros del equipo. Mientras más preguntas haga, más comprenderá lo que sucede en el interior de los individuos. No hay que asumir que ya sabemos lo que piensan y sienten, mejor preguntárselo. • Riesgo: es permitir que los miembros del equipo sepan que los errores no van a ser castigados con sanciones, sino que debemos aprender de ellos y mejorar de forma continua. • Paciencia: el tiempo y la paciencia son claves para prevenir que el coach simplemente reaccione, se deben evitar respuestas viscerales, ya que pueden minar la confianza de su equipo en su habilidad para pensar y reaccionar. • Confidencialidad: los mejores coach son aquellos que mantienen la confidencialidad de la información individual recolectada, es la base de la confianza y por ende de su credibilidad como líder. • Respeto: implica la actitud percibida en el supervisor o gerente hacia los individuos que guía. Hay que respetar en alto grado a los miembros del equipo, pero esto no debe estar en contradicción con la disposición a involucrarse, la habilidad para ejercer la paciencia, la deficiencia en compartir metas, etc., porque esto hace que se comunique poco respeto. El mejor directivo es el que se rodea de los mejores colaboradores, se siente orgulloso de ellos, los estimula, los potencia, los forma y los promociona, por tanto realiza función de coach. Esto supone un crecimiento conjunto y una revalorización como gestor de personas.

5.11. RESUMEN En este capitulo se han abordado las características fundamentales que ha de tener en cuenta un directivo o mando intermedio. El liderazgo, la negociación, la motivación, el coaching, están muy relacionados, y para las personas que ocupan puestos de responsabilidad el conocerlos y aplicarlos es fundamental para desarrollar con éxito la labor de dirigir.

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Resumiendo los conceptos podemos afirmar que siempre que un directivo intenta llevar a cabo una tarea, o conseguir un objetivo a través del esfuerzo de las personas que componen un equipo, está intentando ejercer una influencia sobre el comportamiento de los miembros de su equipo. La capacidad de influenciar el comportamiento de una persona o un grupo es lo que conocemos por liderazgo. Un directivo tiene habilidad para motivar cuando hace o dice cosas que tienen la propiedad de lograr que la persona a quien dirige se sienta bien y satisfecha, mejore su autoestima y se sienta comprometida con lo que hace. La negociación es un proceso de persuasión para conseguir que los otros acepten nuestras propuestas. La negociación acompaña al directivo en toda su actividad laboral debe saber relacionarse con jefes, colegas, colaboradores, sindicatos, para lograr sus objetivos profesionales. Sin duda una de las tareas más habituales de un directivo es la toma de decisiones, es decir, ante un problema, una situación de conflicto, un nuevo planteamiento, la necesidad de reestructurar algo, organizar, etc., el directivo tiene que decidir, elegir entre varias alternativas, adoptar un camino nuevo a seguir, resolver una situación decidiendo cómo se va a hacer algo entre varias posibilidades. El coach no es más que un líder que se preocupa por planear el crecimiento personal y profesional de cada una de las personas del equipo y el suyo propio. Debe poseer una visión inspiradora, ganadora y trascendente y mediante el ejemplo, la disciplina, la responsabilidad y el compromiso, orienta al equipo en el caminar hacia esa visión convirtiéndola en realidad; es un líder que promueve la unidad del equipo, sin preferencias individuales, y consolida la relación dentro del equipo para potencializar la suma de los talentos individuales.

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La comunicación interna en las organizaciones sanitarias

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LA COMUNICACIÓN INTERNA EN LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS. SU APLICACIÓN A LA GESTIÓN DE ENFERMERÍA Y DE SERVICIOS GENERALES

Joan Carles March Cerdá y M.ª Ángeles Prieto Rodríguez

6.1. INTRODUCCIÓN Los centros sanitarios son organizaciones de personas en las cuales, por la naturaleza de su misión, el elemento relacional es una de sus características fundamentales. La calidad de la atención que recibe un paciente en un hospital depende del trabajo coordinado de muchos profesionales. Es imprescindible el trabajo en equipo para conseguir que cualquier proceso, asistencial o de otro tipo, tenga los resultados deseados y satisfaga las necesidades de los pacientes. Por esto es tan importante la comunicación interna en las organizaciones sanitarias: están en juego la salud y la vida de unas personas y ello depende del trabajo coordinado de otras. La calidad y la excelencia en un hospital se facilitan cuando existen canales eficaces de comunicación que garantizan que cada profesional recibe la información que necesita para realizar su trabajo, se puede comunicar con facilidad con otros profesionales con los que interacciona y con los que participa en el cuidado del paciente y puede aportar sus opiniones y su conocimiento cuando se detectan problemas y se quieren solucionar. En el caso concreto del trabajo en equipo de enfermeras y personal de servicios generales, la necesidad de mejorar la comunicación interna es evidente y sus repercusiones en la atención que recibirá el paciente y en la calidad de los cuidados es muy importante. La estructura básica de un hospital o de un centro de atención primaria es la estructura social. Y esta es una red de personas que interaccionan entre ellas constantemente: • contactos entre los compañeros de una unidad o de diferentes servicios, • contactos entre directivos y profesionales, • contactos entre profesionales y pacientes...

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Las personas que dan vida y realidad a un hospital se comunican entre ellas, hablan y escuchan; las informaciones que circulan por los centros sanitarios contribuyen a la construcción de la imagen que tienen los profesionales del lugar en el que trabajan, de los equipos en los que trabajan, de sus jefes, de los compañeros, de los pacientes y de sí mismos.

6.1.1. Una premisa imprescindible: la confianza Para que la comunicación interna funcione bien en una organización es imprescindible que exista un nivel suficiente de confianza entre las distintas personas que la componen. «Si no me fío no me atrevo a decir, no me creo lo que oigo y por tanto presto poca atención.» La confianza es la estrategia básica a desarrollar por el gestor de recursos humanos, en este caso los responsables de enfermería y/o de servicios generales. La confianza se genera poco a poco, a través de la transparencia, la escucha activa, las decisiones informadas, la búsqueda del máximo consenso, el respeto a las diferencias, la tolerancia con los que discrepan o el fomento de la crítica que ayuda a innovar. • La transparencia: lo que tú no digas lo dirán otros y no en la dirección que uno desea. Eso no significa que haya que contarlo todo, sino tener claro que lo que no se dice es como si no existiera. • La escucha activa: dejar hablar, prestar atención e interés, pedir más información para aclarar los aspectos no bien entendidos y cuidar el lenguaje verbal y no verbal, harán que demuestre que se está escuchando; preguntar por detalles o aspectos concretos, repetir los aspectos más destacados, resumir los principales puntos comentados por el interlocutor, no divagar en las respuestas o asumir las críticas si son ciertas. • Las decisiones informadas, explicando el porqué y para qué de las decisiones que se adoptan. • La búsqueda del máximo consenso: ello implica favorecer la participación, esperar a oír las valoraciones de los demás antes de explicar lo que uno piensa. • El respeto a las diferencias, para lo cual es fundamental empatizar, apoyando, reforzando (asignatura pendiente entre los responsables en general y en concreto de servicios generales y/o de enfermería), informando y escuchando. • La tolerancia con los que discrepan, fomentando la participación y el diálogo, retrasando las divergencias y haciendo énfasis en las concordancias, buscando los puntos de apoyo, los puntos de contacto o de acuerdo y dando importancia a la información personal o profesional que puede ayudar a la cercanía.

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• El fomento de la crítica que ayuda a innovar, sabiendo aceptar la crítica, concretándola, para centrarse en las soluciones que ayuden a fomentar la innovación y el cambio. La confianza se traduce en credibilidad, elemento básico para la eficacia de un mensaje y para que los profesionales sientan que trabajan en una organización que «les informa y les escucha». Para ello, es fundamental tener claro que lo importante en la mejora de la comunicación interna no es decir las cosas sino llegar a la gente que hay que llegar. Ello implica dar menos mensajes a nivel global y más mensajes por grupos o de forma personalizada y además, utilizar más de un canal, garantizar su continuidad y elaborar mensajes claros y fáciles.

6.2. LA GESTIÓN DE LA COMUNICACIÓN INTERNA Tanto en enfermería como en servicios generales, es importante por varios motivos: • Cualquier organización quiere asegurar que el profesional recibe la información más adecuada y útil, para mejorar su contribución y rendimiento. • En la génesis de las imágenes de los profesionales sobre su entorno de trabajo, los mensajes influyen de forma importante. • Es necesario articular mecanismos formales que permitan a la organización oír al profesional para que sus opiniones y puntos de vista constituyan la base del trabajo de los directivos y responsables del centro. • Los hospitales tienen que facilitar el intercambio eficaz y efectivo entre todos sus miembros, para que se añada valor a los productos de los incontables encuentros que en un centro sanitario ocurren cada día entre responsables de enfermería y servicios generales y los trabajadores de las distintas unidades, entre los trabajadores de enfermería y de servicios generales o entre trabajadores y dirección. Cuando hablamos de comunicación interna (en adelante CI), nos referimos a los procesos de comunicación ascendentes, descendentes y horizontales entre los miembros de una organización, en la que no incluimos los intercambios entre los profesionales y los clientes/pacientes (comunicación externa), aunque en la realidad ambos procesos (la comunicación interna y externa) están muy imbricados, y uno y otro se afectan mutuamente, tanto de forma positiva como negativa. Una buena comunicación interna favorece una buena relación con el paciente. Una buena relación entre los trabajadores de servicios generales y de enfermería hará que la atención al paciente sea mejor. La CI en un hospital es una estrategia imprescindible para lograr los objetivos y metas que se propongan, tanto a nivel general como en los distintos

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departamentos, servicios o unidades. Los profesionales y trabajadores, que tienen que hacer realidad con su práctica diaria esos objetivos y metas, han de tener la información necesaria para poder hacerlo. Y por su parte, los responsables y directivos necesitan: • escuchar a sus trabajadores para saber qué les dificulta la consecución de esos objetivos, • saber qué opinan sobre los mismos y sobre las estrategias que les proponen para de esta forma poder desarrollar su papel de facilitadores en la organización y • llevar a cabo los procesos de negociación e intercambio realmente eficaces. Por tanto la comunicación interna necesita de la participación, para poder minimizar los elementos dificultadores de los procesos comunicativos. Por tanto la participación es una variable fundamental para favorecer una buena comunicación interna. Aunque en cualquier centro sanitario, las noticias e informaciones circulan sin cesar, en la mayoría de los casos no se trata de un proceso planificado, pensado y diseñado para ser útil a las personas que necesitan saber determinadas cosas para hacer bien su trabajo. La improvisación y la comunicación informal son bastante frecuentes en nuestros centros asistenciales. Y eso se convierte en un problema más que una ventaja. Una estrategia definida de CI no pretende eliminar la comunicación informal, sino que lo que busca es fortalecer la comunicación formalizada y planificada, con flujos que garanticen que los mensajes lleguen a quienes tienen que llegar. Para eso es necesario poner en marcha planes de comunicación. La importancia de la CI en las organizaciones ha sido resaltada por numerosos autores dedicados a su estudio y a la mejora de su eficacia. Una efectiva CI consigue profesionales más identificados con los objetivos organizacionales, más partícipes en los proyectos del centro y más motivados y satisfechos con su trabajo. Así, en los estudios realizados en el ámbito sanitario, se ha encontrado una relación entre la satisfacción laboral y la comunicación. Las personas mejor informadas muestran una predisposición más positiva hacia el trabajo y están más satisfechas. Asimismo, al analizar la imagen que tienen los profesionales sobre las políticas que se llevan a cabo en las instituciones en las que trabajan, encontramos que la valoración positiva de la política de recursos humanos va ligada a la percepción de una buena comunicación, a las oportunidades de conseguir cosas importantes mediante el trabajo y a la existencia de un sistema de recompensa equitativo. La valoración positiva de las políticas de calidad se relaciona con la existencia de canales eficaces de comunicación.

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Asimismo, en los estudios de comunicación interna resalta un hecho importante a tener en cuenta por los responsables: cuando los profesionales reciben información fundamentalmente de sus compañeros tienen una satisfacción laboral más baja que cuando se sienten informados por sus responsables. Además, cuando la principal fuente de información son los compañeros se considera que la calidad de la información que reciben es baja. Sin embargo, aquellos que reconocen que son sus jefes quienes principalmente les informan, opinan todo lo contrario. Un elemento muy importante para cualquier hospital es que los profesionales que se consideran mejor informados tienen una actitud más cercana y sensible a los problemas de sus pacientes. La CI es una herramienta fundamental en la política de desarrollo de profesionales. Pero para que pueda ser considerada como tal, debe ser un proceso formal, planificado y coherente con la estrategia global de gestión de la organización y un proceso cuyos resultados puedan ser seguidos y evaluados. Una CI de calidad necesita de responsables formados en CI. Para un responsable de un grupo de trabajo, tanto en servicios generales como en enfermería, la comunicación es un recurso fundamental para conseguir que el grupo se mueva en una dirección concreta y consiga unos determinados resultados, tanto en la mejora de los planes de cuidados que se realizan a los pacientes, como para que los servicios de comida, lencería o mantenimiento sean de calidad. A veces, las habilidades en comunicación del responsable son su único recurso para la gestión de su servicio, unidad o equipo de trabajo. Algunas de las habilidades de comunicación que debería tener un responsable son: • • • • • • •

habilidades para conducir una reunión, habilidades para presentar un proyecto a un equipo, habilidades para hacer una entrevista individual con una persona de su unidad, habilidades de negociación, habilidades para la resolución de conflictos, habilidades de escucha, y habilidades para motivar.

6.3. PRINCIPALES VARIABLES QUE INTERVIENEN EN LA COMUNICACIÓN INTERNA EN LOS CENTROS SANITARIOS • Emisores y receptores (responsables de enfermería y servicios generales y enfermeras, auxiliares, técnicos y trabajadores de las distintas unidades de servicios generales).

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• Canales: – físicos como correo electrónico, nota interna, tablón de anuncios, intranet, cartel, folleto, boletín informativo... – y personales como entrevistas, reuniones, presentaciones... • Flujos ascendentes, descendentes y horizontales • Mensajes que sean breves, específicos, sencillos, ordenados y sugerentes, es decir, claros y fáciles, cortos y simples, repetidos y repetibles. • Contexto del centro o de la unidad, basado en un clima favorecedor de la comunicación interna, de la discrepancia, del consenso... En los centros sanitarios todos los implicados en su funcionamiento son emisores y receptores de información. Para que podamos hablar de comunicación interna es necesario que exista feed-back (retroalimentación o bucle de retorno), es decir que los emisores y receptores intercambien sus papeles: el que habla también escucha y el que escucha también dice su opinión. La comunicación interna circula por canales muy diversos. Algunos autores los dividen en: canales formales e informales. Los canales formales son aquellos diseñados y «controlados» de alguna manera por la organización: las notas interiores, las reuniones programadas, las entrevistas periódicas, los boletines de comunicación interna... Los canales informales son aquellos que escapan del conocimiento y gestión de la organización. No están programados, no se sabe cuándo y dónde se abren o cierran y no se controla el tipo de información que circulan. Son los más utilizados en las organizaciones sanitarias, son rápidos, accesibles, se adaptan a las necesidades de los que los necesitan. Se trata de reuniones informales, charlas de café, comidas, comentarios de pasillo... Para los profesionales, el principal problema de los canales informales es la falta de credibilidad de la información que trasmiten. Su utilidad: a veces es la única información que circula sobre un tema determinado. Para los responsables y directivos, el principal problema de la comunicación informal es que llega antes que la de la dirección, los mensajes están distorsionados y, lo que es más grave, muchas veces no se sabe lo que circula a nivel informal, lo que impide poder contrarrestarlo. En un centro sanitario, el contexto donde las personas se comunican, reciben información y expresan sus opiniones es fundamental a la hora de realizar un diagnóstico de la situación de la CI y proponer medidas de mejora. La comunicación interna no depende solo de las personas (directivos y profesionales), sino que se va a ver influida por la cultura de la organización, los estilos de liderazgo, el clima de los servicios y grupos de trabajo, la política de recursos humanos y sus instrumentos (incentivos, sistemas de evaluación, mecanismos de desarrollo profesional...), las infraestructuras de comunicación y el marco de la política sanitaria global del sistema en el que se inscribe el centro sanitario.

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6.3.1. Tres procesos de comunicación: tres caminos a recorrer De forma clásica se han descrito los procesos de comunicación interna en una organización en tres direcciones: ascendente, descendente y horizontal (Figura 6.1). En esta visión, la comunicación interna fluye (o se interrumpe) a través de la estructura jerárquica del organigrama tanto de enfermería como de servicios generales. Esta imagen puede ayudarnos a simplificar los procesos comunicativos, aunque como todos pensamos, la realidad es más compleja.

Comunicación descendente: los responsables y directivos emiten mensajes a los niveles inferiores. Mensajes más frecuentes: información sobre la organización y sobre lo que se espera de cada profesional o servicio, retroalimentación sobre el desempeño y noticias. Comunicación ascendente: mensajes que provienen de la base y van ascendiendo por la línea jerárquica. Mensajes más frecuentes: necesidades de los trabajadores, quejas y sugerencias. Comunicación horizontal: entre profesionales y entre servicios. Generalmente más informal que formal. Quizá por ello la falta de coordinación sea uno de los problemas más sentidos en los centros sanitarios. De forma clásica se han descrito los procesos de comunicación interna en una organización en tres direcciones: ascendente, descendente y horizontal. En esta visión, la comunicación interna fluye (o se interrumpe) a través de la estructura jerárquica del organigrama tanto de enfermería como de servicios generales. Esta imagen puede ayudarnos a simplificar los procesos comunicativos, aunque como todos pensamos, la realidad es más compleja.

Figura 6.1. Procesos de comunicación interna

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En un centro sanitario, la comunicación interna circula en todos los sentidos, emiten y reciben mensajes todos los actores del sistema, la comunicación tropieza con múltiples barreras y tiene también numerosas oportunidades y «vías libres» que hay que saber aprovechar. Lo que está claro es que es necesario un nivel de información para que todo funcione razonablemente bien y que esta información vital se encuentra repartida por toda la organización. Es decir, el conocimiento necesario para que los resultados sean los deseados no está solo en la dirección o en los responsables de enfermería o de servicios generales, sino que en un centro sanitario, los generadores del conocimiento y de la información vital son en gran medida los profesionales y trabajadores del centro. Hasta ellos tiene que llegar la información de la dirección y desde ellos debe llegar a los responsables la información necesaria para que estos tomen las decisiones más acertadas. Dentro de la estructura compleja de un centro sanitario, cada una de las personas que lo constituyen tiene una visión parcial de la realidad: conoce bien su entorno cercano y a medida que sale fuera de su círculo, el conocimiento se va haciendo menos preciso. Los directivos conocen la realidad que ellos perciben y tienen información indirecta sobre lo que les cuentan otros. «Desde arriba se ve mal lo que pasa abajo». Por su parte, los responsables de servicios generales o de enfermería conocen lo que ocurre en su unidad o área, mientras que los profesionales de una unidad o servicio conocen bien su contexto particular y a medida que salen de su círculo cotidiano, la información que tienen sobre el resto va siendo cada vez más imprecisa. «Desde abajo, la cúspide de la pirámide se confunde entre las nubes». Luis Puchol, en su libro Dirección y Gestión de Recursos Humanos, aborda el tema de la comunicación interna a través de lo que él llama «mito de la montaña». Dice que imaginemos que la empresa es como una montaña. Cada ladera es un departamento: financiero, producción, márquetin y recursos humanos. Desde la base hasta la cumbre se sitúan las personas que forman la empresa. En la base están los vendedores, operarios... y a medida que ascendemos hacia la cumbre vamos encontrando responsables y directivos de más rango. El autor explica que, en cualquier lugar de la montaña, la visión que se tiene sobre la misma y sobre lo que nos rodea es limitada. Es cierto que existen posiciones más estratégicas que otras, en las cuales se domina más paisaje, pero en definitiva, ninguna domina la totalidad. Incluso en la cumbre, donde es verdad que la visión es privilegiada, su percepción es muy general y no ve los detalles, menos cuanto más alta es la montaña. Incluso el director general, oteando desde la cima, a veces confunde la parte superior de las nubes con el pie de la montaña. Actualmente los centros sanitarios se conciben como lugares donde se desarrollan procesos asistenciales, que son horizontales, que tratan al paciente de forma integral, huyendo de la imagen rígida y fragmentada de un hospital o centro de salud organizado por servicios, unidades, especialidades o programas estanco. Y para que

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esto sea posible es fundamental que la comunicación interna fluya sin problemas y conecte a toda la organización, llevando información útil de un lado a otro, recogiendo las opiniones y experiencias de cada uno y aportando los puntos de vista de los diferentes implicados en la solución de los problemas. Por tanto cada vez se hace más necesario que la comunicación interna sea una herramienta bien engrasada que permita que la organización funcione bien y consiga sus objetivos.

6.4. AUDITORIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA (ACI) 6.4.1. Auditorías de comunicación interna: una mirada dentro de la organización Una auditoría de comunicación interna (ACI) es un proceso de análisis que tiene como objetivo conocer el estado de la CI en una organización, los puntos fuertes y los puntos débiles de la política de comunicación (o del modelo de comunicación) desarrollada hasta el momento, con el fin de diseñar la estrategia de CI más adecuada para esa organización. Una ACI es un análisis sistemático y riguroso de los procesos de comunicación y de sus resultados que se basa en métodos de investigación social y organizacional de probada eficacia. La primeras auditorías de comunicación las desarrolló J. Davis en EE UU en el Ecco Analysis (Episidic Communication Channels in Organization). En este estudio utilizó un cuestionario. En 1970, la International Communication Audit diseñó un modelo de ACI para conocer las percepciones y actitudes sobre la comunicación del público interno de las empresas y el impacto generado por las acciones de CI.

6.4.2. ¿Quién realiza la auditoria? Conocemos tres modelos diferentes. Una opción es que la ACI la realicen personas de la propia organización (equipo de calidad, dirección de personal...). Otra fórmula es la de las ACI realizadas por un equipo consultor externo. La tercera es un modelo mixto. Nosotros defendemos el modelo mixto, ya que en nuestra experiencia es fundamental el trabajo estrecho con los responsables de las organizaciones auditadas para orientar de forma eficaz el proceso de investigación y análisis. Esto permite ir directamente a las áreas problema, sin acabar perdidos en un laberinto sin salida. Claro está que la posición externa al centro nos permite buscar y preguntar en lugares y a personas fuera de la influencia de la dirección. En ocasiones este proceso resulta muy revelador.

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6.4.3. ¿Qué metodologías se utilizan? Existen varios enfoques. Hay autores que realizan las ACI a través de cuestionarios. Estos instrumentos permiten estudiar muestras representativas y preguntar a un número importante de la organización o del centro, incluso a la totalidad de la plantilla. Su inconveniente es la rigidez de su estructura (preguntas cerradas) y la calidad de la información que aportan. A través de un cuestionario solo obtenemos respuestas a las preguntas previas y esto puede servir de poco cuando no conocemos exactamente cuál es el problema y por qué ocurre. En otros casos, las técnicas cualitativas (grupos focales, entrevistas semiestructuradas, técnicas de grupo nominal, observación de canales...) son la elección, porque a través de ellas podemos obtener información en profundidad desde la perspectiva de las personas a las que se pregunta. Los entrevistados responden a las preguntas del auditor, pero la flexibilidad del método no condiciona las respuestas y las personas dirigen sus respuestas a los temas que desean y hablan de lo que desde su punto de vista consideran más importante. Como vemos este tipo de información es clave en un proceso de ACI, en el que buscamos información que sirva para proponer mejoras que realmente funcionen. Si la ACI solo va a utilizar una metodología de análisis, recomendamos la perspectiva cualitativa. Existen experiencias de ACI realizadas a través de grupos de discusión y de entrevistas en profundidad que aportan resultados de gran calidad y utilidad práctica. En nuestra experiencia utilizamos un enfoque mixto, en el que trabajamos con métodos cuantitativos y cualitativos de forma complementaria. La utilización de un cuestionario nos permite disponer información de toda la plantilla, a partir de la cual podemos buscar diferencias entre servicios, centros o unidades, relacionar variables y construir modelos que ayuden a entender la realidad. Conjuntamente, utilizamos grupos de discusión (también llamados grupos focales) con profesionales y entrevistas en profundidad con responsables y directivos para obtener información en profundidad sobre sus opiniones respecto a la CI. Además, son muy útiles los grupos nominales (técnicas de priorización y consenso) a la hora de que los profesionales puedan proponer mejoras a los problemas identificados.

6.4.4. Algunas ideas básicas para la realización de una auditoría de comunicación interna • Antes de empezar a entrevistar o a realizar grupos hay que informar a las profesionales del centro, de servicios generales y/o de enfermería del objetivo del estudio y de cómo se va a desarrollar. Esto añade valor al proceso ya que se

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• • • •

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percibirá como una oportunidad para la participación. Una de las estrategias más empleadas es la presentación pública a todo el personal por parte del equipo directivo y del equipo consultor (si se realiza una auditoría mixta) o el envío de una carta personalizada a cada trabajador. Además se puede reforzar esta información a través del boletín de comunicación interna si se tiene. Es necesario adaptar los guiones de entrevista a la realidad de la organización que se va a auditar. Las ACI deben ser «hechas a medida». Para ello hay que realizar un trabajo previo con el equipo directivo y las personas clave. Definir el calendario de trabajo. Adaptar siempre los horarios de las entrevistas y de los grupos a las necesidades de los profesionales. Conseguir los listados de personas a entrevistar o a enviar los cuestionarios. El centro en el que se está realizando la ACI debe designar a una persona de referencia para todo el proceso, que facilite el trabajo al equipo consultor y que pueda informar a los profesionales del centro sobre aquellos aspectos que éstos demanden.

En algunos hospitales se ha dispuesto un despacho con un horario establecido, en el que esta persona informa sobre el desarrollo de la ACI, recoge sugerencias, encauza posibles problemas, etc. En uno de los hospitales auditados se le puso un nombre a este servicio: «La auditoría en directo». (Figura 6.2).

Figura 6.2. La auditoría en directo

Una vez terminada la ACI es imprescindible informar a los profesionales de los resultados de la misma. Esto da credibilidad al proceso y a las personas que lo han liderado. Además es una oportunidad magnífica para presentar los cambios y las iniciativas de mejora que se vayan a desarrollar ligadas a las propuestas que han hecho los profesionales.

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6.4.5. ¿Sobre qué preguntar? Generalmente las auditorías de comunicación interna centran su interés en los procesos comunicativos, aunque la dependencia de estos del contexto global del centro o la organización hacen necesario investigar también en este sentido. Otra forma de ver los aspectos sobre los cuales preguntar es el de los elementos básicos de un proceso comunicativo: • • • • •

Emisor. Receptor. Mensajes. Canales. Contexto.

Aspectos a analizar en una ACI: • Específicos sobre comunicación interna: – Características de la Comunicación Interna: cantidad, claridad, periodicidad, credibilidad, formalidad y oportunidad. – Opinión sobre los responsables como emisores y receptores. – Canales de comunicación utilizados y deseados. – Contenidos de los mensajes. – Propuestas de mejora. • Otros aspectos de contexto que influyen en la percepción de la CI: – Satisfacción con el trabajo. – Clima organizacional. • Flujos de comunicación formales e informales existentes: – – – – – – – – –

Entre gerente y equipo de dirección. Entre gerente y cargos intermedios. Entre gerente y profesionales. Entre directivos/as de servicios generales y responsables de unidades. Entre directivos/as de enfermería y supervisoras/es. Entre directivos/as de enfermería y de servicios generales. Entre supervisores/as. Entre responsables de unidad de servicios generales. Entre supervisoras y responsables de unidad de servicios generales.

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– – – –

Entre directivos/as de enfermería y profesionales de enfermería. Entre directivos/as de servicios generales y profesionales de servicios generales. Entre supervisores/as y profesionales de enfermería de base. Entre responsables de unidad de servicios generales y profesionales de base de servicios generales. – Entre profesionales de base de servicios generales y de enfermería.

6.4.6. Principales resultados de auditorías de comunicación interna en centros sanitarios En la Figura 6.3 se presentan los resultados de cinco ACI realizadas en hospitales. Las puntuaciones reflejan la media de las respuestas del global de la plantilla de cada hospital. Las respuestas se sitúan en una escala del 1 al 7, donde 1 representa la opinión más negativa y 7 la más positiva.

Figura 6.3. Características de la comunicación interna. Resultados de 5 ACI en hospitales

Como podemos observar, la CI en los cinco centros se describe con rasgos negativos: escasa, confusa, no periódica, poco creíble, llega tarde y circula por canales informales. Existen sin embargo diferencias entre los centros auditados. Llama la atención que la credibilidad de la información que circula por el hospital, aunque deficitaria, es la característica mejor valorada. Estos son resultados globales que nos presentan una imagen-resumen de cada hospital. Pero ¿todos los profesionales opinan igual?, ¿todas las categorías profesio-

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nales coinciden?, ¿los responsables y los profesionales describen de la misma manera la información que les llega? Lógicamente no. Un ejemplo lo encontramos en la Figura 6.4 en el que aparece la valoración de la credibilidad de la información por parte de las supervisoras, las enfermeras y las auxiliares de enfermería.

Figura 6.4. Credibilidad de la información recibida en un hospital por parte de supervisores/as, enfermeros/as y auxiliares de enfermería

Por ejemplo, en la Figura 6.5, vemos que las supervisoras opinan que la CI en algunos centros es: creíble y suficiente, algo clara, más o menos formal pero llega a tiempo en pocos de los centros estudiados. Los rasgos más negativos son la puntualidad, la cantidad y la claridad de los mensajes. Sin embargo las enfermeras ven la CI de forma distinta, negativa en todas las dimensiones estudiadas y en todos los centros, como podemos ver en la Figura 6.6. Ello explica que existan bloqueos o cortocircuitos en la información y por tanto para mejorar la CI es necesario desarrollar una estrategia que minimice estos bloqueos.

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Figura 6.5. Valoración de la comunicación interna por parte de los mandos de enfermería en 5 hospitales

Figura 6.6. Características de la comunicación interna según las enfermeras

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Y además si comparamos las opiniones de gerentes, mandos intermedios y profesionales sobre la CI (en concreto sobre la cantidad de información que reciben los profesionales), vemos que las respuestas discrepan entre sí (Figura 6.7).

Figura 6.7. Cantidad de información que reciben los profesionales. Resultados de ACI en 5 hospitales

En Figura 6.8, están representadas las opiniones de los profesionales de hospitales a la pregunta: ¿De quién recibe la mayor parte de la información sobre su trabajo?; encontramos que son los compañeros los informantes más importantes de los profesionales. DIRECTIVOS MANDOS INTERMEDIOS SINDICATOS JUNTA FACULTATIVA ENFERMERÍA COMPAÑEROS OTRAS FUENTES NS/NC

Figura 6.8. ¿De quién recibe la mayor parte de la información sobre su trabajo?

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En cambio en atención primaria, la valoración de la comunicación interna es mucho más positiva que en los hospitales. En una ACI realizada en dos áreas del antiguo Insalud aparece que la CI es considerada por la mayoría de los profesionales de los centros de salud: abundante, clara, puntual y sobre todo creíble y formal (Figura 6.9).

Figura 6.9. La comunicación interna en atención primaria

El hecho de que los profesionales perciban al responsable como transmisor de información y, por tanto, que la comunicación circula por canales formales seguro que contribuye a la buena imagen de la CI en los centros de salud. Si analizamos de quién les gustaría recibir los mensajes, vemos en la Figura 6.10 que son los mandos intermedios, los directivos y las juntas facultativas y de enfermería las más valoradas.

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DIRECTIVOS MANDOS INTERMEDIOS COMITÉ DE EMPRESA SINDICATOS JUNTA FACULTATIVA ENFERMERÍA COMPAÑEROS MEDIOS DE COMUNICACIÓN OTRAS FUENTES

Figura 6.10. ¿De quién le gustaría recibir la información?

Por último, en la Figura 6.11, se presentan algunas de las propuestas de mejora que han realizado los profesionales en las auditorías de comunicación interna realizadas, como por ejemplo, elaborar planes de comunicación, mejorar los canales de comunicación y un estilo de dirección más participativo. Elaborar planes de comunicación Mejorar los canales de comunicación Estilo de dirección más participativo Mejorar la formación en C.I. Mejorar las características de la comunicación Contexto organizacional adecuado NS/NC

Figura 6.11. Propuesta de mejora de comunicación interna en hospitales

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6.5. LOS PLANES DE COMUNICACIÓN INTERNA EN LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS 6.5.1. Para qué un plan de comunicación interna Un plan de comunicación debe ser continuado, proactivo y conllevar una formación de los portavoces y personas que lo deben llevar a cabo. Un plan de comunicación es necesario para garantizar un mayor cumplimiento de los objetivos tanto a nivel de servicios generales como de las unidades de enfermería en el hospital y con ello dar una mejor atención al paciente en los diversos procesos de atención que realiza tanto enfermería como servicios generales, como también los que realizan conjuntamente. Un plan de comunicación es útil para evitar errores típicos de la comunicación como: • • • •

No contar lo que hacemos en enfermería o servicios generales o contarlo todo. No informar lo que se hace desde el principio. No hacer partícipe de los éxitos ni asumir o reconocer fracasos. Dejar la comunicación interna en manos de recursos humanos en lugar de realizarla desde las direcciones de servicios generales o de enfermería o desde los cargos intermedios de ambas divisiones. • Trabajar de forma vertical y unidireccional sin conseguir el feedback o la pluridireccionalidad. • Generar una anarquía en la comunicación, al abrir canales sin tener en cuenta los objetivos, las culturas de expresión, las políticas de comunicación, su cultura corporativa. • Carecer de materiales informativos o pensar que teniendo un buen tablón de anuncios o desarrollando una lluvia de e-mails repletos de mensajes corporativos, se tiene una buena comunicación interna. • Generar una comunicación basada en la infoesclerosis: saturación de las vías de comunicación y no circulación adecuada de la información. No administrar bien los tiempos y la información. No dosificar la comunicación. Por tanto, un plan de comunicación sirve para: • Planificar la comunicación interna como una estrategia más en la gestión del mismo. • Para que la imagen que se refleje tenga pocos aspectos de desestructuración y de falta de definición y se perciba de forma positiva. • Para que se destaquen las ventajas y las utilidades para el profesional.

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6.5.2. Guía para el diseño de un plan de comunicación interna: fases de un plan de comunicación Seis son las fases a la hora de desarrollar un plan de comunicación interna (Tabla 6.1). Previamente al inicio del plan, es necesario: • definir el problema a abordar, que van desde una primera fase de planificación, al desarrollo de canales y mensajes en función de públicos previamente seleccionados, • para posteriormente elaborar los mensajes, ejecutarlos y evaluar su eficacia. En toda definición de un plan de comunicación, es importante en primer lugar definir los objetivos de comunicación (¿qué pretendemos que los diferentes públicos conozcan o sepan?) siempre descritos de forma concreta, y los públicos a los que queremos llegar (véase Figura 6.12). Esta fase continúa en la Figura 6.13 con la estructura de un mapa de públicos a la hora de desarrollar un plan de comunicación, en la que se concreta a qué públicos se tiene que dirigir cada uno de los objetivos. Partimos de la idea de que no todos los objetivos ni todos los contenidos deben llegar a todos los públicos, ni a todos los grupos profesionales, ni a todas las personas. Se tienen que diferenciar los contenidos de más interés y utilidad para cada uno de los públicos y a partir de ahí se debe crear el mapa de públicos (Figura 6.13). Hay objetivos que es importante que conozcan todos los/as profesionales y otros solo alguno de ellos. En la Figura 6.14 vemos el desarrollo de uno de los objetivos en un determinado público, mediante la generación de mensajes o ideas clave, canales, junto al responsable, los recursos necesarios y el calendario previsto.

Tabla 6.1. Fases para el desarrollo de un plan de comunicación A. Planificación y selección de la estrategia: • Análisis del punto de partida (ideas fuerza, puntos fuertes, puntos débiles): - Identificación de los elementos de la imagen que se quieren cambiar, y que se quieren reforzar. - Hacia dónde vamos: metas y objetivos a alcanzar con el plan de comunicación. • Identificación de grupos y segmentos de población a quienes queremos llegar e información acerca de ellos. • Determinación del comportamiento o la imagen deseable. Objetivos de comunicación. • Definición de los objetivos de comunicación en función de los públicos. B. Selección de canales y mensajes en función de segmentos de población. C. Elaboración de mensajes. • Ideas o mensajes clave, maneras de presentar el mensaje, reacciones ante el mensaje y comprensión del mensaje... D. Ejecución. • Decidir los responsables, los recursos y el calendario. (continúa...)

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(continuación) E. Evaluación de la efectividad y de la eficacia sobre: • Los objetivos alcanzados, los aspectos del programa con mayores efectos y la necesidad de efectuar cambios tanto en objetivos, públicos, mensajes, canales, responsables. F. Retroalimentación para redefinir el programa.

Figura 6.12. Estructura de un plan de comunicación en su fase de definición de objetivos y públicos

Figura 6.13. Estructura de un plan de comunicación en su mapa de públicos: Qué objetivos en qué públicos

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Figura 6.14. Estructura del desarrollo de un objetivo de comunicación dirigido a un determinado público

6.5.3. Propuesta de canales físicos y personales Los canales de comunicación pueden ser físicos/tecnológicos y personales (Figura 6.15). Los canales físicos y tecnológicos, que deben ser complementarios a los canales personales, tienen las siguientes características: • El tablón de anuncios o el buzón de sugerencias necesitan una gestión adecuada. Para ello es fundamental que exista un responsable del canal para dar respuesta a las sugerencias de forma rápida y que actualice el tablón; este además debe estar protegido y tiene que tener una clasificación y ordenación que haga fácil encontrar la información necesaria para el trabajador. • Los canales tecnológicos pueden ser de mucha utilidad por su rapidez y homogeneidad en el conjunto de trabajadores de un organización. Es fundamental disponer de canales específicos de los responsables tanto de servicios generales como de enfermería que permitan llegar diferenciadamente. También es útil la existencia de espacios diferenciados para los responsables en la intranet. Es importante desarrollar canales interactivos y de participación en la misma.

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Presentación pública Reuniones Carta personalizada Documento Tablones de anuncios Boletines Correo electrónico Jornadas Entrevista Reunión con directivos o reponsables inmediatos

Reuniones Grupos de trabajo, Jornadas, Boletines

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Reuniones Grupos de trabajo, Jornadas, Boletines

Entrevistas Reuniones Buzones de sugernecias y opiniones Correo electrónico Boletines

Figura 6.15. Propuesta de canales físicos y personales

También es muy importante crear tablones de anuncios en la intranet para facilitar la información que se da en la misma. • La forma en que se redactan los mensajes de las cartas o de las hojas informativas es muy importante para favorecer su legibilidad y con ello que los mensajes lleguen a la gente que queremos que llegue. Es importante tener claro el titular, el primer párrafo, escribir cada párrafo como si fuera el último y tener claro el destinatario. • El correo electrónico, canal fundamental en la comunicación, es muy importante para conseguir eficacia en los resultados, cuidar la calidad en cómo se escriben los e-mails. Para ello es fundamental tener en cuenta: – descripción del asunto, – identificación del emisor, – información que capte la atención, – información ordenada en una idea por párrafo, – cuidar el estilo, – tener en cuenta el receptor, – revisar los correos,

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– tener en cuenta que la privacidad del correo no existe, – enlaces y/o archivos adjuntos, – necesidad de responder rápidamente. En cuanto a los canales personales, como presentación, reuniones, entrevistas o la creación de unidades que facilitan la gestión de la comunicación interna como las unidades de atención al profesional (la transformación de las Unidades de Personal en Unidades de Atención al Profesional puede ayudar a mejorar la comunicación con los profesionales, como ventanilla única para mejorar la atención a los profesionales, que debe empezar en el plan de acogida), vale la pena destacar: • Prepararse y creérselo son dos elementos fundamentales para hacer una buena presentación en una sesión plenaria, una buena reunión y una buena entrevista individual. • Tener claro el objetivo que se pretende en la presentación, en la reunión o en la entrevista es muy importante. • Pensar en el otro, en el interlocutor o en los interlocutores es un elemento que nunca se debe olvidar. • Tener clara la primera imagen, los primeros momentos, el inicio, es básico para que el éxito sea más fácil. Por tanto en el inicio hay que explicar el objetivo, hay que captar la atención con algún elemento de interés para la/s otra/s persona/s. • Estructurar el mensaje de forma adecuada permite un mejor seguimiento del mismo. • Seleccionar el mensaje, teniendo claro que no entra todo y por ello es importante priorizar los mensajes, destacando y reforzando los más importantes para que el mensaje sea eficaz. • Prestar atención a los detalles del otro. • Escuchar es la herramienta más importante. Escuchar de forma activa, que lo note el otro. • Buscar puntos de contacto, buscar información útil. • Evitar discrepar en obviedades ante las preguntas. • Utilizar de forma adecuada el lenguaje no verbal y utilizando sobre todo la mirada, para la persona que presenta, dirige y coordina una reunión o realiza una entrevista. • Saber tratar a las personas de forma diferenciada o segmentada en función de sus expectativas o necesidades. • Es importante empatizar, entender las dificultades de la otra parte, ponerse en su lugar, saber los miedos y temores e intentar preguntar las cosas que le preocupan.

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6.5.4. Flujos de comunicación: ejemplos Flujos de comunicación formales e informales existentes: • • • • • • • • • • • • •

Entre gerente y equipo de dirección. Entre gerente y cargos intermedios. Entre gerente y profesionales. Entre directivos/as de servicios generales y responsables de unidades. Entre directivos/as de enfermería y supervisoras/es. Entre directivos/as de enfermería y de servicios generales. Entre supervisores/as. Entre responsables de unidad de servicios generales. Entre supervisoras y responsables de unidad de servicios generales. Entre directivos/as de enfermería y profesionales de enfermería. Entre directivos/as de servicios generales y profesionales de servicios generales. Entre supervisores/as y profesionales de enfermería de base. Entre responsables de unidad de servicios generales y profesionales de base de servicios generales. • Entre profesionales de base de servicios generales y de enfermería. Los flujos de comunicación entre emisores y receptores son constantes y frecuentes en un hospital. Algunos ejemplos son: los flujos entre la gerencia y los profesionales, así como entre cargos intermedios y profesionales, entre responsables o entre profesionales (Figura 6.16).

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Figura 6.16. Flujos de comunicación

Para cada uno de los flujos, se plantea la necesidad de utilizar de forma complementaria canales físicos/tecnológicos y personales. En la Figura 6.17, se puede ver una propuesta de algunos canales físicos/tecnológicos y personales entre la gerencia y los profesionales, y en la Figura 6.18 entre cargos intermedios de servicios generales y/o de enfermería y los profesionales de base. Para cada uno de los canales, se plantean los objetivos, el cronograma, el gestor del canal, los públicos, los recursos de apoyo y los medios (Figura 6.19).

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Figura 6.17. Flujo entre gerencia y profesionales y canales físicos y personales

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Figura 6.18. Flujo entre cargos intermedios y canales físicos y personales

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Figura 6.19. Desarrollo operativo de los canales de comunicación

6.6. RESUMEN El estudio y análisis de la comunicación interna en los centros sanitarios es un tema de creciente actualidad. La gestión de la comunicación interna pretende que una organización se asegurare de que el profesional recibe la mejor información, la más adecuada y útil. Y además, que sea posible, y fácil, el trabajo en equipo entre profesionales de distintos departamentos, porque en el caso de los hospitales, la calidad de la atención que recibe el paciente es el resultado de un proceso en el que tienen que intervenir muchas personas y deben hacerlo de forma coordinada. Para ello, la comunicación interna es imprescindible. Y la evidencia nos muestra que, a pesar de la importancia que todos atribuimos a la comunicación, hoy por hoy, sigue siendo una asignatura pendiente en la mayoría de las organizaciones, también las sanitarias. Las estrategias y recursos de la comunicación interna pretenden: • Desarrollar un proceso planificado que logre un nivel adecuado de conocimiento e información en toda la organización, a través de la formalización de los flujos de comunicación entre emisores y receptores.

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• Ser una herramienta para conseguir que las metas y objetivos se cumplan, y los estilos y valores sean conocidos y lleguen a todas las personas de la organización. • Favorecer un conocimiento sobre las opiniones, intereses y expectativas de los/as profesionales que ahí trabajan. • Conseguir una complementariedad de canales físicos/tecnológicos y personales que ayude a que los mensajes sean eficaces. Se trata en definitiva de desarrollar un proceso de intercambio efectivo de comunicación entre las distintas áreas de un hospital, entre directivos y profesionales, entre cargos intermedios y profesionales, de base, entre distintos equipos de trabajo y diferentes categorías profesionales para articular los mecanismos necesarios que hagan posible «oír a los demás y ser escuchados», decir lo que se considera importante y que esta información llegue a donde puede ser de utilidad.

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Unidades de hospitalización

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UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN Diego Ayuso Murillo, Dolores Morán Casado, Beatriz Ruiz Soto

7.1. INTRODUCCIÓN La actividad realizada en las unidades de hospitalización es de las más relevantes y especificas del hospital. Sin duda es la razón de ser de los hospitales, ya que los pacientes que presentan una patología aguda y de gravedad precisan ser ingresados en una cama hospitalaria, desde donde se realizará toda la logística asistencial, comenzando en la valoración clínica, pasando a realizar las pruebas diagnósticas oportunas, realizar el diagnóstico, recibir el tratamiento médico adecuado y los cuidados de enfermería especializados, etc. En el presente capítulo analizaremos los diferentes tipos de hospitalización existentes, desde la hospitalización convencional, con una atención continuada de 24 horas los 365 días del año, donde los equipos de enfermería tienen un papel fundamental al permanecer de forma ininterrumpida a pie de cama; a las unidades de hospitalización alternativa, que han surgido con un doble enfoque, por un lado el menor coste asociado y sobre todo por la mayor satisfacción del paciente y familia, que reúne los criterios de ingreso en este tipo de unidades. Para profundizar en el tema, realizaremos un enfoque de la hospitalización desde el punto de vista de la gestión de los servicios ofertados, abordando los indicadores más habituales a monitorizar. Plantearemos la gestión de recursos humanos en este tipo de unidades, ligado a los niveles de dependencia y las cargas de trabajo, y cómo se realiza el cálculo de plantilla en los equipos de enfermería de las unidades de hospitalización. Para finalizar abordaremos la gestión de los recursos materiales, los almacenes en planta y los stocks de productos y la gestión de farmacia, ligada a la unidosis por paciente.

7.2. HOSPITALIZACIÓN CONVENCIONAL La hospitalización requiere el ingreso del paciente en el hospital y la asignación de una cama de hospitalización, generando estancias. En hospitalización es fundamental 159

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el concepto de estancia, que es el tiempo que el paciente permanece ingresado en el hospital, desde el ingreso hasta el alta; la estancia mínima es pasar la noche y tomar una comida principal (almuerzo o cena) en el hospital, por debajo de esto no se considera que se haya llegado a completar una estancia. Las unidades de hospitalización pueden considerarse como verdaderas unidades de enfermería y de gestión propia enfermera, ya que el paciente precisa ser ingresado en hospitalización, fundamentalmente por la necesidad de recibir cuidados de enfermería de forma continuada. Con este enfoque el médico actuaría para realizar su actividad asistencial de forma puntual y a demanda, mientras que el personal de enfermería se encarga de realizar cuidados de forma permanente, y por otro lado es el responsable de toda la logística de la unidad tanto asistencial como en los aspectos relacionados con los servicios generales. Podemos diferenciar distintos tipos de hospitalización convencional, identificando fundamentalmente las unidades médicas, las unidades quirúrgicas, las unidades maternoinfantiles y las de psiquiatría. Las unidades obstétricas, pediátricas y psiquiátricas incorporan diferencias estructurales importantes frente a las médicas y quirúrgicas. La unidades de psiquiatría deben tener unas condiciones de seguridad que garanticen que el paciente no pueda lesionarse, y además impidan que se pueda fugar; además debe contemplar dispositivos de seguridad para el personal asistencial. Las unidades infantiles deben tener equipamiento adaptado, y además contar con sistemas que posibiliten la educación a los nuevos padres, relacionados con la higiene y los cuidados básicos del recién nacido. La característica fundamental de la hospitalización convencional es que está operativa los 365 días del año y las 24 horas, por tanto los equipos de enfermería realizan su actividad de forma ininterrumpida, de tal modo que se organizan, para garantizar la asistencia de modo continuo, traspasando la información de un turno a otro. En esta dinámica es fundamental el realizar unos registros enfermeros de calidad, en los que se incluya toda la información relevante, para que todo esté fielmente reflejado y sirva de apoyo a la hora de tomar decisiones. Los registros fundamentales en hospitalización son: el informe de valoración al ingreso, la gráfica de enfermería y los comentarios de evolución. En la actualidad, con la incorporación de herramientas informáticas, se posibilita que los registros de enfermería se incorporen a la historia clínica electrónica del paciente. Esto aporta grandes ventajas, tanto en la accesibilidad a la historia clínica como desde el punto de vista organizativo y funcional; además facilita la explotación de la información, posibilitando el realizar estudios de investigación. En el momento del alta, es fundamental el informe de enfermería al alta y las recomendaciones de cuidados (Véase Figura 7.1.); ambas sirven para proporcionar información y educación sanitaria al paciente, y por otro lado facilita el continuo asistencial, entre niveles, entre atención especializada y atención primaria.

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¿QUÉ SON LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN? • Lesiones de la piel, de profundidad variable, situadas en zonas de apoyo que aparecen en enfermos que permanezcan largo tiempo en cama, sin movilizaciones frecuentes.

• Vigile los «puntos de apoyo»: talones, codos, rodillas, sacro, espalda, genitales, cadera, etc.

• Las zonas de presión con más riesgo son el sacro, las caderas, glúteos, talones, tobillos y en general donde exista apoyo.

• Mantenga una correcta higiene corporal para prevenir infección, mediante lavado con agua y jabón seguido de aclarado y un perfecto secado.

• El riesgo aumenta con la edad, pieles delicadas, incontinencias, alimentación inadecuada, traumatismo...

• Evite el uso de colonias y otros productos que contengan alcohol sobre la piel. • Evite en la medida de lo posible que el enfermo se orine o se defeque encima. • Mantenga la ropa seca, limpia, y sin arrugas, evitando también un peso excesivo de esta. • Hidrate la piel con cremas y aceites mediante masaje (evitando las zonas de herida) para favorecer la circulación. PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN • Aliméntele adecuadamente. Es muy importante el consumo de líquido (mínimo litro y medio, excepto si está contraindicado).

• Deberán permanecer encamadas el menor tiempo posible. • Movilícele (si es posible cada 2 ó 3 horas) para que sus puntos de apoyo varíen. • Procure levantarle mañana y tarde al sillón, si no existe contraindicación

• Cuando exista enrojecimiento en un punto de apoyo que persiste después de cambiar de posición o existan zonas enrojecidas, consultar con su Enfermera del Centro de Salud. • Es importante el aporte de complementos dietéticos, si los precisa.

Figura 7.1. Recomendaciones de enfermería al alta Hospital Universitario «Marqués de Valdecilla» Hospitalización de Medicina Interna

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Para una correcta gestión de hospitalización, es fundamental que la metodología utilizada por el personal de enfermería esté basada en la metodología científica, basada en la evidencia clínica y se adopte un modelo de cuidados que sirva de marco teórico para homogeneizar la práctica asistencial; el más extendido en nuestro país dentro de la atención especializada es el modelo de cuidados de Virginia Henderson, basado en las 14 necesidades básicas. Consideramos fundamental el potenciar la estandarización de los procedimientos y protocolos de actuación de los profesionales enfermeros, diseñándolos y revisándolos de forma periódica, incorporando los avances técnicos contrastados y las nuevas tecnologías. En la Figura 7.2., podemos ver el diagrama de flujo del protocolo de valoración del dolor utilizado en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.

Figura 7.2. Protocolo de valoración del dolor

Asimismo, para unificar la actuación de los profesionales, es fundamental el realizar planes de cuidados estandarizados y tener especificadas las vías clínicas de actuación por procesos. Los planes de cuidados incluyen la valoración, la detección de problemas, los diagnósticos de enfermería, las actividades a realizar y la evaluación del plan, para ir adaptándolo a las necesidades del paciente. Las vías clínicas incorporan la actividad que realiza cada profesional en una secuencia establecida de días, desde el momento de ingreso hasta el alta hospitalaria; incluye también los recursos materiales y administración de fármacos necesarios.

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La estandarización de cuidados incorpora al proceso asistencial sanitario su valor añadido, homogeneizando las actuaciones, estableciendo un lenguaje y una metodología comunes entre las enfermeras, además de ayudar a eliminar ineficiencias y contribuir en la satisfacción de las necesidades de los pacientes que atendemos. Para la unificación del lenguaje enfermero, apostamos por la clasificación diagnóstica de la NANDA, la clasificación de intervenciones de enfermería del NIC y la clasificación de resultados de enfermería del NOC, que están ampliamente aceptadas a nivel internacional, y que en nuestro país se están introduciendo poco a poco en las organizaciones sanitarias. Desde las direcciones de enfermería es fundamental apostar por la creación, seguimiento y desarrollo de las comisiones de cuidados en los hospitales, desde donde se tomarán las decisiones de todos los aspectos relacionados con la actividad de cuidados, impulsando la mejora en la estandarización de la práctica clínica, los registros de enfermería y la vigilancia de los indicadores de calidad hospitalaria. La comisión de cuidados debe estar constituida por equipos multidisciplinares, y mediante grupos de trabajo hay que extender hacia el personal asistencial las líneas de mejora establecidas, logrando la implicación del mayor número posible de profesionales. La monitorización de los indicadores de calidad es una tarea imprescindible desde el punto de vista de la gestión de cuidados. Conocer la incidencia de úlceras por presión, caídas, infección nosocomial, monitorización del dolor, etc., debe formar parte de la dinámica habitual de trabajo en las unidades de enfermería, ya que monitorizando estos parámetros conoceremos la calidad de los cuidados prestados y seremos capaces de introducir medidas correctoras si existen desviaciones.

7.3. HOSPITALIZACIÓN ALTERNATIVA En la mayoría de los hospitales de agudos se está produciendo una reconversión de las camas convencionales para dedicarlas a otros usos distintos de la hospitalización convencional. El objetivo es optimizar los recursos, y adaptarse a las necesidades de los pacientes. Ejemplos de la hospitalización alternativa son la hospitalización domiciliaria, los hospitales de semana y las unidades de estancia corta.

7.3.1. Hospitalización domiciliaria En este contexto, una de las alternativas ha sido organizar dispositivos que permitan atender en casa a los pacientes agudos en lugar de hacerlo en el hospital; es lo que se denomina hospitalización domiciliaria. Es una opción asistencial para aquellos enfermos que requieren ingreso hospitalario, pero cuyos cuidados médicos y de enfermería se proporcionan en el domicilio. Se trata por tanto de pacientes que, sin

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precisar toda la infraestructura hospitalaria, necesitan vigilancia activa o asistencial compleja que no puede ser prestada por su equipo de atención primaria. Los principales objetivos de la hospitalización domiciliaria son los siguientes: • Mejorar la calidad de vida del enfermo que requiere estar hospitalizado, favoreciendo su reinserción precoz al ambiente que le es habitual. • Proporcionar una prestación sanitaria similar a la hospitalización convencional, tanto en la calidad asistencial como de los recursos disponibles. • Mejorar la educación sanitaria del enfermo y su entorno familiar, con el propósito de alcanzar lo antes posible una cobertura autónoma de sus necesidades. • Promover la interconexión entre atención especializada y atención primaria, de modo que el paciente tenga una continuidad en la atención de su proceso. Se deben cumplir los siguientes criterios de inclusión para ser atendidos en hospitalización domiciliaria: • Que el paciente y/o familia, tras ser debidamente informados del tipo de asistencia que se ofrece, acepten de forma voluntaria el ingreso en la unidad. • Los procesos atendidos deben ser transitorios, como corresponde a un hospital de agudos. Fundamentalmente enfermedades crónicas descompensadas, patologías infecciosas agudas, osteoarticulares o de partes blandas, control y seguimiento de pacientes posoperados, atención a enfermos oncohematólogicos, cura de heridas complicadas, tratamientos endovenosos, nutrición enteral y parenteral. • Es imprescindible la colaboración familiar, que posibilite la asistencia del paciente en el domicilio y contribuya a su recuperación. Los motivos para poner en marcha este tipo de hospitalización son variados, analizando únicamente el coste de personal de la hospitalización domiciliaria no queda claro en nuestro medio que, en todos los casos, esta alternativa sea más eficiente que la atención convencional. Pero si se tiene en cuenta la reducción de la estancia media hospitalaria, ya que al permanecer lejos del centro la recuperación de los enfermos es más rápida, y por otro lado que la relación de profesionales por paciente es menor que en una unidad de hospitalización convencional, estas dos variables sí que apuntan a un menor coste en este tipo de hospitalización alternativa. Por otra parte, es importante tener en cuenta que los intereses por la atención domiciliaria no solo deben relacionarse con la reducción de costes, sino también en la adaptación a los incrementos de la demanda, como ocurre durante el invierno, o para soportar la reducción de camas durante unas obras prolongadas. Otro aspecto importante es la satisfacción y el incremento del bienestar, del paciente y familia, al ser

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atendido en el domicilio y no en una unidad de hospitalización. Sin duda el ambiente familiar y estar en casa tiene una gran valoración para muchos pacientes, que se benefician de ese entorno, percibiendo un tratamiento y cuidados similares a los ofertados en el hospital, con la misma calidad asistencial. Otra ventaja añadida es la reducción de las tasas de infección en los enfermos, al disminuir la infección nosocomial, y también el aumento de la accesibilidad, al estar en contacto continuo con el personal asistencial tanto médico como de enfermería, por lo que cualquier descompensación o agravamiento de las patologías son tratados inmediatamente con el traslado de un profesional al domicilio. La atención domiciliaria se caracteriza por una duración corta (cercana al ingreso hospitalario), una complejidad técnica moderada, una intensidad de visitas alta (mínimo una visita de una enfermera al día) y una rapidez de respuesta muy alta; para ello es fundamental el garantizar la atención las 24 horas del día. Las técnicas que más habitualmente realiza el personal de enfermería en el domicilio están relacionadas con la administración de fármacos, en particular los que requieren una preparación especial, los que deben administrarse por vía intravenosa mediante infusión prolongada y los problemas mecánicos derivados de las vías venosas. Es importante el adiestramiento de la familia en este tipo de técnicas, así como en el manejo de las bombas de infusión si se requieren. Otras técnicas muy habituales son las relacionadas con todo tipo de sondajes, las curas, extracciones, hemocultivos, etc.

7.3.2. Hospitalización de semana Las unidades de hospitalización de semana son unidades fundamentalmente quirúrgicas, pero también se pueden atender procesos médicos, de corta duración, aproximadamente de unos 2 ó 3 días de estancia. Estas unidades de hospitalización tienen un horario de lunes a viernes o de domingo tarde a sábado mañana; por tanto se optimizan los recursos, ya que cerrar los fines de semana supone una menor dotación de personal de enfermería, que hace rentabilizar la utilización de este tipo de unidades. Por otro lado, analizando la tendencia de la actividad en hospitalización a lo largo de la semana, se comprueba de forma sistemática que la actividad empieza a incrementarse el lunes, continuando esta tendencia, alcanzando un pico máximo el miércoles y el jueves comienza a decrecer, siendo los viernes tarde, sábados y domingos hasta la tarde los días de la semana con menos actividad en hospitalización; por tanto, el tener este tipo de unidades que se ajustan a la dinámica de actividad global del hospital supone ajustar de forma eficiente los recursos a las necesidades asistenciales.

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7.3.3. Unidades de estancia corta A mediados de la década de los noventa surgieron en nuestro país las unidades de estancia corta. Estas nacieron con el objetivo de disminuir las estancias inapropiadas en los centros hospitalarios, según las hipótesis de que la atención a los pacientes en los que se prevé que su proceso permitirá un alta rápida mejorará con un equipo médico especializado, en una unidad diferenciada. Es habitual que los pacientes ingresados en las unidades de estancia corta presenten menor gravedad, menor complejidad y mayor facilidad para el alta hospitalaria, lo que condiciona la menor estancia media y el menor número de estancias inadecuadas en estas unidades. La población que ingresa en las camas de hospitalización convencional es diferente de la que ingresa en las de corta estancia, por lo que no se puede deducir la superioridad de un modelo organizativo sobre otro. Sin embargo, es de destacar que se ha comprobado en distintos estudios que en las unidades de corta estancia aparece una menor inadecuación hospitalaria por atención médica conservadora, ligada a la implicación de los profesionales y a que la misión de estas unidades se identifica con la reducción de estancias inadecuadas. Para evaluar la adecuación de los ingresos y de las estancias de cada paciente, se suele utilizar el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP), cuya utilidad para el cribado del uso inapropiado de la hospitalización está suficientemente acreditada. Según este protocolo, el ingreso se evalúa mediante 16 criterios (10 referidos a la situación clínica del paciente y 6 a la intensidad de cuidados que necesita en el hospital) y los días de estancia se evalúan, a su vez, mediante otros 27 criterios (11 referidos a cuidados médicos, 7 de enfermería y 9 a la situación clínica del paciente), independientemente del diagnóstico de su enfermedad. Basta que se cumpla uno solo de ellos para que el ingreso y/o la estancia se consideren adecuados, respectivamente. Las principales causas de las estancias inadecuadas, en estos estudios, eran el retraso en la programación de exploraciones complementarias, la dificultad de la atención sociofamiliar del paciente después del alta y la actitud excesivamente conservadora de los médicos para indicar el momento del alta. En estas unidades los facultativos suelen trabajar a turnos y se consigue que se den altas en cualquier turno y en fines de semana, y se prioriza la realización de exploraciones diagnósticas y pruebas, estableciendo circuitos de respuesta preferente en los servicios centrales. Los criterios de ingreso en este tipo de unidades se definen en base a los siguientes conceptos: pacientes con criterio de ingreso hospitalario, previsión de estancia entre 3 y 7 días, y patología médica aguda o crónica reagudizada, correctamente filiada, en la que no se precisan exploraciones complementarias complejas y en la que no se prevén complicaciones.

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Distintos autores obtienen buenos resultados con la utilización de las unidades de corta estancia, relacionados con la disminución del número de ingresos en unidades especializadas así como las estancias inadecuadas, optimizando los recursos hospitalarios y dando respuesta al progresivo aumento en la demanda asistencial. De todo lo anterior podemos concretar que en los hospitales de agudos, aparte de la necesidad de continuar mejorando los sistemas de gestión hospitalaria tendentes a agilizar el circuito de las exploraciones complementarias y de aumentar la oferta de atención sociosanitaria extrahospitalaria, es deseable un mayor grado de implicación del personal médico asistencial en la adecuación del uso hospitalario, y un buen instrumento para ello pueden ser las unidades de estancia corta, al menos para pacientes con enfermedad médica aguda o crónica agudizada. Lo interesante de estos modelos es conseguir que los pacientes tengan las estancias adecuadas. Y por otro lado es necesario fomentar la coordinación entre la atención especializada y primaria, desarrollando modelos de continuidad asistencial que potencien la estrecha colaboración entre ambos niveles asistenciales.

7.4. LA GESTIÓN EN LAS UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN Las unidades de hospitalización son verdaderas unidades logísticas, que integran la actividad de multitud de profesionales con un solo objetivo, el perfecto funcionamiento de la unidad de enfermería, para que el paciente reciba la prestación sanitaria de forma integral. El personal de enfermería, liderado por el responsable o supervisor de la unidad, se encarga de tener todo a punto, tanto los recursos humanos, los recursos materiales, las relaciones y circuitos con otras unidades asistenciales y diagnósticas, las relaciones con los servicios hosteleros y generales, admisión y archivo, etc., para que la actividad diaria se desarrolle con normalidad, no haya demoras innecesarias y no se produzcan disfunciones. Con este enfoque, enfermería establece una relación de cliente / proveedor, tanto con los servicios generales y de apoyo como con los servicios clínicos. Esta relación cliente / proveedor se desarrollará con más detalle en el capítulo 9, donde se desarrolla la gestión del área ambulatoria. Lo comentado en este capítulo, relacionado con los proveedores de servicios a enfermería y los clientes a los que prestamos servicio, es totalmente aplicable para las unidades de hospitalización. En la gestión de las unidades de hospitalización, enfermería juega un papel fundamental en la gestión de camas. En algunos hospitales la gestión de camas es realizada por el personal de enfermería con el apoyo del personal de admisión. Siendo el personal de enfermería quien valora las cargas de trabajo o niveles de dependencia, comunica a admisión el estado en que se encuentran las camas del hospital, y se establece comunicación entre los servicios de urgencias y las unidades de enfermería de tal

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modo, que los pacientes con orden de ingreso y en espera de cama son trasladados a las correspondientes unidades de enfermería. Respetando el carácter polivalente, las unidades de hospitalización se organizan por especialidades médicas afines, siendo el personal de enfermería de la unidad quien asigna la cama al paciente que ingresa, valorando su patología, el nivel de dependencia y las cargas de trabajo existentes en cada control de enfermería, procurando ubicarle en la cama más idónea para recibir los cuidados de enfermería de mayor calidad durante su estancia en el hospital. Este modelo de distribución de las camas hospitalarias, por especialidades afines, supera a la clásica distribución por servicios médicos (camas de traumatología, camas de cirugía o medicina interna), que es rígido, limitando los pacientes que pueden ingresar en cada unidad por especialidad médica, y que incorpora el concepto de pacientes ectópicos en caso de que el paciente no pertenezca a ese servicio. Esto asistencialmente supone una organización negativa, que ocasiona retrasos en la atención médica y perjuicios para el propio enfermo. El nuevo enfoque permite que el paciente sea ingresado en una cama libre, donde recibe su atención sanitaria y el personal asistencial se organiza para tratarle y cuidarle independientemente de la unidad en que se encuentra. Para que la gestión de camas sea ágil es necesario contar con la implicación, colaboración y apoyo del personal facultativo, así como el correcto funcionamiento de servicios auxiliares, la realización de los informes de alta por parte de los administrativos de la planta de forma ágil, rapidez en los servicios de limpieza o tener priorizados los traslados con el servicio de ambulancias. Enfermería juega un papel fundamental a la hora de agilizar las altas, realizando una rápida comunicación a admisión y coordinando la actividad del personal de limpieza en el momento que el paciente abandone la habitación. A su vez, es fundamental el concienciar a los pacientes de la importancia de abandonar la habitación en cuanto recibe el informe de alta, y trabajar en la cultura de que los recursos son escasos y que cuanto antes se abandone la habitación, antes podrá ser ocupada por otro paciente que la necesite. El personal de enfermería tiene una gran importancia en la reducción de la estancia media, así como en la reducción de complicaciones, realizando una detección precoz de signos y síntomas que delaten una mala evolución de la patología, trabajando en la prevención de ulceras por presión, la prevención de caídas o la reducción de la infección nosocomial. Todo lo anterior posibilita un alta más rápida y una mejora en la calidad asistencial. Otro factor en el cual interviene el personal de enfermería es realizando la valoración del riesgo social al ingreso, y su derivación a la unidad de trabajo social en caso de que se detecte un potencial riesgo, lo que posibilita que los trabajadores sociales comiencen a valorar el caso, detectando precozmente los problemas que puedan surgir al alta relacionados con aspectos sociales y trabajando de forma precoz las distintas posibilidades de facilitar el alta con los dispositivos sociosanitarios disponibles.

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Existen distintas hojas de derivación a la unidad de trabajo social utilizadas por enfermería; todas ellas recogen una serie de motivos de derivación que alertan a los trabajadores sociales, ejemplos de estos motivos son los siguientes: • • • • • • • • • • • •

Reingreso (2 en el último mes). Vive solo o con compañero limitado. No tiene visitas habituales. Cambio brusco en su funcionalidad. Sospecha de malos tratos. Padres toxicómanos o alcohólicos. Padres adolescentes. Sospecha de abandono. Agresión. Niños con patologías graves. Madres con patologías graves. Desinterés por el recién nacido.

Si el paciente reúne alguno de estos criterios, el personal de enfermería enviará un parte interconsulta a la unidad de trabajo social, y a partir de aquí, el equipo de trabajadores sociales iniciará su labor, realizando la detección y planteando las posibles soluciones. Otro aspecto fundamental para las direcciones de enfermería es la planificación e implicación a la hora de decidir el número de camas necesarias para cubrir las necesidades asistenciales del centro. Estas necesidades van variando a lo largo del año, en función de los periodos vacacionales, la disminución de la actividad quirúrgica o el incremento de patología médica ligada a los periodos de invierno. En función de esto es importante ajustar la oferta de camas en función de la demanda real, estableciendo el cierre de unidades cuando sea posible, lo que permite optimizar los recursos humanos y disminuir los costes de personal. O realizar la apertura ágil de camas en caso de presión asistencial e incremento de necesidades, para garantizar una correcta prestación de servicios y evitar los colapsos de los servicios de urgencias por no disponibilidad de camas hospitalarias.

7.4.1. Los Grupos Relacionados con el Diagnóstico Desde el punto de vista de la gestión, un avance fundamental ha sido el sistema de clasificación de episodios de hospitalización, mediante los Grupos Relacionados con el Diagnóstico o GRDs, que fueron creados por un equipo de la Universidad de Yale con el objetivo de poder clasificar los procesos atendidos en hospitalización, en función del

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consumo de recursos y de la lógica en el manejo clínico de pacientes. Este sistema presenta ciertas limitaciones, por ejemplo no recoge las cargas de trabajo para el personal de enfermería, pero a pesar de ello es el más extendido a nivel internacional, demostrando el mejor funcionamiento como sistema de clasificación de pacientes, ya que todos los episodios de hospitalización son clasificables en algún GRD. La investigación permanente y sistemática contribuye a la actualización anual del sistema, incorporando las novedades tecnológicas y mejoras empíricamente demostradas. Ello genera una versión anual que tiene su correspondencia con la actualización de la clasificación internacional de enfermedades (CIE) en uso en el mismo año. Cada episodio de hospitalización es asignado a una sola clase que caracteriza a ese episodio de cuidados en particular y no necesariamente a la totalidad de la situación patológica global del enfermo. Así, un enfermo con cáncer de estómago ingresado por complicaciones metastásicas, será clasificado con ese GRD y no al correspondiente de tratamiento quirúrgico, que será otro GRD diferente; además se tiene en cuenta la presencia de comorbilidades del paciente o la presentación de complicaciones del episodio en la asignación de un GRD. En la versión AP 14.1 los GRD tienen 809 clases, en cuya configuración intervienen el diagnóstico principal, los procedimientos, la presencia o ausencia de diagnósticos secundarios relevantes y, más excepcionalmente, la defunción, el traslado y la edad. En primer lugar, el sistema identifica pacientes de gran consumo esperado de recursos a los que se asignan GRD específicos, como por ejemplo: trasplante de hígado, paciente traqueotomizado por necesidad de ventilación mecánica prolongada, etc. El diagnóstico principal determina la asignación a una Categoría Diagnóstica Mayor (CDM) de las 25 posibles (Tabla 7.1.). El diagnóstico principal condiciona todo el proceso de asignación, y de ahí la importancia de la selección de este diagnóstico. En cada CDM, a su vez, se identifican los episodios en que ha existido un procedimiento quirúrgico que requiera quirófano, creando un grupo médico y uno quirúrgico. Los episodios médicos se clasifican según patologías específicas del aparato o sistema correspondiente y los quirúrgicos de acuerdo con intervenciones quirúrgicas específicas en el mismo. Las clases de patologías e intervenciones así formadas pueden constituir GRD finales o subdividirse, según la presencia o ausencia de complicaciones o comorbilidades relevantes, o bien en función de otras variables, como circunstancia de alta o edad. Así por ejemplo el infarto con defunción, al no completar el tratamiento, es distinto al resto de pacientes de igual patología. Cada GRD, además de aportar una descripción de la tipología del episodio de hospitalización, lleva asociado un estimador del coste de este tipo de episodio de cuidados. A cada GRD le corresponde un peso relativo, que expresa el coste esperable de ese tipo de pacientes respecto al coste medio de todos los pacientes de

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hospitalización de agudos. El peso relativo por GRD es obtenido en cada versión anual a partir de estudios de costes en Estados Unidos. La clasificación por GRD aporta una información uniforme, que permite una aproximación clínica a las estadísticas sanitarias, se pueden establecer comparaciones equitativas entre servicios médicos similares y determinar si las diferencias halladas se deben a que realmente se tratan distintos tipos de pacientes o bien existen diferencias en el manejo clínico. Permite describir cuál es la casuística de un determinado periodo para un determinado hospital o servicio, determinando indicadores funcionales, de calidad o coste, para cada tipo de pacientes. Es posible tener conocimiento de las tendencias en gestión clínica comparando con periodos anteriores del mismo hospital o con otros hospitales; esto permite conocer la evolución de estancias medias, la mortalidad, los reingresos, etc., diferenciando si las variaciones en los indicadores se deben o no a cambios en la tipología de los pacientes tratados. Tabla 7.1. Categorías Diagnósticas Mayores (Versión AP 14.1 GRD)

00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

No consta. Enfermedades y trastornos del sistema nervioso. Enfermedades y trastornos del ojo. Enfermedades y trastornos del oído, nariz, boca y faringe. Enfermedades y trastornos del aparato respiratorio. Enfermedades y trastornos del aparato circulatorio. Enfermedades y trastornos del aparato digestivo. Enfermedades y trastornos del sistema hepatobiliar y pancreático. Enfermedades y trastornos del sistema músculo esquelético y conectivo. Enfermedades y trastornos de la piel, tejido subcutáneo y mama. Trastornos endocrinos, de la nutrición y del metabolismo. Enfermedades y trastornos del riñón y tracto urinario. Enfermedades y trastornos del sistema reproductor masculino. Enfermedades y trastornos del sistema reproductor femenino. Embarazo, parto y puerperio. Recién nacidos y condiciones del periodo perinatal. Enfermedades y trastornos de la sangre, del sistema hematopoyético y del sistema inmunitario. Enfermedades y trastornos mieloproliferativos y neoplasias poco diferenciadas. Enfermedades infecciosas y parasitarias (sistémicas o afectación no especificada). Enfermedades y trastornos mentales. Uso de drogas y trastornos mentales orgánicos inducidos por drogas. Heridas, envenenamientos y efectos tóxicos de drogas. Quemaduras. Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud. Infecciones por VIH. Traumatismos múltiples.

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7.4.2. Indicadores de gestión en hospitalización En los contratos de gestión, establecidos con los servicios y unidades de hospitalización, los indicadores clásicos de la actividad y calidad que se marcan para su logro son los siguientes: • La estancia media: es un indicador ampliamente utilizado y que constituye un estimador indirecto del consumo de recursos y un estimador de la eficiencia en uno de los aspectos del manejo del paciente hospitalizado, la gestión de camas. Disminuir la estancia media es uno de los objetivos de todo hospital, pues conlleva disminuir el consumo de recursos y las complicaciones nosocomiales. • La disponibilidad de la estancia media por GRD: nos permite calcular una estancia media ajustada por casuística (EMAC), es decir, la estancia media que habría tenido el hospital tratando los pacientes del estándar o del benchmark con la estancia media por GRD propia del hospital. Una menor estancia media ajustada por riesgo y severidad indica, por lo general, un consumo más eficiente de los recursos hospitalarios así como un menor riesgo para el paciente. El índice de estancia media ajustada por casuística tiene como valor de referencia 1, si se obtienen valores inferiores a 1; se considera que el hospital es más eficiente que el estándar, si se obtienen valores superiores sería más ineficiente. • Peso medio del hospital: cada GRD lleva asociado un peso relativo como expresión del coste relativo de dicho GRD en relación al paciente promedio en hospitalización de agudos, donde el coste del paciente medio de hospitalización de agudos sería 1. • Índice de complejidad: nos informa de la complejidad relativa de la casuística de un centro respecto al estándar; un valor de índice superior a 1 indicará que el hospital trata una mayor proporción de pacientes de larga estancia media en el estándar, y se asume por tanto que su casuística tiene mayor complejidad, estimando esta mediante los días de cama por GRD en grandes bases de datos nacionales. • Estancia preoperatoria: establece la estancia que transcurre desde que el paciente ingresa en el hospital hasta que es intervenido quirúrgicamente. Se considera como aceptable valores iguales o menores de 1. • Altas antes de las 13 horas, para tener la posibilidad de agilizar los ingresos y optimizar los recursos. • Índice de rotación: nos indica la media de pacientes que ingresan por cada cama útil del hospital en un periodo de tiempo, normalmente un mes. Se obtiene de dividir el número de ingresos en la unidad hospital, partido por el número de camas disponibles. Valores altos indican que se ha tratado a más pacientes con el mismo número de camas.

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• Índice de ocupación: es el porcentaje de camas ocupadas en un periodo de tiempo concreto; índices por encima del 85% se consideran de gran rendimiento para una unidad de hospitalización. • Índice de reingresos; valora el número de personas dadas de alta que han tenido que volver a ingresar en el hospital por la misma patología antes de un mes; un objetivo aceptable sería mantenerlo por debajo de 6. • Índice de mortalidad: número de pacientes fallecidos partido por cada cien pacientes ingresados. Es uno de los resultados más importantes de gestión del hospital y de control de los pacientes. Es un indicador esencial en el proceso de soporte de evaluación de la práctica clínica. Para hospitales de agudos, niveles por debajo de 3,7 son aceptables. • Índice de satisfacción: se obtiene mediante encuestas a pacientes y familiares; una vez dados de alta, es importante monitorizar esta información de forma anual y estudiar las tendencias para detectar desviaciones. • Número de quejas y reclamaciones versus felicitaciones sería el número de reclamaciones y felicitaciones presentadas por escrito, en el servicio de atención al usuario. Esta información tiene que analizarse por la dirección correspondiente, y trasladarla a las distintas unidades. Es fundamental utilizar las reclamaciones como herramienta de mejora, ya que nos ayuda a identificar desviaciones y por tanto nos obliga a introducir las medidas correctoras necesarias para que no vuelvan a ocurrir o por lo menos minimizar las disfunciones detectadas. Es importante monitorizar los indicadores anteriormente comentados, ya que su conocimiento, seguimiento y planteamiento de mejora permite realizar una correcta gestión en las unidades de hospitalización, siendo indicadores fundamentales del correcto funcionamiento del hospital.

7.5. ANÁLISIS DE LAS NECESIDADES DE PLANTILLA Dentro de los equipos de trabajo de un hospital, el equipo de enfermería supone el 60% de la plantilla total, lo que hace que a la hora de definir las necesidades de recursos humanos entren en juego dos factores: el control del gasto y por otro lado el garantizar los cuidados que proporcionamos a nuestros pacientes, ligado a las cargas de trabajo y el nivel de dependencia de los mismos. Para calcular el personal de enfermería necesario en una unidad de hospitalización y en cada turno, es necesario realizar el estudio de los pacientes que han estado ingresados en la unidad durante un periodo histórico si se trata de analizar el largo plazo, o cuáles van a ser las necesidades para mañana si se trata de adecuar los recursos a corto plazo. En función de esta estimación se redistribuye el personal de enfermería de acuerdo con las necesidades.

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Los estudios sobre el trabajo de enfermería presentan una cierta variedad de descripciones sobre las tareas y actividades que realiza el equipo de enfermería. Algunos estudios son muy detallistas; por ejemplo, Hendrikson (en los años 90) divide el trabajo de enfermería en 12 grupos de tareas y a través de un estudio en un hospital calcula el tiempo promedio que las enfermeras de ese hospital dedican a cada grupo de tareas. Dichas tareas eran las siguientes: con el paciente, historia clínica, preparación de tratamientos, cambio de turno, interacción profesional, diversas actividades clínicas, revisión de órdenes médicas, actividades del servicio, trabajo administrativo, comunicaciones telefónicas, suministros, diversas no clínicas. Hurst, en 1992, clasifica las actividades en 4 grupos: directos, indirectos, actividades que no son de enfermería y tiempo personal. Otros estudios, quizá más interesantes, se han dedicado a analizar las actividades de atención al paciente. El sistema PRN (Projet de Recherche en Nursing) ha sido desarrollado por la Universidad de Montreal en Canadá, que ha elaborado un método de cálculo de las necesidades de enfermería. Este sistema se divide en tres módulos: • Cuidados directos e indirectos. • Información sobre el paciente. • Tareas administrativas, mantenimiento y desplazamientos. Los cuidados directos son aquellos realizados en la cabecera del enfermo. Los cuidados indirectos son aquellos ejecutados en otro lugar de la unidad de hospitalización. La información sobre el paciente comprende cumplimentar los registros de la historia clínica y el plan de cuidados, comunicarse con el personal de enfermería y otro personal asistencial, etc. Las tareas administrativas son las propias de la organización de la unidad. El mantenimiento comprende todas las tareas de cuidado del material. Los desplazamientos, tanto con el enfermo como sin él, son contabilizados. La base del sistema PRN es considerar las actividades que deben realizarse para el paciente; estas actividades están agrupadas en ocho tipos de necesidades: respiración, alimentación y rehidratación, eliminación, higiene y confort, comunicación, tratamientos y métodos diagnósticos. Para cada tipo de necesidad se han determinado las posibles acciones de la enfermera y se han tipificado en 249 intervenciones de enfermería. Cada intervención ha sido ponderada según un número de puntos. Cada punto representa un periodo de tiempo de 5 minutos. Por ejemplo, una observación de los signos vitales realizada de una a tres veces al día recibe 1 punto, y una sesión de hemodiálisis recibe 21 puntos. En el sistema PRN se ha hecho el esfuerzo de pautar cada intervención de enfermería y calificarla con un número de puntos. Estos puntos son un estándar de utilización del tiempo de enfermería.

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El sistema del PRN es muy útil para prever el trabajo en los próximos turnos en una unidad y determinar las necesidades de personal en la misma. También es posible utilizar el método del PRN para calcular las necesidades de personal de enfermería en cada unidad en base al análisis del número de intervenciones realizadas en una unidad y del tiempo necesario para desarrollar las mismas. El uso de estándares de tiempos es imprescindible en los estudios de predicción. En estos estudios se valora el tiempo necesario de enfermería para cada turno en función del plan de cuidados. Los estándares más sencillos son los que adjudican un número de horas de enfermería a un paciente en función del servicio donde estaba hospitalizado. En este sistema se utiliza el servicio como una aproximación a la dependencia del paciente. El número de horas variaba según la especialidad médica del paciente. Algunos de los estándares publicados son los siguientes: • Guía para la dotación de personal, M. Paetznick. Cuaderno de Salud Pública, OMS, nº 31: Medicina, 2,5 horas de enfermería en 24 horas; Cirugía, 3,5; Pediatría, 3; Obstetricia, 2. • Gestión y Administración Hospitalaria, Barquin: Medicina, 3 horas de enfermería en 24 horas; Cirugía, 3; Pediatría, 4; Obstetricia, 2,5. Los estándares varían según los estudios y probablemente esto es debido a dos factores por un lado, cada estudio refleja una realidad social diferente, por otro lado, la metodología no está estandarizada y por lo tanto pueden reflejar necesidades diferentes de los enfermos que no están reflejadas adecuadamente por el tipo de servicio. Los consumos de tiempos de enfermería por paciente y día hay que estimarlos adaptándolos a la realidad social de la sanidad pública en España, en cuanto a tipo de patologías más frecuentes, pirámide de población, recursos materiales y tecnológicos disponibles, etc. Los tiempos que se utilizan como referencia en España para el cálculo de plantillas son los siguientes: • Pediatría, 4 horas de consumo de tiempo de enfermería en 24 horas. • Medicina, cirugía y cuidados intermedios, 3 horas de consumo de tiempo de enfermería en 24 horas. • Puérperas, 2,5 horas de consumo de tiempo de enfermería en 24 horas. • Recién nacidos, 2 horas de consumo de tiempo de enfermería en 24 horas. La evolución de los últimos años en nuestro Sistema Nacional de Salud hace que estos tiempos tengan que revisarse, ya que hoy en día la población atendida en las unidades de hospitalización convencional suele ser de edad muy avanzada las unidades de medicina interna fundamentalmente son unidades geriátricas, y por otro lado la disminución continua de la estancia media, con pacientes más agudos en su proce-

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so de enfermedad y el alto índice de rotación, añade cargas de trabajo al personal de enfermería, que tienen que estar contempladas para realizar una correcta asignación de la plantilla por turno.

7.5.1. Distribución de la plantilla por categorías Los cuidados de enfermería los proporcionan enfermeras y auxiliares de enfermería. La proporción entre ambos profesionales debe ser la adecuada para conseguir una calidad de cuidados y obtener resultados eficientes. Los criterios de distribución por unidades son los siguientes: • • • • • • •

Pediatría: 80% del tiempo aportado por enfermeras y 20% por auxiliares. Medicina: 55% del tiempo aportado por enfermeras y 45% por auxiliares. Cirugía: 70% aportado por enfermeras y 30% por auxiliares. Puérperas: 60% aportado por enfermeras y 40% por auxiliares. Recién nacidos: 75% aportado por enfermeras y 25% por auxiliares. Cuidados intermedios: 50% tiempo aportado por enfermeras y 50% por auxiliares. Cuidados mínimos: 20% aportado por enfermeras y 80% por auxiliares.

7.5.2. Distribución de la plantilla por turnos Las tareas de enfermería y sus correspondientes cargas de trabajo no se distribuyen por igual entre los tres turnos de trabajo. Además, esta distribución tiene que ver con las características de los cuidados a proporcionar. Como líneas generales a la hora de realizar la distribución por turnos, se podrían utilizar las siguientes referencias, teniendo en cuenta que pueden ajustarse a las peculiaridades de cada unidad: • Cuidados mínimos: 70% mañana, 20% tarde y 10% noche. • Cuidados normales: 60% mañana, 30% tarde y 10% noche. • Cuidados intermedios: 50% mañana, 30% tarde y 20% noche.

7.5.3. Cálculo del número de puestos de enfermería El cálculo del número de puestos de enfermería se basa en el establecimiento de las horas apropiadas para realizar el trabajo óptimo durante un periodo dado, y dividirlo por las horas de la jornada durante la cual el puesto deba ser ocupado.

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7.5.4. Cálculo de las horas de enfermería necesarias en 24 horas Se calculan multiplicando el número de camas de la unidad por el índice de ocupación y por el número de horas de enfermería por paciente, cada 24 horas. Si la unidad tiene 30 camas, el índice de ocupación se estima en el 80% y las horas de enfermería por paciente cada 24 horas es igual a 3 como en el caso de la unidad de hospitalización médica, el tiempo de enfermería necesario cada 24 horas será: 30 x 0,80 x 3 = 72 horas.

7.5.5. Distribución de las horas por categorías Se calculan, en función del criterio porcentual establecido. Como lo hemos fijado en 55% para enfermeras y 45% para auxiliares, tendremos: Tiempo enfermera en 24 horas = 0,55 x 72 = 39,6. Tiempo auxiliar en 24 horas = 0,45 x 72 = 32,4.

7.5.6. Distribución de las horas por turnos El criterio establecido para la unidad de hospitalización médica es similar a los cuidados intermedios, 50/30/20 para los turnos de mañana, tarde y noche respectivamente. Por lo tanto las horas serán: Enfermeras: • Turno de mañana: 39,6 x 0,50 = 19,80. • Turno de tarde: 39,6 x 0,30 = 11,88. • Turno de noche: 39,6 x 0,20 = 7,92. Auxiliares de enfermería: • Turno de mañana: 32,4 x 0,50 = 16,2. • Turno de tarde: 32,4 x 0,30 = 9,72. • Turno de noche: 32,4 x 0,20 = 6,48.

7.5.7. Cálculo del número de puestos de enfermería por categorías y turno Conocido el número de horas por categoría y turno de trabajo, se dividen por las horas aportadas en cada turno por cada puesto, para obtener el número de puestos necesarios:

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• Turno de mañana: 19,80 / 7 = 2,83 puestos enfermera. 16,2 / 7 = 2,3 puestos auxiliar. • Turno de tarde: 11,88 / 7 = 1,7 puestos enfermera. 9,72 / 7 = 1,38 puestos auxiliar. • Turno de noche: 7,92 / 10 = 0,79 puestos enfermera. 6,48 / 10 = 0,64 puestos auxiliar. Estos serían los puestos de enfermería por categoría y turno, necesarios a cubrir para una unidad de 30 camas de hospitalización médica.

7.5.8. Cálculo de la plantilla de enfermería No hay que confundir puestos y plantilla. Los puestos o presencias deberán estar ocupados todos los días del año, y es obvio que el personal tiene sus días libres, sus festivos y tiene un mes de vacaciones. Para calcular la plantilla se calculan las horas por año de cada puesto, y se divide por la jornada anual de trabajo de cada trabajador. Si multiplicamos el número total de horas a cubrir al año por los puestos de enfermería por categoría y turno, obtendremos el número total de horas que es necesario cubrir: • Turno de mañana: 3 puestos de enfermera x 365 días del año x 7 horas = 7.665. • Turno de tarde: 2 puestos de enfermera x 365 días al año x 7 horas = 5.110. • Turno de noche: 1 puesto de enfermera x 365 días al año x 10 horas = 3.650. El total de horas de enfermeras que es necesario contratar sería la suma de lo anterior, 16.425. Si este total de horas lo dividimos por la jornada laboral anual que tienen las enfermeras en el centro sanitario, por ejemplo 1.505 horas año, el resultado sería el total de plantilla que necesitamos contratar para cubrir la actividad en las 30 camas de hospitalización médica; en este caso serían: 16.425/ 1.505 = 11 enfermeras. Para calcular la plantilla necesaria de auxiliares sería exactamente igual, si asumimos que las presencias de enfermera y auxiliares son las mismas para esta unidad de enfermería. Para dimensionar las plantillas de otros profesionales, por ejemplo de servicios generales, se realizaría con la misma sistemática, número de profesionales de mantenimiento o cocina por turno, multiplicado por las horas de trabajo de cada turno y por los días anuales que necesitamos esas presencias, y el total de horas de trabajo se divide por la jornada anual de cada trabajador, y se obtiene la plantilla necesaria para realizar una labor o tarea específica.

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7.6. NIVELES DE DEPENDENCIA Los pacientes más dependientes requieren un trabajo mayor de enfermería, ya que necesitan una mayor atención y prestación de cuidados. La dependencia de los pacientes se calcula en base a la observación de algunas características de los mismos. Un sistema muy conocido recibe el nombre de su autor, Montesinos. Este sistema analiza 16 variables del sujeto (edad, peso, 4 variables de cuidados personales, 3 variables de comunicación y 7 variables de cuidados técnicos). Para cada variable el paciente recibe una puntuación entre 1 (menos dependiente) y 4 (más dependiente). La suma de puntos nos da una escala que va desde el 16 en los menos dependientes, hasta el 64 que es la máxima dependencia. Montesinos agrupa estas escalas en cinco tipos de pacientes: enfermos independientes hasta 18 puntos, enfermos muy poco dependientes de 19 a 22 puntos, poco dependientes de 23 a 32, dependientes de 33 a 42, muy dependientes de 43 a 45 y enfermos altamente dependientes de 54 a 64. El factor principal a tener como criterio de la medida de las necesidades de personal de enfermería está constituido por las exigencias en cuidados de los enfermos, cuya duración aumenta en función de la gravedad del estado del paciente o de su grado de dependencia. Este criterio es básico puesto que permite establecer una relación directa entre el volumen de cuidados exigidos y la utilización del personal de enfermería. Este es un criterio que, gracias a las numerosas investigaciones, ofrece valores bien fundados y posee las bases de un modelo de dotación reconocido como el más apropiado actualmente. Los trabajos de investigación sobre los que se basa el modo de cálculo de dotación de pesos, se fijan sobre los diversos grados de dependencia de los enfermos con respecto a los cuidados de enfermería. Los resultados de estas investigaciones han demostrado que la duración de los cuidados directos es proporcional a la gravedad del estado del enfermo. Los investigadores han desarrollado los métodos de clasificación de los enfermos según su estado de dependencia y la medida de la duración de los cuidados para cada una de las categorías de dependencia. La guía utilizada en base al estudio de necesidades de enfermería en Suiza, clasifica a los enfermos en tres categorías: • Categoría 1: independientes. • Categoría 2: semidependientes. • Categoría 3: totalmente dependientes. La diversificación de los enfermos en tres categorías de dependencia según la naturaleza de los cuidados exigidos permiten una atribución correspondiente, en número y cualificación del personal necesario. Esta atribución reposa sobre el principio

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de que las diversas categorías de personal de enfermería se utilizan esencialmente en función de su formación y de manera delimitada los unos con respecto a los otros. Por otro lado está la adecuación del reparto de personal en el curso de la jornada laboral: la actividad asistencial no es igual en el turno de mañana que en el resto de turnos, en las unidades convencionales de hospitalización; sin embargo, existen unidades en que las cargas de trabajo funcionan en determinados picos horarios o que son bastante homogéneas durante los tres turnos, todo esto debe estar analizado y ser flexible a la hora de introducir cambios en la distribución del personal de una unidad a lo largo de las 24 horas del día. Las guías utilizadas en el método de cálculo de necesidades en personal de enfermería se adaptan a las proporciones de las enfermedades por categoría de dependencia y por unidad, a la duración de los cuidados directos por categoría de dependencia, así como a la duración de los cuidados indirectos. La duración de los cuidados directos varía según el grado de dependencia de los enfermos, tal que los cuidados indirectos no varían prácticamente sea cual sea la proporción de las categorías de los enfermos en el seno de una unidad; por ello el tiempo de los cuidados indirectos necesitado por los enfermos se considera como una constante. Para calcular el número de horas de cuidados directos e indirectos necesarios en los enfermos de una unidad de cuidados y por consecuencia para estimar las necesidades en personal de cada unidad es suficiente con conocer: • El número de enfermos en cada categoría de dependencia. • La duración de los cuidados directos correspondientes a cada categoría de dependencia. • La duración de los cuidados indirectos (constante). Otros estudios como el SIGNO establecen 4 niveles de dependencia, a los que se les asocia una puntuación y unos tiempos de atención directa e indirecta, basándose en un sistema de medición similar a la parrilla de Montesinos. El SIGNO se planteó como objetivo establecer un marco de referencia que permitiera en primera instancia definir la estructura del hospital, identificando con ello los gestores de gasto y la asignación de costes a las unidades mínimas de gestión o grupos funcionales homogéneos. De esta manera, en la imputación de costes por niveles de dependencia se consideró el nivel B de imputación de costes de la unidad de hospitalización para la contabilidad analítica. Estos estudios, aunque ideados para la imputación de costes, son útiles a la hora de identificar las necesidades de plantilla por unidad de enfermería: una vez obtenido el total de pacientes por nivel de dependencia, se calcula el tiempo de cuidados necesario y se extrapola al número de personal necesario por turno de cada una de las categorías en base a lo comentado anteriormente.

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Existen otros trabajos que determinan 5 niveles de dependencia en función de la puntuación obtenida en una parrilla de cuidados de valoración de los niveles de dependencia, a los cuales se les imputan unos tiempos en base a cuidados directos, indirectos, tiempo de actividades hoteleras (lo definen en 30 minutos por paciente y día) y tiempo a actividades por unidad organizativa (actividades administrativas, soporte logístico, actividades de relación y comunicación, actividades de coordinación interna y externa, mantenimiento, conservación y limpieza de material y mobiliario clínico, desplazamientos y traslado de pacientes y de personal) y trabajo invisible (esperas por demoras ajenas y tiempo de recuperación de fatiga). Con esta distribución de actividades obtienen unos tiempos estándar por paciente y día para cada nivel de dependencia: • • • • •

Nivel 1 (hasta 21 puntos): tiempo 2,1 horas. Nivel 2 (de 22 a 45 puntos): tiempo 3,7 horas. Nivel 3 (de 46 a 66 puntos): tiempo 5 horas. Nivel 4 (de 67 a 87 puntos): tiempo 7,1 horas. Nivel 5 (de 88 a 108 puntos): tiempo 9 horas.

Este estudio tenía como objetivo el analizar el coste de cuidados por paciente, pero es útil para determinar las necesidades de plantilla en una unidad de enfermería y la distribución por turnos.

7.7. LA GESTIÓN DE LOS RECURSOS MATERIALES Se entiende por stock aquellos productos y recursos materiales que no se están utilizando en un momento determinado, pero que es necesario disponer de ellos para la previsión de necesidades futuras. Mantener estos stocks en las circunstancias actuales supone una carga importante para los hospitales, por la inversión realizada, los costes de almacenaje y de distribución. Por todo ello es fundamental realizar un adecuado control de los productos necesarios en los hospitales, intentando reducirlos, pero garantizando que estén siempre disponibles, y esto en muchas ocasiones es muy complicado. La gestión de stocks y su control es una actitud de dirección. Los productos almacenados, si se dejan libres los pedidos al almacén, tienden por lo general a crecer, empujados por el temor a las roturas de stock. En cuanto a su control, es preciso que la dirección lo asuma como un compromiso importante. La unificación de esfuerzos entre las distintas áreas del hospital (enfermería, asistenciales médicas y técnicas), bajo el control atento de la dirección, es la condición indispensable del éxito para una adecuada gestión de materiales. Las decisiones cuantitativas de control de inventarios dependen de ciertas estimaciones subjetivas de costes y la dirección es la más

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adecuada para efectuar las estimaciones, evaluar las decisiones y analizar su sensibilidad frente a las variaciones de los valores estimados. El control de los productos disponibles en las distintas unidades de enfermería lo realiza fundamentalmente el responsable de enfermería de la unidad o supervisor de unidad, y colabora con él en esta tarea el equipo de enfermería, detectando qué producto es necesario pedir, bien porque su consumo ha sido alto en un periodo de tiempo, no quedan existencias o ha surgido la necesidad de un nuevo material para algún paciente. También en el control del material disponible en los almacenes de cada unidad, el responsable de enfermería descubre qué material no se está utilizando, lleva tiempo acumulado y no es necesario tenerlo en el almacén. Dados los frecuentes cambios de técnicas nos encontramos en ocasiones con stocks de materiales que se han dejado de utilizar en una unidad. Estando en buen estado todavía, se busca otra unidad que los pueda aprovechar. Es importarte establecer un correcto mecanismo de devolución de mercancía al almacén si no se utiliza en una unidad, o se ha acumulado en exceso, esto permite que no caduque o se deteriore una mercancía, pudiendo ser utilizada en otro servicio. Existen dos enfoques distintos en relación con el control de los stocks a la hora de la realización de pedidos, en función de si el énfasis se sitúa en la cantidad o en el tiempo de pedido. En el primer caso, existe un control continuo del nivel de stock y, al disminuir este por debajo de un nivel predeterminado (punto de pedido), se efectúa el lanzamiento de un nuevo pedido. Este sistema es muy adecuado cuando se dispone de herramientas informáticas que proporcionan información a tiempo real del material que se va consumiendo en cada momento. En el segundo enfoque, lo que se mantiene fijo no es la cantidad que se pide, sino el plazo entre los pedidos, variando la cantidad solicitada. Esta se calcula como la diferencia entre un nivel de stock objetivo y el stock disponible. El hecho de que la cantidad no sea fija sino que dependa del stock existente en el momento de la revisión, permite hasta cierto punto una autorregulación del stock y que, tras un periodo de consumos elevados, se efectúe un pedido por una cantidad mayor. Este sistema está muy relacionado con el control de stock apoyado en los pactos de consumo. En relación con el control de stock es muy importante tener un buen sistema de información que nos facilite la información relativa a: • • • •

Insuficiencia de stock (productos con stock inferior al stock de seguridad). Excesos de stock (productos con stock superior al máximo). Listado de productos pendientes de entrega por proveedores. Listados de productos con stock igual a cero: serían las roturas de stock y productos que no tienen localización y se deben suministrar al GFH bajo pedido del mismo.

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La situación más crítica es la de rotura de stock y se debe insistir en gestionar de forma periódica los listados de insuficiencia y reclamaciones a proveedores de plazos de entrega vencidos y próximos a vencer con el objetivo de reducir al máximo dichas roturas. La experiencia demuestra que una periodicidad equivalente a la mitad del tiempo establecido para el stock de seguridad garantiza un nivel mínimo de roturas de stock, así como las reclamaciones por escrito de los plazos de entrega de los proveedores.

7.7.1. Costes asociados con los stocks Cuando se dice que el stock de un producto determinado es demasiado elevado o bien que su tasa de rotación es baja, lo que quiere afirmarse es que existen unos costes elevados de mantenimiento de este stock. Cuando se dice que hay poco stock, es posible que quiera señalarse que se hacen pedidos con demasiada frecuencia, que no se aprovechan los descuentos por cantidad o que se producen excesivas roturas. En ambos casos, el fondo común es la existencia de costes elevados. Además de la información sobre proveedores, descuentos posibles, etc., un control efectivo de los stocks requiere un buen sistema de previsiones, de conocimiento de plazos de entrega y de los costes asociados a las políticas de stock. Los costes más generales son: • Coste de posesión del stock. Este coste contempla principalmente los costes financieros, los de almacenamiento y los de obsolescencia. El más importante de estos es el coste de oportunidad del capital, que, normalmente, se dará como una tasa requerida de retorno de las inversiones de la empresa o, en el caso de los hospitales, de poder invertir ese dinero en otros capítulos dentro del hospital: formación, investigación, etc. En los costes de almacenamiento, fundamentalmente en el caso de los hospitales se incluye el mantenimiento, el personal directo o indirecto y por último, en los costes procedentes del componente de riesgo: obsolescencia del producto, seguros, deterioro físico, robo. • Coste del pedido. Incluye los costes variables relacionados con el lanzamiento de un pedido. • Coste de rotura. Incluye los relacionados con el hecho de no poder servir la demanda cuando se presenta. En el caso de los hospitales es uno de los más críticos, ya que el no disponer de un material necesario para atender a un paciente o realizar una técnica o intervención supone un grave perjuicio para la atención de calidad de ese paciente, y supone un coste muy elevado para el centro hospitalario, retraso de cirugías, retraso del alta de paciente, etc.

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• Coste de adquisición. Corresponde al importe pagado por las materias compradas. Este coste depende de los tamaños de los pedidos y del tipo de material adquirido.

7.7.2. Tasa de rotación de materiales La tasa de rotación de materiales es un indicador para el servicio de logística y almacén, de la correcta gestión y control de los productos almacenados. La rotación de las existencias es la medida cuantitativa del número de veces que el dinero invertido total del inventario de recursos materiales es puesto en circulación y devuelto: la tasa de rotación coincide con la demanda anual dividida por el stock medio. La tasa de rotación se calcula dividiendo el total de euros anuales gastados en los suministros por el valor de los euros del inventario final. Ejemplo: 3.005.000/ 349.780 = 8,59. Se consideran rotaciones adecuadas en torno a 9-12 veces por año. Por el contrario, una tasa de rotación de seis a ocho o menos es inadecuada y requiere algún tipo de análisis adicional y medidas correctoras. Para conseguir una tasa de rotación más rápida se debe conseguir: • Vaciar el sobrante y reducir los artículos de lento movimiento. • Concentrarse en aumentar la rotación sobre artículos de primera calidad. • Reducir la cantidad de stocks de seguridad, y el tiempo requerido para pedir y recibir los productos de reemplazamiento; evitando el ajustar en exceso, que provoque quedarse sin existencias.

7.7.3. Distribución y clasificación de los almacenes de las unidades de enfermería El tener ordenados y clasificados adecuadamente los almacenes conlleva una mejora en el control de los productos almacenados en cada unidad, ya que permite saber dónde está cada producto de forma clara, facilitando la labor asistencial a la hora de encontrar el material necesario y facilitando la labor de gestión, ya que permite conocer qué cantidad de cada producto tenemos almacenado, qué es lo que necesitamos y qué debemos pedir. Para ordenar los almacenes de las unidades de enfermería es muy útil el organizar el almacén por familias de artículos: higiene, material de curas, canalización venosa, vía aérea, sondajes, material para medicación, etc. Resulta de gran interés el realizar un listado de productos por orden alfabético que localice la ubicación del producto mediante un código de letras y números, de tal

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modo que las distintas estanterías del almacén se pueden denominar con letras: A, B, C, D, E... y las distintas baldas de la estantería se identifican mediante números: 1, 2, 3, 4, 5... Las baldas se distribuyen mediante contenedores, cajones de plástico o similares, rotulando cada uno de los cajones con el nombre del producto, y se van ubicando los productos por familias. También se puede utilizar cestillos metálicos, que van soportados en rieles, pero la clasificación sería la misma. De este modo, a la hora de consultar dónde está ubicado un producto en concreto es sencillo de localizar: se busca primero en el listado, se identifica el número de estantería y la balda y se va directamente a por el producto necesario. Ejemplo: A.4. Sondas de aspiración. C.1. Gasas estériles. C.2. Guantes estériles. E.1. Jeringa 5 cc. E.2. Aguja intravenosa. Este sistema permite facilitar la localización de los productos y es de gran importancia para el personal de nueva incorporación en la unidad. Ahorra tiempos a la hora de encontrar el material necesario para atender a los pacientes y ahorra tiempo del personal auxiliar en estas tareas, facilitando que pueda dedicar más tiempo en sus tareas asistenciales. Una vez definida la forma de distribución de los materiales dentro de los almacenes de unidad, también se debe establecer un sistema de rotación de productos a la hora de la reposición del nuevo material, de tal modo que el material recién suministrado quede almacenado de manera que permita utilizar antes el antiguo material almacenado que el nuevo; así se evita la caducidad de determinados productos que, al no controlar el sistema de reposición con los nuevos productos, van quedando acumulados y no se utilizan, utilizándose antes productos con caducidad en el tiempo mucho mayor y dejando sin utilizar productos que van a caducar en un periodo de tiempo corto. Para facilitar esta tarea existen sistemas de reposición que permiten desplazar los productos más antiguos hacia delante de las baldas, y el producto más nuevo queda a un nivel posterior. Esto es de gran importancia: hay que tenerlo en cuenta fundamentalmente en materiales que se utilizan poco y que son de precio muy elevado. Otro aspecto de mucha trascendencia es el tener centralizado el material a utilizar en las unidades de enfermería en los almacenes de planta y que no existan otros lugares donde depositar el material como zona intermedia antes de su consumo, ya que esto provoca tener material incontrolado a la hora de definir los pedidos, que no se conozcan realmente cuáles son los consumos reales, que caduque material, etc. Es decir, se aumentarían los costes asociados al almacenaje de los recursos materiales.

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7.7.4. Control del gasto Debemos tener información mensual del gasto producido por cada una de las unidades de enfermería, ya que facilita la revisión mensual de las desviaciones producidas, con el coste económico que supone. La información se puede clasificar en: a) Desviaciones de material de consumo, cuantificado en unidades: para facilitar el análisis se editan mensualmente para cada unidad de enfermería un listado donde salen reflejadas únicamente las unidades de materiales desviados, en relación con el año anterior o presupuesto si lo hay, que se remite a la supervisora de la unidad. También interesa controlar más estrechamente los productos de mayor coste económico, aunque no estén excesivamente desviados. Es útil tener en cuenta que hay productos no depende cuyo consumo de enfermería, y deben tenerse en cuenta o excluirse a la hora de valorarlos en cuanto a consumo: serían las familias excluidas, y abarcarían todos aquellos artículos que no salen reflejados por no poder incidir la supervisora en su consumo (prótesis, catéteres venosos centrales, etc.). Este listado que recibe mensualmente la supervisora en su unidad le permite analizar rápidamente sus desviaciones y poder poner medidas correctoras en los casos en los que sea preciso. b) Desviaciones de material de consumo, cuantificado en importes: se edita mensualmente un listado por desviación de importes y unidades de producto, que una vez analizado se envía a los jefes de enfermería de división para que lo examinen con las supervisoras a su cargo. c) Resultados totales por importes y por áreas: con la recogida de todos los datos de las hojas B de cada unidad, y agrupándolos por áreas de gestión de enfermería, se consigue obtener la totalidad de los consumos producidos (en importes), lo que facilita la visión global a la persona que lo analiza. El control de los consumos de material de enfermería debe ser uno de los objetivos a tener en cuenta en la dirección participativa por objetivos desde la dirección de enfermería, ya que el papel de los equipos de enfermería en la optimización del uso de los recursos materiales es clara, y debemos implicar a todo el equipo en la importancia de utilizar los recursos materiales de forma racional y coherente: no escatimar recursos, sino utilizar los realmente necesarios.

7.8. LA GESTIÓN DE STOCK DE FARMACIA Y UNIDOSIS En las unidades de hospitalización, es clave realizar un adecuado control del stock de farmacia debido al alto coste, es fundamental que los fármacos almacenados sean

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reducidos y se establezcan sistemas de revisión que garanticen la no caducidad y el uso óptimo de los mismos. Por tanto, lo ideal es no tener acumulados productos farmacéuticos en las unidades de enfermería, y que la distribución de medicación desde el departamento de farmacia sea mediante unidosis por paciente. Este sistema está ampliamente descrito y tiene demostrada su eficacia, ya que mediante la unidosis, cada paciente tiene en su cajetín los fármacos a administrar, en las dosis necesarias. En la actualidad existen aplicaciones informáticas que permiten realizar la prescripción electrónica por parte del facultativo; el tratamiento pautado se vuelca en las hojas de administración del personal de enfermería, y por otro lado la información llega al departamento de farmacia. De esta forma se evitan errores en la administración de la medicación, ya que no existe transcripción de la información, ni por parte de los farmacéuticos ni por parte de las enfermeras de hospitalización. Además agiliza los circuitos, ya que no hay que realizar traslados de las hojas de tratamiento. Una vez preparada la medicación por el departamento de farmacia (incluso la medicación en dilución puede venir realizada desde la farmacia), los carros de unidosis son trasladados a las distintas unidades de enfermería, y las enfermeras administran la medicación de acuerdo a las órdenes médicas. Para el correcto funcionamiento de este sistema, es necesario que se cumplan varios requisitos: primero, que las órdenes de tratamiento estén actualizadas en su totalidad antes de las 13 horas de cada día, de tal forma que dé tiempo a preparar los carros de unidosis en el área de farmacia. Por otro lado, es necesario que sea un sistema continuo de tal forma que los pacientes que ingresan por la tarde o noche, o en el momento de reajustar un tratamiento por necesidad del paciente, se dé un servicio continuado, desde farmacia, independientemente de la hora del día. Con un sistema de unidosis que funcione de forma correcta se pueden reducir los stocks de medicación, minimizando los costes y, lo que es más importante, mejorando la seguridad del paciente.

7.9. RESUMEN Las unidades de hospitalización pueden considerarse como verdaderas unidades de enfermería y de gestión propia enfermera, ya que el paciente precisa ser ingresado en hospitalización fundamentalmente por la necesidad de recibir cuidados de enfermería de forma continuada. La característica fundamental de la hospitalización convencional es que está operativa los 365 días del año y las 24 horas; por tanto, los equipos de enfermería realizan su actividad de forma ininterrumpida, de tal modo que se organizan para garantizar la asistencia de modo continuo, traspasando la información de un turno a otro.

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En la mayoría de los hospitales de agudos se está produciendo una reconversión de las camas convencionales para dedicarlas a otros usos distintos de la hospitalización convencional. El objetivo es optimizar los recursos, y adaptarse a las necesidades de los pacientes. Ejemplos de la hospitalización alternativa son la hospitalización domiciliaria, los hospitales de semana y las unidades de estancia corta. Las unidades de hospitalización son verdaderas unidades logísticas, que integran la actividad de multitud de profesionales con un solo objetivo: el perfecto funcionamiento de la unidad de enfermería, para que el paciente reciba la prestación sanitaria de forma integral. Desde el punto de vista de la gestión, un avance fundamental ha sido el sistema de clasificación de episodios de hospitalización, mediante los Grupos Relacionados con el Diagnóstico o GRDs, que fueron creados por un equipo de la Universidad de Yale con el objetivo de poder clasificar los procesos atendidos en hospitalización en función del consumo de recursos y de la lógica en el manejo clínico de pacientes. El monitorizar de forma sistemática los indicadores de actividad y calidad en hospitalización supone tener información que permite tomar decisiones y plantear líneas de mejora, con el objetivo de conseguir una mejor gestión de las unidades de hospitalización y del hospital en su conjunto. Para calcular el personal de enfermería necesario en una unidad y en cada turno, es necesario realizar el estudio de los pacientes que han estado ingresados en la unidad durante un periodo histórico o a corto plazo. En función de esta estimación, se redistribuye el personal de enfermería de acuerdo con las necesidades. Existen distintas formas de estimar los niveles de dependencia de los pacientes, en función de la intensidad de cuidados prestados por el personal de enfermería; es necesario conocerlos y tenerlos en cuenta a la hora de la estimación del personal necesario. La gestión de stocks y su control es una actitud de dirección, y es preciso que la dirección lo asuma como un compromiso importante. La unificación de esfuerzos entre las distintas áreas del hospital (enfermería, asistenciales médicas, división de gestión), bajo el control atento de la dirección, es la condición indispensable del éxito para una adecuada gestión de materiales. La unidosis de farmacia supone una gestión eficiente de la administración farmacéutica y una mejora en la seguridad clínica.

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Gestión del bloque quirúrgico

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GESTIÓN DEL BLOQUE QUIRÚRGICO Catalina Royuela García

8.1. INTRODUCCIÓN En la actualidad la gestión de la actividad quirúrgica es una de las principales áreas de interés para los responsables de la planificación y gestión hospitalaria. La cirugía está inmersa en un importante proceso de cambio: Los hospitales son progresivamente más quirúrgicos, la práctica quirúrgica evoluciona a gran velocidad, tiende a disminuir la agresión (sustitución gradual de la cirugía invasiva por la endoscópica) y, consecuentemente, a minimizar las complicaciones, y está siendo más efectiva en términos de cantidad y calidad de vida. Esta progresión genera más expectativas en la población y una mayor demanda, al igual que conlleva más reclamaciones y demandas judiciales, por los derechos del paciente y de protección jurídica de la persona. Se puede decir que el cambio se ha producido como consecuencia de la consideración de la salud como derecho. Es innegable el derecho de los ciudadanos al acceso a los servicios sanitarios y es un deber del Sistema Nacional de Salud el acercar las oportunidades que presenta la cirugía a toda persona que lo precise, sin discriminaciones geográficas, económicas o sociales. Una parte importante de los recursos destinados a la cirugía están concentrados en el Bloque Quirúrgico (en adelante BQ), y su coste puede suponer entre el 10 y el 15% del presupuesto global de un hospital. En este capítulo se estudia la gestión del BQ y, además, se analizan un conjunto de temas que tienen una relación directa o colateral con el BQ, en el que inciden un conjunto de variables interrelacionadas. Así, el BQ es un área que se caracteriza por: un uso intensivo de recursos, un elevado grado de sofisticación tecnológica, un nivel de especialización multidisciplinar y una organización compleja. La misión del BQ consiste en ofrecer la cobertura de la actividad quirúrgica demandada y prestar los cuidados de enfermería adecuados, que satisfagan las expectativas de los clientes y creen valor social y económico de manera sostenible. 191

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El producto principal del BQ es el proceso quirúrgico; que se basa, principalmente, en la utilización adecuada del tiempo con servicios específicos, teniendo en cuenta que el proceso asistencial empieza en la consulta externa quirúrgica, continuando en la consulta de anestesia, servicio de admisión, ingreso del paciente, cuidados preoperatorios, intervención quirúrgica, cuidados posoperatorios (reanimación, hospitalización u hospital de día) y finaliza con el alta del paciente. Los procesos quirúrgicos, además, son generadores de actividad en otras áreas del hospital: • Áreas asistenciales: Hospitalización convencional, de corta estancia, hospital de día, UCI, consultas externas. • Áreas de soporte: Diagnóstico por imagen, anatomía patológica, laboratorio, farmacia, admisión, esterilización. • Áreas de servicios Generales: Recursos humanos, compras, almacén, servicios de lencería, residuos, mantenimiento, telefonía, seguridad. Todas las variables citadas, así como el control de costes, el aumento de la demanda asistencial, el control de listas de espera quirúrgicas, el aumento de la cirugía ambulatoria, la seguridad de los pacientes, la carrera profesional, la responsabilidad de los profesionales, requieren una gestión del BQ planificada, coordinada, controlada, evaluando los resultados e incorporando la medida de la eficiencia, entendiendo como tal: El consumo adecuado de recursos y la calidad de los procesos. La gestión del área quirúrgica introduce la gestión clínica de los cuidados de enfermería, que implica a los profesionales de enfermería en la gestión de los recursos, introduciendo la participación, descentralización y transferencia de riesgos. La finalidad es que los profesionales se impliquen y participen en la gestión del servicio que prestan. Consecuentemente y dada la importancia de la «gestión de la actividad quirúrgica», el presente capítulo tendrá como hilo conductor, de manera especial, con independencia de abordar determinadas áreas colaterales, la «gestión del bloque quirúrgico», y en él se seguirá el siguiente orden de exposición: • • • • • • • • •

Comité de quirófano. Normativa funcional. Contrato de gestión. Cuadro de mando. Planificación ce compras, organización de almacenes y control de consumos. Control de calidad. Seguridad del paciente. Responsabilidad del personal sanitario. Carrera profesional.

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8.2. COMITÉ DE QUIRÓFANO El Comité de Quirófano es un grupo de trabajo organizado y formal dentro de la organización del hospital, que, integrado por los miembros más representativos del bloque quirúrgico, pretenden conseguir una gestión eficaz de la actividad del mismo, cumpliendo con los objetivos programados en un entorno de alta calidad.

8.2.1. Composición En la composición de sus miembros están representados todos los profesionales que, habitualmente, realizan su actividad en el área quirúrgica, tales como: las distintas especialidades quirúrgicas, anestesia, dirección médica y la dirección de enfermería, a través del responsable médico y supervisor/responsable de enfermería respectivamente.

8.2.2. Perfil del gestor del bloque quirúrgico Desai esbozó el perfil ideal de la figura del gestor del BQ: «Debe tener experiencia clínica para lograr la cooperación de los profesionales y habilidad para encontrar el apoyo de los cirujanos, enfermeras, anestesistas y órganos de gestión. Entre sus responsabilidades figuraría la de generar confianza y buen ambiente entre los equipos, decidir los tiempos asignados a cada especialidad, diseñar las actuaciones ante las urgencias y evaluar las necesidades de equipos y personal. Para cumplir con estos cometidos es necesario que se rodee de un comité gestor». Del anterior criterio especializado, se desprende que uno de los aspectos que más condiciona los resultados del bloque quirúrgico es el perfil de la persona/as (enfermera, médico o ambos) que se encargue de su gestión. Este puesto requiere una dedicación exclusiva, siendo recomendable que el gestor del bloque quirúrgico se programe un mínimo de actividad asistencial con el fin de no perder lo que Desai denomina «experiencia clínica» y de supervisión y control, debiendo disponer de un marco de autoridad definido en la estructura organizativa, con autonomía propia e incentivación adecuada.

8.3. NORMATIVA FUNCIONAL La normativa funcional del bloque quirúrgico hace referencia a un conjunto de normas de funcionamiento específicas, que facilitan la prestación de una mejor asis-

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tencia sanitaria y la consecución de un buen clima laboral entre los distintos profesionales, permitiendo mejorar la rentabilidad de los quirófanos. El ámbito de aplicación de estas normas afecta a todo el personal que realiza su actividad dentro del BQ.

8.3.1. Normas generales aplicables al BQ Hay un conjunto de normas generales del hospital que formarán parte de la normativa del BQ, por ejemplo: • Los espacios (zona no restringida: secretaría, vestuarios, despachos, espera de camas, etc.; zona semirrestringida: pasillos de acceso a los quirófanos; zona restringida: los quirófanos y zona sucia: pasillo y esclusas entre quirófanos). • Establecimiento de los circuitos de pacientes (según tipo de cirugía): la cirugía programada con ingreso, la cirugía mayor ambulatoria, la cirugía ambulatoria; de información a familiares y de accesos del personal. • Las responsabilidades del cirujano en la programación quirúrgica provisional y definitiva y en los cambios de programación; del anestesista, del personal en la identificación del paciente, del responsable del BQ en la organización, logística y adecuación de recursos y del equipo de enfermería (enfermera instrumentista, enfermera circulante, enfermera de anestesia, auxiliar de enfermería y celador). Efectivamente, de la recepción de los partes quirúrgicos provisionales y definitivos, en el tiempo que se pacte, dependerá el tener a disposición el material necesario para realizar la actividad programada.

8.3.2. Finalidad de las normas Las referidas normas aplicables al BQ pretenden: • Proporcionar a todos los profesionales y personal que presta sus servicios en el bloque quirúrgico una referencia sobre los principios y normas de funcionamiento del área quirúrgica, para conseguir una cirugía, anestesia y cuidados de enfermería de alta calidad. • Promover la cooperación de los profesionales, el trabajo en equipo, definiendo las responsabilidades y los criterios de actuación. • Utilizar, de manera eficiente, los recursos humanos, materiales, equipamiento, espacios y tiempos.

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• Definir los circuitos de los pacientes, del personal, de información a familiares, el marco de seguridad del personal y del paciente, el plan de emergencias y la comunicación y relación con otras áreas. • Clarificar las responsabilidades y actividades de todo el personal que interviene en quirófano y la estructura organizativa del bloque quirúrgico. • Clasificar las intervenciones quirúrgicas de las distintas especialidades, según el tipo de cirugía (convencional, endocirugía, microcirugía, láser cirugía y reimplantes) y según el grado de complejidad del proceso quirúrgico (complejo, medio o simple). • Definir las causas de suspensión de las cirugías: – Médicas (cambio agudo del estado del paciente, fiebre, falta de informes). – Anestésicas (intubación difícil y no prevista, estómago lleno). – Quirúrgicas (cambio de indicación, necesidad de estudios complementarios). – Del paciente (no se presenta, retira el consentimiento). – Falta de consentimiento informado. – Falta de cama. – Falta de instrumental o material.

8.4. CONTRATO DE GESTIÓN Este contrato aborda aspectos novedosos en gestión hospitalaria como la gestión clínica y la gestión de cuidados de enfermería; en él se incluyen las líneas estratégicas y objetivos a alcanzar dentro del área. La elaboración del contrato de gestión requiere una planificación estratégica y un sistema de coordinación multidisciplinar, que incluye a todos los profesionales que intervienen directa o indirectamente en el BQ. Previamente a la formalización del contrato de gestión, se debe conocer, coordinar y pactar, con las distintas especialidades quirúrgicas, la actividad a realizar durante el año, a fin de organizar los recursos necesarios para desarrollarla con éxito.

8.4.1. Partes del contrato a) Los clientes El cliente principal y final de toda la organización es el paciente y su familia. Los clientes del bloque quirúrgico son: • Los cirujanos de las distintas especialidades. • Sistema Nacional de Salud (en adelante, también denominado SNS o las distintas sociedades / aseguradoras (actividad quirúrgica adicional).

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• La Universidad, si se trata de un hospital universitario. b) Los proveedores Son todos los proveedores internos y externos de la unidad, que proporcionan los distintos recursos necesarios para realizar la actividad quirúrgica con éxito. Entre ellos: Esterilización, Compras, Almacén, Recursos Humanos, Mantenimiento, Residuos, Limpieza, Lencería, Sistemas de Información, Admisión, Diagnóstico por Imagen, Laboratorio, Farmacia, etc. La Enfermería, en el BQ, es proveedora de servicios, entre ellos del producto enfermero. La relación entre el/los responsables del bloque quirúrgico y los proveedores de servicios debe ser fluida ya que de ello depende que la actividad quirúrgica se desarrolle sin incidencias.

8.4.2. Cartera de servicios • Servicios específicos: – Sesión quirúrgica programada: quirófano organizado durante un periodo de tiempo establecido para la realización de actividad quirúrgica. – Sesión quirúrgica urgente: quirófano organizado y funcionante durante los 365 días del año. – Equipo organizado para realizar extracciones multiorgánicas. – Visita preoperatoria de enfermería a los pacientes hospitalizados. – Facturación por proceso. – Formación de alumnos. • Servicios integrales: – Gestión de cuidados enfermeros. – Gestión de la logística del bloque quirúrgico.

8.4.3. El presupuesto, política tarifaria y facturación Con el fin de equilibrar los recursos con los objetivos, se establece un presupuesto económico, separado por partidas o conceptos. El control presupuestario conlleva controlar las variables de actividad, recursos disponibles y costes, con carácter mensual y con su correspondiente reflejo anual. El instrumento utilizado para controlar la evolución de dicho presupuesto es el cuadro de mando.

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a) Presupuesto El presupuesto se presenta en relación con los objetivos, desglosado en las diferentes partidas y especificando los mecanismos de control y tomando en consideración la actividad quirúrgica prevista, recursos necesarios y facturación. b) Actividad quirúrgica La actividad quirúrgica prevista la facilitan las distintas áreas quirúrgicas a la dirección médica, gerencia y al responsable del bloque quirúrgico, dependiendo de la organización que se trate. c) Recursos En función de la actividad prevista se realiza una previsión de recursos necesarios humanos y materiales. Los recursos humanos necesarios (plantilla) será la adecuada a la actividad quirúrgica pactada (quirófanos programados, urgentes, guardias localizadas para extracciones multiorgánicas, visita preoperatoria, recepción de pacientes, etc.). La plantilla debe ser estable, pero con posibilidad de modificar el horario para cumplir la actividad quirúrgica y el presupuesto anual. El personal puede estar agrupado por especialidades, con rotación anual, por ejemplo, de un tercio del equipo. Los recursos económicos específicos para el material fungible se establecen con una ponderación de los consumos del año anterior y con la revisión de los estocajes y puntos de pedido. Las necesidades de equipamiento para el año se especificarán en este apartado. Por ejemplo: mesas de instrumental, ordenadores, fonendoscopios, bombas de perfusión, instrumental de reposición o de nueva adquisición, etc. d) Facturación La facturación debería ser por proceso. La tarifa podría incluir, por ejemplo: una consulta preoperatoria del cirujano y un número determinado de posoperatorias, una consulta preoperatoria del anestesista, la intervención quirúrgica (material fungible, prótesis, medicación, etc.), los costes de un quirófano funcionante (personal, instalaciones, etc.), y la estancia del paciente en reanimación, hospitalización u hospital de día. En la gestión de los procesos y posterior facturación hay que diferenciar entre: • Procesos que generan estancias medias (hospitalización convencional). Ej.: Fractura de cadera e implante de prótesis de cadera.

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• Procesos que generan estancias cortas (Hospitalización de corta estancia o de semana). Ejemplo: Apendicetomía. • Procesos ambulatorios (CMA, cirugía menor). Ejemplo: Extracción de catarata con implante de lente intraocular. • Procesos urgentes. Ejemplo: Cesárea.

8.4.4. Factores En el contrato de gestión del BQ se definen el organigrama, las dependencias orgánicas y funcionales, los valores, las líneas estratégicas, las normas de funcionamiento, actividad prevista, recursos necesarios, facturación, formación, docencia y objetivos e incentivos anuales. a) Organigrama El organigrama debe ser plano, es decir, con dependencia directa del/los responsable/s del bloque quirúrgico de la Dirección (enfermería y médica), con un consejo asesor, que puede ser el Comité de Quirófano. Las decisiones hay que tomarlas en el momento preciso, no se pueden demorar. b) Valores El contrato de gestión como método o instrumento integra los siguientes valores: • Enfoque al cliente: el cliente es nuestro punto de referencia, nos esforzamos en ofrecerle servicios que satisfagan sus necesidades y expectativas, es decir, somos proveedores de servicios. • Profesionalidad: una profesionalidad reconocida en cada una de las especialidades y capacidad de respuesta a las demandas con el fin de reducir la lista de espera quirúrgica. • Búsqueda de la excelencia en la gestión: la orientación a resultados y el esfuerzo por mejorar continuamente la gestión y la calidad de los procesos son la clave para hacer frente a los retos procedentes de un entorno en constante cambio. • Gestión eficaz de los procesos: ser reconocidos por la calidad, no solo de la actividad profesional, sino también por la ausencia de errores. • Importancia de las personas: buscamos alcanzar el máximo desarrollo de los profesionales mediante la carrera profesional, y generar el clima de confianza

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en la organización necesario para asumir las exigencias cambiantes, nuevas tecnologías, cambios de horarios, etc. • Trabajo en equipo: el trabajo en equipo nos permite complementar nuestras capacidades y habilidades, aumentando el rendimiento de nuestro trabajo y favoreciendo la integración y vinculación de las personas. c) Líneas estratégicas • La transformación de la unidad en un sistema de proveedor de servicios, cuyo cliente final es el paciente y cuyos clientes internos son los cirujanos. • Definir la cartera de servicios ofertada por la unidad. • Protocolizar todas las actuaciones, actividades, circuitos y los procesos, con seguimiento e indicadores de evaluación adecuados. • Programar la visita preoperatoria de enfermería a los pacientes hospitalizados con los objetivos de: mejorar la información y fomentar la confianza de los pacientes, facilitar la continuidad de cuidados, adecuar la práctica asistencial en función de las medidas de prevención (profilaxis antibiótica), reducir el periodo de hospitalización y el número de suspensiones quirúrgicas (fiebre del paciente, ingestión de alimentos, falta de informes, analíticas o consentimiento informado, etc.). Los pacientes se muestran muy sensibles al tener una enfermera de referencia. • Establecer reuniones periódicas con los jefes de las especialidades quirúrgicas para adecuar la oferta de servicios a sus necesidades.

8.4.5. Outsourcing En la actualidad, en los hospitales, se transfiere a empresas externas la realización de determinados servicios que no constituyen su actividad principal, por varios motivos: • Reducción de costes o estructura de coste más flexible, paso de los costes fijos a variables. • Mayor simplicidad en la gestión. • Pago por servicios prestados. a) El outsourcing como instrumento de gestión La externalización de servicios (Outsourcing) es un instrumento de gestión. Esta estrategia organizativa es eficaz para aquellas entidades que llevan asociadas a la

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consecución de su actividad principal, la asistencia sanitaria del paciente, la realización de otras actividades. La relación entre el hospital y la empresa es de tipo contractual y por ello se pueden pactar las condiciones necesarias para llevar a cabo la realización del servicio; al tener una duración determinada, se puede rescindir el contrato, al finalizar el mismo, si el hospital no estuviera satisfecho. Dentro de los servicios asociados a la actividad asistencial que son proveedores del bloque quirúrgico se pueden encontrar: servicio de limpieza, lencería (servicio integral textil, es decir, que incluye compra de ropa, recogida de la misma, lavado, planchado y entrega según pactos de consumo), mantenimiento de equipos e instalaciones, esterilización, logística de almacén, etc. b) Ventajas del outsourcing Las ventajas que puede aportar la externalización al funcionamiento de un hospital serían: (1) especialización en el servicio que se contrata, (2) recursos técnicos y humanos más adecuados y (3) evitar la duplicidad de instalaciones y de personal. Estas ventajas se basan en el hecho de que la empresa subcontratada se debe adaptar a las características del servicio a prestar y a las necesidades estratégicas del hospital. c) Control y seguimiento La evaluación del servicio prestado debe ser continua por parte del hospital, con controles periódicos y sistemáticos de la actividad y revisando que las normas y procedimientos estén adecuados a la legislación vigente.

8.4.6. Normas operativas aplicables al contrato de gestión Consisten en un conjunto de normas elaboradas para regular el funcionamiento de la actividad quirúrgica, los planes de cuidados prequirúrgicos e intraoperatorios, las guías de práctica clínica, los protocolos, los circuitos y los procedimientos de actuación. Se debe elaborar una guía para la elaboración de protocolos que incluya: Título, Sumario, Grupo de trabajo, Introducción, Definición, Objetivos, Recursos humanos y materiales necesarios, Procedimiento, Evaluación, Indicadores y Anexos. La forma de coordinación del trabajo es la normalización de los conocimientos. Algunas normas, las generales, están incluidas en la normativa funcional del bloque quirúrgico (actividades de enfermera de anestesia, circulante, instrumentista, anestesista, personal auxiliar, etc.).

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Las normas específicas las tendrá que elaborar el personal experto y posteriormente validarlas el personal de la unidad y la comisión correspondiente (Comisión de Calidad de Cuidados, Comité de Seguridad del Paciente, Comité de Quirófano, etc.). La finalidad será el tener protocolizadas todas las actuaciones que se produzcan en el bloque quirúrgico. Ejemplos: • Acogida del paciente en el BQ. • Alergia al látex. • Definir quién y cómo se introducen los datos de la cirugía en el libro o programa quirúrgico informatizado (cirujano, enfermera circulante). • Especificar la colocación de la mesa quirúrgica, los accesorios necesarios y la circulación del personal en cada tipo de intervención. • Listado y cantidad de material de anestesia que hay en cada quirófano. • Colocación del paciente en la mesa quirúrgica según la intervención a realizar. • Realización de isquemia. • Protocolos intraoperatorios: facoemulsión de la catarata, extracción de material de osteosíntesis de pequeños fragmentos, cateterismo ureteral doble J, etc. • Planes de cuidados estandarizados: cirugía abdominal abierta con raquianestesia (hernia abdominal, cesárea), cirugía de extremidades con anestesia local (fístula arteriovenosa, varices), cirugía del oído con anestesia general, cirugía oftálmica con anestesia retrobulbar. a) Esterilización La esterilización merece una especial atención por su gran importancia en los procesos quirúrgicos. Se deben definir los procedimientos de recepción de contenedores de instrumental, equipos textiles y paquetes individuales, el contaje de instrumental quirúrgico en quirófano, los listados del contenido de todos los contenedores de instrumental e instrumental empaquetado individualmente, la composición de los equipos textiles, la entrega/recogida y contaje del mismo (personal de esterilización), el horario de entrega de los contenedores y material estéril en cirugía programada y el tiempo de entrega del material utilizado en cirugías urgentes. Es aconsejable utilizar un código de colores para la identificación de los contenedores de instrumental, por especialidad quirúrgica y por tipo de intervención.

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Ejemplo: ESPECIALIDAD

CIRUGÍA

COLOR

CIRUGÍA GENERAL

Laparotomía

Verde

Proctología

Marrón

Cuello

Naranja

Amputación y FAV

Azul

Varices

Rojo

Laparoscopia

Oro

Tórax/Toracotomía

Violeta

El seguimiento estricto de los procedimientos y circuitos de esterilización evitará extravíos y detectará, en el momento e in situ, cualquier anomalía (rotura, deterioro, afilado inadecuado, etc.). b) Formación Se establecen las necesidades de formación del personal de la unidad con cursos específicos (por ejemplo, «Extracciones multiorgánicas») o de interés general (por ejemplo, «Informatización de los partes quirúrgicos y del libro quirúrgico»). La docencia se realizará principalmente en la propia unidad, en sesión semanal, con un horario previsto y conocido que debería estar especificado en la normativa del bloque quirúrgico. Ejemplos de sesiones: seguridad en el quirófano, movilización de pacientes, acogida y formación del personal de nueva incorporación, etc. c) Objetivos e incentivos Para la elaboración de un plan de acción hay que concretarlo en objetivos a corto plazo (1 año) y largo plazo (hasta 5 años). El plan de acción debe ser asumido por toda la organización. Los objetivos deben ser individuales, concretos, evaluables, pactados, aceptados e integrados como propios. Los objetivos asumidos ayudan a cada profesional a dar contenido a su trabajo. Para finalizar el contrato de gestión, se incluyen los objetivos anuales del bloque quirúrgico; de este modo, se vincula el compromiso de los profesionales en el logro de los objetivos y líneas estratégicas globales del hospital.

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La parte variable del salario (incentivo) se obtiene según el grado de consecución de los objetivos marcados a escala individual a cada uno de los trabajadores; aquellos trabajadores con mayor implicación y mayor esfuerzo en su trabajo consiguen cumplir sus objetivos marcados y obtienen por ello un incentivo económico. Se pueden plantear objetivos anuales, clasificados en objetivos generales (relacionados con la estrategia y resultados de la organización) y objetivos específicos, que pueden evaluar la actividad, la organización del trabajo, la calidad, la formación continuada, la motivación, la investigación y la docencia. En la actualidad se tiende hacia un sistema de gestión basado en incentivar la responsabilidad individual y de resultados. Estas metodologías de evaluación, autoevaluación y reingeniería de procesos resultan útiles y necesarias en el sector sanitario. En la Tabla 8.1., se puede ver un ejemplo de objetivos anuales para profesionales de enfermería en el área quirúrgica. Tabla 8.1. Objetivos año 2005

(Continúa)

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La gestión de enfermería y los servicios generales en las organizaciones sanitarias (Continuación)

8.5. CUADRO DE MANDO El cuadro de mando consiste en un conjunto de indicadores o parámetros de gestión que se integran en un cuadrante o tabla, procesando los mismos con el fin de que, tras su medición, se pueda gestionar. En definitiva, se trata de un conjunto de señales que permiten obtener una visión conjunta y dinámica de la organización, para poder llevar a cabo el plan estratégico establecido. Así, el cuadro de mando constituye un instrumento esencial para poder gestionar el BQ.

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8.5.1. Elementos El cuadro de mando del bloque quirúrgico incluye: • El registro de la actividad global de la unidad, que se mide en función del número de intervenciones realizadas y su evolución mensual. Se registra y analiza la actividad realizada y el rendimiento de los quirófanos. • El registro mensual de la plantilla disponible y de las incidencias de personal. • El registro mensual de los costes de la unidad, como seguimiento de control del presupuesto asignado. • El registro mensual de indicadores de calidad.

8.5.2. Registro de tiempos quirúrgicos Para realizar una gestión adecuada de los quirófanos es imprescindible saber con certeza el rendimiento de cada uno de ellos, es decir, es necesario conocer cómo se emplea el tiempo en las sesiones quirúrgicas. Normalmente, el tiempo empleado en la realización de una intervención quirúrgica se registra y es fácil de averiguar. Por el contrario, el registro de los «tiempos muertos» entre intervención e intervención no se suele llevar a cabo y, cuando se hace, se realiza de una forma global y muchas veces aproximada. Sin embargo, estos tiempos también determinarán el rendimiento del quirófano y sobre ellos también podemos actuar introduciendo medidas correctoras. Una buena gestión de los tiempos puede producir una mejora en el rendimiento de la actividad quirúrgica, con un impacto en la reducción del gasto. Para poder hacer un análisis de la utilización real, en tiempo, de un quirófano hay que definir claramente los conceptos y registrar los tiempos: • Tiempo ofertado total: el tiempo que diariamente un quirófano está dotado de personal para realizar intervenciones programadas. • Tiempo utilizado efectivo: el tiempo transcurrido desde la llegada del primer paciente programado al quirófano hasta la salida del último paciente programado de la sesión quirúrgica. • Tiempo no utilizado: la diferencia entre el tiempo ofertado y el tiempo utilizado efectivo. • Tiempo de prolongación en cirugía: el tiempo transcurrido desde la hora fijada para la finalización del quirófano del último paciente del día hasta el momento en que realmente el último paciente sale del quirófano. • Tiempo de limpieza: el tiempo que transcurre desde la hora de salida del paciente de quirófano hasta el fin de la limpieza del mismo.

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CUADRO DE MANDO

AÑO: 2005

UNIDAD: BLOQUE QUIRÚRGICO

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• Tiempo de preparación: el tiempo que transcurre desde el fin de la limpieza del quirófano hasta el fin de la preparación del mismo. • Tiempo de entrada: el tiempo que transcurre desde el fin de la preparación del quirófano hasta la entrada del siguiente paciente. • Tiempo de cambio del quirófano: el tiempo que transcurre desde la salida de un paciente del quirófano hasta la llegada al quirófano del siguiente paciente; es igual a la suma del tiempo de limpieza, el tiempo de preparación del quirófano y el tiempo de entrada. El registro de los tiempos quirúrgicos se realiza de forma simple; empieza con la recogida de datos, la tabulación y posteriormente el análisis, que se envía a todas las áreas implicadas para que tengan conocimiento del rendimiento y de la ocupación quirúrgica. Los datos se trasladan al cuadro de mando y se presentan de forma simplificada. La actividad por especialidad tiene varios indicadores: el número de jornadas ofertadas, el tiempo total ofertado (en horas), el tiempo efectivo de ocupación (en porcentaje), las prolongaciones no previstas (en horas). El tiempo real de ocupación quirúrgica se obtiene del registro diario por especialidad y procedimiento quirúrgico; este se compara con el tiempo ofertado, que previamente se distribuye en sesiones quirúrgicas pactadas en el comité de quirófano, y consecuentemente permite conocer, de forma objetiva, el rendimiento real de ocupación de los quirófanos por especialidad. Este sistema de detección de tiempos pone de manifiesto los momentos críticos de entrada y salida de quirófano, la recogida y limpieza del mismo, la inducción anestésica, demoras en la llegada del personal, etc., en los que una buena organización puede mejorar el rendimiento.

8.6. PLANIFICACIÓN DE COMPRAS, ORGANIZACIÓN DE ALMACENES Y CONTROL DE CONSUMOS En el actual debate sobre el estado del bienestar se ponen de manifiesto los límites para administrar, gastar y distribuir los recursos. Se exige el equilibrio presupuestario en la actuación pública, que garantice la continuidad en la prestación de los servicios sanitarios a toda la población. La capacidad de respuesta del sistema sanitario público se encuentra al límite en lo que a recursos económicos se refiere; ello nos lleva a plantearnos nuevos modelos de gestión, dando protagonismo y participación a las personas directamente implicadas y desarrollando una cultura de responsabilidad. Todos los profesionales del sistema sanitario deberían contribuir en atender y satisfacer al paciente/cliente con el menor gasto posible, para así obtener una mayor productividad con los mismos recursos asignados.

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La planificación de compras y la gestión de los almacenes son dos puntos críticos en todos los hospitales, y no olvidemos que el bloque quirúrgico es el gran consumidor de recursos (material fungible y específico). En una correcta y eficaz planificación de las compras, además del propio departamento de compras y de la unidad de suministros están implicados los profesionales sanitarios dando la información acerca de las necesidades de material en el tiempo preciso. Con el material inventariable se puede hablar de una cierta flexibilidad en los plazos de reposición o compras, teniendo en cuenta que este material se adquiere con el objetivo de mejorar o completar algo que ya existe, o bien para hacer algo distinto. Con el material fungible esto no es válido, ya que es necesario para las labores cotidianas y fundamentales del hospital: la planificación resulta decisiva (concursos). Por ejemplo, si no hay suturas o gasas no se puede realizar la actividad quirúrgica. Con las prótesis, el procedimiento a seguir es distinto y depende del hospital y del tipo de prótesis. En la especialidad de oftalmología, se puede realizar el concurso de lentes intraoculares seleccionando 2 ó 3 casas comerciales, pactando un consumo aproximado anual con cada una de ellas y un determinado depósito en el bloque quirúrgico. En las especialidades de traumatología, vascular, cirugía, etc., se puede organizar por depósitos, con reposición diaria o en el mismo día, si es urgente. En ambos casos, se cumplimenta la hoja de implante (con firma de la enfermera circulante y del cirujano que implanta la prótesis), se notifica a la casa comercial, que trae un albarán de reposición y otro nominal con el nombre del paciente (al que se ha implantado la prótesis) y el número de historia clínica y el precio. La documentación se envía al departamento de compras para su facturación. Pero de nada sirve una planificación adecuada de las compras si no va acompañada de una ejecución de lo planificado igualmente eficaz. Los responsables del bloque quirúrgico concretarán en el contrato de gestión las necesidades de materiales y productos necesarios para realizar la actividad específica durante un año.

8.6.1. Almacén Todos los artículos que se reciben en un hospital tienen que entrar por el almacén, solo el material inventariable está excluido de esta obligación. Existen grupos de material que por sus características o destino son entregados en un lugar distinto del almacén. Ejemplo: las prótesis se entregan en el Bloque Quirúrgico, los productos farmacéuticos en Farmacia y los reactivos en Laboratorio. El almacén central de un hospital debe conocer en todo momento lo que tiene almacenado y estar en disposición de facilitar información detallada de los productos almacenados. Esto no es posible sin un buen control de existencias.

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a) Control de existencias Por existencia mínima se entiende la cantidad de un producto por debajo de la cual no se debe descender (especie de alarma). Las existencias de seguridad indican la cantidad de un producto necesaria para poder atender las necesidades del hospital. Una correcta gestión del almacén consiste en adecuar las medidas oportunas para que no se puedan romper las existencias de seguridad fijadas. b) Catálogo de productos El responsable del bloque quirúrgico debe colaborar estrechamente en definir el catálogo de productos, los pactos de consumo adecuados, el tiempo de reposición de los productos, y redefinirlos cuando sea preciso, así como la presentación de nuevos productos; siendo su responsabilidad el determinar qué productos y qué cantidades quiere tener en su almacén, así como el procesado de las salidas, el orden, el control del almacén y el evitar que haya duplicidad de almacenes en los antequirófanos. En la gestión sanitaria se otorga mayor autonomía a las unidades funcionales o centros de coste (bloque quirúrgico, unidad de hospitalización, etc.) que configuran un centro hospitalario. Uno de los servicios que se están externalizando es el almacén y aprovisionamiento.

8.6.2. Integración de los sistemas informáticos Para obtener un adecuado control y gestión de los materiales es necesario tener una definición de todos los productos que van a ser necesarios en el desarrollo de la actividad asistencial diaria. Por este motivo, la integración de programas informáticos que faciliten la información necesaria en su detalle mínimo, contribuirá a facilitar el conocimiento global y pormenorizado de cada unidad funcional. El programa informático a seleccionar se deberá caracterizar por: • La integración con otros programas informáticos. Ejemplo: posibilitar la facturación de productos a un paciente o a un proceso asistencial, mediante lectura óptica del código de barras del producto y del número de historia y nombre del paciente (pulseras identificativas con código de barras). • Permitir la utilización de los datos por otros módulos del programa manejados por diferentes departamentos para la planificación de las necesidades. • La utilización del código de barras y de la etiqueta de identificación del material. • La utilización de lectores ópticos.

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La planificación se realiza en dos niveles: primer nivel, nivel centro de coste, que corresponde a el/los almacenes de cada unidad; segundo nivel, nivel almacén, que corresponde al almacén central. Para el desarrollo o implantación del programa informático: a) Se asigna a cada almacén un número determinado de dígitos. b) Se define para cada almacén de unidad funcional un centro de coste sobre el que revierten los consumos de materiales realizados para su actividad asistencial. c) Se define el catálogo de material fungible necesario en cada unidad, tanto los generales como los de uso específico. d) Se establecen las cantidades mínimas que deben existir en cada uno de los almacenes, con autonomía mínima de x días sin tener que generar reposición. e) Se concretan las cantidades necesarias de reposición. Todo ello nos proporciona un elevado nivel de información, ya que nos facilita: • El consumo de materiales efectuado en cada almacén diariamente. • El conocimiento de las existencias reales de materiales tanto en el almacén central como en el de cada unidad. • Control económico como consecuencia de los apartados anteriores y conocimiento en tiempo real de la imputación de costes. • Conocimiento de las existencias necesarias en cada unidad y centro de coste. • Las necesidades de dotación de material en el almacén central, ajustado al consumo real, evitando tener materiales inmovilizados que en realidad es dinero inmovilizado.

8.6.3. Contabilidad analítica El programa informático nos debe permitir conocer e imputar el consumo de material fungible a cada paciente y en definitiva a cada proceso asistencial, permitiendo establecer unos criterios mínimos de calidad para un mismo proceso asistencial. Los responsables del bloque quirúrgico podrán gestionar bien el almacén, tendrán información detallada y en tiempo real de los consumos y estocajes, pero la organización del almacén es su responsabilidad. El tener el almacén de productos generales y los específicos de las especialidades (suturas, vascular, traumatología, urología, etc.) con listado alfabético de productos, indicando su ubicación (estante, balda, vitrina), el punto de pedido y el código del producto, facilita la labor de todos los profesionales para la localización de los productos y el control visual de las existencias.

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Ejemplo: MATERIAL/PRODUCTO

LOCALIZACIÓN

PUNTO DE PEDIDOCÓDIGO

ABBOCATH

C-2

Nº 12

12

2001100

D-2

Nº 14

3 cajas (150)

2000204

Nº 16

3 cajas (150)

2001597

8.7. CONTROL DE LA CALIDAD Cada Comunidad Autónoma u hospital adopta un determinado modelo de gestión de la calidad; consecuentemente, tienen un programa de control de calidad para poder detectar áreas críticas y poder establecer programas de mejora. Modelos de gestión de la calidad: EFQM, Joint Comission, Normas ISO. Hemos comentado conceptos tales como: procesos, protocolos, planes de cuidados, evaluación, indicadores, seguridad del paciente, carrera profesional, encuesta, reclamaciones, etc., todos ellos orientados a la normalización y estandarización del trabajo, de los cuidados y de los servicios, así como a la formación continuada de los profesionales, lo que, en definitiva, se reconduce en hacer bien nuestro trabajo orientado al paciente: la calidad medida como satisfacción del cliente. Así, en el entorno del bloque quirúrgico, calidad es la satisfacción de los pacientes, familiares y profesionales que prestan sus servicios en el BQ. El bloque quirúrgico requiere una serie de indicadores específicos de control: • Indicadores controlados mensualmente: Fallos en la cita, suspensión de la intervención, ingreso no previsto o planificado, índice de reingresos, retorno no planificado al quirófano, retrasos en el alta en intervenciones de CMA, reclamaciones y sugerencias. • Indicadores controlados anualmente: Índice de resolución de CMA, análisis de marcadores mensuales y variación por profesional, reclamaciones y sugerencias. • Satisfacción del paciente: Encuesta. • Acreditación o certificación de la unidad por: Normas ISO, Modelo EFQM o Joint Commission.

8.8. SEGURIDAD DEL PACIENTE Entre los distintos aspectos que inciden en la seguridad del paciente está implicada la gestión de los riesgos inherentes y la gestión de la calidad.

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Entre los referidos riesgos, la gestión de los riesgos clínicos es una disciplina que se va implantando en los hospitales, por varias razones: • La preocupación por la seguridad de los pacientes, ya que las reclamaciones ponen de manifiesto un error en el funcionamiento de la institución con un resultado lesivo para el paciente. • El incremento de las reclamaciones económicas de los pacientes y el coste que ellas producen. • La presentación de una sola reclamación indica un paciente insatisfecho. Los errores ocurridos en quirófano suponen aproximadamente un 10% del total de los errores cometidos por el personal de enfermería y un 28% del total de reclamaciones hospitalarias para el personal médico. En un estudio realizado en España entre los años 1995 y 1999, analizados 192 expedientes (16,8% del total) que tuvieron lugar en el bloque quirúrgico, un 35% fueron en el quirófano. Del análisis de los errores destaca la gran variedad relacionada con la actividad quirúrgica, entre ellos: • • • • • • • • • • • • •

Error en la identificación del paciente. Relacionadas con complicaciones anestésicas. Quemaduras producidas por la placa de bisturí eléctrico. Cuerpos extraños intra abdominales. Caída, relacionada con el traslado del paciente o desde la mesa quirúrgica. Error en el lado intervenido. Error en la medicación. Perforación intestinal en cirugía laparoscópica. Sección ureteral. Fallo en equipo o producto. Lesión del nervio espinal tras biopsia de adenopatías cervicales. Lesión de nervio recurrente tras cirugía de tiroides. Error en la técnica de esterilización.

El abordaje adecuado de los errores en la seguridad del paciente, generadores de responsabilidad civil profesional, debe ser sistémico y no personal; hay que huir de la cultura de la culpa y considerar que cuando los sistemas fallan suele deberse a múltiples errores creando una cadena de sucesos. Muy importante: Notificar siempre el error, sin que ello conlleve una personalización del mismo, es una manera de afrontarlo de manera objetiva.

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Las normas de actuación del personal, los procedimientos y los protocolos deben estar por escrito, disponibles y conocidos por todos los profesionales. Algunos ejemplos: • Identificación del paciente: Se requiere que el paciente constate su nombre y apellidos a la enfermera o médico que lo reciba a su entrada al bloque quirúrgico y que utilice, si es posible, brazalete con nombre del paciente, número de historia y nombre del facultativo o unidad a la que pertenece. • Posición del paciente: Definir quién ordena la posición y el uso de almohadillado, colchones, etc., la frecuencia en que se tiene que valorar y el rango de movimiento. Es necesario tener protocolizadas todas las posiciones que puede tener un paciente en la mesa quirúrgica. • Mantenimiento de equipos: Incluir los contratos de mantenimiento preventivo, los registros y quién los debe realizar. • Tiempo de respuesta del personal: En las cirugías programadas, fijar la hora de comienzo de la actividad. En las cirugías urgentes, requerir que los cirujanos, anestesista y equipo de enfermería estén dispuestos inmediatamente o a los X minutos tras decidir la intervención. • Control de infecciones: Protocolos para la esterilización y/o desinfección de equipos, mesa quirúrgica e instrumental. – Protocolo de la higiene de los quirófanos, salas y equipos utilizados. – Protocolo de material textil o fungible estéril utilizado según tipo de cirugía: batas, paños, gasas, compresas, etc. – Protocolo de clasificación de cirugía y heridas: limpias, contaminadas e infectadas. • Recuento de material quirúrgico: – Protocolo del triple recuento de gasas, instrumental, etc. y documentación a cumplimentar: 1. Primer recuento: Inventario inicial de gasas, compresas, instrumental, etc. 2. Segundo recuento: Igual al inicial más cualquier material utilizado antes de realizar el cierre de peritoneo. 3. Tercer recuento: Igual al segundo recuento antes del cierre cutáneo. – Protocolo a seguir si el recuento es incorrecto. – Protocolo que indique las cirugías en las que no está indicado el recuento. La ausencia de sistemas de comunicación de incidencias o errores, la carencia de formación del personal sanitario en la seguridad del paciente, la insuficiencia de un lenguaje común en cuanto a sucesos adversos y la falta de abordaje sistemático del problema de los errores médicos o de enfermería de manera que se centre en

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los fallos del proceso y no en la filosofía de culpa y castigos individuales, hacen que sea una problemática de la que se tendrán que concienciar los responsables de los hospitales. Los programas de comunicación deben ser gestionados por un equipo independiente y formado, que incluya profesionales de diferentes disciplinas que puedan determinar objetivamente las causas de los errores e impulsen un cambio. La comunicación se producirá si el personal sanitario se siente seguro para hacerlo.

8.9. RESPONSABILIDAD DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS No es posible abordar cada una de las especialidades quirúrgicas, lo que podría requerir un auténtico tratado de responsabilidad específica. En el resultado de una intervención quirúrgica pueden intervenir: • Factores prequirúrgicos: la preparación del paciente, la desinfección, la esterilización. • Factores postquirúrgicos: curas, tratamiento farmacológico, rehabilitación. • Profesionales: anestesista y equipo quirúrgico. De ahí la complejidad para determinar en qué eslabón de la cadena se ha producido el error desencadenante de un accidente imprevisto, impropio o indeseable. Las normas aplicables en el ámbito de la responsabilidad sanitaria, básicamente, son: • • • •

Código Civil. Código Penal. Ley de Consumidores y Usuarios. Ley 30/1992, de 26 de Noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.

Con carácter general, se pueden distinguir las siguientes clases de responsabilidad en el ámbito del derecho sanitario: • Responsabilidad civil: Equivale a tener que hacer frente a una indemnización económica por error o negligencia no penalmente punible. • Responsabilidad penal: Surge cuando el personal sanitario comete un delito o una falta. El artículo 10 del Código Penal señala que: «son delitos o faltas las acciones u omisiones dolosas o imprudentes penadas por la Ley…», de donde la condena precisa la acreditación

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del dolo o de la imprudencia, como contrapunto del principio de presunción de inocencia (artículo 24 de la Constitución). En el ámbito penal las Administraciones Públicas o las empresas, en su caso, para las que trabajen los profesionales sanitarios, solo son responsables civiles subsidiarios. La responsabilidad penal es siempre individual. • Responsabilidad Disciplinaria: Surge cuando los profesionales trabajan para una Administración Pública. Esta responsabilidad hay que remitirla al cuadro de infracciones y sanciones recogidas en el ámbito correspondiente. • Responsabilidad administrativa o patrimonial de las Administraciones Públicas: Se basa en que las Administraciones Públicas deben indemnizar cuando se produce un daño con ocasión del funcionamiento normal o anormal del Servicio Público Sanitario. Es una responsabilidad directa de la Administración, que no involucra al personal sanitario. En consecuencia, se trata de una responsabilidad objetiva, esto es, sin culpa, bastando demostrar el daño y el enlace causal.

8.10. CARRERA PROFESIONAL En el nuevo marco legal descrito en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, la carrera profesional se configura como una medida de motivación profesional, que conjuga el derecho a la promoción individual y objetiva de este personal con la mejor gestión de las instituciones sanitarias. Supone un sistema de evaluación y desarrollo profesional para lograr una mejora cuantitativa y cualitativa de la atención sanitaria. La base de todos los modelos es la formación continuada. Las actividades de formación deben realizarse en el marco de una planificación adecuada, para permitir cubrir las necesidades formativas en las áreas prioritarias, con criterios de calidad, dentro de procesos que permitan evaluar resultados y mejorar su desarrollo. Se deben comprobar los resultados en la práctica de las actividades realizadas, ligadas al uso adecuado de los recursos disponibles y la resolución de problemas. La formación continuada debe estar integrada como parte de la actividad cotidiana de los hospitales y dotada de los recursos económicos suficientes que garanticen la oportunidad de acceso a todos los profesionales. El pacto de los objetivos individuales debe incentivar a los profesionales sanitarios para perfeccionar su formación, que debe ir acompañada de una mayor profesionalización.

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En definitiva, gestionar el bloque quirúrgico conforme a una metodología práctica y que responda a necesidades reales, con una filosofía de reducción de costes, sin renunciar a la calidad y contando siempre con el factor humano, en un entorno incentivado y formado, es la mejor forma de ser eficientes en la prestación de servicios sensibles, que son demandados por los usuarios en un entorno de creciente conflictividad y escasez de recursos.

8.11. RESUMEN Del presente estudio realizado sobre el bloque quirúrgico, se han obtenido las siguientes conclusiones generales: •

•

•

• •

•

Con el fin de conseguir resultados adecuados, actuando con eficiencia, la gestión del bloque quirúrgico debe estar planificada, coordinada y controlada. El gestor o responsable del bloque quirúrgico debe tener autoridad definida en la estructura organizativa del hospital, dotada de autonomía e incentivación adecuada. La gestión del bloque quirúrgico requiere de un contrato de gestión escrito con un periodo de vigencia anual. Las partes de dicho contrato serán: por un lado, el bloque quirúrgico, representado por su gestor o responsable; y, por otro, la dirección o gerencia del hospital. El objeto del contrato de gestión será la actividad quirúrgica a realizar, requiriéndose de una planificación estratégica y coordinación multidisciplinar. La consecución de los apropiados niveles de calidad en la realización de los servicios, y seguridad en su prestación, tanto en lo que respecta al paciente como a los profesionales que intervengan, requiere una protocolización y homogeneización de todos los procesos y actuaciones que se realicen en el bloque quirúrgico. La gestión del bloque quirúrgico requiere, además del registro, seguimiento y control de los tiempos quirúrgicos, facilitar la información de los resultados o datos obtenidos, con el fin de planificar la actividad quirúrgica y controlar las listas de espera, valorando, además, la posibilidad de ofertar tiempo –jornadas adicionales– a las especialidades generadoras de mayor actividad o, en su caso, planificar tiempo quirúrgico de apoyo a otros centros hospitalarios.

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BIBLIOGRAFÍA Álvarez F, Pérez F, Sánchez F. Automatización de la gestión de almacenes en la FHA. Todo Hospital 1999; 158:462-4. Álvarez FR, Lorenzo S, Cardín J. Ámbito y objetivos de la contabilidad de gestión en el sector sanitario público. Rev. Calidad Asistencial 2000; 15:43-49. Ayuso D, Royuela C. La dirección por objetivos en la gestión de los recursos humanos de enfermería. Rev. Calidad Asistencial 2000; 15:430-6. Cabarrocas E, Cochs J. Normativas de funcionamiento del bloque quirúrgico. Rev. Esp Anest Reanim 1985; 32:34-41. Espallargas MP, Royuela C, Ayuso D. Organización y gestión de los servicios de enfermería en la FHA. Gestión Hospitalaria 2000; 11:29-37. Gil María Emilia. Gerente del Área de Hospitales de Antares Consulting. Gestión de la actividad quirúrgica: más que una necesidad puntual. Diario Médico 12/06/ 2000. Gotsens R. Programación de quirófanos. Todo Hospital 1993; 96:65-70. Juran JM, Gryna FM. Análisis y Planeación de la Calidad. McGraw-Hill. México 1996; 3-10. Prieto P, Muñoz E, Royuela C, Ayuso D. Estudio de la actividad quirúrgica: una herramienta de registro de tiempos. Rev. Calidad Asistencial 2003; 18(2):115-24. Royuela C, Ayuso D, Prieto P, Muñoz E. Gestión del Bloque Quirúrgico en la Fundación Hospital Alcorcón. Rev. Calidad Asistencial 2001; 16:131-8. Sukumar P. Desay. Foro El Hospital Quirúrgico. El tiempo, referencia de todos los indicadores del bloque quirúrgico. Diario Médico 14/06/2000.

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ÁREA AMBULATORIA Diego Ayuso Murillo y José Martínez Rodríguez

9.1. INTRODUCCIÓN La actividad en el área ambulatoria es sin duda clave dentro de las organizaciones sanitarias: la actividad de carácter ambulatorio que se realiza anualmente en un hospital terciario supera las 500.000 consultas externas y los 17.800 tratamientos realizados en hospital de día. La mayor ambulatorización de los procesos, y la introducción de nuevos modelos que proporcionan una atención integral en el mismo día, o alta resolución, permite una mejora de la calidad de la asistencia y una mejora de la atención percibida por los usuarios. La calidad asistencial se entiende hoy en día, en nuestro país, desde el punto de vista del incremento de la actividad ambulatoria que se puede realizar en la atención especializada. El área ambulatoria, a pesar de ser un área heterogénea en el ámbito asistencial y tener una ubicación física habitualmente dispersa, tiene un denominador común: la plantilla de enfermería que constituye una unidad asistencial y administrativa concreta, estando integrada por enfermeras/os, auxiliares de enfermería y supervisoras. Desde el punto de vista organizativo, el área ambulatoria se puede considerar como una unidad propia de enfermería, en la cual se establece una relación de cliente a proveedor, desde la dirección de enfermería con los distintos servicios médicos, estructurando la logística y teniendo todo a punto para que se pueda realizar con éxito la actividad asistencial. Con este planteamiento, es de vital importancia la relación con los servicios de admisión para organizar toda la citación, con los servicios de compras para tener todo el material a punto, y con los de soporte, como mantenimiento, limpieza y lavandería, para que las instalaciones estén en perfectas condiciones y esté todo preparado para un óptimo funcionamiento. En este capítulo realizaremos un repaso a las distintas unidades y las diferentes prestaciones que hoy en día se ofertan en el área ambulatoria, con un enfoque de profundizar en la gestión de esta relevante área asistencial. 219

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9.2. CONSULTAS EXTERNAS Las consultas externas son la puerta de acceso a la atención especializada, junto con el área de urgencias. Su buena gestión mejora la calidad de la atención y la satisfacción de pacientes y profesionales. En la Figura 9.1., se observa de forma gráfica un diagrama de proceso asistencial incorporando la atención en consultas externas, hay que tener en cuenta que el mayor número de procesos atendidos en el hospital en algún momento pasan por el área ambulatoria.

Figura 9.1. Flujograma proceso asistencial

En los últimos años se está produciendo una profunda revisión de la actividad realizada en régimen ambulatorio en los centros hospitalarios. Las consultas externas se han convertido en el pivote alrededor del cual gira la actividad de los especialistas, siendo el lugar idóneo donde diagnosticar, orientar y establecer la estrategia terapéutica de un enfermo enviado desde atención primaria. Asociado a lo anterior, la aparición de recursos diagnósticos incruentos (TAC, resonancia, endoscopias, ecografías) o poco agresivos (biopsias) facilita y permite el diagnóstico ambulatorio de la mayor parte de los procesos médicos. Por lo tanto, el paciente que acude a las consultas externas de especializada, puede ser diagnosticado y tratado, de modo que se resuelve su proceso patológico sin necesidad de ingreso, bien en una única consulta o en consultas sucesivas. Las consultas se clasifican y definen desde el punto de vista administrativo como: • Primera visita: paciente visto de forma ambulatoria en un local de consultas externas por primera vez, en una unidad de especialización concreta y por un

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proceso determinado. Se consideran además primeras consultas todas aquellas solicitadas por iniciativa del médico de atención primaria sobre pacientes dados de alta por el médico especialista (con diagnóstico y en su caso con tratamiento ya instaurado), acreditado mediante informe escrito. • Consultas de alta resolución: es una consulta, primera o sucesiva, en la que en un mismo día se realizan al paciente las exploraciones complementarias solicitadas y, en consecuencia, este recibe diagnóstico y orientación terapéutica, realizando un informe de alta. Este tipo de consultas las veremos con más detalle en el siguiente apartado. • Consulta sucesiva: todas aquellas que se deriven de una primera consulta y todas las que se generen como revisión o seguimiento de un proceso de hospitalización o consulta anterior. Por tanto, tendrán esta consideración todas las revisiones por decisión del médico especialista, con independencia del tiempo que transcurra entre las mismas. Desde el punto de vista de la gestión, los indicadores asistenciales y de calidad más habituales, a la hora de pactar un contrato de gestión o dirección participativa por objetivos en consultas externas son los siguientes: • • • • • • •

Pacientes en lista de espera de más de 2 meses, igual a cero. Anulaciones y reprogramaciones imputables al servicio, menor del 5%. Consultas de alta resolución, incremento respecto al año anterior. Control y análisis de inasistencias. Mejora de la información a pacientes y familiares. Contestar reclamaciones en menos de 15 días. Cumplimiento del horario de citas.

A la hora de cumplir estos ítems, es fundamental el trabajo en equipo y dar un enfoque multidisciplinar a estos objetivos, ya que todos los profesionales, cada uno con su relevancia, intervienen a la hora de conseguir los mismos. Desde el punto de vista de la satisfacción del paciente en consultas externas, en distintos estudios como el de V. Pérez-Blanco se detecta que es fundamental tener en cuenta las necesidades y expectativas del paciente a la hora de la toma de decisiones. Debemos tener en cuenta que, en función de las características del paciente, edad, nivel cultural, etc., es muy importante dedicar el tiempo necesario para informar adecuadamente y complementar la información con folletos o recomendaciones de cuidados, ya que a mejor asimilación de la información se corresponde una mayor satisfacción. El consentimiento informado escrito, con vocabulario adaptado al tipo de paciente atendido, para las pruebas diagnósticas o terapéuticas con un riesgo moderado, es una buena herramienta para la mejora de la información y de la calidad percibida.

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El conocimiento del nombre del médico, enfermera o personal auxiliar, y concretamente que nos presentemos a la hora de recibir al paciente, es un hecho que condiciona la mayor receptividad por parte del paciente, lo cual mejora su conducta terapéutica. Por otro lado, la percepción que tiene el ciudadano de la calidad del servicio en consultas externas empieza a dibujarse una vez utilizadas las mismas, relacionado con el desarrollo de la actividad, tiempos de espera en consultas, anulación de agendas y reprogramaciones, esperas para citación, trámites y burocracia que realizar en el área, etc. Por tanto, el proceso organizativo es fundamental en el departamento, ya que afecta de forma directa a la calidad de la actividad. Desde el punto de vista organizativo y arquitectónico, es fundamental tener en cuenta que el área ambulatoria debe estar en una zona de fácil acceso para el paciente, con circuitos de entrada y salida rápidos, y sobre todo que no interfieran con la actividad asistencial de hospitalización. Por otro lado, es fundamental contar con zonas luminosas, amplias, que garanticen la intimidad del paciente, con el objetivo de hacer más atractivas las instalaciones y por tanto la atención percibida.

9.3. CONSULTAS DE ALTA RESOLUCIÓN La consulta de alta resolución o única se puede definir como el proceso asistencial ambulatorio en el que queda establecido un diagnóstico junto con su correspondiente tratamiento, y se refleja en un informe clínico de alta, siendo realizadas estas actividades en un mismo día. La consulta única busca resolver el problema de salud de un paciente, realizando todas las pruebas complementarias pertinentes, analíticas, electrocardiograma, ecografías, pruebas de esfuerzo, pruebas funcionales respiratorias, pruebas radiológicas, etc., para poder llegar a un diagnóstico precoz y realizar el tratamiento adecuado. Las consultas de alta resolución permiten un diagnóstico y tratamiento precoz, evitando desplazamientos, potenciando las primeras visitas, disminuyendo las consultas sucesivas, obteniendo un mayor rendimiento y disminuyendo la lista de espera para la atención en consultas para pacientes nuevos. Con este nuevo modelo organizativo en el área ambulatoria se consigue mejorar la accesibilidad de los usuarios al sistema, aumentando la calidad asistencial, ya que se minimiza la ansiedad que produce la demora del proceso de diagnóstico, anticipando el tratamiento del paciente. Las consultas externas se organizan de tal manera que los pacientes que acuden como primera visita son citados en las primeras horas de la mañana una vez evaluado por el especialista, si es pertinente y no se requiere una preparación especial para pruebas, se remite a las distintas pruebas complementarias solicitadas. Para que se realicen sin demora, todo el personal sanitario y no sanitario del centro atiende la petición realizada por la vía de consulta única, y como una solicitud de carácter prefe-

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rente, que se responde de forma temprana. Una vez realizadas las pruebas el paciente vuelve a la consulta inicial del especialista, y se realiza el diagnóstico y tratamiento correspondiente, remitiéndole de nuevo con un informe de alta a su medico de familia. En la figura 9.2. se observa un diagrama de flujo de las consultas de alta resolución. Se observa que no todas las especialidades se benefician de la misma manera de la consulta única. Existen especialidades que por sus propias características pueden ofrecer un diagnóstico y tratamiento en el mismo día con facilidad, como son dermatología, oncología, urología, pediatría, oftalmología, etc. Otras especialidades difícilmente pueden plantearse una consulta de alta resolución, por la complejidad del diagnóstico y la necesidad de pruebas complementarias que requieren preparación previa, como es el caso de digestivo o cirugía general. Pero los avances en las pruebas y el menor intervencionismo hacen que se estén potenciando en todos los centros sanitarios.

Figura 9.2. Consultas de alta resolución

9.4. CONSULTAS DE ENFERMERÍA La consulta específica de enfermería permite desarrollar un completo seguimiento clínico-asistencial del paciente dentro de las consultas externas y en los centros de salud. Es un apoyo paralelo y rentable en los cuidados que requiere el enfermo en régimen ambulante; para ello, debemos contar con la colaboración del resto del equipo asistencial. En las consultas de enfermería, fundamentalmente se trabaja en la realización de técnicas propias, potenciar la educación sanitaria y la promoción de la salud. Los profesionales de enfermería tienen la responsabilidad, al igual que otros profesionales de la salud, de educar tanto a pacientes como a sus familiares, con el fin de que obtengan un estado óptimo de salud. En atención primaria y especializada, el profesional de enfermería tiene un papel cada día más relevante como educador de salud.

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La definición de educación para la salud, propuesta en 1975 por el IV Grupo de Trabajo de la Conferencia Nacional de Medicina Preventiva de Estados Unidos, establece que debe ser un proceso que informa, motiva y ayuda a la población a adoptar y mantener prácticas y estilos de vida saludables, propugna los cambios ambientales necesarios para facilitar estos objetivos, y dirige la formación profesional y la investigación hacia esos mismos objetivos. La educación sanitaria posibilita que los pacientes y familiares obtengan conocimientos relacionados con su proceso de enfermedad, facilitando el autocuidado y control de complicaciones, dando mayor autonomía y mejorando la calidad de vida. La enfermera desarrolla su labor con gran autonomía, en consultas ya muy consolidadas como la educación diabetológica tanto pediátrica como de adultos, las unidades de seguimiento de hipertensión arterial, salas de curas, salas de traumatología, colostomías, úlceras por presión, consulta de dietética y nutrición, consulta de pie diabético, consultas de seguimiento de pacientes con trasplantes, consultas de infecciosas, etc. En atención primaria, enfermería realiza el seguimiento de los programas del anciano, paciente hipertenso, paciente diabético, paciente con accidente cerebro vascular, seguimiento del recién nacido sano, seguimiento del embarazo, visita domiciliaria, etc. La labor de la enfermera en la consulta de enfermería es muy variada: • Realiza la valoración del paciente. • Realiza las técnicas oportunas: control de peso, toma de presión arterial, control de glucosa capilar, extracción sanguínea, realización de curas, etc. • Instruye al paciente en técnicas: cómo administrarse insulina, cómo realizar los controles de glucemia capilar, cómo curarse en casa, cómo cambiarse la bolsa de colostomía y curarse el estoma, etc. • Proporciona información al paciente y familiares, para facilitar el autocuidado: dieta a seguir, ejercicio a realizar, vigilancia de signos y síntomas relacionados con la enfermedad, etc. Esta información se puede complementar con recomendaciones y guías escritas. • Realiza un seguimiento del paciente, de forma periódica, para ver la evolución de la enfermedad, comprobar el grado de autocuidado y reforzar las dudas del paciente. • Registra toda la información, para dejar constancia de la evolución del paciente en la historia clínica.

9.5. CIRUGÍA MENOR AMBULATORIA La cirugía menor ambulatoria,se desarrolla de modo frecuente en el área de consultas externas, y supone el realizar pequeñas intervenciones quirúrgicas, que se realizan

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con anestesia local, sin necesidad de facultativo de anestesia, y que no precisan realizarse en un entorno de asepsia extrema y con equipamiento sofisticado como el de un quirófano. Son diferentes las especialidades médicas que desarrollan esta actividad, y el avance tecnológico hace que cada vez sean más los servicios que la realizan, como cirugía general, maxilofacial, dermatología, cirugía plástica, ginecología, etc. Pequeños procesos patológicos como lipomas, quistes sebáceos, nevus, malformación vasocelular, melanomas, verrugas, adenitis inguinales y axilares, fibromas, etc. Son resueltos de una forma rápida, optimizando recursos y con un alto rendimiento. El personal de enfermería participa de una forma activa con los distintos especialistas, a la hora de la preparación de todo el material necesario, la preparación del paciente, la asistencia y soporte en la técnica quirúrgica, la realización de las curas que se precisen posteriormente, la educación sanitaria a paciente y familia, para que puedan realizar el autocuidado y detectar complicaciones a tiempo.

9.6. PRUEBAS FUNCIONALES Y DIAGNÓSTICAS En el área ambulatoria, se realizan un gran número de pruebas que requieren el disponer de equipamiento y tecnología avanzada, y por otro lado profesionales expertos que puedan realizar las técnicas, que apoyan al diagnóstico y tratamiento correcto de los pacientes atendidos, tanto en régimen ambulatorio como de hospitalización. Las pruebas funcionales abarcan un gran número de especialidades como neumología, cardiología, hemodinámica, urología, radiología, digestivo, alergias, endocrinología, neurología, vascular, etc. Las pruebas realizadas son tan variadas y especificas como: • Las pruebas de esfuerzo o ergometrías en cardiología, que se utilizan para diagnosticar la enfermedad arterial coronaria, que permite ver cómo funciona el corazón durante el ejercicio. • Las endoscopias digestivas y urológicas, tanto diagnósticas como las terapéuticas. • La inducción a la hipoglucemia en endocrino, para el estudio de la diabetes. • Pruebas de alergia cutánea mediante escarificación, colocando una cantidad de sustancia que se sospecha puede ser causante de la alergia, y valoración posterior de las lesiones. • El cateterismo cardiaco y la cardiología intervencionista, colocación de stenn coronarios, etc. • Los estudios neurofisiológicos y del sueño, mediante los registros y el estudio del electroencefalograma, en pacientes con epilepsia o patología del sueño. • Las pruebas funcionales respiratorias, espirometrías, estudio de la capacidad pulmonar, resistencia de las vías respiratorias, etc.

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• La plestimografía o estudio de la función endotelial vascular, a través de la producción de óxido nítrico y los procesos de vasodilatación vascular. • Los registros de holter de electrocardiograma o monitorización de presión arterial, durante 24 horas, que permite el estudio de la patología cardiaca o de la hipertensión y su evolución a lo largo de un día completo. Las pruebas funcionales y diagnósticas se realizan apoyando a la actividad médica o de forma autónoma por parte del personal de enfermería; en ambos casos hay que dominar la técnica y el manejo del equipamiento. Igualmente es fundamental el tener unos conocimientos técnicos amplios, para instruir al paciente, solicitar su colaboración y de esta forma conseguir que las pruebas se realicen de forma correcta. Y es muy importante conocer las complicaciones de cada prueba y anticiparse antes de que se produzcan. El personal de mantenimiento juega un papel relevante a la hora de mantener en óptimas condiciones tanto las instalaciones como el equipamiento. Si falla un equipo y no hay una pronta respuesta a la hora de su reparación o sustitución, se pueden demorar técnicas y pruebas, con la consiguiente demora en el proceso asistencial.

9.7. CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA En la guía de organización y funcionamiento de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), editada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, se define la CMA como procedimientos/intervenciones de mayor o menor complejidad que, con independencia del tipo de anestesia utilizada, tras un tiempo variable de control y observación vuelven a su domicilio el mismo día de la intervención. En la actualidad, las unidades de CMA se afianzan como un modelo asistencial de calidad, y su presencia es habitual en casi todos los centros hospitalarios como unidades específicas, reconociendo la importancia de esta forma de prestación sanitaria. Los avances en las técnicas anestésicas y quirúrgicas, láser, endoscopia, etc., permiten que intervenciones que anteriormente se realizaban con ingreso, pasen a ser procesos ambulatorios mediante CMA. Se ha avanzado en el diseño de modelos organizativos que fueran más allá de la mera ambulatorización de procesos, estableciendo circuitos de pacientes independientes de la cirugía con ingreso, protocolizando las actividades (criterios de selección, alta y seguimiento), favoreciendo su medición y evaluación. Las patologías más frecuentes atendidas en las unidades de CMA son: catarata, legrado, hernia inguinal, vasectomía, túnel carpiano, fimosis, patología mamaria, ligadura de trompas, sinus, adenoides, fisura anal, etc. Las técnicas anestésicas más utilizadas en los procesos de CMA son: la anestesia local y local complementada con sedación en el mayor porcentaje, 74%, seguida de la anestesia general en un 15%, y la anestesia regional y combinada en menor proporción.

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En cuanto a la satisfacción y aceptación de la CMA por parte de los pacientes, distintos estudios recogen un alto grado de satisfacción, recomendando este tipo de asistencia y manifestando que se volverían a intervenir mediante estos procedimientos en porcentajes que superan el 90% de los casos. Por otro lado, la CMA es un método que ha contribuido a reducir las listas de espera en los hospitales se considera un indicador de buen funcionamiento de un centro hospitalario cuando el porcentaje de cirugía ambulatoria supera el 45%. La CMA reduce los gastos derivados de la estancia hospitalaria, permite liberar camas hospitalarias, disminuye el coste por procesos, produce una reincorporación laboral más rápida del paciente operado, menores molestias personales y familiares, y permite una atención más personalizada. Además, los programas de CMA representan un recurso importante para conseguir una mejor planificación de los servicios quirúrgicos, inculca a los profesionales y les estimula a emplear nuevas fórmulas de gestión clínica, al conseguir una mayor satisfacción del paciente y mejores resultados en la gestión de los recursos. Entre los indicadores de calidad para CMA, destacan por su importancia los siguientes: índice de ingresos, índice de reingresos, visitas a urgencias, índice de suspensión, evaluación del dolor e índice de sustitución. Este último se define como la proporción de intervenciones realizadas por CMA respecto al total de intervenciones programadas para cada procedimiento. A pesar de sus numerosas ventajas, la CMA no está exenta de dificultades. Alonso detecta dos fundamentales: una resistencia tradicional de los profesionales y usuarios a cualquier cambio y por otro lado que los pacientes pueden sentirse menos seguros y peor atendidos. En otros estudios los pacientes manifiestan que la información y el soporte educativo que reciben son insuficientes y consideran que existe una falta de continuidad de cuidados durante el proceso. Por tanto, estos puntos se configuran como áreas de mejora, que debemos minimizar organizando mejor nuestra asistencia y contando también con los profesionales de atención primaria, garantizando la continuidad del proceso asistencial. En otros trabajos se detecta que los factores que influyen de manera más consciente sobre la satisfacción en los procesos de CMA son: • Los factores de relación humana percibidos. • La capacidad técnica, calidad de cuidados y servicios prestados. • El trato personal, la información proporcionada en relación con una correcta explicación del diagnóstico y las opciones terapéuticas, y la educación sanitaria. • La mejoría del estado de salud. • Los usuarios son más críticos con los factores materiales percibidos: calificación del hospital, las instalaciones y los temas hosteleros. Los cuidados de enfermería desempeñan un papel clave en los aspectos que más parecen influir en la satisfacción del paciente en la CMA, ya que tienen un papel

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fundamental en el trato humano que se ofrece, la información proporcionada y la capacidad técnica que se desarrolla.

9.8. HOSPITAL DE DÍA Las unidades de hospitalización de día se pueden clasificar, desde el punto de vista de los procesos que son atendidos, en hospital de día médico, hospital de día quirúrgico o unidades de CMA y hospital de día psiquiátrico.

9.8.1. El hospital de día quirúrgico o unidad de CMA Desde el punto de vista organizativo, se estructura para atender a los pacientes que ingresan en el mismo día para ser intervenidos y posteriormente realizar el cuidado necesario hasta el alta en esa misma jornada; por tanto, el horario habitual de funcionamiento suele ser desde las 7.30 horas hasta las 22.30 horas, garantizando que los pacientes que van a ser operados a primera hora del día tengan realizados los cuidados preoperatorios y los que son intervenidos al final de la mañana puedan tener el tiempo posoperatorio necesario para ser dados de alta con seguridad clínica. El proceso del paciente en la unidad de CMA será el siguiente: • El enfermo es diagnosticado en consultas externas de la especialidad correspondiente. • Se comprueba que cumple los criterios protocolizados de selección en CMA. • Es seleccionado y firma el consentimiento informado específico. • Se le incluye en lista de espera quirúrgica reseñando proceso de CMA. • El paciente ingresa en la unidad el mismo día de la intervención. • El personal de enfermería seguirá el protocolo preoperatorio específico para cada patología, realizando la preparación quirúrgica oportuna. Es fundamental por tanto tener protocolizada toda la actividad, ya que estandarizando la práctica unificamos criterios y se trabaja con garantía de calidad. • El personal de enfermería revisará que esté toda la documentación necesaria en la historia clínica del paciente. • Una vez realizada la preparación quirúrgica, se procederá al traslado a quirófano; para ello es fundamental tener establecido un correcto circuito de funcionamiento con los celadores para evitar demoras. • Una vez finalizada la intervención, y según la indicación del anestesista, el paciente vuelve al hospital de día quirúrgico directamente o pasa previamente

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por reanimación, dependiendo del estado del paciente y del tipo de anestesia utilizada. Cuando el paciente vuelve a la unidad de CMA, se sigue el protocolo posoperatorio concreto y el personal de enfermería realiza la vigilancia, el control y los cuidados necesarios. Si no aparecen complicaciones (recuperación de conciencia, control del dolor posoperatorio, tolerancia gástrica, micción espontánea, deambulación), el paciente es dado de alta con un informe normalizado, que incluye unas instrucciones posoperatorias en cada procedimiento y una fecha de revisión. En el alta el personal de enfermería proporcionará un informe de enfermería al alta, que incluya los cuidados posoperatorios y recomendaciones. Es habitual proporcionar un teléfono de referencia en el cual se puedan aclarar dudas, y se puedan manifestar problemas o complicaciones surgidas. Se suele realizar un seguimiento telefónico protocolizado por parte de las enfermeras de estas unidades; el primero se realiza 24-48 horas del alta de la unidad, para conocer su recuperación posoperatoria y facilitar el que se comenten dudas y el segundo a los 6 meses de la intervención, para una valoración del paciente más objetiva de los servicios prestados por la unidad, y a la vez, tener un control sobre la técnica quirúrgica empleada, posibles complicaciones y recidivas.

9.8.2. Hospital de día médico El hospital de día médico plantea su actividad fundamentalmente para dar soporte a tratamientos en régimen ambulatorio. El horario de funcionamiento habitual se plantea en la franja horaria de 8 a 22 horas. La duración de los tratamientos, oscila en función del tipo de procedimiento a realizar; los más habituales son los siguientes: • Tratamientos quimioterápicos: los pacientes acuden al hospital de día, se realiza el control analítico previo, y posteriormente se administra la quimioterapia, en función de los resultados obtenidos. En estos casos es fundamental la conexión con el servicio de farmacia, para que los tratamientos se preparen con la mayor rapidez y evitemos demoras innecesarias. • Cardioversiones. • Estudio y tratamiento de la monoartritis. • Infiltración articular. • Paracentesis evacuadoras. • Sangría roja. • Test de apomorfina.

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• Tratamientos con hemoderivados. • Tratamiento con inmunoglobulinas, prostaglandinas, toxina botulínica, metilprednisolona. • Visitas médicas de digestivo, endocrino, cardiopatía isquémica, EPOC con bronquiectasias. • Soporte a procesos que acuden a urgencias y que pueden ser resueltos con tratamiento en el mismo día. En cuanto a la actividad realizada por el personal de enfermería, es muy variada en función de cada procedimiento, pero lo más frecuente es realizar técnicas y dar soporte emocional a los pacientes que son atendidos. En cuanto a la satisfacción de los pacientes, es fundamental la información que se proporciona, así como conseguir que los tiempos de espera de los resultados analíticos sean cortos, ya que esto agiliza el tratamiento. Y es fundamental que las salas de espera sean amplias y atractivas, ya que por las patologías atendidas en el hospital de día médico, los pacientes suelen tener una calidad de vida mermada y debemos hacerles más agradable su espera antes de recibir el tratamiento.

9.8.3. Hospital de día psiquiátrico El hospital de día psiquiátrico tiene como objetivo fundamental el dar soporte al paciente psiquiátrico, que una vez dado de alta y ya en régimen ambulatorio puede continuar con terapia grupal, tratamiento y seguimiento. Constituye una alternativa a la hospitalización convencional, disminuye el número de ingresos hospitalarios y mejora la calidad de vida de estos pacientes. El hospital de día psiquiátrico puede atender distintos procesos, una vez remitida la fase aguda, de pacientes depresivos, esquizofrénicos, con trastornos de la personalidad, con trastornos de la conducta alimentaria, etc., normalizando en un alto porcentaje su patología y facilitando la integración en el entorno familiar y también laboral.

9.9. RELACIÓN CLIENTE PROVEEDOR Con un planteamiento de funcionamiento del hospital como empresa de servicios, se explicaría como un conjunto de pequeñas empresas que intercambian productos y servicios unos a otros, hasta llegar a conseguir el producto adecuado a las demandas de los clientes reales y potenciales del hospital. En las unidades de enfermería del área ambulatoria confluyen otros servicios, como los de apoyo a la actividad médica, servicios administrativos, servicios hostele-

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ros, de mantenimiento de instalaciones, etc., interrelacionándose enfermería y el resto de los servicios del hospital, siendo las unidades de enfermería verdaderos centros de logística hospitalaria. La dirección de enfermería gestiona unidades asistenciales, como consultas externas u hospital de día, ofreciendo productos integrales, con los recursos humanos, materiales y estructurales necesarios para el desarrollo del proceso asistencial. Con este punto de vista el área ambulatoria es una unidad enfermera, gestionada y organizada por los responsables de enfermería, en la cual realizan su actividad todos los servicios médicos. La relación que se establece entre enfermería y las demás áreas y servicios se entiende introduciendo el concepto de relación cliente/proveedor (Figura 9.3.). Esto implica que el cliente demanda sus necesidades y el proveedor define sus posibilidades, llegando a un producto satisfactorio con unos niveles de eficiencia y calidad.

Figura 9.3. Relación cliente proveedor

De este modo, en la dinámica de funcionamiento diaria, la unidad de enfermería del área ambulatoria tiene como proveedores a múltiples departamentos que se tienen que relacionar y prestar los servicios necesarios para que el personal de enfermería tenga los recursos suficientes y pueda organizar la logística, con el objetivo de que la actividad asistencial y la atención a los pacientes se realice con éxito. Los proveedores de enfermería en el área ambulatoria son los siguientes: • Servicio de limpieza: proporciona una óptima higiene de todas las instalaciones; en el área ambulatoria, la limpieza se realizará de acuerdo a la normativa existente

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en el área hospitalaria, en cuanto a procedimientos de asepsia, frecuencia, productos utilizados, etc. Servicio de lavandería: suministra la ropa de cama y para pacientes necesaria para un correcto funcionamiento. Además del suministro se encarga de la retirada de ropa sucia, su lavado, planchado y reposición en el punto de uso, en función de los stock previamente establecidos, ajustados a la actividad asistencial. Cocina o alimentación de pacientes: en el área ambulatoria tiene un menor impacto, dado que los pacientes de consultas externas no utilizan este servicio y, en los ingresados en hospital de día, es muy puntual su necesidad; pero sí está ligado a complementos alimenticios en tratamientos o la necesidad de iniciar tolerancia después de procesos quirúrgicos. Esterilización: facilita que todo el material instrumental esté disponible y listo para su uso. Previamente es necesario realizar las fases de limpieza y lavado del material, la revisión del mismo garantizando que esté en perfecto estado, la preparación y empaquetado, y posteriormente realizar la esterilización del instrumental. Es fundamental que todo este proceso esté centralizado en la unidad de procesado de material estéril, garantizando todos los controles de calidad establecidos por normativa. Hay que evitar el tener pequeños equipos de esterilización dispersos en el área ambulatoria, ya que son de difícil control y no reúnen las garantías suficientes de que se esté realizando la esterilización del material con criterios de calidad. Residuos: el personal de enfermería realizará la segregación de los residuos, de acuerdo a la clasificación establecida en la normativa, utilizando los distintos contenedores. Esto es fundamental a la hora del coste y para evitar riesgos en los profesionales. Una vez realizada la segregación el personal de residuos retirará desde la zona de sucio hasta el depósito final de residuos, para su posterior tratamiento. Suministros: fundamental el disponer de todo el material fungible necesario, para poder realizar la actividad asistencial. Hay que definir stock de materiales, que estén ajustados, y puntos de reposición, que activen sistemas de suministro en punto de consumo, según se vayan utilizando. De igual relevancia es proporcionar el equipamiento necesario, o material inventariable, en caso de nuevas acciones o de obsolescencia o rotura de los mismos. Mantenimiento: realiza una labor importantísima en todo el mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos, de las instalaciones y obra civil para que todo esté a punto. En caso de averías de aparatos o instalaciones, realiza una labor de reparación de los mismos, y en este caso juega el factor tiempo como aspecto fundamental, persiguiendo una minimización en los tiempos de parada de los equipos, evitando interferencias con la actividad asistencial. Admisión: realiza una labor de apoyo fundamental en todo lo que tiene que ver con la citación de pacientes, definición de agendas, explotación de información de la actividad realizada en el área ambulatoria.

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• Archivo: nos facilita las historias de los pacientes que están citados, para ser atendidos de forma ambulatoria. El volumen de historias que se mueve en esta área es el mayor de todo el hospital, y a su vez es fundamental que no falte ninguna prueba, ni ningún informe, para que la actividad asistencial se realice de forma óptima. Para ello es recomendable que las historias de los pacientes citados estén ya en el área ambulatoria el día anterior a la cita, de tal forma que el personal de enfermería de consultas pueda revisar las historias y comprobar que no falta información relevante. En caso de que se detecte alguna falta, el personal de enfermería debe solicitar la información al servicio correspondiente, bien laboratorios, radiología o servicios clínicos, de tal forma que en el momento de ser atendido el paciente toda la documentación esté disponible. Es fundamental por tanto una relación fluida y ágil entre el responsable de enfermería de consultas y el equipo asistencial, con los responsables de los distintos servicios proveedores, para que todo funcione con precisión y sin disfunciones. El personal de enfermería en el área ambulatoria es a su vez proveedor de: • Los servicios médicos: medicina interna, reumatología, digestivo, alergias, neumología, neurología, psiquiatría, hematología, oncología, endocrinología, dermatología, etc. • Los servicios quirúrgicos: cirugía plástica, cirugía general, traumatología, otorrinolaringología, urología, cardiovascular, neurocirugía, etc. • Los servicios materno infantiles: pediatría, ginecología, obstetricia. Es decir, de todos los facultativos que realizan su actividad en consultas externas y hospital de día, los cuales se convierten en clientes internos. Enfermería oferta los siguientes servicios: • Prestación de cuidados a los pacientes que son sometidos a cirugía ambulatoria o atención en consultas externas. • Dar cobertura a las necesidades de los pacientes con problemas de salud, que requieren cuidados y administración de tratamientos en régimen ambulatorio. • Prestar soporte, apoyo y colaboración a los profesionales sanitarios que realicen pruebas diagnósticas y/o terapéuticas a los pacientes en esta área. • Proporciona educación sanitaria a pacientes y familiares para favorecer el autocuidado, implicando en el seguimiento de los procesos. • Gestiona en su totalidad el área ambulatoria, asegurando la organización de la logística necesaria para que los procesos y la actividad asistencial se lleven a cabo con éxito. La dirección de enfermería, a través de su equipo y los recursos que tiene asignados para su gestión, debe actuar también como agente de servicios:

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• Posibilitará la implicación de los profesionales en los objetivos institucionales y promoverá su motivación e incentivación a través del pacto de objetivos. • Consensuará y controlará el desarrollo de los sistemas de información de la actividad de enfermería, y realizará el seguimiento de sus indicadores clave, en el marco de los sistemas de información del centro sanitario. • Será responsable de garantizar la calidad y eficiencia de los procesos de cuidados, asegurando el consumo óptimo de recursos y eliminando todo aquello que no añada valor al resultado final. • Analizará los resultados de la actuación de enfermería sobre los pacientes, obteniendo un proceso de cuidados más homogéneo y efectivo, basado en la protocolización de la actividad, identificando los consumos, mejorando la eficacia, reduciendo la estancia, los riesgos de complicaciones potenciales y controlando los costes. • Garantizará la estandarización de criterios en la práctica, favoreciendo el conocimiento enfermero, la utilización de metodología científica y las competencias profesionales. • Ofertará las salas, consultas y sillones disponibles en el área ambulatoria disponibles, para la realización de exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas, evaluación y seguimiento de pacientes en tratamiento ambulatorio. Todos los locales se adjudicarán con el criterio de rentabilización, tanto desde el punto de vista estructural como de recursos; por tanto, se exige tener información con suficiente tiempo para reasignar los locales disponibles en caso de anulaciones. El personal de enfermería tiene a su vez un cliente externo al cual le realiza cuidados de forma directa: son los pacientes y familiares, que acuden al área ambulatoria en busca de una prestación propia en las consultas de enfermería u hospital de día, realizando una actividad autónoma y dando satisfacción directa a la necesidad del paciente o familiares, bien sea realizando técnicas como curas, inyectables, extracciones, transfusiones, tratamientos endovenosos, etc. El producto ofertado por enfermería será intermedio cuando el servicio prestado sea de soporte a la actividad médica. Será producto final cuando el producto ofertado sea exclusivo y autónomo del profesional de enfermería.

9.10. CITACIÓN EN EL ÁREA AMBULATORIA La estructura de las agendas y la citación en el área ambulatoria tienen una gran importancia, dado que lo primero que necesita un paciente para ser visto en el área ambulatoria es tener una cita, que incluye una fecha exacta y una hora precisa, en la cual se convoca a un paciente para ser atendido; por tanto, es el primer trámite que hay que realizar.

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La agenda es la estructura organizativa de la actividad asistencial en consultas, sobre la que se produce la cita de un paciente. Está definida por una carga de actividad o tipo de prestaciones y un rango horario determinados. Todo centro debe tener explícitamente definidas las prestaciones disponibles en consultas externas, especificando de forma clara la forma de acceso a las mismas: libre, protocolizada o restringida, para atención especializada o atención primaria. Cada servicio definirá las agendas y el número de ellas a habilitar, responde a las características del mismo, definiéndose por especialidades y/o facultativo y/o tipo de enfermedad. El conjunto de agendas integrará la cartera de servicios de consultas externas de atención especializada del área. Esta cartera deberá ser aprobada por la dirección, conocida por todas las instancias implicadas y actualizada periódicamente. La planificación de las agendas tendrá como meta evitar las reprogramaciones y que no haya pacientes en espera de cita por estar la agenda cerrada. Por este motivo, las modificaciones de la planificación de agendas tenderán a ajustarse a diferentes criterios y plazos, de tal forma que las agendas estén operativas durante los 6 meses siguientes y adecuadas a la demanda prevista; las solicitudes de ausencia programadas se realizarán con 15-30 días de antelación, y la planificación de las guardias se debe adaptar al marco temporal de definición de las agendas, o en su defecto, elaborarlas con 2-3 meses de anticipación para ajustarse a la actividad de consultas, y los periodos vacacionales se comunicarán con 2-3 meses de antelación, con el objetivo general de mantener la actividad de consultas externas en la misma medida que las restantes actividades asistenciales. Una correcta planificación de agendas y con suficiente tiempo permite, por otro lado, mejorar la organización interna y optimizar los recursos disponibles, ya que asociado al funcionamiento de cada local de consultas va pareja la necesidad de recursos humanos de enfermería. Por tanto, el hecho de no conocer con la suficiente antelación la agenda en consultas, tanto por asuntos de formación, asistencia a congresos o periodos vacacionales, puede suponer el tener previsto la presencia de personal de enfermería que al final no es necesario, por no realizarse esa actividad y no haberse comunicado a los responsables de enfermería del departamento. Esto produce en primer lugar un fallo organizativo y un alto coste en recursos humanos, ya que estaríamos infrautilizando al personal, que con la suficiente antelación podría haberse facilitado la libranza del personal ajustando la jornada laboral, o utilizar los profesionales para otras tareas. La citación tiene que incorporar dos aspectos fundamentales: uno es la accesibilidad al sistema y la otra es la facilidad para obtener esa cita. En cuanto a la accesibilidad, es una preocupación desde todos los puntos de vista. Desde el punto de vista del paciente, que cuando solicita acudir a un especialista quiere que sea lo más rápido posible, ya que existe una preocupación o un problema de salud que necesita resolver cuanto antes. Desde el punto de vista clínico, que implica que los pacientes en espera de atención en consultas de especialidades espe-

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ran un diagnóstico clínico que puede ser un proceso sencillo o un grave problema de salud y esto preocupa al personal médico y asistencial. También es una preocupación desde el punto de vista social y político, no aceptándose demoras prolongadas. El tema de la accesibilidad es de gran sensibilidad y suele estar incorporado en todos los contratos de gestión y contratos programa. El otro aspecto es obtener la citación con la mayor facilidad; para ello actualmente existen alternativas que han conseguido una mejora sustancial, incorporando la citación on-line o la citación centralizada mediante call center o similares, que ha hecho desaparecer las largas colas en los puntos de admisión o citación convencionales. Estos nuevos sistemas mejoran la accesibilidad a los usuarios a las consultas externas de atención especializada, y disminuyen los trámites administrativos y los errores. Existen programas informáticos que permiten realizar la citación on-line para la atención especializada, realizándose desde atención primaria y a tiempo real, de tal manera que el paciente acude a su médico de familia y el propio médico de familia puede gestionar la citación en atención especializada desde su centro de salud, teniendo acceso a las agendas del hospital y asignando directamente una fecha y hora al paciente para que sea visto en el hospital o centro de especialidades. Con esto se consigue el objetivo de coordinación entre niveles asistenciales, disminuyendo la carga burocrática del sistema y se simplifican los trámites administrativos (reduciendo las manipulaciones, la posibilidad de cometer errores y acumular retrasos). Estos programas informáticos también permiten la citación directamente y en tiempo real desde las propias consultas de especializada o desde la admisión centralizada de especializada; por tanto el paciente, una vez atendido, sale con la siguiente cita, o se cita en un punto centralizado. El paciente, al conocer in situ el día y la hora, puede expresar su conformidad o dificultad para asistir a la misma, en cuyo caso se le propondría otro día. De este modo evitamos las citas telefónicas, cuyos errores son numerosos. Que la citación y las agendas estén informatizadas es un gran avance ya que mejora la gestión de la mismas, pues no es posible realizar cancelaciones y reprogramaciones salvo con autorización, y permite explotar de una forma rápida toda la actividad que se realiza y analizar los puntos de mejora; nos facilitará información sobre la demanda y la demora existentes, ya que la información está dentro del sistema. Permite conocer igualmente el porcentaje de inasistencias y establece la posibilidad de incorporar otros pacientes alternativos. Para gestionar las inasistencias es importante establecer mecanismos de recuerdo a los pacientes y solicitar su confirmación a la cita; esto se puede realizar vía telefónica o incorporando nuevas tecnologías como los mensajes SMS. Otras ventajas de la informatización de las agendas es que los especialistas conocen con suficiente antelación sus citaciones, disminuye las cargas de trabajo del personal administrativo, para el sistema mejora la calidad ofertada a los pacientes del área de salud y hay una mejor y más fiable recogida de datos, con una mayor

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posibilidad de explotación al tener unos criterios normalizados de actuación, lo que permite controlar el impacto de las medidas de mejora. En la cita que realicemos al paciente es fundamental establecer una hora de atención, con el fin de evitarles esperas innecesarias y a su vez maximizar la eficiencia de las consultas. Para ello y en función del tipo de consultas que se prevén se debe estructurar la agenda: si son pacientes nuevos, si son revisiones, si conlleva una exploración o prueba asociada, etc., para tener una previsión de tiempo necesario por paciente y de esta forma establecer los rangos de tiempo para atender a cada paciente; con este trabajo realizado, cada agenda tiene unos rangos previstos de horario en la citación y por tanto, cuando se da una hora a un paciente, se garantiza su atención en la hora prevista con una desviación mínima. Esto produce en el paciente una gran satisfacción, además de generar un efecto de actividad organizada. En los hospitales de día, igualmente es fundamental establecer una correcta estructura de las agendas en las distintas prestaciones que se ofertan, ya que si están bien definidas en cuanto a tiempos de atención y disponibilidad, es lo que permite una alta rotación y un alto rendimiento de los recursos disponibles, maximizando la atención prestada y el número de pacientes vistos. En cuanto a la informatización de las agendas en hospital de día, todo lo dicho para consultas externas es totalmente válido, salvo que no existe la posibilidad de citación desde atención primaria: exclusivamente se citan pacientes desde atención especializada.

9.11. CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS EN EL ÁREA AMBULATORIA La mejora de la gestión es un elemento clave en el desarrollo del Sistema Nacional de Salud, para ello necesitamos disponer de indicadores que midan la cantidad y calidad de la actividad desarrollada en consultas externas. El gobierno americano desarrolla y finaliza en 1990 el llamado sistema Ambulatory Patients Groups (APG). Los APG son un sistema de clasificación de pacientes diseñado para explicar la cantidad y tipo de recursos utilizados en una visita ambulatoria. Los pacientes asignados a un mismo APG son clínicamente coherentes y consumen recursos equivalentes. Los APG fueron desarrollados como sistema capaz de describir todos los pacientes tratados de manera ambulatoria. Tomando como referencia los APG, se han desarrollado propuestas de elaboración del conjunto mínimo básico de datos para la atención ambulatoria (CMBDa), con el objetivo de iniciar la recogida de datos de actividad de esta modalidad de atención sanitaria. Hay que considerar que al elegir el conjunto mínimo de datos, debemos procurar que los datos reúnan las siguientes características:

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• Tengan la mayor relevancia posible en relación con los objetivos de conocimiento que se establezcan, seleccionando cuidadosamente el tipo y la cantidad de datos a recoger, cumpliendo los requisitos de fiabilidad y validez. • Sean compatibles con las bases de datos existentes en el hospital y en especial con el CMBD hospitalario, intentando mantener el máximo de elementos comunes entre ellas. • Reflejen los principales eventos clínicos que se producen en la atención sanitaria en consultas externas. • Permitan su utilización para el desarrollo posterior de un sistema de case mix que agrupe a los pacientes y/o sus visitas por categorías clínicas coherentes y de consumo de recursos equivalentes. • Permitan realizar explotación de la información en cuanto a rendimiento y gestión del área, identificando los indicadores clave del proceso de consultas. Consideramos fundamentales para el CMBDa los siguientes datos: • Datos de identificación personal: código de identificación personal, fecha de nacimiento, sexo, residencia. • Financiación: seguros de accidentes de tráfico, mutuas, seguridad social, etc. • Médico de atención primaria o atención especializada que remite: para tener identificado de dónde se producen las derivaciones y qué facultativos lo realizan. • Fecha de tramitación de la cita y fecha de la cita: necesario para analizar las demoras. • Motivo de no asistencia a consulta: necesario para analizar el porcentaje de inasistencia. Puede deberse a mejoría, ingreso hospitalario durante la fecha de la cita, resolución del problema en urgencias u otro ámbito, olvido de la cita, cambio de fecha sin anulación de la cita previa, otros. • Anulaciones y reprogramaciones: guardias, congresos, incapacidad temporal, etc. • Servicio y médico que realiza la visita: conocer la actividad asistencial por servicios y especialista. • Tipo de visita: primera visita, sucesiva, consulta de alta resolución. Para analizar la actividad en consultas, relación primeras/sucesivas, etc. • Número de episodio: para agrupar múltiples visitas, para su análisis conjunto desde la perspectiva del curso de un proceso asistencial determinado. • Destino posterior: nueva cita, alta de consulta, indicación de ingreso, alta voluntaria y éxitus. • Diagnóstico principal: es aquel que, tras el estudio del paciente durante esa visita, se establece que es la principal causa que motivó esa consulta en la especialidad del facultativo que le atiende.

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• Diagnósticos secundarios: son todas aquellas patologías que coexistan en el momento de la visita con el diagnóstico principal, y que afecten al cuidado del paciente o requieran tratamiento durante el mismo. • Procedimientos quirúrgicos y obstétricos: se incluyen en este apartado todos aquellos procedimientos quirúrgicos u obstétricos que se realizan durante esa visita. • Procedimientos diagnósticos y terapéuticos: se deben registrar en cada visita todos aquellos que, habiendo sido solicitados por el mismo servicio y habiéndose realizado en régimen ambulatorio, sus resultados son conocidos durante esa visita. Por tanto, se registra su realización y no su solicitud. La implantación del CMBD ambulatorio permite aproximarnos con una lógica de gestión clínica a la casuística atendida en esta importante área de actividad hospitalaria, y por ende obtener indicadores clave del proceso de consultas externas, que proporcionan una información muy relevante a la hora de la toma de decisión desde el punto de vista de la gestión sanitaria por los responsables del funcionamiento de dicha área. En la Tabla 9.1., podemos ver ejemplos de indicadores clave. Tabla 9.1. Indicadores claves del proceso de consultas

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Para completar la información, es necesario obtener datos de satisfacción del usuario y conocer la percepción del paciente del servicio ofertado; estos datos pueden venir a través de las sugerencias y reclamaciones de los pacientes, o realizar encuestas de satisfacción, y monitorizar estos datos de forma sistemática, aprovechando estas percepciones, para plantear líneas de mejora en la atención que prestamos en el área ambulatoria.

9.12. RESUMEN En los últimos años se está produciendo una profunda revisión de la actividad realizada en régimen ambulatorio en los centros hospitalarios. Las consultas externas se han convertido en el pivote alrededor del cual gira la actividad de los especialistas, siendo el lugar idóneo donde diagnosticar, orientar y establecer la estrategia terapéutica de un enfermo enviado desde atención primaria. La consulta de alta resolución o única se puede definir como el proceso asistencial ambulatorio en el que queda establecido un diagnóstico junto con su correspondiente tratamiento, y se refleja en un informe clínico de alta, siendo realizadas estas actividades en un mismo día. En las consultas de enfermería, fundamentalmente se trabaja en la realización de técnicas propias, potenciar la educación sanitaria y la promoción de la salud. Los profesionales de enfermería tienen la responsabilidad, al igual que otros profesionales de la salud, de educar tanto a pacientes como a sus familiares, con el fin de que obtengan un estado óptimo de salud. Las consultas de enfermería, hoy en día, tienen un gran desarrollo en atención primaria y también en la atención especializada. La cirugía menor ambulatoria se desarrolla de modo frecuente en el área de consultas externas, y supone el realizar pequeñas intervenciones quirúrgicas, que se realizan con anestesia local, sin necesidad de facultativo de anestesia, y que no precisan realizarse dentro del bloque quirúrgico. Por tanto, consigue quitar procesos de las listas de espera, con un alto rendimiento y un bajo coste. En el área ambulatoria, se realizan un gran número de pruebas que requieren el disponer de equipamiento y tecnología avanzada, y por otro lado profesionales expertos que puedan realizar las técnicas y pruebas, que apoyan al diagnóstico y tratamiento correcto de los pacientes atendidos, tanto en régimen ambulatorio como de hospitalización. En la actualidad, las unidades de CMA se afianzan como un modelo asistencial de calidad, y su presencia es habitual en casi todos los centros hospitalarios como unidades específicas, reconociendo la importancia de esta forma de prestación sanitaria. Los avances en las técnicas anestésicas y quirúrgicas, láser, endoscopia, etc., permiten que intervenciones que anteriormente se realizaban con ingreso pasen a ser procesos ambulatorios mediante CMA.

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Los hospitales de día, tanto médico, quirúrgico o psiquiátrico, se plantean como alternativa a la hospitalización convencional, atendiendo al paciente de modo ambulatorio y sin ingreso. La satisfacción de los pacientes atendidos en hospitales de día es muy alta, relacionada con la rapidez de resolución, su regreso rápido al domicilio y no tener que quedarse en el hospital. Los cuidados de enfermería desempeñan un papel clave en los aspectos que más parecen influir en la satisfacción del paciente, ya que tienen un papel fundamental en el trato humano que se ofrece, la información proporcionada y la capacidad técnica que se desarrolla. La dirección de enfermería gestiona unidades asistenciales, como consultas externas u hospital de día, ofreciendo productos integrales con los recursos humanos, recursos materiales y estructurales necesarios para el desarrollo del proceso asistencial. Con este punto de vista, el área ambulatoria es una unidad enfermera, gestionada y organizada por los responsables de enfermería, en la cual realizan su actividad todos los servicios médicos y se introduce la relación cliente proveedor. La estructura de las agendas y la citación en el área ambulatoria tienen una gran importancia, dado que lo primero que necesita un paciente para ser visto es tener una cita, que incluye una fecha exacta y una hora precisa, en la cual se convoca a un paciente para ser atendido; por tanto, es el primer trámite que hay que realizar. La implantación del CMBD ambulatorio permite aproximarnos con una lógica de gestión clínica a la casuística atendida en esta importante área de actividad hospitalaria, y por ende obtener indicadores clave del proceso de consultas externas, que proporcionan una información muy relevante a la hora de la toma de decisión desde el punto de vista de la gestión sanitaria por los responsables del funcionamiento de dicha área.

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Gestión de la central de esterilización

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GESTIÓN DE LA CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN Inmaculada Muro Ceballos y Juan José Criado-Álvarez

10.1. INTRODUCCIÓN La mayoría de los profesionales sanitarios españoles ignora actualmente la importancia de la limpieza, desinfección y esterilización de los materiales que emplean. La consideran un proceso simple, siempre a cargo de personal subalterno y, generalmente, poco formado y sin el control adecuado. En cualquier caso, siempre utilitaria y al servicio de lo importante, que son las técnicas medicoquirúrgicas. En muy pocos hospitales se aplica la Directiva Europea de 1996, de obligado cumplimiento en España desde 1998; ¡y ya ha comenzado el año 2006! Desde los inicios de la humanidad el hombre ha tenido conocimiento de la existencia de gérmenes patógenos y ha intentado eliminarlos, fundamentalmente en todos los aspectos relacionados con la preparación y conservación de los alimentos, ya que se estableció inmediatamente su relación con la causa de muchas enfermedades y el coste económico tan importante que supone. Hasta la segunda mitad del siglo XX no se han generalizado las aplicaciones de desinfección y esterilización en las prácticas sanitarias y hospitalarias. Analizando las cenizas de los fuegos prehistóricos se ha comprobado que la madera utilizada preferentemente para ahumar los alimentos, como método de conservación, tenía un alto componente de compuestos fenólicos. Los embalsamadores del Antiguo Egipto fueron los pioneros en sistematizar la desinfección química y el envasado hermético, lo que ha quedado patente al observar el rápido deterioro de las momias extraídas de los sarcófagos donde se habían conservado perfectamente durante cuarenta siglos. Todavía se utiliza en las bodegas la desinfección por quemado de azufre descrita por Homero en La Odisea, muy similar a los procedimientos actuales para desinfectar locales por medio de aldehído fórmico. Herodoto y Aristóteles escriben sobre la necesidad de hervir el agua para evitar enfermedades a las tropas durante las campañas de Ciro y Alejandro Magno respec245

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tivamente. El uso del fuego como elemento purificador aparece ya citado en el Antiguo Testamento y se ha mantenido hasta nuestros días. En 1795, el Directorio francés, preocupado por el avituallamiento de las tropas en campaña en Italia, ofreció un premio de 12.000 francos «buscando un método de conservación de los alimentos para evitar que los marinos perezcan de escorbuto y que los soldados y la población civil no sufran de malnutrición durante las campañas». El ganador fue Nicolas Appert, que ese mismo año publicó los resultados de sus investigaciones en: El arte de conservar durante varios años todas las sustancias animales y vegetales. En este libro afirmaba que: «la acción de un fuego destruye o al menos neutraliza todos los fermentos que en el devenir natural de la naturaleza producen modificaciones de las partes constituyentes de las sustancias animales y vegetales, alterando sus cualidades». Sin embargo, todas estas útiles prácticas basadas en la experiencia han convivido con el convencimiento general de la existencia de la generación espontánea. Esta creencia se ha mantenido, con encarnizadas discusiones entre defensores y detractores a partir del siglo XVII, hasta finales del siglo XIX. Incluso Diderot y Darwin se encuentran entre sus defensores. Las investigaciones de Pasteur y sus predecesores en la línea de experimentación científica zanjaron definitivamente la disputa y permitieron establecer las prácticas de asepsia. Lister publica en 1867 sus Principios de antisepsia en la práctica de la cirugía, iniciando la aseptización del instrumental, las manos de cirujanos y ayudantes y las ropas quirúrgicas, lo que redujo la mortalidad desde el 45% al 9%. La relación entre los microorganismos y la infección se establece hacia 1878. El primer autoclave se fabrica en 1879: se trataba de un aparato portátil con 6 litros de capacidad calentado por alcohol. El concepto de valor esterilizador nace en 1945 al publicarse la recopilación de baremos de esterilización. En 1960 se describe el término F0 (F subcero), que expresa el tiempo de esterilización, y en 1962 se presenta la primera patente de ampollas cultivables para control biológico. Los materiales de envasado comienzan a utilizarse en Alemania y Reino Unido hacia 1950 y consisten en bolsas sin cierre hermético. En España se inicia la fabricación en 1974 y el empleo de las selladoras térmicas no se generaliza hasta la década de los 80. Actualmente las técnicas de desinfección y esterilización se basan en conceptos cada vez más específicos de diversas ciencias, principalmente microbiología, física y química. La necesidad de garantizar la calidad de los diversos procesos hace imprescindible un amplio campo de conocimientos propios y exclusivos, que no se imparten como asignaturas regladas en los estudios de Enfermería, Medicina, Farmacia, Biología ni otras carreras relacionadas con las Ciencias de la Salud. Para gestionar la central de esterilización cumpliendo toda la legislación que le afecta es necesaria para los profesionales la formación posgrado.

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Los hospitales y establecimientos sanitarios tienen su razón de ser primordial en la prestación de asistencia sanitaria de calidad a la población que atienden, y que acude a ellos en busca de soluciones a sus problemas de salud. Dentro de esta prestación de cuidados de calidad está el evitar nuevos problemas derivados de su permanencia en el centro sanitario. Uno de estos problemas es la infección nosocomial, labor a la que dedican buena parte de sus recursos materiales y humanos los servicios de medicina preventiva. La infección hospitalaria constituye un tema de extraordinaria importancia en la actualidad por su frecuencia, gravedad y repercusiones económicas, viniendo condicionada por el huésped, los agentes patógenos y las condiciones ambientales del hospital. Si bien la mayor parte de los procesos infecciosos hospitalarios son de origen endógeno, su frecuencia es mayor cuando existen una serie de circunstancias favorecedoras de tipo ambiental. La limpieza, desinfección y esterilización de productos sanitarios constituyen los elementos primarios y más eficaces para romper la cadena epidemiológica de la infección nosocomial. El concepto de esterilización no es absoluto. Según la norma europea EN 556, se califica estéril un objeto en el que el número de posibilidades de supervivencia de un microorganismo no es mayor que una entre un millón . Es evidente que no es posible una verificación experimental posterior del proceso de esterilización, lo que nos obliga a una aplicación rigurosa de procedimientos bien definidos siendo conscientes todos los operarios de su importancia para conseguir la calidad final. El resultado final del proceso de esterilización depende: • de la contaminación inicial, • de los parámetros del ciclo, • de las propiedades del agente esterilizante. Solamente se puede esterilizar lo que está limpio, ya que cualquier resto de materia orgánica impide la actuación del agente esterilizante. Por eso es tan importante el tratamiento previo de limpieza y descontaminación que debemos realizar con todos los dispositivos.

10.2. MODELOS ACTUALES DE CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN Conviven todavía en España varios modelos de central de esterilización absolutamente diferentes respecto a la garantía de calidad y trazabilidad de los procesos de limpieza, desinfección y esterilización. Los modelos son tan distintos como las infraestructuras y la organización de los centros sanitarios, aunque las más habituales son las siguientes:

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a) Centrales de envasado y esterilización: Actualmente, en la mayor parte de los hospitales españoles, los procesos de lavado de material se realizan en las unidades asistenciales utilizando procedimientos manuales y sin contar con espacios específicamente acondicionados ni personal especializado. En las salas quirúrgicas se dispone en algunos casos de pilas adecuadas para el lavado de instrumental, aunque progresivamente se van instalando lavadoras y pistolas de agua o de aire comprimido. El material llega a la «central» ¿limpio? y frecuentemente envasado desde las unidades, sobre todo el instrumental quirúrgico. Las únicas actividades propias de este tipo de central son la preparación de paquetes textiles, el envasado de instrumental de curas y los procesos específicos de esterilización. b) Subcentrales quirúrgicas: Es muy frecuente que los quirófanos dispongan de autoclaves y esterilizadores para realizar el tratamiento completo de los materiales que utilizan. En algunos casos se trata de aparatos de poca capacidad que realizan únicamente los procesos denominados de «punto de uso», pero existen hospitales donde las subcentrales asumen todos los procesos. En estos casos no existe propiamente una central, aunque suele estar centralizada la preparación de textil y los procesos de esterilización de material termosensible. c) Centrales integrales: Las centrales de lavado, desinfección y esterilización son todavía escasas en nuestro país y representan un concepto de gestión integral ya implantado en los países más desarrollados de Europa y América. Estas nuevas centrales, al contar con zonas diferenciadas para cada actividad y personal formado asignado a cada una de ellas, pueden garantizar la calidad de todos los procesos y la trazabilidad de todos los productos que se entregan. Estas unidades integrales deben contar con catálogos de productos, protocolos de trabajo y manuales de procedimientos. Son aspectos fundamentales: – – – – –

Diseño físico y funcional de la central de esterilización. Formación del personal de esterilización. Elaboración de normas y protocolos de trabajo. Programa de mantenimiento de la central. Programa de mejora continua de la calidad.

A continuación analizaremos los procesos que se realizan en este tipo de centrales, tanto los procesos de limpieza y esterilización centralizadas como su organización y distribución en áreas funcionales.

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10.3. LIMPIEZA DE INSTRUMENTAL El instrumental y los materiales de todo tipo que se utilizan en los hospitales son cada vez más especializados y representan un porcentaje significativo de las inversiones económicas. Es fundamental que se mantenga en buenas condiciones de funcionamiento durante largo tiempo y se garanticen todos los requisitos para su uso con total seguridad. Por lo tanto, se requiere una limpieza y desinfección previa a los procesos de esterilización que permita garantizar la calidad del producto final. El aumento continuo de la cirugía endoscópica plantea nuevos retos en la limpieza y conservación del material que se utiliza, ya que se trata de instrumentos que al introducirse en las diversas cavidades u órganos por estrechos lúmenes se contaminan mucho más que en la cirugía convencional. Sin embargo, la seguridad del paciente exige la total garantía de esterilidad, que supone una limpieza previa que solamente puede realizarse si los instrumentos son desmontables o disponen de canales de irrigación. En este caso son imprescindibles las pistolas y los baños de ultrasonido. El material diseñado por el fabricante como desechable de uso único no puede ser reutilizado, aunque en la actualidad se están estudiando protocolos de reutilización para disminuir los residuos biosanitarios y los costes de este tipo de material. En todos los casos el material debe ser manipulado y limpiado siguiendo las instrucciones que tiene que facilitar el fabricante. Los protocolos de lavado solo pueden garantizarse mediante la formación continuada del personal sobre los siguientes puntos: • Uso del material, que requiere una fluida comunicación con los usuarios del mismo. • Composición y tratamiento de los materiales. • Procedimientos de montaje/desmontaje y revisión de funcionamiento. • Criterios de reposición y reparación. El instrumental se clasifica por sus características en dos tipos de limpieza: manual y automática. Los diferentes procedimientos estarán ajustados en fases, tiempos y temperaturas, lo que garantiza un cuidado específico de cada tipo de instrumental. Siempre que sea posible se recomienda el lavado automatizado, que incluye el proceso de termodesinfección y asegura un tratamiento homogéneo respecto a temperaturas, tiempos, dosificación de detergentes y lubricantes, además de los registros gráficos que permiten un mejor seguimiento de la trazabilidad. Se consigue la reducción de la carga bacteriana por medio de la descontaminación térmica, eliminando la presencia de microorganismos, que aunque son inactivados en el proceso de esterilización, pueden actuar como pirógenos, y disminuyen los riesgos laborales por la menor manipulación del material contaminado.

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La Norma ISO 15883 establece los requisitos a cumplir por las lavadoras termodesinfectadoras, pero actualmente AENOR no ha publicado ninguno de sus apartados. Para facilitar la limpieza del material es fundamental la retirada inmediata de residuos, sobre todo cuando se utilicen cementos o productos que puedan endurecerse y cuando se trate de material canulado o de aspiración. Siempre debe lavarse todo el material. Aunque parte del instrumental no haya sido utilizado, estará contaminado por la manipulación.

10.4. MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN 10.4.1. Material termorresistente El vapor de agua ha sido, es y será durante mucho tiempo el agente esterilizante más rápido, seguro, efectivo y económico. Debe ser elegido siempre que sea posible con preferencia a cualquier otro método. El desarrollo continuo de nuevos materiales, la adecuada selección de los mismos atendiendo las recomendaciones del fabricante y una política de compras coherente con la actividad prevista hacen posible unos porcentajes de esterilización por vapor superiores al 99%. Se mejoran así los índices de rotación del material, con calidad garantizada, costes ajustados y respeto al medio ambiente. Su mecanismo de actuación se basa en que la acción conjunta de la humedad y el calor desnaturaliza las proteínas bacterianas por hidrólisis, inhibiendo sus posibilidades de duplicación molecular. El vapor de agua debe ser saturado, es decir, en equilibrio con el agua líquida. Si aumenta el grado de humedad será sobresaturado y provocará condensaciones en los materiales. Cuando aumenta el grado de sequedad se llama sobrecalentado y se alteran las condiciones de esterilización, ya que el agua es el agente esterilizante fundamental. El correcto funcionamiento de los generadores o centrales productoras de vapor es determinante para la calidad de los procesos. También se debe prestar especial atención a las conducciones de vapor, sobre todo cuando atraviesa un circuito largo si se genera lejos de la central de esterilización. El material esterilizado por vapor puede ser entregado inmediatamente para su utilización si el control físico es correcto. La Farmacopea Europea, aplicando el concepto de Nivel de Seguridad de la Esterilidad, solamente autoriza la liberación paramétrica del material para los procesos de esterilización por calor y por irradiación. Actualmente se utilizan los siguientes tipos de ciclos de vapor: • Gravitatorio, exclusivamente para líquidos y material sin envasar.

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• Prevacío fraccionado, indicado para todo tipo de materiales y envases por su garantía de penetración. • Flash: es de tipo gravitatorio y se utiliza principalmente para material sin envasar, con esterilizadores de pequeño tamaño (menor de 54 litros) ubicados en la zona quirúrgica. No está recomendado su uso excepto en caso de necesidad realmente urgente, evaluando los factores de riesgo y el beneficio aportado al paciente. • Exprés: es de tipo de prevacío con una fase de acondicionamiento más corta, donde se realizan dos pulsos de vacío en lugar de los cuatro habituales. Puede procesarse en este ciclo instrumental y vidrio con envasado simple, nunca material poroso ni con lúmenes que dificulten la penetración del vapor. Se recomienda exclusivamente en caso de urgencia con las mismas valoraciones de riesgo / beneficio del ciclo flash. • Específico de priones: es el único método de esterilización que ha demostrado alta eficacia frente a material potencialmente contaminado con estos agentes. Los parámetros recomendados para este ciclo son: – Para ciclos con prevacío: 134 - 138ºC, 18 minutos de meseta. – Para ciclos gravitatorios: 132 - 134ºC, 60 minutos de meseta. Hay que recordar que, debido a la naturaleza de los priones, son ineficaces los siguientes métodos de esterilización: – Óxido de etileno. – Formaldehído*. – Peróxido de hidrógeno. – Radiaciones ionizantes. – Calor seco*.

10.4.2. Material termosensible • Óxido de etileno: Este método de esterilización comenzó a utilizarse en los hospitales en los años 60, debido al aumento de materiales termosensibles. La molécula de óxido de etileno es muy pequeña, lo que le permite un poder de penetración mayor que el del agua, el formaldehído y los agentes oxidantes empleados en las nuevas tecnologías. Es capaz de esterilizar largos tubos de pequeño diámetro. Actúa por alquilación, inactivando las proteínas funcionales de los microorganismos. Los esterilizadores actuales utilizan óxido de etileno puro y funcionan siempre en presión negativa (inferior a la atmosférica) para evitar cualquier fuga al ________________________________

* Estos métodos, al igual que el glutaraldehído y los alcoholes, pueden fijar las proteínas impidiendo la eliminación de los priones.

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exterior. Introducen el óxido de etileno en un cartucho hermético que es perforado en el interior de la cámara durante el ciclo. Para aumentar la seguridad realizan la aireación en la misma cámara, sin necesidad de manipular la carga, e incorporan catalizadores que evitan la contaminación ambiental. • Formaldehído: Se utiliza a una concentración al 2% con vapor a baja temperatura en vacío. Actúa por alquilación, como el óxido de etileno, y los ciclos tienen una duración total de 3,30 a 6 horas con temperaturas entre los 50-80º. • Plasma de peróxido de hidrógeno: Requiere comprobar la composición del material, que nunca puede incluir textiles, esponjas, maderas ni celulosas. El material debe estar siempre limpio y seco. El diámetro de los dispositivos metálicos canulados debe ser superior a 3 mm y su longitud inferior a 40 cm. El diámetro de los dispositivos no metálicos canulados debe ser superior a 6 mm y su longitud inferior a 31 cm. Pueden procesarse solamente los abiertos por los dos extremos. Se puede utilizar exclusivamente para empaquetar el material las bolsas y envolturas Tyvek.

10.5. REQUISITOS DE LOS CICLOS DE ESTERILIZACIÓN • Cumplimiento de la legislación: Deben cumplir el Real Decreto 414/96 sobre Productos Sanitarios que recoge la Directiva 93/42/CEE. A los autoclaves de vapor se les aplica la Norma UNE-EN 285 cuando su capacidad es igual o superior a una U.T.E. (unidad técnica de esterilización) y los procesos de esterilización deben ser validables según la Norma UNE-EN 554. La norma UNE-EN 13060 regula específicamente los miniclaves cuya capacidad es inferior a una U.T.E. Los procesos automatizados de esterilización a baja temperatura se validan según la norma UNE-EN-ISO 14937, excepto los procesos por óxido de etileno que deben cumplir la Norma UNE-EN 550. • Garantía de calidad: Tienen que emitir registros de control físico que permitan la verificación de los parámetros del ciclo, para documentar la trazabilidad del proceso de todos los productos. Además deben realizarse los controles químicos y biológicos que garantizan la efectividad del proceso según Norma UNE-EN 556. • Cualificación del personal: Es fundamental la formación del personal, tanto en las condiciones de funcionamiento de los equipos como en las normativas aplicables para garantizar la seguridad de los procesos. • Seguridad de utilización: Los riesgos que puedan afectar a los profesionales o a los pacientes deben ser conocidos, evaluados y controlados.

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10.6. ESTRUCTURA DE LA CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN 10.6.1. Organización y dinámica del trabajo de la central de esterilización La central de esterilización puede ser considerada un centro productor en el que se diferencian varias áreas funcionales, con su correspondiente dotación de recursos humanos y materiales, integrándose en la estructura física y arquitectónica del hospital o establecimiento sanitario al que pertenezca. También puede ubicarse en una estructura ajena a cualquier establecimiento sanitario, ofreciendo sus servicios a uno o varios centros. Esta última posibilidad permite unos servicios de mayor calidad y menor coste, al disponer de unas instalaciones y recursos más completos y óptimos que los que pueden tener los centros individualmente. La gestión de la central de esterilización puede ser tanto pública como privada, adoptando esta última la figura de la externalización de servicios. Independientemente de la forma de gestión, cuando la central de esterilización presta servicio a terceros o a más centros sanitarios debe obtener una licencia de funcionamiento de instalación de servicios sanitarios otorgada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, según se establece en el Real Decreto 414/1996 por el que se regulan los productos sanitarios. Deberían estar dirigidas o supervisadas como obliga el citado Real Decreto, por un director técnico. La dirección técnica solo puede ser ejercida por un titulado universitario, según especifica la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios en su circular nº 22/97 sobre las Responsabilidades del Técnico Garante. Es necesario además que el currículum de la persona designada asegure los conocimientos y capacidad necesarios para asumir sus funciones. Las áreas funcionales no son estructuras físicas, sino que se crean y diferencian dependiendo de los diferentes procedimientos que se desarrollan en la central de esterilización. Cada una de estas áreas funcionales debe disponer de unos protocolos específicos y normalizados de trabajo o actuación para responder a las necesidades de los clientes internos y externos de la central, anotándose todos los procedimientos y actividades en registros físicos, que permitan establecer la trazabilidad de todos los productos o inputs que se procesan en la central, hasta la salida de estos productos u outputs y los procesos que se generan. Estos registros nos ayudarán a conseguir unos indicadores de calidad que permitirán, gracias a unos criterios y estándares, lograr una mejora continua de la calidad. Los protocolos deberán contener al menos la siguiente información: • Objeto: En él se describen los objetivos generales del protocolo y los procedimientos que se llevan a cabo.

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• Alcance: Se definen los productos que van a ser sometidos a este procedimiento. • Referencias: Se incluyen las referencias legales, bibliográficas, técnicas y normativas relacionadas con las actividades y procesos descritos. • Responsabilidades: Se definen las responsabilidades, obligaciones y orden de sustituciones según los puestos de trabajo (director técnico, supervisor, auxiliar de enfermería y responsable de calidad). • Contenido: En él se deben recoger las definiciones de los productos y procesos a realizar y la descripción del procedimiento (principio general, recursos humanos y materiales, procedimiento operativo específico). • Archivo de registros con todas las fichas de recogida de indicadores y controles. • Modificaciones: Se recogen las modificaciones que se han realizado en el proceso, reflejándose la fecha de actuación y responsables de la misma.

10.6.2. Áreas funcionales que podemos encontrar en una central de esterilización a) Recepción de material Esta área funcional engloba la sistemática que se sigue en la central de esterilización para la recogida, transporte y recepción del material sucio. Podemos definir dentro de esta área de recepción y recogida de material, los siguientes procesos: • Proceso de recogida y transporte. • Proceso de recepción. • Proceso de mantenimiento y limpieza de los carros de transporte de material sucio. Los recursos materiales necesarios para la correcta realización de estos procesos son entre otros: • • • • • • • •

Carros y contenedores de transporte. Mesas de acero inoxidable. Guantes anticorte. Gafas o mascarillas de protección. Delantal o bata de protección. Calzado adecuado. Montacargas en caso de comunicación vertical. Infraestructura de la central.

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El registro generado tras la aplicación de este procedimiento será el «Vale de retirada de material». b) Limpieza y descontaminación Esta área funcional abarca toda la sistemática que se sigue en la central de esterilización para el lavado, desinfección, mantenimiento y conservación del instrumental; con independencia de que vaya a ser o no esterilizado. Los procesos que podemos diferenciar son: • Limpieza manual. • Limpieza por ultrasonidos. • Desinfección térmica y limpieza mecánica. Generando la ficha y su registro de «Material procesado en la zona de lavado». Los recursos materiales precisos para desarrollar estas actividades son: • • • • • • • • • • • • •

Pila o cubeta con solución detergente. Pila o cubeta con agua para el aclarado. Agua de la red caliente y fría. Paños. Cepillos. Guantes anticorte. Gafas o mascarillas de protección. Delantal o bata de protección. Pistola de agua y aire comprimido. Cuba de ultrasonidos. Lubricante específico para instrumental. Detergente adecuado (enzimático, neutro, alcalino). Accesorios adecuados para colocación del instrumental, tubuladuras y material de anestesia. • Carros de carga y descarga. • Lavadoras termodesinfectadoras debidamente preparadas según manual de funcionamiento de las mismas. c) Preparación y selección Esta área comprende los pasos que se han de seguir para una correcta clasificación de los productos y materiales, y su preparación previa dependiendo de sus características para su envasado y esterilización.

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Los procesos existentes son: • • • •

Preparación del material textil. Preparación de equipos textiles y sets mixtos (instrumental y textil). Preparación de cajas y contenedores de material. Clasificación del material esterilizable (termorresistente y termosensible).

Los registros que se generan con este procedimiento son: «Incidencias con instrumental» (desperfectos, deterioros, pérdidas) y «Devolución de material textil» (suciedad, rotura). Los recursos materiales necesarios son: • Mesas y sillas de trabajo. • Carros bandejeros. • Accesorios para comprobar el estado del instrumental. d) Envasado Se detalla en esta área la sistemática que se sigue en la central de esterilización para el envasado del material. Consiste en el empaquetado y agrupamiento de los materiales para los ulteriores procedimientos que se vayan a realizar con ellos. Su objetivo es mantener el material aislado de toda fuente de contaminación, conservando la esterilidad conseguida en el proceso de esterilización. El material necesario para un correcto envasado, además de disponer de distintas áreas de preparación y empaquetado del material textil, instrumental y fungible, será el siguiente: • • • • • • • • • • •

Mesas y superficies de trabajo con altura regulada a cada actividad. Carros bandejeros. Contenedores. Bolsas mixtas. Papel crepado. Tejido sin tejer. Cinta adhesiva con control químico. Bolsas de papel de grado médico. Film plástico. Selladoras térmicas. Fechadoras.

Los procesos generales de envasado son: • Envasado en contenedores.

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• Envasado en bolsa mixta o de papel de grado médico. • Envasado en tejido sin tejer. • Envasado en plástico de material desinfectado. Se trata de un procedimiento intermedio entre la clasificación y el procedimiento de esterilización, por lo que se generan registros de producción. Se crean las etiquetas identificativas que acompañan al producto registrando fecha de proceso, número de ciclo y caducidad, que al ser incorporadas a la historia del paciente permiten garantizar la trazabilidad de los procesos. e) Esterilización Esta área funcional es el núcleo de la central de esterilización. En ella se realiza la sistemática adecuada para garantizar los ciclos de esterilización. Los procesos de esterilización más habituales son: • • • •

Esterilización por calor húmedo o vapor. Esterilización por gases: óxido de etileno, formaldehído, gas plasma. Esterilización por ácido peracético (habitualmente en punto de uso). Esterilización por rayos gamma (actualmente no existen equipos adecuados para ser instalados en los centros sanitarios).

En todos estos procesos es fundamental la validación de los equipos y su adecuación a la normativa legal vigente, así como su mantenimiento preventivo y la reposición de piezas originales en caso de deterioro, para garantizar la calidad de los procesos y de los productos generados. Los recursos materiales necesarios, además de los esterilizadores del tipo y capacidad adecuados a las necesidades del hospital, son los carros de carga y los correspondientes sistemas de colocación del material (bandejas, racks, cestillos). Los registros son : «Registro de carga», «Registro de proceso», «Reports de esterilizadores», prueba Bowie-Dick, controles biológicos y controles químicos. f) Almacenamiento Esta área funcional comprende la sistemática que se sigue en la central para el almacenamiento del material esterilizado. Los recursos materiales necesarios son: • • • •

Carros bandejeros cerrados. Contenedores. Etiquetas identificativas. Armarios o estanterías de almacenaje.

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• Infraestructura de la central. Los registros generados en esta actividad son la «Ficha de entrada en almacén de material estéril» y el «Registro de rotación por caducidad». g) Distribución y entrega Se abarca en esta área toda la sistemática que se sigue en la central para la entrega a los diferentes servicios o unidades del material desinfectado o esterilizado. Los recursos necesarios son: • Carros herméticos de transporte. • Montacargas en caso de comunicación vertical. • Infraestructura de la central. El registro generado es el «Vale de entrega de material». Existen en la central de esterilización otros aspectos que, sin tratarse de áreas funcionales, resultan de fundamental importancia para la organización. Son los que se describen a continuación.

10.6.3. Formación y recursos humanos El mayor reto al que nos enfrentamos actualmente en los procesos hospitalarios es garantizar la calidad. Esto supone un compromiso de mejora continua, que afecta tanto al personal como a la organización. La calidad depende directamente de la formación de las personas, de su cualificación profesional y ética, que en definitiva determina los resultados de la organización. Las unidades de esterilización han experimentado una transformación continua al desarrollar nuevas tecnologías y mejorar las aplicaciones de las tradicionales, concretamente el vapor de agua y el óxido de etileno. Ante las nuevas exigencias de garantía de calidad y trazabilidad de los productos procesados se ha incorporado la informática como herramienta facilitadora del tratamiento de la cuantiosa información y diversos registros que genera la actividad diaria. Es fundamental tener en cuenta los siguientes puntos: a) Legislación Según establece el Real Decreto 414/96, de 1 de marzo de 1996, por el que se regulan los productos sanitarios y por el que se determinan las condiciones obligato-

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rias que deberá cumplir cualquier entidad de carácter público o privado que realice actividades de «agrupación y esterilización» (Cap. II, Art. 10, pto. 5), debe tenerse en consideración: • El servicio de esterilización es considerado fabricante de productos estériles (Cap. I, Art. 3, pto. f). La plantilla de personal deberá adaptarse, no a los criterios propios de la empresa, sino a los establecidos por el presente RD. • El proceso de «fabricación» conlleva riesgos inherentes al proceso y al producto. La prevención y minimización de los mismos compete tanto al trabajador que realiza el proceso como a la empresa que proporciona los medios. • Durante el proceso de lavado y esterilización se utilizan aparatos sujetos a las disposiciones establecidas por el presente RD, considerando su grado de clasificación como de riesgo (clase II-b) (Cap. IX, regla 15). • La manipulación de dicha maquinaria solo podrá realizarse por «profesionales cualificados y debidamente adiestrados» (Cap. I, Art. 5, pto. 5). • Infracciones graves, consideradas por el RD: «La utilización de productos sanitarios... por personal no cualificado o debidamente adiestrado...» (Art. 15). b) Perfiles profesionales En las centrales de esterilización españolas trabajan diferentes estamentos profesionales: • • • •

Diplomados en enfermería (DE). Auxiliares de enfermería (AE). Celadores. Técnicos de mantenimiento.

Es absolutamente necesaria la cualificación técnica y profesional de las personas que desarrollan su actividad en estas unidades. En muchos países se está produciendo un cambio para exigir la certificación y acreditación del personal de las unidades de esterilización. De hecho, en EE UU, la Asociación para la Mejora del Instrumental Médico (AAMI) especifica que el personal que trabaje con óxido de etileno debe estar cualificado. El Instituto Nacional para la Certificación de los Procesos de Esterilización Sanitarios y la Distribución del Personal de EE UU ha desarrollado un programa de certificación para el personal de estas unidades, la AAMI también está autorizada para el desarrollo de programas formativos. La Comisión Mixta en Organizaciones de Acreditación Sanitaria (JCAHO, Joint Comission Acreditation Hospital Organization) de EE UU establece en su Manual de Acreditación de

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Hospitales la necesidad de las evaluaciones de las diferentes unidades del hospital, entre las que se encuentra la esterilización, debiendo tener un archivo y control de toda la documentación que se genera, mantenimiento de datos y evaluación del trabajo que se realiza. La formación específica de los técnicos de mantenimiento es fundamental, porque son los responsables de las infraestructuras de la unidad de esterilización, que repercuten de forma directa en el funcionamiento de la misma y la calidad de los procesos. Las más importantes son: • • • • • • •

Suministro de agua fría y caliente. Calderas generadoras de vapor de agua y circuito de distribución. Instalaciones eléctricas. Desagües y salida de condensados. Climatización (temperatura y humedad de las distintas zonas). Circuito de aire comprimido. Aislamiento y mantenimiento de presión negativa en las zonas de esterilizantes químicos, especialmente el óxido de etileno. • Funcionamiento del generador de vapor para emergencias. El tratamiento del agua de calderas de vapor está regulado por la Norma UNE 9075-92, tablas 3 y 4. Según recoge el Artículo nº 20 del ITC Reglamento de calderas, publicado en el BOE nº 84 del 08-04-81, todos los operarios de las mismas tienen la obligación de poseer el «carnet oficial de operador». c) Metodología La formación no puede orientarse solo al cumplimiento de protocolos el desempeño de las funciones propias de la central implica una continua toma de decisiones. El aprendizaje alcanza su verdadera dimensión con la reflexión desde la experiencia. Debe entenderse como un entrenamiento, siempre vigilado por un tutor. De este modo, la formación es personalizada y tutelada, con evaluación puntual y permanente de los objetivos conseguidos. La formación del personal de esterilización incluye conocimientos teóricos y aprendizaje en la práctica. Los conceptos teóricos fundamentales abarcan diferentes áreas, principalmente: • • • • •

Higiene. Calidad. Limpieza y tratamiento de instrumental. Esterilización. Legislación.

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10.7. EXTERNALIZACIÓN DE SERVICIOS: LA CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN COMO PROVEEDOR EXTERNO La central de esterilización es un servicio de gran importancia directamente relacionado con la actividad quirúrgica de un centro sanitario, en especial con la actividad quirúrgica, diagnóstica y terapéutica de los hospitales. La externalización, contracting out o outsourcing de servicios es un instrumento de gestión que consiste en la contratación por parte de una empresa (el hospital, centro o empresa sanitaria) de otra (externalizada o subcontratada) para la realización de determinados servicios como son la lavandería, mantenimiento, limpieza, desinfección y esterilización de productos sanitarios, sea de forma temporal o indefinida. Las razones que pueden llevar al hospital a transferir determinados servicios que no son su actividad principal pueden ser: reducción de costes, mejora de la calidad de los servicios, mayor simplicidad en la gestión y mayor satisfacción del usuario. Se trata de transferir rigideces y costes. Esta estrategia organizativa es eficaz en entidades, como son los hospitales, que llevan asociadas a la consecución de su actividad principal (la asistencia sanitaria del usuario) la realización de otras actividades de muy diversa índole (lavandería, cafetería, limpieza, mantenimiento...). Se basa en una estrategia que ha conseguido implantarse y afianzarse en la gestión hospitalaria, basándose en unos criterios de adecuación (qué servicios son adecuados para ser externalizados), criterios de factibilidad (si existe una empresa capaz de acometer y llevar a cabo la externalización) y criterios de aceptabilidad (valorar si el personal del hospital va a aceptar esta práctica). La esterilización es un servicio asociado a la actividad principal del hospital; es, pues, adecuada su externalización. También es factible su externalización ya que existen empresas que pueden subcontratarla en la forma y condiciones que lo especifique el hospital. La mayor parte de estas empresas nacen como una alternativa a la gestión de procesos de esterilización en los hospitales públicos y privados. Es aceptable la externalización siempre que se mantengan los criterios e indicadores de calidad del servicio y existe una amplia experiencia en los EE UU y en el Reino Unido sobre este tipo de prestación. Los proveedores externos, al comercializar los productos, necesitan una licencia de funcionamiento expedida por un organismo notificado, en este caso el Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, desarrollando lo dispuesto en el artículo 100 de la Ley General de Sanidad. Con fecha 1 de marzo de 1996 se publicó en el BOE el Real Decreto 414/1996, que traspone la Directiva 93/42/CE, y establece en su artículo 5.1 las condiciones que deben reunir los productos sanitarios y sus accesorios para su puesta en el mercado, servicio y utilización. Establece que los productos sanitarios y sus procedimientos de fabricación deben diseñarse de forma que se elimine o se reduzca al máximo el riesgo posible de infección para el paciente, para el usuario y para terceros. Desde esta perspectiva las centrales de esterilización se consideran fabricantes de produc-

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tos estériles y desinfectados para uso sanitario, siendo de aplicación la conformidad de los procesos y dispositivos con las normas armonizadas elaboradas por el Comité Europeo de Normalización. La normativa contempla de forma especial a aquellos productos que son comercializados por el fabricante como no estériles pero que requieren ser esterilizados antes de su uso. El artículo 10.3 del Real Decreto 414/1996 dice que «Toda persona física o jurídica que esterilice, para su comercialización, sistemas, conjuntos o equipos para procedimientos médicos o quirúrgicos y otros productos sanitarios que ostenten el marcado CE destinados por sus fabricantes a ser esterilizados antes de su uso, deberán seguir el procedimiento a que se refiere el Anexo V». Así, el Real Decreto 414/1996 antes citado considera infracción grave «la esterilización de los productos en territorio nacional sin la Licencia previa de Funcionamiento de la Instalación», lo que conlleva las correspondientes sanciones administrativas sin perjuicio de las responsabilidades civiles y penales que puedan concurrir. Según esta normativa, todos los elementos del sistema de calidad de la producción exigible a los productos comercializados en condiciones de esterilidad deben figurar en una documentación sistemática y ordenada en forma de procedimientos escritos, y que permita una interpretación uniforme de los procedimientos de calidad aplicados. En la actualidad los procesos de esterilización hospitalarios se están viendo sometidos a mejoras cualitativas significativas, como consecuencia principalmente de la progresiva publicación de las diferentes normativas europeas reguladoras e implicadas en dichos procedimientos. Este hecho, unido a las constantes mejoras establecidas por los profesionales sanitarios en sus programas de calidad, ha ocasionado que se estén mejorando y estableciendo procedimientos y procesos de control de calidad. Las centrales de esterilización de los hospitales solo requieren la licencia de funcionamiento en el supuesto de que realicen operaciones de esterilización, empaquetado o agrupación para otros hospitales o centros; sin embargo, en la medida en que la central de esterilización es un proveedor interno de productos sanitarios, debería adoptar un sistema de garantía de calidad de la producción equivalente a la que la normativa exige al resto de proveedores de productos sanitarios. Las empresas externas, para obtener la licencia de funcionamiento y ofrecer a sus clientes una adecuada gestión y control de calidad, debe fijar unos objetivos claros y precisos definidos en un objetivo general y varios específicos. Como objetivo general, conseguir una gestión efectiva y eficiente de la central de esterilización; y entre los objetivos específicos fijados están: • Garantizar mediante criterios de calidad la máxima seguridad para pacientes y el personal sanitario. • Obtener indicadores de eficacia en costes y tiempos. • Homogeneizar los procedimientos de esterilización y desinfección. • Mejorar la conservación y duración del instrumental y los equipos.

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• • • •

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Reducir las pérdidas de material. Adecuar los procedimientos de esterilización al tipo de material a esterilizar. Mejorar la seguridad y reducir los riesgos laborales. Proteger el medio ambiente.

Todos los procesos deben validarse según normas específicas. Siempre realizará la validación una empresa externa que a su vez esté acreditada por otra empresa facultada para certificar la validez de sus procedimientos y su conformidad con las normas europeas en vigor. Para asegurar el cumplimiento de los requisitos establecidos por la normativa sobre productos sanitarios en lo relativo a los procedimientos de esterilización y su validación, se han elaborado dentro del Comité Europeo de Normalización normas específicas por mandato de la Comisión Europea. Estas normas tienen un carácter voluntario y pueden ser utilizadas por los fabricantes de productos sanitarios, por las empresas que esterilizan productos sanitarios para su comercialización y por los hospitales para asegurar el cumplimiento de los aspectos relacionados con la validación y los controles de rutina. Estas normas son utilizadas con frecuencia por los Organismos Notificados y por las autoridades sanitarias para el control del mercado. Los procedimientos de validación tienen siempre una serie de etapas comunes, sea cual sea el procedimiento: • • • •

Demostración de la aptitud del equipo. Cualificación del funcionamiento físico. Cualificación del funcionamiento microbiológico. Demostración de la compatibilidad del procedimiento con el producto.

10.8. RESUMEN Las cuestiones más importantes que se han tratado en este capítulo se recogen en las tablas que aparecen a continuación.

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Limpieza y desinfección

Recepción de material

ÁREA FUNCIONAL

4. Limpieza manual. 5. Limpieza por ultrasonidos. 6. Desinfección térmica y limpieza mecánica.

1. Recogida y transporte. 2. Recepción. 3. Mantenimiento y limpieza de los carros de transporte de material sucio.

PROCESOS

ERRNVPHGLFRVRUJ • •

•

• • •

•

(continúa...)

• Material procesado en la zona de lavado. • Procedimiento e identificación de ciclo. • Registro de lavadora y / o de túnel de lavado.

• • • • •

• Vale de retirada de material. • Vale de entrada de material.

• Carros y contenedores de transporte. • Mesas de acero inoxidable. • Guantes anticorte, gafas o mascarillas de protección. • Delantal o bata de protección, calzado adecuado. • Montacargas en caso de comunicación vertical. • Infraestructura de la central. Pila o cubeta con solución detergente. Pila o cubeta con agua para el aclarado. Agua de la red caliente y fría. Pistola de agua y aire comprimido, paños, cepillos. Guantes anticorte, gafas o mascarillas de protección. Delantal o bata de protección, calzado adecuado. Cuba de ultrasonidos. Lubricante específico para instrumental. Detergente adecuado (enzimático, neutro, alcalino). Accesorios adecuados para colocación del instrumental, tubuladuras y material de anestesia. Carros de carga y descarga. Lavadoras termodesinfectadoras debidamente preparadas según manual de funcionamiento de las mismas.

REGISTROS

RECURSOS MATERIALES

ÁREAS FUNCIONALES DE LA CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN

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7. Preparación del material textil. 8. Preparación de equipos textiles y sets mixtos (instrumental y textil). 9. Preparación de cajas y contenedores de material. 10. Clasificación del material esterilizable (termorresistente y termosensible).

11. Envasado en contenedores. 12. Envasado en bolsa mixta o de papel de grado médico. 13. Envasado en tejido sin tejer. 14. Envasado en plástico de material desinfectado.

15. Esterilización por calor húmedo o vapor de agua. 16. Esterilización por gases: óxido de etileno, formaldehído, gas plasma. 17. Esterilización por ácido peracético.

18. Almacenamiento material desinfectado. 19. Almacenamiento material esterilizado. 20. Almacenamiento de carros de transporte.

21. 22. 23. 24. 25.

Preparación y selección

Envasado

Esterilización

Almacenamiento

Distribución y entrega

Distribución unidades asistenciales. Distribución consultas externas. Distribución bloque quirúrgico. Distribución urgencias. Distribución materno-infantil.

PROCESOS

ÁREA FUNCIONAL

Etiquetas identificativas. Indicadores internos. Fechado y caducidad. Registro de producción.

Registro de carga. Registro de proceso. Reports de esterilizadores. Prueba Bowie-Dick. Controles biológicos. Controles químicos.

• • • •

• • • • • •

• Área de preparación y empaquetado del material textil, instrumental y fungible. • Mesas y superficies de trabajo con altura regulada a cada actividad. • Carros bandejeros, contenedores. • Bolsas mixtas, papel crepado, tejido sin tejer, cinta adhesiva con control químico, bolsas de papel de grado médico, film plástico. • Selladoras térmicas, fechadoras. • • • • • •

• Ficha de entrada en almacén de material estéril. • Registro de rotación por caducidad.

• Vale de salida. • Vale de entrega de material.

• Carros bandejeros cerrados, contenedores. • Etiquetas identificativas. • Armarios o estanterías de almacenaje.

• Carros herméticos de transporte. • Montacargas en caso de comunicación vertical. • Infraestructura de la central.

Autoclave por calor húmedo o vapor de agua. Esterilizador por gas óxido de etileno. Esterilizador por formaldehído. Esterilizador por gas plasma. Esterilizador por ácido peracético. Carros de carga y descarga.

• Incidencias con el instrumental (desperfectos, deterioros, pérdidas). • Devolución de material textil (suciedad, rotura).

• Mesas y sillas de trabajo. • Carros bandejeros. • Accesorios para comprobar el estado del instrumental (lupas).

(continuación) REGISTROS

RECURSOS MATERIALES

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ERRNVPHGLFRVRUJ VACÍOAIREACIÓN VACÍO

PLASMA H2O2

VACÍOAIREACIÓN

ÓXIDO ETILENO

FORMALDEHÍDO

GRAVITATORIO

VAPORLÍQUIDOS

4 PREVACÍOS

VAPORINSTRUM 4 PREVACÍOS

4 PREVACÍOS

VAPOR-TEXTIL

VAPORCAUCHO

TIPO DE CICLO

MÉTODO

50ºC

60ºC

54ºC

121ºC

121ºC

132ºC

134ºC

55 MINUTOS*

5 HORAS*

16 HORAS* POR CICLO

65 MINUTOS

65 MINUTOS

50 MINUTOS

55 MINUTOS

Tª TIEMPO TOTAL ESTERILIZACIÓN

GRÁFICA POR CICLO

CONT. FÍSICO

2. Integrador**

1. Envasado

1. Prueba diaria de vacío (Bowie-Dick) 2. Envasado 3. Integrador semanal**

CONT. QUÍMICO

CONTROLES

CICLO

SEMANAL

CONT. BIOLÓGICO

Nota: La TABLA DE ESTERILIZACIÓN ha sido publicada en la Guía de higiene hospitalaria del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, en Abril de 2004.

EL MATERIAL TERMORRESISTENTE SE ENTREGA AL FINALIZAR EL CICLO POR ESTAR PERMITIDA LA LIBERACIÓN PARAMÉTRICA EN CICLOS DE VAPOR. * LA ENTREGA DEL MATERIAL TERMOSENSIBLE SE REALIZA EN TODOS LOS CASOS TRAS LA INCUBACIÓN DEL CONTROL BIOLÓGICO. ** SE INCLUYE CONTROL QUÍMICO INTEGRADOR EN LOS TIPOS DE PAQUETE INDICADOS POR MEDICINA PREVENTIVA. MINICLAVES DE VAPOR: Se utilizarán únicamente en situación de urgencia para instrumental quirúrgico metálico. El material se colocará sin empaquetar sobre un paño o compresa que cubrirá la bandeja del miniclave y será lo suficientemente amplio para cubrir el material. La Tª será de 134º y el tiempo del ciclo total de 10 min. Se utilizarán controles biológicos una vez a la semana. ANTE CUALQUIER DUDA SOBRE LA INDICACIÓN O MÉTODO DE ESTERILIZACIÓN DE UN MATERIAL O INSTRUMENTAL, CONSULTAR CON EL SERVICIO DE MEDICINA PREVENTIVA.

TERMOSENSIBLE

TERMORESISTENTE

MATERIAL

TABLA DE ESTERILIZACIÓN

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SISTEMA LOGÍSTICO EN LA CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN Proceso

Función

Tarea

Compras

Búsqueda y selección de proveedores. Recepción y análisis de ofertas. Realización y control de compras. Seguimiento de proveedores.

Aprovisionamiento Aprovisionamiento

Previsión de necesidades. Establecimiento de cantidades. Seguimiento de pedidos.

Existencias

Tipo de existencias. Rotación de existencias Inventarios.

Almacenes

Movimientos y manutención. Administración.

Planificación

Cálculo de necesidades de recursos. Programación de producción.

Producción

Gestión

Producción.

Control

Seguimiento de producción. Dirección Técnica.

Distribución

Almacenes

Aprovisionamiento.

Preparación

Definición de distribución. Medios de preparación.

Transporte

Gestión de distribución Gestión del tiempo.

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NORMATIVA ACTUALMENTE EN VIGOR • UNE CR 14060: 2001, sobre trazabilidad de productos sanitarios. • UNE EN 13060: 2002. Pequeños esterilizadores de vapor de agua. • UNE EN 14180: 2003. Esterilizadores de uso médico. Esterilizadores de vapor de formaldehído. Exigencias y métodos de ensayo. • UNE EN 1422: 1997. Esterilizadores de uso médico. Esterilizadores de óxido de etileno. Exigencias y métodos de ensayo. • UNE EN 285: 2003. Esterilizadores de vapor. Grandes esterilizadores. • UNE EN 550: 1994. Esterilización de productos sanitarios. Validación y control de rutina de la esterilización por óxido de etileno. • UNE EN 554: 1994. Esterilización de productos sanitarios. Validación y control de rutina de la esterilización por vapor de agua. • UNE EN ISO 10993-7: 1996. Evaluación biológica de productos sanitarios. Parte 7: residuos de óxido de etileno en esterilización. • UNE EN ISO 13485: 2004. Productos sanitarios. Sistema de gestión de calidad. • UNE EN ISO 14001: 1996 de Sistemas de Gestión Medioambiental (SGMA). • UNE EN ISO 14937: 2001. Esterilización de productos sanitarios. Criterios generales para la caracterización de un agente esterilizante y para el desarrollo, validación y verificación de rutina de los procesos de esterilización. • UNE EN ISO 14971: 2000, de aplicación de la gestión de riesgos a los productos sanitarios. • UNE EN ISO 556/A1: 1998. Esterilización de productos sanitarios. Exigencias y definición de estéril. • UNE EN ISO 9001: 2000, sobre los requisitos de los sistemas de gestión de la calidad. • UNE EN ISO 9002: 2002, sobre los requisitos del sistema de gestión de la calidad en la producción, instalación y servicio posventa. • ISO 15883 sobre lavadoras-desinfectadoras. Hasta el momento no ha sido publicado por AENOR ninguno de sus apartados. • UNE EN 13795 sobre tejidos barrera. Aprobada la parte 1 en 2002, pendientes las partes 2 y 3.

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Armadans L, Vaqué J. Control de la efectividad de la esterilización en un hospital. Todo Hospital 1999; 160: 671-676. Bestard JJ. Externalización y servicios de esterilización. El Autoclave 1999; 1: 5-8. Cantalapiedra MJ. La esterilización y la nueva legislación de productos sanitarios. RD 414/1996 de Productos Sanitarios y RD 643/1993 sobre productos sanitarios implantables activos. El Autoclave 1999; 2: 26-28. Criado-Álvarez JJ, Muro Ceballos I. Gestión y control de calidad de una central de esterilización externalizada. Todo Hospital 2001; 181: 669-676. Criado-Álvarez JJ, Muro Ceballos I. Validación y puesta en funcionamiento de una central de esterilización externalizada. Medicina Preventiva 2001; 7: 24-28. Criado-Álvarez JJ, Muro Ceballos I. Logística y trazabilidad en la Central de Esterilización. Todo Hospital; 2003; 201: 679-686. Criado-Álvarez JJ, Muro Ceballos I. Normativas y legislación aplicables en las Centrales de Esterilización. Todo Hospital; 2005; 217 (En prensa). Criado-Álvarez JJ, Rodríguez G, Álvarez P, Muro I. Evaluación de riesgos laborales en una Central de Esterilización. Medicina Preventiva 2001; 7: 5-13. Cuervo JL, Varela J, Belenes R. Gestión de Hospitales. Nuevos instrumentos y tendencias. Barcelona, Vicens-Vives, 1994. p. 145-156. Fereres Castiel J, Criado Alvarez JJ. L´externalisation de la stérilisation dans les hôpitaux espagnols. Hospital (Journal of the European Association of Hospital Managers); 2005 (En prensa). García Ortega C, Almenara Barrios J. Nuevo escenario para el Sistema Nacional de Salud: transferencias y novedades legislativas. Med Clin (Barc) 2004; 123: 61-65. Gené N, Sallés M. Presente y futuro de las centrales de esterilización en Europa. Todo Hospital 1999; 158: 451-158. Galtier F. La Stèrilisation. En: Dauphin A, Duforestel M (dir). Pharmascopie. Soins et thèrapies. Paris, 1996. Hurrell DJ. La Directiva Europea en vigor: Importancia, exigencias y necesidad de adaptación en las centrales de esterilización. El Autoclave 1997; 2: 7-12. Mariano A, Alonso S, Gavrila D, Fernández C, Sánchez P, Martín T, Fereres J. Niveles de evidencia en la prevención de la infección nosocomial. Enfer Infecc Microbiol Clin 1999; 17: 59-66. Martínez López FJ. La gestión de riesgos sanitarios y los derechos de los pacientes. La Ley 41/2002. Notas para un programa de gestión de riesgos. Rev Administración Sanitaria 2003; 1: 487-512. Millán Cachinero C, Vázquez Almuiña J, Bas Méndez M, Alija Rodríguez J, Salgueiro Corbacho M, Rosendo Martínez RM. La certificación de la Central de Esterilización del Hospital do Meixoeiro. Todo Hospital 2004; 203: 35-38. Monge V. Normas europeas en vigor: Control y validación de los procesos de esterilización por vapor y óxido de etileno. Normas de calidad (Horizontales). El Autoclave 1996; 1: 22-24.

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Admisión y gestión de camas

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ADMISIÓN Y GESTIÓN DE CAMAS Juan Carlos Fernández Gonzalo

11.1. INTRODUCCIÓN Cuando queremos hablar sobre admisiones hospitalarias, podemos encontrar múltiples artículos, ponencias y libros acerca de este interesante tema. En este capítulo no pretendo acercarme a la gran complejidad de un área de admisión hospitalaria. El objetivo es más sencillo, es aportar una visión conceptual de un área de admisión y fundamentalmente práctica, observando cómo con la puesta en marcha de unas simples directrices se puede hacer funcionar una compleja maquinaria administrativa. ¿Qué es el área de admisión en un hospital? Ante esta pregunta cualquier profesional que desempeña su labor en un centro sanitario podría aportar al menos dos o tres palabras o términos relacionados con el tema, como pueden ser citas, lista de espera, ingresos. Muy probablemente todas son correctas o al menos tienen relación con un área de admisión. Claro está que con un solo término no conseguiremos llegar a la totalidad del concepto de admisión ¿o sí? Podrán decidirlo al finalizar el capítulo. Tal vez esto es debido a la imagen compleja que tenemos del servicio de admisión o bien tal vez se deba a la escasa información con respecto a su funcionamiento. Intentemos ordenar esta percepción avanzando en el capítulo.

11.2. ÁREA DE ADMISIÓN. DEFINICIÓN El área de admisión en cualquier hospital no pasa inadvertida para ningún profesional: si intentamos dar una definición general podríamos cumplimentar varias páginas sin conseguirlo. Wheeler definió actividades de admisión como asignación de habitación, programación de ingreso, estimación de número de ingresos. Una aproximación actual sería definirla como la unidad del hospital responsable del registro y gestión de la información generada por: 271

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• el propio flujo de pacientes dentro del hospital; • la utilización con fin asistencial de recursos del hospital tales como locales de consultas, quirófanos, boxes de urgencias, etc. ¿Creen que nos vamos acercando a un solo término de definición? Propongo una opción que no consigue el término único pero sí la aproximación: gestión de pacientes. Intentaré explicarme: cuando un paciente entra en el hospital, independientemente de cuál sea la vía de entrada, lo habitual es que sea atendido (debido a su proceso asistencial) en varios momentos y por varias especialidades (facultativo que le atiende, laboratorio para pruebas diagnósticas, radiología para pruebas de imagen), y esta circulación del paciente dentro del hospital es lo que vamos a llamar flujo de pacientes. No es necesario explicar que las diferentes actuaciones sobre el paciente se van a realizar en distintas localizaciones del centro hospitalario y que son compartidas por distintos actores del mismo centro (quirófanos que son utilizados por varios cirujanos dependiendo de las jornadas quirúrgicas, diferentes especialistas confluyen en un mismo box de urgencias, etc.). Todo esto conforma el conjunto de actividad del hospital y para que pueda realizarse con normalidad es necesario ordenar los recursos, locales, estructura del hospital y así también coordinar y organizar la llegada y estancia de los pacientes. El registro de toda esta actividad a posteriori conformará la base para crear el verdadero sistema de información del hospital y que será utilizado como herramienta de ayuda para la gestión. Por tanto podemos estar hablando de que en admisión se realiza una gestión de pacientes.

11.3. ÁREA DE ADMISIÓN. MODELO FUNCIONAL Cada centro hospitalario tiene un diseño estructural y un plan funcional específicos, que obligan a distintas políticas de funcionamiento de los servicios de admisión. Con esto no quiero decir que existan modelos más o menos acertados, simplemente teorías de funcionamiento de las áreas de admisión que se adecuan a las necesidades y demandas de sus respectivos hospitales. Podemos identificar cuatro teorías de funcionamiento: a) Admisión como servicio de gestión Como hemos mencionado anteriormente, el hospital es una estructura compleja, integrada por múltiples servicios que no actúan de forma aislada sino que muchos de ellos interactúan con un mismo paciente en una o múltiples ocasiones. Bajo esta perspectiva, el área de admisión se posiciona como el órgano intrahospitalario que coordina, organiza y ordena todas las actuaciones

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asistenciales, para que estas se sucedan en tiempo y forma con el objetivo de asegurar la mejor atención al paciente. Y por otro lado para una adecuada y responsable utilización de los recursos del hospital. Actividades que podríamos enmarcar bajo este modelo teórico de funcionamiento, serían tales como la adjudicación de citas para las distintas consultas o citas para realización de pruebas diagnósticas o programaciones quirúrgicas o bien de la gestión de ingresos en planta. Imaginemos por un momento que en una misma cama del hospital son ingresados dos pacientes distintos: aunque pueda parecer una situación cómica, esta vivencia es un hecho muy serio que puede poner al hospital en una situación muy comprometida, tanto para el hospital como, por qué no, para los pacientes y familiares. Aquí es donde juega su papel fundamental el área de admisión, ordenando la actividad y coordinando todo el flujo de pacientes para que situaciones como las descritas no sucedan. b) Admisión como sistemas de información También habíamos mencionado anteriormente el concepto de flujo de pacientes; pues bien, somos conscientes de la cantidad de datos clínicos y administrativos que genera este flujo de pacientes por las diferentes áreas asistenciales. Este volumen de información es necesario registrarlo bajo unas condiciones mínimas de calidad y fiabilidad, así también en el tiempo adecuado y de una forma determinada según los procedimientos establecidos. Bajo esta perspectiva el área de admisión se posiciona como el garante de dicho objetivo. Para ello será el responsable de elaborar procedimientos adecuados al funcionamiento específico de cada hospital para cumplir tal objetivo; será también responsable de diseñar los distintos circuitos para que la información sea recogida con las mejores garantías de calidad, y lleguen con estas características al servicio adecuado; es decir, al área de admisión. Todos estos datos, agrupados según marca la normativa, serán un gran elemento de ayuda para la gestión hospitalaria, tanto para la facturación a terceros como para la facturación interna o bien para la elaboración de presupuestos a presentar a la correspondiente institución financiadora del Servicio de Salud. Imaginemos que cada día se dejase de registrar la asistencia a consultas de cinco pacientes, para cada especialidad médica durante un año. A primera vista no parece muy llamativo el número de cinco pacientes; sin embargo, haciendo una sencilla operación, 5 x 250 (días hábiles año) x 12 (especialidades), obtenemos un total de 15.000 pacientes que no han sido identificados como actividad del hospital, ya que lo que no está registrado no está hecho. Observando el diferencial negativo de 15.000 pacientes creo que no caben más explicaciones con respecto al impacto en la actividad global del hospital.

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c) Admisión como servicio de atención al paciente Cualquier proceso asistencial de un paciente requiere un trámite administrativo. Por otro lado, el área de admisión es la que mayor contacto tiene con los pacientes por el número de veces que acuden estos a resolver sus situaciones o incidencias administrativas. Es por todo esto por lo que admisión se perfila como una pieza clave en la satisfacción del paciente, tanto porque su proceso finalice correctamente como por el trato recibido, agilidad en la solución del problema administrativo, etc. Por tanto, el servicio de admisión también estará formado en técnicas de comunicación, técnicas de empatía, técnicas de márquetin, manejo de situaciones conflictivas, etc. Imaginemos diez pacientes que acuden al hospital a realizarse una analítica; todos ellos reciben la extracción de sangre sin dolor, en ambiente cómodo, acompañados por un familiar y además los resultados son enviados a su médico a los siete días. Sin embargo, los mismos diez pacientes cuando acuden a admisión para solicitar su cita para la consulta de revisión, acaban poniendo una reclamación por una no adecuada atención. ¿Seremos entonces un gran hospital asistencial? Tendremos que contestar que no es así, ya que el concepto que queda grabado en los pensamientos y sensaciones del paciente es la mala atención recibida o bien esa desagradable atención. d) Admisión como mejora continua de calidad Prácticamente todas las actividades que realiza admisión en la actualidad no podemos imaginarlas sin un poderoso soporte informático que sea capaz de automatizar muchos de los procesos, como pueden ser citas generadas por el especialista, generadas desde atención primaria, seguimiento de huecos de citas libres en consulta, etc. Es por esto por lo que admisión debe realizar cortes prospectivos con el fin de garantizar el orden, la organización y la adecuación de los recursos; como puede ser seguimiento de citas generadas desde atención primaria, control de pacientes duplicados (en un único hueco dos pacientes citados), resumen de primeras fechas citables clasificadas por especialidades asistenciales, agendas, prestaciones, etc. Imaginemos que durante una semana vigilamos la agenda de electrocardiogramas y observamos que todos los días de la semana han quedado tres huecos libres en los que no había citado paciente alguno; así mismo, realizando un estudio prospectivo vemos también que esta agenda solo está ocupada en un 30%. Sin embargo, otra agenda como la de Holter de tensión arterial, durante esa misma semana ha estado viendo dos pacientes duplicados cada día, y al realizar el corte prospectivo observamos que esta agenda está completa durante el mes siguiente.

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Probablemente lo que ocurre es que la oferta que tenemos no se adecua a las necesidades de nuestros pacientes. Debemos modificar las estructuras de las agendas y disminuir huecos de electrocardiogramas, así como incrementar los huecos en las agendas de Holter para atender toda la demanda. Hemos analizado cuatro teorías de funcionamiento de un área de admisión, en la actualidad y con el concepto de hospital como empresa moderna; no existe un área de admisión que desarrolle su labor bajo una única teoría de funcionamiento. Lo más habitual es que confluyan funciones y actividades de los cuatro modelos, complementándose y fortaleciendo el buen hacer de un área de admisión.

11.4. ÁREA DE ADMISIÓN. ORGANIGRAMA Y ESTRUCTURA Tradicionalmente el área de admisión ha tenido la configuración de un servicio médico, de carácter central y con unas funciones fundamentalmente de soporte y una dependencia de la dirección médica. Como hemos mencionado en el apartado anterior, haciendo referencia a las teorías de funcionamiento, va a depender de las características estructurales y funcionales específicas del hospital cuál será la estructura y organigrama a adoptar para el área de admisión. En este capítulo vamos a presentar una opción que podría estandarizarse a cualquier centro hospitalario; nada más lejos de mi pretensión que parezca el mejor organigrama ni la mayor solución a los problemas de organización. En varias ocasiones hemos hecho referencia a la relevancia del área de admisión en cuanto a la organización y coordinación del flujo de pacientes y de todos los procesos asistenciales. Por tanto podemos deducir que el área de admisión (como servicio central) tiene funciones de soporte y apoyo a muchos profesionales del hospital; debido a este razonamiento, no tiene razón de ser una exclusiva dependencia de la dirección médica. Por otro lado, hemos destacado la importancia del servicio de admisión como herramienta de gestión hospitalaria, así como de ayuda a la toma de decisiones. Después de este razonamiento mi propuesta de organigrama para un área de admisión se traduce en una dependencia directa de la gerencia del hospital, sirviendo como staff de apoyo a las direcciones asistenciales (tanto médica como de enfermería) como a los no asistenciales como la dirección económico-financiera debido al interés en cuanto a información de facturación a terceros o para facturar la actividad al financiador.

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Muchos centros hospitalarios engloban bajo el mismo concepto de área de admisión tanto a este como al servicio de archivo y documentación clínica. En esta propuesta el planteamiento es que ambos dos servicios se comporten estructural y funcionalmente como independientes. Debido a la complejidad del área de admisión y a la amplia cartera de actividades y planos de actuación, se hace necesario estructurarla en pequeñas áreas funcionales. Así, podemos encontrar tres principales para formular esta estructura hemos seguido tanto las vías de entrada al hospital que pueden seguir los pacientes como la realización de un mix con los contenidos funcionales de cada área. • Admisión de Urgencias: Centra su actividad en el área de urgencias, con pacientes que acuden al hospital con la característica de patología urgente. • Admisión de Consultas Externas o de Actividad Ambulatoria: La vía de entrada al hospital para el paciente es la consulta de atención especializada en el hospital. Mantiene el soporte necesario y se responsabiliza de toda la actividad ambulatoria del hospital, consultas externas, hospital de día, etc. • Admisión de Hospitalización y Gestión de Camas: La vía de entrada al hospital para el paciente es la necesidad de ingreso. Esta admisión realiza el soporte y se responsabiliza de toda la actividad que generan los procesos asistenciales que precisan ingreso en el hospital o generan estancias, tales como procedimientos quirúrgicos, etc. También trabaja en coordinación con admisión de urgencias, ya que muchos procesos urgentes derivan en ingreso hospitalario.

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11.5. ADMISIÓN DE URGENCIAS La admisión de urgencias da soporte a todos los procesos asistenciales de los pacientes que acudan al hospital con carácter urgente. Las actividades que realiza el área de admisión de urgencias podemos resumirlaS con el siguiente esquema: • Recepción y filiación del paciente a su llegada al área de urgencias. • Elaboración de los documentos necesarios para el proceso asistencial al que vaya a ser sometido el paciente. • Gestión de citas de revisiones para los pacientes que las precisen al alta. • Gestión del traslado a otros centros hospitalarioS para los pacientes que lo precisen, desde el área de urgencias. • Gestión de expedientes facturables para la dirección económico-financiera. • Gestión de expedientes judiciales para su envío al juzgado pertinente. • Gestión de ingresos de pacientes desde el área de urgencias a las distintas unidades de hospitalización o de cuidados especiales. • Registro de alta del paciente. • Archivo de la documentación generada durante el proceso de urgencias. Es fundamental la interrelación con el personal de enfermería del área de urgencias en el caso de que la clasificación de pacientes a su llegada a urgencias la realice una enfermera, ya que esta enfermera puede detallar toda la información que ha recogido a la llegada del paciente durante el proceso de clasificación del mismo, como por ejemplo si ha sido un accidente de tráfico, o deportivo, o escolar, o si el paciente viene por iniciativa propia o es derivado de una residencia y será necesario localizar a la familia.

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Así, también es muy importante la interrelación que se establezca entre el personal de enfermería de las zonas asistenciales de urgencias (boxes, observación, traumatología, pediatría, etc.), debido, por un lado, a la necesidad de feedback desde admisión hacia el personal de enfermería como son los datos administrativos, dosier de documentos necesarios para el proceso asistencial, etc.; como también en el caso inverso, es decir, el feedback reportado desde el personal de enfermería hacia admisión, como es informar del alta de pacientes on-line, información de procedimientos de ingreso, etc. Podríamos extendernos poniendo más ejemplos pero creo que queda perfectamente identificada la importancia de la correlación entre el personal de enfermería de urgencias y el personal de admisión.

11.6. ADMISIÓN DE CONSULTAS EXTERNAS O ACTIVIDAD AMBULATORIA La admisión de consultas externas tiene su área de responsabilidad sobre todos los procesos asistenciales que suceden en consultas o bien en el ámbito ambulatorio. Podemos resumir sus principales funciones con el siguiente esquema: • • • • • • • • • •

Citación personalizada de cada paciente. Información de citas a cada uno de los pacientes que lo precisen. Reprogramación de citas a petición del paciente. Atención de pacientes que precisan algún tipo de información administrativa. Preparación de listados de trabajo diarios, para cada una de las agendas de cada consulta. Preparación de los documentos de interconsulta junto a los listados de trabajo correspondientes a cada consulta. Reprogramación de consultas a petición de los distintos servicios médicos. Registro y captura de la actividad diaria. Seguimiento y registro de las primeras fechas libres para la adjudicación de cita por cada una de las especialidades. Diseño y programación de las distintas agendas de todas las especialidades.

En teoría, la adjudicación de una fecha y hora para una consulta determinada es una actividad que se perfila como sencilla, máxime con el soporte de los actuales sistemas informáticos, con los que se puede automatizar el proceso. Paradójicamente, esto no es la realidad; esta sencilla actividad puede convertirse en un verdadero laberinto de obstáculos, a continuación describiremos alguno de ellos:

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a) No estandarización del mantenimiento de apertura de agendas a medio o largo plazo: al adjudicar una cita podemos encontrarnos agendas cerradas una gran parte del año, con lo que no podemos asignar la cita. Otro ejemplo es la apertura de una agenda con una excesiva premura (dos o tres días de antelación), con lo que existe la posibilidad de que no se complete de pacientes. b) Reprogramación indiscriminada de las citas ya programadas en las distintas consultas, fundamentalmente debido a una mala planificación por parte del hospital (el hospital investigará a quién corresponde la responsabilidad de esta mala planificación, si al área de admisión, dirección de enfermería, servicios médicos, etc.) y que conlleva anular las citas de unos determinados días y programarlas en otros diferentes, que por lo general suelen ser fechas posteriores a las previamente adjudicadas. Las causas más habituales de reprogramación están relacionadas con la docencia y formación posgrado, asistencia a congresos y debido a otras incidencias de distinta naturaleza Ni que decir tiene el alto grado de insatisfacción que estos hechos generan en el paciente, así como una gran sensación de incertidumbre, ocasionando al hospital una imagen de caos y de falta de organización. c) Las consultas externas es el área que mayor volumen de pacientes moviliza y por tanto la complejidad del proceso de adjudicación de cita oscila en similares proporciones. d) Dentro de este proceso, otro problema que podríamos tildar de contradictorio sería enmarcar una cita en un periodo de tiempo cerrado, «citar en 20 días máximo»; sin embargo, la primera fecha citable que tenemos es dos o tres meses posterior a la solicitada. Deben existir procedimientos para la resolución de este tipo de problemas sin la necesidad de empujar al paciente a un sinfín de paseos por todo el hospital hasta que él mismo encuentre la solución. Siguiendo con la línea de simplificar al paciente el proceso administrativo deben valorarse otros métodos alternativos a la cita presencial, como son: a) Solicitud y adjudicación de cita vía telefónica. b) Solicitud y adjudicación de citas desde los centros de atención primaria. Hay poblaciones de distrito rural con distancias de hasta 100 km hasta su hospital de referencia. c) Solicitud y adjudicación de cita vía fax o correo postal. d) Y cómo no, aprovechando las nuevas tecnologías deberíamos potenciar la solicitud y adjudicación de cita a través de Internet y por servicio de mensajería SMS a móviles.

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La relevancia del personal de enfermería en consultas es evidente, ya que sustenta los dos pilares básicos (el operativo y el organizativo) para que la asistencia se desarrolle. Es necesaria una continua interrelación entre el área de admisión y el personal de enfermería de consultas externas. Debido a la amplia estructura que implica, el nexo de unión o de comunicación deberían ser tanto el responsable de admisión como el responsable de consultas. La importancia de esta interrelación radica en que incidencias en cualquiera de las partes implicadas influyen directamente en el proceso asistencial. Así, por ejemplo, una suspensión de una consulta sin comunicación al personal de enfermería supone que tanto el recurso humano como el material está infrautilizado ese día. La comunicación previa de dicha eventualidad permitiría optimizar los recursos humanos, garantizando la planificación de libranzas o refuerzos en otros ámbitos del hospital. El caso contrario podemos ilustrarlo como que el personal de enfermería de una consulta determinada no va a trabajar por acudir a un congreso y a la par esto no ha sido comunicado a admisión para reprogramar las citas ya programadas; pues bien, los pacientes acudirán a sus citas ocasionándoles el consiguiente trastorno, amén de las posibles reclamaciones. El personal de enfermería también precisa de esta información de listados de trabajo para disponer del material necesario para realizar la actividad y en caso de no tenerlo poder realizar las gestiones oportunas con el proveedor correspondiente.

11.7. ADMISIÓN DE HOSPITALIZACIÓN El área de admisión de hospitalización se responsabiliza de las denominadas canalizaciones (traslados de pacientes entre centros hospitalarios con cartera de servicios más completa), programación quirúrgica y lista de espera quirúrgica y así también de la gestión de camas (tema que trataremos en el apartado siguiente). Las funciones fundamentales se resumen en el siguiente esquema: • Registro de pacientes en lista de espera quirúrgica, entendido como inclusión del paciente en dicho registro una vez evidenciada la indicación quirúrgica por parte del cirujano. • Mantenimiento de incidencias comunicadas por los pacientes o bien por los responsables quirúrgicos. • Baja de pacientes en el registro de lista de espera quirúrgica, entendiendo la baja como la salida del paciente de dicho registro por el motivo que acontezca; bien puede ser porque ha sido intervenido, porque rechaza la intervención, porque ha variado la indicación quirúrgica, etc. • Captura de actividad realizada en el quirófano o áreas dependientes del bloque quirúrgico como quirófanos de menor, etc. • Registro de pacientes canalizados a otro centro hospitalario.

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• Mantenimiento de las incidencias comunicadas por los pacientes que hayan precisado una canalización. La interrelación entre el personal de admisión y el personal del bloque quirúrgico tanto de enfermería como facultativo tiene su pilar fundamental en el área de la programación quirúrgica diaria, y así también que esta se complete de forma satisfactoria. Los datos administrativos de los pacientes candidatos a intervención quirúrgica en un día concreto llegan desde las áreas quirúrgicas hasta admisión. El personal de admisión contacta con el paciente indicándole fecha y hora de ingreso, así como posible fecha de intervención (si es el mismo día del ingreso o bien si es en días posteriores). Una vez confirmado con el paciente, todos estos datos se vuelcan en el soporte informático y así queda conformado el parte quirúrgico de cada especialidad y día. Este se envía al bloque quirúrgico para que el personal de enfermería pueda preparar la operativa diaria de los quirófanos (recurso humano, recurso material, aparataje electromédico) necesaria para cada procedimiento quirúrgico que haya sido programado. En contrapartida y una vez finalizadas las jornadas quirúrgicas, el personal de enfermería debe introducir todas las anotaciones y procedimientos realizados en el soporte informático, confirmando si cada intervención quirúrgica se ha realizado, si se ha anulado o suspendido o cualquier otra incidencia. Es en este registro informático donde el área de admisión verifica todas las intervenciones quirúrgicas programadas para proceder a dar de baja en el registro de lista de espera quirúrgica con el motivo de realizada, anulada o alguna otra incidencia acaecida para cada uno de los pacientes. O bien pasar al paciente a una situación administrativa de «transitoriamente no programable» en caso de suspenderse temporalmente la intervención por causas médicas. Como puede observarse, cualquier incidencia en el feedback bilateral entre el personal administrativo de admisión y el personal de enfermería del bloque quirúrgico ocasionará importantes sesgos de información en cuanto a la lista de espera quirúrgica, lo que puede llevar a serios errores en la gestión de lista de espera quirúrgica en el hospital, provocando cierta dificultad para la consecución de un objetivo de tal envergadura y relevancia como son las demoras en la lista de espera quirúrgica.

11.8. GESTIÓN DE CAMAS La gestión de camas es una de las funciones encuadradas en el departamento de admisión de hospitalización, que es el que realiza tal función. Y para entender cómo se organizan todas las actividades, vamos a intentarn explicarlo con un modelo en este apartado. Debido a la importancia que tiene dentro de cualquier hospital, vamos a dar a esta actividad un tratamiento independiente como entidad propia.

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B L O Q U E Q U I R Ú R G I C O

PACIENTES

PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA

PLANING DIARIO ACTIVIDAD

MANTENIMIENTO DEL REGISTRO

A D M I S I Ó N H O S P I T A L I Z A C I Ó N

En las unidades de hospitalización se centra un tipo de actividad muy importante, debido al coste económico que supone: son los ingresos hospitalarios. Estos ingresos hospitalarios generan el concepto de estancia. Hablamos del concepto de estancia cuando un paciente que se encuentra en una cama de hospitalización computa como ingresado en el momento de realizar el censo de pacientes del hospital. Este concepto va asociado al coste del proceso por el que está ingresado el paciente: cuantas más estancias genere el proceso mayor coste supone, y por tanto va asociado también a conceptos de facturación y presupuesto. Existen dos líneas de gestión fundamentales asociadas a la gestión de camas: • Número de pacientes ingresados y por tanto estancias que generan (dependiendo del número de días). • Identificación de procesos que puedan desarrollarse de forma alternativa a la hospitalización tradicional, como por ejemplo en régimen de ambulatorización de procesos y procedimientos. Quisiera hacer una aclaración antes de continuar. En líneas anteriores he mencionado que el proceso de hospitalización es importante por el coste que supone para el hospital; esto es correcto, pero también debemos pensar en el ingreso hospitalario

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como una fuente de recursos económicos para el hospital, ya que son procesos facturables a los distintos financiadores. Sin embargo, no quisiera profundizar más en este término ya que es un tema de contabilidad analítica, facturación, definición de costes, que no corresponde a este capítulo, pero sí dejar clara la idea de que la estancia de un paciente en una cama supone un coste y la misma situación en sí es facturable. Continuemos con una aclaración de conceptos en cuanto a la gestión de camas. Si preguntamos qué es una cama, todos los lectores esbozarán una sonrisa ante pregunta tan obvia y que no pasaremos a definir. Sin embargo sí entraremos en definir o clarificar otros: • Camas funcionantes: Son aquellas que se encuentran activas, en funcionamiento en un momento dado; pueden estar en situación de estar ocupadas por un paciente (cama no disponible) o bien pueden estar en situación de libre (cama disponible) o bien estar en situación de recibir un paciente (potencialmente ocupada), como puede ser que venga de quirófano (cama reservada). Estas camas tienen el soporte de los recursos materiales y humanos necesarios para que puedan ser ocupadas en cualquier momento. • Camas instaladas: Son todas las camas del hospital; se incluyen las camas funcionantes y también aquellas que por diversas razones no van a activarse en un momento o periodo de tiempo determinado por no contar con los recursos materiales y humanos necesarios. O por formar parte de un plan de renovación y reforma estructural: reformas, situación de obra, limpieza. Las camas de un hospital admiten múltiples clasificaciones, que dependen del criterio utilizado para realizarla; así, si seguimos un criterio de especialidad médica tenemos camas de pediatría, otorrinolaringología, traumatología, etc. Sin pretender aportar la clasificación más real o útil nos hemos decantado por la siguiente, utilizando un criterio de funcionalidad: a) Convencionales: Son las camas que están asignadas para atender enfermos, únicamente pueden ser ocupadas por un enfermo al día. El tipo de enfermo puede ser de cualquier especialidad médica o quirúrgica a excepción de aquellos que precisan cuidados críticos; así tampoco se realizan en ellas procedimientos ambulatorios. Se corresponden con las clásicas camas de hospitalización. b) De pacientes críticos o especiales: Son similares a las anteriores en cuanto a que pueden ser ocupadas únicamente por un enfermo al día, pero la diferencia fundamental es que los pacientes que se ingresan en ellas precisan cuidados

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especiales, continua vigilancia, utilización de alta tecnología y tienen elevados niveles de dependencia, así como una alta complejidad. Son las camas de unidades coronarias, neonatos, cuidados intensivos, etc. c) Camas alternativas: Estas camas se caracterizan porque pueden ser ocupadas por más de un enfermo en el mismo día. Se corresponden con la actividad ambulatoria, que es una de las alternativas a la hospitalización convencional. Son las que existen en el hospital de día médico y quirúrgico. d) Miscelánea: Son aquellas camas o puestos asistenciales que no generan estancias, como las camas de observación de urgencia, etc. y las no asistenciales (camas supletorias para acompañantes, etc.). Atención a las camas ocupadas en el área de urgencias en hora censal o bien que superan las horas de estancia en el servicio de urgencias, ya que el proceso urgente se factura a una menor tarificación que el proceso hospitalización y podemos estar generando bolsas de ineficiencia con la intención de no sobrecargar el porcentaje de ingresos. Añadiendo a esto la sobresaturación de las áreas de urgencia. Otro concepto necesario es el nombre de la cama, es decir, cada una de las camas del hospital necesita tener un nombre y apellidos que la diferencie del resto. Qué quiero decir con esto: cada una de las camas del hospital precisa estar identificada. Los métodos de identificación son muy variados e incluso algunos muy creativos. Sería importante que el nombre que identifica a la cama aporte un valor añadido, como por ejemplo información de dónde se encuentra ubicada. Un método de identificación de camas es el que incluye la inicial del bloque de hospitalización donde se encuentra (A, B, C, D, etc.), también lleva incluido en número la planta donde se encuentra (1, 2, 3, etc.) y el número de la habitación donde se encuentra ubicada la cama (10, 11, 23, etc.). Llegado el caso de no ser habitaciones individuales podríamos denominar la que se encuentra junto a la puerta número 1 o cama izquierda y la que se encuentra junto a la ventana número 2 o cama derecha. Como ejemplo, una cama ubicada en el bloque A, planta 1, habitación 23, junto a la puerta, se denominaría cama A1-23-1 o A1-23-izda. Muchas de las áreas del hospital van a precisar de estas camas, como pueden ser los quirófanos, unidades de cuidados intensivos, urgencias, consultas externas. Como podemos intuir, va a ser necesaria una estricta planificación de procesos para que la adecuación de la demanda se corresponda con la posibilidad de la oferta. Definimos gestión de camas como el conjunto de acciones o procedimientos necesarios que nos llevan a ordenar, programar y regular la actividad de ingresos y altas hospitalarios en relación con las camas del hospital.

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Como todo procedimiento, para hacer su seguimiento y conducirlo a buen puerto, la gestión de camas precisa de una serie de herramientas que ayuden a la toma de decisiones. Estas herramientas son un conjunto de bases de datos con un alto contenido de información útil: • Base de datos de camas del hospital. Debe contener todas las camas de las que dispone el hospital, así como sus características y calificaciones correspondientes. Es decir, camas funcionantes, ubicación física dentro del hospital, en qué unidad de enfermería, etc.; camas instaladas pero no funcionantes (ya que el hospital debe conocer su capacidad de reacción en caso de catástrofe o evento que así lo precise). • Mapa de camas del hospital. El mapa de camas del hospital viene configurado por la situación de las camas funcionantes. Me explico: debemos conocer en cada momento si la cama está ocupada, disponible o en reserva para algún paciente que viene de quirófano, urgencias, etc. Esta información nos permite de una forma ágil la asignación de cama a paciente; clara está la importancia de que este mapa de camas sea actualizado de forma continuada. Cada evento que se produzca con una cama o paciente ingresado en una cama debe ser introducido on-line en la base de datos: ingreso de paciente, alta, exitus, traslado interno, etc.

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Realmente este mapa de camas es un dibujo puntual de la situación del hospital en ese momento, porque al poco tiempo de ese primer momento, la situación puede haber variado de forma abismal a causa de las altas, ingresos de urgencias, etc. • Planning de pacientes. El planning de pacientes es un registro o base de datos que contiene la situación real de pacientes ingresados en un momento dado en el hospital. El valor añadido de esta herramienta de trabajo viene dado por la información complementaria que aporta, como es las camas libres o disponibles que tenemos (muy útil para el responsable de enfermería y el jefe de hospital que están de guardia), la ubicación concreta del paciente, es decir, en qué cama se encuentra ingresado realmente (útil para el personal de admisión, personal de información y recepción, ya que son los colectivos a los que acuden los familiares y visitas de los pacientes para preguntar por su localización). También es de utilidad como herramienta de gestión porque nos aporta el número de pacientes ingresado en un momento dado, dato necesario para el cálculo de las estancias y el índice de ocupación del hospital (IO). IO = Suma total de estancias / Nº camas funcionantes x Nº de días (del periodo del cálculo). Así, también nos ayuda, si lo comparamos con el planning de pacientes de días previos, a conocer el número de altas, número de traslados internos y otros indicadores que podemos elaborar en base a esta información. Todos estos datos del planning de pacientes los estamos refiriendo a la totalidad del hospital; es interesante valorar el cálculo de los mismos pero referido a cada unidad de enfermería o bien a cada servicio médico; sería muy útil como herramienta de gestión para el responsable de enfermería de la unidad y para el jefe médico de la unidad o área. • Planning de ingresos. Como hemos mencionado anteriormente, la gestión de camas consiste en planificar y organizar. Pues bien, para realizar estas acciones con unas mínimas garantías de calidad es necesario disponer cierta información como es el número de ingresos que necesitaremos realizar (para hacer por tanto una reserva de cama nominal). Este dato solo podremos conocerlo en el caso de pacientes con ingreso programado, bien porque han sido citados para estudios, o quirófanos, etc. Aun así, tal información nunca es fiable al cien por cien, ya que existe el concepto de no presentación al acto quirúrgico (pacientes que deciden no realizarse la intervención quirúrgica en

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el último momento). Con lo cual tendríamos un mayor número de camas disponibles. Y por otra parte tenemos los ingresos procedentes de urgencias o, utilizando la nomenclatura adecuada, aquellos ingresos generados con carácter urgente, bien desde urgencias, consultas externas u otra localización del hospital. Este dato es una de las variables que influyen de manera muy importante en la gestión de camas, ya que lo iremos conociendo on-line; pero no disponemos de una previsión. Existe otra variable con el mismo nivel de importancia con respecto a la gestión de camas, y es el número de pacientes que van a ser dados de alta en el día. Esta información tampoco es conocida a priori y juega un papel fundamental, ya que generará los huecos de camas disponibles para ubicar los pacientes a ingresar. Podemos complicar en mayor medida el proceso si reflexionamos ante algunas preguntas: • ¿Se corresponderán el número de ingresos con el número de altas? • ¿Los ingresos serán los adecuados para las especialidades de los servicios médicos donde dispongamos de altas? • ¿Y si ingresan muchos hombres y se dan altas a muchas mujeres? Como podemos observar, influyen muchas cuestiones en la asignación de cama a pacientes; es necesario tener una información de primera mano con respecto a la situación de las unidades de hospitalización en cuanto a las camas disponibles (personal de enfermería es el mejor nexo de unión con la unidad de hospitalización, ya que permanece en la misma durante 24 horas al día, los 365 días del año), y es necesario tener conocimiento del proceso o cuadro clínico del paciente a ingresar, así como de su nivel de dependencia de cuidados, etc. En algunos centros hospitalarios, los servicios clínicos trabajan con el concepto de prealta, es decir, realizan una previsión de los pacientes que van a recibir el alta médica alrededor de 12 ó 24 horas antes del hecho.

11.8.1. Distribución y asignación de cama En todos los hospitales, las camas deben mantener una distribución funcional y organizativa. Existen varios modelos teóricos: • Distribución por servicio médico. Según este modelo, cada uno de los servicios médicos tienen un número de camas asignadas «en propiedad» para el ingreso de pacientes a cargo de la correspondiente especialidad. Este modelo se corresponde con el modelo tradicional y clásico, tiene unas características muy

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rígidas que no van acordes con las actuales líneas de conjugar la necesidad asistencial y la necesidad de eficiencia del hospital. Es un modelo con una dificultad de gestión baja, lo que lo convierte en atractivo. Sin embargo, puede crear puntos de conflicto entre admisión (por no disponer de camas de una determinada especialidad), área de urgencias que debe soportar la presión de esa falta de camas, dirección de enfermería y el responsable de la gestión de camas día a día de una forma continuada, el propio servicio médico por la conocida sensación de «mis camas». Otro problema es la situación de ingresar un paciente de una determinada especialidad en otra distinta; nace así el concepto de paciente ectópico. • Distribución por niveles de cuidados. Es un modelo más flexible, aunque tiene un mayor nivel de dificultad en cuanto a la gestión; no existe la asignación de cama a servicio. Los pacientes se ingresan en las unidades de enfermería por nivel de dependencia y necesidad de cuidados. Tiene la ventaja de que no aparece el concepto de paciente ectópico y no es necesario buscar una cama en un servicio determinado. Como desventaja, explicar que podemos tener unidades de enfermería saturadas con pacientes nivel de dependencia cuatro y unidades con pacientes de nivel de dependencia dos. Las diferencias de cargas de trabajo se pueden solventar con un adecuado dimensionamiento de plantilla en base a un estudio de niveles de dependencia de los pacientes. En este modelo la gestión de camas pivota sobre el personal de admisión y sobre el personal de enfermería de las unidades de hospitalización, que serían los conocedores reales de la situación de intensidad de cuidados que necesitará el paciente. • Distribución mixta. Existe un modelo que intenta conjugar eficiencia del hospital y los mejores cuidados para el paciente (las camas para los pacientes, no para las especialidades). Sería el modelo mixto, que consiste en tener una asignación teórica por especialidad (uso preferente del servicio asignado) y distribuidos por niveles de dependencia y necesidad de cuidados, agrupadas en las unidades de enfermería o bloques de hospitalización. ¿Quién asigna la cama? En este modelo desempeña un papel fundamental el equipo formado por personal de admisión y personal de enfermería asignado a admisión en dependencia de la dirección de enfermería. Está claro que la asignación administrativa la realizará el personal de admisión; sin embargo, la responsabilidad de ubicación del paciente recaerá sobre el personal de enfermería. Como hemos mencionado anteriormente, debe ser conocedor del mapa de camas del hospital, del planning de pacientes y tener al día el planning de ingresos y altas. Para conseguir estos objetivos es necesaria una relación perfectamente fluida y continua con las distintas unidades de hospitalización y quien está más habituado a estos medios es la propia enfermera.

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Además es necesario desplazarse por el hospital evaluando el nivel de dependencia y necesidad de cuidados de cada paciente a ingresar con el objetivo de buscar la cama idónea donde ubicar al paciente. En caso de problema o conflicto de intereses, primará el bienestar del paciente, siendo el responsable final de la asignación de la cama el responsable de enfermería de guardia. Como se puede observar, hemos hecho un repaso de flujo de pacientes y hemos ido construyendo las funciones y actividades de un área de admisión, así como las distintas posibilidades de atención según el proceso que requiera el paciente por los distintos departamentos de admisión. Para finalizar me gustaría que volviéramos al inicio del capítulo e intentáramos definir admisión; yo mantengo que podemos decir que es el órgano del hospital que gestiona información y flujos de pacientes.

11.9. RESUMEN El área de admisión de un hospital puede definirse como la unidad responsable del registro y gestión de la información generada por: • el propio flujo de pacientes circulando dentro del hospital; • la utilización con fines asistenciales de recursos del hospital tales como locales de consultas, quirófanos, boxes de urgencias, etc. El área de admisión de un hospital está encuadrada como un área de apoyo a la dirección médica o bien en dependencia directa como staff de la gerencia. Debido a su compleja composición y amplias áreas de actividad, podemos estructurarla en tres departamentos: • Admisión de urgencias: es el que da soporte a todos los procesos asistenciales de los pacientes que acuden al hospital con carácter urgente. Entre sus funciones identificamos la recepción y filiación administrativa del paciente a su llegada al área de urgencias, así también el registro y trámite de las altas de pacientes de urgencias. • Admisión de consultas externas: tiene su área de responsabilidad sobre todos los procesos asistenciales que suceden en consultas o bien en régimen ambulatorio. Entre sus funciones identificamos la citación de pacientes para consultas externas, reprogramación de citas, diseño de las diferentes agendas y registro y captura de la actividad diaria. • Admisión de hospitalización: su área de responsabilidad son las canalizaciones de pacientes a otros centros, programación quirúrgica y lista de espera quirúrgica, así como la gestión de camas. Entre sus funciones identificamos la

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cumplimentación de altas y bajas en el registro de lista de espera quirúrgica, captura de actividad realizada en el quirófano así como el registro y mantenimiento del mismo de los pacientes canalizados a otros centros hospitalarios. La gestión de camas podemos definirla como el conjunto de acciones o procedimientos que nos llevan a ordenar, programar y regular la actividad de ingresos y altas hospitalarios en relación con las camas del hospital. Para cumplir con este objetivo son necesarias una serie de herramientas administrativas como el mapa de camas del hospital, el planning de pacientes y el planning de ingresos. Con estas herramientas podremos buscar la cama más idónea para el paciente a ingresar dependiendo del modelo de distribución y asignación de camas que esté implantado en nuestro hospital. La interrelación del personal de enfermería es muy importante en cada una de las áreas de admisión que hemos descrito. Así, en el área de consultas externas es preciso un continuo flujo de información en cuanto a apertura y cierre de agendas con el objetivo de que el personal de enfermería organice toda la operativa necesaria para que la actividad asistencial se desarrolle; por otro lado, el personal de enfermería es fuente de información para admisión con respecto a la asistencia o no de los pacientes a la consulta, necesaria colaboración para la captura diaria de actividad. En el área de admisión de urgencias el papel de enfermería pivota su importancia en la colaboración para la toma de datos administrativos y clínicos como primer contacto con el paciente durante el triage o clasificación del paciente. Así también en cuanto a la información on-line de las altas que se van produciendo. En el área de admisión de hospitalización el papel de enfermería adquiere relevancia en tanto en cuanto son el origen y base de información para la confirmación de intervenciones realizadas o suspendidas, de tal forma que se hace necesaria esta colaboración para el mantenimiento del registro de lista de espera quirúrgica por parte de admisión. Por otra parte, el personal de enfermería toma especial relevancia en el área de la gestión de camas por su relación continua con las distintas unidades de hospitalización, así como por ser conocedor de la situación real de las unidades de enfermería y también del cuadro clínico del paciente como de la intensidad y frecuencia de cuidados que va a precisar. Esto coloca al personal de enfermería en un papel protagonista para la asignación de camas a los pacientes que están pendientes de ingreso.

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Gestión de cuidados

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GESTIÓN DE CUIDADOS Cristina Cuevas Santos

12.1. INTRODUCCIÓN Las últimas décadas han estado marcadas por profundos cambios en la Sanidad, derivados de las transformaciones ocurridas en el contexto sociopolítico y educativo. La incorporación en los años ochenta de los modelos gerenciales en las instituciones sanitarias introdujo una cultura empresarial que planteaba alcanzar una mayor eficacia y eficiencia, vinculada a la mayor participación de los profesionales y un protagonismo progresivo de los pacientes, en contraposición con los tradicionales modelos de administración, caracterizados por un marcado funcionamiento normativo y jerarquizado. Un aspecto de estas profundas modificaciones fue el reconocimiento de las enfermeras como líderes formales de la división de enfermería, pasando a la vez a formar parte de los equipos directivos. En paralelo, se produjo un amplio desarrollo profesional de las enfermeras, derivado de su integración en la Universidad, con la modificación de los planes de estudio y un nuevo diseño curricular que definió el objeto de la profesión: el cuidado. La enfermería, entendida hasta ese momento como una actividad de colaboración, dependiente y subordinada a otros colectivos, con un perfil profesional centrado en la realización de técnicas, experimentó un cambio sustancial. Se la reconoció a partir de esta fecha como una profesión autónoma, que desempeña una función social propia y posee un cuerpo de conocimientos específicos. A partir de esta fecha se la reconoce como una profesión autónoma, desempeñando una función social propia y con un cuerpo de conocimientos específicos; diseña, desarrolla y evalúa su actividad, actúa basándose en su código deontológico y tiene como objetivo fundamental, tanto ayudar a las personas a cuidar de sí mismas, como proporcionar cuidados a quienes los precisan. En términos generales, al modelo gerencial se le podría calificar como el catalizador de un cambio que ha ido incorporando los conceptos de competitividad, eficiencia y calidad a la cadena de valores de las organizaciones sanitarias, facili293

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tando una transformación cultural, que implicó una redefinición de roles y relaciones profesionales. No obstante, y sin dejar de reconocer el desarrollo y esfuerzo llevado a cabo por los gestores en general y en especial por los líderes enfermeros, los nuevos métodos directivos aplicados, si bien constituyeron un avance, no consiguieron en su totalidad los efectos deseados. Tampoco llegaron a asentarse de forma generalizada. En la actualidad se mantienen vigentes una serie de dificultades, algunas generales y otras específicas de las organizaciones sanitarias. Pasemos a considerar las más habituales: • En cualquier organización, una parte importante de los esfuerzos de las personas que la componen es consumida por la tensión que genera la conflictivad de roles. La mayor parte de los pensamientos y del tiempo dedicado por los profesionales están atrapados por las tensiones en las relaciones entre los profesionales y no por actividades creativas, innovadoras o simplemente inherentes al ejercicio profesional. • Los hospitales son organizaciones muy complejas en las que participan e interactúan diferentes profesionales, con un nivel de cualificación heterogéneo y desempeñando roles muy definidos. Dichos roles profesionales no son aislados. Por el contrario, son marcadamente interdependientes, ya que incluyen un conjunto de actividades entremezcladas y complementarias con las de los demás. Sería deseable aunar los esfuerzos y conjugar las responsabilidades y las expectativas de unos y otros. • Una de las dificultades más habituales sobreviene cuando los diferentes grupos no reconocen o no respetan los roles de los demás, o se producen conflictos de competencia por una tarea determinada. Cuando esto ocurre, surge lo que se denomina «tensión de rol», es decir, la discrepancia entre las expectativas creadas por unos y la respuesta aportada por el resto. Este conflicto es especialmente intenso en este caso, como consecuencia de los cambios citados en el rol de las enfermeras y las resistencias que han suscitado. • Esta situación conduce inevitablemente a un corporativismo exagerado que fragmenta la actuación a lo largo del proceso de trabajo, impide la visión compartida, asienta las relaciones en el poder y no en la cooperación, propicia relaciones aisladas, impide el trabajo en equipo y conduce al agotamiento, generando desconfianza personal, profesional e intergrupal. • Los problemas de coordinación influyen negativamente en la relación con los pacientes y compañeros, generando insatisfacción y afectando a la calidad de la prestación. Habida cuenta del escenario real de muchas organizaciones del ámbito sanitario de nuestro país, caben dos alternativas:

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a) Continuar con un modelo tradicional de recursos humanos, mediante una forma de actuar acomodada en la que no se plantean nuevos caminos. Esta situación aparentemente sin riesgos impide seguir avanzando. Lewis Carroll afirmó: «Es necesario andar para estar en el mismo sitio y correr para avanzar». b) Buscar formas innovadoras, flexibles y ajustadas a la realidad actual.

12.2. NUEVOS ENFOQUES DIRECTIVOS Para explorar nuevas formas de dirigir, hay que partir de investigar los cambios que se están produciendo en nuestra sociedad en general, y en las organizaciones sanitarias en particular. La respuesta que encontramos a esta observación es unívoca: el equipo de trabajo que integra la organización, es decir, sus profesionales, están tomando cada vez mayor relevancia y participación, constituyendo el activo más valioso de cualquier organización. Por otra parte, un centro sanitario tiene la consideración de una organización de conocimiento, porque está constituida en un alto porcentaje por personas altamente cualificadas y que tienen plena capacidad de decisión, basada en un conocimiento experto. Incorporar a los profesionales a las tareas de organización, hacen que esta sea más sabia. Como afirma Peter Senge: «Una organización inteligente, es aquella en la que las personas aprenden continuamente a aprender conjuntamente. Conocimiento y organización se potencian en un proceso interactivo». Los cambios tecnológicos fluyen con facilidad y rapidez, no ocurriendo así con otros aspectos intangibles, que han entrado a formar parte de los objetivos prioritarios. Aclararé este punto, que me parece importante: teniendo en cuenta el alcance de las nuevas tecnologías y la accesibilidad a la información, junto a unas mayores expectativas y demandas de los pacientes, así como una mayor participación en su proceso de salud-enfermedad, podemos deducir que los aspectos tangibles, es decir, los procedimientos técnicos, pierden relevancia como factor diferencial entre las distintas organizaciones. No hay contrastes sustanciales en el abordaje, tratamiento y cuidado de los pacientes, a partir de un nivel de calidad estándar. Son los aspectos intangibles, es decir, la atención global recibida y percibida, que incluye trato, información y actitud hacia el paciente y familia, los que marcan cada vez más la singularidad, prestigio y calidad de la atención impartida por un centro. Por otra parte, se han modificado las formas de aprendizaje tradicional, dando paso a un sistema que requiere en la misma medida la adquisición de conocimientos y el intercambio de experiencias. La información fluye con más agilidad que lo haya hecho nunca. Sin duda, esta modalidad es un aspecto clave de las nuevas organizaciones sanitarias, ya que supone en cierto modo la eliminación de barreras departamentales y el aumento de la comunicación.

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El trabajo en cooperación, constituido desde el respeto a la singularidad y a la aportación de los integrantes de un equipo, establece líneas de complementariedad e interdependencia que generan un comportamiento grupal en permanente desarrollo. La transversalidad, que ha sustituido a lo multidisciplinar, se potencia con el aprendizaje compartido. En este entorno cambiante, es preciso buscar métodos diferentes que contribuyan a lograr una mayor motivación, implicación y desarrollo de los profesionales. Como afirmaba Einstein, «Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo».

12.3. LÍNEAS INSTITUCIONALES Afirman los expertos que para conseguir que se produzcan los progresos, la condición esencial es contar con líderes que generen un buen clima de trabajo, es decir, que consigan integrar eficiencia, productividad, creatividad, confianza, autoestima y, en definitiva, satisfacción en los participantes. En la historia de la humanidad, desde el siglo de Pericles, tenemos múltiples ejemplos de periodos muy fértiles que avalan esta afirmación. A partir de estas consideraciones, nos proponemos desarrollar nuevos modos de acción directiva encaminados a conseguir los objetivos expuestos. Es imprescindible contar con líderes en todos los niveles jerárquicos, que favorezcan el crecimiento personal y profesional de todos los colaboradores, incorporando métodos que faciliten el desarrollo mediante la capacitación y el aprendizaje permanente, a través de sistemas de evaluación que guíen, orienten e identifiquen acciones de mejora. Una de las responsabilidades más importantes de los gestores es obtener resultados. La mejor forma de conseguirlo es identificando el talento y el talante de cada una de las personas de la organización, definiendo conjuntamente nuevos roles y sus capacidades potenciales, y estableciendo criterios que permitan progresar a cada uno de sus profesionales. Se trata de buscar otro concepto de «jerarquía», para lograr que toda la institución se sienta implicada en el logro de los objetivos propuestos. Ser líder no implica ya ocupar un puesto directivo. Peter Drucker afirma que hay que transferir la responsabilidad a puestos inferiores, es decir, transformar una organización basada en el poder en otra basada en la responsabilidad compartida, a través de una mayor capacidad de liderazgo e intervención de todos. Como fase previa, hay que definir las líneas estratégicas, a través de un análisis concreto sobre las pautas de actuación y previsibles situaciones de futuro: hacia dónde hay que ir y el rumbo que se debe tomar. El establecimiento de un plan estratégico es un factor clave, ya que favorece la fijación de objetivos comunes y compartidos por toda la organización.

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12.4. MODELO DE GESTIÓN DE LA DIVISIÓN DE ENFERMERÍA La puesta en marcha de un modelo de gestión requiere tener definidos los siguientes elementos: a) La Misión, que identifica el objetivo fundamental y la razón de ser de sus integrantes. Considera tres aspectos: qué hacemos (los servicios ofertados), cómo lo hacemos (los procesos realizados) y para quién lo hacemos (a quién están dirigidos). b) La Visión, que determina lo que se quiere conseguir, constituyendo el punto de referencia para todas las actividades que realiza. c) Los Valores, que reflejan las creencias y opiniones que tiene el personal de enfermería sobre la profesión. d) La Estrategia, que describe la manera de lograr alcanzar los objetivos y metas trazadas. Buscar una estrategia supone establecer una forma determinada de actuar, poniendo de manifiesto el modelo de gestión y el estilo directivo utilizado. e) Los Procesos Clave que contienen un conjunto de actividades vinculadas entre sí, para guiar a los profesionales a obtener una alta calidad en los servicios prestados y a producir satisfacción en ellos mismos y en los pacientes.

12.4.1. Misión La misión de la división de enfermería es prestar cuidados integrales, personalizados y de calidad a los pacientes y familiares. El paciente y familia constituyen el eje central sobre el que gravita la actividad de la división de enfermería, cuya misión es garantizar una atención integral, personalizada y continua. Esta atención se basa en el respeto a la libertad y autonomía de la persona atendida, teniendo en cuenta la diversidad cultural y partiendo de un enfoque conceptual propio de la disciplina enfermera. Su objetivo fundamental es ayudar a las personas a realizar y mantener acciones de autocuidado para proteger la vida, la salud y el bienestar, a restablecerse de la enfermedad, a enfrentar las secuelas o limitaciones posibles o a acompañarle en el proceso de su muerte. La calidad de los cuidados parte de la valoración individual de las capacidades de las personas atendidas, y a partir de ella, de la utilización de diversos métodos de ayuda: actuando en el lugar de la persona cuidada cuando ello es necesario, guiándola y apoyándola física y/o psicológicamente, enseñándole y promoviendo un entorno favorable a su desarrollo.

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12.4.2. Visión La visión de la división de enfermería es obtener la consideración y reconocimiento social por la forma y método utilizados, en el cuidado dispensado a los pacientes, familiares y/o grupos. Idealmente, los profesionales de enfermería constituyen un grupo que se caracteriza por tener un sólido compromiso social, un comportamiento ético, sensibilidad hacia las demandas de pacientes y familiares a los que atiende de forma amable, reflexiva y cercana. Su actuación se debe enmarcar en un modelo conceptual de cuidados, donde el paciente se sienta cuidado, respetado y con capacidad de participar en su proceso de salud-enfermedad. Tienen sólidos conocimientos profesionales y un pensamiento crítico y autónomo, sustentado por la investigación. Participan activamente en la toma de decisiones, tienen capacidad innovadora, propician la cooperación y el trabajo en equipo, y muestran un compromiso hacia la mejora y el desarrollo permanente.

12.4.3. Valores y creencias Los valores expresan creencias y referencias internas, constituyendo el eje central alrededor del cual giran los elementos esenciales, transformándose en hábitos de conducta profesional. SIGNIFICADO

FINALIDAD

CUIDADO CENTRADO EN EL PACIENTE

Trasladar el concepto de pensar en el paciente y / o familia a pensar como el paciente y / o familia supone proporcionar los cuidados necesarios en un entorno favorable para lograr el máximo bienestar posible.

Satisfacción del paciente

INTEGRIDAD

Actuar en consonancia con los valores éticos y creencias fundamentales supone comunicar intenciones, ideas y sentimientos de forma sincera y directa, aceptando responsablemente los errores o desaciertos, incluso en situaciones adversas.

Ética y credibilidad

TRATO

El concepto de trato se refiere a la forma de comunicarse los profesionales de enfermería con pacientes, familiares y otros compañeros. Un trato atento, adaptado a la situación de cada persona, que respeta y promueve la diversidad de opiniones, costumbres y creencias, sin distinción de raza, color, cultura, condición social o problema de salud, es un elemento esencial de una relación de ayuda.

Calidad de la atención

PROFESIONALIDAD

El nivel de competencia profesional avalado por la mezcla del saber, querer hacer y ser capaz de hacer, expresa la actuación y el compromiso de cada profesional.

Compromiso y eficiencia

VALORES

(continúa...)

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(continuación) SIGNIFICADO

FINALIDAD

CALIDAD

El compromiso con la calidad de los cuidados, estableciendo mecanismos de evaluación y autoevaluación como método de mejora y desarrollo permanente.

Mejora continua

INNOVACIÓN

La capacidad de adaptación al entorno en distintas situaciones y la capacidad de prever las demandas emergentes, conlleva una actitud creativa, flexible y un interés por «aprender a aprender» permanentemente

Capacidad de respuesta ante nuevas demandas

COOPERACIÓN

El trabajo cooperativo, en el que la singularidad y la diversidad se respetan y potencian, propicia compartir actividades, procesos y objetivos y actuar de forma coordinada, a partir de la idea de que no existen logros individuales sino de equipo.

Fortalecimiento de aportaciones individuales

VALORES

12.4.4. La estrategia El estilo y habilidades directivas de los gestores enfermeros determinan un proceso de análisis y acción que se concreta en la formulación de los objetivos prioritarios, en la forma de alcanzarlos con el máximo de eficiencia y en conseguir que todos sus integrantes se impliquen en el logro de los fines propuestos. El papel de la enfermería, considerada como el personal frontera entre la organización y los usuarios es clave por su participación e influencia en todos los procesos, tanto a nivel operativo, de gestión, como en la coordinación e intervención de toda la actividad sanitaria. Las líneas estratégicas muestran el rumbo que hay que tomar, poniendo de manifiesto los roles y competencias profesionales de sus directivos. A partir de estas premisas, las líneas propuestas son las siguientes: • Mejorar la prestación del cuidado, desde el firme compromiso de lograr una mayor satisfacción del enfermo y familia, a partir de la puesta en marcha y aplicación de un modelo de cuidados, que proporciona orientación y guía de la práctica asistencial, sustentada en las bases conceptuales y metodológicas de la profesión. • Promover una cultura de calidad total, que incluye la eficiencia como responsabilidad profesional, y que engloba la calidad cientifico-técnica, la calidad percibida y la prevención de la no calidad, orientando a los profesionales hacia la evaluación del proceso y resultado de los cuidados impartidos y hacia la mejora continua. • Contribuir al desarrollo de un entorno seguro para pacientes, familiares y profesionales, incorporando sistemas y medidas de prevención de riesgos,

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participando en organizaciones sanitarias, sociosanitarias y de protección medioambiental. Desarrollar una política de recursos humanos transparente y eficaz, inmersa en una cultura basada en relaciones simétricas y maduras, a través de sistemas de selección y promoción. Debe expresar de forma clara lo que se espera de cada profesional, tanto en el comportamiento como en la actitud y conocimientos. Instaurar un modelo de gestión por competencias, que sitúa a los profesionales como el principal activo de las organizaciones, ayudándoles a progresar y a alcanzar altos niveles de rendimiento para el desempeño de su puesto de trabajo. Este modelo incorpora métodos que facilitan la capacitación y el aprendizaje permanente mediante sistemas de evaluación, impulsando una actitud de mejora. Impulsar la descentralización de la toma de decisiones, para transformar el paradigma de «dirigir es hacer que hagan y saber mandar», en el de «dirigir es apoyar, orientar y convencer a los colaboradores para obtener buenos resultados y satisfacción de los usuarios». Basar las relaciones interpersonales en el bienestar, la cooperación, el respeto, el compromiso, la confianza mutua y el fortalecimiento de la capacidad de decisión de los profesionales. Comporta contemplar los errores como preámbulo de reflexión, y proceder a identificarlos como oportunidad de progreso. Fortalecer el trabajo en equipo, para compartir proyectos, aunar esfuerzos, mantener una actitud receptiva a respetar y a aprender de los demás, contribuyendo a crear un buen ambiente de trabajo, bajo un concepto de cooperación. Establecer programas formativos encaminados a actualizar o adquirir conocimientos, desarrollar habilidades y promover actitudes de desarrollo y mejora, acordes con la filosofía de la organización. Fomentar la capacidad crítica, el pensamiento reflexivo y el desarrollo científico de la profesión, favoreciendo la implantación y desarrollo de líneas de investigación dotadas con los medios necesarios. Incorporar las tecnologías de información y comunicación a todos los ámbitos de la profesión, para poder avanzar en la instauración de un completo sistema de información de cuidados de enfermería, integrado en el sistema de información sanitaria. Incorporar a los cuidados la gestión de los recursos técnicos y materiales, participando en la elección de la tecnología adecuada, definiendo y sistematizando el material necesario para cada procedimiento, racionalizando el consumo de material, y cooperando en el mantenimiento de equipos e instalaciones. Participar en la puesta en marcha de sistemas y métodos que permitan conocer el coste de los procesos enfermeros y de los procedimientos llevados a cabo por los mismos.

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12.4.5. Procesos o actividades clave Un proceso refleja las actividades que se realizan, a quién están dirigidas y cuál es su finalidad. En este contexto, las actividades desarrolladas tienen dos grandes objetivos: • Fomentar el bienestar del paciente y familia. • Incrementar el nivel de satisfacción de los profesionales en el proceso de cuidado. a) Procesos de cuidados o procesos operativos: guardan relación directa con el paciente, constituyendo los procesos a partir de los cuales el paciente percibe y valora la calidad. • Normalización del proceso de cuidados, mediante la elaboración y aplicación de planes de cuidados que incluyan los cuidados generales dirigidos a los grandes grupos de personas atendidas, los cuidados específicos orientados a grupos de pacientes que presentan problemas comunes y cuidados derivados de determinados problemas de salud. • Revisión, actualización y aplicación de los manuales de técnicas y procedimientos. • Elaboración de pautas de actuación ante situaciones críticas habituales, tales como la recepción y acogida de un paciente, el momento del alta en cualquiera de los niveles asistenciales, situaciones de urgencia o emergencia, etc. • Elaboración de protocolos conjuntos o vías clínicas, referidos a planes asistenciales conjuntos y coordinados, aplicados a pacientes con un problema determinado de salud y un curso clínico predecible. Recogen de forma secuencial y ordenada la actuación de todos los profesionales que intervienen en cada proceso, informando de la misma a los pacientes. (En la Tabla 12.1., se muestra la matriz de una vía clínica). • Garantizar la continuidad de cuidados entre los distintos niveles asistenciales, definiendo los procesos o situaciones que lo requieran, los circuitos de comunicación, el sistema de seguimiento y la percepción de los pacientes.

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DÍA 2 CIRUGÍA-REA-PLANTA

DÍA 4, 5, 5, 7 PLANTA

Recibirá la atención y cuida- Recibirá la atención y cuidados de los profesionales del dos de los profesionales del Servicio de Cirugía. IniciareServicio de Cirugía mos adiestramiento para su Autocuidado. Gradualmente conseguirá cuidar su colostomía, al principio con ayuda,después solo. Aseo en cama y se le retirará la sonda urinaria.

DÍA 3 PLANTA

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Le informaremos de sus progresos. Le recomendaremos los cuidados a realizar en su domicilio. Citas para revisión.

Esta es la evaluación más habitual. En cualquier caso, su atención será adaptada a su caso particular. Deseamos que su estancia en el hospital sea lo más agradable posible. Ante cualquier duda o contratiempo no dude en consultar a los profesionales.

Le informaremos del hora- Le informaremos a usted y a sus Le informaremos a usted y a su Le entregaremos información familia sobre su evolución. sobre la colostomía. rio de visitas y las normas familiares sobre la intervención INFORMACIÓN de funcionamiento del hos- quirúrgica y evolución. pital. Iniciaremos su adiestramiento en el cuidado de la colostomía.

COMIDA

Estará en ayunas y con sonda en Continuará en ayunas y con Se inicia la tolerancia oral con Alimentación la nariz. La alimentación será sonda en la nariz. líquidos y se inicia dieta y toma blanda. La alimentación será por el de medicación habitual. intravenosa. gota a gota

No puede comer ni beber en las 6-8 horas anteriores a la operación.

ACTIVIDAD

Aumentarán sus paseos. Actividad habitual. Podrá ir a ducharse. Realizará. Ejercicios respiratorios y de piernas.

Reposo en cama. El equipo sani- Reposo en cama. Debe mover tario le medirá las constantes vita- las piernas. Se puede sentar y les: Pulso, Tensión Arterial, Tempe- empezar a caminar ratura y Dolor Debe realizar los ejercicios respiratorios.

Estará limitada por la ingesta de líquidos, la medicación y por el enema de limpieza. Le enseñaremos algunos ejercicios respiratorios y para movilidad de las piernas. Por la tardenoche: Ducha.

Si previamente tomaba medicamentos, continúe con ellos.

Recibirá el informe provisional de alta y las recomendaciones de cuidados. Nos ayudará a mejorar si rellena la Encuesta de satisfacción.

DÍA 8 ALTA

MEDICACIÓN

Se le administra medicación por vía Continuará con el tratamiento Día 4. Se inicia el paso a trataintravenosa y subcutánea intravenoso y subcutáneo. miento oral, si tolera líquidos. Se le pondrá en el dedo Le retiramos la sonda Por la un dispositivo para control nariz.

El equipo de enfermería le Irá a quirófano, después de ser operado permanecerá en recibirá en la Planta. observación en Reanimación. Le acompañaremos a su habitación, acomodándole y solicitándole información para poderle cuidar mejor. Tendrá un gota a gota, una sonda por la nariz y sonda urinaria.

DÍA 1 INGRESO

Le preguntaremos sobre los medicamentos que toma en su domicilio. Se le administrará la medicación de la preparación del colon.

CUIDADOS

DÍA ATENCIÓN

Tabla 12.1. Vía clínica de resección de cólon con ostomía. Información al paciente

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b) Procesos de soporte: están vinculados a los procesos operativos, para conseguir mejorar sus objetivos. La relación y cooperación con los servicios generales, denominados también de apoyo, es indispensable para asegurar una prestación adecuada a los pacientes y realizar la actividad profesional en un entorno seguro y confortable. En este sentido, las enfermeras participan conjuntamente en los siguientes programas: • Revisión y actualización de las especificaciones técnicas del material fungible. • Evaluación técnica del material y equipamiento utilizados. • Organización y fijación de existencias necesarias para el consumo de cada unidad o equipo. • Elaboración de protocolos de utilización de determinados equipos y/o dispositivos. • Identificación y valoración del coste económico asociado a los procesos de cuidados de mayor prevalencia. • Identificación de flujos de pacientes, profesionales y materiales en el diseño arquitectónico de unidades, áreas o centros. • Identificación de tipo y cantidad de ropa y textil necesarios para el buen funcionamiento de los servicios. • Seguimiento y evaluación de la limpieza llevada a cabo en los lugares de trabajo. • Cumplimiento y evaluación de la normas de utilización y eliminación de residuos. c) Procesos de gestión: guían al resto de procesos hacia el logro de máxima calidad en los cuidados prestados. Antes de definir los procesos de gestión, y partiendo del supuesto de que el conjunto de características de los profesionales de una organización constituye las manos y el cerebro de la misma, consideramos necesario definir las competencias requeridas para cada puesto de trabajo y comprobar al tiempo las que aporta cada persona. Existen muchas definiciones sobre competencia, entre las que elegimos la de «el conjunto de conocimientos, habilidades y aptitudes necesarias para desempeñar con éxito un puesto de trabajo». Son cualidades que se pueden apreciar a través de comportamientos. En definitiva, es la mezcla del saber, querer hacer y ser capaz de hacer. Las competencias incluyen una acción, una intención y un resultado, pudiendo ser valoradas como elemento predictor de un desempeño adecuado.

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Sobre esta base, las competencias profesionales consisten en las características que sobresalen en una persona, reconociéndola como excelente en su actividad. Dichas propiedades están vinculadas a rasgos personales, actitudes, valores y motivación, así como a los conocimientos o habilidades técnicas. Todos estos atributos deben ser observables, pudiéndose medir de forma fiable. Diversos autores han descrito el iceberg de las competencias. En esta metáfora, la parte situada por encima de la línea de flotación es lo aparente, lo que se ve, identificándose como lo importante, mientras que la mayor parte está por debajo del agua. Sin embargo, usando términos marinos, la parte de un barco que está bajo el agua, que en este caso es la más pequeña, es la que realmente orienta y hace posible la navegación. La actitud y las habilidades son como la quilla y el timón, que logran que el navío pueda seguir su rumbo y llegue a buen puerto. La gestión por competencias promueve el trato diferenciado con cada persona. Si nos preguntamos: ¿todos somos iguales en una organización?, la respuesta sería unánime: NO. Pues si esto es así, ¿se debe utilizar el mismo estilo directivo con todos y cada uno de los integrantes de un equipo? ¿Se debe orientar de forma idéntica a todos? A ningún lector se le ocurriría aplicar los mismos cuidados a todos los pacientes, al margen de la edad, problema de salud o situación específica. La gestión por competencias ayuda a mejorar y a alcanzar altos niveles de rendimiento a los integrantes de una institución, incorporando una actitud de mejora en todos. Las competencias no son exportables de una organización a otra, ya que reflejan las aspiraciones y grandes líneas de una organización concreta, con unos niveles de exigencia determinados de acuerdo a una historia, un desarrollo y unos valores específicos. Es útil definir y desarrollar las competencias profesionales del personal de enfermería, enmarcadas en las líneas institucionales más importantes, como elemento facilitador del: • Establecimiento de las características necesarias para desempeñar un determinado puesto de trabajo en una organización determinada. • Orientación del proceso de evaluación y establecimiento de planes de mejora individual. • Conocimiento del nivel de adecuación de las personas al perfil de puesto. • Desarrollo de acciones formativas para una mejor adaptación de la persona al puesto de trabajo. Si el conjunto de características de la gente que compone una organización constituye las manos y el cerebro de la misma, es preciso definir las competen-

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cias requeridas para cada puesto de trabajo y comprobar al tiempo las que aporta cada persona. Por este motivo, es necesario definir las peculiaridades de un puesto de trabajo para tener concretadas, no solo las funciones a desarrollar en el mismo, sino también las conductas a realizar. Consideramos de gran utilidad la descripción detallada de un puesto de trabajo, por varios motivos: a) La capacitación básica que adquiere una enfermera en su etapa formativa pregrado la habilita para el ejercicio profesional como enfermera generalista. Este es un hecho similar al de todas las profesiones. Sin embargo, el campo de actuación profesional es muy amplio, por lo que las particularidades que rodean a las diferentes áreas o unidades requieren un trazado de las especificidades vinculadas a cada una de ellas. Esto no supone en absoluto alejarse del marco general de la disciplina enfermera. La troncalidad de la profesión marca el camino a seguir, así como los aspectos inherentes y claramente diferenciadores, es decir, el ejercicio y desarrollo del cuidado profesional. b) Todas las personas tienen un conjunto de cualidades y conocimientos, tanto inherentes como adquiridos, que muestran su competencia para una determinada actividad, en un contexto específico. Esos atributos deben estar en consonancia con los valores e intereses de la organización donde se esté ejerciendo. Por ello, en cada organización conviene que esté descrito lo que debe aportar cada profesional, para poder alcanzar los objetivos estratégicos de la misma. c) Estos distintivos se denominan competencias clave, puesto que relacionan los valores organizativos con los conocimientos que deben reunir los profesionales. Tienen gran importancia e influencia en los resultados institucionales. Cuando una persona está ajustada a su puesto de trabajo, se produce una adecuación al mismo, es decir, hay concordancia entre los atributos de la persona y las exigencias y necesidades del puesto de trabajo. Si por el contrario, se produce un desajuste entre las características de la persona y los requerimientos del puesto de trabajo, es porque hay una distancia entre las competencias necesarias para el puesto y las desarrolladas por esa persona, que hay que identificar. Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, ¿cómo se puede elaborar el perfil de competencias? Para desarrollarlo, hay que tener en cuenta varios factores, entre los que destacamos la descripción clara de las competencias, la aceptación del colectivo a quien va dirigido y la facilidad de comprensión e interpretación. De acuerdo a esto, se propone el siguiente procedimiento:

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• Crear paneles de expertos, formados por un importante y significativo grupo de profesionales. En ellos, se debe recoger la información aportada durante los debates sobre las características y comportamientos que mejor concuerden con el ejercicio y las actividades más importantes de cada familia de puestos. • Cotejar las aportaciones con documentos científicos sobre competencias. • Realizar entrevistas de incidentes críticos, técnica consistente en recabar la información y aportación de las personas que sobresalgan y sean considerados por el colectivo como modelos y referentes en el ejercicio profesional. • Seleccionar las más relevantes, reflejo de los valores profesionales y cultura de la organización. • Establecer, para cada una de las competencias seleccionadas, diferentes niveles de conducta, desde el nivel mínimo aceptado, hasta el nivel óptimo o excelente. La gestión por competencias, exponente de un estilo directivo basado en la transparencia, comunicación y deseo de mejorar y progresar de forma continua, es una herramienta estratégica para la: • Guía y orientación para la selección de los profesionales. • Promoción de los que sobresalen en su desempeño. • Formación y desarrollo de todo el colectivo. Por este motivo, el modelo de gestión por competencias, asentado en una fluida línea de comunicación, facilita el desarrollo de procesos, entre los que destacamos: • • • • • •

Recepción y acogida de los profesionales de nueva incorporación. Selección de personal asistencial. Selección del personal directivo. Evaluación de desempeño. Elaboración de planes de mejora individual. Acciones de desarrollo.

12.5. RESUMEN Teniendo en cuenta lo expuesto en las páginas anteriores, la gestión de cuidados debe tener en consideración los siguientes aspectos:

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• La situación actual de las organizaciones hospitalarias de nuestro entorno ha sufrido grandes modificaciones condicionadas por nuevos valores y cambios producidos en la demanda social, el perfil y situación de los pacientes y los roles profesionales. • Las organizaciones hospitalarias se han convertido en centros de cuidados, cuyo eje central es el enfermo y la familia. • Las personas que integran una organización marcan la diferencia y el prestigio de la misma. • Los directivos deben armonizar las necesidades de los pacientes y las expectativas de los profesionales. • La forma de actuar se basa en el trabajo en equipo, la actividad por procesos, el respeto y la competencia profesional. • La competencia profesional se basa en conocimientos, características personales, y actitudes para mejorar. • La evolución de los cuidados ha tenido un recorrido desde la opinión hasta la certeza científica, basada en la evaluación de resultados. Por todo lo expuesto, consideramos que gestionar cuidados supone promover un entorno favorable para las personas, llevando a cabo un enfoque directivo orientado al cuidado.

BIBLIOGRAFÍA Agencia Laín Entralgo de Formación, Investigación y Estudios Sanitarios. Carrera Profesional para el sistema sanitario madrileño. Reflexiones y propuestas de los Profesionales. Madrid, 2003. Bolívar A. Hacer reforma: la evaluación de valores y actitudes. Madrid: Grupo Anaya, 1995. Fernández G, Cubeiro JC, Dalziel MM. Las competencias: clave para una gestión integrada de los recursos humanos. 2ª Edición. Bilbao: Ediciones Deusto, 1996. García Martín-Caro C, Sellán Soto MC. Fundamentos Teóricos y Metodológicos de Enfermería. Madrid: Editorial Lebosend, 1995. Kérouac S. El pensamiento enfermero. Barcelona: Editorial Masson, 1996. Levy-Leboyer C. Gestión de las competencias. Barcelona: Editorial Gestión 2000 S.A., 1997. Orem DE. Modelo de Orem. Conceptos de enfermería en la práctica. Barcelona: Editorial Masson-Salvat, 1993.

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Servicios de limpieza y gestión integral de residuos

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SERVICIOS DE LIMPIEZA Y GESTIÓN INTEGRAL DE RESIDUOS Dolores Pita Tenreiro

13.1. INTRODUCCIÓN La importancia que tiene en un centro sanitario la limpieza estricta de sus instalaciones, hoy en día es indiscutible, siendo garantía de calidad para realizar una correcta asistencia sanitaria. Por otro lado, las organizaciones sanitarias generan un volumen de residuos muy importante, que hay que gestionar de forma correcta; tanto por su impacto económico, por la seguridad de los trabajadores y por su impacto medioambiental. En la gestión de los servicios de limpieza y la gestión integral de residuos se debe tener claramente estructurada la organización de los servicios y tener definidos los parámetros de calidad a cumplir. Por otro lado, la formación específica de los equipos es un elemento clave, y los procesos de supervisión y control deben ser estrictos. El trabajo de los equipos de enfermería en colaboración con los de limpieza y residuos es fundamental a la hora de que toda la actividad asistencial se desarrolle con normalidad. En este capítulo, se describirán los aspectos más relevantes a tener en cuenta en la gestión integral de los servicios de limpieza y de los residuos sanitarios.

13.2.OBJETO Y DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO DE LIMPIEZA El objeto del servicio es la limpieza del inmueble, tanto exterior como interior y todas sus dependencias, incluyendo los locales, patios interiores, azoteas, galerías de servicios, aparcamientos, urbanización, oficinas, etc. Se encuentran incluidos, además, los siguientes servicios: • Recogida y evacuación de la basura urbana y asimilable a urbana, así como de todas las clases de residuos generados, desde los puntos intermedios establecidos 309

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en cada unidad y su posterior traslado hasta el depósito final, así como limpieza de los contenedores de residuos existentes en la actualidad. Limpieza y aseo de las habitaciones, que incluye hacer las camas del personal de guardia en el hospital. Limpieza estricta de áreas quirúrgicas, servicios especiales, área ambulatoria y servicios centrales. Limpieza de la piscina del servicio de rehabilitación (cuando exista), así como de los electrodomésticos, previo vaciado, ubicados en las unidades de enfermería del centro. Limpieza de techos, cristales interiores y exteriores de las instalaciones. Recogida en todas las unidades, tanto en el desayuno, almuerzo, merienda o cena, de las bandejas desde la mesilla del paciente y su traslado al carro.

Además, son funciones de los responsables del servicio el suministro de todos los materiales, productos de limpieza, desinfectante, papel, bolsas, la adquisición y mantenimiento de los enseres y maquinaria necesaria para la realización del servicio.

13.3. SISTEMA DE CALIDAD EN LIMPIEZA En todo servicio de limpieza se deben cumplir los requisitos contenidos en las normas ISO 9002: 1994, «Sistemas de la Calidad. Modelo para el aseguramiento de la calidad en la producción, la instalación y el servicio posventa». Además, en su elaboración se han tenido en cuenta las siguientes normas: ISO 9000-1:1994, «Normas para la gestión de la calidad y el aseguramiento de la calidad»; ISO 9004-1:1994, «Gestión de la calidad y elementos de un sistema de calidad. Parte 1: Directrices»; e ISO 8402:1994, «Gestión de la calidad y aseguramiento de la calidad. Vocabulario». La estructura jerárquica está constituida en un primer nivel por el manual de calidad, y en un segundo nivel por los procedimientos y los planes de calidad. Breve descripción de cada uno los elementos enunciados: • Manual de calidad: Documento básico que sirve de referencia permanente durante la aplicación del sistema de calidad; en él se definen y desarrollan la política, requisitos y criterios generales de calidad y su objetivo primordial es hacer que estos sean conocidos en todos los niveles de la organización y definir las actividades que se deben realizar con la consecución de los objetivos de calidad. • Procedimientos: Documentos complementarios del manual de calidad, que desarrollan los requisitos del sistema de calidad para actividades concretas y

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describen los detalles de su aplicación y el método de verificación de su cumplimiento. • Planes de calidad: Son los documentos en donde se recoge la secuencia de actividades necesarias para la obtención del servicio, procedimientos que se aplican durante estas actividades.

13.4. OBJETO Y ALCANCE DEL MANUAL El manual de calidad es el documento básico donde se recogen las directrices marcadas por la dirección de servicios, para llevar a cabo la política de calidad establecida. Permite informar tanto en el ámbito interno como externo de las acciones acometidas por la empresa relativas a la calidad. Los requisitos del manual son aplicables a todas las actividades que puedan influir en la calidad de los servicios de limpieza, mantenimiento y conservación de locales.

13.4.1. Organización del trabajo Como norma general, no se dejará ninguna zona sin limpiar. Siempre se comenzará la limpieza de un área de arriba hacia abajo y desde el fondo hasta la puerta. Cada trabajador deberá disponer de un equipo en el que llevará los útiles y productos a utilizar. Todos los trabajadores irán perfectamente uniformados y de manera acorde con las necesidades del centro y del servicio a realizar. En general, se distinguen: • Equipo mecanizado Llevará a cabo la limpieza de las grandes extensiones, así como el abrillantamiento de las mismas con máquinas y material adecuado. • Equipo especial de limpieza WC Formado por un equipo de limpiadoras que se dedicarán constantemente a mantener en perfecto estado los servicios públicos. Asimismo de la realización de las labores de limpieza, se encargaran de la reposición de toallas, jabón y papel higiénico, así como de la recogida de papeleras. • Equipo de lilmpieza de cristales y varios Este equipo está formado por personal masculino dotado de todos los elementos de seguridad de acuerdo a la normativa vigente.

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Su misión es: – Limpieza de cristales. – Limpieza de mamparas. – Limpieza de plafones. – Limpieza de lámparas. – Limpieza de señalización. – Limpieza de zonas exteriores. – Limpieza de salidas de aire acondicionado. – Limpieza de zonas altas.

13.4.2. Técnica general de limpieza La sistemática de trabajo a desarrollar viene siempre condicionada por el protocolo de limpieza establecido en cada Centro, pero como norma general se puede decir que el modo y los materiales de limpieza a emplear para el correcto desempeño del trabajo dependerán entre otros factores de lo siguiente: • Del tipo de material/superficie/tipo de mancha a limpiar. • De su ubicación, interior o exterior. En cualquier caso, es recomendable para cada centro confeccionar un método de trabajo medido, sobre la base de las necesidades del servicio. Como normas generales, se establecen las siguientes: • Los suelos de madera, plástico o sintasol se limpiarán con una mopa humedecida en detergente neutro. Los suelos de baldosa o mármol se abrillantarán con máquina rotativa. • Las zonas de tránsito se dividirán en dos zonas, limpiando primero una mitad y después la otra, colocando siempre carteles de advertencia. • Las paredes se limpiarán con paños o gamuzas húmedas y las rejillas del aire acondicionado del mismo modo. • Para los aseos el material será exclusivo para los mismos. • Los equipos informáticos deben lavarse con agua y detergentes aniónicos en diluciones bajas. • Los residuos asimilables a urbanos estarán contenidos en todo momento en bolsas plásticas del color establecido en la norma. Las bolsas no se recuperarán nunca. • Se deberán utilizar en todas las áreas carritos de mantenimiento capaces de contener todos los útiles de limpieza necesarios.

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• En caso de existir, se respetarán siempre los circuitos de limpio y sucio. El trabajo se realizará según circuito de limpio a sucio, sin retorno o vuelta atrás y sin interrupción.

13.4.3. Proceso de limpieza Es imprescindible diseñar un método de trabajo específico. Este contendrá: • Tablas de frecuencia a) Limpieza diaria. b) Limpieza general. c) Limpieza extraordinaria. • Relación de recursos humanos —véase Anexo 1, en el que aparece a modo de ejemplo la relación de áreas y el número de horas asignadas de cada categoría profesional, en los turnos de tarde y de noche—. • Protocolo de limpieza por áreas —véase Anexo 2, en el cual aparece como ejemplo el protocolo de limpieza para el bloque quirúrgico—. • Relación de recursos materiales: maquinaria y productos de limpieza a emplear. • Identificación de responsables en cada parte del proceso.

13.4.4. Verificación de procesos Deberá realizarse mediante inspección visual de las áreas a limpiar, así como de los enseres, mobiliario y aparataje que existan en las mismas. Es recomendable establecer un sistema de autocontrol durante la ejecución, de tal manera que todo trabajador se responsabilice de las tareas que realiza y de su posterior verificación. Cualquier trabajador que detecte una incidencia durante la realización de su tarea debe comunicarlo a su responsable directo, a fin de que se tomen las medidas necesarias para subsanarlo en el menor tiempo posible. De ser necesario reacondicionará el servicio, es aconsejable someterlo a nuevas y posteriores verificaciones a fin de comprobar su efectividad. Adicionalmente, el responsable de cada centro de trabajo, con periodicidad mensual y de manera aleatoria para las diferentes áreas de trabajo, supervisará el estado de cada uno en virtud de los estándares de calidad previamente establecidos. Esta información deberá registrarse en un parte de inspección. En el supuesto de que se detecten incidencias, deberá quedar constancia en el parte de inspección anteriormente señalado, a fin de elaborar posteriormente el correspondiente parte de no conformidades en el servicio.

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Estos partes de inspección e informe generados, así como los de no conformidad, son considerados registros de calidad, elementos básicos para detectar los puntos de insatisfacción en los clientes del servicio de limpieza.

13.5. POLÍTICA DE COMPRAS Es prioritario establecer una sistemática mediante la cual se asegure que todos los productos satisfagan los requisitos de calidad establecidos. Para ello todos los proveedores han de ser catalogados como aceptados en función del tipo de producto que suministren, de su repercusión sobre la calidad del servicio prestado, del resultado de las evaluaciones de seguimiento realizadas sobre los mismos, incluyendo el cumplimiento del plazo de entrega; todo ello permitirá medir la calidad de su producto, en función de los registros que se van obteniendo a lo largo del tiempo. Es oportuno disponer de una lista de proveedores aceptados en la que se incluya una relación de los productos que pueden ser adquiridos a cada uno de ellos.

13.5.1. Identificación de productos Todos los productos estarán totalmente identificados y distribuidos convenientemente antes de su utilización. Esta identificación es efectiva a través de las etiquetas que acompañan a los productos. Durante el uso de materiales se deberá mantener en todo momento dicha identificación de forma que si se producen restos aprovechables puedan ser usados posteriormente sin confusión.

13.5.2. Control de no conformidades Debe establecerse una sistemática para identificar, controlar y tratar las no conformidades detectadas durante cualquier etapa de la realización de los trabajos. No conformidad: Cualquier incidencia detectada en las características de los productos y servicios con respecto las especificaciones y requisitos de calidad establecidos (ISO 8402). Cualquier trabajador que detecte una incidencia durante la realización de su tarea deberá comunicarlo para que se tomen las medidas necesarias al respecto. El trabajador deberá comunicar a su responsable directo la incidencia, debiendo este rellenar el correspondiente parte de incidencias.

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Para cada no conformidad se cubrirá un parte en el que se identificará el tratamiento que se ha seguido con la misma. Estos registros estarán archivados a fin de poder efectuar un seguimiento de las no conformidades y evitar la repetición de las mismas.

13.5.3. Manipulación, almacenamiento y conservación Se hace necesario utilizar medidas preventivas a fin de evitar posibles daños a productos y a las personas que los manipulan e impedir al mismo tiempo el deterioro de útiles y equipos, disponiendo de medios y métodos de manipulación adecuados. Como norma general, la manipulación se realizará de forma que no se pierda la correspondiente identificación de los productos. Especial atención debe prestarse a aquellos productos que por su composición y características puedan resultar tóxicos y peligrosos. Cuando la temperatura, humedad u otras condiciones ambientales puedan ser perjudiciales para algún material, se tomarán las medidas necesarias para impedir cualquier daño. Por parte del responsable se efectuará una revisión con carácter mensual a fin de comprobar las condiciones en que se encuentran los productos, utensilios y equipos almacenados, con el objeto de identificar cualquier posible deterioro.

13.5.4. Evaluación de proveedores La evaluación de proveedores, desde el punto de vista de la calidad, consiste en la comprobación de que el proveedor reúne la capacidad necesaria para suministrar los productos, maquinaria o servicios solicitados conforme a unos estándares de calidad previamente definidos, incluyendo el plazo de entrega fijado. Procederemos de dos formas: a) Evaluación inicial, a fin de aprobar el suministro inicial de un proveedor ya sea potencial, posibilidad de ser suministrador en el futuro, o histórico, que con anterioridad ya haya suministrado. b) Seguimiento de proveedores, para comprobar si el suministrador mantiene regularmente la calidad de sus productos, servicios o maquinaria. Sistemática de evaluación: • Proveedores habituales. La capacidad para cumplir los requisitos de compra será determinada, para un proveedor habitual, mediante la evaluación de los resultados de calidad obtenidos en los suministros anteriores, teniendo en cuenta además la documentación previa, que deberá ser la siguiente:

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Catálogos de productos y servicios. Partes de no conformidad. Certificados de verificaciones. Certificados de productos. Hojas de seguimiento de proveedores.

En el informe de evaluación se indicará si se decide aceptar o rechazar al proveedor, y la justificación de la decisión. • Proveedores potenciales. Para los proveedores nuevos, el responsable de la evaluación podrá tener en cuenta los siguientes criterios: – Producto certificado. – Empresa registrada. – Capacidad de distribución. – Certificados de análisis del proveedor. – Prestigio o marca de calidad.

13.6. AUDITORÍAS INTERNAS DE CALIDAD Objeto: Establecer la sistemática para la realización de las auditorías internas de calidad, cuya finalidad es la comprobación de la eficacia del sistema de calidad y la posterior corrección de sus deficiencias, verificando que todas las actividades que afectan a la calidad se realizan de acuerdo a la documentación previamente establecida. Desarrollo: Las auditorías internas de calidad se realizan con carácter temporal, aunque todas las áreas deben ser auditadas al menos una vez al año. Serán llevadas a cabo por personal formado para la realización de las mismas y sin relación directa sobre los departamentos auditados. Informe: Los resultados de las auditorías internas y una evaluación de los mismos se reflejarán en los informes de auditoría correspondientes. Dicho informe deberá ser distribuido a los responsables de los departamentos auditados a fin de que adopten las medidas correctoras necesarias.

13.7. PLANIFICACIÓN DE LA FORMACIÓN Objeto: Describir el sistema establecido para poner de manifiesto las necesidades de formación y adiestramiento de los recursos humanos cuya actividad pueda afectar a la calidad de los servicios prestados y así satisfacer estas necesidades. Entendemos por tanto la formación como actividad mediante la cual los profesionales mejoran sus competencias para un mejor desempeño de su trabajo. Está por tanto relacionada directamente con el puesto de trabajo actual.

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Con carácter general, distinguiremos diversos conceptos que hacen referencia a la formación: • Educación, que alude a aquellos programas diseñados para facilitar el desarrollo de la persona desde su infancia. Están centrados en el individuo y responden a necesidades a largo plazo. • Formación, programas que tienen como objetivo adquirir los conocimientos necesarios para el desarrollo de una actividad (en este caso profesional). Sus objetivos se diseñan a corto plazo. • Desarrollo, aprendizaje que fomenta el crecimiento personal de los empleados en consonancia con los cambios que se producen en las organizaciones. • Capacitación, cualidad adquirida para ejecutar una tarea o llevar a cabo una acción. No debe confundirse con aptitud, que alude a una capacidad innata del individuo, a la que sumándole el suficiente grado de maduración, educación, ejercicio o influencia del medio, convertimos en capacidad. • Competencia, conjunto de conocimientos (saber), habilidades (saber hacer) y actitudes (saber ser) que están relacionados con el buen desempeño del puesto de trabajo. Aplicación: La planificación se aplicará a todos los recursos humanos afectados por el sistema de calidad o con necesidades de formación y adiestramiento, así como a todo aquel que realice tareas específicas, mediante educación apropiada (formación o experiencia). Desarrollo: El responsable de cada área deberá identificar las necesidades formativas que aparecen como consecuencia de las diferencias existentes entre las competencias que se requieren para el desempeño de un puesto de trabajo y las competencias que posee el ocupante del mismo. A fin de satisfacer estas necesidades se elaborará un plan anual de formación que deberá estar bajo el marco general de cada centro. Sea el personal propio o subcontratado, la formación deberá estar incluida en el plan general de formación del centro de trabajo. Objetivos de la formación: • • • • • • •

Mejor adaptación al entorno. Aumento de la competitividad de la empresa. Contribución al logro de objetivos. Mejora de la comunicación entre las personas, influyendo en la motivación. Apoyo a la prevención de riesgos, incidiendo en su reducción. Mejor y más ajustado uso de los recursos materiales. Aumento de la polivalencia, facilitando la flexibilización del trabajo y optimización de los recursos humanos.

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• Facilita el cambio de actitud en el desempeño de las funciones asignadas.

13.8. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE RESIDUOS SANITARIOS Bajo la denominación de residuos sanitarios se recogen todos los generados en cualquier establecimiento o servicio en el que se desarrollen actividades de atención a la salud humana. En este sentido, el material sanitario solo debe considerarse residuo a partir del momento en el que se desecha porque su utilidad o manejos clínicos se dan definitivamente por concluidos. El riesgo asociado al uso o a la manipulación del material propio de la actividad sanitaria (empapadores, agujas, gasas empapadas en sangre en una cura o una intervención quirúrgica, tejidos extirpados, envases de sueroterapia, pipetas de laboratorio, etc.) no tiene nada que ver con el riesgo asociado a los residuos. El informe Clinhos, publicado en nuestro país, introduce criterios científicos en la clasificación de los residuos sanitarios, tomando como base los riesgos reales de transmisión de las enfermedades infecciosas. Según este informe, solo una pequeña fracción de los residuos procedentes de centros sanitarios son peligrosos, y, por tanto, deben gestionarse de forma diferenciada a los residuos urbanos, mediante el empleo de métodos específicos de desinfección y/o esterilización que permitan eliminar la peligrosidad del residuo, incorporándolos posteriormente a los asimilables a urbanos para su gestión conjunta. Ambos aspectos, adecuada clasificación de los residuos sanitarios en función de su peligrosidad y la desinfección/esterilización de los biopeligrosos, constituyen los elementos vertebradores de los denominados sistemas de gestión avanzada, que comienzan a implantarse en todas las organizaciones sanitarias. La correcta ordenación y normalización de los residuos sanitarios permite disminuir el posible riesgo hacia la salud y el medio ambiente derivado de una deficiente gestión intracentro, a la vez que minimiza los costes de la gestión global de residuos sanitarios. En los últimos años se ha hecho un uso abusivo del material desechable, tanto en el empleo doméstico como en el sanitario, y en consecuencia ha aumentado considerablemente la cantidad de residuos. En el campo que nos ocupa, pues, se ha de intentar limitar el uso de material desechable solo a los trabajos que entrañen un peligro de infección.

13.8.1. Clasificación Los residuos generados por actividades sanitarias se pueden clasificar en: • Residuos sanitarios asimilables a residuos municipales o de tipo I.

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• Residuos sanitarios no específicos o de tipo II. • Residuos sanitarios específicos o de riesgo o de tipo III. • Residuos tipificados en normativas singulares o de tipo IV. a) Residuos sanitarios asimilables a residuos municipales o de tipo I: Son aquellos que se generan en los establecimientos sanitarios, pero fuera de la actividad asistencial propiamente dicha. Por tanto, no plantean exigencias especiales en su gestión. Estos residuos incluyen cartón, papel, envases vacíos de plástico, vidrio, material de oficinas y despachos, cocinas, bares y comedores, talleres, jardinería y residuos procedentes de pacientes no infecciosos, no incluidos en los grupos II y III. b) Residuos sanitarios no específicos o de tipo II: Está constituido por residuos no peligrosos que derivan directamente de las prácticas y actividades sanitarias. Son residuos sobre los cuales se han de observar medidas de prevención en la manipulación, la recogida, el almacenamiento y el transporte, únicamente en el ámbito del centro sanitario. Estos residuos incluyen material de curas, filtros de diálisis, yesos, ropa y material de un solo uso contaminados con sangre, secreciones y/o excreciones, todos ellos no englobados dentro de los residuos clasificados como residuos sanitarios específicos o grupo III. Estudios epidemiológicos indican que el potencial patogénico de este grupo de residuos no representa mayor riesgo para la salud pública ni para el medio ambiente que los residuos municipales, por lo que no requieren la adopción de medidas preventivas excepcionales para su gestión externa, en relación con las ya existentes para los residuos municipales. Sin embargo, en el interior del centro sanitario, estos residuos son una fuente de gérmenes oportunistas que pueden afectar a los pacientes inmunodeprimidos, y, por ello, se deben tomar determinadas precauciones para su gestión interna (retirada de los mismos frecuente, correcta manipulación y almacenamiento, etc.). c) Residuos sanitarios específicos de riesgo o de tipo III: Son residuos sobre los cuales se han de observar medidas de prevención en la manipulación, la recogida, el almacenamiento, el transporte, el tratamiento y la eliminación, tanto dentro como fuera del centro generador, ya que pueden representar un riesgo para la salud laboral y pública. Los residuos sanitarios específicos de riesgo se pueden clasificar en: • Residuos sanitarios o infecciosos, capaces de transmitir alguna de las enfermedades infecciosas (infección por VIH, infecciones por estafilococos resistentes, cólera, fiebres hemorrágicas causadas por virus, brucelosis, etc.).

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• Residuos anatómicos. Cualquier resto anatómico humano que se pueda reconocer como tal. • Sangre y hemoderivados en forma líquida. Recipientes que contengan sangre o hemoderivados, u otros líquidos biológicos. Se trata siempre de líquidos, en ningún caso de materiales cerrados o que hayan absorbido estos líquidos. • Agujas y material punzante y cortante. Cualquier objeto punzante o cortante utilizado en la actividad sanitaria, independientemente de su origen. Se trata fundamentalmente de agujas, pipetas, hojas de bisturí, portaobjetos, cubreobjetos, capilares y tubos de vidrio. • Vacunas vivas y atenuadas. d) Residuos tipificados en normativas singulares o de tipo IV: Son los residuos cuya gestión está sujeta a requerimientos especiales desde el punto de vista higiénico y medioambiental, tanto dentro como fuera del centro generador. Estos residuos incluyen: • Residuos citostáticos: restos de medicamentos antineoplásicos no aptos para el uso terapéutico, y todo el material de un solo uso que haya estado en contacto con los fármacos nombrados. Por su peligrosidad, importancia cuantitativa y especificidad sanitaria, los residuos citostáticos destacan en el grupo de los residuos con contaminación química que se pueden generar en una actividad sanitaria. La preparación de citostáticos se realizará en condiciones de máxima seguridad, utilizando medidas de protección y campanas de flujo laminar, normalmente centralizado en los servicios de farmacia. Su administración y desecho en los contenedores especiales se realizará tomando igualmente medidas de seguridad, utilizando bata, guantes y mascarillas. • Restos de sustancias químicas: residuos contaminados con productos químicos que les dan el carácter de residuo industrial. Se trata de materiales muy diversos, como pilas, termómetros, disolventes, reactivos químicos, baños de revelado de radiografías, medicamentos, lubricantes, etc. • Medicamentos caducados. • Aceites minerales y sintéticos. • Residuos con metales. • Residuos radiactivos: residuos contaminados con sustancias radiactivas. Su recogida y eliminación es competencia exclusiva en España de ENRESA (Empresa Nacional de Residuos Radiactivos, S.A.). • Restos anatómicos humanos con entidad: cadáveres y restos humanos con entidad, procedentes de abortos u operaciones quirúrgicas. Su gestión está regulada por el Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria (Decreto 2263/ 74, M. Gob., BOE de 17.8.1974).

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13.9. MARCO LEGAL EN GESTIÓN DE RESIDUOS El Real Decreto 952/1997, por el que se modifica el Reglamento para la ejecución de la Ley 20/1986 Básica de Residuos Tóxicos y Peligrosos, considera así «las sustancias anatómicas: residuos hospitalarios y otros residuos clínicos» y «los productos farmacéuticos, medicamentos, productos veterinarios», en atención a su constitución respectivamente por «sustancias infecciosas» y «compuestos farmacéuticos y veterinarios», y a sus características como residuos nocivos, tóxicos e infecciosos, entre otras. En dicho Real Decreto se recoge la lista de residuos peligrosos, aprobada por la decisión 94/1904/CEE, entre los cuales se encuentran dentro del grupo 18, los residuos de servicios médicos o veterinarios y/o de investigación asociada, las sustancias infecciosas (códigos 180103 y 180202, residuos cuya recogida y eliminación es objeto de requisitos especiales para prevenir infecciones), y los productos veterinarios desechados (código 180204, productos químicos desechados). El resto de los residuos sanitarios estarían conceptualizados como residuos urbanos según la definición de la Ley 10/98. El catálogo europeo de residuos clasifica dentro del citado grupo 18 tanto los residuos sanitarios que podrían ser asimilables a urbanos (códigos 180104 y 180203, residuos cuya recogida y eliminación no es objeto de requisitos especiales para prevenir infecciones), como los residuos cortantes o punzantes (códigos 180101 y 180201, objetos cortantes) y los residuos con un componente ético - psicológico (código CER 180102, «restos anatómicos y órganos incluyendo bolsas y bancos de sangre»). Los residuos hospitalarios están reconocidos por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, donde se mencionan con carácter general medidas de reciclaje y reutilización de estos residuos, de acuerdo con las exigencias medioambientales y de seguridad existentes.

13.10. SEGREGACIÓN Y RECOGIDA En el tratamiento correcto de los residuos sanitarios, el primer paso a seguir es la correcta separación basándose en su clasificación, por lo que no se depositarán en un mismo recipiente residuos sanitarios de tipos diferentes, respetando la clasificación establecida, consiguiéndose así minimizar la cantidad de residuos. Conseguir la implicación y la concienciación a la hora de separar adecuadamente los residuos por los equipos de trabajo es una tarea clave para todo gestor. Al mismo tiempo, la recogida de residuos sanitarios deberá atender a los criterios de asepsia, inocuidad y economía.

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13.10.1. Recipientes • Los residuos del grupo I van en las bolsas normales de basura y se pueden desechar en las papeleras convencionales. • Los residuos de los grupos II y III se recogerán en bolsas y recipientes cuyas características técnicas se adaptarán a los criterios siguientes: – Estanqueidad total. – Opacidad a la vista. – Resistentes a la rotura. – Asepsia total en su exterior. – Ausencia total en su exterior de elementos sólidos, punzantes y cortantes. – Volumen no superior a 70 litros. – Cierre especial hermético de fácil apertura y que no pueda abrirse de forma accidental. • Residuos sanitarios cortantes y punzantes. Los residuos cortantes y punzantes han de ser recogidos en recipientes impermeables, rígidos y a prueba de pinchazos. Es fundamental que estos contenedores tengan todas las características de seguridad comentadas para evitar las punciones accidentales, que siguen siendo la primera causa de accidente laboral en el personal de enfermería. Dentro de las punciones accidentales, hay que tener especial cuidado a la hora de desechar los objetos punzantes en el contenedor, ya que es un momento en el que se producen un gran número de accidentes. Es también frecuente en el personal de limpieza la punción accidental por una incorrecta segregación de los objetos punzantes por parte del personal asistencial, por esto es importante insistir y concienciar a los equipos. Una vez llenos estos recipientes, tendrán que eliminarse como residuos sanitarios específicos. • Residuos citostáticos. Se recogerán en contenedores de un solo uso, de polietileno o de poliestireno, de manera que permitan la incineración completa, que sean resistentes a los agentes químicos y a los materiales perforantes y que dispongan de cierre hermético especial.

13.10.2. Identificación La identificación externa de las bolsas, recipientes y contenedores destinados a la recogida de residuos de cada grupo y citostáticos, será la siguiente:

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• Grupos I y II: no necesitarán identificación. • Grupo III: «Residuos de riesgo». • Citostáticos: «Material contaminado químicamente. Citostáticos».

13.10.3. Residuos tipo sangre y hemoderivados La opinión que predomina en el ámbito internacional (Centers for Disease Control, Ministerio de Sanidad del Canadá, Ministerio de Medio Ambiente de Holanda, OMS, etc.) es que el mejor método de eliminación de la sangre, derivados y secreciones orgánicas es el de verterlos por el desagüe conectado a la red de saneamiento del centro sanitario y que por lo tanto no es necesaria la desinfección previa de los residuos. Se ha de tener en cuenta que las cloacas están concebidas para recibir grandes cantidades de materias orgánicas infecciosas. Por otro lado, los residuos biológicos sanitarios líquidos representan un volumen ínfimo en comparación con las materias orgánicas fecales que se eliminan normalmente por la red de saneamiento. La única excepción a esta práctica la constituyen los residuos sanitarios específicos líquidos procedentes de pacientes con infecciones no endémicas en España y los cultivos líquidos de microbiología, que han de tratarse como residuos sanitarios específicos sólidos. Es importante que el vertido por el desagüe se haga con especial precaución, de forma que se eviten al máximo las salpicaduras y la formación de aerosoles. Por lo tanto, si el recipiente con líquido biológico es difícil de abrir, no se ha de intentar agujerearlo o forzarlo, sino que se ha de eliminar como residuo sanitario específico sólido (grupo III).

13.11. TRANSPORTE INTRACENTRO DE RESIDUOS Es recomendable que los residuos sanitarios recogidos en las diferentes zonas del centro sean transportados al almacén de residuos sanitarios con una periodicidad máxima de 12 horas. Los contenedores o estructuras de soporte y sistemas de transporte han de limpiarse en lugares adecuados con agua a presión y detergentes. Se recomienda que tanto los sistemas de transporte como los contenedores de los centros generadores de residuos, sean estructuras sin rincones, que faciliten al máximo el proceso de limpieza. No se han de dejar bolsas ni recipientes de residuos en lugares no previstos, si no es la zona donde se han producido, o bien en el almacén. Uno de los problemas más importantes que pueden aparecer durante el transporte de los residuos dentro de un centro hospitalario es la rotura de las bolsas. Para minimizar el riesgo, es necesario:

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• Utilizar bolsas de galga adecuada (nunca inferior a 220 mg/cm2). • No almacenar las bolsas unas encima de las otras; las bolsas deben colocarse una al lado de la otra sobre una superficie horizontal. • Dentro de la estructura o carro de transporte no se han de comprimir para poder transportar mayor cantidad en un solo trayecto, ni se puede sobrepasar el nivel que permita el cierre de la tapa del carro. • Nunca deberán arrastrarse las bolsas por el suelo, sino que se han de utilizar los sistemas de transporte. El personal que transporta los residuos ha de llevar guantes resistentes a los pinchazos por agujas, vidrios y otros materiales punzantes y que no se puedan agujerear pero que a la vez se adapten y sean cómodos. Este personal ha de disponer de una ropa exclusiva para este trabajo y en el momento de acabarlo han de tener a su disposición un baño con ducha y ropa limpia. Siempre que en la manipulación se sospeche que pueden producirse aerosoles o salpicaduras, se han de utilizar gafas y mascarilla.

13.12. ALMACENAMIENTO DE RESIDUOS Los residuos sanitarios se podrán almacenar en el mismo edificio durante un periodo máximo de 72 horas, que se puede alargar a una semana si el almacén de residuos dispone de un sistema de refrigeración (temperatura máxima 4 ºC). El almacén tendrá que estar ventilado, bien iluminado, debidamente señalizado, acondicionado para poder desinfectarlo y limpiarlo, y situado de manera que no pueda afectar a espacios vecinos. El almacén se ha de poder cerrar y ha de tener fácil acceso. En caso de no disponer de un sistema de tratamiento propio, las operaciones de carga en los vehículos de transporte se tendrán que realizar en condiciones de seguridad, limpieza y agilidad, disponiendo al efecto los espacios y medios que sean necesarios. Estas instalaciones tendrán que permitir una fácil limpieza y desinfección. El almacén ha de estar protegido de la intemperie, de las temperaturas elevadas, de los animales y el acceso al mismo solo se permitirá al personal autorizado.

13.13. TRATAMIENTO Y ELIMINACIÓN El tratamiento y eliminación de los residuos sanitarios del grupo III y citostáticos deberá atender a criterios de inocuidad, asepsia y salubridad con el fin de garantizar la eliminación de los gérmenes patógenos y la protección del medio ambiente.

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325

Fuera de los centros, los residuos del grupo II se tratarán y eliminarán como residuos asimilables a los municipales. Los residuos del grupo III se podrán eliminar mediante incineración en hornos preparados para esta finalidad, que estarán construidos con unas características técnicas definidas. Se ha de tener en cuenta que cuando se habla de incineración se refiere a incineración efectuada fuera del recinto sanitario y llevada a cabo por empresas autorizadas que ofrezcan toda la garantía de no contaminar el medio ambiente, según la Orden de 18 de octubre de 1976 (M. Industria, BOE 3.12.1976, rect. 23.2.1977) sobre prevención y corrección de la contaminación atmosférica de origen industrial, y el Real Decreto legislativo 1302/86 de 28.6 (M. Obras Públicas, BOE 30.6.1986) sobre evaluación de impacto ambiental. La generación de residuos biológicos sanitarios representa fundamentalmente un problema de seguridad e higiene en el trabajo, especialmente en el interior de los centros sanitarios, mientras que el riesgo de infección para la comunidad es poco importante y prácticamente limitado a ciertas infecciones no endémicas de España. El riesgo mayor proviene de una incineración inadecuada. Por este motivo, en muchos países se está imponiendo como medida alternativa a la incineración el tratamiento de los residuos mediante la esterilización y, una vez triturados, se asimilan a los residuos urbanos. Otro método de eliminación es el tratamiento por microondas, aunque este es más complejo que el anterior, ya que primero se han de humedecer los residuos pues solo así las microondas serán efectivas. Los residuos del grupo III también se podrán eliminar como residuos asimilables a los municipales, siempre que hayan sido previamente tratados mediante esterilización por vapor caliente a presión por técnica de autoclave, es decir, mediante acción desinfectante por proceso fraccionado de vapor al vacío. Los residuos del grupo III que sean cortantes y punzantes, como agujas de bisturí, estiletes y cualquier material metálico que pueda ser vehículo de transmisión de enfermedades, podrán ser tratados mediante esterilización en el mismo centro, y después eliminados como residuos asimilables a los municipales. La eliminación de residuos citostáticos se realizará mediante neutralización química o incineración a una temperatura que pueda garantizar su destrucción.

13.14. PLAN DE GESTIÓN INTRACENTRO En la gestión de los residuos juega un papel fundamental el personal asistencial, que es el que básicamente genera los residuos. Por tanto es clave el concienciar al personal asistencial de la importancia de una correcta gestión de los residuos, tanto

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desde el punto de vista de la gestión económica, como de la prevención de riesgos laborales, así como del impacto medioambiental. La responsabilidad de hacer cumplir la normativa referente a la clasificación, la recogida, el almacenaje o la cesión de los residuos sanitarios al transportista autorizado y, si es necesario, la referente al tratamiento y eliminación, corresponde normalmente al director o al gerente del centro sanitario que genera los residuos sanitarios. En consecuencia, la dirección correspondiente ha de desarrollar las siguientes funciones: • Vigilar el cumplimiento de las disposiciones aplicables a las operaciones citadas anteriormente. • Informar al personal del centro sanitario de los riesgos asociados a los residuos sanitarios y la forma de prevenirlos. • Tomar las iniciativas oportunas para conseguir la gestión correcta de los residuos sanitarios. • Tramitar a la Administración competente las informaciones y los datos que les sean solicitados, y garantizar su exactitud.

13.15. RECOMENDACIONES DE BUENAS PRÁCTICAS EN LA GESTIÓN DE RESIDUOS A continuación vamos a exponer una serie de recomendaciones o buenas prácticas que pueden contribuir a que la gestión intracentro de residuos sea práctica y operativa, abordando desde la fase de segregación en origen hasta el almacenamiento final de los residuos previo a la recogida por los servicios municipales. • En la segregación, el centro sanitario debe adaptar sus instalaciones para la adecuada identificación y separación en origen de los diferentes residuos. En aquellos casos en los que se dude sobre la posible contaminación de estos residuos por sustancias infecciosas, habría que habilitar mecanismos adecuados para su análisis y, en caso de ser necesario, su esterilización. • En el envasado, los residuos del grupo I se recogerán en bolsas del color establecido por cada centro y con galga proporcional al contenido. Para los residuos del grupo II, el color será diferente al tipo I, preferentemente fabricadas en material reciclado. Las bolsas deben depositarse en todo momento en un recipiente o estructura de soporte. • La zona de almacenaje intermedio debe tener ventilación y desagüe para el vaciado de los líquidos, como las bolsas de orina y otros recipientes de drenaje. Además, es preciso que las paredes sean de materiales lisos, con un drenaje en el suelo y sin ángulos, con el fin de facilitar su limpieza.

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• El transporte al almacén final debe realizarse atendiendo a criterios de responsabilidad, agilidad, rapidez, asepsia, inocuidad y seguridad. Las bolsas que acojan los residuos nunca deben ser arrastradas y bajo ningún concepto se traspasarán residuos de una bolsa a otra. En el traslado de las bolsas de residuos se utilizar’an contenedores o útiles exclusivamente destinados a esta labor, siguiendo un circuito diferenciado al de los pacientes, visitantes o comidas. Estos contenedores deberán limpiarse cada vez que se usen y desinfectarse periódicamente. • El personal de limpieza deberá usar guantes específicos para la manipulación de residuos. Es importante que las bolsas de los residuos del grupo II se cojan por la parte superior y se mantengan alejadas del cuerpo, con el fin de evitar accidentes con residuos cortantes o punzantes mal envasados. • En la zona de almacenamiento final de los residuos, debe existir un local para el depósito de todos los contenedores que estará dedicado exclusivamente a este fin, y que debe cumplir los siguientes requisitos: ventilado, espacioso, iluminado, debidamente señalizado, acondicionado para realizar una desinfección y limpieza, ubicado de manera que no pueda afectar a los espacios vecinos, accesible a los vehículos de recogida y protegido de la intemperie, de las temperaturas y de los animales. • Es de vital importancia el desarrollo de programas de formación continuada del personal, como base de la prevención y gestión avanzada de residuos intracentro. Estos programas estarán especialmente destinados al personal de enfermería y de limpieza, pilares básicos para realizar una correcta gestión de los residuos en todas sus fases: prevención, reducción, separación, recogida, almacenamiento y tratamiento.

13.16. RESUMEN En todo servicio de limpieza y residuos se deben cumplir los requisitos contenidos en la normativa vigente. En los servicios de limpieza, la estructura jerárquica esta constituida en un primer nivel por el manual de calidad, y en un segundo nivel por los procedimientos y los planes de calidad. Como norma general, no se dejará ninguna zona sin limpiar. Siempre se comenzara la limpieza de un área de arriba hacia abajo y desde el fondo hasta la puerta. Cada trabajador deberá disponer de un equipo en el que llevará los útiles y productos a utilizar. Todos los trabajadores irán perfectamente uniformados y de manera acorde con las necesidades del centro y del servicio a realizar.

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La verificación de los procesos deberá realizarse mediante inspección visual de las áreas a limpiar, así como de los enseres, mobiliario y aparataje que existan en las mismas. Es recomendable establecer un sistema de autocontrol durante la ejecución de tal manera que todo trabajador se responsabilice de las tareas que realiza y de su posterior verificación. En la política de compras, es prioritario establecer una sistemática mediante la cual se asegure que todos los productos satisfagan los requisitos de calidad establecidos. Se hace necesario utilizar medidas preventivas a fin de evitar posibles daños a productos y a las personas que los manipulan e impedir al mismo tiempo el deterioro de útiles y equipos, disponiendo de medios y métodos de manipulación adecuados. Es fundamental en los servicios de limpieza establecer la sistemática para la realización de las auditorías internas de calidad, cuya finalidad es la comprobación de la eficacia del sistema de calidad y la posterior corrección de sus deficiencias, verificando que todas las actividades que afectan a la calidad se realizan de acuerdo a la documentación previamente establecida. Una adecuada clasificación de los residuos sanitarios en función de su peligrosidad y la desinfección/esterilización de los biopeligrosos, constituyen los elementos vertebradores de los denominados Sistemas de Gestión Avanzada que comienzan a implantarse en todas las organizaciones sanitarias. Por otro lado la correcta ordenación y normalización de los residuos sanitarios permite disminuir el posible riesgo hacia la salud y el medio ambiente, derivado de una deficiente gestión intracentro, a la vez que minimiza los costes de la gestión global de residuos sanitarios. En la segregación de residuos, el centro sanitario debe adaptar sus instalaciones para la adecuada identificación y separación en origen de los diferentes tipos de residuos sanitarios. Es de vital importancia el desarrollo de programas de formación continuada del personal, tanto para realizar una correcta limpieza, como para conseguir la base de la prevención y gestión avanzada de residuos intracentro.

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ANEXO 13.1. COBERTURA PUESTOS LIMPIEZA. TURNO TARDE 2005 Puesto Tur.

CATEG.

L.A V.

S.

D.

F.

2003 L. A V.

1

TT

ALTAS PRIV.

Limp.

7

7

7

7

21

2

TT

ALTAS PRIV.

Limp.

7

7

7

7

3

TT

ALTAS PRIV.

Limp.

7

4

TT

ANATOMÍA

5

TT

ALTAS S.SOCIAL

6

TT

ESCUELA

913

Limp.

7

7

7

TT

PL.-2

955

Limp.

7

7

8

TT

PL.-2, -1

985

Limp.

7

7

9

TT

PLANTA 2ª

1.256

Limp.

7

14

10 TT

UNIDAD

SERVICIOS NOMBRE

M2

NºC

M2/CAM.

H.ENTR.

1.077

Limp.

7

7

7

7

7

Limp.

7

7

7

7

7

PLANTA BAJA

1.033

Limp.

7

7

PL.1 – EDF. 3 Y 4

789

Limp.

7

7

12 TT

PL.1 – EDF. 2

789

Limp.

7

7

13 TT

PL.1 – EDF. 1

970

Limp.

7

7

14 TT

PL.3 - HCA - HD

595

Limp.

7

7

15 TT

PL.4 – LAB. INVEST.

Limp.

7

14

16 TT

QUIRÓFANO

366

Limp.

7

21

17 TT

QUIRÓFANO

366

Limp.

7

18 TT

QUIRÓFANO

366

Limp.

7

19 TT

RDT.

580

Limp.

7

20 TT

UCI

548

Limp.

7

21 TT

URGENCIAS

488

Limp.

7

22 TT

URGENCIAS

488

Limp.

7

23 TT

53

24 TT

RAYOS X

11

TT

UVI

7

7

7

7

7

Peon

7 7

27 TT

PL 2ª - EDF.5

Peón

7

28 TT

REHABILI. LAVADERO

Limp.

7

29 TT

AULAS / DIRECCI.

30 TT

PSIQUIATRÍA 44

31 TT

BASURAS

ABRILL/LIMP.GEN.

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7

7

Peon

34 TT

14

7

DIÁLISIS

BASURAS

7

7

PL. 2ª - EDF.2

CRISTALES

7

Peon

26 TT

33 TT

7 7

Limp.

25 TT

32 TT

7

7 7 7 7

7

7

7 7

......

330


ANEXO 13.1B. COBERTURA PUESTOS LIMPIEZA TURNO NOCHE 2005 Puesto Tur.

CATEG.

L.A V.

S.

D.

F.

2003 L. A V.

1

TN

URGENCIAS

Limp.

5

5

5

5

5

2

TN

URGENCIAS

Limp.

5

5

5

5

5

3

TN

VARIOS - QUIRÓF.

Limp.

5

5

5

5

5

4

TN

VARIOS - QUIRÓF.

Peón

5

5

5

5

5

5

TN

VARIOS - UVI

Limp.

5

5

5

5

5

6

TN

VARIOS - UVI

Limp.

5

5

5

5

5

7

TN

REPASO HOSP.

Peón

5

5

5

5

0

8

TN

REPASO HOSP.

Limp.

5

5

5

5

0

9

TN

AVISOS

Limp.

5

5

5

5

0

REPASO HOSP.

Limp.

5

5

5

5

0

10 TN

UNIDAD

SERVICIOS NOMBRE

M2

NºC

M2/CAM.

H.ENTR.

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331

ANEXO 13.2. PROTOCOLO DE LIMPIEZA PARA ZONAS CRÍTICAS O DE ALTO RIESGO. BLOQUES QUIRÚRGICOS PERSONAL: • Estable en la zona, adiestrado • Horario adaptado a las actividades

Uniformidad: • Distinto color al resto de cada unidad asistencial y no podrá salir del bloque quirúrgico con uniforme. • Gorro, pijama y calzado antideslizante. • Cubre cabezas, gafas y mascarilla (según necesidad).

OBJETO

A. Superficies: Techos, suelos, puertas, pomos de puertas, ventanas y cristales, paredes, rejillas de aire acondicionado, tanto de impulsión como de retorno. B. Mobiliario: Todo el mobiliario en general y aquel que no es competencia del auxiliar de enfermería (mesa de quirófano, mesas auxiliares, lámparas, exterior de vitrinas, pies de goteros, compresores, taburetes de cubos y portacubos y aquellos otros aparatos o material mobiliario que por su especial facilidad puedan ser limpiados por el personal de limpieza, siempre bajo el control de la supervisora o personal sanitario responsable). C. Sanitarios: Lavabos, grifos, vertederos, portacepillos, dispensadores de jabón y otros productos, toalleros si los hubiere. En general serán objeto de limpieza tanto las superficies de los habitáculos como los sanitarios y el mobiliario y utensilios que se determinen, pudiendo el hospital modificar los elementos a limpiar.

INSTRUMENTOS (de uso exclusivo para cada zona)

PRODUCTOS

A. Textiles – Un cepillo, una mopa – Paños-gasa de un solo uso o bien que se laven diariamente, dejándolos secar totalmente para evitar el cultivo de hongos, para envolver cepillo y mopa – Bayetas de distintos colores: – Azul para mobiliario – Roja para sanitarios – Amarilla mobiliario de madera – Bayetas para secado – Bolsas para cubos y papeleras – Fregonas por cada zona B. No Textiles – Guantes de goma de un solo uso – Carro limpieza doble cubo – Estropajo – Sistema doble bolsa – Lejía en dilución 1:10 (lejía de 50 gr., 1 parte de lejía en 9 de agua) – Paredes, superficies horizontales y verticales, fregaderos, etc… – Desinfectantes aldehiídicos con carácter general – Desinfectantes aniónicos en dilución baja para equipos informáticos y electrodomésticos – Otros desinfectantes que indique el hospital (continúa...)

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(continuación) PERIODICIDAD

A. ZONA ESTÉRIL Quirófanos: Tres veces al día según procedimiento Antequirófanos: Dos veces al día Pasillos: Dos veces al día Pomos de puertas: Dos veces al día Ventanas y cristales: Dos veces a la semana Puertas de pasillos y antequirófanos: Una vez al día Techos, paredes de pasillos y antepasillos: Una vez a la semana Lámparas de pasillos: Una vez a la semana B. ZONA NO ESTÉRIL Vestuarios: Dos veces al día Zona de lavado de instrumental: Tres veces al día y cuando sea necesario Pasillo: Dos veces al día Paredes, techos, ventanas y lámparas: Una vez a la semana

METODOLOGÍA

ZONA ESTÉRIL • Antes del inicio de las intervenciones del día: – A primera hora de la mañana se desinfectarán todas las superficies que no sean competencia del personal auxiliar de enfermería. Para ello se pasará un paño humedecido en clorhexidina al 0,1 por 100 – Posteriormente se limpiarán y desinfectarán los suelos, con lejía (concentración de 50 gr.) en la proporción adecuada, 1:10. – Colocación de bolsas de residuos en los distintos contenedores. – Después de cada intervención: se considerará una limpieza de tipo concreta – Vaciado de los contenedores de residuos y limpieza con lejía en dilución 1:10 – Superficies y mobiliario se limpiarán con agua y detergente aniónico, desinfectándose a continuación mediante paño humedecido en clorhexidina al 0,1 por 100. Las superficies y el mobiliario a limpiar no deben contener aparataje, material sanitario ni medicación – Suelos, limpieza y desinfección con lejía de 50 gr. en dilución 1:10 o el producto que el hospital establezca – Después del servicio realizado, se limpiará, desinfectará y esterilizará el material empleado en la misma • Al finalizar las intervenciones diarias: – Limpieza a fondo del mobiliario con detergente, procediendo después a su desinfección con un paño humedecido en clorhexidina al 0,1 % – Limpieza de puertas, pomos y paredes con agua y detergente aniónico; y se desinfectará con lejía en una dilución del 1:10 – Limpieza de suelos según lo señalado anteriormente. Limpieza de lavabos y grifos (sin olvidarse del interior de estos), espejos, pomos, puertas, secador de manos – Los inodoros y vertederos se limpiarán por dentro y por fuera, con limpiador abrasivo, y desinfectándose con lejía en dilución de 1:10 – Se comenzará a limpiar por las zonas «limpias» y se concluirá por las zonas «sucias»

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333

BIBLIOGRAFÍA Bultó Nubiola M. Legislación sobre residuos sanitarios (I.T.B. 113.95). INSHT, Barcelona, 1995. García García-Saavedra MJ, Vicente García JC. Higiene del medio hospitalario y limpieza del material. Madrid: Díaz de Santos, 2005. Hars E. Aplicación de medidas generales de higiene en la práctica hospitalaria- limpieza, descontaminación y desinfección de locales y materiales. HMS, Ibérica S.A. Barcelona, 1980. López Collado A. La gobernanta. Manual de hostelería. Madrid: Paraninfo, 1990. Martí Sole MC, Alonso Espadalé RMª. NTP 372. Tratamiento de residuos sanitarios. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo. www.mtas.es/insht/ ntp/ntp_372.htm Martínez Checa J, Bermejo Pérez MJ, León Espinosa de los Monteros MT, Jiménez Romano ME, Fernández Sierra MA, Cordero Moreno A. Desinfección de superficies en el hospital. Todo Hospital. 2005; 213:45-51. Puig Punoy J, Pérez Sust P. Integración vertical y contratación externa en los servicios generales de los hospitales españoles. Gac Sanit. 2002; 16:145-155. Sanginés Franchini MC. El servicio de limpieza: ciencia y administración. Madrid: Díaz de Santos, 2005. Torrens García LL, Espuñes Vendrell J, Merino González J, Navarro Solá Mª D, Obradors Soriano F, Sánchez Espejo E, Sureda Pareda A. Limpieza del bloque quirúrgico y otras áreas críticas. Todo Hospital. 2005; 213:20-27. Wagner R, Kathryn D. Managing Medical Wastes. Environ. Sci. Technal. 1991; 25:1208-1210.

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Bioseguridad hospitalaria

14

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BIOSEGURIDAD HOSPITALARIA Mariona Marrugat Brossa

14.1. INTRODUCCIÓN El principal objetivo de la bioseguridad es proporcionar a los pacientes y a los profesionales un entorno hospitalario lo más seguro posible. Para conseguirlo se tendrán que establecer un conjunto de medidas, normas y procedimientos destinados a conseguir tener bajo control las condiciones de higiene del ambiente hospitalario para disminuir el riesgo de las infecciones nosocomiales. Estas representan un problema de gran importancia, ya que un número significativo de los enfermos ingresados en un hospital de agudos adquieren alguna infección nosocomial. Además ocasionan en todos los hospitales del mundo una gran morbilidad, sufrimiento y repercusión económica. Por ello debemos mantener una lucha constante para conseguir la infección al mínimo irreductible, y así ofrecer la calidad de atención óptima. Las infecciones nosocomiales son aquellas producidas por microorganismos adquiridos en el hospital, que afectan a enfermos ingresados por un proceso distinto al de esta infección, y que en el momento del ingreso no estaban presentes ni siquiera en periodo de incubación. Todos los hospitales deben establecer un programa adecuado de control de bioseguridad ambiental para mantener las instalaciones sanitarias en condiciones óptimas. Debe estar organizado en función de las particularidades y posibilidades de cada centro, con la participación de todo el personal hospitalario, que debe conocer la naturaleza del problema y especialmente en aquello que concierne a su actividad dentro del hospital. En este capítulo se abordarán las principales medidas de higiene, las básicas que se tendrán que aplicar en todo el recinto hospitalario y algunas específicas que se aplicarán en zonas consideradas de alto riesgo donde se atiende a pacientes que por sus características tienen un riesgo más alto de adquirir una infección nosocomial por hongos oportunistas. 335

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14.2. GESTIÓN DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL Hay dos niveles de responsabilidad con respecto a la gestión de la infección nosocomial: la dirección, en la medida que puede actuar sobre: • La formación, que se utilizará como un instrumento de gestión para la cualificación científico-técnica de los profesionales. • Los recursos humanos, que serán factores determinantes tanto en la correcta realización de los procedimientos como en la atención que se preste a los pacientes. • Motivación en la ejecución de protocolos: Es función imprescindible de todos los escalones de la gestión motivar al personal a su cargo, para que se implique en la ejecución y revisión de protocolos. Y la del personal, que tendrá la responsabilidad de: • Aplicar las normas de eficacia probada: Estas son las que refiere la literatura, que están avaladas por estudios científicos y que garantizarán llegar a los estándares esperados de infección nosocomial. • Actualizar conocimientos de una forma continuada: Es imprescindible que todos los profesionales se impliquen, con la asistencia a cursos, búsquedas bibliográficas, en el campo de la investigación y en su quehacer diario. • Cumplimentar registros de actividad: Es obligación de los profesionales registrar todos los procedimientos que se realicen, solo así se podrá efectuar el seguimiento de la actividad ejecutada, de las incidencias que se puedan derivar de la misma y será también útil en la recogida de datos para posibles trabajos de investigación.

14.3. HIGIENE HOSPITALARIA «Higiene» tiene su origen en la palabra griega Higiês, que significa sano. La higiene hospitalaria estudia los factores personales y ambientales que pueden incidir negativamente en la salud tanto de los pacientes y familiares como del personal sanitario. El concepto de higiene hospitalaria hace referencia al conjunto de normas, procedimientos, actitudes y actividades que se desarrollan en el hospital para reducir el riesgo de transmisión de la infección y que si no se aplican de una forma correcta incidirán en que los resultados no sean satisfactorios.

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14.4. LAVADO DE MANOS El lavado de manos es la principal medida para evitar las infecciones nosocomiales y la de protección del personal frente al riesgo biológico, ya que está demostrado que las manos del personal sanitario constituyen la vía de transmisión de la mayoría de infecciones nosocomiales, así como de alguno de los brotes epidémicos. La técnica de lavado de manos será distinta dependiendo del tipo de maniobras que se van a realizar. Debe ser adecuado al procedimiento. El lavado de manos higiénico tiene como finalidad la eliminación de la suciedad, materia orgánica y microorganismos de contaminación de la piel por medios mecánicos mediante un lavado vigoroso con agua y jabón neutro. Se realizará antes y después del contacto con los pacientes, sus fluidos corporales y equipos contaminados, al iniciar y finalizar la jornada, antes de comer y después de ir al baño y de sonarse o estornudar. El lavado antiséptico tiene como finalidad eliminar la suciedad, materia orgánica, el mayor número de microorganismos de contaminación y la disminución de la flora de la piel de las manos y antebrazos, por medio de lavado mecánico y desinfección con productos químicos (jabones antisépticos). Se realizará antes de practicar un procedimiento invasivo de corta duración y que requiera técnica estéril y antes y después del contacto con pacientes que se sabe o se sospecha que están infectados o colonizados por microorganismos epidemioloçogicamente importantes. El lavado quirúrgico tiene como finalidad eliminar la suciedad, el mayor número de microorganismos de contaminación y la disminución de la flora residente de capas superficial y profundas de la piel de las manos y antebrazos, por medio de lavado mecánico y desinfección con productos químicos (jabones antisépticos). Se realizará antes de practicar una intervención quirúrgica o una técnica invasiva en territorios estériles, con finalidad diagnóstica o terapéutica. Observaciones • Los cepillos utilizados para el lavado de manos deben ser estériles y secos para evitar la contaminación. Con el cepillado no se debe erosionar la piel, pues facilita la colonización de microorganismos y las dermatitis. • El personal sanitario, además de llevar las manos limpias y sin joyas, debe tener las uñas cortas, sin lacas ni postizas, puesto que en ellas es donde se acumula la mayor cantidad de microorganismos de difícil eliminación, pudiendo actuar como reservorios. • El secado de manos se realizará con papel desechable para el lavado de manos higiénico y con material estéril para el antiséptico y quirúrgico. Es muy importante

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• •

• •


que el secado sea correcto; si las manos quedan húmedas, se puede irritar la piel y facilitar la dermatitis. El jabón neutro será de buena calidad, así disminuirá el riesgo de dermatitis. En los puntos de lavado de manos de las unidades de hospitalización no se deben utilizar toallas de rizo, es una fuente importante de contaminación de las manos. El secado debe realizarse exclusivamente con papel. Es muy importante mojar las manos antes de aplicar el jabón, si este se aplica directamente puede irritar la piel y facilitar la dermatitis. Actualmente han salido al mercado productos antisépticos que sustituyen el lavado de manos y que han demostrado ser eficaces. Cada hospital valorará la utilización de estos productos según sus necesidades.

14.5. BARRERAS DE PROTECCIÓN Las barreras que se utilizan en el hospital casi siempre tienen una doble función, la de proteger al paciente de la infección en los procedimientos invasivos y la del riesgo biológico del personal en la manipulación de los fluidos corporales de los pacientes. Las principales barreras de protección serán las siguientes:

14.5.1. Guantes Los guantes son una barrera importante de protección, se utilizan tanto para proteger al paciente de la infección (quirófanos, procedimientos invasivos) como al personal en la protección de sus manos en la manipulación de fluidos corporales. Se utilizarán estériles cuando se realizan procedimientos con técnica estéril (cateterizaciones, procedimientos quirúrgicos...), y desechables no estériles para manipular fluidos corporales. Observaciones • Los guantes deben ajustarse a las manos; si no es así, dificultan la realización de procedimientos. • Los guantes deben cambiarse después del contacto con pacientes, con sus fluidos corporales y al realizar distintas técnicas. • Las manos se deben lavar antes y después del uso de guantes, aun cuando los guantes no estén rotos. • La utilización indiscriminada de guantes facilita:

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– Transmisión de infecciones nosocomiales. – Riesgo de sensibilización al látex por parte de los profesionales. – Aumento de dermatitis de contacto.

14.5.2. Mascarillas Las mascarillas actúan como filtros para la protección de los pacientes en la realización de procedimientos invasivos y al personal sanitario para la protección de las membranas mucosas de la nariz, ojos y boca en procedimientos con riesgo de salpicaduras con fluidos corporales y al atender a pacientes con infección por microorganismos cuya transmisión es aérea o por gotitas. Se utilizarán en los quirófanos, procedimientos invasivos con riesgo de salpicaduras de fluidos corporales de los pacientes y en los aislamientos que así lo requieran. Observaciones • La mascarilla debe desecharse cuando se humedezca o se manche. • La mascarilla para que sea efectiva debe colocarse sobre la boca y nariz. Se debe desechar al finalizar su uso, y nunca suspenderla alrededor del cuello. • Para el cuidado de pacientes infectados por microorganismos cuya transmisión es aérea (como la tuberculosis) se recomienda la utilización de mascarillas de alta eficacia (HEPA) tipo respirador. • Antes de colocarse y retirar la mascarilla se realizará lavado de manos.

14.5.3. Batas Las batas actúan como barrera de protección del paciente en procedimientos invasivos y para reducir el riesgo de salpicadura con fluidos corporales y líquidos desinfectantes de los antebrazos y el uniforme del personal sanitario. Se usarán estériles en procedimientos invasivos para el paciente y no estériles cuando hay riesgo de salpicadura con fluidos corporales y líquidos desinfectantes en la ropa y la piel del personal sanitario. Observaciones • Es importante recordar que las superficies exteriores de la bata estéril se contaminan cuando entran en contacto con el paciente, la cama, ropa y otros artículos no estériles.

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• Cuando una bata está manchada es importante cambiarla, ya que puede ser un foco de infección. • Antes de colocarse y después de retirar la bata se realizará lavado de manos.

14.6. LIMPIEZA DEL UTILLAJE HOSPITALARIO En el medio sanitario se utiliza un utillaje muy variado y numeroso, por este motivo se tienen que establecer normas de limpieza y desinfección para cada tipo de material. La limpieza es la primera norma de higiene y consiste en la eliminación de materia orgánica y suciedad mediante arrastre mecánico. El objetivo de la limpieza es conseguir una reducción del número de microorganismos existentes en el utillaje e impedir su diseminación. Independientemente del proceso final (desinfección o esterilización), siempre se empezará con una limpieza a fondo del material, puesto que la suciedad y la materia orgánica inactivan los desinfectantes y algunos procesos de esterilización. La manipulación del material sucio debe ser cuidadosa, no siendo necesario un proceso previo de descontaminación. Siempre se debe secar el material después de su limpieza. La humedad contribuye a una mala conservación y a la proliferación de microorganismos. La limpieza se realizará lo antes posible (el material sucio puede ser una fuente de contaminación). Es importante manipular el utillaje con guantes de goma y utilizar productos desincrustantes y cepillos para su limpieza. El material una vez limpio y desinfectado hay que guardarlo seco y protegido. Es importante que las unidades de hospitalización dispongan de sala para la limpieza y desinfección del material, provista de vertedero, pilas para el lavado del material y con aireación adecuada. Limpieza: Procedimiento que elimina la materia orgánica y suciedad mediante arrastre mecánico. Por este proceso también se disminuye la carga de los microorganismos. Detergente: Sustancia tensoactiva que por sus propiedades químicas favorecerá la emulsión de las grasas en el agua; se utiliza como agente de limpieza, ya que facilita la captura y arrastre posterior de la suciedad sobre objetos. El utillaje y el resto del entorno hospitalario pueden ser fuentes de infección para el paciente. Spaulding clasificó el material en tres categorías en función del riesgo que supone para el paciente:

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14.6.1. Clasificación del material PROCESO DEL MATERIAL SEGÚN RIESGO DE INFECCIÓN RIESGO

MÉTODO

TIPO DE MATERIAL

ALTO

Esterilización

Materiales considerados críticos Son aquellos que entran en contacto con el sistema vascular o tejido estéril.

INTERMEDIO

Desinfección química de alto nivel

Materiales considerados semicríticos Son aquellos que entran en contacto con membranas mucosas o piel no intacta.

BAJO

Limpieza * En algunas ocasiones se recomienda desinfección.

Materiales considerados no críticos Son aquellos que entran en contacto con la piel intacta o los que no entran en contacto con los pacientes.

* Cuando este material se reutiliza, se puede convertir en fuente de contaminación cruzada para otros pacientes.

14.7. DESINFECCIÓN Es el proceso que elimina la mayoría de los microorganismos patógenos, con excepción de las esporas.

14.7.1. Factores que determinan la eficacia de la desinfección • • • •

El tipo y nivel de contaminación microbiana. La limpieza previa del objeto. La temperatura y el ph del proceso de desinfección. La concentración del desinfectante y el tiempo de exposición.

14.7.2. Concepto de desinfectante Desinfectante químico es la sustancia química que destruye los microorganismos y se aplica sobre material inerte sin alterarlo de forma apreciable.

14.7.3. La elección de desinfectante va a depender de: • La naturaleza del material a tratar. • Del riesgo de infección relacionado con el uso de instrumental.

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14.7.4. Normas básicas para la utilización y conservación de los desinfectantes • Limpiar el material con el detergente habitual para eliminar todo resto de materia orgánica (sangre, pus, moco, etc.). Los detritus y sustancias orgánicas limitan o inactivan la actuación del desinfectante. • Usar la solución desinfectante a la concentración indicada por el fabricante. • Anotar la fecha de preparación o de apertura del frasco. • Sumergir el material, una vez limpio y seco, en la solución desinfectante. Si el material se sumerge mojado puede modificar la dilución del desinfectante. • Dejar actuar el desinfectante durante el tiempo de contacto según el tipo de microorganismos a eliminar y el grado de desinfección a conseguir. • No utilizar recipientes de otros productos. • Utilizar frascos oscuros y rotulados. • Aclarar el material con abundante agua estéril tras ser desinfectado. Los restos de desinfectantes pueden ser irritantes. • Secar el material una vez desinfectado. • No almacenar nunca el material sumergido en la solución desinfectante. • No mezclar los desinfectantes. • Mantener tapados los recipientes que contengan soluciones desinfectantes. Estos se evaporan y se pueden contaminar. • Antes de usar un desinfectante siempre se leerán las normas de utilización del fabricante. • Los desinfectantes se manipularán con precaución, y siempre con guantes; el espacio donde se utilizan debe de estar bien ventilado. Con una mala manipulación, algunos pueden producir alergias, dermatitis e irritación conjuntival.

14.8. NORMAS DE CIRCULACIÓN La circulación inadecuada del personal y material (ropa, residuos) favorece la propagación de microorganismos. Es conveniente que se respeten las normas de circulación del material para evitar todo contacto entre material limpio y sucio. Se emplearán montacargas distintos en cada caso, así como para la circulación del personal (uso de ascensores para personal). Se establecen unas normas especiales de circulación en zonas consideradas de alto riesgo como las quirúrgicas, en unidades de cuidados intensivos y transplantes, etc. En todo el recinto hospitalario la zona séptica o sucia está destinada exclusivamente a la realización de limpieza de material y como almacén de ropa sucia y residuos y la zona aséptica o limpia está dedicada al almacenamiento de material limpio o estéril.

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Es muy importante que todo el personal del hospital respete estos circuitos tanto en el transporte de material como en la circulación del propio personal.

14.9. MANIPULACIÓN DE ROPA SUCIA La ropa sucia puede ser una fuente de contaminación microbiana. Para eliminar la posibilidad de infección a partir de esa fuente son esenciales los procedimientos adecuados para la recogida, transporte, almacenamiento y procesamiento de la ropa en el hospital. La ropa debe retirarse de la cama con la menor agitación posible para reducir la posibilidad de propagación de microorganismos en el aire. La ropa se colocará en las bolsas de distintos colores siguiendo la normativa del hospital y debidamente rotuladas. Las bolsas no se depositarán en el suelo y nunca se llenarán por encima de los dos tercios para evitar que no puedan cerrarse correctamente. Toda la ropa debe transportarse en contenedores cerrados utilizados exclusivamente para tal propósito. La ropa sucia no se tirará al suelo. La eliminación de la ropa sucia de una forma inadecuada facilita el arrastre de microorganismos con los pies.

14.10. CONTROL DE BIOSEGURIDAD AMBIENTAL EN ZONAS DE ALTO RIESGO A consecuencia de la aparición de infecciones hospitalarias por hongos ambientales oportunistas en forma de brotes y ligados a contaminación en bloques quirúrgicos, el Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene y el INSALUD editaron recomendaciones para la prevención y control de este tipo de infecciones. Dicho documento se ha utilizado de referencia para el desarrollo del siguiente tema. Estos hongos se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza, los cuales se aíslan a partir de diferentes vegetales (granos de cereales almacenados), suelo y en materia orgánica en descomposición, y se diseminan desde estos sustratos por el aire variando la concentración en función de las condiciones climatológicas y ecológicas. Estos hongos, que con frecuencia son inhalados por el hombre a partir de esporas o conidias fúngicas en suspensión, no producen enfermedad más que cuando el huésped presenta factores que disminuyen las defensas del organismo y predisponen a la infección. En las áreas donde se atiende a estos pacientes se tendrán que protocolizar medidas especiales para mantener controlados los niveles de bioseguridad.

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14.10.1. Clasificación de las áreas según el riesgo ALTO RIESGO

• Quirófanos donde se realizan intervenciones de cirugía con prótesis (cardiaca, neuroquirúrgica y traumatológica) y transplantes hepático y pulmonar y de corazón. • Áreas de hospitalización donde se atiende a pacientes neutropénicos (<1000 neutrófilos/mm3 mantenidos durante dos semanas de duración o <100 neutrófilos/mm3 mantenidos durante una semana).

RIESGO INTERMEDIO

• Quirófanos donde se realizan el resto de intervenciones quirúrgicas. • Áreas de hospitalización donde se atiende a pacientes críticos tales como grandes quemados, UCI y reanimación.

MENOR RIESGO

• El resto de unidades asistenciales que atienden a pacientes con menor riesgo.

14.10.2. Medidas fundamentales Para conseguir el control de bioseguridad es imprescindible un adecuado mantenimiento de la instalación de climatización, limpieza y desinfección del medio y de superficies, circulación y disciplina del personal y aislamiento apropiado de las zonas ante situaciones de remodelación u obras.

14.10.3. Mantenimiento del sistema de climatización Será función del servicio de mantenimiento verificar el correcto funcionamiento de los sistemas de climatización, para mantener en condiciones óptimas los siguientes parámetros: • Temperatura (18-26ºC). • Humedad relativa del aire (40-60%). • Renovaciones de aire/hora (mínimo 15-20 en quirófano y 12 en zonas donde se atiende a pacientes de alto riesgo). • Presión diferencial positiva entre quirófano o habitación y áreas adyacentes (10 pascales). • Se recomienda que la toma de aire sea exterior. En caso de recirculación un 20% debe ser aire exterior. • Aire filtrado: prefiltro, filtro de alta eficacia (90%) y filtro absoluto HEPA. • El sistema de ventilación debe estar funcionando de manera continua para evitar la contaminación de los conductos. • Las paredes y suelos deben permanecer en buen estado, evitando los desconchones y el deterioro del mobiliario.

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14.10.4. Limpieza Para realizar la limpieza de estas zonas, el personal debe tener una formación adecuada tanto en técnicas de limpieza como en la manipulación de los desinfectantes. Se realizarán controles periódicos para comprobar que cumplan los criterios de calidad adecuados. Los productos de limpieza y desinfección tienen que estar protocolizados según recomendaciones de la comisión de infecciones o servicio de medicina preventiva de cada hospital. El material de limpieza se tendrá que lavar y desinfectar al final de cada sesión y se guardará limpio y seco. Las recomendaciones de limpieza se detallan para quirófanos en el Anexo 1, y para las áreas de hospitalización donde se atiende a pacientes de alto riesgo en el Anexo 2.

14.10.5. Disciplina intraquirófano • Se mantendrán las puertas y ventanas cerradas. • Es importante mantener restricción de personas y disminuir al máximo los movimientos del personal. • Los profesionales respetarán la política de vestimenta del quirófano o de las zonas de hospitalización consideradas de alto riesgo.

14.10.6. Registros de verificación de la climatización El servicio de mantenimiento deberá contar con un sistema de registro, que se realizara con la siguiente periodicidad: • • • •

Sistema de registro diario de: temperatura, humedad relativa y presión diferencial. Sistema de registro mensual de renovación de aire, mediante anemómetro. Cambio de filtros intermedios cada seis meses. Cambio de filtros absolutos cuando se colmaten o se detecten anomalías en su funcionamiento (disminución del número de renovaciones o disminución de la presión diferencial).

14.10.7. Controles microbiológicos Se realizará un control en el caso de ocurrir alguna de las siguientes incidencias y tras la toma de medidas para su corrección:

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• • • •

Avería o anomalías de mantenimiento del sistema de climatización. Temperatura superior a 28ºC (quirófano). Humedades o goteras en el techo o paredes. Obras dentro del bloque quirúrgico o anexas a la zona de aislamiento (hospitalización). • Antes de poner en marcha una nueva instalación. • Tras la aparición de un caso de infección quirúrgica por hongo oportunista (detección de hongo oportunista por procedimientos histológicos o microbiológicos en el órgano objeto de intervención entre uno a doce meses siguientes a la intervención quirúrgica). Criterio de quirófanos de alto riesgo. • Tras la aparición de un caso de infección nosocomial por hongo oportunista (detección de hongo oportunista por procedimientos histológicos en muestra significativa de pulmón, senos paranasales o SNC). Criterio de zonas de hospitalización de alto riesgo.

14.10.8. Controles microbiológicos recomendados de quirófanos y plantas donde se atiende a pacientes de alto riesgo No hay consenso sobre la eficacia de estos controles en ausencia de casos de infección por hongos oportunistas o de obras en el hospital. No obstante, debido a que muchos de los centros están ubicados en zonas urbanas contaminadas y a que se encuentran con frecuencia en situación de remodelación u obras, se recomienda realizarlos en las áreas de alto riesgo con periodicidad máxima mensual.

14.10.9. Métodos de obtención de las muestras Se recomienda utilizar muestreadores volumétricos de impacto o centrifugación, que funcionan por aspiración de un volumen determinado de aire. Se utilizará según recomendaciones del fabricante. La recogida de muestras la realizará una persona adiestrada para tal fin, siguiendo la técnica estéril. En el caso de sospecha de contaminación accidental de la placa en el momento de la recogida, se tiene que repetir el muestreo. Se recomienda recoger muestras a la entrada de aire (rejilla de impulsión, permite evaluar la calidad del aire que entra) y de las partes bajas (aproximadamente a un metro de altura, que permitirá evaluar la remoción de esporas de las superficies horizontales y la entrada de estas por puertas y ventanas). El muestreo de las partes bajas se realizará tras dos o tres horas de actividad quirúrgica; el de la entrada de aire se puede realizar antes de empezar la actividad.

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Se puede utilizar un medio de cultivo para recuento total de bacterias (agar triptosa de soja o agar sangre) y se utilizará un medio de cultivo selectivo para hongos (agar sabouraud con rosa de bengala) con antibióticos que inhiban el crecimiento bacteriano. Una vez recogidas las muestras se mandarán al laboratorio de microbiología para su procesamiento. Se realizará una lectura a las 48 horas y la definitiva a los cinco días de incubación. Los resultados se darán al servicio de medicina preventiva. El servicio de medicina preventiva valora el resultado y propone medidas y acciones a la dirección del hospital, y al jefe de servicio y supervisión del quirófano correspondiente.

14.10.10. Umbral de bioseguridad • Ausencia de UFC/m3 de hongos de los géneros de: Aspergillus, Mucor y Rhizopus. • Valores de recuento total de bacterias: – Ambiente muy limpio: < 10 UFC/m3. – Ambiente limpio: 10-100 UFC/m3. – Ambiente aceptable: 100-200 UFC/m3.

14.10.11. Actitud ante una situación de no bioseguridad • Crecimiento fúngico por encima del umbral de bioseguridad en las muestras a la entrada de aire: la causa será el sistema de ventilación. Se recomendará el cambio o ajuste de los filtros (intermedios y/o HEPA) por parte del servicio de mantenimiento y limpieza de rejillas tras su retirada por parte del servicio de limpieza. • Crecimiento fúngico por encima del umbral de bioseguridad en las muestras del entorno del paciente: la causa será remoción de esporas fúngicas desde las superficies horizontales, entradas desde el exterior por defectos en la hermeticidad. Se recomendará limpieza y desinfección, cierre correcto de puertas y ventanas, disciplina intraquirófano de los profesionales (en quirófanos de alto riesgo) y disciplina del personal sanitario y visitantes en plantas de alto riesgo. • Quirófanos: Se suspende la cirugía con prótesis o implantes y trasplantes; el resto de la cirugía se mantiene. • Planta de hospitalización (alto riesgo): Como norma general, no se debe clausurar el área, sino realizar las propuestas de mejora de forma inmediata.

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El paciente se trasladará de habitación. Se realizará nueva verificación de la bioseguridad tras la aplicación de las medidas de mejora. Si a las 48 horas el control microbiológico indica bioseguridad, se reanudará toda la actividad quirúrgica.

14.10.12. Control de bioseguridad ambiental en zonas de riesgo intermedio a) Resto de quirófanos (no incluidos en el apartado anterior): • Procedimiento de limpieza y disciplina intraquirófano, el mismo que en los quirófanos de alto riesgo. • Sistemas de climatización, lo mismo que los quirófanos de alto riesgo excepto que: – Deben contar con aire filtrado con una eficacia del 90-95%. – Número de renovaciones de aire/hora de 10-15 (al menos el 20% de aire exterior). – Limpieza y aspiración de los conductos de climatización una vez al año. – Cambio de filtros cada seis meses. – Se realizarán controles microbiológicos obligatorios con las incidencias descritas en las zonas de alto riesgo, con el mismo método de recogida de muestras. – Actitud ante una situación de no bioseguridad, la misma que en zonas de alto riesgo. b) Áreas de atención a pacientes críticos: • Si no se cuenta con sistema de climatización controlado no se recomienda realizar controles microbiológicos. • Se deben mantener las puertas y ventanas cerradas. • Es importante que los profesionales respeten las normas de higiene básicas.

14.10.13. Limpieza en zonas de riesgo intermedio La limpieza la realizará personal adiestrado y se realizarán controles periódicos para comprobar que cumplan los criterios de calidad adecuados.

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PROCEDIMIENTOS DE LIMPIEZA DIARIA PERIODICIDAD

ELEMENTOS

Dos diarias: mañana y tarde

Superficies horizontales y verticales en caso de salpicaduras

Semanal

Parámetros horizontales altos (techo, repisas, etc.)

Cada seis meses

Rejillas del sistema de climatización (sin desmontar)

Anual

Conductos del sistema de climatización

14.10.14. Control de bioseguridad de superficies en zonas de alto riesgo Aunque la literatura no recomienda realizar de una forma rutinaria recogida de muestras de las superficies del quirófano o zonas de alto riesgo (mesas de instrumental, mesa de quirófano, etc.), puede ser útil realizarla como control de calidad del sistema de limpieza y desinfección, cuando se realicen cambios de desinfectantes para determinar su eficacia o accidentes que contribuyan a la biocontaminación.

14.10.15. Método de recogida de muestras La recogida de muestras la realizará una persona adiestrada para tal fin, siguiendo la técnica estéril. En el caso de sospecha de contaminación accidental de la placa en el momento de la recogida, esta se tiene que desechar, y repetir el muestreo. Antes de programar la recogida de muestras se tienen que definir los puntos de recogida (mapa de muestreo) en superficies accesibles al medio de cultivo, que tienen que estar secas. En los muestreos horizontales, la superficie de agar debe estar en contacto durante 10 segundos aplicando una fuerza de 25 g/cm2 constante. Las placas de contacto deben contener agentes neutralizantes para inactivar los desinfectantes residuales presentes en las superficies a controlar la limpieza y desinfección. Se puede realizar recogida con escobillones para superficies especiales de difícil acceso.

14.10.16. Medios de cultivo Para el recuento de microorganismos totales se utilizarán placas de contacto TC (recuento de bacterias totales), en forma de menisco convexo. El medio de cultivo más utilizado es el TSA (Agar Triptosa-Soja), con una superficie de medio de cultivo que no debe ser inferior a 20 cm2.

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Placas de contacto YM (recuento total de hongos y levaduras) en forma de menisco convexo con medio de cultivo de Agar Sabouraud con Rosa de Bengala con una superficie de medio de cultivo que no debe ser inferior a 20 cm2. Una vez recogidas las muestras se mandarán al laboratorio de microbiología para su procesamiento; se realizará una lectura a las 48 horas y la definitiva a los cinco días de incubación. Los resultados se darán al servicio de medicina preventiva. En los resultados se exigirá un número inferior de unidades formadoras de colonias (UFC) si se pretende valorar la limpieza y desinfección de mesas de instrumental, mesa de quirófano, etc., y superior si se valora la limpieza de suelos y paredes, etc. Para la evaluación de los resultados se han tomado como referencia las recomendaciones de las GMPs europeas (Good Manufacturing Practices) en industrias farmacéuticas en zonas controladas para procesos asépticos.

14.10.17. Valores de referencia LIMPIEZA RECUENTO TOTAL DE BACTERIAS Y HONGOS*

DESINFECCIÓN RECUENTO TOTAL DE BACTERIAS Y HONGOS*

Correcto: <100 UFC/100 cm2

Correcto: <5 UFC/100 cm2

Deficiente: Entre 100-200 UFC/100cm2

Deficiente: Entre 5-10 UFC/100cm2

Muy deficiente: >200 UFC/100cm2

Muy deficiente: >10 UFC 100cm2

* No tiene que haber presencia de hongos de los géneros de: Aspergillus, Mucor y Rhizopus.

El servicio de medicina preventiva valora el resultado y propone medidas y acciones a la dirección del hospital, al jefe de servicio y supervisión del quirófano correspondiente.

14.11. PREVENCIÓN DE LA LEGIONELOSIS NOSOCOMIAL En el año 1976 en Filadelfia se produjo una epidemia de neumonía de etiología desconocida en ex combatientes legionarios que acudían a una convención. Los trabajos de investigación que se efectuaron pudieron demostrar que estaba producida por una bacteria antes desconocida la, Legionella pneumophila. La legionelosis es una enfermedad bacteriana que se puede presentar en dos formas clínicas diferenciadas: la infección pulmonar o «enfermedad del legionario», que produce neumonía, y la «fiebre de Pontiac», que se manifiesta como un síndro-

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me febril agudo de dos o tres días de evolución, que es autolimitada, desaparece sin tratamiento, que no se asocia a neumonía y es de pronóstico leve. La infección por Legionella puede ser adquirida en la comunidad y en el hospital. En ambos casos la enfermedad puede estar asociada a varios tipos de instalaciones, equipos y edificios. Puede presentarse en forma de brotes y en casos aislados o esporádicos. La Legionella es una bacteria ambiental, su nicho ecológico son las aguas superficiales de lagos, ríos, estanques, formando parte de su flora bacteriana. Desde estos reservorios naturales la bacteria puede colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades y a través de la red de distribución de agua se incorpora a los sistemas de agua sanitaria (fría o caliente) u otros sistemas que requieren agua para su funcionamiento como las torres de refrigeración. En algunas ocasiones, en estas instalaciones, mal diseñadas, sin mantenimiento o con un mantenimiento inadecuado, se favorece el estancamiento del agua, el acúmulo de productos nutrientes de la bacteria, como lodos, materia orgánica, materia de corrosión y amebas, formando una biocapa. La presencia de esta biocapa, junto a una temperatura propicia, explica la multiplicación de Legionella hasta concentraciones infectantes para el ser humano. Si existe en la instalación un mecanismo productor de aerosoles la bacteria puede dispersarse al aire. Las gotas de agua que contienen la bacteria pueden permanecer suspendidas en el aire y penetrar por inhalación en el aparato respiratorio. Para la elaboración de este tema se ha utilizado como referencia el Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los criterios higiénico sanitarios para la prevención y control de la legionelosis (Ministerio de Sanidad y Consumo).

14.11.1. Registro de operaciones de mantenimiento Los titulares de las instalaciones deberán tener un registro de los siguientes parámetros: a) Instalaciones con mayor probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella: • Torres de refrigeración; condensadores evaporativos. • Sistemas de agua caliente sanitaria con acumuladores y circuito de retorno. • Sistemas de agua climatizada con agitación constante y recirculación a través de chorros de alta velocidad o inyección de aire (spas, jacuzzis, piscinas, bañeras de hidromasajes, otras). • Centrales humidificadoras industriales. b) Instalaciones con menor probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella:

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• Sistemas de instalación interior de agua fría de consumo humano (tuberías, depósitos, aljibes), cisternas o depósitos móviles y agua caliente sanitaria sin circuito de retorno. • Equipos de enfriamiento evaporativo que pulvericen agua. • Humectadores. • Fuentes ornamentales. • Sistemas de riego por aspersión en el medio urbano. • Sistemas de agua contra incendios. • Elementos de refrigeración por aerosolización, al aire libre. • Otros aparatos que acumulen agua y puedan producir aerosoles. c) Instalaciones de riesgo en terapia respiratoria: • • • •

Equipos de terapia respiratoria. Respiradores. Nebulizadores. Otros equipos médicos en contacto con las vías respiratorias.

Los titulares de las instalaciones serán responsables de que se lleven a cabo los programas de mantenimiento, así como el control de la calidad microbiológica y fisicoquímica del agua. El titular de la instalación podrá delegar la gestión de este registro en personas físicas o jurídicas designadas al efecto, que realizarán las siguientes anotaciones: • Fecha de realización de las tareas de revisión, limpieza y desinfección general, protocolo seguido, productos utilizados, dosis y tiempo de actuación. Cuando sean efectuadas por una empresa contratada, esta extenderá un certificado. • Fecha de realización de cualquier otra operación de mantenimiento (limpiezas parciales, reparaciones, verificaciones, engrases) y especificación de las mismas, así como cualquier tipo de incidencia y medidas adoptadas. • Fecha y resultados analíticos de los diferentes análisis del agua. • Firma del responsable técnico de las tareas realizadas y del responsable de la instalación. • El registro de mantenimiento estará siempre a disposición de las autoridades sanitarias responsables de la inspección de las instalaciones.

14.11.2. Programas de mantenimiento • Se elaborará un plano de cada instalación que contemple todos sus componentes, que se actualizará cada vez que se realice alguna modificación.

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• Revisión y examen de todas las partes de la instalación para asegurar su correcto funcionamiento, estableciendo los puntos de revisión, parámetros a medir y los procedimientos a seguir, así como la periodicidad de cada actividad. • Programa de tratamiento del agua, que asegure su calidad. Este programa incluirá productos, dosis y procedimientos, así como introducción de parámetros de control físicos, químicos y biológicos, los métodos de medición y la periodicidad de los análisis. • Programa de limpieza y desinfección de toda la instalación para asegurar que el equipo funciona en condiciones de seguridad, estableciendo claramente los procedimientos, productos a utilizar y dosis, precauciones a tener en cuenta, y la periodicidad de cada actividad. • Existencia de un registro de mantenimiento de cada instalación que recoja todas las incidencias, actividades realizadas y resultados obtenidos.

14.11.3. Mantenimiento de sistemas de agua sanitaria caliente y agua fría de consumo humano El objetivo de la revisión de una instalación será comprobar su correcto funcionamiento y su buen estado de conservación y limpieza. La revisión general del funcionamiento de la instalación, incluyendo todos los elementos, se realizará una vez al año, reparando o sustituyendo aquellos elementos defectuosos. Agua caliente sanitaria: • La revisión del estado general de conservación y limpieza de la instalación de agua caliente se realizará trimestralmente en los depósitos acumuladores y mensualmente en un número representativo, rotatorio a lo largo del año en los puntos terminales de la red interior, duchas y grifos. Cuando se detecte la presencia de suciedad, incrustaciones o sedimentos se procederá a su limpieza. • Mensualmente se realizará la purga de válvulas de drenaje de las tuberías y semanalmente la purga del fondo de los acumuladores. Se abrirán los grifos y duchas de habitaciones no ocupadas semanalmente, dejando correr el agua unos minutos. • Se comprobará la temperatura del agua con la siguiente periodicidad: – Diariamente en el depósito de agua caliente, no debiendo ser inferior a 60ºC. – Mensualmente en una muestra representativa de grifos (muestra rotatoria), incluyendo los más cercanos y los más alejados de los acumuladores, no debiendo ser inferior a 50ºC. – Anualmente la temperatura deberá ser comprobada en todos los grifos y duchas.

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Agua fría de consumo humano: • La revisión del estado de conservación y limpieza de la instalación se realizará trimestralmente en los depósitos y mensualmente en una muestra representativa de duchas y grifos (muestra rotatoria a lo largo del año). • La temperatura se comprobará mensualmente en el depósito procurando que no supere los 20ºC.

14.11.4. Limpieza y desinfección Antes de realizar la desinfección, para que esta sea efectiva, se empezará con una limpieza. La limpieza y desinfección se realizará al menos una vez al año en la instalación completa, y además en los siguientes supuestos: • • • • •

Cuando se ponga en marcha la instalación por primera vez. Tras una parada superior a un mes. Tras una reparación o modificación estructural. Cuando una revisión general así lo aconseje. Cuando así lo determine la autoridad sanitaria.

14.11.5. Procedimiento de la desinfección con cloro de agua caliente sanitaria • Clorar con 20-30 mg/l de cloro residual libre, a una temperatura no superior a 30ºC y un pH de 7-8, haciendo llegar a los puntos terminales de la red 1-2 mg/l, y mantener durante dos horas. • Neutralizar la cantidad de cloro residual libre y vaciar. • Limpiar a fondo las paredes de los depósitos con un cepillo duro, realizar las operaciones necesarias y aclarar con agua limpia. • Volver a llenar con agua y restablecer las condiciones de uso normales. Si es necesaria la recloración esta se realizará por medio de dosificadores automáticos. • Los elementos desmontables, como grifos y duchas, se limpiarán a fondo con un cepillo duro y se sumergirán en una solución que contenga 20 mg/l de cloro residual libre, durante treinta minutos, aclarando posteriormente con abundante agua fría. Los elementos difíciles de desmontar o sumergir se cubrirán con un paño limpio impregnado en la misma solución durante el mismo tiempo.

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14.11.6. Procedimiento de desinfección térmica • Vaciar el sistema, limpiar a fondo las paredes de los depósitos, realizar las reparaciones necesarias y aclarar con agua limpia. • Llenar el depósito acumulador y elevar la temperatura del agua del depósito hasta 70ºC, y mantener al menos dos horas. Posteriormente abrir por sectores todos los grifos y duchas, durante cinco minutos. Confirmar que la temperatura alcance 60ºC. • Vaciar el depósito acumulador y volver a llenarlo para su funcionamiento habitual.

14.11.7. Medidas preventivas en centros sanitarios En los centros sanitarios se prestará especial atención a todos los equipos utilizados en terapia respiratoria tales como respiradores, nebulizadores, humidificadores, etc. Estos equipos de terapia respiratoria reutilizables se deberán limpiar y desinfectar o esterilizar antes de cada uso, siguiendo las instrucciones del fabricante del equipo. En el caso de que no toleren los procesos de esterilización se limpiarán y desinfectarán con desinfectantes químicos de alto nivel que posean marcado CE, y el aclarado se realizará con agua estéril. En las unidades en que se atienda a pacientes de alto riesgo tales como inmunodeprimidos, trasplantados, SIDA y pacientes tratados con esteroides sistémicos, pacientes de más de sesenta y cinco años y pacientes con una enfermedad crónica de base (diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad pulmonar obstructiva crónica), los humidificadores se recomienda que sean de un solo uso.

14.11.8. Recogida de muestras ambientales para aislamiento de Legionella El objetivo de la recogida de muestras es detectar la presencia de Legionella para determinar posibles fuentes de infección. La toma de muestras de agua se realizará siempre antes del tratamiento preventivo o de choque. Las muestras se recogerán en contenedores estériles de boca ancha y cierre hermético, y se les añadirán neutralizantes. Los recipientes deberán estar contenidos en un embalaje secundario a prueba de filtraciones y en paquete externo que proteja el secundario y su contenido de agresiones externas. Deberán llegar al laboratorio lo antes posible y manteniéndose a temperatura ambiente, evitando temperaturas extremas.

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En las normas de transporte de las muestras será de aplicación el Acuerdo Europeo de Transportes Internacional de Mercancías Peligrosas por Carretera (ADR 2003), o el Reglamento sobre Mercancías Peligrosas de la Asociación de Transporte Aéreo Internacional IATA-DGR (44 edición, enero 2003). Se acondicionará para el transporte de forma que contemplen los tres niveles de contención recomendados por la ONU y se especificará en el paquete externo «Espécimen diagnóstico embalado con las instrucciones 650». a) Depósitos de agua caliente y fría (acumuladores, calentadores, calderas, tanques, cisternas, aljibes, pozos, etc.): se tomará un litro de agua de cada uno, preferiblemente de la parte baja del depósito, recogiendo, si existieran, materiales sedimentados. Medir temperatura del agua y cantidad de cloro libre y anotar. b) En la red de agua fría y caliente se deberán tomar muestras de los puntos terminales de la red (duchas, grifos, lavamanos), preferentemente en habitaciones relacionadas con enfermos, así como de algún servicio común intentando elegir habitaciones no utilizadas en los días previos a la toma. En la red de agua caliente se deberán tomar muestras de la salida más cercana y la más lejana del depósito, de la salida más cercana al punto de retorno y de otros puntos terminales considerados de interés. Se tomará un litro de agua, recogiendo primero una pequeña cantidad (unos 100 ml), para después rascar el grifo o ducha con escobillón que se incorporará en el mismo envase y recoger el resto de agua (hasta aproximadamente un litro) arrastrando los restos del rascado. Medir temperatura del agua y cantidad de cloro libre. c) En torres de refrigeración, condensadores evaporativos u otros aparatos de refrigeración que utilicen agua en su funcionamiento y generen aerosoles, se tomará aproximadamente un litro de agua del depósito (en el punto más alejado del aporte) y del retorno, procurando recoger restos de suciedad, incluso rascando posibles incrustaciones de la pared con escobillón que se incorporará en el mismo envase. Medir temperatura del agua y cantidad de cloro libre. Dependiendo del estudio epidemiológico, se tomarán de otras instalaciones como piscinas, fuentes, pozos, sistemas de riego, etc., así como de otros equipos que aerosolicen agua como nebulizadores, humidificadores o equipos de terapia personal. En estos supuestos el número de puntos a tomar dependerá del tipo de instalación y su accesibilidad y el volumen de agua de la cantidad de agua utilizada en su funcionamiento. Medir temperatura del agua y cantidad de cloro libre.

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14.11.9. Notificación de casos de legionelosis Los casos de legionelosis son enfermedades de declaración obligatoria (EDO), a nivel nacional, en cumplimiento del Real Decreto 2210/1995, por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Los criterios para la definición del caso serán los recogidos en los protocolos de dicha red.

14.12. COORDINACIÓN ENTRE LOS SERVICIOS GENERALES Y ENFERMERÍA Para que el control de la infección nosocomial sea eficaz es muy importante que un grupo multidisciplinar con representación de todo el personal y servicios implicados planifique estrategias para prevenir la transmisión de la infección. Los servicios generales están involucrados de una forma muy directa en la responsabilidad de medidas de higiene fundamentales para el control de la trasmisión de la infección, por ejemplo programar limpiezas terminales al alta de los pacientes en las unidades de hospitalización por parte del servicio de limpieza. Para este tipo de trabajos es imprescindible una buena coordinación entre los servicios que tienen que realizar estos trabajos y la supervisión de las unidades; sin una planificación conjunta no se podrían llevar a cabo.

14.13. PRINCIPALES MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN Véase la Tabla 14.1.

14.14. RESUMEN Los hospitales actualmente se caracterizan por su alto nivel técnico y el trabajo que los profesionales desarrollan requiere experiencia y una formación específica, que obliga a una actualización continua de conocimientos e incorporación de nuevas técnicas y procedimientos. Sin embargo, algunas de las medidas generales para la prevención de la infección nosocomial que competen a los profesionales son las básicas, y no precisan alta tecnología. Quizá por este motivo a menudo se realizan de una manera irreflexiva, sin las debidas garantías de calidad del procedimiento, y es así cuando pueden tener graves repercusiones para el paciente.

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Tabla 14.1. PROCEDIMIENTO

OBJETIVOS

RESPONSABILIDAD

Lavado de manos

Mantener las manos limpias para disminuir el riesgo de infecciones cruzadas.

Todos los profesionales.

Limpieza del medio hospitalario

Eliminar la suciedad y evitar la diseminación de microorganismos al medioambiente.

Servicio de limpieza.

Limpieza y desinfección del utillaje

Eliminar la suciedad y la carga de microorganismos, disminuir el riesgo de infecciones a través del utillaje.

Profesionales de enfermería.

Aislamientos

Disminuir el riesgo de transmisión de la infección de pacientes infectados a otros pacientes, familiares y personal sanitario.

Todos los profesionales sanitarios.

Desinfección

Disminuir la carga de microorganismos y el riesgo de transmisión de infecciones.

Profesionales de enfermería. Servicio de limpieza.

Control de BSA

Mantener las zonas de alto riesgo en condiciones óptimas de bioseguridad ambiental.

Todos los profesionales que trabajan en zonas de alto riesgo y servicios de limpieza y mantenimiento.

Esterilización

Eliminar del material los microorganismos y sus formas vegetativas (esporas).

Personal del servicio de esterilización.

Circuitos del hospital

Evitar todo contacto entre material limpio y sucio empleando montacargas distintos en cada caso y circulación del personal (uso de ascensores para personal).

Todos los profesionales. Servicio de limpieza.

Residuos

Clasificar y eliminar los residuos para disminuir los riesgos para la salud de los pacientes y del personal de los centros sanitarios y salud pública relacionados con el transporte y eliminación de los residuos infecciosos y peligrosos.

Todos los profesionales. Servicio de limpieza.

Manipulación de ropa sucia

Evitar la diseminación de microorganismos a medioambiente.

Profesionales de enfermería. Servicio de lavandería.

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Los pacientes que necesitan de atención sanitaria pierden en mayor o menor medida la posibilidad de decidir sobre la medidas idóneas para mantener o mejorar la salud, tanto por la limitación de sus capacidades físicas y emocionales como por la complejidad de sus problemas de salud, que requieren conocimientos y habilidades especializados de los profesionales sanitarios. Esta situación transfiere a los profesionales parte de la responsabilidad sobre la medidas terapéuticas adecuadas y les convierte en depositarios de un bien ajeno, que tienen la obligación de cuidar. Trabajar con calidad en la atención hospitalaria es un deber ético de todos los profesionales. La dirección deberá ser capaz de implicarlos, cada uno en su nivel de responsabilidad, la cual deberá estar bien definida. Solo así se proporcionará la eficacia y la eficiencia exigidas por la sociedad. ANEXO 14.1. PROCEDIMIENTOS DE LIMPIEZA DE QUIRÓFANOS DIARIO

Se realizarán dos limpiezas diarias. Antes de iniciar la actividad quirúrgica (estará finalizada media hora antes) y después de finalizar la actividad del día.

SEMANAL

- Todos los parámetros horizontales altos. - Brazos y bóvedas de las lámparas. - Poyatas de ventanas. - Rejillas parte exterior.

- Se debe comenzar a limpiar por el anfiteatro, después intermedia y posteriormente el resto de las áreas. - Se cambiará el agua para cada anfiteatro. - Entre intervenciones se limpiarán todas las superficies horizontales. - Las superficies verticales se limpiarán en caso de salpicaduras. - Equipamiento clínico.

ANEXO 14.2. PROCEDIMIENTOS DE LIMPIEZA EN HABITACIONES DE ALTO RIESGO DIARIO

- Se realizarán dos limpiezas diarias, mañana y tarde.

SEMANAL

- Parámetros horizontales altos (techo, repisas, etc.). - Poyatas de ventanas laterales. - Rejillas, parte exterior (no desmontar).

- Se cambiará el agua para cada habitación. - Superficies horizontales y verticales en caso de salpicaduras. - Se debe realizar de dentro hacia fuera.

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Servicio técnico de mantenimiento hospitalario

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SERVICIO TÉCNICO DE MANTENIMIENTO HOSPITALARIO Rodolfo F. Grande Sellera y José Macías Macías

15.1. INTRODUCCIÓN Debido a la gran responsabilidad que entraña un centro hospitalario y a la complejidad técnica de sus equipos e instalaciones, se precisan técnicos de mantenimiento que de una forma metódica y organizada velen por el correcto funcionamiento y realicen operaciones de cuidados preventivos de instalaciones, equipos y obra civil. Las instalaciones de un hospital albergan estructuras muy complejas, sofisticadas y con un altísimo nivel tecnológico, lo que conlleva la necesidad de tener profesionales muy cualificados, formados y con capacidad de respuesta para resolver todos los problemas que puedan surgir. Es fundamental, tanto para el personal sanitario como para los usuarios de las instituciones sanitarias, que su actividad siga el curso normal y no se vea entorpecida por averías; y en el caso de que exista alguna, una actuación rápida y eficiente del servicio de mantenimiento debe lograr minimizar el tiempo perdido en el área afectada. El objetivo básico de este departamento consiste en lograr una buena explotación y conservación de las instalaciones y su equipamiento, persiguiendo a la vez garantías de máxima seguridad, tanto de los bienes como de los usuarios (internos y externos); todo ello con la máxima calidad en las prestaciones. Para conseguir lo enunciado anteriormente, el equipo de mantenimiento deberá realizar un seguimiento exhaustivo de todas las instalaciones y sus equipos, desarrollando los programas de mantenimiento preventivo diseñados para ellas, a la vez que aportará nuevas ideas y objetivos que tengan como máxima lograr obtener el óptimo rendimiento y calidad en el servicio. Tiene que existir una estrecha colaboración entre el personal sanitario y mantenimiento, puesto que tienen que compartir a diario múltiples incidentes y tareas: actividad de mantenimiento preventivo en los servicios, atención de avisos correctivos, actividades de reformas y obras, participación en planes de emergencia, etc. 363

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15.2. DEFINICIÓN El Servicio Técnico Hospitalario, también denominado servicio de mantenimiento (STM), es el departamento que se responsabiliza en los centros hospitalarios de la vigilancia y cuidado de los edificios, urbanización (viales, jardines, aparcamientos), instalaciones de todo tipo y del equipamiento sobre los que se apoyan las actividades de carácter sanitario que se desarrollan en los mismos. Este servicio presenta dos áreas fundamentales: • Servicio Técnico de Mantenimiento General (STMG), que se ocupa de la conservación y mantenimiento de los edificios, sus instalaciones y equipamiento estructural. • Servicio Técnico de Mantenimiento Electromédico (STME), cuyo cometido principal consiste en la conservación y mantenimiento del equipamiento destinado a la actividad asistencial. En las guías de asesoramiento creadas por Loustaunau y Beguería (1992), señalan que se persiguen varios objetivos en el departamento de mantenimiento, que se podrían resumir en: • Coordinación de la actividad, para unificar criterios de calidad en el servicio proporcionado. • Conseguir un nivel óptimo de mantenimiento, que retrase la necesidad de realizar reformas caras. • Evitar la degradación de los materiales por desatención o reposición, sin llegar a los grados de ruina por abandono. • Orientar las inversiones de la forma más eficaz posible, para lograr los objetivos deseados. • Garantizar al personal y usuarios los niveles de confort óptimos. • Evitar las acciones erróneas por desconocimiento de los problemas y de la atención que demandan desde una postura estrictamente técnica. • Facilitar la organización sistemática del mantenimiento efectivo y responsable. • Conseguir un correcto funcionamiento de todas las instalaciones y equipos, con la respuesta exigible en cualquier momento. • Programar trabajos de mantenimiento, sin que provoquen interferencias graves en el funcionamiento cotidiano del centro.

15.3. COMETIDOS BÁSICOS Las tareas que debe desarrollar un servicio técnico de mantenimiento general, son muy diversas debido a la gran cantidad de equipamiento existente y a la variedad de

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instalaciones que se deben atender; no obstante, se enunciarán a continuación las más representativas.

15.3.1. Gestión de las instalaciones hospitalarias • Engloba todas las tareas de control y seguimiento que se realizan en un hospital, cuyo objetivo básico se fundamenta en garantizar el óptimo funcionamiento de todas las instalaciones y equipos del centro.

15.3.2. Mantenimiento • Desarrollar, implantar y mejorar las gamas de mantenimiento preventivo que se diseñan a la medida de las instalaciones, equipos y edificación del centro. Para este diseño, se utilizarán las recomendaciones de fabricantes, instrucciones de la legislación vigente, bibliografía técnica y la experiencia de los responsables de la unidad de mantenimiento en este tipo de tareas. • Resolver todas las incidencias de mantenimiento correctivo que puedan surgir en las instalaciones, equipamiento o edificación del centro. • Cuando se requiere la ayuda de empresas externas para la resolución de averías, incidencias o trabajos de reforma, el departamento de mantenimiento tendrá que responsabilizarse de la calidad de los trabajos efectuados por estas empresas subcontratadas, así como de la gestión administrativa que se deriva de sus intervenciones (facturas, pedidos, legalizaciones, etc.). • Garantizar la correcta explotación y conservación del material, maquinarias, instalaciones y utillaje que se encuentren a su cargo o le correspondan.

15.3.3. Seguridad hospitalaria • Por su conocimiento técnico del edificio y su equipamiento, el S.T.M tendrá que velar por la seguridad de todas las instalaciones que están bajo su responsabilidad, tales como: instalaciones eléctricas (grupos de emergencia, centros de trasformación, Sais, cuadros eléctricos, etc.), gases y líquidos combustibles, gases medicinales y equipos de protección contra incendios (extinción, detección, etc.).

15.3.4. Obras y adquisiciones • Acometerán los trabajos de obras y reformas que el hospital demande en cada momento, tanto con personal propio como con empresas externas; siendo los

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responsables del control, coordinación, seguimiento y diseño de las mismas. Así mismo, tendrá que informar de todas las deficiencias y anomalías que se pudieran producir en obras efectuadas con empresas externas. • Cuando el hospital requiera efectuar obras nuevas o reformas (de instalaciones, áreas de hospitalización, diagnóstico y tratamiento, zonas administrativas, salas técnicas, etc.), para mejorar su situación o porque las deficiencias que existen son muy significativas, el equipo de mantenimiento recomendará a la dirección del centro las soluciones óptimas y la forma de acometerlas. • El STM colaborará como asesor técnico en la adquisición de equipamiento para el centro, prestando la ayuda que precise al departamento de compras (evaluar plazos de amortizaciones, valoración del mantenimiento futuro en costes de materiales y mano de obra, o de la posterior subcontratación del servicio, viabilidad de las propuestas, redacción de pliegos de prescripciones técnicas para los concursos, etc.), participando como miembro de las mesas de compras, argumentando con criterios técnicos sus recomendaciones.

15.3.5. Ahorro energético y de productos primarios • Buscar la eficiencia energética, estudiando la optimización de consumos, mediante la correcta explotación de los recursos energéticos (hospital ecológico y eficiente).

15.4. FUNCIONALIDAD DEL SERVICIO Para conseguir que el departamento técnico de mantenimiento sea eficiente y que desarrolle de forma adecuada sus funciones, este deberá poseer una independencia técnica y operativa que le permita acometer estas tareas. Para lo cual: • Se integrará entre el resto de los servicios generales del centro hospitalario con dependencia funcional y jerárquica de los órganos directivos de la institución. Un departamento con técnicos altamente cualificados, que tiene bajo su responsabilidad toda la planta física de los hospitales (aparataje incluido), tendrá que formarse y reciclarse en los últimos adelantos tecnológicos de mantenimiento general y de instrumental de diagnóstico y terapia biomédica. Deberán tener una gran capacidad operativa y de maniobra en la toma de decisiones. • Es fundamental que un responsable del servicio de mantenimiento participe en la comisión de dirección del hospital. De esta forma, conocería y se implicaría de forma directa en las decisiones de política de dirección del centro. Por otro

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lado, desempeñaría una labor de asesor técnico permanente, tanto de la dirección del centro como de las diferentes comisiones que habitualmente se crean en los hospitales; y de forma especial, de aquellas que afecten a prevención de riesgos laborales, mesas de contratación y compras, seguridad en todos sus ámbitos, etc. • La unidad de mantenimiento tendrá que elaborar anualmente el presupuesto del servicio, tanto en lo referente a gastos de plan de inversiones (capítulo inversiones del presupuesto), como en el de gastos de adquisición de material de reparación, subcontratos a empresas externas, gastos de consumos energéticos, etc. (capítulo gastos corrientes). Serán responsables del seguimiento y control de gastos. • Cuando sea precisa la contratación de personal, los responsables del servicio tendrán que participar en la selección de los candidatos. Para evaluar sus conocimientos, es recomendable que se establezcan pruebas teórico-prácticas en cada uno de los oficios, que tamicen la calidad de las listas de contratación, dentro del marco legal vigente.

15.5. MEDIOS Y DOTACIONES DEL SERVICIO TÉCNICO DE MANTENIMIENTO Debido a la alta tecnología y responsabilidad que entraña un centro hospitalario, se debe proveer al servicio de mantenimiento de los medios suficientes para el desarrollo de sus funciones; dimensionándolos a la medida del centro sanitario, número de camas, la magnitud y complejidad de sus instalaciones, la dotación técnica y el nivel asistencial del centro. En el apartado siguiente, se describirán algunos criterios generales orientativos.

15.5.1. Medios personales • Se establecerá una plantilla multidisciplinar, compuesta por: técnicos, mandos intermedios, personal de oficio (distribuidos en distintos gremios) y auxiliares administrativos. • El número de técnicos (ingenieros) estará dimensionado en función de los requerimientos de cada centro. Como referencia, se podrá considerar un equipo de: un ingeniero en hospitales de menos de 500 camas, y dos o más en hospitales mayores o que estén distribuidos en varias edificaciones de más de 250 camas. Desarrollarán las funciones de organización y dirección del departamento y de la oficina técnica. Su dependencia jerárquica (lo más frecuente) está vinculada a la dirección de gestión y servicios generales.

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• Es preciso contar con mandos intermedios (maestros industriales) que coordinen el trabajo de los equipos. A modo de ejemplo, por cada veintena completa de personas de oficio, deberá haber un maestro. Se harán cargo de la jefatura de personal de oficio, controlando su trabajo. • Otra figura importante es la de encargado de equipo, que desempeñará el trabajo de campo directamente con los oficiales organizando, desarrollando y distribuyendo las tareas de mantenimiento. Es recomendable que se seleccione entre el personal de oficio (sobre la base de criterios técnicos y profesionales contrastados). Una distribución razonable podría ser de un encargado por cada 10 operarios. • El personal de oficio se distribuirá dimensionando su número y especialidad, en función del tamaño del centro y de la complejidad de sus instalaciones. La proporción media está comprendida entre 7 y 10 personas cada 100 camas (distribuidas en distintos oficios como: electricistas, calefactores, mecánicos, fontaneros, etc.). Existe la posibilidad de utilizar personal polivalente en varias disciplinas (conductores de instalaciones), que darán cobertura a varios oficios, con un menor número de recursos humanos. • La distribución por turnos de trabajo según las especialidades será, en líneas generales, la siguiente: - Turno de mañana: Todas las especialidades que contempla la plantilla orgánica del centro. - Turno de tarde: Electricistas, mecánicos, calefactores y fontaneros. - Turno de noche: Electricistas y calefactores desempeñando también funciones polivalentes de mecánicos y fontaneros (conductores de instalaciones). - Los domingos y festivos tendrán el mismo tratamiento que el turno de noche. La polivalencia en los equipos es fundamental, y además de optimizar el número de recursos humanos, mejora el rendimiento del equipo de guardia (oficios innecesarios por baja actividad, que no precisan presencia física).

15.5.2. Medios materiales • El área de mantenimiento albergará una serie de despachos para los ingenieros, maestros industriales, encargados de equipo y apoyo administrativo. • Se precisarán talleres apropiados, con almacén propio para piezas de recambio y materiales. • Existirá un inventario valorado de todo el equipo de herramientas, tanto las del propio taller como de las herramientas de mano con indicación nominativa

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del operario que las posee, de la maquinaria fija o móvil de taller, de los equipos de control y medida, etc. • Llevarán el control de su propio almacén, por medio de un operario de almacén. Este será el responsable de codificar todo el material, e imputar el coste de salida del mismo a los partes de trabajo. • Periódicamente, se presentará ante el departamento de gestión un estadillo relacionado y valorado de existencias, con indicación de entradas y salidas, destino de los materiales y petición de necesidades; y todo ello detallado por capítulos y conceptos. No obstante, a través de los programas GMAO (gestión de mantenimiento asistido por ordenador), se realizará la imputación de costes a los distintos usuarios de los servicios, computando las órdenes de trabajo (con sus costes de mano de obra y materiales). • Es necesario tener custodiada y archivada en la oficina técnica toda la documentación técnica y administrativa, como por ejemplo: información de fabricante (características técnicas, despieces, referencias, recomendaciones de mantenimiento, etc.) de todos los equipos e instalaciones del centro (de mantenimiento general y electromédico), documentación legal (boletines, permisos y certificaciones de industria, certificados de conformidad CE, revisiones OCAS, etc.), proyectos de obra, reformas e instalaciones (con memoria, cálculos justificativos, esquemas unifilares, planos, etc.), así como los libros de mantenimiento, en donde se establecerán los protocolos de mantenimiento preventivo a realizar, y bibliografía industrial y de normativa legal.

15.6. ORGANIZACIÓN DE LOS TRABAJOS DE MANTENIMIENTO En el día a día, se genera una variada demanda de peticiones desde todas las unidades a mantenimiento, teniendo estas una valoración de urgencia o atención muy diversa. Para ello, se deben canalizar por orden de prioridades y de importancia todos los avisos recibidos, para que el reparto de trabajos sea el adecuado y se pondere el alcance de las intervenciones de manera adecuada.

15.6.1. Orden de prioridades en trabajos de mantenimiento Un ejemplo de organización de tareas, atendiendo al orden de preferencia de los avisos, podría ser: 1.º Avisos de averías urgentes con origen en las distintas dependencias o servicios del hospital.

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2.º Reparación de las averías importantes que se presenten en las instalaciones. 3.º Seguridad de las instalaciones (personal y bienes). 4.º Mantenimiento correctivo. 5.º Mantenimiento preventivo programado y toma de datos. 6.º Pequeñas obras de reforma y mejoras.

15.6.2. Gestión asistida por ordenador Con la implantación de las nuevas tecnologías informáticas, toda la contabilidad analítica, así como el desarrollo de los trabajos de mantenimiento y control de los mismos, se hacen con software informático a medida. En estas bases de datos, se registrará la actividad del área, desglosando con cuadros de mando todas las variables e indicadores a tener en cuenta. Con este programa, se controlará entre otros parámetros la siguiente información: • Gamas de mantenimiento preventivo y planificación de trabajos. • Partes de mantenimiento correctivo (órdenes de trabajo, remitidas por las distintas unidades). • Control preventivo legal. • Elaboración de cuadros de mando (imputaciones de costes por GFH, resolución de averías por tramos de tiempo, partes de trabajo por oficios, etc.). • Seguimiento de obras y reformas. • Gestión de proveedores. • Registro de inventario de equipamiento e instalaciones. • Gestión de almacenes. • Gestión de recursos humanos. • Imputaciones de coste a los centros usuarios. • Etc. Los distintos usuarios del programa (personal de mantenimiento y asistencial) podrán estar informados en todo momento de los apartados señalados anteriormente. Existe una importante variedad de programas informáticos en el mercado que facilitan esta forma de gestionar, y que se interrelacionan con otros módulos informáticos del centro, tales como recursos humanos, compras, contabilidad, etc. La herramienta GMAO (gestión de mantenimiento asistido por ordenador) es totalmente indispensable en un centro moderno, puesto que ayuda a la gestión y coordinación de los activos y su mantenimiento. El éxito de su implantación radica en la sencillez de su explotación, en su adaptación a las necesidades del servicio (parametrización), la flexibilidad en la planificación

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de los trabajos, compartir información de las distintas tareas de mantenimiento, y lo que es más importante, la información de todo el servicio es on line (a tiempo real).

15.6.3. Actuaciones a) Averías/mantenimiento correctivo Cuando se presente alguna incidencia o avería en cualquiera de los servicios o unidades del centro hospitalario, la persona responsable designada a tal efecto en el servicio de que se trate, cumplimentará un parte de avería (a través del sistema informático) que será remitido al servicio de mantenimiento, que lo clasificará en urgente o no urgente, dando prioridad en su caso a la reparación o programando su ejecución en tiempo posterior. Se lanzará una orden de trabajo, en donde una vez finalizada la actuación se indicarán los materiales empleados para su valoración y los tiempos de ejecución de la reparación, a los efectos del control económico de la actividad, para la imputación al servicio que ha originado el parte. b) Mantenimiento preventivo El mantenimiento preventivo programado debe ocupar un porcentaje muy importante del trabajo de los oficiales, ya que garantiza que las instalaciones están vigiladas y en condiciones óptimas de funcionamiento, detectando de forma inmediata cualquier anomalía que pueda causar una incidencia futura más importante. Los trabajos de mantenimiento preventivo se planificarán y organizarán por los técnicos y maestros industriales, de manera coordinada con las unidades a efectuar el trabajo, estableciendo calendarios con periodicidades marcadas para las instalaciones fundamentales del hospital. Los partes de mantenimiento preventivo recibirán el mismo tratamiento que los partes de avería en cuanto a registro e imputación de costes. Cuando con la ejecución de los programas de mantenimiento preventivo se descubran incidencias o averías, estas serán registradas en la ficha de máquina o de la instalación (de la que se tratará posteriormente) y producirán la emisión de un parte de mantenimiento correctivo (orden de trabajo) cuando no hayan sido corregidas en el momento de su detección. c) Revisiones oficiales periódicas La reglamentación vigente exige determinadas revisiones periódicas de las instalaciones del centro hospitalario, que podrán ser realizadas con medios propios o por entidades debidamente autorizadas (OCAS).

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Cuando tales revisiones sean realizadas directamente por el personal propio del servicio técnico de mantenimiento, estarán previstas en la programación de mantenimiento preventivo. En cualquier caso, se redactará un Plan Anual de Revisiones en el que aparecerán las instalaciones o equipos afectados, el tipo de inspección, la periodicidad y el reglamento u orden que exige la revisión. c) Seguridad El servicio de mantenimiento debe responsabilizarse de la seguridad técnica del hospital y especialmente de la seguridad eléctrica, de la lucha contra el fuego y de la seguridad en el suministro de gases y líquidos combustibles y gases medicinales. En el desarrollo y aplicación del plan de emergencia del centro, tal como marca la orden del Ministerio del Interior de fecha 29 de noviembre de 1984 «Manual de Autoprotección: Guía para el desarrollo del plan de emergencia contra incendios y evacuación de locales y edificios», respetando a su vez la Ley 31/1995 de prevención de riesgos laborales (BOE n.º 269 de fecha 10/11/95), se formarán equipos de primera y segunda intervención (diferentes grados de implicación y tareas en la intervención), entre el personal del servicio de mantenimiento, seguridad y el personal asistencial. Mantenimiento y el resto de servicios colaborarán estrechamente con la unidad de prevención de riesgos laborales del hospital, facilitando la formación continua de su personal tanto en lo tocante a riesgos generales como los específicos de cada una de las categorías que lo componen. c) Obras y reformas En todos los centros hospitalarios, existe una demanda continua de modificaciones de habitáculos y de adaptaciones a nuevas instalaciones, maquinarias y condiciones de trabajo, por lo que las obras y reformas constituyen un elemento cotidiano en la realidad operativa de los hospitales. Cuando los trabajos de mantenimiento lo permitan, el STM podrá realizar pequeñas obras de reforma, que se controlan independientemente al resto de los trabajos, de tal forma que en los balances de actividad de dicho servicio aparecerán de forma separada las horas de trabajo empleadas y los materiales utilizados en dichas obras. Deberá abrirse por tanto un registro de las obras realizadas, con indicación de la zona o servicio afectado y de los costes de las mismas, tanto en concepto de mano de obra, materiales o servicios contratados. Es importante que la coordinación y planificación de las mismas se realice con las unidades y con el servicio de medicina preventiva, para que se establezcan las medidas de asepsia y control de infecciones en su ejecución.

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f) Incidencias Es fundamental el control diario de trabajos e incidencias, estableciendo un libro cuyas hojas estarán numeradas de forma correlativa; los mandos intermedios reflejarán todos los trabajos cuya ejecución se encarga a los turnos de tarde y noche, indicando en el libro el número del parte que se entrega y si este es de averías, mantenimiento preventivo o correctivo. En el apartado de incidencias, los operarios de dichos turnos reflejarán las incidencias o novedades acaecidas durante su periodo de trabajo, a los efectos de su constancia e información a los responsables del servicio.

15.7. CONTROL Y GESTIÓN ECONÓMICA DE LA ACTIVIDAD En la actividad del servicio técnico de mantenimiento, debe buscarse un adecuado equilibrio entre eficacia técnica y rentabilidad económica, por lo que dicho servicio deberá tratar de realizar su trabajo con unos más que aceptables criterios de calidad, pero a un coste controlado. Con el fin de poder evaluar su actividad, tanto desde el punto de vista de su rendimiento en el trabajo como desde los parámetros económicos que la deben limitar, se deberán presentar periódicamente un informe de resultados y anualmente una memoria o balance resumen de todo el periodo. Tales resultados deberán ser presentados de forma ordenada, para lo que será necesario cumplimentar cuadros de mando en los que se reflejen los detalles de la actividad desarrollada, en los que se destacarán parámetros como: • Control de recursos humanos: registrando turnos de trabajo, vacaciones, IT, días de libre disposición, etc. • Gestión de partes de trabajo y horas invertidas por oficios en cada centro de gasto. • Desglose de partes y horas en averías, mantenimiento correctivo, mantenimiento preventivo y pequeñas obras. • Costes y consumos de suministros energéticos (electricidad, agua, gas, gasóleo, gases medicinales, etc.). • Valor de los materiales empleados en las diferentes actividades del servicio, y órdenes de trabajo y centros de gasto a los que han sido asignados. • Costes de mantenimientos contratados, cuando los haya. • Evaluación económica total de la actividad, desglosando mano de obra, materiales, productos primarios y servicios contratados en su caso. • Tiempo de respuesta en la resolución de avisos de avería, desglosado por oficios, centros de coste, etc.

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Este tipo de parámetros es muy variable, y depende de lo que en cada momento nos interese controlar. Es muy importante que los cuadros de mando se mantengan activos y «vivos», efectuando modificaciones cuando evaluando los indicadores nos muestren la necesidad de desarrollar nuevos controles, a variables que se salen de sus rangos óptimos (previamente establecidos).

15.8. CONTROL DE MÁQUINAS E INSTALACIONES De forma separada a lo que es el control de la propia actividad del STM, es necesario conocer en cada momento el estado de funcionamiento de las máquinas e instalaciones del hospital, sus rendimientos, sus incidencias y su grado de amortización. Con ese fin, debe establecerse un registro y/o inventario de las máquinas o equipos importantes de cada instalación, a las que se les deberá abrir una ficha (ficha de máquina o instalación) en el sistema informático, en la que se anotarán aquellos datos definitorios de la máquina y su estado de funcionamiento, como son: nombre de la instalación a que pertenece, ubicación, nombre del equipo, marca, número de fabricación, modelo y tipo, desglose de componentes, potencia eléctrica, nombre del fabricante y dirección, valor de compra, fecha de adquisición, averías sufridas, revisiones, rendimientos y/o parámetros de trabajo. Este proceso es probablemente el más arduo y laborioso, ya que precisa un sistema de codificación flexible, a la vez que se debe disponer de una completa documentación de datos técnicos que se hace muy complicado conseguir en instalaciones que llevan mucho tiempo funcionando. Es fundamental describir dos puntos que se deben analizar antes de decidir el modo de inventario: el alcance de hasta dónde queremos inventariar, y qué sistema de codificación se va a utilizar. Sobre el primer punto, en un hospital, debido a que se deben imputar todos los costes de las intervenciones de mantenimiento, debe estar desglosado el inventario al máximo (cada hospital decide el alcance de desglose de su inventario). Evidentemente, esto acarrea un trabajo inicial muy importante, y lo que es también clave: hay que mantener al día esa codificación. Existen instalaciones y equipos que por su escasa entidad no es preciso inventariar (ejemplos: un grifo, una válvula, un enchufe, etc.), ya que supone mayor coste el tiempo empleado para esa labor que el beneficio que esto produce. Por otro lado, respecto al segundo punto, el sistema de codificación debe resultar sencillo en su manejo y con información básica del equipo (identificará los datos básicos, componentes y repuestos, ubicación y números de registro, etc.). No se debe caer en el error de codificar con sistemas que entrañen excesiva información, ya que el mantenimiento de la misma ralentifizará la gestión, por lo cual resultará poco rentable y eficaz.

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Una vez mecanizados estos datos, el sistema informático puede vincular las órdenes de trabajo directamente con el equipo inventariado, extractándose información para los cuadros de mando y para realizar todo tipo de estadísticas (tiempos de parada del equipo, número de averías, periodo de garantía, piezas con mayor índice de avería, etc.). Un inventario correcto facilita la intervención del equipo de mantenimiento, puesto que es más sencillo identificar la ubicación exacta del equipo, las piezas de recambio que se puedan precisar, el centro de coste al cual está asignado; y en caso de urgencia, buscar otro equipo de similares características para sustitución, etc.

15.9. FORMACIÓN DEL PERSONAL Teniendo en cuenta la importante responsabilidad que recae sobre el servicio de mantenimiento y la constante evolución de la técnica, será necesario garantizar el reciclaje y la formación permanente de todo su personal; para lo cual deberá asegurarse, bien de forma centralizada o descentralizada, la formación por nivel y especialidad. Dicha etapa deberá ser compatible con el trabajo diario. Para ello, se deberá recurrir a instituciones que imparten cursos (Forcem, sindicatos, etc.), a la administración, a las empresas que suministran y venden equipos al centro; programando formación a medida de las necesidades de los distintos oficios. El propio equipo de mantenimiento tiene profesionales muy cualificados (ingenieros, maestros industriales), que pueden reciclar y dar formación al personal que está a su cargo, puesto que son los que conocen mejor que nadie las lagunas formativas existentes en el área. Esta última opción se puede llevar a cabo también con los profesionales asistenciales.

15.10. ENFOQUE PRÁCTICO DE LA RELACIÓN ENTRE EL SERVICIO DE MANTENIMIENTO Y LA DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA La relación constante que se produce entre el personal de enfermería y los técnicos de mantenimiento debe permitir sinergias para lograr un fin común: el correcto funcionamiento de todas las instalaciones y equipos en cada área de trabajo; esto hace necesaria la colaboración mutua, para conseguir el mejor rendimiento de la planta física de los hospitales. Como fruto de esta estrecha colaboración, se deben establecer algunas pautas para lograr una gestión eficaz de las actuaciones de ambos: • Debe instruirse al personal de enfermería (tanto diplomados como auxiliares sanitarios) en el adecuado manejo del equipamiento. Para ello debe facilitárseles

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los manuales de instrucciones, acompañados de unas breves explicaciones sobre el uso y funciones de los equipos que usan. Para cumplir esa misión se recabará la colaboración de la unidad de prevención de riesgos laborales. Se pondrá en conocimiento de mantenimiento cualquier anomalía que detecten con respecto al normal funcionamiento de los equipos. Para ello, es conveniente que realicen maniobras de comprobación de que todo va bien. En caso de resultar necesaria una reparación, cursarán el oportuno parte de trabajo, indicando en «observaciones» el momento más oportuno, la persona de contacto o cualquier otro matiz que mantenimiento deba conocer. Para que los equipos e instalaciones tengan una mayor vida útil, se les debe dispensar un cuidado exquisito, usándolos con precisión y tratándolos con corrección. Una inadecuada acción, además del coste que genera la resolución de la avería, origina disfunciones tales como falta de disponibilidad de los aparatos, retrasos en pruebas diagnósticas o de tratamiento e ineficiencias en la utilización de los recursos del hospital. Es conveniente que los usuarios asistenciales participen activamente en tareas de conservación de los equipos como la limpieza de los mismos, almacenaje adecuado, transporte cuidadoso, etc. En acciones de tratamientos de bioseguridad (cambio de filtros y limpieza de rejillas en zonas de alto riesgo, tratamientos de Legionella, tratamientos de asepsia contra aspergillus, etc.), tiene que existir una perfecta coordinación entre los equipos de mantenimiento y asistenciales, ya que los trabajos que se desarrollan en estos ámbitos impactan directamente sobre la actividad de las unidades. Es deseable situar a personas preparadas y motivadas al frente de equipos e instalaciones de tecnología media o compleja. Se alargará la vida útil de los aparatos y se producirán menos paradas por averías, además de lograr resultados más fiables. No todas las averías o peticiones de servicio son urgentes. Por ello, es necesario que los avisos se valoren y prioricen por orden de importancia (esta tarea la debe pilotar la responsable de enfermería de cada área, con el fin de evitar la duplicidad de avisos). Cuando se emite por medios de emergencia (buscapersonas o llamada telefónica) un aviso de avería, la incidencia deberá poseer ese grado de importancia, puesto que de no ser así se verán penalizados otros avisos que pudieran ser verdaderamente urgentes. Se definirá tan completamente como sea posible el trabajo pedido en el oportuno parte de avería, indicando siempre el nombre de la persona de contacto, preferentemente el o la supervisor/a, para aclaraciones. Se verificará el correcto funcionamiento de los equipos atendidos, una vez reparados, para evitar nuevas intervenciones. Es necesario facilitar al personal asistencial (enfermería, auxiliares, médicos...) el precio de los recambios y/o el coste de las reparaciones hechas por los técnicos

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propios o ajenos al hospital por medio de cuadros de mando, para tratar de sensibilizar a los usuarios respecto a los costes de mantenimiento y colaborar a hacerlos más cuidadosos en el trato que dispensan al equipamiento, mobiliario e instalaciones. • La petición de obras se hará mediante informe previo, debidamente argumentado a la gerencia del hospital, que será quien las autorizará tras sopesarlas en comisión de dirección. En el momento de su ejecución, se tienen que coordinar con medicina preventiva y el personal del área. • El personal de enfermería debe interesarse vivamente por la información y el servicio que reciben de mantenimiento. Las opiniones y sugerencias sobre el trabajo de mantenimiento aportarán una valoración de calidad del servicio prestado, y demostrarán la implicación y preocupación de todo el personal por el trabajo bien hecho.

15.11. PROTOCOLO DE USO DEL SERVICIO DE MANTENIMIENTO Un hospital posee un elevado número de equipos e instalaciones, ubicados en muy diversas áreas. Dependiendo de las dimensiones del centro, los desplazamientos para atender averías urgentes pueden ser de una gran magnitud. Por este motivo, se hace preciso organizar el correcto uso de los servicios técnicos de mantenimiento, con objeto de racionalizar las prioridades en la atención de los avisos, mejorar la calidad de los trabajos y aumentar tanto la eficacia como la eficiencia del servicio. Estos condicionantes repercuten de forma directa en la actividad asistencial. Existen una serie de ítems que se deben considerar a la hora de protocolizar las tareas de mantenimiento: • Es importante que exista en cada área una persona responsable de emitir los avisos de avería (generalmente, debería ser el responsable de enfermería o supervisora). Operativamente, proporciona las siguientes ventajas: – Evita la duplicidad de avisos. Al ser siempre el mismo emisor, tendrá un control sobre todos los avisos gestionados en un periodo de tiempo. – Se da prioridad al grado de importancia de la avería. Por su responsabilidad y experiencia, será capaz de valorar el orden de importancia a la hora de emitir un aviso. – Puede hacer un seguimiento del estado de la reparación. Al estar informatizado el sistema, en cada momento puede comprobar el estatus de la orden de trabajo (está en espera, reparándose, concluido, pendiente de pieza, etc.). – Único interlocutor en el área, lo que hace que exista una mayor agilidad gestora.

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– Control sobre su parque de equipamiento, lo que proporciona una fácil localización y seguimiento de la calidad de la reparación. • El gestor de los avisos a mantenimiento debe cumplimentar todos los campos de datos que faciliten la localización del equipo, el nombre del equipo y su número de inventario, el síntoma de la avería (para efectuar un diagnóstico previo), el grado de prioridad en la atención, etc. • Por lo general, todos los avisos de avería se tienen que tramitar a través del sistema informático. Solo se admiten avisos de avería por teléfono o buscapersonas en dos casos: una avería muy urgente cuya reparación es vital, o en horarios en los que no hay servicio administrativo en el área de mantenimiento. Una escala de prioridades en la atención de avisos de avería podría ser: a) Reparaciones urgentes cuya desatención cause un trastorno importante en la unidad o servicio donde se produzca. Como ejemplo: una fuga de agua, ausencia de fluido eléctrico, fuga o ausencia de gases medicinales, parada de máquinas o equipos vitales (mesa anestesia, respirador), etc. b) Reparaciones cuya desatención no cause trastornos serios, pero sí una disfunción o merma en las instalaciones, equipos o dependencias del servicio. Como ejemplo: rotura de persianas, deterioro de puertas o pavimentos, lámparas fundidas, problemas de climatización, etc. c) Reformas y pequeñas obras. Ejemplo: pintado de una zona, fabricar algún mueble, hacer un tabique de separación, etc. • Las obras y reformas no se podrán gestionar con avisos directos al servicio de mantenimiento, ya que su tramitación tiene otros canales. Deben ser primero visados por el jefe de la unidad, y posteriormente se tendrán que aprobar por la dirección del centro. • Cuando se precise reparar algún equipo con alguna casa externa, el único interlocutor válido que se pondrá en contacto con la misma será el servicio de mantenimiento. Ellos solicitarán el presupuesto y gestionarán su tramitación. En caso de que el equipo tenga contrato de mantenimiento con la casa comercial, también será mantenimiento quien realice la labor de gestión.

15.12. MODELO DE SERVICIO: MANTENIMIENTO PROPIO O EXTERNO Existen diversas posibilidades para desarrollar los trabajos de mantenimiento, lo que genera una gran polémica y discusión: ¿qué resulta más operativo y rentable, el mantenimiento efectuado con personal propio, el mantenimiento parcialmente concertado, o el mantenimiento integral con los servicios de una empresa externa?

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La conveniencia de elección entre estas alternativas depende de la política estratégica que siga el hospital y de la condición de plantilla que exista en el momento en que se quiera adoptar esta decisión (plantilla orgánica con posibilidades de poder ser amortizada de forma progresiva). Las opciones son más fácilmente manejables en centros hospitalarios de nueva implantación, en los que la ausencia de compromisos contractuales en convenios colectivos y la posibilidad de marcar planes estratégicos desvinculados de la definición previa de plantilla dejan una total libertad de elección. No obstante, en instituciones sanitarias con personal de media de edad alta, una vez se vayan produciendo jubilaciones esos puestos vacantes no tienen por qué ser necesariamente cubiertos por personal con dependencia del hospital, y pueden ser empresas externas de servicios las que den la cobertura que se precise. ¿Qué es más conveniente? Esta cuestión tendrá que ser ponderada por los responsables máximos del centro; además se tiene que analizar si es factible el tener esa posibilidad de elección, ya que muchos centros con personal estatutario o funcionario, por sus convenios colectivos, imposibilitan la alternativa de amortización de puestos de trabajo. A la hora de subcontratar los servicios técnicos de mantenimiento con empresas solventes en el sector, con sistemas de acreditación de calidad y experiencia contrastada, entre las múltiples características ventajosas, se podrían destacar algunas de las que se muestran en la Figura 15.1.

Figura 15.1.

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• Las empresas externas suelen ofrecer personal polivalente en varias disciplinas del mantenimiento, lo que facilita el poder reducir el número de oficios de plantilla y dar mayor cobertura con menos efectivos. Esta situación favorece claramente la optimización de costes en el capítulo de recursos humanos. Un ejemplo: para poder instalar un enchufe en una habitación, el electricista podrá hacer las rozas para empotrar el cableado, posteriormente efectuará la instalación eléctrica (trabajo propio de su oficio), a continuación cerrará con yeso, hasta que el pintor remate el trabajo. Como se puede observar, para este trabajo intervienen dos oficios, puesto que el electricista desempeña tareas polivalentes. Si estas tareas no fueran desarrolladas por personal polivalente, tendrían que intervenir además de los oficios de electricista y pintor, un albañil (para hacer las rozas) y un peón para llevar la herramienta. Claramente, esta última situación es muy poco operativa. • El personal subcontratado, al no pertenecer a la plantilla del centro, no tiene dependencia jerárquica ni vinculación con los recursos humanos del hospital. Esto evita que cualquier problema de conflicto laboral interno de la empresa con sus trabajadores, la gestión de las sustituciones de vacaciones, bajas por IT, etc., repercutan de forma negativa en el centro hospitalario que subcontrata el servicio. • Contratando un mantenimiento integral con precio cerrado (incluye recursos humanos, materiales, subcontrataciones a terceros), se obtienen varias ventajas: – La empresa se preocupará del buen cuidado de las instalaciones y equipos para evitar gastos futuros no deseados, que en caso de no hacer un buen trabajo le penaliza sobre sus beneficios. – Esto llevará consigo una implicación plena con el proyecto. – Se reducirán los costes para el hospital, ya que tendrá garantizado un servicio con recursos humanos ajustados a las necesidades; y por los sistemas de compras internos de la empresa (compras centralizadas), pueden conseguir precios más competitivos en materiales de repuesto que si el hospital los negocia por su cuenta. – Le evita al hospital desviaciones presupuestarias, ya que al cerrar un precio por concurso en donde se incluyan mano de obra y materiales de reparación, al final del ejercicio anual, el coste en el capítulo de mantenimiento será invariable para el centro. • Interlocutor único. Como el hospital dispone de un gran número de equipos e instalaciones, las gestiones de avisos de avería o de pedidos a las casas comerciales entrañan un flujo de trabajo muy elevado. Con un único proveedor del servicio de mantenimiento, la actividad de gestión con terceros la realizaría la empresa subcontratada, lo que reduciría esta tarea a un único interlocutor, creando así un sistema más ágil y cómodo. • Cuando existan cargas de trabajo altas, una empresa subcontratada que tenga una amplia implantación en el sector puede desviar efectivos de otros centros

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de trabajo para ayudar en la cobertura de las tareas. Esto no repercute en el dimensionamiento de la plantilla (no es preciso aumentarla), y se garantiza la continuidad del servicio. Todas estas condiciones ventajosas pueden verse abocadas a un fracaso, si por parte del hospital no se controlan estos trabajos con personal propio del centro que actúen como auditores internos de los servicios subcontratados. Estos controladores tendrán que revisar la calidad de los trabajos desarrollados por la empresa, comprobar que realizan el mantenimiento preventivo pactado, que el grado de respuesta a los avisos de avería es el adecuado en tiempo y resultados, verificar que la documentación de revisiones periódicas reglamentarias está al día, velar por que el inventario se mantenga actualizado, etc. Si la elección por parte del centro es la de una subcontratación parcial del mantenimiento, combinando personal propio con empresa externa, gran parte de las anteriores características tendrían la misma validez. Este sistema es el más habitual en los centros hospitalarios, sobre todo con el equipamiento electromédico. Dentro de la subcontratación integral de servicios, existe una modalidad de gran interés, que es la de «garantía de resultados». En este caso, la empresa externa pacta con el hospital un precio fijo cerrado del coste del servicio, que incluye mano de obra, materiales, posibles contrataciones a terceros, e incluso en algunos casos la posibilidad de incluir los gastos de consumos energéticos (gas, electricidad, combustible...) y otros (gases medicinales, mejoras en instalaciones para mejorar rendimientos). De esta forma, tiene que existir un compromiso de futuro con el centro, con un altísimo grado de implicación mutua, buscando ambos el fin común de rendimiento óptimo y buen cuidado de las instalaciones y equipos, soluciones inmediatas a problemas de averías, respuesta en tiempos reducidos y minimización de tiempos de parada de los equipos e instalaciones en las unidades. Lógicamente, este tipo de solución lleva aparejado efectuar contratos cuyo ámbito temporal sea suficientemente amplio para que una empresa quiera participar; puesto que sus inversiones en aparataje, formación de personal, estudios de amortización de equipos, malas rachas en averías, tienen que ser en plazos de tiempo que se puedan rentabilizar. La subcontratación de un servicio también entraña una serie de inconvenientes, que en un momento determinado pueden vencer en una balanza a las ventajas, y hacer que se desestime esta opción. En la Figura 15.2., se enuncian a modo de ejemplo algunas posibles desventajas, que explicaremos a continuación: • Menor implicación. Debido a que periódicamente se tiene que sacar a concurso público la empresa que desarrollará los trabajos de mantenimiento integral, existe siempre la posibilidad de que la empresa que gane el concurso pueda ser diferente. Esto provoca que la empresa ganadora aporte sus efectivos

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humanos, lo que ocasiona una variación muy habitual de la plantilla. Este hecho repercute en una implicación menor por parte de los trabajadores de la contrata, ya que no tienen garantizada su continuidad. • Seguimiento riguroso. El centro tiene que destinar a un equipo de controladores (auditores internos del hospital sobre el servicio contratado), para verificar que la empresa contratada cumple con todas las especificaciones pactadas en contrato. Para ello es preciso que el pliego de prescripciones técnicas del concurso, se desarrolle de forma exhaustiva, con una relación de tareas y contenidos muy completa, matizando las exigencias de calidad que se les demandan, así como los sistemas de sanción en caso de incumplimiento. Todas las empresas tienen un fuerte interés económico en los contratos, por lo que muchas veces se preocupan más del dinero que están gastando que de prestar un buen servicio. En este caso, la auditoría interna del hospital debe vigilar que el servicio prestado es de calidad y que se cumple con los compromisos contractuales. • Rotación de personal. Una empresa que presta servicios a un centro puede caer en la «tentación» de que lo mejor para optimizar costes es rotar el personal con mano de obra no experta (ya que esta última es más costosa). En este caso, el hospital tiene que exigir una mano de obra muy cualificada y experimentada; y preocuparse de que se les dé la formación adecuada a las exigencias técnicas del contrato. • Continuidad. Un cambio de empresa en periodos de tiempo cortos (condicionado por los periodos de concursos) implica que no inviertan lo suficiente en infraestructuras y en personal cualificado, al no tener garantizada su continuidad. La única forma de amortizar y apostar por un proyecto, es que este resulte atractivo y ventajoso a ambas partes (hospital y empresa contratada).

Figura 15.2.

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Si ahora analizamos las ventajas e inconvenientes de que el hospital disponga de servicio de mantenimiento propio, surgen en contraposición varias cuestiones que detallaremos a continuación. Comenzamos con las posibles ventajas que podemos encontrar (Figura 15.3.): • El personal no rota. El tener cada gremio totalmente definido y dimensionado provoca una estabilidad laboral en los equipos de trabajo, evitando la rotación de los integrantes de la plantilla. El cambio de la estructura de equipo fijo solo se produce en época de vacaciones, bajas por enfermedad o jubilaciones, en las que se sustituye por personal eventual de lista de contratación. • Optimización de costes por trabajos extra. Al hospital le resulta más rentable (siempre que sea posible) el que trabajos de obras y reformas los realice personal del centro y no contratarlo con empresas externas. Los motivos fundamentales: el coste de la hora extra del personal propio no conlleva unos gastos generales y un beneficio industrial que una empresa externa acompaña en su presupuesto. Además, el conocimiento del edificio y de sus instalaciones hace que los trabajos desarrollados por el personal propio sean más ágiles y fiables que si una empresa subcontratada que desconoce los condicionantes técnicos quiere acometer unos trabajos. • Formación continuada. Es mayor el aprovechamiento de los recursos destinados a formación con el personal que se mantiene en el equipo del hospital y puede poner en práctica lo aprendido en un largo periodo de tiempo que si una empresa varía su plantilla y tiene que modificar su plan de formación por cada nuevo trabajador incorporado (por lo general, esto se suele convertir en reducir cursos de formación). • Conocimiento de las instalaciones. Evidentemente, el personal del hospital que lleva un tiempo trabajando en el centro conoce cada instalación y cada problema histórico surgido, motivo que le atribuye una solvencia en la resolución de problemas. Por otro lado, se evita la dependencia de información con terceros. • Identificación con el proyecto. Un operario que lleva desarrollando su trabajo en el centro durante unos años, es más fácil que se identifique con el trabajo a desempeñar que personal ajeno al centro, cuya continuidad puede ser variable en el tiempo. Este hecho mejora la disposición y la implicación con sus tareas. En ocasiones, la falta de promoción puede convertir en negativo este tema. • Relación con resto personal. En el día a día de la relación laboral, el conocer al resto del personal de otras áreas y oficios hace que exista una mayor cercanía y colaboración mutua. Esto facilita la implicación y la respuesta de los profesionales, cuando sus compañeros solicitan su ayuda cualificada.

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Figura 15.3.

Ahora, analizaremos algunos inconvenientes que supone el contar con un equipo de mantenimiento propio, algunas de las cuales se puede extrapolar a otros oficios del centro (Figura 15.4.). • La plantilla orgánica condiciona. Cuando se dimensiona una plantilla orgánica en un centro de trabajo, los recursos se adaptan a las necesidades habituales del servicio. El problema surge cuando se produce una eventualidad. En este caso, no se puede modificar la composición del equipo y el número de sus recursos. Por otro lado, si surge una avería sobre la cual el equipo de mantenimiento del centro no tiene capacidad de resolución, es necesario subcontratar este servicio fuera. Aquí se evidencia la falta de solvencia y se tendría que resolver con un coste extra para el hospital. Si esto estuviera subcontratado, el problema sería de la empresa contratada. • El tiempo crea hábitos negativos. Una deficiente motivación, y la desidia de «hacer siempre lo mismo», provoca que el rendimiento de un trabajador disminuya con el tiempo de forma muy significativa. Para que esto no se produzca, es necesario mantener una constante atención del trabajador sobre nuevos retos profesionales. • Conflictos laborales. Todas las situaciones de conflicto que puedan surgir con los trabajadores del centro (huelga, manifestaciones, reivindicaciones, etc.), tienen que ser negociados y neutralizados bajo la responsabilidad de la dirección del

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hospital. Teniendo una empresa externa, esta será la que tenga que mediar con sus trabajadores, sin dejar de prestar servicio al centro. • Poca polivalencia de los oficios. La situación más habitual de los centros hospitalarios es que su plantilla esté estructurada en gremios, y que no exista demasiada polivalencia en los oficios. Cada trabajo se desarrollará por su oficio correspondiente, no asumiendo tareas de otras disciplinas, por problemas de competencias. En algunos centros, se creó la figura de «conductor de instalaciones» para intentar variar esa perspectiva; no obstante, esta categoría no desarrolla de manera global las verdaderas competencias de un oficial polivalente. • Problemática de recursos humanos. Todos los posibles inconvenientes que puedan surgir (IT, bajas, vacaciones, sanciones, etc.) tienen que ser resueltos por el departamento de recursos humanos del centro, lo que en muchos casos, dificulta encontrar profesionales cualificados para realizar sustituciones. Suele ser complicado el conseguir buenos profesionales en las listas de contratación, ya que no suelen establecerse pruebas de evaluación (exámenes teóricos y prácticos) de los profesionales que las integran.

Figura 15.4.

15.13. PROCESO DE CONTROL DE REPARACIÓN DE MATERIAL ELECTROMÉDICO A continuación, se va a describir un proceso completo de control de entrada y salida de aparataje electromédico en reparación, aplicable a cualquier unidad e incluso a material o equipos que no son electromédicos.

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Evidentemente, es una de las múltiples posibilidades que se pueden aplicar. Es muy importante su seguimiento, puesto que en muchas ocasiones, con los equipos que se envían a reparar, se dilata su solución en el tiempo (excesivo tiempo de parada que perjudica la actividad asistencial), se les pierde la pista y en ocasiones se llegan a extraviar. DEFINICIÓN DEL PROCESO Definición: Gestionar las entregas y recepciones del material electromédico averiado en las distintas unidades, con el objetivo de efectuar un seguimiento de los equipos y así evitar pérdidas o descontrol en la localización de los mismos. Límite inicial: Entrega a Electromedicina del equipo averiado, por parte de la unidad. Límite final: Recepción del equipo reparado en la unidad.

PROPIETARIO (responsable del seguimiento del proceso) Responsables de Enfermería y Mantenimiento Electromedicina.

SALIDAS DEL PROCESO CLIENTE

NECESIDADES

Responsables de Enfermería, encargados de emitir avisos de avería.

Seguimiento de los equipos en su proceso de reparación.

ENTRADAS AL PROCESO PROVEEDOR

ENTRADA

Responsables y servicios autorizados.

Solicitud aviso intervención (correctivo), entrega de los equipos averiados.

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DIAGRAMA DE FLUJO CONTROL ENTRADA/SALIDA DE APARATAJE ELECTROMÉDICO EN REPARACIÓN

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SUBPROCESO: EQUIPO REPARACIÓN CASA EXTERNA

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PROCESO: CONTROL ENTRADA/SALIDA DE APARATAJE ELECTROMÉDICO EN REPARACIÓN

ACTIVIDAD

DESCRIPCIÓN/PROCEDIMIENTO

1. Inicio. Emitir aviso.

El usuario (responsable de enfermería) emitirá un aviso de avería al servicio de mantenimiento electromédico.

2. Entregar equipo directamente a mantenimiento.

Es fundamental que la persona encargada de efectuar los avisos de avería sea la que se responsabilice de realizar la entrega del aparato averiado a mantenimiento. Pueden suceder dos casos: o se entrega directamente al servicio de mantenimiento (a través de celadores) o personal de mantenimiento lo recoge en la unidad.

3. Contactar con responsable de aviso.

Cuando el personal de mantenimiento acude a la unidad a por el equipo averiado, se tendrá que poner en contacto con la persona responsable del aviso.

4. Entrega el supervisor.

Para efectuar un control del equipamiento, es preciso que sea entregado por el supervisor de la unidad, para así poder evitar la duplicación de avisos y llevar un control del estado de los mismos.

5. Escribir salida libro registro unidad.

Cuando un equipo averiado sale de la unidad, debe registrarse en un libro que estará ubicado en la misma, en donde el personal de mantenimiento que lo retira tendrá que firmar y poner la fecha de salida.

6. Escribir libro Mantenimiento entrada

Se llevará un control paralelo en mantenimiento electromédico, efectuando también registro de entrada en un libro.

7. Observación, 1.º diagnóstico.

Se efectuará una primera valoración, en donde se valorará el estado en que entró el equipo y si la rotura puede estar ocasionada por una supuesta mala manipulación, o por una avería fortuita.

8. Equipo sale fuera.

Existe la posibilidad de que los equipos puedan ser reparados por casas externas, por lo que es preciso llevar también un seguimiento, con implicación de un subproceso «equipo reparación casa externa».

9. Mantenimiento efectúa seguimiento.

El departamento de Electromedicina llevará a cabo un control de la externalización de la reparación.

10. Recibe t<15 dias

Se marcará un tiempo máximo de control de aviso y se perseguirán los tiempos de reparación que superen ese plazo.

11. Reclamar.

Una vez que el tiempo máximo de reparación establecido se supera, se reclamará por parte de mantenimiento a la casa comercial el estado del aviso.

12. Verificar equipo.

Cuando se recepciona un equipo enviado a reparar por una empresa externa, el equipo de electromedicina le hará un chequeo. (continúa...)

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(continción) ACTIVIDAD


13. Proceso de reparación.

Periodo de reparación del equipo, por parte del personal propio del centro.

14. Está OK.

Se verifica que el equipo funciona correctamente, antes de ser entregado a su unidad.

15. Retira directamente unidad.

En ocasiones el equipo es recogido una vez reparado, directamente por parte del personal de la unidad (por urgencia), sin que sea preciso que Mantenimiento lo entregue. Este es un escenario puntual.

16. Entregar en unidad y registrar en libro.

Situación habitual. Una vez reparado el equipo, se lleva a la unidad y hay que firmar en el libro de registro de la misma, conforme se entrega el equipo en perfecto estado de funcionamiento.

17. Registrar en Mantenimiento de salida.

Cuando el equipo sale del taller de mantenimiento electromédico reparado, se refleja también en un libro su salida.

18. Fin proceso.

Finaliza el proceso.

SUBPROCESO: EQUIPO REPARACIÓN CASA EXTERNA ACTIVIDAD


1. Inicio. Emitir aviso.

El usuario (responsable de enfermería) emitirá un aviso de avería al servicio de mantenimiento electromédico.

2. Responsable unidad notifica a Mantenimiento que casa comercial acude a reparar equipo.

La casa comercial puede acudir a la unidad directamente, sin pasar por mantenimiento, para atender la avería.

3. Reparó.

El servicio técnico externo intentará dar solución al problema in situ.

4. Llevar el equipo fuera.

En caso de no poder dar solución a la avería, el servicio técnico externo se llevará el equipo. La Responsable de la unidad, tendrá que registrar en el libro esta incidencia.

5. Responsable lo notifica a Electromedicina.

6. Seguimiento Mantenimiento.

7. Recibimos t>15 días.

Es preciso que la responsable de la unidad, notifique a electromedicina que se han llevado el equipo, para poder efectuar un control. Desde el departamento de Electromedicina, se controlará el tiempo de respuesta de la casa comercial respecto a la avería, el presupuesto de reparación y todos los informes que emita el servicio técnico respecto al aparato averiado. Se controla si se recibe el aparato reparado en un plazo de tiempo máximo fijado de 15 días. (continúa...)

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(continción) ACTIVIDAD


8. Reclamar.

El departamento de Electromedicina, en caso de superar el plazo de 15 días, reclamará a la casa comercial el motivo de la demora.

9. Entrega casa comercial.

Cuando la casa comercial devuelve el equipo reparado, existe la posibilidad de que la entrega del equipo se efectúe a la unidad o al servicio de Electromedicina.

10. Responsable comunicar a Mantenimiento Albarán de entrega.

Si la entrega se le ha hecho directamente a la unidad, la responsable de la misma deberá notificárselo de inmediato a Electromedicina (si es en horario de mañana, tendrá que acudir Electromedicina a recepcionar la entrega). Por otro lado, solicitará el albarán de reparación, y se lo enviará a Electromedicina (es la única forma de visar, para efectuar el pago de factura).

11. Verificar equipo.

El departamento de Electromedicina verificará si el equipo reparado está en perfecto estado de funcionamiento.

12. Está OK.

Se comprobará si el equipo está en condiciones de ser entregado en la unidad.

13. Retirar unidad.

Es posible que una vez comprobado el equipo, a la hora de volver a su área, se pueda gestionar la entrega de dos formas: o por personal de Electromedicina, o por personal del área que lo recoge en el taller de Mantenimiento.

14. Registrar salida libro Mantenimiento.

El equipo es retirado por el personal de la unidad, y es preciso que se registre en el libro de control de Electromedicina que se ha efectuado la entrega.

15. Entregar y registrar en libro.

El equipo es entregado por Electromedicina en la unidad, por lo que se firmará tanto el libro que existe en la unidad, como en el libro de salida de Mantenimiento.

16. Supervisora se queda albarán.

En caso de que el equipo se pueda reparar en la unidad, sin que tenga que salir del hospital, una vez reparado la supervisora deberá avisar a Electromedicina de que está solucionada la avería, además de reclamar el albarán de trabajo al servicio técnico externo. Posteriormente, este albarán se lo dará Electromedicina para el control de averías.

17. Fin proceso.

Finaliza el proceso.

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15.14. RESUMEN El objetivo básico del departamento de mantenimiento consiste en lograr una buena explotación y conservación de las instalaciones y su equipamiento, dando a la vez garantías en la seguridad del usuario, todo ello con la máxima calidad en las prestaciones. Para conseguir lo enunciado anteriormente, el equipo de mantenimiento deberá realizar un seguimiento exhaustivo de todas las instalaciones y sus equipos, desarrollando los programas preventivos diseñados para ellas, a la vez que aportará nuevas ideas y objetivos que tengan como máxima lograr obtener el máximo rendimiento y calidad en el servicio. Se persiguen varios objetivos en el departamento de mantenimiento, que se podrían resumir en: • Coordinación en la actividad, para unificar criterios de calidad en el servicio. • Conseguir un nivel óptimo de mantenimiento, que retrase la necesidad de realizar reformas caras. • Evitar la degradación de los materiales por desatención o reposición, sin llegar a los grados de ruina por abandono. • Orientar las inversiones de la forma más eficaz posible, para lograr los objetivos deseados. • Garantizar al personal y usuarios los niveles de confort óptimos. • Evitar las acciones erróneas por desconocimiento de los problemas y de la atención que demandan desde una postura estrictamente técnica. • Facilitar la organización sistemática del mantenimiento efectivo y responsable. • Conseguir un correcto funcionamiento de todas las instalaciones y equipos, con la respuesta exigible en cualquier momento. • Programar trabajos de mantenimiento, sin que provoquen interferencias graves en el funcionamiento cotidiano del centro. La relación constante que se produce entre el personal de enfermería y los técnicos de mantenimiento debe permitir sinergias para lograr un fin común: el correcto funcionamiento de todas las instalaciones y equipos en cada área de trabajo; esto hace necesaria la colaboración mutua para conseguir el mejor rendimiento de la planta física de los hospitales. Se hace preciso organizar el correcto uso de los servicios técnicos de mantenimiento, con objeto de racionalizar las prioridades en la atención de los avisos, mejorar la calidad de los trabajos y aumentar tanto la eficacia como la eficiencia del servicio. Estos condicionantes repercuten de forma directa en la actividad asistencial. Debe buscarse un adecuado equilibrio entre eficacia técnica y rentabilidad económica, por lo que dicho servicio deberá tratar de realizar su trabajo con unos más que aceptables criterios de calidad, pero a un costo controlado.

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Con el fin de poder evaluar su actividad, tanto desde el punto de vista de su rendimiento en el trabajo como desde los parámetros económicos que la deben limitar, se deberán presentar periódicamente un informe de resultados y anualmente una memoria o balance resumen de todo el periodo. Existen diversas posibilidades para desarrollar los trabajos de mantenimiento, que generan una gran polémica y discusión: ¿qué resulta más operativo y rentable, el mantenimiento efectuado con personal propio, el mantenimiento parcialmente concertado, o el mantenimiento integral con los servicios de una empresa externa? La conveniencia de elección entre estas alternativas depende de la política estratégica que siga el hospital y de la condición de plantilla que exista en el momento en que se quiera adoptar esta decisión.

BIBLIOGRAFÍA Albarca S. Organización del Servicio de Mantenimiento de un hospital de 1.000 camas. INSALUD. Madrid (1982). Borda J. Técnicas de mantenimiento avanzado. Bilbao: Editoral Deusto, 1991. Circular 50/85 de la Red de Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social en Andalucía sobre la organización de los servicios técnicos de mantenimiento hospitalario. Grande Sellera R. Cómo evaluar y verificar la calidad de los servicios subcontratados externos: la importancia del área de auditoria interna. Madrid: Institute for International Research, 2002. Loustaunau S, Berguería P. Mantenimiento de edificios. Centros sanitarios guía para gestores. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1992. Manual de Ingeniería Hospitalaria. México: Editorial Limusa, 1976. Normas de acreditación de hospitales. Consejería de Salud y Consumo de la Junta de Andalucía: Editorial Alhambra, 1985. Organización del mantenimiento en centros sanitarios. Madrid: INSALUD, 1990.

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Servicio de alimentación a pacientes

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SERVICIO DE ALIMENTACIÓN A PACIENTES Juan José Nieto Pedraz

16.1. INTRODUCCIÓN El que la alimentación sea uno de los componentes esenciales en la recuperación de un paciente es algo que hoy en día ya nadie discute. Todos conocemos la importancia que tiene que el enfermo no solo reciba la mejor asistencia médico-sanitaria, sino que al mismo tiempo pueda encontrar todas las comodidades y satisfacciones durante su estancia en el hospital. La alimentación forma parte de la terapia del enfermo; una buena alimentación colabora en el objetivo de ajustar la estancia del paciente en el centro. Sobre este concepto de creciente importancia, el Consejo de Europa, en su Comité de Ministros (12 de noviembre de 2003, reunión n.º 860 de representantes de los ministros), aprobó una resolución [ResAP (2003) 3] «Sobre alimentación y atención nutricional en hospitales», en donde se recomiendan una serie de medidas para mejorar el bienestar y recuperación del paciente, respecto a la alimentación y hostelería. En ese documento (en el apéndice de la resolución ResAP (2003) 3) se tratan temas como: • • • • •

Valoración y tratamiento nutricional en los hospitales. Personal de atención nutricional. Prácticas del servicio de alimentación. Comida de hospital. Economía sanitaria.

La alimentación es percibida como el segundo factor en orden de importancia a la hora de valorar la calidad asistencial en los centros hospitalarios. Los hospitales gastan en torno al 10% de su presupuesto global en la alimentación, a pesar de lo cual la alimentación es uno de los puntos negros respecto a la satisfacción del cliente / paciente. Sin embargo, es posible hacerlo bien. 395

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Por otro lado, apenas hay universidades y escuelas de nutrición, y hasta hace poco tiempo, la dietética apenas si tenía relevancia. Hoy en día, la dietética se va posicionando en el lugar de importancia que le corresponde, y ya es una titulación universitaria como diplomatura en distintas universidades españolas. La dietética no solo debe contemplar lo permitido o no permitido por tal o cual patología. Debe tener en cuenta los gustos, el hábitat, la cultura regional, la edad, etc. de los pacientes. Además debe ser nexo de unión entre los médicos, que prescriben la dieta; enfermería, que se encarga de su solicitud y control en planta; y la cocina, que se encarga de su preparación. El servicio de alimentación ha de ser necesariamente una cadena compuesta por distintos eslabones unidos entre sí. En no pocas ocasiones ocurre que los distintos departamentos o eslabones que componen esta cadena no están interrelacionados en la gestión diaria, con el consiguiente perjuicio para el objetivo final: la satisfacción del cliente / paciente. De esta manera, animando la satisfacción y el progreso, se debe apostar por la perspectiva del servicio de alimentación como función integrada en los servicios generales y de enfermería, y en el global del centro.

16.2. TIPO DE HOSPITAL Cada hospital es diferente; por ello, cada hospital requiere un servicio de alimentación a su medida. Así, vemos en los siguientes puntos que existen diferentes tipos de hospitales, estructuras y medios del servicio. • Tipo de hospital: – Hospital General. – Hospital Geriátrico. – Hospital Materno Infantil. – Etc. • Estructura del hospital: – En vertical. – En pabellones. – En horizontal. – Etc. • Medios: – Cocina central. – Cáterin externo.

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– Línea fría. – Etc. Todas estas características condicionan el modelo de servicio a prestar; además se genera un factor muy importante, que es la política a seguir respecto al tipo de gestión que se desee implantar (subcontratación del servicio de alimentación, o personal propio). A lo largo del desarrollo del tema, se podrán extractar conclusiones que puedan dar una orientación sobre lo que le conviene a cada centro hospitalario, en función de sus características.

16.3. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS EN LA COCINA A continuación, se expondrán algunas características básicas que se deben tener en cuenta en la organización de una cocina: • No se precisan grandes espacios, se precisan cocinas bien diseñadas y organizadas. • Las cocinas deberán estar dotadas de la tecnología más adecuada, que facilite a los trabajadores del área sus tareas. • Deberán existir unos circuitos de distribución de comida y de recogida (de limpio y sucio) independientes de la actividad de producción. • Uno de los mayores costes es el de personal (plantillas sobredimensionadas y con déficit formativo). Es necesario equilibrar las plantillas, motivándolas y formándolas adecuadamente. • Desarrollo y aplicación del manual APPCC (aplicación y práctica de análisis y control de puntos críticos), que es un documento (de evaluación de riesgos) en el que se detallan: los protocolos de funcionamiento, tratamiento de los víveres, análisis de peligros, controles (de material, mantenimiento, mercancías, cuadros de mando), limpieza y desinfección, formación del personal, etc. • Mantenimiento preventivo y correctivo del equipamiento e instalaciones, con profesionales cualificados, con el fin de minimizar las paradas en la secuencia de producción. • Distribución de tareas entre los profesionales, con un análisis de cometidos personalizado, para evitar cruces de competencias. • Gestión de la materia prima desde que entra en la cocina, con un almacenamiento adecuado, hasta su posterior tratamiento, en lugares con condiciones ambientales óptimas. • Vigilancia de las medidas de asepsia y de seguridad recomendadas en el área, controlando el respeto de las mismas por parte de los trabajadores.

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16.4. DEFINICIÓN DE MENÚS Y DIETAS Mantener un alto grado de calidad en la alimentación de los pacientes (comida apetecible, bien presentada, con materia prima de primer orden), sin perder su carácter terapéutico y condicionados por las limitaciones de los tipos de dieta de cada uno de ellos, constituye un reto y un objetivo primordial de los servicios de hostelería de un centro sanitario. Las bases de la dieta hospitalaria son las siguientes: • Cubrir las necesidades nutricionales de mantenimiento y de recuperación, evitando la malnutrición y tratándola en caso de existir. • Utilización de la dieta como medida terapéutica en distintas patologías (dietas terapéuticas). • Tener una presentación y características adecuadas que conlleven la aceptación y adaptación por parte del cliente / paciente. • Fomentar la adquisición de prácticas dietéticas saludables y recomendadas en algunas patologías. Teniendo en cuenta que:

Una buena alimentación: Baja la morbilidad y acorta la estancia en el hospital

Paga por el servicio. Es la razón de ser

CLIENTE

ENFERMO

Satisfacción:

Dieta adecuada / consumida / valor nutricional:

Ofreciéndole lo que le gusta / apetece (sistema de elección de menús) Bueno (gestión de menús, cocina mediterránea, respetando los hábitos locales) Bien servido (presentación, temperatura, higiene, amabilidad) La alimentación forma parte de la terapia del enfermo

Información al enfermo sobre las limitaciones y las ventajas; del porqué de las dietas. Un servicio de alimentación debe estar al servicio del usuario, informándole y tratando de conciliar los gustos del paciente con las limitaciones de su dolencia y nunca tratando de imponer platos que al ser rechazados tendrán el efecto opuesto al deseado.

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Se puede aplicar una máxima, que define la perspectiva de la hostelería actual: «La malnutrición en los pueblos es síntoma de pobreza; en los hospitales, de ignorancia». La nutrición en los hospitales requiere de un conocimiento interdepartamental que implica a numerosos profesionales no solo de la Salud sino también de la Hostelería. Los profesionales de la Salud: EVALUACIÓN NUTRICIONAL ASIGNACIÓN DE LA DIETA ADECUADA COMPONENTES DEL MENÚ Alimentos recomendados / Alimentos prohibidos Los profesionales de hostelería y dietistas: ELABORACIÓN DE FICHAS DE PLATOS Ingredientes, gramajes, formas de cocción, valoración dietética, elaboración del manual de dietas Visto bueno de los profesionales de la salud Respeto de los ingredientes, gramajes, formas de cocción Control en el proceso de emplatado Verificación del aprovechamiento • Valoración de resultados, medidas correctoras: En la elaboración de los protocolos de dietas y menús es necesario que intervengan todas las partes implicadas en el proceso: endocrinos, dietistas, personal de enfermería, hostelería, los profesionales de cocina y cocineros. La implicación de todos y cada uno asegura el objetivo final, «un protocolo a medida que cumpla las expectativas de los clientes y del hospital».

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• La formación de los equipos de trabajo: – Endocrinos. – Enfermería. – Dietistas. – Hostelería. – Cocineros. – Personal de servicio en planta. • El trabajo en equipo (reuniones periódicas): El trabajo en equipo colabora muy positivamente en la mejora de la gestión de las organizaciones; convertir el trabajo de equipo en un «sistema institucional» proporciona la excelencia en la gestión de un servicio.

Análisis del servicio. Detectar errores / deficiencias

SERVICIO

Un objetivo / una mejora Acciones correctoras Valoración de resultados

El equipo de trabajo, además de elaborar los menús para el servicio, debe chequear los resultados para cada paciente (¿gusta el menú?, ¿lo come?). Establecer una variedad de platos cuando la estancia del paciente es prolongada, los menús opcionales, combinación de platos, etc. es fundamental para aportar calidad al servicio de alimentación. Según Guelbenzu y Dueñas (1990), existen varios criterios para elaborar los menús: • Gastronómico. Se necesitan «extras» que inviten al paciente a que genere una apetencia por la comida. Por ejemplo, guarniciones, fotos de lo que se va a ingerir, descripción de los platos, etc. • Equilibrio nutricional. Debe existir variedad en la materia prima de los platos que conforman el menú, sin que se repitan los componentes, y con el aporte nutritivo adecuado.

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• Presentación. La apariencia es un factor determinante que hace que un menú pueda ser más apetecible. Una variedad de colores y una distribución adecuada de los componentes en el plato consigue el atractivo del mismo. • Tipo de cocción. No se deben repetir en un menú dos tipos iguales de preparación (dos fritos, dos fríos, dos hornos). • Tiempo de acabado. Como los componentes de un menú pueden tener diferentes plazos de elaboración (freír es inmediato, platos al horno mayor tiempo de preparación), hay que lograr la sincronización para que lleguen al enfermo en óptimas condiciones de temperatura. • Estación climática. Adaptar los menús a la estación del año. Un cocido en pleno verano, o un plato frío en invierno, por lógica, no es lo más apetecible. • Días festivos o domingos. Deben tener un menú con cierto carácter «especial», para que el enfermo pueda disfrutar de una situación diferente. Se debe establecer un código de dietas en donde se agrupen las dietas de uso más habitual en cada centro. La unidad de nutrición y dietética es la que marca las pautas a cocina de la tipología de los menús; evidentemente, considerando las solicitudes de los peticionarios (unidades de hospitalización), y de los que deben ejecutar su elaboración (cocina y hostelería). De forma generalizada, las cuatro líneas que debe incluir un código de dietas son: a) Dieta basal o alimentación normal. b) Dietas codificadas. Modificaciones en consistencia, restricción y cualidades de nutrientes, control metabólico, etc. c) Dietas especiales. d) Dietas individualizadas. Dependiendo de cada centro, se pueden diseñar distintos tipos de dietas; señalamos a continuación una posible clasificación: Basal/opcional. Líquida. Semilíquida. Semiblanda. Fácil masticación. Blanda/gástrica. Túrmix. Túmix pastoso/espeso. Sin grasa. Diabético (control de hidratos de carbono). Hipoproteica.

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Túrmix diabético. Hiposódica (baja en sal). Restricción de potasio. Hipercalórica / hiperproteica (rica en calorías y proteínas). Astringente (3 fases). Sin residuos. Rica en fibra. Pancreatitis (4 fases). Gastrectomizado (5 fases). Sin lactosa. Sin gluten. Ovolacteovegetariana. Pediátricas (basal, túrmix, blanda). Preparación para pruebas diagnósticas.

16.5. COMPOSICIÓN DE LOS MENÚS Vemos como algo tan aparentemente «sencillo» como la composición de los menús en realidad es algo mucho más complejo, que puede visualizarse así: Selección de platos posibles en función de la dieta terapéutica Universo de platos «apetecibles» en función de gustos / hábitos

Componentes fijos y componentes de temporada

Abanico de menús que en una temporada Platos de son de elaboración posible realización en una gran cocina posibles

Platos que admiten el sistema de distribución

Platos posibles en función de las instalaciones

Platos económicamente posibles

Con estas consideraciones, se pueden variar las distintas posibles combinaciones para componer los menús, manteniendo la calidad de los productos y sin olvidar el objetivo terapéutico y las limitaciones que cada paciente pueda presentar.

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En la selección de los productos que componen las dietas, para poder elegir el preparado más adecuado se debe tener en consideración: La enfermedad de base del paciente. • • • •

Las necesidades de calorías y proteínas. El grado de hipermetabolismo. Existencia de fracaso orgánico. Capacidad funcional del tracto digestivo.

16.6. ELECCIÓN DE MENÚ Y SERVICIO DE HOSTELERÍA EN PLANTA Un servicio personalizado de hostelería en planta significa que el paciente tenga la posibilidad de elección a través de una relación más personal. La atención personalizada hace que cada cliente se sienta «el más especial» El cliente se sentirá más satisfecho pudiendo confeccionar a su gusto el menú que tomará en el siguiente servicio «menú a la carta». Se debe protocolizar el proceso de selección de menú por parte del paciente, manteniendo una estrecha colaboración entre la unidad de enfermería y servicios de alimentación. Los pacientes podrán rellenar un cuestionario con varias alternativas de menú, que debe ser entregado el día anterior por el personal de enfermería. Posteriormente, debe ser recogido por el personal de enfermería e introducido en el sistema informático de petición de menús a cocina (proceso on line). Conocer la cocina con antelación el menú elegido por los pacientes, permite el poder planificar a tiempo su elección y su distribución; a su vez, se logra servir la comida en planta con la máxima garantía de acabado y temperatura de los platos.

16.7. PROTOCOLOS DE HORARIOS Por lo general, los horarios de las comidas en los hospitales no se corresponden con los horarios en la vida cotidiana. Si además del horario añadimos que: • El cliente no puede comer en su casa. • No puede pedir lo que le gusta. • Tiene poco desgaste calórico.

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Los resultados de satisfacción estarán siempre por debajo de lo que debería ser aceptable. Aun con las limitaciones derivadas de las jornadas laborales del personal de enfermería y servicio de cocina, el esfuerzo por reconducir los horarios bien merece la pena. A continuación, se mencionan los porcentajes de aprovechamiento de los menús por parte de los pacientes, relacionados con los horarios habituales o no para el paciente, y la posibilidad de tener un menú único o alternativo. Los porcentaje de aprovechamiento con horarios no habituales para el cliente y con menú único son los siguientes: Primer plato Menú único

Segundo plato

Postre

Todo

Mitad

Nada

Todo

Mitad

Nada

Todo

Mitad

Nada

56%

29%

15%

61%

29%

10%

85%

8%

7%

Los porcentajes de aprovechamiento con horarios reconducidos y con menú alternativo son los siguientes: Primer plato Menú único

Segundo plato

Postre

Todo

Mitad

Nada

Todo

Mitad

Nada

Todo

Mitad

Nada

69%

22%

9%

71%

23%

6%

83%

11%

6%

De estos datos se concluye que: • Aparece una mayor satisfacción de los clientes. • Existe un mayor nivel de aprovechamiento. • Los clientes/pacientes están mejor alimentados. En cualquier caso el respeto de los horarios en las peticiones y servicios es un factor relevante, como veremos más adelante en el punto de distribución.

16.8. UNIDAD DE COCINA Para que llegue al cliente una bandeja que esté bien presentada, equilibrada dietéticamente, con una comida sabrosa y caliente, es necesario pasar por las siguientes etapas: • Compras: selección de los proveedores, abastecimiento de materias primas. • Almacenamiento y conservación. • Definición del número de comidas y de la composición de dietas.

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• • • • • • • •

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Peticiones a cocina. Preparación de los alimentos (diferentes platos que componen los menús). Cocción. Emplatado. Distribución. Lavado de vajilla. Limpieza general de cocina. Eliminación de basuras.

Para asegurar el correcto cumplimiento de cada una de estas operaciones y guiar al personal encargado de ellas, es necesaria la elaboración de un manual interno de calidad que desarrolle los procesos, programas, horarios y métodos que permitan asegurar una perfecta adecuación de la comida a los estándares de calidad preestablecidos. La coordinación entre enfermería y cocina es fundamental para asegurar el éxito. Resumimos a continuación, para cada una de estas etapas, los puntos de mayor relevancia. (Véase gráfico).

Selección de proveedores:

• Acreditación del número de registro sanitario. • Abastecimiento seguro. • Cumplimiento de horarios de servicio.

• Almacén de materias primas. • Gestión de stocks.

• Cámaras de conservación. • Congelación. • Gestión de stocks.

• Almacén de productos no alimenticios. • Gestión de stocks.

• A través de las planillas se define el número de menús y dietas a servir en planta. • Es importante que las peticiones a cocina se realicen dentro del horario establecido, de esta manera se evitarán diferencias entre los censos de enfermería y cocina, evitando además errores en el proceso de emplatado y en la distribución.

Dietética: • Asesora a enfermería y médicos en tratamiento de dietas especiales. • Realiza recuento de los distintos menús a elaborar. • Instruye a los cocineros sobre los aspectos dietéticos en la confección de los platos. • Emite etiquetas identificativas y personalizadas para el emplatado. • Posteriormente durante el proceso de emplatado será quien dé el visto bueno a la bandeja que llegará al cliente.

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16.8.1. Etapa de preparación de los alimentos La etapa de preparación o «preelaboración» de los alimentos consiste en pasar del estado bruto del producto a «listo para cocinar» (para los que se necesita una transformación por cocción), o a un producto «listo para acabar» (cuando no se necesita cocción: ensaladas simples o compuestas, frutas, etc.). Debe corresponder a cada familia de producto su zona específica de preparación, equipada con maquinaria moderna y de alto rendimiento. Una vez preelaborados se mantienen los productos en los armarios frigoríficos, a la temperatura idónea para proceder seguidamente a su cocción (platos calientes) o a su emplatado (ensaladas, entrantes, fríos o postres). Cualquiera que sea el tipo de cocción (al vapor, en horno, frito, asado, hervido...), la calidad del producto terminado depende del conocimiento y respeto de reglas fundamentales como: • • • • • • • •

Conocer el tipo de comensal. Conocer el recetario de cada plato. Respetar los gramajes de los componentes de cada preparación. Saber utilizar adecuadamente los equipos de cocción. Manipular los alimentos lo mínimo imprescindible. Mantener la frescura, el aspecto apetecible y los valores nutritivos. Cocción natural huyendo de excesos de grasas, picantes y aditivos. Preparar las cantidades idóneas de alimentos.

Además, la organización del trabajo en la cocina consiste en minimizar los tiempos de espera antes del momento del emplatado: «Comida recién hecha»

16.8.2. Proceso de emplatado Una buena organización de la cinta es lo que permite una total sincronización entre acabado (cocción) y emplatado. Para que la cinta no se pare nunca durante el emplatado, es necesario, antes de iniciar el proceso, que la persona encargada de cocina junto con la responsable de dietética comprueben que todo está previsto: • Listado de etiquetas. • Finalización de todos los platos (en el modo previsto, planchas, fritos, dietas especiales, etc.).

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• Disposición de todos los elementos necesarios en la cinta para el emplatado. • Que cada operario conozca su papel a la perfección, y lo lleve a cabo con precisión, sin prisa ni demora, aplicando los conocimientos adquiridos por su formación previa. • Que las reposiciones a cinta se realicen con al ritmo exacto, en función de las necesidades del propio emplatado. Al salir de cocina la bandeja tiene que presentarse limpia, con color y apetecible: lo caliente se sirve caliente... lo frío se sirve frío... Al final de la cinta de emplatado, la dietista-nutricionista es quien controla y tapa la bandeja como signo de su visto bueno.

16.8.3. Distribución La distribución debe ser muy rápida para que no haya pérdida de temperatura; para ello se requiere: • Cumplimiento del horario de distribución establecido (determinados pacientes requieren por su medicación estricto cumplimiento). • El respeto del protocolo en el orden de reparto a los distintos controles. • Que cada responsable de planta o control sepa a que hora llegará su carro de reparto. • Disponibilidad de los ascensores (preferentemente de uso exclusivo para el servicio de comidas). • Organización y sincronización entre la persona que reparte y la responsable de dar el visto bueno en planta. • Coordinación y rapidez en proporcionar la comida a los pacientes dependientes por parte del personal de enfermería. Estos factores son los más relevantes, determinando el éxito del proceso de distribución.

16.8.4. Lavado de vajilla Una vez retirados los carros con las bandejas usadas, se efectuará el desbarrasado y lavado de vajilla en la máquina destinada a tal fin, prestándole la máxima atención

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a la temperatura de lavado y aclarado, que será como mínimo de 85ºC en el aclarado, que es lo que nos garantiza las condiciones óptimas de seguridad e higiene. Durante el proceso de desbarrasado se puede detectar fácilmente a través del aprovechamiento el grado de aceptación de las comidas, lo cual permite realizar una valoración ágil y bastante aproximada sobre la calidad percibida por el cliente / paciente de ese servicio.

16.8.5. Limpieza de carros y limpieza general de cocina Diariamente se realizará la limpieza de los carros de cocina y carros de transporte de comidas, prestando atención a su estado operativo por si requieren ser revisados por el servicio de mantenimiento. Una vez terminado el servicio, el personal encargado de esta tarea efectuará la limpieza tanto de equipos como de instalaciones conforme el protocolo que define productos, tiempos y métodos de realización de limpieza.

16.8.6. Eliminación de basuras Las basuras generadas en el recinto de la cocina, tanto en el proceso de elaboración de las comidas como los restos de los servicios de comidas de los pacientes y demás servicios, serán retiradas inmediatamente después de su producción y depositadas para su evacuación en la cámara de basuras o lugar adecuado al efecto, respetando el protocolo horario que necesariamente deberá elaborarse (de obligado cumplimiento), al efecto de evitar los posibles cruces entre limpio y sucio, consecuencia en ocasiones de las propias instalaciones y estructura del centro.

16.9.INFORMATIZACIÓN DESDE COCINA A LAS DISTINTAS UNIDADES 16.9.1. Estructura organizativa En cuanto a la estructura de soporte informático para llevar a cabo un servicio de alimentación óptimo, se constituye por: a) Programa de gestión de fichas de platos, que nos permitirán una variedad y una selección adecuada. b) Programa de informatización de planillas, facilitando un control y un recuento exacto de las pensiones y dietas servidas.

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c) Programa de informatización de extras a plantas. d) Medios instrumentales para llevar a cabo esta labor.

16.9.2. Gestión de fichas de platos Con este capítulo del programa informático, se elaborará una relación de platos, detallando su forma de elaboración, materia prima a utilizar, cantidades desglosadas en gramajes, etc.; considerando las distintas patologías de los pacientes, buscando los menús que mejor se adaptan a sus características. a) Creación de fichas • • • • • •

Por calorías. Por estación. Por color. Por orden: 1º / 2º. Por precio. Lista de compras.

b) Planificación de menús • • • • • •

Cada cliente. Tipo de comensal. Homogeneidad. Confección de platos. Variedad de menús. Facilita la labor de cocina, dietética y enfermería.

c) Fichas de platos Las fichas se elaboran conjuntamente entre el personal cualificado de cocina, dietética y enfermería. Posteriormente son introducidas en el programa informático de fichas de platos. El objetivo es clarificar al máximo el contenido de cada plato, por ello será necesario especificar: • • • •

Ingredientes. Preparación. Guarnición. Opciones.

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• Presentación. • Estación adecuada para dicho plato. • Tipo de receta. d) El resultado de las fichas de platos • • • • • • • •

Platos valorados dietéticamente. Platos para cada estación del año. Platos según colores. Mejor combinación entre primeros y segundos platos. Mejora sustancial de la presentación. Facilita la confección de menús al poder obtener los platos por orden. Mejora la variedad al existir un amplio abanico de fichas. Facilita la labor conjunta de dietética y del servicio de endocrinología, ya que todos los platos tienen su valoración dietética. • Unificación de criterios en la condimentación y en la cocción, al tener cada ficha de plato su receta para la elaboración. • Se evita que un mismo plato sea completamente distinto según esté elaborado por un cocinero u otro. e) Coste analítico del servicio Para valorar los menús, buscando calidad y eficiencia, se precisa evaluar el coste del servicio. Se integran estos datos en cuadros de mando con indicadores del servicio. Además, se tendrán que tener en cuenta algunos aspectos como: • • • • • • •

Apuntes plantillas diarias. Albaranes de recepción. Número de servicios servidos. Incidencias del día. Inventarios final / inicial. Lista de precios. Precios por servicios, etc.

f) Resultados Es preciso controlar analíticamente la gestión del servicio de alimentación en cocina, así como tener la imputación total de gastos de la pensión alimenticia, desglosada en centros de coste (por servicios). Mensualmente, se tendrá que reportar esta información al área de gestión.

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El programa informático deberá efectuar la liquidación de costes de forma automatizada, según se introducen los menús (con sus respectivas tarjetas de identificación: paciente, habitación y planta). g) Informatización de planillas • Ordenador central contiene la información de la plantilla: – Por servicio. – Por control y cama. – Por número de dietas. • Desde terminal de planta: Introduce modificaciones: altas, bajas, cambios, etc. (Hasta la Enfermería hora que recoge el protocolo horario establecido). • Desde terminal de cocina: Dietética Emite los distintos formularios: – Mini-carta (menú opcional). – Hojas de pedido. – Hojas de producción. – Impreso de extras a plantas. – Etiquetas identificativas.

16.9.3. Ventajas • • • •

Elimina el trabajo administrativo de enfermería, el menos agradable. Agiliza el trabajo del personal de dietética y cocina. Minimiza los errores al ser un recuento automático. Personalización de las bandejas con etiquetas, indicando el nombre del enfermo. (Para esto se necesita estar conectados con Admisión del hospital).

16.10. PLAN DE CALIDAD El plan de calidad requiere de la puesta en marcha de los puntos que se recogen. Si bien un plan de calidad no puede ser genérico, ya que cada centro requiere su propio plan, por tanto recogemos únicamente y de manera genérica parte de los procesos necesarios para su puesta en marcha. Realización de los protocolos que intervienen en el servicio:

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• • • • • • • • • • • • • •


Definición de calidades y gramajes. Circuito para referenciar proveedores. Trazabilidad en el establecimiento. Analítica en los establecimientos. Circuito de informes. Formación de manipuladores. Realización de encuestas. Manual APPCC. LIMPIEZA. HIGIENE. Plan de control de agua. Plan de control de plagas. Plan de mantenimiento. Seguimiento y medidas correctoras.

16.11. LAS INSTALACIONES Y EL PLAN DE MANTENIMIENTO 16.11.1. Instalaciones Estas han de estar en consonancia con las necesidades reales de producción. De poco sirven cocinas faraónicas si además de ocupar mucho espacio (tienen un coste importante), no están bien diseñadas. El diseño de una cocina ha de favorecer siempre la marcha adelante, favoreciendo la producción, además de evitar cruces y riesgos de contaminaciones. A modo de ejemplo: Recepción de materias primas Almacenes y cámaras Sala / s de reparaciones Zona de cocción Emplatado Distribución a plantas Una cocina bien diseñada y con maquinaria de alto rendimiento a medio plazo resulta mucho más barata.

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16.11.2. Ahorros De espacios. En plantillas (no han de estar dimensionadas). Consumo de fluidos. Mantenimiento. Reposición. Etc.

16.11.3. Mantenimiento El mantenimiento es fundamental en el servicio de alimentación; un mantenimiento preventivo supone ventajas significativas a un coste reducido, por lo que se debe establecer un calendario con gamas de mantenimiento (protocolos de revisiones periódicas). Se consiguen de esta forma las siguientes ventajas: • De instalaciones. Se mejora su estado de conservación y funcionamiento. • Evita accidentes de trabajo. Tener en perfecto estado las máquinas e instalaciones reduce riesgos laborales (electrocución, caídas, atrapamientos, cortes, etc.). • Se anticipa a posibles focos de contaminaciones. Revisiones y limpiezas periódicas evitan la acumulación de agentes contaminantes. • Las instalaciones duran más. Un buen cuidado de los equipos prolonga su vida útil. • Las reformas serán menores en la maquinaria, enseres, cámaras y lavavajillas. • Asegura una correcta conservación de las materias primas. • Permite mantener una línea estable de producción. • Minimiza los accidentes de trabajo. • Asegura un perfecto proceso de lavado. • Prolonga la vida útil de las máquinas. • Menor coste en averías y reparaciones. • Menor coste de reposición, etc. • Forma parte de los procesos que intervienen en los protocolos de calidad.

16.12. ¿QUIÉN HACE QUÉ? FORMACIÓN DE LAS PLANTILLAS Definir quién hace qué permite una total sincronización de los equipos de trabajo. Sin la formación de los hombres, las plantillas y los equipos de trabajo, el fracaso está asegurado.

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¿Quiénes somos?

¿Qué no soy? La cuestión clave: Una idea útil

Un objetivo: Satisfacción del cliente

REQUISITO: Participación total (sin sentido del ridículo)

VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS

16.13. RESUMEN La alimentación, como tantos otros factores que inciden en la vida de las personas, tiene gran influencia sobre la salud. El servicio de alimentación es percibido como el segundo factor en orden de importancia, a la hora de valorar la calidad asistencial en los hospitales. Sin embargo, por lo general la calidad percibida por los clientes / pacientes y sus familiares es baja. El diseño de las instalaciones, la adecuación de las mismas y la incorporación de nuevas tecnologías en una cocina, posibilitan el incremento de calidad en el servicio de alimentación y disminuyen el coste. Es muy importante que en la elaboración de los protocolos de dietas y menús intervengan todas las partes implicadas en el servicio. De nada sirve un protocolo de dietas, por amplio que sea, sin la colaboración y formación de los profesionales de cocina en la realización de las fichas de platos y su posterior elaboración (base para la valoración dietética), o si enfermería o los propios médicos desconocen los componentes de los menús a la hora de asignar cada dieta. La elección de menú (servicio a la carta para las dietas posibles) y el trato personalizado del servicio en planta incrementan notablemente el índice de satisfacción y la calidad percibida por los clientes / pacientes y sus familiares. El respeto de los protocolos horarios de peticiones y servicio favorece el cumplimiento de las cargas establecidas en los equipos de trabajo.

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El soporte informático es una herramienta determinante en el progreso e innovaciones del servicio. También lo son la puesta en marcha de un plan de calidad como valor de medida sobre la normativa y el cumplimiento de los agentes afectos que intervienen en la realización del servicio. El servicio de alimentación está integrado como parte fundamental en los servicios generales y de enfermería. El servicio de alimentación en un hospital «no es un servicio exclusivo de cocina», intervienen agentes y departamentos (mal llamados ajenos, son todo lo contrario), sin cuya participación sería temerario pretender cualquier éxito. De ahí la importancia del trabajo en equipo, del conocimiento sobre ¿quién hace qué?, ¿cuándo?, ¿cómo?, y lo determinante de que la cadena no se rompa nunca, que cada eslabón sepa y conozca perfectamente su papel. La formación y motivación de las personas es sin duda un garante del cumplimiento del objetivo. Hay soluciones en casi el 100% de los casos; para ello son necesarias: • Una definición clara de los objetivos perseguidos por el hospital, y una determinación de los indicadores que se van a seguir para medir los resultados parciales del proceso. • Una apuesta decidida por parte de los responsables por la mejora del servicio, arrastrando los posibles conflictos o costes que supondrán las modificaciones de horarios, de métodos, de formación, de responsabilidad, etc. En definitiva, la razón de ser y estar de todos los profesionales que intervienen, únicamente la justifican los clientes / pacientes. Así, sin ellos no existiría el porqué de los servicios.

BIBLIOGRAFÍA Guelbenzu F, Dueñas P. Organización de cocina y alimentación en centros sanitarios. Madrid: Insalud, 1990. Martínez JA, Astiasarán I, Muñoz M, Cuervo M. Alimentación hospitalaria. Madrid: Ed. Díaz de Santos. 2004. Pérez Jolis N. Departamento de Calidad de Restaurantes en Concesión S.A. Plan de Calidad. Pérez Melón JA. (Fundador de la Empresa, COEMCO) Tipo de hospital, definición del servicio, elección de Menú. Departamento de Dietética de Restaurantes Concesión S. A. Definición de menús y dietas, composición de los Menús. Departamento de Informática de Restaurantes en Concesión S. A. Informatización del servicio.

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Resolución ResAP (2003). Sobre Alimentación y Atención Nutricional en hospitales. Consejo de Europa. Aprobado en Consejo de Ministros el 12 de noviembre de 2003. Revista Hospital Hostelero. Nº 4 septiembre 2004. www.senba.es/recursos/pdf/manual_nutr_clinica_la_paz.pdf. Acceso: 15 mayo de 2005.

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Logística, compras y suministros

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LOGÍSTICA, COMPRAS Y SUMINISTROS Francisco Sacaluga Vera

17.1. INTRODUCCIÓN El objeto de este capítulo es el de dar un tratamiento de la logística hospitalaria desde un enfoque amplio y práctico que permita mejorar los procesos y garantizar la mejora continuada en la adquisición y selección de los productos sanitarios desde el punto de vista del profesional. Se trata, además, de intentar aportar algo de luz a aquellos profesionales tanto de la enfermería como del resto de las áreas gestoras de un centro hospitalario que, a veces, se ven necesitados de aportaciones más prácticas y directas que las que se reciben a través de las habituales ponencias y presentaciones, en su mayoría excesivamente teóricas. En definitiva, contar de una manera sencilla y llana qué se hace y por qué en un departamento de logística actualizado y con un enfoque integral de la gestión. La razón fundamental es que áreas como las de logística, que hasta hace relativamente poco tiempo se percibían como secundarias, se muestran como potentes herramientas para conseguir optimizar resultados, y por eso es necesario que el resto de las diferentes áreas o direcciones se conciencien y conozcan el como y el porqué de los principales procesos logísticos y, de esta manera, poder implicarse y participar en la consecución de los objetivos propuestos por la gerencia del centro para toda la organización. Durante todo el capítulo me gustaría no olvidar en ningún momento la necesaria colaboración entre las diferentes áreas de gestión y especialmente de la dirección de enfermería en la consecución de un proceso logístico óptimo. Es esencial para el profesional de la logística planificar y trabajar conjuntamente con la enfermería y áreas médicas, quienes nos aportarán el asesoramiento técnico sanitario, así como su experiencia en todos los procesos asistenciales. La gran mayoría del material, fungible y equipamiento clínico es responsabilidad de enfermería y, por ello, hay que resaltar la conexión entre los distintos procesos. Aun así, todos los profesionales del centro debemos estructurar nuestro trabajo desde un enfo417

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que integral en la medida en que cada una de nuestras funciones van a estar siempre incluidas en parte de los procesos del resto de las áreas que también gestionan. Se trata de optimizar la función logística dentro de la organización, abandonando el tradicional concepto en el que la burocracia priorizaba sobre la agilidad, y entender que los profesionales del sector deberán garantizar en tiempo, forma y cantidad la disponibilidad de los productos necesarios para el correcto desarrollo de los procesos asistenciales de una manera más activa, dinámica y participativa a como hasta ahora se venía haciendo. Es importante reiterar que va a ser esencial el que vayamos de la mano con la dirección de enfermería y de las áreas asistenciales al definir protocolos adecuados y eficaces en todos y cada uno de los eslabones de la cadena logística. Cuando determinamos las necesidades, consensuamos los productos a comprar, planificamos sus plazos y cantidades, pactamos las entregas de material, los consumos, etc., estamos sincronizando procesos que realizamos las personas que trabajamos en el centro y esto no es sino una manera que tiene la institución de organizarse en lo que prima, la visión del cliente sobre los intereses del propio centro. Desde que determinamos la necesidad de la compra hasta que entregamos el producto en el punto acordado nuestros clientes internos son los facultativos y la enfermería, con los que a la vez, trabajamos de la mano para conseguir satisfacer a nuestro cliente final, que es el enfermo. Nuestro objetivo compartido no va a ser otro que el de cuidar y sanar al enfermo.

17.2. DEFINICIÓN Aunque el concepto de Logística tiene sus orígenes en el mundo militar y parece ser que fue Napoleón el primero que utiliza este concepto, el diccionario define la palabra logística como «Parte del arte militar que atiende el movimiento y avituallamiento de la tropa en campaña»; en este caso, personalmente me inclino por una definición más acertada y adaptada a las nuevas tendencias y necesidades actuales, como sería: «El conjunto de actividades de gestión cuyo objetivo final es el de garantizar la disponibilidad de productos sanitarios en las distintas unidades clínicas y logísticas del centro hospitalario, consiguiendo así un optimo desarrollo de los procesos asistenciales y aportar mejoras, valor añadido, con el mayor nivel de eficacia posible». Es importante contar con este concepto integral y total en la organización. Todas las funciones y competencias que se van a desarrollar deben estar condicionadas a la satisfacción de las necesidades y expectativas de los pacientes como cliente final. La eficacia y competitividad de la organización la vamos a entender como la capacidad que tenemos para suministrar productos o prestar servicios, con la calidad deseada por nuestros pacientes, al menor coste posible. En este sentido, como he

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dicho anteriormente, es esencial la implicación de todas las áreas asistenciales y de gestión que componen la organización cuya estrategia debe establecerse por el equipo directivo y cuyo máximo responsable de la gestión va a ser el gerente. Es labor del máximo responsable conseguir un enfoque globalizador que nos permita alcanzar los objetivos corporativos que nos hemos marcado.

17.3. LA LOGÍSTICA EN UNA DIRECCIÓN POR OBJETIVOS Para lograr resultados, en este sentido, debemos trabajar en el marco de una dirección por objetivos en la que cada una de las unidades, áreas o servicios tienen asignados sus objetivos alcanzables y que nos convierten, a cada una de las competencias logísticas, en subsidiarios de la actividad asistencial, sin olvidar por ello la importancia que tiene cada uno de los mecanismos por los que la organización se aprovisiona de materiales o servicios. Quiero decir con esto que a través de nosotros y de otros muchos profesionales cuyas competencias no suponen cuidados directos al enfermo, los profesionales que sí lo hacen, como son facultativos y enfermeros, van a poder conseguir realizar los objetivos propuestos para todos y de toda la organización. El cómo se compra, almacena, distribuye y mantiene el material va a ser decisivo en los resultados finales obtenidos en la asistencia a pacientes. Si hablamos de bloques logísticos como son compras, almacenamiento y consumos, todos y cada uno de ellos deben estar contemplados y definidos en el marco integral de la organización con el fin de aumentar la calidad asistencial y por tanto la productividad, consiguiendo satisfacer a nuestros pacientes. Uno de los pilares básicos que más adelante trataremos será el de conseguir esta implicación desde la total participación de los responsables y nunca desde la imposición. En este planteamiento radica parte del éxito de los procesos logísticos como parte de los procesos integrales de la organización. Es necesario que tanto la enfermería como los gestores cuenten con el planteamiento global asistencial desde un inicio, y que la información de las directrices y actualización de las estrategias se conozcan en tiempo y contenido por todos los implicados en el proceso final. No hay duda, y la experiencia lo demuestra, que contar con la información necesaria por parte de las personas que van a desarrollar tareas subsidiarias a la actividad asistencial, mejora notablemente la calidad de la actividad. Se trata de imponer un sistema de gestión que reduzca en la medida de lo posible los fallos que nos puedan conducir a la mala calidad, a la insatisfacción de los pacientes, y, por tanto, se hace esencial que todos los implicados en el proceso entendamos el alcance estratégico de la organización con el fin de aunar la orientación de los procesos hacia la consecución del objetivo final.

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En definitiva, insistir en la necesidad de entender la importancia de los procesos logísticos no como actividades aisladas de la organización sino como eslabón imprescindible en las decisiones y estrategias de esta. Es necesario que dentro de la filosofía fundamental de la gestión por objetivos, cuando el centro elabora su fijación de objetivos, tengan en cuenta a la hora de negociar con las diferentes áreas de gestión, en lo que respecta a sus compromisos asistenciales y de coste (consumo e inversión), que deben existir unos compromisos globales de calidad y moderación en el consumo y la inversión. Tanto facultativos como enfermeros deben tener una cuota proporcional de sus objetivos vinculados a los procesos logísticos. La definición de las compras, las necesidades de fungible y equipamiento, la planificación de los almacenes, etc. deben ser parte de los objetivos de aquellos que comparten el proceso. Si el gerente, que dirige y establece las estrategias del centro, entiende que la labor del responsable de logística no es llenar los almacenes para que nunca falten los productos y proceder a la compra todas las peticiones que llegan a su despacho, sino tratar de hacer comprender a todos que tenemos que trabajar bajo una planificación y programación que requiere de la implicación de todos, sin la cual no podemos gestionar, estaremos en el camino correcto.

17.4.CLASIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDADES LOGÍSTICAS Independientemente de que a lo largo de este capítulo profundicemos en las actividades logísticas de mayor calado en el ámbito sanitario, podríamos hacer una primera clasificación más amplia, atendiendo a estructuras logísticas universales, que nos ayude a tener una visión generalizada de cómo se conforma la cadena logística en orden a su relevancia.

17.4.1. Actividades claves • Servicios a nuestro cliente: – La determinación de las necesidades y deseos del usuario en relación a los servicios logísticos. – La determinación de la respuesta del cliente al servicio que se le ha dado. – Establecer los niveles de servicios al cliente. • Distribución: – Selección y modo de distribución interna. – Consolidación de envíos. – Establecimiento de calendario de distribución de materiales.

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• Gestión de inventarios: – Política de stocks. – Relación de productos en los almacenes. – Número, tamaño y localización de los puntos de almacenamiento. – Estrategias de entrada y salida de productos en el almacén. • Procesamiento de los pedidos: – Relación de los procesos de gestión de pedidos y de inventarios. – Métodos de transmisión sobre los pedidos. – Procedimiento para la elaboración de los pedidos.

17.4.2. Actividades de soporte • Compras: – Selección de las fuentes de suministro. – Cálculos de las cantidades a comprar. – Selección de los momentos de compras. • Almacenamiento: – Determinación del espacio de almacenamiento. – Diseño del almacén y de las zonas de carga y descarga. – Configuración del almacén. – Estrategias de entrada y salida de productos en el almacén.

17.5. LA RELACIÓN CON EL CLIENTE INTERNO Y EXTERNO En cada una de estas tres competencias o funciones necesarias para conseguir nuestro objetivo primordial, que, no nos olvidemos, sigue siendo «satisfacer las necesidades y expectativas de nuestros pacientes», va a ser imprescindible el consenso con nuestros clientes internos, que en este caso van a ser las áreas clínicas y de enfermería, con los que necesariamente vamos a definir y elaborar nuestros catálogos de materiales y parque de inmovilizado. En estos procesos, cuyo responsable y ejecutor es el responsable de compras, existe una implicación directa y activa de cada una de las unidades del hospital y, de manera muy especial, de la dirección de enfermería. Es esencial contar con médicos y enfermeros para conseguir cumplir nuestros objetivos, ya que a la mesa de negociación deberemos sentarnos todos con un objetivo común, adquirir los mejores productos al mejor precio.

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Como ya indiqué al inicio de este capítulo, dentro de la organización deberemos cuidarnos de mantener excelentes relaciones comerciales tanto con nuestro cliente interno como externo. En los distintos procesos empresariales podemos pasar a ser cliente interno o externo dependiendo de nuestro papel en ese momento en el desarrollo de nuestro cometido. Aunque a primera vista identificamos al paciente como cliente externo, también los distintos responsables dentro de la propia organización funcionamos como clientes externos dentro de la misma y con respecto a otro proceso diferente al nuestro en el global de la organización.

17.5.1. Relación con los proveedores Lógicamente, al identificar al proveedor, este se convierte en el primer eslabón de la cadena de negocios, como afirman las nuevas tendencias empresariales. Estos conceptos están cada día más presentes en las empresas líderes y adjudican al proveedor el papel de partner en cuanto a la necesidad de conseguir la máxima cooperación entre cliente y proveedor, comakership, que define una nueva estrategia logística y del que más adelante hablaremos. Para el área de logística es esencial regular esta relación entre comprador y proveedor, ya que nos va a ocupar una parte muy elevada de nuestra jornada además de ser la clave de una buena negociación que nos va a suponer, en gran medida, el éxito de nuestra gestión. Desde un inicio el responsable de logística va a trabajar conjuntamente con el proveedor en la fase inicial de diseño, y esa relación se va a mantener en el tiempo de una manera permanente. Desde que nos fijamos un objetivo inicial de implantar un catálogo con nuestros proveedores para mejorar la gestión de compras, obteniendo estadísticas homogéneas e información precisa y fiable, que pueda ser utilizado de manera conjunta por los centros, etc., estamos constantemente trabajando juntos para conseguir un objetivo compartido. Casi la totalidad de las competencias son compartidas con nuestros proveedores. Una vez definido el catálogo, vamos a incorporar referencias, elaborar fichas, enviarles pedidos, solicitarles ofertas, reclamarles informes, albaranes, facturas, en definitiva, un sinfín de tareas en las que nuestros métodos y procesos empresariales se van a estar cruzando permanentemente, y es por esto por lo que debemos conocer nuestras respectivas culturas empresariales y objetivos marcados para que, a su vez, podamos conseguir que ambas partes satisfagan sus respectivos objetivos marcados por ambas organizaciones. El proveedor debe implicarse en nuestros objetivos empresariales y, a menudo, nos ayuda a dimensionar óptimamente nuestro consumo; debe dar una respuesta óptima ante incertidumbres en la demanda, negocia con nosotros las mejores calidades, precios y condiciones de entrega, forma de pago y facturación, responsabilidades, etc., de tal forma que ambos debemos estar interesados en que esta relación no se rompa y que a medida que las tareas compartidas se

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mantienen, las relaciones comerciales deben ir alcanzando mayor beneficio para ambas partes. Debemos conseguir que la negociación con nuestro proveedor no sea puramente económica sino que el incentivo del volumen de compra que ponemos a disposición de nuestro proveedor le impulse a admitir márgenes de beneficio más reducidos que beneficien nuestra negociación. Los factores de éxito que mejoran la organización como son la calidad, el servicio, los costes y la innovación van a ser esenciales para lograr el éxito, pero no se van a desarrollar en la propia organización sino que se van a producir a través de los proveedores. Tener buenos proveedores es, en cualquier organización, un punto de fuerza. Es necesario el apoyo mutuo entre organización y proveedor en la mejora continua de ambos. Esto en definitiva resume el concepto de comakership, «El conocimiento de que el proveedor es elemento base para el desarrollo de los factores de éxito que necesita la organización en su mejora continua».

17.6. LA DISTRIBUCIÓN DE MATERIALES EN EL CENTRO Como ya apuntábamos en la clasificación anterior, una de las actividades logísticas clave es la distribución; precisamente sea este quizás el eslabón cuya organización da lugar a mayor diversidad de enfoques en el ámbito sanitario. Se trata de la distribución interna de materiales a planta, los almacenes de planta o almacenillos, como se denominan en algunos centro hospitalarios. En este capítulo voy a tratar de mostrar cómo funciona la distribución interna de materiales en los centros hospitalarios, cuya gestión se basa en una planificación de necesidad de materiales y cuya entrega en el punto de consumo va a regularse conforme a los llamados pactos de consumo con las diferentes unidades. El calendario de distribución de estos materiales a las plantas se elaborará conforme a un estudio previo de los consumos y del tipo de actividad que se realiza en la misma.

17.6.1. Calendario de distribución A través de este calendario vamos a fijar con qué frecuencia, en qué días exactos y horas, vamos a abastecer a cada uno de los almacenes de planta de acuerdo con las características de cada uno y conforme al criterio de su responsable. Cada almacén de planta o almacenillo tiene periodos de reposición diferentes y, por tanto, la frecuencia de su distribución debe pactarse entre los responsables de almacenes y el departamento de logística o con la empresa subcontratada, si es la modalidad elegida por la institución, de una manera particularizada. La actividad y los materiales que se distribuyen y utilizan en quirófano van a ser totalmente diferentes a los que realizan y utilizan unidades de hospitalización, críticos

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o consultas externas, y, por tanto, van a requerir una frecuencia distinta de entrega, variando el tiempo establecido para su reposición. Hay almacenes que se surten a diario, otros dos veces por semana y algunos, con poco movimiento, incluso una vez por semana. Cuanto mayor frecuencia de distribución, mayor facilidad para la reducción de niveles de existencias. Es importante valorar detenidamente este aspecto en el momento de definir la distribución ya que aunque el criterio general es reducir en la medida de lo posible los niveles de existencias (incluso alcanzando el stock cero), no siempre es así. En algunos casos los costes derivados del aumento en la distribución no compensan frente al ahorro producido al reducir existencias.

17.6.2. ¿Cómo y por quién se gestionan los almacenes? El éxito en la distribución de los productos y la disponibilidad de los mismos en su punto de consumo constituye nuestro objetivo primordial y es por ello por lo que en numerosas ocasiones se ha discutido quién debería gestionarlos para evitar costes innecesarios e ineficientes y cómo debería hacerse la distribución de los mismos en función de las necesidades del centro. Las últimas tendencias en gestión suelen coincidir en que la fórmula más equilibrada para gestionar estos almacenes es la de compartir dicha gestión entre profesionales de la distribución y responsables de enfermerías, con su equipo asistencial, consiguiéndose, de esta manera, que se complementen experiencias y formaciones y evitar costes de mala calidad. Externalizar aquellas actividades que no aportan valor añadido al producto como puede ser la distribución, limitándose el centro a la gestión de compras y gestión de almacenes y poniendo en mano de terceras empresas tareas o competencias como la propia distribución, lavandería, seguridad, esterilización, sigue siendo la opción más elegida entre los centros cuyos modelos de gestión presumen de ser los más avanzados. Generalmente el departamento de logística gestiona directamente tanto el material inmovilizado como el fungible sanitario, material de oficina, aseo, etc., aunque en algunos casos se subcontraten las labores de almacenaje y distribución a terceras empresas especializadas en ello.

17.6.3. Almacenes central y de planta Particularmente opino que la formula más eficaz para la distribución de materiales en un centro hospitalario, por la peculiaridad del sistema de aprovisionamiento sanitario, es aquella que tiende a distribuir sus materiales en el centro operando desde un

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centro receptor central y poniendo los productos en el lugar de consumo a través de los almacenes de planta, con lo que conseguimos: • Primero, reducir los almacenes hospitalarios a la mínima expresión ya que no debemos nunca asumir costes añadidos como podrían ser los derivados de mantener grandes almacenes (número elevado de recursos humanos, bienes que se inmovilizan, espacios que se ocupan, seguros, etc.). • Segundo, conseguimos el equilibrio, como una de las claves para optimizar el proceso y gestionar conjuntamente con la enfermería. La optimización de los productos en el punto de consumo viene justificada al alcanzar un mayor equilibrio en la gestión, ya que frente al criterio técnico logístico del profesional de almacén dispondríamos del criterio sanitario asistencial que aporta el profesional de enfermería, consiguiendo así una perfecta combinación de actividades en un proceso compartido que en definitiva implica todo proceso, actividad o técnica que deba realizar el personal sanitario. La unión de los profesionales vuelve a ser fundamental para mejorar la gestión. Se evitarían algunos de los problemas más comunes con los que nos solemos encontrar: que los supervisores pidan en función de lo que les falta en determinado momento y no siguiendo o ajustándose a una programación en la que se incluyen plazos y cantidades o pedidos preparados por mozos de almacén cuyo criterio único es el código de barras y en el que se pueden producir errores que podrían fácilmente subsanarse por enfermeros que conocen el producto y las técnicas que con él se realizan. A veces, la actividad de los departamentos de compras se ve desbordada ajustando planificaciones de almacenes y suministrando los tan polémicos «pedidos urgentes» que, en la mayoría de los casos, no son más que la consecuencia inmediata de una mala planificación y de una ausencia de revisión de los almacenes; esto quiere decir que está faltando atención, que nadie responsable está pendiente de actuar en el momento en que se producen variaciones en el consumo, solicitando cambios en la planificación de los productos. Cuando la frecuencia de los pedidos urgentes, fuera del calendario de entregas establecido, supera los márgenes permitidos, estamos casi con toda seguridad ante una gestión deficiente de los almacenes. Los casos de urgencias suelen ser mínimos y sobradamente justificados pero por el contrario, con excesiva frecuencia, el almacén central suele hacer frente a un constante goteo de pedidos urgentes que suele obedecer principalmente a no dar lectura a las etiquetas en el momento adecuado, a no incorporar al catálogo productos que se utilizan en la unidad y que en el momento de utilizarlos habrá que recurrir al pedido urgente, a establecer niveles de entrega y de reposición no correspondidos con los consumos, etc.; en definitiva, volvemos a encontrarnos con deficiencias en la gestión que, en este caso, se solucionan con una lectura adecuada y una planificación ajustada a consumo.

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17.6.4. ¿Cómo se organizan los almacenes? Se establece como centro receptor de etiquetado y de distribución uno de los almacenes al que podríamos llamar almacén central, desde donde se distribuyen los productos al resto de almacenes periféricos mediante movimientos de traslados o movimientos de consumo si estos se efectúan a centros de costes concretos y la modalidad del sistema contable establecido del centro lo permite. Estos almacenes periféricos o de planta, que van a ser abastecidos por el almacén central, son gestionados por responsables de enfermería, quienes determinan relación y cantidades de productos que quiere tener, y para los que fijan un stock mínimo y una cantidad de reposición para que la planificación automática de materiales, de la que más adelante ampliaremos datos, funcione. Aquí empieza la corresponsabilidad, si ambos profesionales logran definir y dimensionar los productos, si establecen unas cantidades ajustadas a consumo, si consiguen que la frecuencia de entrega sea la correcta, si ambos siguen muy de cerca el proceso hasta que este ruede sin fricciones, estaremos muy, muy cerca del éxito. ¿Cómo se va diseñar inicialmente el sistema? Hoy en día existen fantásticas aplicaciones informáticas que te ofrecen la posibilidad de gestionar los almacenes periféricos mediante la reposición automática de pedidos y que te permiten fácilmente diseñar sistemas similares a estos. La verdad es que la evolución de la gestión logística ha pasado por todo tipo de escenarios antes de llegar a las últimas tendencias en cuanto a compras y distribución y la reposición automática de materiales en base a consumo en estos almacenes sigue siendo la de mayor efectividad probada.

17.6.5. Planificación de materiales e implantación de códigos de barras Para planificar un almacén de planta, como citaba anteriormente, hay que introducir el catálogo de productos del centro, en las cantidades estimadas como stock mínimo para el almacén de la unidad correspondiente, en la aplicación informática. Hoy en día la gran mayoría de los centros hospitalarios cuentan con herramientas informáticas potentes y capaces de desarrollar brillantemente una adecuada y exacta planificación de materiales. Una de las más efectivas y que mejor conozco es la que ofrece el programa SAP/R3 en su función de MRP (material requeriment planning), que básicamente consiste en un sistema de reposición automática de productos en almacén de planta en función de unos puntos de pedido establecidos. El almacén general que citaba anteriormente como centro distribuidor y de etiquetado, es también el punto básico de recepción de mercancías desde el exterior. Esta función de planificación permite planificar en dos niveles, nivel centro y nivel alma-

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cén. El primero genera solicitudes de pedidos que, una vez validados, pueden pasar a ser pedidos a proveedores, y el segundo genera reservas de traspasos a almacenes de planta que se pueden convertir en traspasos. Cuando planificamos un producto a nivel centro, lo que hace el sistema es que al ejecutar el proceso de planificación, el propio sistema comprueba si la cantidad que hay de dicho producto en los almacenes de planta en los que no tiene definida una planificación de segundo nivel es inferior a la fijada como punto de pedido del centro. Si esto es así, se generarán solicitudes de pedidos hasta alcanzar la cantidad necesaria. Los productos planificados en el almacén general cuya cantidad baja del punto de pedido establecido generan solicitudes de pedidos, teniendo en cuenta todas las existencias que hay en el centro; con los productos planificados a nivel almacén cuya cantidad baja del punto de pedido establecido, el sistema crea automáticamente una reserva de traspaso a ese almacén que se incluirá en el próximo pedido pactado con su responsable, hasta completar la cantidad máxima que debe tener. Por tanto es esencial pactar con el supervisor estas cantidades. En definitiva, lo que se hace es fijar unas cantidades como stock mínimo, de manera que cualquier descenso en ese nivel de stock fijado debe ser repuesto en el plazo y la cantidad de reposición fijados. Cada vez que descienden los consumos, la aplicación va a generar, a su vez, la reposición de los mismos al almacén de planta al mismo tiempo que genera una solicitud de pedido al proveedor para la reposición de dicho producto. Si las cantidades fijadas como stocks mínimos son insuficientes y se producen roturas de stocks, hay que rectificar dichas cantidades actualizándolas y ajustándolas al consumo real, así como en el caso contrario se bajarán las cantidades fijadas devolviéndose las cantidades al almacén remitente. En cada almacén se van a fijar, en consenso con su supervisor, un stock mínimo y una cantidad de reposición. La cantidad de este stock está fijada en función de los consumos que se van a tener y en función de estos, estará también la frecuencia que vamos a fijar en cada almacén. Esto obedece a dos razones cuyos criterios son puramente económicos y a su vez contrapuestos: • Cuanto menor sea el stock establecido o fijado, la inmovilización financiera que ocasiona el estocaje es menor. • Existe un coste fijo de preparación de pedidos de reposición (gastos de personal y almacén) que va incrementándose conforme se suministran más pedidos. Cuando se producen descensos en los stocks fijados, la aplicación informática los va a detectar inmediatamente generándose automáticamente la reposición de los mismos. En los casos en los que se funcione con imputación de costes, las lecturas de

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salidas de material suponen la atribución de un consumo de materiales a un centro de coste genérico o a un paciente, en su caso. Es posible también traspasar materiales de un almacén a otro siempre que el producto en cuestión esté dado de alta en ambos almacenes. En estos casos no se desprende la etiqueta y se traspasa la mercancía sin repercusión de gasto (la etiqueta se quitará cuando el producto se consuma en el almacén de destino). Para que este proceso funcione, lógicamente, tiene que existir un control rigurosísimo en cuanto a la lectura de los productos consumidos por sus responsables por los lectores de códigos de barras. Es muy recomendable pactar en la consecución de los objetivos de los responsables o supervisores de enfermería, una parte variable de los mismos que asegure un control de registro estricto y apropiado de las lecturas de entradas y salidas de productos en el almacén. El éxito radica simplemente en una correcta lectura de los consumos; podemos pensar que es muy simple pero la práctica demuestra que esta forma de hacer no se lleva a cabo correctamente y es esto lo que ocasiona los mayores descuadres, roturas de stocks y diferencias de inventarios que se producen habitualmente, y que no son más de nuevo que costes de mala calidad. Actualmente, la mayoría de los centros hospitalarios gestionan sus almacenes identificando sus productos con códigos de barras. Los productos que componen los catálogos de materiales sanitarios se encuentran identificados mediante estos códigos de barras, recogiéndose en esta clasificación el código del artículo, grupo y subgrupo de material, breve descripción del mismo, unidad de medida, unidad de almacenaje, caducidad, ubicación en el almacén central... así hasta incorporar todos aquellos datos que nos permitan identificar mejor el producto. Estos productos se etiquetan individualmente obedeciendo un criterio económico (no vamos a etiquetar de manera individual un producto cuyo valor va a ser menor que el de la etiqueta) y las etiquetas se desprenden del envase una vez que estos se abren para ser consumidos.

17.6.6. ¿Qué debemos hacer para una óptima gestión del almacén automatizado? Al objeto de sistematizar la lectura de consumos y poder llevar a cabo una gestión de entrega planificada para cada unidad del centro y que el sistema de lectura funcione, debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones: • Todos los productos que estén dentro del almacén deben estar etiquetados y, a su vez, todo producto etiquetado debe estar dentro del almacén (cualquier producto fuera del almacén se entiende consumido al carecer de etiqueta).

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• La etiqueta para su lectura se desprenderá de la caja una vez que esta se abra para extraer alguna cantidad de producto. • Para que no se produzcan extravíos de etiquetas, estas deberán diariamente adherirse a hojas de lectura, para su procesado posterior mediante lector óptico, y evitar pérdidas de consumos que descuadran existencias y por tanto las correspondientes reposiciones. Una vez que se ha procedido a la lectura del consumo, se marcará de manera que permita su revisión posterior pero que impida su relectura para que no se duplique el consumo imputado. • La lectura de las hojas de etiquetas con los consumos deberá hacerse diariamente y siempre a la misma hora. Esto es importante y de ahí que, a veces, se descuadren las existencias. Si la lectura se hace a una hora del día en que el sistema de reposición automática ya ha saltado y leído los consumos, estaremos retrasando la reposición y, por tanto, rompiendo la cadena. • La reposición del producto se hará con anterioridad a que se agote el mismo y el consumo se da por anticipado. En el caso de cajas o bolsas en las que el producto, siguiendo criterios económicos, no se etiqueta individualmente, se está dando el consumo de una caja cuando en definitiva aún no se ha consumido en su totalidad. Sin embargo, no tiene una repercusión significativa ya que su valor suele ser una cantidad menor. • Debe siempre coincidir la unidad de salida que esté estipulada para el producto con la etiquetada. O sea, si la etiqueta se coloca en la bolsa o caja de 100 unidades, la unidad estipulada para ese producto debe ser la caja de 100 unidades. De esta manera, cuando se desprenda la etiqueta para su lectura posterior, la cantidad que se debe teclear manualmente para su imputación como consumo será 1, que equivale a una caja de 100. • Si un producto se rompe o deteriora el proceso de lectura será el mismo aunque este se impute a pérdidas o mermas.

17.7. GESTIÓN DE INVENTARIOS Aun utilizando potentes herramientas informáticas, como hemos dicho anteriormente, que se ocupan de la gestión de materiales y su distribución, hay que prever que, en numerosas ocasiones, se van a producir errores, casi siempre humanos, que nos van a obligar a establecer medidas de control como son los inventarios. El único método eficaz que nos permite controlar la gestión de los almacenes es mediante el contaje de sus existencias con cierta periodicidad y esto lo hacemos inventariando los almacenes conforme a un calendario, previamente pactado, con los responsables de los mismos. Los inventarios deben realizarse en cada uno de los almacenes existentes en el centro, como mínimo, dos veces al año, uno de ellos cercano o coincidiendo con el cierre del ejercicio económico.

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La responsabilidad de que el estocaje real responda al registrado, de manera que no existan diferencias de stocks en los inventarios que se realizan, es exclusiva del responsable de logística o de la empresa subcontratada para la gestión del almacén, si el centro lo ha subcontratado. Los inventarios de los almacenes debemos realizarlos en tiempo real para evitar desfases en el sistema y poder responder a roturas de stocks, conociendo en cualquier momento las existencias de cualquier producto en cada almacén de manera que puedan hacerse, mientras, traspasos de productos entre ellos para atender a necesidades imprevistas. Para la realización de los inventarios es necesario pactar el día y la hora con los correspondientes responsables con el tiempo suficiente para que estos puedan prever con su equipo y organizarse durante el tiempo que se está realizando y en el que no se puede efectuar ningún movimiento de existencias, como más adelante explicaremos. Normalmente se suelen elegir días de muy poca actividad, en la mayoría de los casos es recomendable hacerlos durante el fin de semana. Si el centro tiene implantada la codificación de productos, el inventario se realizará mucho más ágilmente ya que la lectura de productos se hará mediante pistola de lectura, facilitando el contaje y recontaje considerablemente. El sistema, hoy en día, nos viene ya resuelto por los métodos y programas informáticos diseñados al efecto, con los que podemos proceder a la lectura de códigos mediante pistolas láser que permiten el volcado de datos en el programa de gestión de inventarios, facilitando y agilizando la lectura de datos considerablemente. Los equipos que realizan los inventarios deben organizarse bien, estar familiarizados con los productos y conocer a la perfección su trabajo, ya que se trata de una labor que requiere excesiva concentración y en la que cualquier error significa volver a empezar. Suelen organizarse en equipos pares con el fin de turnarse en el contaje y toma de datos y a rasgos generales se lleva a cabo de la siguiente manera.

17.7.1. Cuál es la sistemática a seguir • Preparación del recuento, consistente en la ordenación de la mercancía existente en el almacén, la cubicación de los embalajes, prevención de las necesidades de mercancía durante la duración del mismo, anticipando las necesidades de consumo de materiales, para evitar los movimientos durante el recuento. • Aseguramiento del corte de operaciones de existencias. El departamento de contabilidad bloqueará las cuentas de existencias que puedan verse afectadas durante el recuento. • Existencia de unas instrucciones escritas. Es muy conveniente redactar manuales o protocolos, simples en su elaboración, en los que todos los implicados en el

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proceso sepan en qué consiste y cuáles pueden ser las consecuencias de una mala gestión de los mismos. Obtención del documento de inventario de la aplicación informática de que se disponga, que bloquee cualquier proceso informático que afecte a los movimientos de esa mercancía en ese almacén en tanto no se introduce la cantidad contada. Recuento físico y anotación de las existencias contadas en el documento de inventario, considerando las etiquetas desprendidas pero sin procesar. Revisión del recuento realizado, comparando las cantidades anotadas en el documento con las existentes realmente. Una vez realizado el primer contaje se suelen marcar las diferencias más significativas, siguiendo un criterio económico, para efectuar un segundo contaje que garantiza y asegura el resultado obtenido en el primero. Procesar en el sistema informático las diferencias anotadas. Comprobación de que lo procesado se corresponde con lo anotado en el documento de inventario. Revisión por logística del recuento realizado antes de su definitiva contabilización. Contabilización de las diferencias por el departamento de contabilidad una vez que el recuento se ha confirmado como correcto. Es importante que los distintos responsables reciban información de estas diferencias valoradas ya que estas, en definitiva, son el coste de su mala o buena gestión. Si vinculamos estas diferencias con una parte proporcional de los objetivos la eficacia gana en garantía. (Aquí debe implicarse el gerente, así como directores tanto de gestión como de enfermería).

Hay una serie de razones por las que habitualmente se producen las diferencias de inventarios y que, no por conocidas, a veces, se consiguen eliminar.

17.7.2. ¿Cuáles son las causas más frecuentes que producen las diferencias de inventarios? En estos sistemas de lecturas en los que básicamente todos los procesos están automatizados, se suelen producir desfases ocasionados por diferentes motivos como pueden ser: • Es muy frecuente que se produzcan transcripciones erróneas de cantidades en el documento de inventario y por ello es muy necesario rodearse de equipos de profesionales y de personal de enfermería que acompañen en el recuento.

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• Las lecturas diarias de consumos de materiales no se pasan en el momento que se producen o en el momento del día acordado sino desorganizadamente y sin criterio (se corre el riesgo de que se extravíen etiquetas), y esto genera futuras diferencias de inventario. • Se sacan materiales de un almacén a otro, en calidad de préstamo, sin registrar su consumo (no solo faltará ese producto en ese almacén sino que sobrará en el de destino). • Se eliminan del almacén productos estropeados o caducados sin que se registre la salida por merma. • A veces no coinciden las unidades de salidas con las etiquetadas ya que si damos salida a una unidad y tecleamos 100 o a la inversa generamos diferencias. • Pueden existir errores desde el pedido, en el momento inicial de introducir los datos, que pueden tener dos orígenes: errores en precio y errores en cantidad. Los errores en precio son debidos principalmente a la introducción del precio en el pedido correspondiente a otra unidad de producto (introducción de precio de caja de 100 unidades en lugar de precio de unidad). Los errores en cantidad provienen de un recuento mal efectuado, y de transcripciones erróneas de cantidades en el documento de inventario. • Extravíos de etiquetas: estas deberán diariamente adherirse a hojas de lectura para su lectura posterior mediante lector óptico, ya que si el responsable de gestionar el almacén no tiene organizado a su equipo eficazmente mediante un protocolo de funcionamiento, se producirán extravíos de etiquetas y por tanto nos encontraremos con diferencias de inventario.

17.8. COMPRAS. PROCEDIMIENTOS Y SU REPERCUSIÓN EN EL RESTO DE LAS ÁREAS O UNIDADES La responsabilidad y competencia de la función de adquisición de inmovilizado y material fungible para todo el centro recae en una sola persona, el responsable de logística / compras, quien deberá diseñar y confeccionar los planes de compras e inversiones que se presentarán a través de su dirección de gestión en la comisión de dirección del centro hospitalario y que seguidamente desarrollaremos. En el centro hospitalario, las compras suelen y deben estar centralizadas. La centralización de la compra va a permitir desarrollar una buena política de ahorro. Es mucho más beneficioso para el centro negociar con el proveedor cuando se les ofrecen mayores expectativas de compras. Si logramos aunar las necesidades en tiempo y forma para licitar, podemos negociar mejor el precio, aranceles de transportes, pactos de entrega, mercancías en depósito, etc. No cabe duda de que con adjudicaciones bianuales, lógicamente susceptibles de revisión, alcanzaremos mejo-

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res condiciones en el precio que cuando la adquisición se realiza por procedimiento de urgencia, en la mayoría de los casos por falta de planificación de los profesionales. Cuando logramos coordinar las adquisiciones podemos conseguir evitar costes de mala calidad suprimiendo prácticas de compras de baja calidad y evitando la duplicidad de esfuerzos. Entre otros beneficios, vamos a centralizar las competencias en aquellos responsables que están facultados para ello, los facultativos y enfermeros, que aunque van a participar muy activamente, van a estar liberados de las citadas competencias pudiendo así dedicar todos sus esfuerzos a sus responsabilidades principales. Se trata de liderar el proyecto de una manera global ante el centro pero implicando a todos los intervinientes en el proceso en la confianza de que el beneficio está canalizado hacia la organización. Sin embargo, la compra centralizada tiene sus detractores, que están más de acuerdo con la especialización a la hora de adquirir. Según estos, es complicado conseguir un profesional que tenga formación y capacidad en más de un sector comercial. Para ellos se compraría mejor si esta estuviese dirigida o gestionada por cada uno de los profesionales al frente de su sector, diferenciándose así las compras en farmacia de las de material fungible y equipamiento electromédico, mantenimiento, radiología, servicios generales, etc., lo que nos demuestra falta de confianza ante el profesional con una alta calificación técnica que aúne conocimientos logísticos y sanitarios.

17.8.1. Rasgos del comprador Las funciones esenciales del responsable de compras en los centros hospitalarios son muchas y variadas; suele ser un puesto muy dinámico que requiere mantenerse informado en todo momento con respecto a cualquier decisión que toma la organización. La gestión de compras no debe entenderse como un fin en sí mismo sino que es un medio para hacer posible la asistencia sanitaria y que debe tener por objetivo satisfacer el pedido formulado y gastar correctamente. Para poder valorar las necesidades y conocer los medios disponibles y conseguir una correcta planificación de la compra debemos contar con información. Es imprescindible que los órganos de gestión se manifiesten en cuanto a la actividad asistencial prevista, objetivos a corto / largo plazo, etc., y que esta información llegue en tiempo y forma al responsable de logística para poder actuar en consecuencia y poder planificar su actividad y su intervención en el mercado. El responsable de logística debe saber negociar con la gerencia para que dentro de los objetivos globales de la organización se implique a los distintos responsables médicos y asistenciales, los resultados que afectan a la compra de materiales, servicios, distribución, etc. Debe mantener excelentes relaciones con médicos y enfermería.

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Ha de contar con las habilidades necesarias para implicar a trabajadores de otras áreas e involucrarlos en sus objetivos. Debe ser rápido tomando decisiones. A veces la logística obliga a resolver situaciones difíciles que van a requerir cierto aplomo y riesgo. Es importante asegurarse de que exista un cruce de información entre los distintos responsables como son los de hostelería y mantenimiento, ya que, en numerosas ocasiones, van a ser muy válidas las condiciones que han negociado estas dos áreas de gestión con un proveedor con el que el departamento de compras va a cerrar condiciones. Tenemos que recabar toda la información y requerimientos que por otras áreas de la organización se les está negociando a las empresas. Si compramos piezas de reposición por deterioro o rotura al proveedor de un determinado aparato, será crucial, a través del responsable de mantenimiento, conocer en qué condiciones se ha reparado ese aparato, cuántas veces se ha hecho, y qué regula el contrato de mantenimiento del mismo a esos efectos. La coordinación con estas áreas se hace imprescindible para planificar reformas, aperturas de nuevas unidades, ampliaciones, renovación del parque de inmovilizado, etc.; si conocemos con antelación suficiente las previsiones relativas a estos aspectos, podremos elaborar planes de actuaciones conjuntos que mejorarán cada una de las negociaciones que cada área debe abordar.

17.8.2. Naturaleza de la compra a) Inversiones Son aquellos materiales inmovilizados que se compran por sustitución o incremento de patrimonio y, como norma general, salvo justificadas excepciones, su adquisición está contemplada en el plan de inversiones. Anualmente se van a requerir a las distintas unidades, a través de sus responsables, las necesidades previstas. La dirección de enfermería, conjuntamente con los jefes de servicio de las unidades, deciden qué material clínico y médico se va a necesitar para dar apoyo a la actividad. A veces existe otro tipo de inversiones que no están contempladas en el plan de inversiones pero cuya adquisición se hace necesaria; son inversiones en las que existe una urgente necesidad en su compra, dado que la falta del bien cuya adquisición se pretende puede incidir negativamente en la actividad del centro. Se trata de reposiciones inmediatas y, en estos casos, cuando se detecta la necesidad, se propone la adquisición por el área correspondiente, y el procedimiento se agiliza por razones de urgencia, siempre que esta vaya acompañada del informe de viabilidad económica.

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b) Consumo y fungibles Son aquellos materiales que tienen una expectativa de vida de dos años; su adquisición está, como norma general y salvo justificadas excepciones, contemplada en el presupuesto del área. Los materiales fungibles suelen estar recogidos en el catálogo de productos del centro hospitalario y se clasifican, sin descender a detallar demasiado, en material sanitario y no sanitario (aquí incluiríamos fundamentalmente papelería, limpieza, vestuario, etc.); el resto de materiales los vamos a considerar sanitarios. Existe un catálogo general sanitario en uso que sirve de referente cuando el centro hospitalario configura su catálogo, y que incluye la gran mayoría de referencias de productos que se utilizan. Es una primera base de definición hasta crear el catálogo y dar de alta las referencias con las que van a trabajar en el hospital. c) Servicios Son aquellos bienes inmateriales cuya adquisición viene motivada por las necesidades de un área; su compra suele estar contemplada en el presupuesto.

17.8.3. Definir el producto antes de comprarlo o venderlo Para llegar a obtener la mayor eficiencia y por tanto optimizar la relación calidad/ precio/servicio/plazo en cuanto a la definición, búsqueda y adquisición de los productos que integran el catálogo del centro hospitalario, inevitablemente tenemos que contar con: • • • •

Una definición clara del producto. Combinación del criterio económico y técnico. Involucración del personal en el proceso logístico. Reducción de productos y concentración de proveedores.

La fase de la definición inicial en la que debemos definir el producto es muy delicada en cuanto que va a determinar lo que va a recibir el proveedor. Es preciso establecer una clara definición de los requisitos del producto y para ello deberemos reunir al peticionario, facultativo o enfermero, las veces que sean necesarias y obtener una definición exacta del producto; es la fase de elaboración de las especificaciones técnicas precisas del producto que se quiere comprar. Tanto las áreas médicas como la dirección de enfermería, supervisores y equipos asistenciales, deciden qué tipo de equipamiento electromédico y clínico necesita cada unidad para dar soporte a la actividad, tanto de material inventariable como de fungible.

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Principalmente, la labor consiste en fijar con la dirección de enfermería aquel fungible de carácter general, apto para todo tipo de actividad asistencial, que se va a utilizar en el centro con unas previsiones de cantidades para un periodo en función de la actividad asistencial prevista y la ocupación del centro existente. Cuando se pone en marcha el centro desde un inicio, estos productos no especializados (guantes, apósitos, jeringas, vendas, compresas, etc.) se definen utilizando información de otras unidades con características semejantes, además de la información y muestras que se solicitan a las diferentes casas comerciales para su valoración y análisis. Esta primera acción se suele llevar a cabo entre el responsable de logística y el responsable de la unidad de enfermería o supervisor. Lo más efectivo y práctico para conseguir la mayor exactitud del producto en cada una de las unidades suele ser a través de muestras que se solicitan a las diferentes casas comerciales y que nos van a permitir elegir y describir lo que realmente necesitamos. Desde compras, posteriormente, deberemos remitir al proveedor todo tipo de aclaraciones, especificaciones, planos y órdenes que definan claramente el producto. Si no existen, debemos desarrollar métodos apropiados para asegurar que los requisitos para los suministros se definen claramente, se transmiten y, lo que es más importante, se comprenden íntegramente por el proveedor. Estos métodos pueden incluir procedimientos escritos, reuniones, visitas a fábrica para conocer materiales y procesos de fabricación del producto, etc. En cuanto al tipo de material fungible más especializado, para técnicas más concretas y que va a estar condicionado por el aparataje existente, suele intervenir en su elección el facultativo (catéteres atípicos, sondas concretas para técnicas específicas, prótesis, material específico de cirugía, etc.). Suelen ser los facultativos los que, a través de su jefe de servicio o unidad, definen este tipo de material que van a utilizar en determinadas técnicas, en función de las guías de prácticas clínica consensuadas por su departamento. En la mayoría de los casos tanto médicos como enfermeros tienden a tener sus preferencias, personalizadas, a la hora de practicar sus técnicas y esto genera ciertas tensiones en los departamentos de suministro cuando los materiales que se definen no se corresponden con los márgenes presupuestarios pactados y, a veces, con las condiciones abusivas impuestas por algunos proveedores, conocedores de la situación, en este tipo de materiales. Son situaciones que se producen con frecuencia y en las que hay que insistir, con el apoyo de la gerencia, para evitar que se produzcan. En la práctica la labor del comprador aquí es, en cierta manera, arbitral ya que tiene que hacer frente a las casas comerciales que constantemente están lanzando nuevos productos e invaden las consultas y despachos de facultativos y enfermeros con productos alternativos de reciente penetración en el mercado y que nos reporta una calidad/precio, con respecto a lo que estamos usando, cuanto menos dudosa, mientras que, por otro lado, no debe ni puede despreciar el avance tecnológico e innovador que ofrece el mercado consiguiendo incorporar al catálogo aquellos productos que mejoran y benefician la

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práctica asistencial y en definitiva al enfermo, que es a quien definitivamente debemos satisfacer, repercutiendo el menor coste posible a nuestra organización. Los nuevos materiales deben ser probados e informados por los verdaderos usuarios (enfermeros, facultativos, etc.), ya que se deben adquirir los productos que mejor relación calidad/precio tengan; comprar por criterios economicistas es un error, ya que lo barato habitualmente sale caro. Estos materiales que componen el catálogo del centro, y que son las referencias con las que vamos a trabajar todos, deben revisarse con una cierta frecuencia. Este proceso de revisión, cuyos protocolos de funcionamiento deben elaborarse conjuntamente entre el departamento de logística y la dirección de enfermería, deben exigirse periódicamente evitándose así contar con productos que no se consumen y suponen un coste para el centro, controlar las caducidades, retirar productos duplicados que por error tengan la misma descripción, etc.

17.8.4. Clasificación de productos Los productos clasificados y agrupados en distintos grupos o familias van a conformar el catálogo de productos del centro, que se elabora, como ya hemos visto, en función de las necesidades de cada unidad. Transcurrido un periodo de rodaje mínimo, se puede hacer una estimación muy aproximada de la utilización de los productos elegidos y de si los stocks fijados para los mismos son correctos. En la fase anterior, en la que se definen los productos, pueden surgir con mucha frecuencia lo que identificamos como costes de mala calidad para el centro: • Duplicidad de códigos (pueden detectarse fallos en cuanto que productos iguales son definidos de manera diferente por distintas unidades del centro). • Los stocks fijados están sobredimensionados o a la inversa (en este caso, conforme se van detectando estas diferencias se van ajustando a los consumos reales). • Para técnicas médicas o asistenciales que se dejan de practicar o que se incorporan a la actividad asistencial, los materiales tendrán que darse de baja o alta respectivamente en el catálogo del centro. En función de cada tipo de paciente al que se va a proporcionar los cuidados y a la actividad técnica y proceso que se va a seguir, la unidad va definiendo los materiales que va a necesitar. Una vez definido el catálogo, cada supervisor de enfermería tendrá la responsabilidad de contar con esos materiales en su unidad y por tanto se ocupará de trasladar a compras cantidades, plazos y frecuencias de entregas. Una vez conocidos los productos el responsable de compras clasificará estos conforme a aquellos que se van a someter a un proceso de licitación pública, qué tipo de expediente a convocar, si requiere procedimiento abierto, determinación de tipos, o si se trata de compra menor.

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Lógicamente la dirección de gestión fijará unos criterios económicos, previamente definidos en la comisión de dirección, que deberá integrar las necesidades logísticas con la disponibilidad presupuestaria, mientras que facultativos y enfermería velarán por los requisitos que han de reunir los distintos productos que se van a comprar mediante la creación de comisiones técnicas que valorarán y adjudicarán productos. En definitiva la clave del éxito estaría en hacer converger ambos criterios en el respeto al marco presupuestario y a los requisitos técnicos definidos. Este tipo de productos cuya incorporación se solicita por procedimiento de urgencia y que lógicamente no están catalogados suele ser un arma de doble filo ya que, como he dicho anteriormente, si bien por un lado incorporan valor añadido en muchos casos a los diferentes procesos y técnicas asistenciales, en otros muchos solo obedecen a estrategias de firmas comerciales para introducir el nuevo producto. En estos casos el responsable de compras debe siempre documentarse, con el asesoramiento del facultativo y el enfermero, con el fin de poder valorar la incorporación de dicho producto al catálogo de una manera objetiva y tratando de involucrar en el proceso logístico tanto a facultativos como supervisores y equipo asistencial.

17.8.5. Identificar las fuentes de suministro Para identificar las fuentes de suministro, valorar cantidades y determinar los momentos más adecuados para efectuar la adquisición es necesario elaborar conjuntamente con los órganos de dirección y de gestión del centro hospitalario el plan de compras anual. Es imprescindible trabajar con tiempo. Si queremos obtener buen precio, tener capacidad de negociación, agrupar lotes que nos permitan condiciones más favorables para el centro y para el proveedor, necesitamos tiempo. Cada ejercicio, por anticipado, debemos planificar y programar, con carácter anual, el plan de adquisición o de compras. A través de la dirección económica se van a ir requiriendo a las distintas áreas médicas y de enfermería las necesidades de inversión para el nuevo año en función de la cartera de servicios y, por supuesto, de la actividad asistencial que cada área médica negocia con la gerencia. Esta herramienta de planificación permite establecer el presupuesto de compras para todos los productos necesarios en el centro. Previamente al ejercicio corriente el departamento de logística va diseñando este plan anual de compras, en el que deberá figurar, además de los tipos de expedientes, el carácter de la tramitación (ordinaria, anticipada o urgente). Además de esto, el responsable de compras, a través de la dirección, deberá recoger la opinión de los distintos responsables funcionales asistenciales sobre la oportunidad de licitar los distintos productos que se consumen en la unidad. Es importantísimo que exista entendimiento y consenso en esta fase de planificación, ya que por un lado debe imperar el criterio económico, cuyo liderazgo

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es absolutamente necesario para alcanzar los objetivos marcados, y por otro lado es también imprescindible la valoración técnica de los productos y de sus especificaciones técnicas, que corre a cargo de los facultativos y enfermería, quienes emitirán informes vinculantes en los expedientes que se remitirán al órgano de contratación para su adjudicación. Desde la dirección económica o de gestión se articulan y dirigen los programas de actuación y se lideran todas las acciones encaminadas a conseguir el mayor beneficio para la organización, tales como acuerdos, selección de proveedores, sustitución e introducción de productos, programación de concursos, gestión presupuestaria y política de precios. Con el fin de aclarar de una manera más gráfica cada una de las funciones de los órganos, direcciones, comisiones y personal responsable que intervienen en la gestión de la misma, a continuación se acompaña un cuadro correspondiente al procedimiento de compras correspondiente a un centro hospitalario, constituido como fundación pública y donde las adquisiciones de bienes y servicios se realizan aprobados por su patronato, ajustándose a los principios de publicidad y libre concurrencia sin que exista sujeción a la Ley de Contratos del Estado. PROCEDIMIENTO DE COMPRAS

FUNCIONES

RESPONSABLE

Aprobación de la necesidad de compra

Integrantes de la Comisión de Dirección

Comprobación de la existencia de presupuesto

Dirección Económico-Financiera y de Gestión

Definición técnica del producto o servicio

Área implicada / Comisión Homologación

Procedimiento técnico de la compra

Dirección Económico-Financiera y de Gestión: Unidad de Compras

Adjudicación de la compra

• < 30.000 Euros • > 30.000 Euros

• Responsable de Compras previo informe del área implicada • Mesa de Contratación

Aprobación de la compra

• > 900.000 Euros • > 600.000 y menor de 900.000 Euros • Mayor de 30.000 y menor de 600.000 Euros. • Menor de 30.000 Euros

• Patronato • Vocal Director Territorial del Patronato • Director Gerente. Integrantes de la Comisión de Dirección

Firma del contrato

Director Gerente

Renovación y prórrogas de contratos

Mesa de Contratación / Unidad de Compras previo informe del área implicada

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17.9. RESUMEN Impliquemos a nuestro gerente y equipo directivo, ellos son los que dirigen y establecen las estrategias del centro, son los máximos responsables de la gestión y, por tanto, debemos arrancar de ellos un enfoque globalizador que nos permita alcanzar los objetivos corporativos que nos hemos marcado. Si no es así todos los esfuerzos que hagamos de manera individual no tendrán sentido. Trabajemos y planifiquemos conjuntamente con la enfermería y áreas médicas, quienes nos aportarán el asesoramiento técnico sanitario, así como su experiencia en todos aquellos aspectos que necesitamos para disponer de toda la información. Cuanto más conocemos mejor podemos trabajar con protocolos internos conjuntos y mejor podemos negociar contratos internos y externos. Ocupémonos de que todas las áreas de gestión, así como facultativos y enfermeros, tengamos una cuota proporcional de nuestros objetivos vinculados a los procesos logísticos. Los objetivos de la organización deberán compartirse y condicionarse entre sí para que los resultados que obtengamos sean los mejores. Procuremos y exijamos que se nos informe en cuanto a lo previsto a corto y largo plazo en nuestra organización, necesitamos que los organos de gestión se manifiesten en cuanto a la actividad asistencial prevista, objetivos a corto / largo plazo, etc., y que exista consenso en las fases de planificación y control. Establezcamos protocolos y procedimientos de actuación prácticos con el fin de que realmente se utilicen y no se guarden en un cajón. Esto evitará el que se improvise a menudo y se compliquen aún más las tareas administrativas y pequeños procedimientos a los que ya está sujeto un departamento de logística. Revisémoslo con cierta periodicidad (a veces las organizaciones cambian y no nos da tiempo a reaccionar). Intentemos evitar casos de urgencias, con frecuencia se abusa demasiado en estos departamentos de este tipo de solicitudes. Evitemos el goteo de requerimientos urgentes y analicemos la causa por la que no recibimos a tiempo la petición y qué se puede hacer para corregirlo. Seamos conscientes de que nuestra capacidad de desarrollo y prosperidad, como organización, va a estar fuertemente influenciada por la capacidad de nuestros proveedores tanto en tiempo como en prestaciones.

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Gestión económica

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GESTIÓN ECONÓMICA Juan Manuel Pacheco Domínguez

18.1. INTRODUCCIÓN No hay que caer en el pensamiento normal de los directores económicos pensando que su parte es la más importante, ya que son los que manejan «el dinero». Sí es cierto que sin dinero no sería posible llevar a cabo muchas de las funciones y actividades que se realizan en un hospital. Pero lo más importante es que debemos pensar que estamos al servicio del resto de departamentos. Nuestro trabajo, al igual que el árbitro de fútbol debe pasar desapercibido pero cumpliendo las reglas, consiste en que los demás no tengan problemas añadidos, diferentes a los de su actividad productiva. La labor en la gestión sanitaria es de equipo, imbricando de forma equilibrada las necesidades asistenciales con las posibilidades económico-financieras. Desde este punto de vista la dirección de enfermería gestiona el 55% del presupuesto en el capítulo de personal (este capítulo es en el hospital el 75% del total de presupuesto de gastos) y un elevado porcentaje del capítulo de gastos corrientes y recursos materiales. Por ello es fundamental que los responsables de enfermería, al igual que los de servicios generales, conozcan los aspectos más relevantes de la gestión económica, y que podamos descentralizar la gestión, delegando parte de la responsabilidad y el control de la gestión de recursos humanos y materiales, por su alto impacto en la cuenta de resultados y el cash-flow de la organización sanitaria. Para conseguir información de cuál es la salud de nuestro hospital o empresa, de si tenemos dinero para la realización de ciertos proyectos, de inversiones, de obras, de equipos, etc. Necesitamos radiografiar la organización sanitaria (sea pública o privada) periódicamente, además de hacerle distintas pruebas, y utilizar otras técnicas diagnósticas (financieras) para saber su estado de salud. Partiendo de este hecho, lo que nos va a dar toda la información básica es la contabilidad. La contabilidad es igual a información. Lo que ocurre es que debido al cumplimiento de los principios contables, viene ordenada de una manera que aporta 443

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poca información a los que no están familiarizados con ella. Estamos obligados, sea el tipo de empresa que sea, a presentar los datos contables y fiscales, y auditorías dependiendo del tamaño de la empresa (cuentas de resultados, balances, cuadros de financiación, memorias). Requisitos de la información económica: • Identificabilidad: de la empresa o departamento, periodo de tiempo, actividad desarrollada. • Oportunidad: presentarla en el momento oportuno; la información puede ser mensual, diaria, anual. • Claridad: que sea interpretable sin ser expertos. • Relevancia: ser significativa, el resto debe eliminarse. • Razonabilidad: que tenga sentido. • Economicidad: que el coste no sea superior al beneficio de tener esa información. • Imparcialidad: no perjudicar a unos en beneficio de otros. • Objetividad: homogeneidad a la hora de presentarla. • Verificabilidad: debe ser verificada por auditores internos o externos. En este capítulo realizaremos un intento de ordenar la contabilidad y aclarar conceptos, para posteriormente poder utilizar estos conocimientos en nuestra actividad diaria. Destacando que los datos que contienen los ejemplos son irreales.

18.2. CUENTAS DE RESULTADOS ¿Qué es esto?, ¿vale para algo?, ¿por qué, si no soy economista ni el director económico o gerente, me tengo que aprender esto? Estas son las típicas preguntas que hace todo el personal. Sin embargo, para los responsables sanitarios es fundamental tener estos conocimientos económicos y participar en la gestión financiera, ya que juegan un papel clave en la operativa diaria y en la toma de decisiones a la hora de contratación de personal y de solicitud de materiales, y solo conociendo y teniendo información precisa se puede realizar una correcta gestión. La cuenta de resultados es un cálculo del resultado, sea positivo o negativo, de los ingresos menos los gastos. Esto puede ser para una casa familiar, para un departamento, para un área, para una sociedad, para un hospital, para una fundación, etc. Como hemos comentado, se compone de unos ingresos menos unos gastos, los cuales vamos a desglosar en gastos variables y gastos fijos. Siendo los gastos variables los que podemos asignar directamente al producto (que varían según haya más o menos actividad asistencial), y los fijos son los gastos que tenemos, haya o no clientes (pacientes).

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Así, en el caso de un hospital, los gastos de farmacia son variables, ya que se producen cuando hay enfermos. Y el coste de personal es un gasto fijo, ya que se produce tengamos o no pacientes, así como los gastos de mantenimiento. Podemos entonces ver la primera cuenta de resultados de una manera agregada: • Margen de explotación: es igual a ingresos menos gastos variables menos gastos fijos. • FGO (fondo generado por las operaciones): es igual al margen de explotación menos resultado financiero. • BAI (beneficio antes de impuestos): es igual al FGO menos amortizaciones partido de provisiones menos resultados extraordinarios. Llamamos amorti-zaciones a las imputaciones de las inversiones realizadas según las tablas anuales; por ejemplo, un coche se amortiza en 5 años. Y provisiones a gastos que se conocen y se imputan antes de que produzcan; por ejemplo, la provisión de pagas extras que se dota todos los meses • BDI (beneficio después de impuestos): es igual al BAI menos impuestos. Lo más importante de cada apartado que hemos visto es el margen de explotación. Por eso este concepto, también llamado EBITDA en terminología inglesa o financiera, es uno de los métodos de valoración de empresas; una buena compra es multiplicarlo por =<6 y una buena venta es multiplicarlo por >=10. También se usa para valorar departamentos, áreas, etc., ya que las amortizaciones, financieros y extraordinarios no se suelen usar para desglosar una sociedad salvo cuando se lleva un control por centros de coste que luego veremos. Estos gastos e ingresos se componen de cuentas o cajones en los que vamos metiendo los gastos o ingresos vamos a plantear un ejemplo de cuentas de resultados en hospitales: TOTAL INGRESOS GASTOS VARIABLES GASTOS FIJOS MARGEN EXPLOTACIÓN F.G.O. BENEFICIO antes impuestos BENEFICIO después impuestos

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Apartado de ingresos: Esto sería un primer desglose de ingresos de un hospital, destacando en un primer lugar la actividad que realiza nuestro hospital para nuestra comunidad; y dentro de esta diferenciamos por actividad asistencial, el prosereme y los médicos residentes. ¿Por qué realizamos esta primera clasificación? Esto son las tres patas importantes de ingresos del hospital, la asistencial es toda la actividad realizada por el hospital para nuestra comunidad y luego diferenciamos los medicamentos distribuidos por el hospital y los ingresos por tener personal en formación como médico residente. Dentro de la actividad asistencial diferenciamos por unidad de complejidad hospitalaria (UCH) y cirugía mayor ambulatoria (CMA), ya que normalmente las comunidades autónomas basan sus presupuestos de hospitales en base a estos parámetros de actividad que estén realizando, así como en la actividad ambulatoria de consultas. TOTAL INGRESOS Instituto de nuestra comunidad de salud Asistencial Prosereme Médicos residentes Otras Comunidades Autónomas Asistencial Prosereme Empresas colaboradoras Privados Accidentes de tráfico Accidentes de trabajo Privados Aseguradoras Por servicios docentes Por servicios al personal Ingresos por ensayos clínicos e investigación Televisores y teléfonos Hostelería Alquiler banco Otros ingresos

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Para el resto de comunidades colaboradoras y actividad privada, si tiene el hospital, se sigue el mismo tipo de control de cuentas. He de decir que la configuración de cuentas es sobre la base de la actividad del hospital y de cómo queramos controlar la actividad del hospital. Esto está relacionado con el control de la información diaria que veremos posteriormente. Para el resto de ingresos que no son de actividad normal hospitalaria, proponemos el siguiente desglose: Asistencial Unidad de complejidad hospitalaria Tarifa ingresos UCH Cirugía mayor ambulatoria Actividad ambulatoria Consultas primeras visitas Consultas sucesivas Consultas alta resolución Tarifa urgencias no ingresadas Tarifa de ingreso hospital de día Otros procesos quirúrgicos ambulantes Procedimientos extraídos Procedimientos extraídos

Por servicios docentes Alquiler aulas Escuela universitaria de enfermería Congresos, cursos y seminarios Utilización de servicios Por servicios al personal Aparcamiento Comedor de personal Conferencias telefónicas Fotocopias Suministros de almacén Por otros servicios Ingresos por ensayos clínicos e investigación Ensayos clínicos Proyectos de investigación

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Ingresos por servicios docentes, si en nuestro hospital o centro se realizan este tipo de actividades. Otro tipo de ingresos es por servicios al personal; puede ser que tengamos comedor de personal o parking, etc. Ingresos por ensayos clínicos e investigación, si se realizan en nuestro hospital. Ingresos por televisores y teléfonos, que estos sí se dan en todos los centros. Ingresos por alquiler al banco, si existe. Así como ingresos de hostelería, tanto si está subconcesionado, en los que les cobraremos los consumos de luz, agua, etc., como si es propia, registrando esos ingresos. Desagregando los gastos variables, podemos encontrar los siguientes en un hospital: Televisores y teléfonos Televisores Cabinas telefónicas Hostelería Cafeterías Gas Agua Energía eléctrica Máquinas automáticas

GASTOS VARIABLES CMV Material sanitario de consumo Material clínico y quirúrgico Material de laboratorio Material de radiodiagnóstico Instrumental y pequeño utillaje de uso clínico Otro material sanitario Rappel material sanitario de consumo Variación de existencias material sanitario de consumo Restauración Productos alimenticios Menaje Variación de existencias menaje Productos farmacéuticos Producto farmacéutico Donativos exclusivos laboratorios farmacéuticos Variación existencias productos farmacéuticos y hemodinámica

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Los primeros son los materiales de consumo como material clínico, material de rayos, etc. También todos los consumos de restauración para dar de comer a los enfermos en el caso de que no esté externalizado, o bien el coste que nos carga la empresa de restauración si estuviera externalizada. Los productos farmacéuticos, incluyendo con saldo contrario los donativos que realizan los laboratorios al hospital; estos se realizan porque luego les compramos productos a esos laboratorios. El prosereme lo ponemos aparte por su gran importancia económica dentro del nivel de gastos y por el concepto diferente con respecto a la farmacia normal. La problemática que ocurre en el prosereme es que en nuestra comunidad nos pagan un fijo por tratamiento y por persona, pero ocurre que los medicamentos van cambiando, mejorando y siendo más caros; pero, a nosotros nos pagan igual. Por lo tanto, lo controlamos muchísimo. También el control de las prótesis es muy importante en un hospital, así como su inventario controlado en todo momento, realizando una imputación directamente de cada una de ellas a cada paciente; si no se realiza así puede ser una fuente de gastos incontrolables. Y por último, todas las pruebas médicas y la adquisición de sangre. Como podemos ver, todos son gastos relacionados con la actividad del paciente; si no hay pacientes no hay gastos y por eso se llaman variables. Ahora vamos a ver cuáles podrían ser los gastos fijos de un hospital: Prosereme Productos de Prosereme Variación existencias prosereme Prótesis e implantes Prótesis e implantes Pruebas médicas Servicios asistenciales (pruebas) prestados por empresas Trabajos de dosimetría (CIEMAT) Laboratorios Adquisición de sangre Adquisición de sangre

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GASTOS FIJOS Material de oficina Ropas para habitaciones Gastos de personal Gastos sociales Arrendamientos Reparaciones y conservaciones Publicidad, propaganda y relaciones públicas

Todos ellos son bastante evidentes, pero destacaremos varios. Entre ellos desglosaremos los gastos de personal: GASTOS FIJOS Limpieza Vigilancia Custodia de historias clínicas Servicios profesionales y empresas Primas de seguros Agua Energía eléctrica Teléfonos Gases y combustibles Jardinería Mensajería y correos Viajes Comidas de trabajo Gastos ensayos clínicos e investigación Ambulancias Gastos diversos Tributos Provisiones de la actividad

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GASTOS DE PERSONAL Fijo Eventuales Peonadas Guardias y alertas Productividad variable Dotación pagas extras Retribución complementaria MIR Cotizaciones generales a la Seguridad Social Complementos otras actividades Otros servicios de personal

Nos interesa controlar cuánto del gasto es por fijo, eventuales, por peonadas o ampliación de horario, por guardias. La obligatoria dotación de paga extra es por cumplimiento de un principio contable que dice que los gastos se computan cuando se conocen y no cuando se pagan. Tanto para la dirección de enfermería como la de servicios generales, es fundamental el tener información puntual, que puede ser diario, semanal o mensual, de la situación de incapacidad temporal, absentismo y contratación, ya que relacionado con estas variables se puede conseguir un gran margen de gestión económica, a la hora de realizar sustituciones y contrataciones de personal. De alguna manera la plantilla fija orgánica es estable y hay poco margen de maniobra para optimizar costes, pero relacionado con las sustituciones, tanto en absentismo como la contratación en periodo vacacional, tiene muchas posibilidades, y hay que aprovecharlas para realizar una optimización de los costes relacionados con el capítulo de personal. Tenemos que conocer cuál es el absentismo de nuestra división, de modo mensual, comparado con el año anterior para conocer las desviaciones, y tenemos que tener una información muy precisa del porcentaje de sustitución o cobertura de ese absentismo. Podemos ver un ejemplo en el siguiente cuadro:

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Otro punto es la retribución a los médicos residentes o a profesionales, que aunque no es un gasto de personal como tal (para los contables, cuenta 640000) sino un servicio profesional (para los contables, cuenta 623000), se podría anadir, ya que es un coste de personal encubierto. Para aclararlo más, supongamos que todos los médicos del hospital fueran servicios profesionales como en las clínicas privadas; qué ocurre, ¿no tenemos coste de personal de médicos? Según la contabilidad y la normativa de nóminas y Seguridad Social no existe gasto de personal, pero nosotros se lo sumaremos ya que es un coste de personal encubierto y lo necesitamos así para conocer nuestra gestión. Como complemento de otras actividades podemos poner las de investigación y ensayos clínicos. Y como otros servicios de personal, ayudas a guarderías, plus de casados, plus de nacimiento, ayudas a estudios. Ejemplo de gastos sociales serían los uniformes y los complementos al plan de pensiones, si existen en la empresa por normativa social. Los tributos son todos menos los de impuestos de sociedades. Las provisiones de actividad es debido a que según la normativa contable estamos obligados a provisionar el gasto de la actividad realizada que es incobrable. Es decir, que haya pasado más de un año desde que se facturó esa actividad.

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Hemos visto una cuenta de resultados con una ordenación lógica agrupando conceptos, como en el caso de limpieza, que es el coste de la limpieza más el de los productos, o en el caso de las reparaciones, que son las piezas más los gastos de empresas que realizan reparaciones. Y no ordenada según el número de cuentas que se utiliza para presentar en los registros mercantiles y para las auditorías, ya que no es útil como información de gestión hospitalaria. Por ello, vamos a proceder a ordenarlo de un modo lógico y que nos valga para comparar la información entre departamentos, empresas, etc. Una vez que hemos reconocido las cuentas y las cabeceras de las cuentas, vemos que una cuenta de resultados se puede agregar o desagregar en función de si existen datos en esa cuenta. Por lo que nos podemos encontrar con departamentos que no tienen gastos de mantenimiento y otros sí, pero la estructura de la cuenta de resultados es exactamente la misma. Lo importante es poder comparar las cuentas entre empresas, departamentos y áreas. Pero dentro de estas no solo la vamos a comparar con los datos reales (es decir, los de este año), sino que lo compararemos con el presupuesto y el año anterior. Por aclarar este último párrafo, las cuentas de resultados se pueden hacer por meses (enero, febrero, etc.), por años (2001-2003), por periodos (15 febrero-15 diciembre), de un solo mes, año, día; en definitiva, es una foto del resultado a una fecha. Pero además podemos compararlo con el presupuesto de esas fechas y con los mismos periodos del año anterior correspondientes a esas mismas fechas. Como podemos observar en la siguiente cuenta, podemos ver las desviaciones que se están produciendo con respecto al resultado y año anterior para cada una de las partidas correspondientes. Y para diferentes modelos de cuentas de resultados.

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Como podemos observar en la cuenta de resultados, existen unos índices verticales que van en % junto a real, presupuesto y año anterior, y unos índices horizontales que van junto a las diferencias entre real —presupuesto o entre real— año anterior. Este sería el modelo más resumido, pero podemos ampliarlos más. Para la gestión se utilizan al máximo desglose.

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Vamos a describir una parte de cuenta de resultados al máximo desglose:

Pero también las podemos ver por meses o con otros tipos de agregaciones.

18.3. CENTROS DE COSTE Los centros de coste son centros de imputación de ingresos y gastos. Es decir, son cuentas de resultados para miniempresas dentro de la empresa. Yo puedo tener el centro de coste de extracciones, que a su vez pertenece a la dirección de enfermería y esta a su vez al hospital; por lo que obtendríamos tres cuentas de resultados comparadas con presupuesto y año anterior, en la que extracciones estaría englobada dentro de la dirección financiera. Y estas dos estarían englobadas en la del hospital con otros centros de coste. Una empresa, sociedad, fundación se puede desglosar en centros de coste hasta el máximo detalle, tanto como queramos controlar. Pero no es conveniente introducir muchos; aunque esto queda muy bien para los controller, se deben tener aquellos en los que seamos capaces de hacer un seguimiento de control, ya que esto supone un esfuerzo mayor a la hora de contabilizar al departamento de administración. En los hospitales lo normal es tener un centro de coste por grupo funcional homogéneo (GFH), es decir, por servicio médico o por unidades de enfermería. Veamos algunos ejemplos de cuentas de resultados con centros de coste, como el autoservicio del hospital.

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Vemos el centro de coste de un autoservicio, pero sería similar para distintas unidades dentro del hospital. La suma de todos los centros de coste es la sociedad. El desglose de los centros de coste depende de cada empresa; pueden ser a un dígito, a tres dígitos, a 5, a 7, a 9, normalmente motivado por las posibilidades del programa informático. Podría ser de las siguientes maneras: o bien poniendo nombres en función de cómo se llaman los centros de costes, por ejemplo: almacén ALM, anestesia ANE, dirección económico-financiera DEF, digestivo DIG; o bien siguiendo una estructura lógica y agrupando por departamentos: departamentos médicos empiezan por M; departamentos económicos financieros empiezan por F; departamentos enfermería empiezan por E; departamentos personal empiezan por P. Podríamos nombrar las unidades de enfermería empezando por letra E; por ejemplo, E15 a la unidad de enfermería de traumatología. Se intenta siempre que se llamen de manera que si se cambian de ubicación sigan llamándose igual.

18.4. OTROS TIPOS DE CUENTAS DE RESULTADOS Pero no solo hay cuentas de resultados verticales, más ampliadas o menos, como las que hemos visto y para un centro de coste, sino que existen horizontales y comparando centros de coste.

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CÓDIGO

AA997 PTO A.A. RB400 PTO. A.A. RG200 PTO. A.A. RG201 PTO. A.A RG202 PTO. A.A. RG300 PTO. A.A. RG301 PTO. A.A. RH100 RH101 PTO. A.A. RH107 PTO. A.A. RH109 PTO. A.A. RH204 PTO. A.A. RH450 PTO. A.A. RK103 PTO.

DESCRIPCIÓN AUXILIAR

Administración AA997 AA997 Hamburguesería RB400 RB400 El Horno RG200 RG200 Repuestos dulces y salados RG201 RG201 Palo dulce RG202 RG202 Golosinas RG300 RG300 Palomitas teatro RG301 RG301 Heladería Central (Batán) El congelador RH101 RH101 Helados Fantasía RH107 RH107 Helados Auditorío RH109 RH109 Heladería La piruleta RH204 RH204 Helados Tropical RH450 RH450 Tex Mex El Mirador RK103

Centro: Parque de Ilusiones

-25.148 -27.035 -25.474 19.814 14.541 19.966 11.750 14.964 18.320 3.154 6.015 7.545 16.280 15.608 19.486 9.513 12.544 14.067 923 2.938 483 3.274 27.026 31.333 29.141 28.120 29.115 32.299 14.604 17.784 20.022 8.126 4.389 2.767 11.242 15.309 18.079 12.513 21.161

MARGEN EXPLOTAC.

0,00% 0,00% 0,00% 57,83% 49,52% 56,28% 54,47% 58,25% 60,67% 48,43 54,63% 61,46% 69,92% 60,75% 69,67% 46,40% 48,83% 51,81% 100,08% 80,06% 100,41% 66,15% 61,88% 65,67% 68,95% 64,22% 66,11% 69,35% 68,77% 60,57% 65,37% 58,03% 59,80% 57,65% 62,86% 59,59% 64,10% 54,43% 64,07%

%

0 0 0 34.263 29.361 35.474 21.571 25,691 30.198 6.512% 11,010 12.276 23.282 25.691 27.970 20.502 25.691 27.150 922 3.670 481 4.949 43.675 47.711 42.264 43.787 44.041 46.474 21.236 29.361 30.629 14.003 7.340 4.801 17.884 25691 28.202 22.987 33.031

ING. DIRECTOS

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

OTROS INGRESOS

0 0 0 34.263 29.361 35.474 21.571 25.691 30.198 6.512 11.010 12.276 23.282 25.691 27.970 20.502 25.691 27.150 922 3.670 481 4.949 43.675 47.711 42.264 43.787 44.041 46.474 21.236 29.361 30.629 14.003 7.340 4.801 17.884 25.691 28.202 22.987 33.031

TOTAL INGRESOS

Agosto 2001 (En euros)

0 0 0 -8,684 -8.808 -9,699 -5,946 -6,680 -7.967 -1.242 -2.642 -2.457 -3.349 -6.166 -4.700 -6.496 -8.171 -8.276 0 -734 0 -1.008 -11.276 -11.451 -8.364 -11.113 -10.570 -10.036 -2.656 -7.047 -6.230 -2.709 -1.762 -885 -3,457 -6.947 -6.805 -6.161 -7.597

CMV

0,00% 0,00% 0,00% -25,35% -30,00 -27,34 -27,56 -26,00 -26,38 -19,07 -24,00 -20,01 -14,38 -24,00 -16,80 -31,69 -31,38 -30,48 0,01 -20,00 0,00 -20,37 -25,82 -24,00 -19,79 -25,38 -24,00 -21,60 -12,51 -24,00 -20,34 -19,35 -24,01 -18,43 -19,33 -27,04 -24,13 -26,80 -23,00

%

-18.081 -17.655 -17.364 -5.374 -6.181 -5.972 -3.499 -3.754 -3.627 -2.080 -2.351 -2.271 -3.517 -3.786 -3.358 -4.492 -4.995 -4.426 1 2 2 -664 -5.264 -4.856 -4.691 -4.482 -4.233 -4.090 -3.904 -4.426 -4.276 -3.208 -1,187 -1.147 -3.135 -3.434 -3.318 -3.869 -4.132

GASTO PERSONAL

0,00% 0,00% 0,00% -15,69% -21,05% -16,84% -16,22% -14,61% -12,01% -31,95% -21,35% -18,50% -15,11% -14,74% -13,08% -21,91% -19,44% -17,78% 0,06% 0,06% 0,41% -13,41% -12,05% -10,18% -11,10% -12,24% -9,61% -8,80% -18,38% -15,07% -13,96% -22,91% -16,18% -23,90% -17,53% -13,37% -11,77% -16,83% -12,51%

%

0 0 0 -254 -142 -138 -452 -261 -252 -34 -3 -3 -60 -51 -50 0 -2 -2 0 0 0 -1 -73 -56 -54 -54 -103 -99 -47 -76 -73 46 0 0 0 0 0 -419 -110

-63 -20 -19 -7 469 453 127 0 0 0 0 0 0 -60 -58 0 0 0 0 0 0 0 -20 0 0 0 0 0 0 -15 -15 0 0 0 0 0 0 -8 0

M. CONSUMO REPARACIONES REPOSICIÓN

Cuenta de resultados. Datos mensuales

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El poder comparar unos centros de coste con otros en determinados casos es muy oportuno, ya que nos da información de eficiencia de los recursos utilizados, cuando la actividad realizada en dichos centros de coste o unidades puede ser homogénea; por ejemplo, comparar el gasto de personal o de recursos materiales en dos unidades de medicina interna con una actividad similar, nos puede servir para detectar ineficiencias o desviaciones de una forma rápida y ágil.

18.5. BALANCE Los recursos en poder de la empresa en un momento determinado pueden, por supuesto, enumerarse y clasificarse de infinitas maneras. Dos de ellas, sin embargo, son particularmente importantes en la práctica: la clasificación de los recursos por la forma que tienen en un momento determinado, y la clasificación de los mismos de acuerdo con su procedencia. Las dos juntas constituyen el balance de la empresa. El balance, pues, muestra los recursos de la empresa en un instante determinado. No dice lo que ha ocurrido con los recursos durante un periodo de tiempo, sino cuáles existen en un momento determinado y de dónde proceden. Y, puesto que los muestra en una doble clasificación, está dividido en dos partes: activo y pasivo. El activo es la clasificación de los recursos de la empresa, con respecto a la forma de los mismos, en el momento en que se establece el balance. Constará, por tanto, de la cantidad de dinero que la empresa tenga en forma líquida, de las deudas que terceras personas tengan con la misma, las existencias de productos que vayan a venderse, usarse o elaborarse por parte de la empresa, las máquinas e instalaciones en poder de la empresa, los edificios y terrenos de su propiedad, etc. El pasivo es la clasificación de los recursos de la empresa con respecto a su procedencia. Por supuesto, se refiere al mismo momento que el activo, y su procedencia puede ser esencialmente de los propietarios de la empresa (recursos propios) o de terceras personas (recursos a terceros). Los primeros pueden representar aportaciones al capital por parte de los propietarios, o bien recursos ganados por la empresa en su actividad mercantil; mientras que los segundos se pueden dividir arbitrariamente en recursos a terceros a largo plazo y recursos de terceros a corto plazo, llamados también pasivo circulante. Entre el pasivo circulante, se encontrarán las deudas a proveedores en el curso normal de los negocios, créditos bancarios de todo tipo, etc. Siendo el activo y el pasivo de un balance dos clasificaciones de los mismos recursos, deberán siempre ser exactamente iguales. Por definición, tendremos siempre que activo = pasivo, lo que constituye la igualdad fundamental de la contabilidad. El balance, por su complejidad, se suele hacer solo de la sociedad y no de los centros de costes. No es muy operativo para la consecución de objetivos a nivel

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departamental, sino a nivel societario por ejemplo para que no aumenten las inversiones, aunque para estos existen cuadros especiales que veremos luego.

18.6. CONTROL DE INVERSIONES El control de inversiones es muy importante para todas las empresas y departamentos, ya que las salidas de dinero se producen por los gastos (cuentas de resultados) y las inversiones (balance). Veamos cómo se hace un control para las inversiones:

Lo intentaremos desglosar por tanto al máximo nivel para tener una evolución de esa salida monetaria y con comparaciones con presupuestos.

18.7. PRESUPUESTOS Los presupuestos son muy importantes para las compañías para hacer comparativas sobre las desviaciones que se están produciendo con respecto a lo que estamos realizando. Hay dos formas de realizar presupuestos: • Presupuestos basados en el ejercicio anterior, modificando los condicionantes para este nuevo ejercicio. Se trabaja con bolsas de dinero. • Presupuestos base cero: lo que se hace es un ejercicio de cálculo como si la empresa fuera nueva cada año o ejercicio, teniendo que justificar cada uno de los gastos e ingresos e inversiones. Para que funcione y se tenga en tiempo sería conveniente disponer de una normativa presupuestaria, además de no estar realizando modificaciones presupuestarias

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cuando avanza el año, ya que esto proporciona un bloqueo a la empresa. Mientras que esas desviaciones que se conocen después de cerrar el presupuesto se explican en la cuenta de resultados en el apartado de desviaciones. A continuación ponemos un ejemplo de normativa presupuestaria: Este documento pretende establecer las políticas presupuestarias y de actuación generales para todas las empresas que componen el Grupo Parques Maravillas, con el objetivo de realizar una correcta y eficiente elaboración del presupuesto. Los ingresos se valorarán como en años anteriores, es decir, por los centros, y los gastos los valorará C.G. con subidas de IPC (salvo los CMV que los valorarán los centros). 1. La homogeneización de criterios de imputación de algunas partidas para todas las empresas. 2. La propuesta, por parte de los propios negocios, de las necesidades de inversión en los mismos. 3. Aumento o disminución de número de empleados, de número de locales, de restauración, de pasatiempos, de merchandising, atracciones, etc. 4. Aumentos de sueldo aprobados por la dirección general. 5. La propuesta, por parte de los centros, de todos los cambios presupuestarios no contemplados anteriormente. 6. La elaboración de un plan comercial, detallado para el ejercicio que se está presupuestando. El objeto de estos cambios no es otro que el de haceros más partícipes en la elaboración del presupuesto y el de agilizar, homogeneizar y hacer más fácil el proceso de presupuestación del grupo. Los presupuestos se deben realizar en los mismos conceptos que las cuentas de resultados, para que luego podamos hacer el control de la gestión al mismo nivel de cuentas. Y para ello hemos puesto ejemplos en el apartado de las cuentas de resultados.

18.8. CASH FLOW Es la posición de tesorería en un momento determinado. ¿Qué quiere decir esto? El dinero que tenemos en el banco en un momento determinado o el que podamos tener. Vamos a diseñar un cuadro para que podamos ver en él todas sus partes:

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Es parecido a la cuenta de resultados en cuanto a que en vez de ingresos son cobros y en vez de gastos son pagos. Vamos a aclarar este punto: a) Ingresos: son facturas que se realizan a un cliente. b) Cobros: son ingresos que se cobran a un cliente. c) Gastos: son facturas recibidas de un proveedor, o albaranes, o que tengamos conocimiento de que se van a producir. d) Pagos: son pagos de facturas o albaranes a un proveedor. Es decir, nosotros podemos hacerle un servicio a un cliente (ejemplo: compañía de seguros), facturárselo y que luego no nos lo pague o sí. E igual con el gasto: nosotros podemos comprar a proveedores y luego pagárselo o no.

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También influye el periodo de cobro y de pago; es decir, yo puedo pactar con un cliente que me pague a los 90 días el servicio realizado. O bien, puedo pactar con un proveedor pagarle a 120 días a la entrega de mercancía. Entonces, ¿para qué se usa el cash flow? Pues una compañía puede facturar mucho y tener un gran beneficio en la cuenta de resultados, que si después no cobra del cliente irá a la quiebra. O bien si se gasta en inversiones más de la caja que ha generado irá a la quiebra. Al final la economía de una empresa es igual que la economía doméstica: si yo cobro una cantidad (no ingreso) y pago más de lo cobrado (no gasto; el gasto no quiere decir que se pague) necesito que me lo preste el banco. Y si este no me quiere prestar más estoy en quiebra. Entonces y comentando el cuadro anterior vemos que se producen unos cobros, que menos unos pagos me da el cash flow concurrente y que menos las inversiones obtenemos el cash flow del mes. Si sale positivo no necesitaré pedirle dinero al banco, si es negativo necesito financiarme con una póliza que cuando vuelva a salir positivo iré devolviendo. El cash flow es uno de los datos más importantes para saber la salud de una empresa, además de ser el método de valoración más usado por las mismas, ya que una empresa vale la caja que genera y no los bienes que tiene, a no ser que se quiera vender en partes.

18.9. RATIOS Para saber la salud de una empresa se utilizan también unas ratios, que son pruebas que se realizan, como pueda ser el colesterol o los triglicéridos en las personas.

18.9.1. Ratios de rentabilidad • Beneficio sobre ventas = beneficio después de impuestos / ventas. Mide el porcentaje que representa el beneficio sobre el total de las ventas. Hay muchas empresas que se esfuerzan en facturar mucho, y después tienen beneficios muy pequeños. Estas son empresas con riesgo alto de perder dinero. Esta ratio se utiliza mucho para analizar sectores; por ejemplo, en el sector de la hostelería esta ratio es de un 35%, en la construcción es del 15%, en los hospitales es del 10%. Esto no quiere decir que todas las empresas ganen dinero, ni la misma cantidad. • Beneficio sobre activo total = beneficio antes de impuestos / activo total. Mide la tasa de recuperación del activo (la inversión más los stocks más pendientes de cobro). Es decir, si fuera un 10% estaríamos recuperando la inversión en 10 años, si fuera del 20% en 5 años. • Beneficio sobre recursos propios = beneficio después de impuestos / recursos propios. Mide el porcentaje de recuperación del dinero aportado por los accionistas.

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18.9.2. Ratios de eficiencia operativa • Ratio de activo fijo = ventas / activo fijo. Mide el volumen de negocio o ventas entre la inversión de planta y equipamiento. Llamamos inversión de planta a edificios, maquinarias. Es decir, cómo recuperamos la inversión con respecto a lo que facturamos. • Ratio de activo total = ventas / activo total. Mide el porcentaje de recuperación de toda la inversión más existencias (son todos los stocks que tenemos en los almacenes), más clientes pendientes de cobro con respecto a las ventas. • Rotación de stocks = coste de mercancías vendidas / inventarios. Mide el nivel de stocks que tiene la empresa. A mayor nivel de stocks más dinero necesita la empresa para tener esos stocks y se podrá tener menos inversión ya que el dinero se destina a stocks. • Periodo de cobro = clientes / ventas por día. Llamamos clientes al dinero que nos deben los clientes aunque sea que hayamos pactado con el cliente el cobro a 90, 120 días, etc. Esta ratio no dice el tiempo que transcurre entre la venta y el cobro.

18.9.3. Ratios de posición financiera • Ratio de deuda = deuda total / activo total. Nos dice en qué porcentaje la empresa usa la financiación ajena, es decir, bancos u otro tipo. • Cobertura de cargas financieras = beneficios antes de intereses e impuestos / intereses. Mide la capacidad de hacer frente a los intereses o cargas financieras. • Cobertura de cargas fijas = beneficio antes de intereses e impuestos y leasing / intereses + leasing. Nos dice si la empresa es capaz de hacer frente a los intereses y leasing. • Periodo de pago = proveedores / compras del día. Mide el tiempo que tardamos en pagar a los proveedores; o lo que es lo mismo, lo que nos están financiando los proveedores. En hospitales el plazo de pago medio es de 120 días.

18.9.4. Ratios de liquidez • Ratio de liquidez = activo circulante / pasivo circulante. El activo circulante son los stocks + clientes + tesorería, y el pasivo circulante

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son los proveedores + otras deudas a corto plazo. Esta ratio se usa para saber si la empresa va a ser capaz de tener liquidez. • Ratio de tesorería o acidez = activo circulante - stocks / pasivo circulante. Mide la liquidez a corto plazo.

18.9.5. Ratios bursátiles • Beneficio por acción (BPA) = beneficio neto / número de acciones. Esta ratio es muy utilizada para evaluar empresas y compararlas. • Ratio PER = cotización / beneficio por acción. Se usa para comparar empresas y le añade un índice más sobre el BPA y es la fluctuación de la cotización bursátil.

18.10. INFORMACIÓN RELEVANTE No solo nos tenemos que conformar con controlar la información mensualmente, en muchos casos es mejor tenerla diariamente. Si estamos en una empresa que su actividad es estacional, por ejemplo en verano, si esperamos a tener la información mensual ha pasado casi la campaña entera. Se hace entonces indispensable este tipo de información para poder tomar decisiones por adelantado y poder modificar actividades y procesos en muy corto plazo de haber ocurrido. Por lo tanto optamos por información del tipo semanal, diaria, etc. Podemos ver como ejemplo de información semanal y mensual de hospitales, el siguiente cuadro.

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La dirección de enfermería y de servicios generales necesita tener una información precisa de forma mensual de la situación presupuestaria que presenta nuestra división. Tenemos que tener información detallada de gasto real, frente al presupuesto asignado en ese periodo, las diferencias entre presupuesto y gasto, la comparación con el gasto de ese mismo periodo en el año anterior y la previsión final de cierre a fin de año de continuar con ese gasto esta información es muy importante tenerla tanto en el capítulo de personal, como en el apartado de gastos corrientes. Es ideal disponer de esta información por direcciones, y también por unidades o centro de coste (GFH). Debemos conocer esta información y transmitirla de forma puntual y precisa a todos nuestros mandos, tomando decisiones para ajustar las posibles desviaciones e involucrando a los mandos intermedios en la política de contratación y de gestión de recursos materiales. Vemos un ejemplo de lo explicado en el siguiente cuadro: PRESUPUESTO VERSUS GASTO 2004 DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA DIRECCIÓN ENFERMERÍA

En el ejemplo anterior, existe una situación de déficit en el capítulo de personal, ya que hay una desviación presupuestaria negativa; por tanto la dirección debe plantearse medidas de ajuste y optimización de los recursos para corregir esta situación y poder cumplir el objetivo anual de no desviación presupuestaria. Además de la información económica del capítulo de personal, es necesario tener un desglose similar al anterior, de gasto versus presupuesto, relacionado con el capítulo de gastos corrientes y recursos materiales, donde enfermería y servicios generales juegan un importante papel dentro de la organización sanitaria, a la hora de realizar una correcta gestión de los recursos disponibles. Por último, el capítulo ligado a inversiones y equipamiento se planea de una forma diferente: normalmente se conoce la cantidad presupuestaria que se puede dedicar para cada año a estos fines, se realiza un reparto por divisiones, y se prioriza de acuerdo al plan de necesidades elaborado por todos los mandos intermedios de cada división. La cantidad es cerrada y por tanto una vez decidido lo más importante para invertir, se realizan los concursos oportunos y se procede a su adquisición.

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18.11. ESTRATEGIA EMPRESARIAL Todo lo que hemos estado viendo sirve como herramientas de control que nos posibilitan saber dónde estamos y dónde queremos ir. ¿Qué debemos hacer? Debemos tener una estrategia para saber dónde vamos. La estrategia se sitúa en el plano de la reflexión: • Se refiere a lo global: escenario completo. • A largo plazo: cumplimiento de fines a largo plazo. • Uso de la totalidad de los recursos: para el cumplimiento de los fines. Si hablamos de táctica, se sitúa en el plano de la acción: • Lo operativo: detalle de acciones parciales. • Objetivos inmediatos: coordinados con los de largo plazo. • Usos de medios parciales: asignados por la estrategia. Para ellos necesitamos hacer un proceso de planificación estratégica. • Fase 1: hay que tener un proyecto. • Fase 2: diagnóstico externo (amenazas y oportunidades) e interno (puntos fuertes y débiles). • Fase 3: fase estratégica: – Evaluación de la estrategia. – Elección de las opciones estratégicas. • Fase 4: Fase operativa: – Programación de las acciones. – Evaluación de los recursos humanos, técnicos y financieros. – Coordinación. • Fase 5: Fase presupuestaria: – Asignación de los recursos. – Compromisos y responsabilidades. – Seguimiento de los resultados. – Control.

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Para poder hacer todo esto en una empresa es muy importante saber cuál es la cultura estratégica de la empresa. Y está basada en: • • • • • •

Estilo de dirección. Sistema de control estratégico. Sistema de planificación estratégica. Sistema de información y comunicación. Sistema de motivación y participación. Estructura de organización.

Como ejemplo de involucración de cultura de empresa implantada con el personal vemos la siguiente noticia: Las sugerencias presentadas por trabajadores de la empresa automovilística Fasa-Renault, con el fin de mejorar la productividad, ahorrarán este año a la compañía automovilística cerca de 400 millones. Los empleados han presentado unas veinte mil ideas hasta octubre de este año, de las que 13.772 han sido estudiadas y 8.448 se han aplicado. En 1992, los trabajadores presentaron 10.666 sugerencias, de las que 5.438 se premiaron. La mejor sugerencia de 1992 supondrá para Renault un ahorro anual de unos siete millones. Este ejemplo define lo que sería deseable en toda organización, el compromiso por parte de todos los trabajadores de mejorar, de conseguir mejores resultados, de pensar cómo se pueden hacer las cosas de una manera más eficiente, sin perder la calidad de lo que se hace, pero sí de una mejor forma y con menos costes. Para ello debemos conseguir el compromiso del equipo y liderar el cambio, todos podemos aportar y todos somos necesarios para hacer las cosas mejor. Esto puede ser un planteamiento estratégico que conduzca a mejorar los resultados en nuestra organización. Y para esto tenemos que ver la cadena de valor de nuestra empresa, definiendo cada una de nuestras actividades y procesos:

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RECURSOS Y CAPACIDADES EN LA CADENA DE VALOR

La cadena de valor categoriza las actividades que producen valor añadido en una organización. Para cada actividad de valor añadido han de ser identificados los generadores de costes y valor. El marco de la cadena de valor es una poderosa herramienta de análisis para planificación estratégica. Su objetivo es maximizar la creación de valor mientras se minimizan los costes. Relacionado de una forma muy directa con la cadena de valor en las organizaciones sanitarias está la gestión por procesos, y las vías clínicas, de tal forma que de modo multidisciplinar se unifican las pautas de actuación por parte de todos los profesionales y se definen de forma clara los recursos humanos y materiales necesarios para desarrollar la actividad asistencial. La práctica clínica, por tanto, se estandariza y se basa en la evidencia científica, eliminando las técnicas y actividades innecesarias, que no aportan valor y sí generan costes.

18.12. RESUMEN La contabilidad proporciona la información básica de la situación económica y financiera de cualquier empresa y también de nuestra organización sanitaria. La cuenta de resultados es un cálculo del resultado, sea positivo o negativo, de los ingresos menos los gastos, los cuales se desglosan en gastos variables y gastos fijos.

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Siendo los gastos variables los que podemos asignar directamente al producto (que varían según haya más o menos actividad asistencial), y los fijos son los gastos que tenemos, haya o no clientes (pacientes). Tanto para la dirección de enfermería como la de servicios generales, es fundamental el tener información puntual, que puede ser diaria, semanal o mensual, de la situación de incapacidad temporal, absentismo y contratación, ya que relacionado con estas variables, se puede conseguir un gran margen de gestión económica a la hora de realizar sustituciones y contrataciones de personal. Los centros de coste son centros de imputación de ingresos y gastos. Es decir, son cuentas de resultados para miniempresas dentro de la empresa. Yo puedo tener el centro de coste de extracciones, que a su vez pertenece a la dirección de enfermería y esta a su vez al hospital, por lo que obtendríamos tres cuentas de resultados comparadas con presupuesto y año anterior, en la que extracciones estaría englobada dentro de la dirección financiera. Y estas dos estarían englobadas en la del hospital con otros centros de coste. Los recursos en poder de la empresa en un momento determinado pueden, por supuesto, enumerarse y clasificarse de infinitas maneras. Dos de ellas, sin embargo, son particularmente importantes en la práctica: la clasificación de los recursos por la forma que tienen en un momento determinado, y la clasificación de los mismos de acuerdo con su procedencia. Las dos juntas constituyen el cash-flow de la empresa. El balance, pues, muestra los recursos de la empresa en un instante determinado. No dice lo que ha ocurrido con los recursos durante un periodo de tiempo, sino cuáles existen en un momento determinado y de dónde proceden. Y, puesto que los muestra en una doble clasificación, está dividido en dos partes: activo y pasivo. Los presupuestos son muy importantes para todas las organizaciones y empresas, para hacer comparativas sobre las desviaciones que se están produciendo con respecto a lo que estamos realizando. Hay dos formas de realizar presupuestos: a) Presupuestos basados en el ejercicio anterior, modificando los condicionantes para este nuevo ejercicio. Se trabaja con bolsas de dinero. b) Presupuestos base cero: lo que se hace es un ejercicio de cálculo como si la empresa fuera nueva cada año o ejercicio, teniendo que justificar cada uno de los gastos e ingresos e inversiones. El cash-flow es la posición de tesorería en un momento determinado, el dinero que tenemos en el banco en un momento determinado o podamos tener. Es importante conocer las distintas ratios económicas que se pueden utilizar para ver el estado financiero de nuestra empresa.

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El marco de la cadena de valor es una poderosa herramienta de análisis para planificación estratégica. Su objetivo es maximizar la creación de valor mientras se minimizan los costes. Relacionadas de una forma muy directa con la cadena de valor en las organizaciones sanitarias, están la gestión por procesos y las vías clínicas.

BIBLIOGRAFÍA Guerra Guerra A. Gestión económica y financiera de la empresa. Servicio de Publicaciones. Universidad de Extremadura, 2001. Juez Mastel P. Técnicas de evaluación económica y gestión sanitaria. Madrid: UNED, 2000. Instituto de Empresa. Notas técnicas. Madrid.

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ESTRATEGIA EMPRESARIAL ESTUDIO DE LA ESTRATEGIA SOCIOEMPRESARIAL DE LA ORGANIZACIÓN NACIONAL DE CIEGOS ESPAÑOLES Rafael de Lorenzo García

19.1. INTRODUCCIÓN Las organizaciones sanitarias tienen un presupuesto, una plantilla y una complejidad que supera en la mayoría de las ocasiones a cualquier empresa de otros sectores. El hecho de que seamos empresas de servicios, y que lo ofertado tenga la variabilidad tan importante como puede tener un hospital, añade una complejidad, a la hora de priorizar las líneas de actuación y transformación, para hacer posible la modernización y actualización de la organización. Para ello es necesario tener un enfoque estratégico que permita introducir los cambios precisos, una adaptación al entorno cambiante, y que suponga la modernización de los servicios asistenciales, logrando ser competitivos, centros pioneros y de referencia. En este sentido la planificación estratégica, las decisiones estratégicas a largo plazo son fundamentales en cualquier organización y, cómo no, en las sanitarias. En este capítulo se abordarán aspectos básicos para poder afrontar decisiones estratégicas que nos permitan tomar decisiones ligadas al éxito del hospital o centros de atención primaria en el futuro, dando satisfacción a lo que esperan tanto los usuarios como los profesionales sanitarios, tanto a medio como a largo plazo. A modo de ejemplo de estrategia empresarial, se desarrolla en este capítulo como caso práctico el diseño estratégico de la ONCE (Organización Nacional de Ciegos Españoles), dentro de lo que se denomina el tercer sector o solidario; la exposición se plantea con gran grado de detalle, para complementar los conocimientos teóricos.

19.2. DEFINICIÓN DE ESTRATEGIA Estrategia es ver más allá de la evidencia; analíticamente debe ser potente y con una gran capacidad de concreción. Es anticiparse a algo y tomar decisiones para estar preparado en el futuro que se avecina. 471

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La estrategia siempre está ligada al largo plazo. Todo aquello que la empresa hace para sobrevivir a largo plazo, y tener éxito en el futuro, es estratégico. La estrategia siempre es multifuncional y diferente. Lo estratégico no depende de un solo factor, en esencia es hacer algo diferente a los demás, innovar, ser creativo. En todo proceso de definición de la estrategia existe una visión, una misión y una cultura de empresa. • Visión: ser visionario requiere que esté basado en algo creíble, que sea posible a nivel técnico. Tener información de todo tipo: costes, etc. Y también hay que tener liderazgo. • Misión: es mucho más tangible, debemos contemplar las tres dimensiones siguientes, geográfica, producto e integración. • Cultura empresarial, valores, jerarquía de valores, principios éticos: consiste en una escala de valores, lo prioritario en las organizaciones sanitarias es el paciente o usuario del sistema de salud.

19.3. ORIENTACIONES BÁSICAS DE LA PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Las organizaciones comienzan planificando, si es que lo hacen realmente, desde su realidad interior hacia lo que hay fuera, el entorno. La evolución desde este enfoque al opuesto constituye, en nuestra opinión, el verdadero reto directivo de final de siglo, pudiendo marcar la diferencia entre una organización anticuada (dentro a fuera) y una organización con futuro (fuera a dentro). La capacidad para realizar tal cambio implica una modificación cultural importante, pero no necesariamente un cambio en la visión del negocio ni en su misión; en este sentido podemos decir que es un cambio que afectará profundamente a la forma de realizar el proceso de planificación, y por supuesto otros sistemas de la organización. Las organizaciones comienzan planificando desde una formulación monovariable (teniendo en cuenta la contabilidad, o mediante la planificación intuitiva del empresario emprendedor), y poco a poco van introduciendo variables (mercado de productos o mercado de clientes), hasta llegar al reconocimiento formal de que no es posible una planificación sólida que no sea multivariable. Por tanto para hablar de un proceso de planificación estratégica evolucionado, deberá tener dos características: • Estar orientado desde el entorno hacia la organización, y no al revés. • Reconocer las necesidades de un proceso multivariable.

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El proceso de planificación estratégica consta de seis etapas: a) Fundación de un negocio: cuando un negocio es dirigido por la persona que tuvo la iniciativa empresarial, o bien es el dueño y fundador, la estrategia la lleva en su cabeza; no suele fiarse de instrumentos formales y recaba información por sus propios contactos, se involucra en las operaciones del negocio, toma decisiones clave y normalmente no cuenta con ningún sistema de información formalizado; en estas condiciones no podemos decir que exista una estrategia, todo lo más una inercia del negocio que conduce, día a día, hacia un futuro que intuye el emprendedor. b) Planificación anual: si el negocio pasa la etapa de fundación y se consolida con éxito, esto suele llevar consigo una crisis de crecimiento; los mercados son diversos y más complejos y con ellos las operaciones del negocio crecen, no solo en cifras, sino en complejidad; en estas condiciones, es necesario formalizar la gestión de alguna forma, descargando al responsable y haciendo posible el control del negocio. c) Planificación a largo plazo: pronto suelen manifestarse inconvenientes muy típicos del uso del presupuesto, en especial una sensación de incapacidad para percibir nada que sobrepase el final del periodo contable; en esta situación, se suele introducir lo que muchas empresas llaman planificación a largo plazo, por extensión del presupuesto a más de un año: pueden ser 2, 3 ó 5 años en algunos casos. d) Planificación orientada al mercado: en la siguiente etapa se hacen evidentes las limitaciones de los modelos basados únicamente en la contabilidad, y se sustituyen por paradigmas basados en el márquetin; a partir de aquí, las ideas centrales giran alrededor de productos y mercados. Se estudian las posibles alternativas del negocio a través de una mayor penetración en los mercados actuales, el desarrollo de nuevos productos y mercados o la diversificación; se estudian posibles sinergias resultantes de la combinación de fuerzas entre productos y posiciones de mercado; en esta fase los planes pueden desarrollarse con la ayuda de modelos de simulación que incorporan datos de investigación de mercados. Los planes orientados al mercado tienen el inconveniente de estar centrados en un solo aspecto de la estrategia de negocio, obviando las estrategias financieras, organizativas, tecnológicas, operacionales y de adquisiciones, pudiendo incluso estar en conflicto con las ideas de la cúpula directiva; es necesario, por lo tanto, un enfoque más amplio que involucre a los responsables del negocio. e) Corporate planning: en los últimos años se produce un aumento de las presiones competitivas que ha obligado a realizar un mayor esfuerzo en la planificación; aparecieron varios modelos de planificación empresarial acompañados de herramientas analíticas que soportaban todo el proceso, y se produjo una

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profesionalización creciente de la función de planificación. Haciendo hincapié en la necesidad de un enfoque sistemático, empezaron a ser frecuentes los diagramas que desarrollaban el proceso de planificación como una serie de cajas interconectadas y flechas que indicaban la dirección a seguir en cada paso. El análisis DAFO requiere la identificación de objetivos y la concreción de fuerzas y debilidades internas de la empresa, así como las oportunidades y amenazas externas; de acuerdo a dicho análisis podían desarrollarse estrategias y planes concretos. El análisis de Portfolio tuvo gran impacto en las décadas de los 70 y 80; dos consultorías desarrollaron los modelos más extendidos. La matriz de atractivo del negocio de Mc Kinsey y el ciclo de la vida del producto de Boston Consulting Group, ambas son herramientas que ayudan a la hora de la planificación y la definición de la estrategia por parte de las empresas. El corporate planning se centra en el negocio y mira hacia el entorno exterior de clientes, competidores y factores económicos, sociales y políticos que puedan afectar a la compañía. Últimamente el corporate planning ha perdido fiabilidad y se ha asumido que la formulación de la estrategia solo puede ser realizada por los máximos responsables de la dirección. f) Pensamiento estratégico: basado en toda la información disponible, es un proceso interactivo que conduce a una visión compartida por los consejeros y directivos sobre los posibles futuros de la compañía; supone un esfuerzo creativo permanente. El personal de apoyo es fundamental para aportar comprensión sobre la competencia en los mercados y para la evaluación de alternativas. Pero ningún grupo de planificación puede pensar estratégicamente; los planificadores pueden suministrar información, análisis y asesoramiento, pero la responsabilidad creativa recae en el consejo de administración y en la dirección. El pensamiento estratégico reconoce que las fuerzas competitivas en la industria y las estrategias potenciales de los competidores son el escenario donde se debe competir. Porter, en 1980, introdujo un modelo de las fuerzas que operan en la competencia en una industria o sector determinado. El modelo muestra la amenaza de los nuevos competidores potenciales, la amenaza de los productos o servicios sustitutivos que puedan satisfacer las necesidades del cliente, incluye el poder de los proveedores y de los clientes, todo ello operando sobre la rivalidad que existe, de hecho, entre las compañías que compiten en esa industria o sector. Este modelo se usa ampliamente para desarrollar estrategias competitivas y para revisar situaciones estratégicas. Al contemplar la propia empresa en el

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contexto del sector, el consejo y la dirección pueden identificar las ventajas competitivas que puede tener y así elegir la dirección correcta, que puede ser: – Competir con una estrategia de bajo coste. – Diferenciar el producto o servicio para hacerlo atractivo al cliente. – Competir en un segmento de mercado. Porter en 1985 introduce un nuevo concepto, el de la cadena de valor: cuando se crea un producto o servicio, este se mueve a través de un proceso que añade valor. Este puede estar bajo el control de un solo suministrador, o ser añadido cuando el producto recorre la cadena desde las materias primas hasta el consumidor final. Estratégicamente deberá identificarse la estructura de costes y cuáles son las guías que la determinan, dónde se añade valor a los productos y servicios, tanto para los propios productos como para los de los competidores. Aquí el centro de la estrategia está en los competidores, la estrategia propia solo es relevante en el contexto de la posición de los otros competidores y de las ventajas sostenibles para nuestra empresa.

19.4. PROCESO DE DIRECCIÓN ESTRATÉGICA El proceso de dirección estratégica se puede estructurar en dos grandes bloques: • El primero es el proceso formal para generar estrategias o planificación estratégica, que coincidiría con el proceso de establecimiento de objetivos, que abarca: – Establecimiento de la filosofía organizativa. – Definición de la misión de la organización. – Análisis y previsión del entorno. – Análisis competitivo. – Análisis interno de la organización. – Establecimiento de objetivos a largo y corto plazo. – Identificación de alternativas estratégicas. – Evaluación y selección de la estrategia. • El segundo es la implementación de la estrategia, o las operaciones y control de esa estrategia, que abarca: – Equiparamiento entre la estrategia y la cultura organizativa. – Estrategias funcionales, presupuestos, liderazgo y motivación. – Sistemas de control estratégicos.

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Porter identifica cinco condiciones básicas a la hora de desarrollar una estrategia: a) Tener una propuesta de valor diferente a la de nuestros competidores. Muchos piensan que con una mayor eficacia operativa, a través de la asimilación de las mejores prácticas, logrará una posición competitiva en el mercado. Pero eso no tiene nada que ver con la estrategia, ya que estas mejoras no crean por sí mismas una propuesta de valor única. La construcción de una estrategia es lo único que nos permitirá descubrir cómo podemos diferenciarnos de los demás. b) Construir una cadena de valor singular. Resulta esencial que la cadena de valor se ajuste específicamente a una propuesta de valor única. Una cadena de valor singular incluye una serie de cosas que se refuerzan mutuamente: desde la forma en que compramos, hasta la manera en que desarrollamos los productos, hacemos los pedidos, organizamos nuestros niveles de stock o brindamos el servicio técnico. c) Hacer concesiones estratégicas. Es fundamental decidir qué es lo que no vamos a hacer, a qué clientes no vamos a servir, qué características no vamos a ofrecer, qué servicios no vamos a prestar. Todas estas elecciones ayudan a definir con más claridad la estrategia. Pero lo más importante es que, una vez que hayamos definido cuáles serán nuestras competencias esenciales, nos comprometamos a respetarlas. d) Crear un ajuste adecuado entre los distintos componentes de la cadena de valor. Es vital crear un encaje entre cada una de sus partes. Por consiguiente, hay que tomar decisiones en la cadena de valor para que refuercen cada actividad con el resto. Cuando ese ajuste se logra resulta imposible copiar partes de la cadena de valor, hay que imitarla en su totalidad, porque lo que importa es el ajuste, no las actividades independientes. e) Tener continuidad. Contribuirá a crear una ventaja competitiva sostenible. Permite que dentro de la empresa haya una mayor comprensión de la estrategia, clarifica la identidad ante los ojos del cliente, da tiempo para desarrollar capacidades y activos únicos, genera mayor complementación de toda la cadena de valor y reduce los costes provocados por cambios de rumbo inesperados.

19.5. CADENA DE VALOR Toda empresa genera valor; en el caso de las organizaciones sanitarias el valor es la recuperación de la salud y la solución de la enfermedad, o paliar la sintomatología de las patologías crónicas. La cadena de valor es la secuencia mediante la cual se genera valor por una empresa u organización. Existen dos tipos: las actividades primarias y las actividades de apoyo.

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Actividades primarias: • Operaciones, producción: intervenciones quirúrgicas, cuidados, diagnósticos y tratamientos. • Logística, distribución: distribuir el producto; en nuestro caso el producto se da en el propio centro, o se puede llevar a los domicilios. • Márquetin: publicidad, difusión de la cartera de servicios, etc. • Servicio posventa: revisiones, asesoramiento, etc. Actividades de apoyo: • Actividad de compras: suministros, logística y aprovisionamiento. • I+D, investigación, desarrollo y tecnología, formación: es una de las áreas sin duda fundamentales de las organizaciones sanitarias. La modernización utilizando última tecnología y alcanzar la máxima competencia profesional del equipo, apoyados por la formación y la investigación. • Administración y gestión: planificación y organización, labor de los directivos. • Recursos humanos y gestión de personas: políticas de incentivación, liderazgo, optimización de costes, etc. • Servicios de apoyo: limpieza, cocina, residuos, mantenimiento, etc. Las primarias no son más importantes que las de apoyo, todas generan valor para la organización.

19.6. PLANES ESTRATÉGICOS Los cambios que ocurren en la sociedad hacen necesario que nuestro sistema de salud, y nuestras organizaciones, sean sensibles a problemas como la equidad y la reordenación de los recursos; las demoras en acceder a los servicios han experimentado un aumento progresivo y continuo, generando insatisfacción en el ciudadano. Los ciudadanos tienen un deseo de mayor información y capacidad de elección en todo lo relacionado con la salud, apareciendo demandas cada vez más selectivas como consecuencia del nivel de desarrollo alcanzado y la existencia de mayores niveles de renta. Los profesionales sanitarios no se encuentran suficientemente motivados ni incentivados para participar en la gestión de aquellos procesos que dependen directamente de sus acciones. Un plan estratégico responde a la necesidad de planificar el futuro, de forma que se acorte la distancia existente entre el futuro previsible y el futuro deseado y no nos

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veamos rebasados por los acontecimientos, que con facilidad, nos separan de la línea a seguir. En todo plan estratégico se pretende orientar y enmarcar los cambios necesarios en aquellos aspectos de la organización, gestión y provisión asistencial, con objeto de eliminar en la medida de lo posible los problemas detectados y fomentar e intensificar las fortalezas existentes. La metodología para elaborar un plan estratégico debe partir de un análisis de la situación de partida, para la detección de los problemas e identificación de las necesidades y, posteriormente, diseñar las grandes líneas estratégicas, con actuaciones concretas, orientadas a adoptar las soluciones más idóneas. Así, a modo de ejemplo, el plan estratégico del antiguo Insalud publicado en 1998 establecía como líneas básicas lo siguiente: • Orientación de los servicios hacia los ciudadanos. • Creación de un sistema de competencia regulada con definición y separación de las funciones de compra y provisión. • Dotar de autonomía de gestión a través de personalidad jurídica a los centros sanitarios. • Motivación, incentivación y participación de los profesionales en la gestión. • Mejora continua de la calidad asistencial. • Desarrollo del plan de tecnologías de la información. • Creación de un sistema de competencia regulada. El introducir cierto grado de competencia dentro del marco sanitario se planteaba para ganar eficiencia y mejorar la capacidad de elección del ciudadano. Dadas las características de los servicios de salud, no se trata de implantar, en el sentido estricto, un mercado libre, sino que este ha de ser un sistema en el que la competencia esté regulada fundamentalmente por el agente de compra, donde existirá una competencia entre los centros proveedores de servicios sanitarios, públicos y privados, y en el que se garantice, en todo caso, la equidad en el acceso y las mejoras continuas de calidad. El propósito es sustituir un modelo burocrático por otro dotado de mayor agilidad y capacidad de adaptación a las exigencias y retos que plantea la sociedad actual. En relación a la atención primaria, se procederá a la implantación de nuevos modelos de organización y gestión que favorezcan el fortalecimiento de la confianza del ciudadano con su médico y enfermera y, a su vez, una mayor responsabilización de este respecto a la asistencia de su paciente, así como un aumento de su capacidad resolutiva. En atención especializada se establecen las bases para el otorgamiento de autonomía de gestión a los centros, persiguiendo con ello la mejora continua de la asistencia al paciente, mediante el análisis de procesos de reorganización interna e implicando a los profesionales así como concediéndoles participación real para que se responsabilicen de los resultados de su gestión, y adopten actitudes que tiendan a mejorar la

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calidad y eficiencia de la prestación, generando una auténtica mentalidad de servicio en el sector sanitario público. También se plantean acciones concretas y continuadas dirigidas a minimizar el problema de las listas de espera. Otro ejemplo: en el año 1999, después de realizar un análisis externo e interno de la organización en el hospital de Móstoles de Madrid, se realizó un diagnóstico estratégico; utilizando como herramienta el DAFO (debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades), se elaboró una matriz de impacto de la que se concluyeron las líneas estratégicas para el hospital en los siguientes dos años. Fueron las siguientes: • Adecuar la prestación asistencial a las necesidades de la población. • Establecer una política de recursos humanos que sustenten la misión y la razón de ser en el hospital, basada en la gestión del capital humano, considerado como su mejor activo. • Potenciar la continuidad asistencial con los diferentes niveles. Gestión del ciudadano compartido. • Diseñar y llevar a cabo un plan de mejora continua de la calidad. • Potenciar la docencia e investigación, que relancen la imagen y posicionamiento del hospital y sus profesionales con el propósito de una mejora asistencial. • Plan de imagen y comunicación. • Plan integral de logística, mantenimiento y hostelería. • Plan funcional de infraestructuras e instalaciones. • Avanzar en la descentralización, autonomía y modernización de la gestión. Cada una de estas líneas estratégicas se concretaba posteriormente en unos objetivos estratégicos específicos y se establecía un cronograma y unos responsables de cada uno de los objetivos para su seguimiento y evaluación.

19.7. REFLEXIONES INTRODUCTORIAS SOBRE EL TERCER SECTOR Pasamos a desarrollar el ejemplo práctico con el diseño estratégico de la Organización Nacional de Ciegos Españoles (ONCE). Constituye un tributo, tan obligado como difícil, explicar el sentido que tiene la presencia de un trabajo sobre la ONCE en el contexto de una obra colectiva sobre los servicios generales y enfermería en la gestión hospitalaria, que, a mi juicio y a la vista de su contenido y autoridad de los autores participantes, encierra tanto interés y da respuesta a una necesidad indiscutible en la bibliografía española en esta materia. En efecto, un trabajo colectivo como el que representa este volumen aborda diversidad de aspectos que, en el fondo, guardan estrecha relación con una ges-

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tión de calidad sobre una materia básica del sistema de protección social al servicio de los ciudadanos en el ejercicio del derecho fundamental como es el de la protección de la salud. En este contexto, confiamos en que acercarse a un caso práctico como el de la ONCE y conocer cuál ha sido su diseño estratégico en una doble dimensión social y empresarial, dentro de un modelo organizativo señaladamente singular, pudiera resultar útil para los destinatarios de esta obra, ya que se dan algunas coincidencias y similitudes en algunos aspectos esenciales comunes a ambas cuestiones. En primer lugar, afrontamos la necesidad de dar una respuesta prestacional a ciudadanos en el ejercicio de derechos básicos de los sistemas de protección social dentro del estado de bienestar o del contenido esencial del «estado social». Los ciudadanos precisan prestaciones sanitarias adecuadas, desde la gestión hospitalaria eficiente, en ejercicio del derecho a la salud que recoge el artículo 43 de la vigente Constitución Española. Paralelamente, un colectivo de ciudadanos, como el de las personas ciegas o con deficiencia visual grave, requieren prestaciones integrales que permitan su autonomía personal y plena integración social, de conformidad con el mandato constitucional del artículo 49. En segundo lugar, la protección de la salud ha constituido una de las primeras líneas de las políticas sociales iniciadas en el siglo XIX, junto a la educación y la beneficencia, que han evolucionado, enriqueciéndose con las prestaciones económicas y las pensiones, hasta desembocar en la transformación como verdaderos pilares del estado del bienestar. Constatamos que la inicial atención sanitaria decimonónica se ha transformado en el actual «sistema social de salud» y la antigua beneficencia en nuevos sistemas de protección social, arraigados en los subsistemas de la Seguridad Social, los servicios sociales o las nuevas políticas de «inclusión social» que protegen a los colectivos más desfavorecidos, entre los que destaca el de las personas con discapacidad, y dentro de este, el de las personas ciegas y con deficiencia visual grave. En tercer lugar y para concluir esta simetría, conviene resaltar que la gestión hospitalaria sitúa en el centro de sus preocupaciones y prioridades al paciente como beneficiario y titular de derechos de ciudadanía que, no obstante, debe atender y dar respuestas desde una gestión moderna y eficiente basada en la profesionalidad de sus empleados y en una organización al servicio de la misión social encomendada pero con la mayor eficiencia económico-financiera posible. La ONCE es también una organización social que sitúa en su centro de referencia a sus afiliados (personas ciegas o con deficiencia visual grave), pero que debe garantizar una gestión eficaz desde técnicas empresariales, optimizando los recursos que, aunque no provienen de fondos públicos, sí que tienen su origen en una concesión estatal del cupón y otros juegos, autorizados por el Gobierno desde el ejercicio de un monopolio estatal. En fin, y tras las precisiones formuladas en los párrafos anteriores, las páginas que siguen tienen como objetivo principal exponer los rasgos diferenciales de la ONCE

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que la configuran como una organización de marcado perfil singular, esbozando cuál pueda ser la contribución de esta en un discurso y contexto más amplios, basados en la idea de que el Tercer Sector debe desempeñar un papel protagonista en el desarrollo social. Para ello resulta imprescindible que determinado tipo de organizaciones, que denominamos singulares, asuman una posición de liderazgo que impulse y acelere el fortalecimiento y eficiencia del llamado Tercer Sector, al que, por cierto, deberíamos denominarlo con un término propio y no ordinalmente por contraste con el sector público y el sector mercantil. Considero que una denominación adecuada, entre las muchas posibles, podría ser la de «Sector Solidario», porque integraría el término descriptivo y el teológico/axiológico. Antes de abordar la parte central de este trabajo referido a la ONCE, será preciso enmarcar adecuadamente el contexto general en el que dicha reflexión deba entenderse. Por ello, se dedicará un cierto espacio a precisar nuestra concepción del Tercer Sector o Sector Solidario, en sentido amplio, y a enumerar aquellos retos o aspectos más relevantes que el sector deberá acometer con el compromiso proactivo y el liderazgo de las «organizaciones singulares».

19.7.1. Criterios para delimitar el perímetro institucional del Tercer Sector Vamos, pues, a analizar cuál es su ámbito, su radio de acción, sus coordenadas, en fin, su perímetro de consolidación institucional para conocer la constelación de este tipo de entidades desde diversas ópticas. Queremos dar aquí una visión particular de cuál puede ser la configuración o dimensión institucional del Tercer Sector o Sector Solidario, como prefiero denominarlo, cuyo tronco se desgaja en dos grandes ramas organizativas: concepción tradicional del Tercer Sector y concepción innovadora del Sector Solidario.

19.7.2. Concepción tradicional del Tercer Sector Han constituido el núcleo básico de este Tercer Sector las asociaciones y fundaciones, además de diversas tipologías organizativas. Como podrá apreciarse, existe un gran número de entidades no lucrativas – organizaciones solidarias con sus correspondientes regímenes jurídicos sustantivos– a los que les son de aplicación determinadas normativas fiscales de mayor o menor generosidad respecto a la legislación fiscal común. Pero la Ley 49/2002 establece, en su artículo 2, que se consideran entidades sin fines lucrativos, a los efectos de dicha Ley, una serie listada de organizaciones que tienen la consideración de numerus clausus o de lista cerrada, y que son las siguientes: las fundaciones; las

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asociaciones declaradas de utilidad pública; las Organizaciones No Gubernamentales de cooperación al desarrollo que se ajusten a una de las formas jurídicas anteriores; las delegaciones de las fundaciones extranjeras inscritas en España; las federaciones deportivas españolas de ámbito estatal o autonómico, así como el Comité Olímpico y el Comité Paralímpico españoles; y, finalmente, las asociaciones o federaciones de cualquiera de los tipos de entidades anteriormente citadas. Existe una serie de organizaciones con un tratamiento, si cabe, todavía más específicamente diferenciado, que se contienen en las disposiciones adicionales de la Ley 49/2002, y a las que declara beneficiarias tanto del régimen fiscal como de los beneficios del mecenazgo, sin necesidad de ajustarse y cumplir en su conjunto los requisitos y condiciones del citado artículo 3. Entre ellas podemos encontrar: Cruz Roja Española y ONCE (disposición adicional quinta), la Obra Pía de los Santos Lugares (disposición adicional sexta), los Consorcios (de naturaleza mixta) de la Casa de América, la Casa de Asia y el Institut Europeu de la Mediterrània (disposición adicional séptima), las fundaciones de las entidades religiosas (disposición adicional octava), la Iglesia católica, otras confesiones, iglesias y comunidades religiosas (disposición adicional novena), Reales Academias (disposición adicional décima), la Obra Social de las Cajas de Ahorros como posible destinatario de los bienes de las entidades no lucrativas en caso de disolución (disposición adicional decimoprimera), las entidades benéficas de construcción constituidas al amparo del artículo 5º de la Ley de 15 de julio de 1954 (disposición adicional decimotercera).

19.7.3. El Sector Solidario desde una concepción innovadora e integradora Desde una óptica más ajustada a la realidad actual, en la que el criterio de clasificación giraría en torno a ejes comunes tales como: primacía de la persona sobre el capital, democracia interna de las organizaciones, vocación social, cumplimiento de fines de interés general, no reparto de dividendos para intereses particulares…, entonces cabe ampliar este criterio de clasificación hacia la denominada economía social. Desde esta concepción, se consideraría al Sector Solidario como una moneda con dos caras, en la que su anverso estaría constituido por el conjunto de organizaciones sociales que responden al criterio tradicional antes analizado, y su reverso al conjunto de entidades o realidades socioempresariales que configuran la economía social, una vez descontadas las asociaciones y fundaciones. Nos estamos refiriendo, por tanto, a las cooperativas con sus doce diferentes clases; a las sociedades anónimas laborales; a las mutualidades con sus diferentes tipos; a otras realidades emergentes que no se han constituido de manera diferenciada con formas jurídicas propias, tales como los centros especiales de empleo para personas con discapacidad y las empresas de inserción; y a realidades mixtas compuestas por organizaciones matrices, sin ánimo

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de lucro, que utilizan organizaciones empresariales, especiales o comunes, como instrumentos operativos para desarrollar sus actividades (grupos empresariales: Mondragón Corporación Cooperativa es un buen ejemplo). En conclusión, estamos ante una realidad extraordinariamente rica y heterogénea pero de una enorme importancia cualitativa y de una gran trascendencia cuantitativa en términos de PIB y de empleo.

19.7.4. Fortalezas y retos del Tercer Sector Es preciso realizar un esfuerzo de prospectiva que enmarque al Sector Solidario dentro de las coordenadas de la compleja situación al comenzar el siglo XXI; contexto general en el que el Tercer Sector o Sector Solidario debe ser muy consciente de algunas de sus fortalezas, pero también ha de tener muy presentes las tendencias y los retos que implica un futuro incierto con no pocos componentes de inseguridad, insolidaridad, injusticia e irracionalidad. Algunas de sus fortalezas son: • La necesidad, dentro de una sociedad democrática, de que los grupos que integran a los individuos se desarrollen y potencien para cubrir el objetivo de un tejido asociativo fuerte y cohesionado que robustezca la democracia de fondo, como medio, y la dignidad de la persona, como finalidad. • La gran fuerza innovadora y creativa de las organizaciones sociales que sirven para abrir contextos cerrados, rígidos o meramente continuistas. • La calidad del servicio en función de la persona humana y de la mejor satisfacción de sus necesidades. • La motivación y el compromiso son factores de identidad y de enorme fortaleza del Sector Solidario. En un momento en el que las grandes multinacionales buscan en sus políticas de recursos humanos la identificación de sus empleados con la misión de la corporación, no bastándoles con la profesionalidad y la eficacia, es preciso conservar uno de nuestros mejores tesoros que es «el compromiso», «la militancia social». • La capacidad de integración social para generar soluciones eficientes pero con clara orientación social, que hagan cada vez más compatibles los principios de competitividad y solidaridad. Generar cohesión social es contribuir al desarrollo humano y a la consolidación de la democracia material. Entre los grandes retos, por mencionar algunos de ellos, estarían las relaciones con el poder político; las relaciones con los mercados; el riesgo de mercantilización; el equilibrio entre el compromiso personal y la gestión profesionalizada; la preocupa-

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ción por la independencia; el camino crítico de la financiación; y el gran reto: la unidad de acción, sobre lo que se volverá más adelante.

19.8. EL PAPEL DE LAS ORGANIZACIONES SINGULARES Dentro de la constelación de organizaciones del Sector Solidario podemos encontrar entidades diferenciadas entre sí por diversidad de factores, tales como su campo social de actuación, su carácter generalista o sectorial, su ámbito territorial, la tipología de los colectivos protegidos, el modo de personificación jurídica, su carácter unitario, federado o confederado, su tamaño, los recursos económicos y humanos de que disponen, su relación con el poder público y un amplio etcétera. Tanto en la dimensión social como en la socioempresarial, dentro de la concepción de Sector Solidario que aquí se mantiene, podría enumerarse un amplio abanico de organizaciones singulares, como por ejemplo: Cruz Roja Española, Cáritas Española o Mondragón Corporación Cooperativa, que representan emblemática aunque no exclusivamente a este tipo de organizaciones. Pero lo más significativo a resaltar, por lo que a estas páginas se refiere, es el papel que, a nuestro juicio, deben desempeñar dichas organizaciones desde la doble perspectiva ad intra y ad extra de las mismas. En efecto, las organizaciones singulares deben jugar un papel emblemático, de modelo de referencia, pero también deben asumir responsabilidades añadidas en cuanto a su contribución a la articulación, desarrollo y fortalecimiento de los movimientos sociales y, por ende, de la sociedad civil misma. Dicha contribución a ese fortalecimiento podría concretarse en las siguientes propuestas:

19.8.1. Ad intra Las organizaciones singulares deben actuar, de puertas adentro, teniendo en cuenta que son observadas por el resto del sector y por la sociedad y los poderes públicos como modelos de referencia en cuanto a la buena gobernanza. A estos efectos, las líneas de actuación más relevantes que cabe proponer serían: • Extrema fidelidad con la «misión social» encomendada conforme a sus orígenes, cultura corporativa y normativas propias. • Organización interna racional, basada en la eficiencia y apoyada en la profesionalidad, las técnicas más avanzadas de gestión y la utilización de las soluciones tecnológicas más acordes en cada momento. • Gestión económico-financiera estricta y de máximo respeto al principio de aplicación fiel de los recursos a sus fines sociales propios.

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• Establecimiento de mecanismos de implicación y motivación de su personal, y de atención personalizada a sus beneficiarios. • Fijación de procedimientos de control y evaluación para establecer una cultura de calidad y excelencia organizacional, y de adaptación permanente al cambio y al entorno. • Implantación de códigos éticos para sus ejecutivos y directivos, y de la austeridad y discreción como estilo de dirección y gestión.

19.8.2. Ad extra Para las relaciones externas se sugieren las siguientes vías de actuación: • Articulación de relaciones adecuadas con los poderes públicos en la búsqueda y negociación de las políticas sociales, y la cooperación y corresponsabilidad en la gestión de las soluciones. • Canalización de relaciones de colaboración con los agentes sociales y con empresas y mercados para generar un clima de confianza en cuanto a la fiabilidad de las organizaciones sociales como operadores eficientes, respecto de los recursos provenientes de la responsabilidad social corporativa. • Elevación de la transparencia plena a la categoría de principio inspirador de confianza de los ciudadanos y de la opinión pública en dichas organizaciones, como gestores adecuados de las aportaciones privadas para fines de interés general. • Diseño de buenas prácticas que favorezcan la plena transparencia a través de memorias, auditorías, otros controles o contrastes por terceros cualificados, información y difusión de sus actividades y resultados económicos y sociales. • Utilización razonable de los instrumentos de organización empresarial, previstos en la legislación vigente, para articular servicios e intervenir en los mercados en busca de soluciones más eficientes y adecuadas a las necesidades humanas, sin que sean acusadas de prácticas colusorias de la competencia. • Desarrollo de alianzas con instituciones sociales y/o empresariales, para construir fórmulas eficientes de cooperación en la gestión de servicios concertados o adjudicados desde las Administraciones Públicas y reforzar la existencia de grupos sociales dotados de instrumentos empresariales, para actuar en el mercado de la satisfacción de necesidades sociales. • Puesta en marcha de mecanismos de orientación y asistencia técnica a organizaciones sociales de menor tamaño, para facilitar su desarrollo. • Gestión conjunta de determinados programas de gran alcance social y de ámbito nacional, europeo e internacional.

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• Impulso, apoyo y liderazgo de las plataformas sectoriales representativas de las diferentes organizaciones, para ir articulando un Tercer Sector más estructurado, fuerte y representativo. • Estrategia de conformación de organizaciones/paraguas que, a modo de círculos concéntricos, vayan ampliando paulatinamente su radio de acción hasta conseguir una plataforma-cúspide que represente, en su conjunto, a todas las organizaciones diversas que integran el Sector Solidario, con el objeto de disponer de un instrumento organizado, cohesionado y con voz propia, capaz de pactar con los poderes políticos y económicos las grandes soluciones estructurales que afectan al Tercer Sector y que le permitan asumir un rol de verdadera capacidad operativa, representación de intereses sociales colectivos, y, en definitiva, cumplir con su misión de verdadero Tercer Sector en igualdad de condiciones y posibilidades que los otros dos sectores.

19.9.LA ONCE COMO ORGANIZACIÓN SINGULAR La ONCE fue creada el 13 de diciembre de 1938, en unas circunstancias históricas tan peculiares que podría afirmarse que su «singularidad» está en su nacimiento mismo; pero dicha singularidad es muy anterior y se encuentra en sus orígenes sociológicos, habiéndose forjado antes, durante su creación y a través de los tiempos, un acervo axiológico absolutamente peculiar. En el primer tercio del siglo XX, y antes de la creación de la ONCE, la situación de los ciegos en España era de absoluta indigencia y de abandono de los poderes públicos, con algunas, contadas y pocos relevantes, excepciones, mediante la creación de colegios o patronatos de beneficencia para ciegos, sordos y otros inválidos. Pero el espíritu de lucha por la autonomía personal llevó a que, desde 1903, los ciegos comenzaran a vender por las calles y plazas de los pueblos y ciudades unos boletos o cupones de los que obtenían unos ingresos para cubrir sus necesidades. Esta fórmula, que nació en Alicante, se extendió pronto por todo el Levante español (Murcia, Cartagena, Almería, Valencia…) y se fue generalizando a Cataluña, Andalucía y Madrid, hasta cubrir todo el territorio nacional en la década de 1930, contando, en algunos casos, finalmente, con la autorización administrativa correspondiente. Asimismo, y al albur de dicha actividad, fueron surgiendo un sinfín de asociaciones de ciegos de ámbito local, comarcal y provincial, hasta que emergen dos grandes corrientes que aspiraban a crear una federación española de organizaciones de ciegos que se financiaría con dichas rifas. Los esfuerzos realizados en la etapa republicana permitieron algunos avances, pero hubo que esperar a 1938, en plena contienda civil, para que dichas organizaciones convencieran a la jefatura del Estado para que se crease la Organización Nacional

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de Ciegos Españoles, mediante un Decreto de 13 de diciembre de ese año, que integró obligatoriamente en ella a todos los ciegos españoles y a las organizaciones públicas y privadas existentes en aquel tiempo. Estos comportamientos fueron generando un conjunto de valores que inspiraron y nutrieron la filosofía institucional y la cultura corporativa de la ONCE, y del propio colectivo de las personas ciegas, del que se da cuenta seguidamente. Hay que entender, en efecto, cuál es el acervo cultural y de valores sobre el que se asienta, se diseña y se desarrolla eso que se llama estrategia del Grupo ONCE. Pues bien, ¿cuáles son esos valores? Hay en las raíces históricas de la ONCE tres valores fundamentales: el primer valor es el espíritu de lucha, el espíritu de superación. Si algo ha permitido que el colectivo de los ciegos españoles tenga un perfil propio, un grado de autonomía y un nivel de consolidación y de bienestar como el que disfruta hoy día, es porque desde que nació la ONCE hubo un talante, un espíritu en cada persona, en los ciegos, que no admitía de ninguna manera la resignación o el sometimiento a su destino en el sentido negativo del término. Ese espíritu de superación es lo que ha permitido, entre otras cosas, que los ciegos se esfuercen en estudiar e integrarse, en trabajar, en ganarse la vida por ellos mismos. Hay un segundo valor que es el valor de la independencia o de la absoluta necesidad vital de eludir la dependencia. Cualquier persona con discapacidad tiene un nivel de tutela, de dependencia en las necesidades básicas, económicas, de cualquier tipo, dentro de un entorno familiar, institucional… Uno de los grandes problemas y consecuencias graves de la discapacidad, en general, es el de la dependencia, esté o no fundamentado en causas de la deficiencia misma, que a veces lo está objetivamente y otras veces como resultado de ese conjunto de concausas. Por tanto, lo que ha hecho el ciego en la historia y lo que ha recogido la ONCE en sus señas de identidad como organización es no resignarse a su futuro fatal de marginación y a ser un sujeto dependiente siempre de alguien. Y esa filosofía, ese espíritu se ha trasladado a las señas de identidad de la propia organización, que ha luchado siempre por la autogestión, la autoorganización, que ha sido una lucha constante de la ONCE frente a cualesquiera gobiernos, bastando un repaso a las normas reguladoras de la ONCE para constatar la lucha incesante, con mayor o menor éxito en cada etapa histórica, para conseguir un mayor nivel de autonomía institucional. El tercer valor es el del esfuerzo en común, el del trabajo en equipo, el de la unidad, el de la cohesión. Uno de los grandes valores de los ciegos y de la ONCE, en concreto, fue tomar conciencia que solo desde esa acción conjunta, desde la suma de esfuerzos se podía conseguir la meta de superación, de bienestar, de ir conquistando nuevos estadios de bienestar y de progreso. He aquí la causa por la que en España existe una organización unitaria de ciegos y no una pluralidad de organizaciones que se caracterizan en todo el mundo por su atomización y dispersión. Esos son los tres grandes valores que constituyen las señas de identidad en las primeras décadas de vida de la ONCE. Desde la democratización de la ONCE, en el

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año 1982, las cosas han evolucionado, de manera que han arraigado nuevos valores que se han integrado junto a los preexistentes, enriqueciendo la cultura de grupo. Tales nuevos valores podrían ser enunciados como solidaridad, desarrollo socioeconómico y cooperación institucional. El primero es el de la solidaridad. No era posible mantener en los años ochenta del pasado siglo, después del boom de cupón del 1984 y de las subsiguientes mejoras y avances del colectivo de las personas ciegas, el escaso nivel de implicación y de apoyo de la ONCE a personas con discapacidades diferentes a la ceguera. Había que dar un salto cualitativo de modo que este progreso se proyectara, por algún mecanismo redistributivo, hacia otros discapacitados por razón de solidaridad. Esta es la explicación estratégica de por qué nace la Fundación ONCE en el año 1988. Por tanto, aquel gran milagro económico de transformación y modernización de una entidad, de cambio de imagen, de mejora en todos los planos, se vio acompañada por una sincera vocación de solidaridad de los ciegos españoles, que comenzaron a poner en práctica con otros, cuando tuvieron medios para ello, aquel valor por el que tanto habían apelado a la sociedad española y a los poderes públicos para sí mismos. El segundo valor es el del desarrollo socioeconómico, entendido este como generación de riqueza y creación de empleo. No era posible, en un momento en el que la economía se encontraba en el ciclo económico de la segunda mitad de los años ochenta, mantener a la ONCE bajo la dependencia exclusiva de una sola fuente de financiación, que era el cupón; había que diversificar las fuentes, había que acudir a otros sectores de actividad, tomar experiencia en la gestión de otras parcelas, de otros sectores, generar alianzas y, desde luego, había que crear empleo para otras personas con otras discapacidades o, simplemente, para no discapacitados. En definitiva, por razones socioeconómicas, pero también por razones estratégicas, la ONCE tenía que dar el salto, además de ser solidario con otros discapacitados, a ser capaz de crear empleo, de crear riqueza, de generar, por tanto, una mayor contribución al esfuerzo general del país para crear empresa, tejido empresarial, participar en el crecimiento económico, en la creación de empleo. Y hay un tercer valor, que es el valor de la cooperación institucional. La ONCE se caracterizó durante décadas por una situación de aislamiento, por una cultura endogámica condicionada por las grandes dificultades sociológicas de relación e integración social, pero había que abrirse para estar con los demás, para compartir proyectos con terceros, lo que exigía una intensa acción institucional en busca de alianzas, acuerdos de carácter social, económico, político e institucional. El espíritu y talante de constante progreso es el verdadero motor que obliga a replantearse las situaciones, a tener mayor capacidad de adaptación a cada coyuntura y a cada entorno, y, en definitiva, sin perder las señas de identidad, a ser capaces de hacer frente a los retos que surjan en cada momento, lo que irá generando nuevos valores estratégicos que se irán incorporando al acervo institucional de valores de la ONCE.

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19.9.1. Los rasgos singulares de la ONCE La ONCE es una organización singular, sin que dicho calificativo se predique, por contraste, en detrimento o minusvaloración de otras organizaciones, y sin que ello implique connotación alguna de exclusividad ni primus inter pares. Esta singularidad viene marcada por un conjunto de rasgos característicos o factores de diferenciación que le confieren un perfil propio nítidamente distinto del conjunto de organizaciones con las que, por lo demás, comparte un amplio elenco de características comunes a todas ellas. He aquí el contenido y alcance de esos rasgos de singularidad: a) Naturaleza jurídica La ONCE fue calificada en las normas fundacionales de 1938 como entidad de derecho público y de beneficencia general, calificación que mantuvo hasta el Real Decreto 2.385/1985 en que fue transformada a la condición de corporación de derecho público y de carácter social, calificación que mantiene actualmente. La jurisprudencia del Tribunal Supremo y del Tribunal Constitucional han ratificado la inclusión de la ONCE dentro del concepto de Administración Corporativa de base privada, con un sustrato asociativo, a la que se le confieren algunas funciones públicas delegadas, pero sin que ello implique su pertenencia al conjunto de las Administraciones Públicas. A diferencia de la mayor parte de las organizaciones del Sector Solidario que se personifican jurídicamente adoptando formas de asociación, fundación, cooperativa, mutualidad…, la ONCE ha sido investida con un ropaje jurídico-institucional diferente, adquiriendo la forma de corporación de derecho público, pero de base asociativa y de carácter social, es decir, sin fin de lucro. Podría afirmarse que se trata, probablemente, de la única organización del Sector Solidario que adquiere este tipo de personificación. b) Sus fines El fin principal es la consecución de la autonomía personal y la plena integración social de sus miembros. Hasta aquí nada diferente. Pero, en cambio, las dos notas de diferenciación a resaltar pudieran ser: por una parte, el hecho de que sus fines abarcan una protección integral respecto de todas las necesidades de la persona ciega, sin segmentación ni especialización prestacional como ocurre en la mayoría de organizaciones; y, por otra, porque del conjunto de fines, dos de ellos adquieren la naturaleza de funciones públicas delegadas, como son: la protección de la afiliación a la entidad y el control sobre el ejercicio de la concesión estatal de la venta del cupón y otros juegos autorizados.

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c) Colectivo protegido Dentro del Sector Solidario aparecen distintos enfoques y ámbitos de cobertura que oscilan desde la posibilidad abierta de protección a todo ciudadano y a las personas en general, pasando por organizaciones generalistas que se ocupan de diversos colectivos de personas, hasta las que se especializan en un colectivo determinado. El rasgo diferencial de la ONCE consiste en la superespecialización subjetiva, es decir, se ocupa de personas con discapacidad; dentro de ellas, de la discapacidad sensorial; dentro de ésta, de la discapacidad visual; y, dentro de ella, no de todos los discapacitados visuales sino de los afectados severamente, es decir, de los ciegos totales o con un resto visual mínimo. El artículo 8 de los Estatutos de la ONCE, aprobados por Orden del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales de 23 de marzo de 2000, establece como único requisito que un oftalmólogo autorizado por la ONCE compruebe que el aspirante cumpla, en ambos ojos, al menos, las siguientes condiciones: a) agudeza visual igual o inferior a 0,1 (1/10 de la escala de Wecker) obtenida con la mejor corrección óptica posible; y b) campo visual disminuido a 10 grados o menos. La condición de afiliado puede perderse por una mejoría en su agudeza visual que llegue a superar el límite mínimo establecido para la afiliación, por la aplicación del procedimiento disciplinario que le lleve a la pérdida de su condición, o por renuncia del afiliado. d) Organización unitaria Dentro del tipo de organizaciones sociales de base asociativa que se rigen por el principio de democracia interna, con la participación de sus miembros en la designación y ejercicio de los órganos de gobierno, aparece una característica común: la pluralidad o diversidad de organizaciones que actúan con una misión idéntica o análoga. En algunas ocasiones, dicha diversidad se materializa en confluencia de intereses, y se adoptan fórmulas aglutinadoras de corte federativo, consiguiéndose una dirección común en dicha organización/paraguas; y en otras, la diversidad se troca en pluralidad concurriendo diversas organizaciones sobre un mismo público-objetivo en términos de enfoques autónomos y contrapuestos. En cambio, la ONCE ha mantenido desde sus orígenes el carácter unitario de la organización, sin perjuicio de que su funcionamiento interno se ajusta plenamente a los principios democráticos y de que respeta cualquier signo de pluralidad externa que pudiera surgir. Una de las razones importantes de la pujanza y longevidad de la ONCE podemos encontrarla en el hecho de esta unicidad institucional, que, como antes se señaló, responde a uno de los valores básicos del colectivo de los ciegos proyectado en su organización.

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e) La financiación La mayor parte de los recursos de la ONCE provienen de la concesión estatal de la explotación del cupón y otros juegos autorizados. En el momento de la creación de la ONCE, y en coherencia con los antecedentes históricos ya comentados, el Estado le concedió formalmente, legalizando así diversidad de situaciones anteriores, la explotación en exclusiva de la venta del cupón, con la doble finalidad de que fuera una fuente de financiación estable para el cumplimiento de sus fines y un modo de ocupación efectiva, desde el punto de vista laboral. Puesto que la mayor parte de las organizaciones del sector solidario se financian a través de subvenciones públicas, donativos, aportaciones de empresas, cuotas, ingresos de su actividad…, la fuente de financiación sería, pues, un rasgo nítido de diferenciación. Los recursos así obtenidos no son fondos públicos en los términos de la Ley General Presupuestaria y, por ello, ni constan en los Presupuestos Generales ni están sujetos a la supervisión de la Intervención General del Estado ni al control del Tribunal de Cuentas, aunque sí a otros controles públicos, como después se comentará. Se trata de fondos no públicos obtenidos a través de una concesión estatal, como otros muchos concesionarios en España, pero afectos, de manera finalista, al cumplimiento de los fines genuinos de la ONCE, que son de interés general. f) El empleo como gran prioridad La preocupación por el empleo constituyó para los ciegos, ya desde la etapa fundacional de la ONCE, su gran prioridad, y que estos formulaban como «trabajo, educación y cultura». En la cultura de la ONCE ha prevalecido el principio de las políticas activas sobre las pasivas y, por tanto, del empleo sobre los subsidios. Ha habido una firme convicción, que se ha ido consolidando a lo largo del tiempo, de que el mejor modo de integrarse socialmente es a través del empleo digno, para lo que se erige en presupuesto imprescindible la educación y la formación profesional. Por ello, la ONCE se ha diferenciado notablemente de otras organizaciones, al centrar de manera tan prioritaria sus objetivos en esta materia, frente a la diversidad prestacional que caracteriza a las demás. Prueba de ello es que la ONCE incorporó a más de 7.000 personas con discapacidad a la venta del cupón, entre los años 19871989; que se propuso crear 5.000 empleos y desarrollar 10.000 acciones formativas para el cuatrienio 1996-2000, que cumplió en veintidós meses; y que se comprometió con el gobierno de la nación a crear 20.000 empleos y desarrollar 40.000 acciones formativas en el periodo 1999-2008, consiguiendo tan solo en cinco años superar el objetivo y situarlo en 23.000 empleos y plazas ocupacionales, y 73.000 acciones formativas.

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g) Configuración y tamaño Dos factores concurren, uno cualitativo y otro cuantitativo, que marcan importantes rasgos diferenciales. En primer lugar, la configuración de la ONCE ha evolucionado hacia la existencia del «Grupo ONCE», que a partir de la ONCE matriz y bajo la dirección máxima de su consejo general ha ido creando entidades vinculadas, por razones patrimoniales o institucionales, tales como la Corporación Empresarial ONCE (grupo de empresas formado por sociedades mercantiles de propiedad ONCE al 100 por 100), así como la Fundación ONCE para la Cooperación e Integración Social de Personas con Discapacidad y su grupo de empresas Fundosa Grupo (integrado por sociedades con la calificación de centro especial de empleo). Además de esta idea de grupo, hay que destacar el carácter mixto del mismo, en el que conviven organizaciones de carácter social con sociedades mercantiles que compiten en los mercados y otras sociedades de naturaleza más social, como los centros especiales de empleo. En cuanto a su tamaño o volumen económico y de empleo, conviene destacar que la ONCE y su Grupo suponen en torno a un 0,2 por 100 del PIB español y un 0,54% del empleo total. Algunos datos económicos y sociales globales de interés respecto del Grupo ONCE en su conjunto, correspondientes al 2003, son los siguientes: • Ingresos de explotación: 2.941 millones de euros. • Total activo: 1.682 millones de euros. • Total de empleos directos e indirectos: 91.200, de los que el 77 por 100 corresponden a personas ciegas o con otras discapacidades. h) Relaciones con el poder público La mayor parte de las organizaciones sociales, salvo las asociaciones, por su especial protección constitucional por tratarse de un derecho fundamental de primer grado, están sujetas a una serie de controles específicos desde el poder público. Probablemente, los controles más exhaustivos tienen lugar en las fundaciones, que actúan bajo la supervisión del correspondiente protectorado. La ONCE se relaciona con el Estado a través del Consejo de Protectorado, regulado en el artículo 8 del Real Decreto 358/1991. En él se encuentran representados tres departamentos ministeriales, además de la propia ONCE, y sus funciones básicas son: el control de legalidad de los actos de la ONCE, la vigilancia de la correcta aplicación de los recursos a sus fines sociales, así como la alta inspección, que ejerce a través de una serie de competencias de carácter informativo, conocimiento, aprobación previa, supervisión y recurso administrativo en materia de afiliación a la ONCE, y premios del cupón que superen cierta cuantía. Este control es análogo, en su naturaleza, al existente sobre las fundaciones, pero se diferencia en que es mucho más intenso y es ejercido individualizadamente sobre la

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entidad, y no con carácter general sobre todas las fundaciones como en aquel caso. El único supuesto de control público individualizado y especializado sobre una organización, de características próximas al de la ONCE, es el relativo a Cruz Roja Española. i) Contribución a los movimientos sociales Una característica que la ONCE comparte con algunas organizaciones singulares es su contribución al fortalecimiento de diferentes movimientos sociales articulados, aportando su apoyo institucional, recursos económicos y humanos, y un esfuerzo favorecedor de la cohesión y robustez de determinados movimientos o plataformas como el Comité Español de Representantes de las Personas con Discapacidad (CERMI), la Plataforma de ONG de Acción Social, la Confederación Española Empresarial de la Economía Social (CEPES), la Asociación Española de Fundaciones, o la Federación Española de Asociaciones de Centros Especiales de Empleo. También en los planos europeo e internacional la ONCE participa y contribuye en las organizaciones internacionales representativas de las personas ciegas, los discapacitados, la economía social, las fundaciones y el deporte paralímpico, asumiendo sus representantes diferentes responsabilidades en sus órganos de dirección.

19.9.2. Las nuevas estrategias Tras los dos grandes acontecimientos afrontados por la ONCE en la primera mitad de la década de 1980, consistentes en la democratización de la organización (1982) y la modernización del cupón (1984/1985), la entidad acometió una larga serie de reformas internas en materia social, recursos humanos, patrimonial, tecnológica, de comunicación e imagen. Tras ello, se adoptaron dos grandes decisiones que transformaron la fisonomía de la ONCE, en un proceso de apertura y desarrollo, que dieron respuesta a los nuevos valores de la organización ya descritos anteriormente. Por un lado, se inició una nueva política de solidaridad mediante la creación de la Fundación ONCE y se amplió la contratación de vendedores del cupón con discapacidades distintas a la ceguera; por otro, se acometió una estrategia de diversificación empresarial a través de la creación de CEOSA (Corporación Empresarial ONCE). Ambos hechos se desarrollan a continuación.

19.9.3. La Fundación ONCE: el instrumento de solidaridad La Fundación ONCE para la Cooperación e Integración Social de Personas con Discapacidad nace en febrero de 1988, por acuerdo del Consejo General de la ONCE,

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y se presenta ante la sociedad en septiembre de ese mismo año como un instrumento de cooperación y solidaridad de los ciegos españoles hacia otros colectivos de personas con discapacidad para la mejora de sus condiciones de vida. Ya desde sus orígenes el colectivo de personas ciegas tuvo vocación solidaria con otros colectivos de discapacitados, en función de las posibilidades de cada momento histórico: a mediados de los ochenta, con la reforma del cupón, la ONCE pudo incorporar progresivamente vendedores del cupón no ciegos, integrando a más de 10.000 personas con otras discapacidades entre 1985 y 1987. Un paso más en este esfuerzo solidario se produce en 1988 con la creación de la Fundación ONCE. Además de la propia ONCE, como entidad fundadora, están presentes en la Fundación ONCE, a través de su Patronato, máximo órgano de gobierno, las principales organizaciones de discapacitados de España, como son: COCEMFE (Confederación Coordinadora Estatal de Minusválidos Físicos de España); FEAPS (Confederación Española de Organizaciones a Favor de las Personas con Discapacidad Intelectual); CNSE (Confederación Estatal de Personas Sordas) y FIAPAS (Confederación Española de Padres y Amigos de los Sordos). También forma parte del Patronato de la Fundación ONCE el CERMI (Comité Español de Representantes de las Personas con Discapacidad), plataforma que agrupa a las principales organizaciones de discapacitados de España, muchas de ellas de carácter autonómico, y que reúne a más de 2.000 asociaciones y entidades, que representan a los 3,5 millones de personas con discapacidad. Asimismo, está representada la Administración en el máximo órgano de gobierno con dos patronos. Configurada como plataforma que aglutina a todo el sector de la discapacidad, la Fundación ONCE representa, de una forma cada vez más activa, un ejemplo de la actitud, talante y esfuerzo de una sociedad civil articulada en torno a sus organizaciones representativas y que no ahorra esfuerzos si se trata de mejorar las condiciones de vida de determinados colectivos y de la sociedad en general. La principal fuente de financiación de la Fundación ONCE para cada ejercicio proviene del 3 por 100 de los ingresos brutos obtenidos con la comercialización del cupón de la ONCE. Esta cifra, que en 2003 ascendió a 68 millones de euros, supone un euro de cada tres de los que la ONCE dedica a servicios sociales. Con ese ánimo de corresponsabilidad, la Fundación promueve el que las administraciones participen en programas específicos a favor de las personas con discapacidad. De ahí que la Fundación ONCE mantenga convenios con distintas administraciones, como el convenio de accesibilidad con el IMSERSO o su participación durante el periodo 2000-2006 en la gestión del programa operativo «Lucha contra la Discriminación» de la Unión Europea. Desde 1988, la Fundación ONCE ha dedicado sus recursos económicos a programas y actuaciones en favor de personas con discapacidad en ámbitos como la formación y la inserción laboral, la accesibilidad global –supresión de barreras de

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todo tipo– y la cooperación con entidades públicas y privadas con intereses afines, colaborando también con los poderes públicos en su compromiso y obligaciones específicas –señaladas por la Constitución y las leyes– en la atención a las personas con discapacidad. Los objetivos principales de la Fundación consisten en la realización de programas de integración laboral –formación y empleo para personas con discapacidad–, en la accesibilidad global para contribuir a la integración social de las personas con discapacidad y en la mejora de su calidad de vida, promoviendo la creación de entornos, productos y servicios globalmente accesibles. Son beneficiarios potenciales de la Fundación cualquier persona de nacionalidad española afectada de discapacidad, física, psíquica, sensorial o mental, conforme a la regulación y calificación legal vigente de las minusvalías. También pueden ser beneficiarias potenciales las entidades de nacionalidad española dotadas de personalidad jurídica que, con arreglo a sus estatutos, desarrollan una actividad coincidente con la que lleva a cabo la Fundación ONCE, y de acuerdo con lo establecido en los estatutos de esta. Desde su creación, en 1988, hasta diciembre de 2003, la Fundación ONCE ha apoyado más de 19.000 proyectos, presentados por personas físicas y jurídicas, que suponen económicamente más de 1.000 millones de euros. Por otra parte, desde 1988, la Fundación ONCE, siempre atendiendo a su prioridad de creación de empleo para las personas con discapacidad, en sus quince años de existencia ha creado 49.389 puestos de trabajo y plazas ocupacionales, de las cuales el 90,08 por 100 han sido para personas con discapacidad.

19.9.4. El Grupo FUNDOSA como instrumento socioempresarial de la Fundación ONCE La división empresarial creada por la Fundación ONCE en 1989, con el objetivo de generar y gestionar empleo para personas con discapacidad, se denomina FUNDOSA Grupo. Cumple su misión de forma directa o a través de acuerdos con empresas e instituciones. El Grupo, con un capital social que supera los 162 millones de euros, ha consolidado un programa de diversificación que ha dado como fruto una amplia oferta de productos y servicios. Cuenta con 34 empresas filiales, teniendo participación accionarial en otras 36. La mayor parte de sus centros de trabajo corresponden a centros especiales de empleo, de los que 126 pertenecen a empresas propias y 58 a las sociedades participadas. La plantilla asciende a 5.185 trabajadores, elevándose a 11.600 si se incluyen las empresas participadas. Los puestos de trabajo desempeñados por personas con discapacidad supera el 71 por 100.

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FUNDOSA está presente en cinco sectores: industrial, productos y servicios tecnológicos, servicios, accesibilidad y socio-sanitario. Dentro del sector industrial, cabe destacar su presencia en alimentación, medios informáticos, lavandería y textil. En el área de productos y servicios tecnológicos, está presente en planes de urgencia y emergencia, telemárquetin, digitalización, diseños y mantenimiento de páginas web. En el sector servicios el Grupo posee varias sociedades propias. Una de ellas, Fundosa Social Consulting, actúa directamente en la integración de las personas discapacitadas. Opera en todo el territorio del Estado con una base de datos que acoge a 85.000 personas, posibilitando los servicios de intermediación laboral para la integración de las personas con discapacidad. También está Servimedia, la agencia de prensa especializada en información social, y elemento esencial de la Fundación para difundir el mensaje de una sociedad en igualdad de oportunidades. Creada en 1988, ha ido desarrollando nuevas áreas de actividad: comunicación, publicaciones, digital y documentación. Otra de las empresas del sector servicios es Galenas, que agrupa a tiendas de conveniencia, presentes principalmente en hospitales y universidades. El Grupo FUNDOSA está presente de igual modo en el sector de la accesibilidad, otro de los objetivos prioritarios de la Fundación ONCE. Por medio de Fundosa Accesibilidad desarrolla y ofrece ayudas técnicas, ortopedia, adaptaciones de ve-hículos para personas discapacitadas, a la vez que desarrollan y conciertan con gobiernos de Comunidades Autónomas y Ayuntamientos planes de eliminación de barreras en ciudades y edificios. En el sector de accesibilidad, también se contempla el acceso al ocio de las personas con discapacidad. Para ello está la empresa Sport y Ocio, dedicada a gestión de instalaciones deportivas y de ocio. El Grupo ha entrado también en el sector sociosanitario con dos sociedades: Sistemas Integrales Sanitarios (SIS), dedicada al tratamiento de residuos sanitarios, y Personalia, una de las sociedades más recientemente creadas, que trata de promover y gestionar proyectos relacionados con la tercera edad y/o la discapacidad, tanto en residencias como en asistencia domiciliaria. El mapa específico de las empresas filiales y los sectores en los que tiene su actividad, concretamente 34 sociedades, se completa con la participación no mayoritaria de la Fundación ONCE, a través de FUNDOSA Grupo, en otras 36 sociedades, que operan principalmente en los sectores de la alimentación y de fabricación de apoyo a la industria del automóvil. Y para que el Grupo entre a participar en el accionariado de otras empresas se considera indispensable que dichos proyectos sirvan fundamentalmente para generar empleos para personas con discapacidad. A 31 de diciembre de 2003, como ya se ha anticipado, el número de trabajadores de las empresas, tanto propias como participadas, es de 11.600, aproximadamente, de los cuales un 71 por 100 son personas con algún tipo de discapacidad. En lo relativo a las grandes magnitudes económicas de FUNDOSA Grupo, en el ejercicio 2003, cabe destacar:

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• Ventas consolidadas de las empresas filiales: 163 millones de euros. • Resultado consolidado: 50.000 euros. • Es oportuno resaltar que la mejora de los resultados de explotación ha coincidido precisamente con la puesta en marcha de un plan de calidad en el empleo, que se ha traducido en un incremento del 20 por 100 en la ratio de productividad por empleado; esto es, pues, una clara demostración de que son compatibles la eficiencia empresarial y la rentabilidad económica con el compromiso social.

19.9.5. La Corporación Empresarial ONCE: CEOSA La entrada de la ONCE en el mundo empresarial, a partir de 1986, pretende impulsar la presencia de la organización en la actividad económica mediante la participación y gestión de empresas rentables que generen empleo y que contribuyan, directa o indirectamente, a la integración de ciegos y deficientes visuales en un mercado laboral cada vez más competitivo y exigente. Frente a una tradicional orientación en activos de renta fija, la Organización Nacional de Ciegos ha diversificado sus fuentes de ingresos hacia nuevos campos de actuación, para configurar un grupo de empresas que son gestionadas conjugando criterios de rentabilidad económica y social. La rentabilidad económica se traduce en el mantenimiento de un adecuado equilibrio entre la obtención del máximo beneficio económico y la minimización del riesgo empresarial, concentrándose en proyectos a largo plazo que enriquezcan la base económica de la organización. La rentabilidad social supone intervenir activamente en la creación de puestos de trabajo alternativos a la venta del cupón, tanto para ciegos y deficientes visuales como para otros minusválidos, demostrando a la sociedad que, efectivamente, las personas con minusvalías tienen múltiples capacidades que pueden y deben ser aprovechadas en beneficio de la propia sociedad a través de su integración en el mercado laboral. Tras el esfuerzo inversor inicial, se obtiene una importante cartera de participaciones que supone una presencia relevante de la ONCE en el ámbito empresarial. En 1993 la ONCE adopta la decisión de crear un área ejecutiva especializada que da lugar a la Corporación Empresarial ONCE, S.A. (CEOSA). Desde su creación, CEOSA se ha ido desarrollando, consolidando todas las participaciones empresariales en una sola sociedad cabecera de grupo e integrándose físicamente en un centro corporativo, que pasa a centralizar los aspectos financieros, fiscales, jurídicos, patrimoniales y de recursos humanos, así como la coordinación con otras áreas de la ONCE. Las áreas de negocio en las que tiene importante presencia la corporación empresarial ONCE a través de sus empresas filiales son el sector inmobiliario, el turístico y los servicios a empresas. Asimismo, gestiona otra serie de sociedades con las que

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complementa a las áreas principales y al conjunto del Grupo ONCE, que actúan en los ámbitos de intermediación de seguros, mobiliario urbano, alimentación y fisioterapia. En la actualidad, las empresas de CEOSA comparten una cultura corporativa común, plasmada en los siguientes valores: • Rentabilidad económica: «Las empresas de CEOSA deben ser, ante todo, rentables y competitivas». • Rentabilidad social: «CEOSA debe cumplir una función social de integración laboral de ciegos y deficientes visuales en función de sus competencias profesionales». • Desarrollo personal y profesional de los empleados: «CEOSA desea potenciar el desarrollo personal y profesional de las personas como mejor vía para incrementar su integración y compromiso con un proyecto común». • Calidad y orientación al cliente: «Las empresas de CEOSA aspiran a estar gestionadas con criterios de profesionalidad basados en la calidad de su dirección, la mejora continua y la orientación al cliente». • Cooperación CERMI-empresas: «CEOSA se propone incrementar la cooperación y coordinación entre sus sociedades con la finalidad de generar sinergias entre ellas y mejorar sus resultados empresariales». • Trabajo en equipo: «En CEOSA se piensa que las mejores soluciones se obtienen trabajando en equipo con creatividad». En el ejercicio 2003 la Corporación Empresarial ONCE gestiona de manera directa una serie de empresas, divididas en las siguientes áreas de negocio: • • • • • • •

Sector inmobiliario: ONCISA. Sector servicios a empresas: GRUPO SERVICIOS. Sector turístico: CONFORTEL y VIAJES 2000. Sector mobiliario urbano: PRIMUR. Sector alimentario: R.C. ALIMENTACIÓN. Sector asegurador: SEGURONCE. Sector sociosanitario: REVITASS.

Las principales magnitudes económicas consolidadas del Grupo en el ejercicio 2003 han evolucionado favorablemente. Los datos consolidados muestran unos ingresos de explotación de 476,02 millones de euros, y el importe neto de la cifra de negocios fue de 430,91 millones de euros. Los beneficios de explotación en el ejercicio 2003 han ascendido a 26,61 millones de euros, mientras que en los beneficios después de impuestos atribuibles al Grupo consolidado Corporación Empresarial ONCE, se alcanzó la cifra de 15,48 millones de euros. Y en lo referente a los fondos propios, se han situado en la cifra de 392,07 millones de euros, y el total del activo del grupo asciende a 740,08 millones de euros.

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Finalmente, la plantilla total del Grupo, a 31 de diciembre de 2003, está formada por 17.736 trabajadores, de los que 1.456 (8,21 por 100) son discapacitados, siendo 183 de ellos ciegos o deficientes visuales. Cabe resaltar que CEOSA dispone de un gran centro especial de empleo en su empresa PILSA.

19.10. RESUMEN Estrategia es ver más allá de la evidencia, analíticamente debe ser potente y con una gran capacidad de concreción. La estrategia siempre está ligada al largo plazo. Todo aquello que la empresa hace para sobrevivir a largo plazo, y tener éxito en el futuro, es estratégico. La estrategia siempre es multifuncional y diferente. Lo estratégico no depende de un solo factor, en esencia es hacer algo diferente a los demás, innovar, ser creativo. Toda empresa genera valor, en el caso de las organizaciones sanitarias el valor es la recuperación de la salud y la solución de la enfermedad, o paliar la sintomatología de las patologías crónicas. Porter en 1985 introduce un nuevo concepto, el de la cadena de valor, que es la secuencia mediante la cual se genera valor por una empresa u organización. Existen dos tipos: las actividades primarias y las actividades de apoyo. Las organizaciones sanitarias deben desarrollar planes estratégicos, de forma periódica, que permitan la actualización y la modernización de los centros de cara al futuro. Estos planes estratégicos deben partir de un análisis interno y externo, el uso de herramientas el DAFO, y la definición de líneas estratégicas que se concreten en objetivos, con unos responsables y unos plazos de ejecución. La gestión hospitalaria sitúa en el centro de sus preocupaciones y prioridades al paciente como beneficiario y titular de derechos de ciudadanía que, no obstante, debe atender y dar respuestas desde una gestión moderna y eficiente basada en la profesionalidad de sus empleados y en una organización al servicio de la misión social encomendada pero con la mayor eficiencia económico-financiera posible. La ONCE es también una organización social que sitúa en su centro de referencia a sus afiliados (personas ciegas o con deficiencia visual grave), pero que debe garantizar una gestión eficaz desde técnicas empresariales, optimizando los recursos que, aunque no provienen de fondos públicos, sí que tienen su origen en una concesión estatal de concesión del cupón y otros juegos autorizados por el gobierno. La modernización, la diversificación, el espíritu y talante de constante progreso es el verdadero motor que obliga a replantearse las situaciones, a tener mayor capacidad de adaptación a cada coyuntura y a cada entorno, y, en definitiva, sin perder las se-ñas de identidad, a ser capaces de hacer frente a los retos que surjan en cada momento, lo que irá generando nuevos valores estratégicos que se irán incorporando al acervo institucional de valores de la ONCE.

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BIBLIOGRAFÍA De Lorenzo García R. El futuro de las personas con discapacidad en el mundo. Desarrollo humano y discapacidad. Madrid: Fundación ONCE, 2003. Joseph L, Badaracco Jr. Alianzas estratégicas. Madrid: McGraw-Hill, 1993. Pedrosa Rey-Daviña J. Paradigmas de la Planificación Estratégica. Master en Dirección y Administración de Empresas. Madrid: ICAI-ICADE, 1999. Porter M. La estrategia orientada al resultado. ExpoManagement 2005. Madrid. Insalud. Plan estratégico. El libro azul. Madrid, 1998. Hospital de Móstoles. Plan estratégico. Madrid, 2000.

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Las tecnologías de la información en la actividad hospitalaria

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LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN EN LA ACTIVIDAD HOSPITALARIA Luis F. Reigosa Gago

20.1. INTRODUCCIÓN No parece necesario presentar qué es la informática, ni mostrar evidencias sobre cuál ha sido su desarrollo en los últimos años. Los conceptos de ordenador personal, programa, virus informático o Internet están tan extendidos en la vida diaria que, en algunos aspectos, su uso en las conversaciones cotidianas se hace casi imprescindible. Bastan un par de indicadores para ejemplificar este singular crecimiento: por un lado, el 49% de los hogares españoles(1) disponen de ordenador personal; por otro, el número de personas que acceden a Internet en España ha llegado a superar los 12 millones a finales de 2004(2), lo que implica un crecimiento de más de cuatro veces respecto a 1999. Todo esto en un país que aún está en los últimos puestos de la lista europea sobre la penetración de la tecnología informática en los hogares, que sitúa a España más de 10 puntos por debajo de la media en usuarios particulares que utilizan Internet(3). Si esta incidencia ha sido destacable en el uso particular de la informática, en el ambiente profesional ha sido colosal. Más del 96% de las empresas con 10 trabajadores o más utilizan ordenadores personales y más del 87% disponen de acceso a Internet(4). Pero ¿cómo ha afectado esta expansión tecnológica al sector sanitario? La tecnología ha sido uno de los pilares de la evolución de la asistencia sanitaria al ciudadano, como demuestra la presencia de dispositivos electromédicos para todos los ámbitos de tratamiento. Así, ya no es sorprendente encontrar redes de telemetría para la monitorización de pacientes en planta, dispositivos informáticos para el soporte vital en cuidados intensivos, sistemas de alta tecnología para el diagnóstico por la imagen y todo tipo de elementos electromédicos sofisticados en las consultas de especialistas, por evidenciar varios casos. La investigación en el ámbito de salud ha sido uno de los impulsores clave de la evolución tecnológica desde la generación de rayos X hasta los sistemas combinados 501

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de tomografía y la imagen molecular, todos ellos potenciados en la actualidad por la incorporación de sistemas informáticos para el procesamiento de la información generada por estos dispositivos. No ocurre lo mismo en el caso de las llamadas Tecnologías de la Información (abreviada como TI, o IT por el acrónimo inglés), entendido este término como la aplicación de la tecnología informática para la gestión de la información. En este aspecto, el entorno sanitario aún se encuentra a años de distancia respecto a otros sectores como el industrial o el comercial. En España, esta lenta introducción de las TI en la sanidad se ha visto agravada por el escaso efecto de la competencia, dado el carácter fundamentalmente público de la sanidad, y una inversión reducida (cerca del 2,5% del presupuesto en las instituciones sanitarias que más invierten en la actualidad, que rondaba el 0,1% hace diez años y que se espera de un 5% en 2010 en los países miembros de la Unión Europea(5)). Pero esta situación de «precariedad tecnológica» no es exclusiva de nuestro país, lo que implica que el motivo debe tener un carácter más universal y este sea, probablemente, la enorme complejidad de la actividad clínica, que no es fácil de sistematizar y que puede presentar un riesgo muy elevado en cada decisión que adopta cualquiera de los actores implicados en la asistencia al paciente. Esta característica de complejidad explica el proceso de incorporación de las TI que hemos vivido en los últimos años. Este proceso en la sanidad, dejando de lado la industria (farmacéutica, laboratorios o de electromedicina), se ha fundamentado en la atención especializada dada la casuística de elevado volumen de información centralizada que se maneja en este entorno. • En primer lugar se plantea mantener una única lista de pacientes del centro. Este listado supone un potencial evidente al permitir una gestión central de pacientes más simplificada y potenciando la información accesible al completarlo con los datos demográficos en un concepto de base de datos de paciente. • Simultáneamente, la informática se va incorporando en las tareas de gestión, al permitir un mejor manejo y control de los caros recursos clínicos como las camas de hospitalización o los tiempos de consulta ambulatoria. Estas acciones son realizadas por aplicaciones sencillas de citación, gestión de ingresos/ altas, registro de urgencias, etc., creando el concepto de HIS (Healthcare Information System) que resultan ser las primeras aplicaciones informáticas de carácter clínico. • La informática también se incorpora, con un mayor nivel de absorción, a todos los servicios de apoyo de los centros sanitarios como las áreas de finanzas y contabilidad, recursos humanos, logística, mantenimiento, etc. La extensión en estos ámbitos es rápida, al permitir un aprovechamiento de la experiencia en otros sectores que posibilita la inclusión de soluciones existentes dentro del sector sanitario sin apenas cambio.

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• Posteriormente, otros servicios centrales comienzan la informatización de sus actividades, bien por tener una problemática similar en algún aspecto a la encontrada en otras entidades (como la logística de almacenamiento y distribución en la farmacia hospitalaria) o por el elevado nivel de integración de equipamiento tecnológico e informático (como los sistemas de gestión de los equipos automatizados de laboratorios o la gestión de imagen en radiología). • Una vez superados los escenarios anteriores, que se encuentran funcionando con estabilidad, el mercado se encuentra ahora en plena expansión de las soluciones para la asistencia al paciente. Esta tendencia implica el uso de herramientas informáticas por facultativos y enfermería, los profesionales más especializados de la sanidad y que realizan la asistencia y mantienen el trato más directo con el paciente. El escenario actual es el que define realmente la problemática de la decisión clínica. La orientación de las TI hacia la asistencia significa una orientación hacia el paciente y, por tanto, deben dar tanto el soporte tecnológico adecuado para facilitar las actividades de carácter estructural (mantenimiento de edificio, recursos y dispositivos, servicios hosteleros, cocina, logística, etc.), como aportar conocimiento al equipo clínico para ayudar en la toma de decisiones relacionadas de forma directa con el diagnóstico, tratamiento, seguimiento y cuidado del paciente. Es lógico que el usuario clínico sienta cierto temor a utilizar la informática. Hay temores desde la perspectiva laboral, como la sensación de control sobre el trabajo que se cree (y potencialmente se puede) ejercer por parte de la dirección, o los efectos sobre el propio puesto de trabajo. También sobre la fiabilidad de los sistemas, en virtud de las noticias sobre fugas, pérdidas y cambios en la información. Pero fundamentalmente el problema fundamental es el miedo al cambio que se presenta siempre en los avances tecnológicos. Y ¿qué significa para el paciente el uso de TI en su atención? Desde luego no parece ser una cuestión que resulte preocupante para el usuario final de los servicios sanitarios, pero es significativo que, por ejemplo, el servicio a través de ordenador o móvil que más interés despertó entre los encuestados por el INE en noviembre de 2004(4) fue «consultar la opinión de un médico sobre un problema de salud», con un 60,5% de usuarios interesados. El acceso a información a través de Internet también es significativo en la adecuación cultural de los ciudadanos. El doctor Jay Adlersberger declaró que muchos pacientes «entran en nuestra consulta con un gran taco de hojas impresas desde sus ordenadores, en las que se señalan la naturaleza de su patología y el tratamiento»(6). Desde luego, siendo la salud uno de los temas por los que más preocupación demuestran las personas en todo el mundo, disponer de una nutrida fuente de información como Internet fuerza un efecto como el mencionado, si bien no está exento de problemas como el que Adlersberger identifica en la aparición de «unos niveles de ansiedad en las personas hasta ahora nunca conocidos».

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Todas estas facetas de la incorporación de las TI en sanidad conforman lo que se ha venido a llamar la eSalud (o eHealth, de nuevo por el término inglés). Este término supone, además del desarrollo tecnológico, «un estado mental, una forma de pensar, una actitud y un compromiso de trabajar en red con un pensamiento global para mejorar el cuidado de la salud». Un enfoque, por tanto, que trasciende la tecnología, dado que el cambio fundamental que supone para la organización y la actividad sanitaria es colosal. La Comisión Europea, en su programa de la sociedad de la información, hace referencia a que la eSalud debe suponer un mejor acceso, calidad y eficacia de los cuidados al paciente, poniendo en este el foco de todas las actuaciones. Y ¿qué objetivos debe perseguir la eSalud? Desde luego su concepto se orienta hacia los planteamientos de focalización en el paciente y su cuidado, por lo que se debe proponer en escenarios integrales de la sanidad para su visión como servicio. En el año 2002 se realizó una propuesta de bases, a nivel general, para el camino hacia una sanidad del siglo XXI(7) en el que se especificaba un decálogo base de objetivos: • Cuidados basados en la relación sanitaria continua: el paciente debe recibir los cuidados que necesita en cualquier modo, no solamente en contactos directos. Esto implica que el sistema sanitario debe disponer de servicios permanentes capaces de responder de forma continuada y con diferentes vías de acceso (Internet, teléfono, etc.). • Cuidados adaptados a las necesidades y valores del paciente: el sistema sanitario debe cubrir las necesidades globales, pero también tiene que ser capaz de responder a las elecciones y preferencias de los pacientes de forma individual. • El paciente como origen del control: el paciente tendrá la oportunidad de ejercer el grado de control que elija para las decisiones de salud que le afecten, y disponer de toda la información necesaria para la toma de la decisión. • Conocimiento compartido y flujo libre de información: el paciente deberá tener un acceso libre a su información clínica. La comunicación entre el paciente y el sistema tendrá que ser efectiva y flexible. • Decisiones basadas en la evidencia: los cuidados del paciente deben basarse en el mejor conocimiento científico disponible. Los cuidados no deberían variar de forma ilógica entre distintos profesionales médicos o distintas ubicaciones. • Seguridad como propiedad del sistema: los pacientes deben estar protegidos ante daños causados por el propio sistema sanitario. La reducción de riesgos tendrá, en una de sus facetas, la necesidad de disponer de elementos que prevengan y mitiguen los errores de información. • Necesidad de transparencia: el sistema sanitario proveerá de toda la información necesaria para el paciente y su familia, de forma que toda la decisión, tanto clínica como administrativa, pueda tomarse con el máximo de información disponible.

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• Anticipación de necesidades: debe superarse el planteamiento reactivo para la anticipación a las necesidades sanitarias del paciente. • Reducción continua del gasto: la evolución del sistema debe mejorar de forma continuada el coste de los servicios, incluyendo la optimización de los recursos sanitarios y del propio tiempo del paciente. • Cooperación clínica: los clínicos y las instituciones deben colaborar de forma activa para garantizar el intercambio apropiado de información y la coordinación de los cuidados.

20.2. EL SISTEMA DE INFORMACIÓN CLÍNICO El concepto de sistema de información implica algo más que la mera herramienta informática. Puede utilizarse como referencia la definición de Andreu de sistema de información, que lo describe como «un conjunto formal de procesos que, operando sobre una colección de datos estructurada según las necesidades de la empresa, recopilan, elaboran y distribuyen la información (o parte de ella) necesaria para las operaciones de dicha empresa y para las actividades de dirección y control correspondientes (decisiones) para desempeñar su actividad de acuerdo a su estrategia de negocio». Como se explicita en el diagrama, del conjunto total de la información de la organización, solo una parte está contemplado en el Sistema de Información (SI), si bien es objetivo, raramente alcanzado, que el SI soporte todos los procesos y toda la información de la institución. De todas las actividades que componen un proceso, solo algunas pueden estar automatizadas e incorporadas en un sistema informático. Este subconjunto formal de actividades de proceso que pueden automatizarse se denomina Sistema de Información Automatizado (SIA).

Figura 20.1.

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Entre las labores más comúnmente «informatizables» se encuentran: • Recogida y captura de datos: referido a la introducción de datos en el sistema informático, bien por interacción directa del usuario en las aplicaciones informáticas o bien por comunicación directa entre elementos del sistema (por ejemplo, el envío de información de un ordenador a otro o de un dispositivo electromédico a un ordenador). • Elaboración y evaluación: consistente en el procesado de los datos para generar cualquier tipo de información (por ejemplo, la presentación de un informe de alta de un paciente), así como la verificación y validación de los datos. • Almacenamiento: ha sido el interés principal de los sistemas de información en sus inicios. El almacenamiento informático de todo tipo de datos (textos, gráficos, sonidos, vídeo) permite disponer de información de forma masiva en espacios muy reducidos. Sirva como ejemplo de comparación que en un DVD convencional (4,7 Gb) podrían caber unas 2.900 ediciones del Quijote (sin prólogos y sin imágenes, solo como texto plano). • Recuperación y distribución: son las acciones de recuperar la información almacenada en el sistema informático en el formato adecuado, y su presentación en pantalla, impresa o enviada a otros usuarios del sistema. Como puede verse en el diagrama, el SI y el SIA son definiciones conceptuales de los procesos de trabajo de la organización. El sistema informático son solo las herramientas tecnológicas que dan soporte a las actividades descritas para el SIA, si bien usualmente tiende a emplearse el concepto de sistema de información para referirse a cualquiera de los tres elementos anteriores. Los Sistemas de Información Clínicos (CIS) son la implementación de los sistemas de información en el ámbito de la asistencia sanitaria en toda su extensión. A menudo, suelen presentarse en la forma de subsistemas integrados entre sí. Cada subsistema da cobertura a un entorno funcional concreto con una casuística específica, si bien la frontera no es tan evidente en muchos casos y es condicionada por aspectos menos teóricos. Dejando al margen las necesidades de infraestructura tecnológica para el soporte del sistema informático (ordenadores, redes locales, comunicaciones, etc.), se pueden identificar los siguientes grupos funcionales: • Sistemas clínicos de uso general: son las aplicaciones informáticas empleadas para el trabajo clínico general. Suelen presentarse como aplicaciones de historia clínica electrónica, historia de salud, cuidados de enfermería, gestión de peticiones, etc. • Sistemas financieros y de recursos humanos: son los sistemas que cubren la operativa funcional de los servicios generales, incluyendo contabilidad y finan-

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zas, logística, mantenimiento, gestión de inmovilizado, nóminas, gestión de plantillas y turnos, etc. Estas áreas no se diferencian significativamente de sus homólogas en organizaciones no sanitarias. • Sistemas sectoriales o departamentales: son subsistemas orientados a la cobertura de las necesidades de un área específica y con una casuística propia y compleja. Ejemplos típicos de estos sistemas son la farmacia hospitalaria, los laboratorios, unidades de diagnóstico por imagen, subsistemas de emergencias, unidades de cuidados críticos, sistemas móviles, etc. Estos sistemas a menudo se encuentran plenamente integrados en la infraestructura global de la organización (entendiéndose entonces como aplicaciones informáticas específicas), mientras que en algunas ocasiones son totalmente autónomos y con un carácter marcadamente propietario (muy dependiente del fabricante). • Pequeños sistemas: es habitual que en el mapa de soluciones informáticas de cualquier institución sanitaria haya un elevado número de aplicaciones que realizan o facilitan tareas sencillas y que suelen estar dispersas en la organización. Este elemento es común y probablemente inevitable, si bien es uno de los riesgos de seguridad de la información.

Figura 20.2.

Todos estos sistemas se implementan sobre una plataforma tecnológica, en ocasiones muy heterogénea, que incorpora todos los elementos de comunicación y redes, equipamiento informático servidor y los puestos de trabajo fijos o móviles. Estos sistemas informáticos se consideran sistemas de operación, al ser empleados como herramienta por los profesionales clínicos en su actividad diaria. Es usual disponer también de un sistema horizontal estratégico que integre la información de

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parte o todos los sistemas anteriores y permita extraer y procesar la información (comúnmente llamado explotación) para permitir la toma de decisiones basadas en el conocimiento a todos los niveles de mando de la organización. Los cuadros de mando, sistemas EIS o la información estadística forman parte de estos sistemas de explotación. En general, un Sistema de Información Clínico (CIS) puede describirse como una colección de aplicaciones informáticas integradas que proporcionan un repositorio de información centralizada, relacionada con los cuidados del paciente, en localizaciones distribuidas. El concepto de Historia Clínica Electrónica (HCE) es el elemento central, dado que resulta ser el conjunto de información básico del paciente en el sistema. Tradicionalmente, la informatización de áreas del conocimiento se ha planteado como un proceso de automatización de tareas realizadas previamente de forma manual. En realidad, el uso de TI posibilita la inclusión de cambios de base sobre la conceptualización de la actividad clínica y permite enfocar la introducción de la tecnología como todo un proceso de renovación fundamental de los conceptos. Precisamente, el concepto de historia clínica, entendida como el conjunto archivado de documentos clínicos de un paciente, cambia de significado cuando pasa a un entorno electrónico. Ahora, la visión documental de la información clínica deja de tener sentido, dando paso a una definición de «conjunto organizado y estructurado de información clínica del paciente que presente una visión de continuidad y de cohesión» soportado en un sistema informático, que debe contemplar, entre otros aspectos(8): • Permitir la expresión de la variabilidad clínica, cambios y adaptaciones, sin suponer tampoco un cambio fundamental en la forma de trabajo. Los sistemas de HCE tendrán que permitir el acercamiento hacia el paciente manteniendo las virtudes de cercanía de los profesionales. • Estructurar la información clínica evitando los párrafos de texto libre. La información organizada y catalogada en datos simples es, posteriormente a su captura, fácilmente explotable y permite cualquier tipo de análisis, desde los relacionados con la investigación clínica hasta los de gestión. Este concepto, siendo como es clave para una excelencia en la utilidad de la información de carácter cualitativo, es posiblemente uno de los problemas más complejos, dado el hábito no estructural que se genera en el uso de la información en papel. • Homogeneidad de las estructuras, sin complicarlas ni buscar conjuntos de información específicos para servicios e incluso usuarios específicos. La historia debe ser una y ha de comprenderse como un conjunto único de información con múltiples vistas.

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• Evitar redundancias en la captura de datos. Los datos se deben introducir en el sistema solo una vez y en el lugar donde son generados. Evitar la reiteración de la captura del dato es también un indicador de calidad del servicio, máxime cuando el dato es producto de una exploración o una prueba en la que se requiere al paciente. Además, los sistemas pueden disponer de mecanismos de control que permitan detectar errores en la entrada o conjuntos de datos anómalos. • Simplificar tareas administrativas y reiterativas como eje central del sistema. No debe ser misión del sistema de HCE (al menos en nuestros tiempos) la automatización de tareas del clínico en su actividad con el paciente. La mejora debe basarse en facilitar la realización de las tareas administrativas que reduzcan el tiempo que el profesional dedica a ellas y que posibiliten un mejor servicio al paciente. Ejemplos de estas acciones son la emisión de documentos, recetas o informes, la gestión automática de citas, etc. • Facilitar la adopción y seguimiento de procedimientos y protocolos de actividad. La protocolización de actividades es un mecanismo fundamental para garantizar la calidad del servicio. La HCE tiene que permitir consultar y completar la información de los protocolos de forma interactiva, sirviendo además como guía de trabajo. • La HCE debe ser útil de forma que todo usuario, independientemente de su categoría o nivel, debería obtener alguna ventaja o beneficio derivado de su uso. Así, se puede concebir la HCE como un archivo multimedia que puede contener todo tipo de textos, imágenes, vídeo o sonido que represente todo el conocimiento que se dispone del paciente.

20.3. LOS FLUJOS DE TRABAJO Y LA INTEGRACIÓN Los CIS no solo aportan, como se ha comentado hasta ahora, un mecanismo de captura y tratamiento de información. También deben contemplar los tránsitos de información entre los diferentes roles que participan en la atención sanitaria. Dentro de la organización sanitaria existen numerosos tipos y perfiles profesionales con unas necesidades de información específicas y capaces de generar un conjunto de datos concreto. La información va a ser comunicada de unos puntos a otros y debe ser presentada de la forma adecuada, en el momento adecuado y al usuario adecuado según la necesidad que tenga que resolver. Los flujos de información estarán regulados directamente por los flujos de trabajo que se ejecutan en la atención al paciente. El conocimiento contenido en el CIS debe seguir (incluso anticiparse) a las necesidades de los profesionales en sus circuitos de trabajo básicos.

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Los flujos de trabajo orgánicos tienen que formalizarse adecuadamente para permitir la adaptación de las herramientas informáticas a los mismos, posibilitando un soporte de comunicaciones intra e interinstitucional, como base para las interacciones profesionales. El flujo continuo, completo y seguro de la información por toda la estructura organizativa es una garantía de calidad en el servicio. Este flujo debe ser, además, lo más automático posible, minimizando el riesgo de errores y pérdidas de información que supondría la interacción manual. Pero este planteamiento se complica cuando el CIS se compone, como es habitual, por un conjunto heterogéneo de aplicaciones informáticas. Es de suponer que una aplicación única resolverá todas las interacciones entre los usuarios que hacen uso de ella, pero la comunicación entre aplicaciones informáticas distintas dista mucho de estar garantizada. Se llama integración al proceso de establecer los criterios y herramientas para permitir la comunicación entre dos o más aplicaciones distintas e interoperabilidad a la capacidad de dos o más aplicaciones para comunicarse. Este concepto de interoperabilidad es fundamental para conseguir un soporte a los flujos de trabajo clínicos a través de las TI, en un entorno heterogéneo real. La integración supera la existencia de sistemas informáticos aislados en diferentes servicios clínicos aprovechando su utilidad y evitando la duplicidad y, como consecuencia, los riesgos de incoherencia. El objetivo es permitir que toda la información de paciente que se genere en cualquier servicio y que pueda ser de utilidad, esté disponible para el personal clínico en el momento en que lo necesite. El proceso de integración no es trivial. A la complejidad técnica del entorno multiplataforma han de añadirse las actuaciones organizativas para definir interfaces estables entre aplicaciones que aseguren la funcionalidad deseada. El uso de estándares de comunicaciones facilitará esta labor, al hacer que todos los sistemas hablen el mismo «idioma», pero aún no han alcanzado la madurez y cobertura suficientes para asegurar una comunicación eficiente entre elementos del CIS(9). En los escenarios habituales de CIS en la actualidad pueden establecerse dos visiones de la actividad en torno al paciente: • Visión departamental: Es la visión de los servicios cuya función es realizar una actividad concreta dentro del proceso clínico de un paciente (típicamente servicios departamentales como laboratorio, farmacia, radiología, cuidados intensivos, etc.). Como se ha comentado anteriormente, es usual que estos servicios dispongan de herramientas informáticas propias y autónomas para su problemática concreta. Sus procesos de trabajo suelen basarse en el concepto de orden médica como solicitud de servicio o actividad por parte del facultativo responsable del paciente. • Visión global: Esta visión es la del médico de primaria, el especialista en la consulta o el personal de enfermería en la planta. Es una visión general del

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paciente y su patología completa, por lo que se precisa disponer de toda la información sobre el mismo que se haya recogido en todas las áreas del centro. La HCE es la herramienta fundamental de esta visión, si se entiende de forma integral para todos los roles clínicos (medicina, enfermería y otros). El resto de las aplicaciones del CIS definen un marco de trabajo que da soporte a la operativa ejecutada con los dos grupos anteriores. La Figura 20.3 presenta el modelo general:

Figura 20.3.

Con la premisa de orientación al paciente, la HCE representa el mecanismo fundamental de integración de información, pero existirán típicamente otras interfaces de comunicación entre elementos para la operativa. En lo que respecta a los flujos de trabajo, esta plataforma establece canales de comunicación dinámicos que establecerán circuitos de información interdepartamentales, llegando incluso a la posibilidad de protocolizar toda la actuación alrededor de un proceso clínico de paciente de forma global y no solo para un servicio concreto. Normalmente, la operativa se basa en mecanismos de petición-respuesta en la que un usuario (ordenante) realiza una petición electrónica de un servicio concreto a otro usuario o servicio (proveedor) que es realizado y respondido al peticionario de forma que se genera un flujo de información coherente. Estos flujos pueden implicar

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incluso a entidades fuera del ámbito de la organización, construyendo así un proceso de comunicación integral con foco en el paciente. Un ejemplo típico de este último caso son los sistemas de receta electrónica, en los que la solicitud de fármacos realizada electrónicamente es comunicada a un sistema central de forma que una oficina de farmacia puede disponer de toda la información que necesita minimizando los posibles errores en la medicación. De todas formas, iniciativas como esta son óptimas especialmente cuando forman parte de un sistema HCE global que facilita la reducción de errores de tratamiento(10). Además de la orientación anterior hacia el paciente, es clara la necesidad de ampliar los modelos de integración también hacia la gestión. En lo que respecta a la bidireccionalidad de la comunicación con sistemas de gestión de pacientes y recursos es evidente (ingresos, citación, altas, traslados de cama, canalizaciones, interconsultas, etc.). Pero también es imprescindible la integración con los sistemas de gestión general. El objetivo deseable es llegar a formalizar todos los procesos de comunicación interáreas dentro de la organización y hacia fuera, de forma que se posibilite el uso de mecanismos informáticos para su ejecución. Esta automatización eliminaría o minimizaría el papel y el teléfono en esos flujos, llevando el registro y el control al sistema informático. Además, en un sistema integrado, sería deseable que este diálogo entre elementos se realizase directamente en las aplicaciones de uso habitual de cada uno de los profesionales que participan. No es aconsejable que, por ejemplo, un enfermero tenga que emplear una herramienta distinta para su trabajo habitual de cuidado de paciente, para la gestión de turnos, para dar salida a un producto de almacén o para comunicar una alta a admisión. Los circuitos informatizados permiten además un control analítico de las comunicaciones entre profesionales que pueden ser la base tanto del seguimiento operativo de la interacción como para la extracción de indicadores para la mejora de la calidad de los procesos. Fundamentalmente, cualquier proceso que suponga interacción entre dos sistemas es susceptible de ser informatizado, siendo la definición formal de esta interacción una condición previa. Los sistemas de información deben ser adaptables y evolutivos respecto a los procedimientos de trabajo, pero en general se llevan mal con los cambios continuos y la desviación sistemática de los procesos. Y este no es un problema tecnológico, sino un reflejo en los sistemas de un problema organizativo. El diagrama de la Figura 20.4 es un ejemplo de un circuito informatizable entre la enfermería y los servicios de mantenimiento y sus efectos sobre un sistema de gestión de pacientes y el control de costes:

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Figura 20.4.

a) Enfermería detecta una avería en una cama y realiza y registra un traslado del paciente a otro recurso en funcionamiento. b) Ese traslado queda registrado en la herramienta de gestión de pacientes y recursos de forma automática. c) Enfermería, en su herramienta habitual de trabajo, realiza una comunicación de la avería al servicio de mantenimiento general. d) El parte de avería se registra automáticamente en la herramienta de control de actividad de mantenimiento, que puede consultar y completar dentro de su propio entorno. e) También de forma automática, se comunica al área de admisiones la inhabilitación temporal del recurso para evitar su consideración de disponible. f) El área de mantenimiento realizará su proceso habitual de resolución de incidencias y registrará en su sistema todos los datos necesarios para su ejecución (por ejemplo, imputación de horas de técnico, materiales empleados, certificaciones realizadas, etc.). g) Una vez resuelta la incidencia, el sistema de mantenimiento responderá a la solicitud de enfermería indicando la resolución de la avería y comunicando los datos relevantes (por ejemplo costes, tiempos, recomendaciones, etc.). h) Enfermería revisa el trabajo y confirma la resolución de la incidencia, que produce automáticamente el cierre de la orden de trabajo de mantenimiento, la habilitación del recurso para su gestión por la admisión y la imputación de los costes de la actuación de mantenimiento al área correspondiente. Las aplicaciones HCE son la herramienta de trabajo básica para los facultativos y enfermeros. En el primer caso, estas aplicaciones deben proveerles de mecanismos

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de captura de información, seguimiento de paciente, medicación, peticiones a otros servicios, explotación analítica de información y otros. En el caso de la enfermería, dispondrá de los elementos básicos, como es el registro de pacientes, toma de indicadores clínicos, administración de cuidados y fármacos o el establecimiento, ejecución y seguimiento de planes de cuidados. Pero también debe proporcionar el acceso a otros servicios. La información capturada con las herramientas asistenciales debe convertirse, con el tratamiento adecuado, en la principal fuente de información para la gestión del centro, aunque las aplicaciones asistenciales no tengan en sí un objetivo de gestión. Un ejemplo podría ser la integración de la aplicación clínica empleada por la enfermería con los servicios de logística de farmacia y contabilidad para la gestión de fármacos.

Figura 20.5.

En el ejemplo de la Figura 20.5 (muy simplificado) podría observarse un flujo como el que sigue: a) El facultativo prescribe un fármaco para un paciente en planta a través de su herramienta de HCE. b) El enfermero puede ver la solicitud en la misma HCE y recoge el fármaco prescrito de su almacén de planta. Para identificar el fármaco utiliza un lector de código de barras. c) En la lectura de ese código se hace un registro de consumo, por el que el sistema de control de costes puede asociar esa salida a un consumo real de un paciente concreto de forma automática. d) El propio sistema comprueba automáticamente si hay necesidad de reposición del fármaco en la planta y, si es así, comunica la orden de reposición al almacén de farmacia.

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e) El almacén comprueba sus stocks y comunica al sistema financiero el trámite de la petición de material si procede, pudiendo incluso gestionarse automáticamente la solicitud electrónica al proveedor de farmacia y procesar el pago por sistemas de comercio electrónico. f) Cuando la enfermería registra la administración del fármaco, el facultativo puede recibir confirmación de que el tratamiento prescrito se ha administrado con la información de detalle necesaria. g) Cuando el almacén de farmacia recibe el fármaco solicitado o lo recoge de su almacén central puede indicar el envío en el sistema de forma que se haga un registro automático de disponibilidad en el almacén de planta. La complejidad de los flujos de trabajo aumenta cuando afectan a varias áreas. Esta visión macro de los procesos requiere que la organización tenga sus protocolos de trabajo definidos de forma estable, comunicados a todo el personal y deben ser relativamente duraderos. Los flujos de trabajo volubles y dinámicos no pueden ser fácilmente automatizados. La integración ha llegado también a permitir una interacción física de los sistemas de información con el equipamiento electromédico en un entorno informático global. De esta forma, la información que se captura en el sistema no lo hace solamente por la interacción manual de los usuarios del sistema, sino que los dispositivos del entorno son capaces de volcar la información de forma organizada en un repositorio común. Existen numerosos ejemplos de interoperabilidad con dispositivos, como la comunicación con sistemas radiológicos digitales, autoanalizadores de laboratorio, armarios motorizados de dispensación de fármacos, centrales de monitorización, torres de anestesia, etc. Con esta facilidad de la integración, se evita la carga administrativa que supondría introducir los datos generados por el equipamiento de forma manual, y se eliminan también los errores asociados a este proceso. Además, por este medio es también posible incorporar a la HCE todo tipo de información multimedia, como la imagen radiológica digital o vídeo de exploraciones endoscópicas. Aunque la visión de la integración presentada pueda ser la ideal, debe considerarse que el CIS es un medio, no un objetivo en sí mismo. Muchos circuitos de información pueden no ser resueltos en el CIS, pero podrían ser optimizados mediante el uso de herramientas de TI sencillas. Así, el empleo de aplicaciones sencillas como el correo electrónico, de fácil extensión y de carácter universal, puede ser una herramienta muy valiosa al permitir la distribución de contenidos de forma similar a la distribución de documentos en papel pero con la posibilidad de un mayor volumen de información, más variedad de tipos, rapidez y posibilidades como la confirmación de lectura o la respuesta en línea.

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En resumen, la integración de la información y la disposición de flujos de trabajo clínicos en un CIS pueden proveer las siguientes ventajas generales: • Centralización: la información se encuentra unificada en un solo lugar, que ofrece una garantía de unicidad y coherencia y permite centralizar también los recursos necesarios para su soporte y mantenimiento. • Disponibilidad: los datos del sistema pueden ser accedidos simultáneamente por varios usuarios y desde cualquier punto, al no precisar un desplazamiento físico del soporte. • Accesibilidad: salvo restricciones explícitas de seguridad, cualquier usuario puede acceder a la información del paciente que necesita para su actividad. Este acceso puede ser global a todo el sistema, de forma que, por ejemplo, un enfermero puede, desde un único ordenador, acceder a datos demográficos del paciente registrados en la admisión, ver su lista de cuidados de planta, hacer un registro de salida de almacén y comunicar a cocina el tipo de dieta para un paciente. • Gestión del conocimiento: es posible el tratamiento de la información almacenada de forma rápida y con grandes cantidades de datos. Todos los procedimientos son posibles (analíticos, estadísticos, etc.), de forma que el conocimiento útil extraíble es muy alto con un coste muy bajo. • Productividad: disponer de datos de calidad y en tiempo permite reducir los tiempos improductivos y los asociados a tareas administrativas, pero también abre la posibilidad de realizar diagnósticos más efectivos. CUADRO DE INTERACCIONES TÍPICAS PARA ENFERMERÍA(11) LOGÍSTICA

La gestión de almacenes de planta o unidad es una tarea típica de la enfermería. Dado que los consumos de material se deben a las actividades propias de la unidad, es interesante que los movimientos que se produzcan en el almacén se comuniquen de forma automática al almacén general o servicio de logística para gestión de reposiciones, stocks y compras. Además, es un elemento fundamental para el control de costes por actividad y los costes por pacientes, ya que en un sistema integrado puede asociarse el consumo a un episodio concreto u obtener agrupaciones de costes por actividades.

DIETAS

Las aplicaciones de cuidados suelen incluir en las funciones de la aplicación el establecimiento y control de dietas como parte de la actividad normal de enfermería. Los flujos de comunicación mejoran en un sistema integrado si es posible comunicar la aplicación de cuidados con la correspondiente a la gestión de cocina, de forma que se asegura la veracidad de los datos y se reduce el tiempo de respuesta.

ESTERILIZACIÓN

Como un proveedor interno, esterilización puede basar la gestión de trabajos sobre una herramienta informática usada por el personal de enfermería para las peticiones, de forma que se establece un nuevo flujo automático que permite aumentar el control sobre la actividad. (continúa...)

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(continuación) ADMISIÓN

Como punto de entrada de paciente, en el que se introducen sus datos demográficos y se asigna historia y episodio, es necesario, para evitar la duplicidad de trabajo, que se encuentre integrado con la aplicación de cuidados recogiendo esta todos los datos introducidos previamente por admisión. Además, la gestión de camas debe ser integral de forma que admisión establezca la ocupación de camas y peticiones de traslado y las camas aparezcan liberadas en la aplicación de admisión cuando se produce el alta de enfermería.

HISTORIA CLÍNICA

Parte de la información empleada por la enfermería debe poder ser visualizada en el formato adecuado por los facultativos. Además, el enfermero podrá acceder, con las restricciones de seguridad correspondientes, a la información generada por el resto de los profesionales en la historia.

TURNOS

La programación de planillas es efectuada por el supervisor correspondiente en cada área. Es de interés que esta programación pueda integrarse con las aplicaciones de gestión de recursos humanos. De esta forma, se recoge la actividad que puede ser empleada para mantener una base de conocimientos sobre el personal y servir de base para el cálculo de los conceptos de nómina referentes a turnicidad.

20.4. LA SEGURIDAD DE LA INFORMACIÓN Los datos clínicos son datos de carácter personal con una categorización de seguridad de nivel alto(12). Esta categoría representa el mayor nivel de confidencialidad exigible para la información personal en la legislación española. La problemática de la confidencialidad trasciende el carácter tecnológico para convertirse en un punto que requiere un tratamiento estratégico. La seguridad de la información clínica no es un problema nuevo, pero es bien cierto que la aparente fragilidad del dato en un sistema informático ha puesto en evidencia la necesidad de establecer medidas que eviten que se vulnere la integridad o confidencialidad de esta información por algún medio. Los CIS deben incorporar, como parte fundamental de su estructura, todos los recursos, mecanismos y procedimientos que garanticen el cumplimiento de la legislación y las necesidades de la organización en lo relativo a la seguridad. Aunque la legislación es amplia, no es común encontrar reglamentos específicamente sanitarios y se evidencian varias lagunas legislativas. Aun así, pueden establecerse algunos principios generales que deben regir la información contenida en un sistema CIS: a) La finalidad de la historia clínica es facilitar la asistencia sanitaria, por lo que su uso debe estar restringido a los usuarios que realizan esa actividad y sus contenidos limitados a los necesarios para ella. Los datos deben ser pertinentes para esa actividad y no excederla ni ser utilizados para otros fines.

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b) El responsable de la creación y modificación de los datos de la historia es el profesional que realiza la asistencia sanitaria, por lo que debe ser el único autorizado a realizar estas operaciones. Además la información debe ser exacta y actualizada según la interacción con el paciente. c) El contenido de la historia debe ser toda la información generada en todas y cada una de las visitas del paciente al centro. Debe disponer de una estructura adecuada de la información para ser fácilmente consultada de forma coherente y ordenada, posibilitando la búsqueda selectiva de cualquier información. d) El ciudadano tiene derecho sobre la información contenida, de forma que esta esté disponible y sea utilizada de forma adecuada. Deberá tener posibilidad de acceso y se considera que existe un consentimiento tácito para su almacenamiento. e) El acceso a la información debe estar adecuadamente justificada por motivos de asistencia sanitaria al titular. Otros casos, como pueden ser las labores de investigación, salud pública o usos legales, deberán contemplarse y regularse. El paciente deberá tener también la posibilidad de acceso a los datos de su historia. f) La custodia y conservación de la información deberá ser responsabilidad del centro al que esté adscrito el facultativo que realiza la asistencia, salvo que opere de forma privada, caso en el que la responsabilidad recae directamente sobre el médico. La ley deberá incluir los mecanismos de seguridad necesarios para garantizar la custodia confidencial de los datos. La legislación actual(13) establece una serie de mecanismos de seguridad aplicables a los CIS que deben ser condición sine qua non para su implantación. También describe las características relativas al deber de secreto profesional, aplicable a todo aquel que intervenga en cualquier fase del proceso, o la cesión de datos a terceros. En lo que respecta a los CIS desde un punto de vista tecnológico, los mecanismos para la seguridad de la información se implementan con elementos como los siguientes: • Políticas de usuario: es la definición de diferentes perfiles de usuario, sobre los que se establecen los permisos y limitaciones de acceso a la información. Cada usuario debe estar identificado en el CIS de forma unívoca y, mediante su asociación a un perfil, con una especificación clara de sus privilegios y restricciones en el sistema. • Sistemas de autentificación: son mecanismos para confirmar que un usuario es realmente quien dice ser. Lo más habitual es el uso de contraseñas o palabras clave, aunque para ser efectivas requieren la creación de una serie de reglas que dificulten su identificación (por ejemplo, longitudes mínimas, cambios periódicos, etc.). Existen otros mecanismos como tarjetas o indicadores

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biométricos (por ejemplo, huella digital) que están en extensión pero, actualmente, siguen siendo marginales. Cifrado y seguridad en redes: se refiere a la manipulación de los textos para evitar que sean legibles en caso de acceso de un tercero a la red de comunicaciones. Esta actuación es especialmente importante cuando existe comunicación con redes externas no seguras, como puede ser Internet. Mecanismos de trazabilidad: procedimientos para el registro de las actividades del usuario en el sistema, permitiendo el control de todo acceso y manipulación de la información. Firma digital: proceso de firmado de documentos digitales que identifica el firmante de forma unívoca. Es el equivalente a la firma manuscrita en documentos en papel(14). Bloqueo de informaciones: el cierre de documentos es imprescindible en sistemas CIS, de forma que, cuando se produce, su contenido no puede ser manipulado ni siquiera por el propio creador. De esta forma se garantiza la responsabilidad de los contenidos clínicos.

A pesar de todos los mecanismos mencionados, la seguridad no puede quedar nunca garantizada sin el compromiso y la responsabilidad compartida por todos los actores que participan en el sistema. Por este motivo, los planes de seguridad en CIS requieren la formalización de una estructura y un soporte específico para la conducción de las actuaciones en este ámbito, incluyendo las medidas formativas necesarias para el personal usuario de los sistemas.

20.5. EL CAMBIO CULTURAL La incorporación de TI en la actividad profesional no es una tarea trivial. Nuevas herramientas requieren nuevos procesos y nuevas actitudes para afrontar la actividad sanitaria. Si la introducción de la propia tecnología ya era una tarea compleja, los cambios de formas de trabajo lo son aún más. Una descripción de los actuales CIS como «tecnología del siglo XXI, procedimientos del siglo XIX, cultura del siglo XVI»(15), es muy significativa respecto a la necesidad de acometer un cambio cultural para garantizar el paso con éxito hacia un entorno de conocimiento tecnológico. La actividad es, evidentemente, diferente en un entorno informatizado respecto al típico entorno basado en papel y tareas manuales y, a menudo, existe una tendencia a la continuidad de unos sistemas y procesos que, por la experiencia acumulada, resultan estables y con resultados garantizados frente a la evolución a nuevos sistemas usualmente desconocidos y con una capacidad por demostrar. Hay varias actuaciones a realizar para conseguir superar lo que se ha dado en llamar el cambio cultural en todo proceso de informatización:

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• Compromiso de la organización: el impacto de la puesta en marcha de un sistema de información afectará a todos los niveles (económico, directivo, operativo, estructural, etc.). Es imprescindible la implicación también a todos los niveles, con participación activa de los usuarios en todos los aspectos de un proyecto. • Definición de procesos: los procedimientos de trabajo deben ser adecuadamente adaptados a un trabajo informatizado, que aporta mucha información en tiempo real, pero que requiere el establecimiento de unas rutinas y compromisos para poder garantizar la cobertura de toda la demanda de forma efectiva y garantizada. • Planes de formación: la formación es imprescindible para todos los usuarios, debiendo integrar el uso del ordenador con las herramientas y los procedimientos, considerando el concepto global de sistema de información, así como la práctica continua sobre el sistema. Respecto a este último punto, no hay que descartar la falta de familiaridad con el uso de ordenadores. Aunque los nuevos profesionales de la sanidad y los clínicos jóvenes se han formado en un entorno social adaptado a la presencia de las TI, deben establecerse los medios para la incorporación en el cambiante modelo tecnológico de los recursos humanos más veteranos. También deben considerarse los efectos laterales de la incorporación de un CIS en una organización. Las sinergias y procesos extrainstitucionales (como la comunicación con la primaria desde un hospital) deben ser revisados y gestionados para la adaptación de los sistemas.

20.6. EL FUTURO Hay varios retos a los que se enfrenta la sanidad para los próximos años, en los cuales las TI pueden aportar una ayuda considerable para la agilización de los procesos de comunicación y soporte del conocimiento. Entre ellos, es destacable la necesidad de integración de todos los servicios sociosanitarios de forma que se garantice una continuidad de la atención de forma independiente al prestatario responsable del servicio y de la localización física del mismo, de manera que el ciudadano vea una atención integral centrada en su problema y no segmentada en tantas partes como responsabilidades distintas participan en su atención. Otro reto significativo es el acercamiento de los servicios sanitarios al ciudadano. La asistencia sanitaria típicamente definida como una prestación social está pasando a entenderse como un conjunto de servicios profesionales, sobre los que el ciudadano, como cliente de estos servicios, exige unos niveles de eficacia, atención y accesibilidad acordes a la situación que el «estado de bienestar» actual propone.

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La cobertura universal y la equidad en el acceso a las prestaciones sanitarias que otorga el sistema público de la sanidad española, hacen que la eficiencia en la gestión no sea una necesidad percibida de forma directa por el ciudadano, pero se hace también necesaria en la medida que se permita una inversión inteligente en la mejora de la calidad en la atención al paciente. Esta mejora en la gestión de la sanidad pública se ha apreciado de forma notable en los últimos 10 años, en los que la gestión ha alineado el gasto real con la financiación disponible (optimizando el uso de los recursos financieros), que ha crecido incluso de forma superior al crecimiento del PIB en estos años, lo que evidencia la importancia ciudadana respecto a la atención sanitaria. Desde la perspectiva puramente tecnológica, existen varios aspectos donde la evolución de las TI parece dirigirse: • Redes de salud integradas: redes de servicio clínico con cobertura a todos los actores de la salud y servicios sociales. El objetivo es un modelo de historia del ciudadano que incluya toda la información sanitaria y asistencial accesible desde cualquier punto. • Servicios remotos y movilidad: acercar la actividad sociosanitaria al paciente y a su domicilio. Desde potenciar los servicios desplazados al domicilio (por ejemplo el concepto de hospitalización a domicilio) o las actividades totalmente remotas como: – Telemedicina: servicios como el diagnóstico remoto, telemonitorización o teleconsulta por videoconferencia con dispositivos muy sencillos (televisión, teléfono, elementos inalámbricos integrados, etc.). – Teleasistencia: alarmas biométricas o domóticas, actuación remota directa en el domicilio mediante dispositivos domóticos, acceso a servicios de movilidad o de atención a través del móvil, etc. – Monitorización móvil: biosensores «vestibles» no intrusivos para monitorización de pacientes con el mínimo impacto social. – Emergencias en línea: integración de los servicios de emergencias en la red de salud integrada. • Hospital abierto: soporte tecnológico para la extensión del conocimiento (educación sanitaria, seguridad laboral, etc.), y el acceso directo del paciente a servicios hospitalarios (consulta de información y resultados, citación personal, etc.). • Gestión del conocimiento clínico: redes semánticas de conocimiento que permitan acceder a información clínica en tiempo real para la formación continuada o la ayuda al diagnóstico y tratamiento clínico. • Modelos universales de historia: creación de estándares de información clínica y arquitecturas de comunicación y acceso de manera que, a demanda del paciente, este pueda ser atendido en cualquier parte del mundo con el máximo de información relevante disponible.

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20.7. RESUMEN Siendo la información crucial en cualquier ámbito profesional, su necesidad en el caso del entorno sanitario es especialmente importante. El conocimiento es el elemento fundamental, y en la mayoría de los casos el único, para las decisiones clínicas que se realizan en torno al paciente y a los procesos de trabajo. La información puede clasificarse de forma global en tres categorías según su uso: • Operativa: representa la información más atómica y de mayor nivel de detalle. Fundamentalmente hace referencia a la información capturada en la actividad diaria, como los registros de enfermería o los formularios de almacén. Estos datos pueden ser consultados y gestionados en cualquier momento, visualizables en el formato necesario (como la gráfica de enfermería o la planilla de actividades). La información no es recogida en un único punto sino que se captura por los usuarios adecuados en los lugares y momentos en que se produce el dato (por ejemplo desde la admisión, la cocina o el servicio de mantenimiento), pero el sistema de información debe presentarlo como un todo. • Táctica: se refiere al uso y procesado de datos para conseguir el conocimiento necesario en la toma de decisiones del día a día. Ejemplos de este proceso temprano de la información son la visualización de cargas de trabajo en tiempo real, medidas de intensidad, consumos de fungible, etc. Esta información es básica para los mandos intermedios de gestión. • Estratégica: es el procesamiento avanzado para la obtención de indicadores globales para la gestión directiva sobre actividad y rendimiento. A este nivel, el sistema puede ofrecer información útil para la facturación de servicios o el control de costes mediante el tratamiento automático de datos. Es claro que los CIS proporcionan un soporte ideal para la gestión de todos los niveles de información, pero ¿son eficientes?. Los factores que afectan a la eficiencia de los sistemas de información son muy variados y muy dependientes del proceso de implantación de los mismos en una organización concreta. Un mismo conjunto de herramientas informáticas puede presentar buenos resultados en una institución que ha sabido adaptar sus procesos al uso de nuevas tecnologías de la información y que ha comprometido los recursos humanos y financieros adecuados a ello, y, sin embargo, resultar una completa catástrofe en organizaciones rígidas en sus procesos o que han considerado el CIS como una anécdota, sin adquirir el compromiso imprescindible para el éxito. Aún se complica más la evaluación cuando el sistema no es integral, sino que se reduce a un ámbito concreto de la organización, caso en el que los efectos laterales de la informatización pueden ser, incluso, perjudiciales para el sistema en conjunto.

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Pero a pesar de la dificultad de la medida objetiva, los resultados hasta ahora son positivos. Se han documentado mejoras de calidad globales con el uso de sistemas de información orientados al flujo de trabajo como la optimización del uso de recursos, reducción de ratios de desviación, mejora de la eficiencia y la productividad y el aumento de la satisfacción de los profesionales, gestores y las familias de los pacientes como efecto indirecto. La tecnología tiene un proceso evolutivo excepcional. Los desarrollos y avances son continuos. Es imprescindible que los modelos gestores y operativos de la sanidad sean capaces de avanzar para absorber las novedades tecnológicas de la forma más efectiva posible, pero también para dirigir la evolución tecnológica hacia las necesidades reales del tratamiento de la información. Los sistemas informáticos se presentan a menudo como un problema operativo para mejorar una visión estratégica, como una optimización de costes a cambio de un mayor consumo de tiempo médico(16), que a veces hace que la introducción de un sistema útil se vea impedida por una resistencia cultural. La evolución debe conseguir un escenario de tipo «todos ganan» para que las ventajas del uso de los CIS no tengan que ser justificadas en cada inversión. Dadas las capacidades de mejora de la calidad y la eficiencia sobre la base de la racionalización de los procesos clínicos y la creación de flujos de información, es necesaria la implicación de los profesionales y docentes de la salud en las tecnologías de la información y conocer su importancia y su alcance(17).

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Gestión de la calidad

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GESTIÓN DE LA CALIDAD

Susana Lorenzo Martínez, José Joaquín Mira Solves y Emilio Ignacio García

21.1. INTRODUCCIÓN El concepto de calidad suscita reacciones muy distintas, todas ligadas a la idea de bueno, excelente, adecuado o mejor que otro. En la práctica profesional, la palabra calidad implica también la idea del control de calidad, reflejo de la importancia del control estadístico de la calidad en la industria. El concepto de calidad, desde un punto de vista técnico, tiene que ver con el cumplimiento de estándares y especificaciones técnicas, con la atención al cliente y con la idea de mejora continua. Cuando hablamos de calidad, utilizamos una serie de términos: certificación supone que alguien (normalmente una entidad prestigiosa) asegura que un tercero cumple con una serie de normas de calidad, de tal modo que puede asegurar que sigue un proceso o actividad de forma rigurosa. En el caso de la certificación la norma a la que suele recurrirse, por ser la más extendida en nuestro país en el ámbito industrial y de servicios, es la ISO 9000. El término excelencia suele ser utilizado para referirse al Modelo Europeo de Excelencia que, como en el caso anterior, requiere también que alguien (reconocido para poder realizar este tipo de auditorías) certifique que se está cumpliendo con una serie de requisitos, en este caso que se cumple con una serie de recomendaciones del Modelo Europeo (EFQM) o las normas internacionales de estandarización (ISO). Ambas(1,2) son de muy reciente introducción en el sector sanitario(3), aunque en ambos casos destacan experiencias interesantes(4, 5), y existe un registro de entidades sanitarias con los citados reconocimientos(6). El concepto actual de calidad ha evolucionado y, probablemente, una buena definición sea decir que calidad es «hacer bien las cosas correctas». Reeves y Bednar(7) diferencian cuatro maneras distintas de entender la calidad: • Como excelencia, lo «mejor» en sentido absoluto, • Como valor relativo, puesto que la situación «mejor» depende, por ejemplo, del precio o de las posibilidades y recursos puestos en juego. 527

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• Como ajuste a las especificaciones, medida en términos de consecución de objetivos, implica la definición y el cumplimiento de estándares de calidad. • Como satisfacción de las expectativas de los clientes, lo que incluye un juicio subjetivo a partir de las opiniones de quienes reciben productos o servicios. La idea de excelencia significa que la calidad es un valor absoluto que se tiene o que se carece de él. Estaríamos hablando, por tanto, no de unos buenos cuidados sino de los mejores cuidados. Es una perspectiva de máximos, alcanzarlos implicaría no solo el consumo de un volumen de recursos importante, sino también definir con claridad qué son cuidados excelentes, entendidos como los mejores en términos absolutos. Desde una segunda óptica, el balance entre lo que cuestan los cuidados y el beneficio que se logra en el paciente podría ser un enfoque apropiado pero, cuando se trata de la salud de las personas, no parece que esta sea una idea del todo adecuada: ¿cuánto vale una vida? Además, a la luz de lo que acabamos de decir, al combinar este criterio con el de excelencia, se podría dar la circunstancia curiosa de poseer un alto nivel de calidad (en términos de la relación coste-beneficio) y, sin embargo, estar demasiado alejados de la excelencia; podríamos estar, por ejemplo, prestando cuidados muy baratos totalmente innecesarios. La tercera definición de calidad parte de un enfoque diferente. Primero definimos qué entendemos por calidad (especificaciones técnicas y estándares de calidad) y gestionamos nuestros procesos de trabajo de la forma más eficiente posible para alcanzar dichos estándares. Desde esta perspectiva, recurrimos habitualmente a normas o modelos de calidad y efectuamos medidas sistemáticas para saber dónde estamos y qué logramos: monitorizamos nuestra actividad. Por último, conseguir un cliente satisfecho parece que es un objetivo deseable en cualquier servicio, también en el sanitario. La calidad percibida por el cliente (entendido cliente como destinatario o beneficiario del servicio o producto de que se trate) es considerada como un factor crítico para determinar si existe o no calidad en todos los modelos de calidad. Ahora bien, en el campo de la salud, la opinión del paciente, siendo importante, no es la única medida que debe determinar el nivel de calidad asistencial. La asimetría de la información, por ejemplo, característica de la prestación sanitaria hace que en ocasiones asistamos a lo que denominamos «calidad no reconocida» (muchas veces los destinatarios no son plenamente conscientes de cómo debería ser el servicio para responder a nuevas demandas, no están al día de las innovaciones y, otras veces, no son conscientes de que el servicio es adecuado o, incluso, excelente).

21.2. EVOLUCIÓN HISTÓRICA El concepto de calidad ha ido variando a lo largo del tiempo. En el sector industrial un primer referente es la inspección de calidad, término usado para referirse a las

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acciones que se llevaban a la práctica para comprobar (inspeccionar) posibles defectos al final del proceso de una cadena de montaje. Esta acción de inspección facilitaba la detección de fallos en la producción pero no hacía que el producto fuera mejor ni que se evitaran los errores de producción, tan solo se impedía que productos defectuosos estuvieran en circulación. Precisamente con la idea de mejorar la producción se abrió paso una nueva forma de abordar la calidad: el control estadístico de la calidad. En este caso, se aplicaba una nueva disciplina, la estadística, a la mejora del proceso de producción y se intentaba, de esta forma, identificar las fuentes de error más frecuentes para así corregirlas y prevenir futuros errores. El control estadístico lograba sus objetivos pero no suponía una mayor implicación de las personas en la mejora del producto. De este modo, en unos años se abrió paso el denominado aseguramiento de la calidad, conforme al cual se construía un sistema interno de calidad en el que la dirección de la organización estaba completamente implicada y se buscaba motivar a las personas para que se ofreciera un producto cada vez mejor. Sus ideas, sus propuestas, su experiencia, se buscaban para ir ofreciendo un producto que fuera cada vez mejor y con menores costes de producción. El auge del sector servicios tuvo, en esta fase, una enorme importancia y, aunque se seguía hablando de la calidad de los productos, cada vez más interesó desarrollar métodos para garantizar la calidad de los servicios. Las personas, los agentes que prestan los servicios, eran clave y desempeñan un papel crucial para asegurar la calidad. Pero el cliente o el usuario de los servicios cambia. Sus necesidades no son siempre las mismas y las posibilidades de satisfacerlas tampoco. Por ello, cada vez es más evidente que debemos conocer mejor cuáles son esas necesidades y expectativas que tienen los destinatarios de nuestro trabajo. El concepto de calidad total, precisamente, resalta la importancia de conocer a ese destinatario, de adecuarse a sus necesidades, de que la garantía de la calidad y la mejora continua afecten al conjunto de las actividades que realizamos para satisfacer esas necesidades y que, lógicamente, se beneficie del trabajo conjunto de las personas implicadas en la producción. El término gestión estratégica de la calidad acuñado en este contexto significa hacer lo posible para conocer esas necesidades (tanto las actuales como las futuras) y por intentar satisfacerlas en lo posible. En el caso de la asistencia sanitaria el concepto de calidad asistencial tiene un primer antecedente, en el año 2000 a. C., en el Código de Hammurabi, donde se regulaba la atención médica y en el que se incluían las multas que los facultativos debían pagar por los malos resultados de sus cuidados. Otros antecedentes los encontramos en el antiguo Egipto (con estándares de practica médica de unos 4000 años), en el 1000 a. C. en China (regulando las competencias profesionales), o en el tratado de Hipocrates de Cos, 500 años a. C., donde se recogen las primeras bases éticas y legales de obligado cumplimiento para los médicos y que aún hoy siguen vigentes. Aunque, sin duda, son los trabajos de W. Fahr, F. Nigtinghale y A. Codman los que marcan el nacimiento formal de la calidad asistencial.

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La calidad asistencial debe a Avedis Donabedian su desarrollo en los términos en los que hoy día la conocemos. Este autor, en 1966 describió los estudios sobre evaluación de la calidad asistencial en términos de la estructura, el proceso y los resultados, clasificación de plena vigencia hoy día.

21.3. CONCEPTO DE CALIDAD ASISTENCIAL Cuando analizamos las aportaciones de autores como Vuori(8), Palmer(9), Shaw(10), Berwick(11) o Donabedian(12) vemos coincidencias a la hora de señalar que la calidad asistencial es un compendio de las mejores prácticas, uso eficiente de los recursos y conseguir un grado de satisfacción del paciente con la asistencia recibida. La calidad asistencial cabría definirla en términos del: • Desarrollo de un proceso clínico estandarizado y, como consecuencia, un resultado óptimo de la asistencia (para lo que juegan un papel destacado los estudios sobre la eficacia comparada de los tratamientos, los estudios epidemiológicos multicentro, los ensayos clínicos, etc.). • Uso eficiente de los recursos empleados en cada caso (basado en una planificación de los recursos y una gestión adecuada de los mismos). • Mínimo riesgo para el paciente en cuanto a iatrogenia y efectos secundarios de los tratamientos practicados. • Que el paciente considere que el tratamiento ha sido útil en su caso para mantener o incrementar su calidad de vida. • Lograr un nivel de satisfacción del paciente con los cuidados que recibe. Tabla 21.1. Elementos de la Calidad Asistencial para Shaw • Idoneidad: de la adecuación entre las necesidades reales del individuo o población y los servicios de salud que se ofrecen. • Accesibilidad: indicando que los servicios de salud no deben estar comprometidos por limitaciones de tiempo o distancia (isocrona). • Efectividad: entendida como el logro del beneficio pretendido para el individuo y para la población. • Eficiencia: que permite cuantificar la relación entre el coste y la efectividad. Los recursos no pueden ser destinados a un determinado servicio o paciente en detrimento de otros. • Equidad: en el sentido de eliminación de diferencias de acceso a los servicios sanitarios. Es una participación justa en los recursos disponibles en un momento dado, en una sociedad. Tiene una dimensión moral, social, política y económica. • Aceptabilidad o pertinencia: los servicios se proveen para dar satisfacción a las expectativas razonables de pacientes, proveedores de cuidados y comunidad.

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Tabla 21.2. Elementos de la Calidad Asistencial para Vuori • Accesibilidad: posibilidad que tiene el enfermo de obtener los servicios que necesita, en el tiempo y en el lugar adecuados y mediante un coste razonable. • Adecuación: relación entre los servicios de salud que se ofertan y las necesidades de la población. • Calidad científico-técnica: conocimientos médicos y de la tecnología disponible en cada momento y lugar. • Continuidad de la asistencia, resultado de la integración y coordinación de los servicios de salud. • Efectividad: la relación entre el resultado de un determinado servicio y aquel que podría producirse en una situación ideal. • Eficiencia: la relación entre el resultado de un servicio y su coste. • Satisfacción de los pacientes y de los profesionales, como conjunto en el primer caso de la satisfacción con los cuidados recibidos, con los profesionales que los han dispensado y con el resultado de los mismos. En el caso de los profesionales, hace referencia a las condiciones de trabajo.

Tabla 21.3. Elementos de la Calidad Asistencial para Donabedian • Cientifico-técnico. • Interpersonal. • De entorno.

Tabla 21.4. Elementos de la Calidad Asistencial para Palmer • Calidad científico-técnica: competencia del profesional para utilizar de forma idónea los más avanzados conocimientos y los recursos a su alcance, para producir salud y satisfacción en la población atendida. Debe considerarse tanto el aspecto estricto de habilidad técnica, como en el de la relación interpersonal establecida entre médico y paciente. • Accesibilidad: facilidad con la que los servicios sanitarios pueden ser obtenidos de manera equitativa por la población, en relación con las dificultades organizativas, económicas, culturales, etc. • Satisfacción o aceptabilidad: grado con que la atención prestada satisface las expectativas del usuario. • Efectividad: grado con que la atención sanitaria consigue producir una mejora del nivel de salud del paciente o de la población, en condiciones de aplicación reales. • Eficiencia: grado con el que se logra obtener el más alto nivel de calidad posible con unos recursos determinados. Relaciona los resultados con los costes generados.

21.4. HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD Desde un punto de vista práctico, diríamos que a la hora de referirnos a la calidad debemos pensar en términos de: • Asegurar un mínimo nivel de calidad al cliente. • Poner en marcha una cierta capacidad innovadora para mejorar la calidad que ofrecemos al cliente. Incrementar la calidad. Hablar de calidad implica medir y, desde luego, hacer lo posible por mejorar esa calidad.

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Cuando identificamos un problema decimos que hemos encontrado un «área de mejora». Y es a partir de aquí cuando ponemos en marcha la herramienta básica en calidad: el ciclo PDCA (del inglés Plan, Do, Check, Act): planificación (P) que debe incluir una planificación sobre cómo se van a poner en marcha las medidas correctoras del problema, lo que incluye también el método de monitorización (de comprobación) para valorar si sirve esta medida correctora; la ejecución práctica de estas medidas correctoras que hemos decidido llevar a cabo (D); la evaluación o revisión de la situación una vez implantadas estas medidas (C); y finalmente, si hemos tenido el éxito esperado, la incorporación para toda la organización de estas medidas (A). La idea es sencilla, pero su puesta en práctica entraña dificultades; el mayor problema suele surgir en la misma definición del problema. Decimos que un problema (siempre preferimos hablar de área de mejora) es una situación considerada deficiente, desde el punto de vista de alguno de los agentes que participan del proceso asistencial: el paciente, familiares o allegados (cliente externo), los profesionales (cliente interno) o la organización del centro. Una vez identificado y decidido trabajar en un área de mejora concreta, se deben analizar las causas o factores que la están produciendo, con objeto de saber si se dispone de una solución, y si esta se puede implementar de forma inmediata o por el contrario requiere un estudio más profundo. Aquí es donde suelen jugar un papel decisivo de ayuda para clarificar la situación las denominadas herramientas de la calidad. Entre ellas, las más utilizadas son:

21.4.1. Diagrama de causa y efecto Es útil cuando se necesita explorar todas las causas de un problema o de una determinada condición y los datos o informes son de tipo cualitativo. Es denominado también diagrama de espinas de pescado o de Ishikawa. Para su realización se genera, por los profesionales implicados, un listado de las posibles causas del problema, mediante lluvia de ideas (brainstorming), hojas de inspección simples, datos existentes o mediante la técnica de grupo nominal. En segundo lugar, se dibuja la «espina del pescado», colocando el problema detectado a la derecha, agrupando las causas individuales en grandes grupos (variarán según el problema a estudiar; una clasificación podría ser «pacientes», «externas», «organizativas» y «profesionales»), situándolas a la izquierda. Para cada causa se pide listar las respuestas como ramificaciones de las principales causas. Por último, se asigna una ponderación por consenso entre los participantes a las distintas causas identificadas a fin de determinar las más importantes (o sobre las que se prioriza actuar).

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Figura 21.1. Diagrama de causa y efecto

21.4.2. Diagrama de Pareto Esta técnica, útil cuando nos encontramos ante datos cuantitativos (al menos se pueden contar apariciones), nos permite determinar qué problemas tenemos que resolver y en qué orden, lo que ayuda a decidir por cuál empezar. Los pasos para realizarlo son los siguientes: primero, seleccionar los problemas que vamos a comparar, ordenándolos por categorías. Segundo, seleccionar la unidad de medida (frecuencia, coste...). Tercero, seleccionar el periodo de tiempo que va a ser estudiado. Cuarto, reunir los datos de cada problema o categoría clasificada. Quinto, comparar la medida de cada problema o categoría. Sexto, enumerar en orden decreciente de medida y de izquierda a derecha en el eje horizontal los distintos problemas. Séptimo, dibujar una barra cuya altura represente la medida. Se basa en la premisa de que «muchos son triviales y pocos son vitales», lo que quiere significar que habitualmente la mayor ocurrencia de un determinado problema la práctica se explica por contadas causas, aunque en el origen del mismo pueda darse una gran variedad de motivos. El ejemplo lo tenemos en los accidentes de circulación. Aunque las causas de los accidentes de tráficos son muy variadas (desde mecánicas hasta imprudencias, pasando por el estado de las carreteras o la climatología), lo cierto es que la mayor parte de los accidentes se deben a unas pocas causas.

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EJEMPLO PARETO Categoría

Número de reclamaciones

1

Demora de la cita

51

2

Lista de espera

27

3

Comida

13

4

Atención recibida

11

5

Aparcamiento

41

...

Figura 21.2. Diagrama de Pareto

21.4.3. Histograma Permite observar la cantidad de variación de un proceso, examinando la distribución de los datos, su variabilidad y, si existe un «sesgo», en qué sentido se produce. Los pasos para su realización son: 1.-Contar el número de datos. 2.-Determinar el rango (Valor más grande - Valor más pequeño) (R). 3.-Dividir el rango por el número de clases (K). 4.-Determinar el intervalo de la clase (H=R/K). 5.-Determinar los límites de cada clase. 6.-Construir una tabla de frecuencias. 7.-Construir el histograma según la tabla de frecuencias.

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Figura 21.3. Histograma

Independientemente de la técnica que utilicemos, el objetivo en cada una de estas herramientas es identificar posibles causas de la denominada no-calidad a fin de permitir proponer medidas con las que superar los problemas detectados. La mala noticia es que si utilizamos esta filosofía, el ciclo de mejora nunca se termina, esto es: una vez comprobada la eficacia de estas medidas, volveremos a evaluar la situación y a definir qué otros elementos o factores pueden mejorarse, cerrando así ciclos sucesivos de mejora. Aunque llega un momento en el que el proceso se considera estabilizado, una vez que hemos alcanzado los estándares para cada uno de los criterios establecidos. No obstante, al utilizar estas herramientas, al igual que en muchos aspectos de la vida, hay que acompañarlas del sentido común, pues los acontecimientos más frecuentes o los más costosos no son siempre los más importantes. Esta sin duda es una de las recomendaciones que no debemos dejar de lado. A la hora de decidir sobre qué debemos actuar suele ser útil intentar responder a las siguientes preguntas: • • • • • • • •

¿A cuántos pacientes afecta? ¿Qué molestias, inconvenientes, riesgos les supone? ¿Cuántos profesionales están involucrados de cara a obtener una mejora? ¿Qué costes o repercusión tiene no actuar? ¿Qué posibilidades tenemos realmente de actuar con éxito? ¿Quién lo identifica realmente como un área de mejora? ¿Qué costes tiene intentar una mejora? ¿Resultará fácil saber si realmente hemos mejorado en algo?

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21.5. ELEMENTOS DE LA CALIDAD: ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADO Como hemos visto, Donabedian(12) optó por describir la calidad asistencial basándose en sus tres componentes: científico-técnico, interpersonal y de entorno. El científico-técnico se refiere a la calidad real que el paciente recibe tras un diagnóstico o un tratamiento. La calidad técnica es difícil de juzgar por el propio paciente, de hecho le resulta casi imposible. No obstante, puede ser juzgada por el juicio de otros profesionales. El componente interpersonal incluye lo que denominamos calidad funcional, y hace referencia a la forma en que se presta la asistencia sanitaria. Es en este caso el paciente quien juzga si el trato, explicaciones, etc. son satisfactorias. Por último, el componente de entorno de la calidad asistencial se ha relacionado con el confort, las condiciones de accesibilidad, etc. Al igual que los dos anteriores, afecta a la imagen percibida por pacientes, familiares y sociedad de los centros y profesionales y, obviamente, condiciona las valoraciones de la calidad que realizan los pacientes (calidad corporativa). De acuerdo con estos tres componentes(13), sistematizó la evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria como una tríada de estructura, proceso y resultados, marcando la evolución conceptual y metodológica de la gestión de la calidad en el sector sanitario. Este modelo es compatible con la aplicación de modelos de mejora continua, razón por la que nos servirá de hilo conductor para describir posibles técnicas y métodos con que asegurar y mejorar la calidad de la asistencia que prestan los profesionales sanitarios en cualquier organización, pública o privada.

21.5.1. Estructura La estructura comprende las características relativamente estables de los proveedores de la atención sanitaria, los instrumentos y recursos que tienen a su alcance y los lugares físicos donde trabajan. Incluye también los recursos humanos y financieros, la distribución y cualificación profesional, así como el número y tamaño, dotación y la localización geográfica de los hospitales, el origen de la financiación, la organización formal e informal de la prestación de los servicios, el sistema retributivo y la organización formal del personal sanitario(13,14,15). El valor de la estructura para asegurar la calidad puede ser interpretado de dos formas diferentes. Primero, puede entenderse que para prestar un determinado nivel de calidad se precisan unos recursos mínimos y, segundo, que a partir de unos recursos conocidos cabe esperar un determinado nivel de calidad en la prestación sanitaria. Dicho en otros términos, nos encontraríamos primero con la definición de qué recursos humanos y materiales son precisos para abordar apropiadamente las deman-

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das asistenciales en cualquier especialidad, por ejemplo, en un hospital general con 300 camas. Segundo, qué tipo de formación sería recomendable en estos profesionales y, también, qué tipo de instalaciones se requerirían. Siguiendo con este argumento, definida una determinada estructura, deberíamos estar en condiciones de poder determinar qué cabe esperar realicen en un tiempo determinado y con qué resultados. El enfoque estructural como método de evaluación de calidad asistencial se remonta al trabajo de Flexner16, que analizó la formación de los médicos defendiendo la necesidad de normalizar el ingreso en las facultades de medicina, los planes de estudio, la especialización y la formación continuada. Habitualmente en el sector sanitario se recurre a la acreditación para asegurar que un hospital reúne unas determinadas condiciones que le posibilitan alcanzar unos resultados aceptables. El ejemplo más evidente de acreditación en nuestro país lo constituye la formación de médicos internos residentes (MIR) o de enfermeros especialistas a través del Real Decreto 450/ 2005 de 22 de abril, que constituye la normativa actual por la que se regula la obtención del título de enfermero especialista: enfermería obstétrico-ginecológica (matrona), de salud mental, geriátrica, del trabajo, de cuidados médico-quirúrgicos, familiar y comunitaria y pediátrica. La acreditación en este caso supone, por ejemplo, contar con un determinado número de profesionales con una cualificación y experiencia determinados, atender anualmente a un número mínimo de pacientes, disponer de recursos comunitarios y hospitalarios o contar con facilidades documentales accesibles para los residentes. Estas condiciones se revisan periódicamente con visitas a los centros por auditores del Ministerio y mediante las memorias anuales que deben confeccionarse17. En el caso concreto del enfermero obstétrico-ginecológico, debe existir, por ejemplo, una definición clara de los objetivos a cubrir durante los periodos de residencia, especificar las tareas de cada rotatorio en cada año, contemplar determinados rotatorios obligatorios y otros opcionales, mecanismos para la evaluación del residente y para que el residente evalúe la tutorización y los rotatorios, etc. Todo ello de acuerdo a las disposiciones establecidas por la Comisión Nacional de Especialidades. Aquellos centros que no reúnan las condiciones mínimas establecidas o bien no logran convertirse en centros docentes para formar residentes o bien, tras una auditoría negativa, pierden su condición para formar residentes. La acreditación es un proceso por el cual un centro sanitario se somete, con carácter voluntario, a un procedimiento de verificación externo, en orden a evaluar su grado de cumplimiento de criterios y estándares previamente establecidos por un órgano independiente, que a la vista de los resultados obtenidos emite el juicio correspondiente sobre si procede o no la acreditación del centro. El proceso de acreditación implica la evaluación de la estructura organizativa del hospital y la provisión de asistencia, en comparación con estándares profesionales, y determinar si el hospital o centro sanitario cumple un número suficiente de estándares como para merecer el certificado de acreditación.

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Este tipo de análisis lleva implícitas dos tipos de nociones(18): a) noción de prevención: la mejora de la calidad pasa por un análisis ordenado de las causas que provocan una disfunción y por la puesta en marcha de acciones correctoras de forma previa a la obtención de la acreditación; b) noción de confianza: el paciente debe tener pruebas de que el hospital está dotado de los medios necesarios para poder gestionar el riesgo que supone el ejercicio profesional de la medicina. En nuestro país, la acreditación asistencial ha tenido poco desarrollo hasta la fecha, debido fundamentalmente a que nuestro sistema sanitario es de tipo nacional y de mercado cautivo. Sin embargo, la reciente transferencia de las competencias en materia sanitaria ha potenciado el desarrollo de nuevos modelos de acreditación. El enfoque estructural se desarrolla, en parte, a través de la autorización de los centros sanitarios; en nuestro medio son los Ayuntamientos, las Consejerías de Salud de las diferentes Comunidades Autónomas y algunos Ministerios quienes autorizan la apertura de las distintas áreas de un centro sanitario, público y privado, estableciendo el procedimiento administrativo de apertura, modificación o cierre de centros o servicios sanitarios(19), fijando requisitos relativos a la estructura de los centros. El examen de la estructura constituye un método indirecto de medida de la calidad de la asistencia basado en el supuesto de que la calidad de los medios puestos a disposición de la prestación del servicio condiciona la calidad del mismo. Aunque la conformidad con las normas estructurales no asegura la excelencia del proceso y del resultado(20), sí establece las condiciones previas necesarias para prestar una atención adecuada(21). Para muchos autores representa el eslabón más débil, al estar muy alejado del producto final(5); es más, las evaluaciones aisladas de la estructura pueden determinar conclusiones erróneas sobre la calidad de los resultados. La calidad del servicio depende además de la ejecución de los procesos y del control y mejora de los mismos, y serán las medidas de proceso y resultado las que permitan identificar puntos fuertes y áreas de mejora de nuestra organización, sobre los que aplicar la metodología de gestión de la calidad, una vez que se cumplen los requisitos estructurales.

21.5.2. Proceso Un buen resultado se alcanzará en la medida que se le aplica al paciente un proceso basado en evidencias científicas(22, 23). La lógica es sencilla. Debe «hacerse lo correcto», y debe «hacerse bien». Por proceso entendemos el «conjunto de actuaciones, decisiones y tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un resultado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente al que va dirigido». En otras palabras, un proceso es la sucesión de pasos y decisiones que se siguen para rea-

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lizar una determinada actividad. En el caso de un proceso asistencial diríamos que es la forma de organizar, planificar, diseñar y prestar una determinada asistencia a un paciente. La definición y difusión de protocolos, guías de práctica clínica y vías clínicas elaborados basándose en la mejor evidencia disponible y que minimizan los riesgos de decisiones inadecuadas y las variaciones debidas a estilos de práctica peculiares24 constituyen una de las formas tradicionales de abordar el aseguramiento de la calidad en los centros sanitarios. Tabla 21.5. Proceso versus Protocolo • Conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas que se encadenan de forma secuencial • Reducir variabilidad de la práctica • Salidas del proceso orientadas a satisfacer al cliente

• Son normas de actuación que ayudan a decidir de la forma más efectiva, eficiente y satisfactoria • Ayudar a tomar decisiones clínicas • Formar profesionales • Asegurar calidad • Asegurar uso adecuado recursos • Reducir riesgo de reclamaciones judiciales

Como ya hemos mencionado, las decisiones clínicas deben basarse en criterios empíricos de demostrada eficacia y, por tanto, que deben basarse en la evidencia existente en su favor. Por ello, los procesos asistenciales deberían contar con una guía de práctica clínica(25) que recoja este conocimiento en forma organizada y que sea fácilmente aplicable por los profesionales. El objetivo(s) general(es) de la guía debe(n) ser descrito(s) con detalle y los beneficios sanitarios esperados a partir de la guía deben ser específicos al problema clínico. Ejemplos de objetivos generales específicos podrían ser: adherencia a tratamiento, seguimiento de complicaciones, registros de constantes vitales horarias cumplimentados, porcentaje de pacientes que acuden a los programas de educación diabetológica, porcentaje de pacientes que finaliza los programas de parto sin dolor, etc. Los aspectos clínicos abordados por la guía deben estar detallados, en especial las recomendaciones «clave». Siguiendo con el ejemplo anterior: ¿cuántas veces al año debe acudir a consulta de enfermería un paciente con hipertensión o diabetes?, etc. Al mismo tiempo, debe definir los pacientes a los que se dirige, de modo que estos puedan determinar de inmediato si la guía es relevante para ellos. Por ejemplo, los usuarios diana de una guía sobre el parto vaginal pueden incluir médicos generales, ginecólogos, matronas... Las guías de práctica clínica (GPC) tienen por objeto problemas concretos de salud; y pueden referirse a diagnósticos clínicos específicos, a grandes síndromes o a condiciones clínicas generales. La hipótesis subyacente a las GPC es considerar que una actuación adecuada en el momento oportuno de cada fase de la historia natural de la enfermedad, supone evitar el inicio de muchas patologías, produce una mejora en su pronóstico y en su calidad de vida, reduce las complicaciones y provoca una

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disminución de los costes asociados a las fases más avanzadas. Las GPC se diferencian de los protocolos de actuación clínica en que estos solo se refieren a un ámbito concreto. Las guías de práctica clínica persiguen los siguientes objetivos: mejorar la calidad de la práctica asistencial, orientar en el proceso de la toma de decisiones y, al mismo tiempo, pretenden evitar las variaciones inapropiadas de la práctica que deben ser minimizadas en beneficio del propio paciente. Tabla 21.6. Protocolo versus guía de práctica PROTOCOLO

GUÍA

Carácter normativo Proceso unidisciplinar, local Prevalece juicio clínico y la opinión de expertos Busca consenso a priori Sin documentación Ámbito restringido No dispone de estrategias de difusión

Prescriptivo, recomendación Multidisciplinar Prevalece la evidencia científica Busca consenso a posteriori Con documentación específica Amplio ámbito de aplicación Estrategias de diseminación, actualización y evaluación

Sin embargo, cuando la evidencia científica no es clara, o no es concluyente, la alternativa pasa por consensuar entre los profesionales que trabajan conjuntamente (o los más próximos) la mejor forma de proceder basándose en su experiencia, práctica, etc., lo que da lugar a los protocolos(26). Guías y protocolos representan la forma básica en que se planifica, organiza y ordena la actividad asistencial de la que deben ser objeto los pacientes para evitar introducir elementos inoperantes, poco efectivos o ineficientes y, en esencia, para garantizar las atenciones de las que es objeto el paciente(27). A guías y protocolos se suman también las denominadas vías clínicas o mapas de cuidados, de reciente aplicación en nuestros hospitales, que se definen como «planes asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada patología, y que presentan un curso clínico predecible»(28). Su utilidad reside en su capacidad para organizar los cuidados y atenciones que prestan a un conjunto de pacientes con similares características los distintos profesionales involucrados desde médicos, enfermería, farmacéuticos, psicólogos, etc. Las vías clínicas coordinan las dimensiones de la calidad asistencial, tanto los aspectos de calidad científico-técnica (optimización de la atención y coordinación entre profesionales sanitarios) como los relativos a información, participación y ajuste de las expectativas de los pacientes, sin olvidar el análisis de eficiencia(29). Todas estas herramientas para asegurar la calidad tienen como elemento común la idea de que el conocimiento y la experiencia permiten crear reflejos de decisión que se comportan como rutinas, permitiendo decisiones rápidas, variadas y generalmente acer-

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tadas(30) en la práctica diaria. No hay que olvidar que la variabilidad en la práctica no necesariamente es inaceptable. Puede ser tolerada cuando no hay certeza sobre la evidencia científica, cuando las características de los pacientes o sus preferencias son diferentes, cuando las características locales, tales como la disponibilidad y capacidad del centro para aplicar la tecnología, los recursos disponibles o las condiciones demográficas y sanitarias de la población difieren, por lo que una práctica aceptable hoy puede no serlo mañana y viceversa. Sin embargo, la variabilidad de la práctica es inaceptable cuando se produce por deficiencias en las habilidades de los profesionales, por mala organización de la institución, por ignorancia o por deliberada decisión de no utilizar prácticas preferibles sobre las que existe evidencia probada de su superioridad(31). La práctica clínica inaceptable no debe ser tolerada puesto que no beneficia, incluso puede perjudicar a los pacientes, y consume recursos innecesariamente. La utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre los cuidados de los pacientes ha dado pie a que, en muy distintas disciplinas, y por las mismas razones, se hable de práctica basada en la evidencia(32, 33, 34). Pero también es necesario asegurar qué se pone en práctica. Para conocer si el proceso basado en las recomendaciones que se ha puesto en práctica con un paciente es el adecuado o dónde es posible la mejora de la calidad asistencial se recurre a las auditorías y a los sistemas de revisión por pares. La auditoría es un método de evaluación por criterios explícitos preestablecidos que permiten una mejora de las intervenciones(35, 36). La utilidad de la auditoría depende de la coherencia entre los objetivos perseguidos y la metodología de puesta en práctica. Normalmente la metodología de una auditoría comprende: a) Elección del tema objeto de la auditoría, que debe ser relevante y permitir una mejora significativa en la práctica. b) Definición de criterio/s de calidad (basado en revisión bibliográfica o consenso de expertos). Los criterios constituirán la base de comparación entre lo que ocurre y lo que consideramos óptimo. c) Elección de la metodología de la auditoría (prospectiva o retrospectiva), dependiendo sobre todo de los recursos disponibles. d) Análisis de las diferencias entre lo que sucede en la práctica real y el resultado teórico óptimo, identificando sus causas. e) Elaboración de recomendaciones y seguimiento. Las recomendaciones deben ser reagrupadas en un plan de acción que debe comportar un calendario de realización y de un plan de seguimiento. Una nueva evaluación permitirá medir el impacto de la auditoría, siendo fundamental para demostrar los resultados objetivos de mejora de estas buenas prácticas. En cuanto a los sistemas de revisión por pares, la característica esencial de estos programas, en su origen, fue garantizar que los miembros de estas asociaciones, que realizaban una prestación sanitaria a un paciente asegurado por una compañía

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privada, se regían por normas éticas, de buena práctica, y planificadas y organizadas sobre la base de la evidencia científica(37). A partir de esta idea se diseñaron actuaciones de aseguramiento y de mejora de la calidad asistencial que, en definitiva, han repercutido positivamente en los pacientes y en el desarrollo de los profesionales. La lógica del sistema de revisión por pares es bien sencilla: expertos definen en qué condiciones cabe esperar que se desarrolle un proceso asistencial para los problemas de salud más habituales. A partir de aquí, solo se revisan aquellos procesos de atención a un paciente que no se ajustan a dicho canon de actuación. Los sistemas de revisión por pares se basan, precisamente, en la idea de que quien mejor puede juzgar la labor de un profesional son sus propios colegas. Antes de establecer este tipo de sistemas es necesario definir cómo se eligen los expertos, qué actitudes hallaremos entre los «revisados», cómo proporcionar información sobre las deliberaciones de los expertos para que estas tengan un carácter marcadamente educativo para el conjunto de los profesionales y fomenten la mejora de la calidad de la labor profesional(38). Las sesiones clínicas y de enfermería, habituales en nuestros hospitales, no son sino una forma informal de aplicar estos sistemas de revisión por pares, en los que un especialista expone y revisa su actuación en un caso concreto enfrente de otros colegas, quienes le aportan ideas o critican en términos constructivos su actuación.

21.5.3. Resultado Por último, es importante poder medir los resultados. En calidad se trabaja sobre la base de datos y hechos, no de impresiones o creencias. La única forma de saber si estamos mejorando, y por tanto de aplicar un ciclo de mejora, es disponer de la información sobre cómo estamos y sobre cómo evolucionamos. Normalmente se trabaja basándose en criterios (definidos como qué consideramos que es una práctica de calidad), estándares (metas que deseamos alcanzar, o dicho de otra forma, hasta dónde debemos llegar para afirmar que lo estamos haciendo razonablemente bien) e indicadores que nos permiten conocer por dónde vamos y si alcanzamos los estándares de calidad que nos fijamos. a) Criterios, indicadores y estándares La idea de partida se suele enunciar de la siguiente forma: «no se puede mejorar lo que no se mide». Para ello normalmente se definen criterios (cómo debe ser la práctica para que sea aceptable), para seguidamente medir mediante indicadores (hasta qué punto se satisface ese criterio)(39). Para conocer si el dato que aporta el indicador satisface suficientemente el criterio definimos un estándar de calidad (o grado de cumplimiento aceptable)(40). Un buen criterio debe ser explícito, aceptado por la comunidad científica, elaborado en forma participativa, comprensible y fácilmente cuantificable41. Los criterios se

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basan en información contrastable o son fruto del consenso entre profesionales. Habitualmente se enuncian en positivo y vienen a representar aquello que se desea o se propone lograr como fruto de una intervención (por ejemplo, mejorar el nivel de calidad de vida del paciente). Como norma general, un indicador es una medida cuantitativa. Los indicadores se definen como la forma particular (numérica) en la que se mide o evalúa un criterio (por ejemplo, la puntuación en una escala de calidad de vida). Un estándar define el rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad alcanzado, puesto que determina el mínimo nivel que comprometería la calidad (por ejemplo, sobrepasado el percentil 55 aceptamos como de calidad la práctica realizada)(39). Tabla 21.7. Criterios, indicadores y estándares Criterio

Objetivo

Indicador

Cómo mido

Estándar

Donde llego

Tabla 21.8. Fuentes habituales para definir un criterio Fuentes habituales • • • • • • • •

Normativas legales. Códigos éticos o normas de funcionamiento. Conferencias de consenso. Literatura científica. Experiencia de los profesionales. Prácticas relevantes. Práctica de profesionales líderes. Información facilitada por otras técnicas (Pareto, Espina de pescado).

Requisitos que deben cumplir los criterios • • • • • • •

Explícitos. Aceptados por la comunidad científica. Elaborados en forma participativa. Comprensibles. Fácilmente cuantificables. Flexibles. Parsimonia.

Trabajando con estándares: qué no debe olvidar • Las fuentes para definir estándares son las mismas que los criterios. • Su mejor utilidad viene dada desde la filosofía de mejora constante.

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Presentamos, a modo de ejemplo, algunos de los indicadores de seguimiento definidos por algunos sistemas hospitalarios, como los de Maryland (Quality Indicator Project), el Australian Council o los de la Asociación de hospitales de Michigan. PROYECTO INDICADORES DE MARYLAND • Indicadores para enfermos ingresados: – Infecciones adquiridas en el hospital. – Infecciones de localización quirúrgica. – Mortalidad intrahospitalaria ajustada a edad, diagnóstico y severidad. – Mortalidad neonatal (<1.000 g) hasta los 28 días de vida. – Mortalidad perioperatoria hasta 48 horas posanestesia, estratificando por clasificación ASA. – Frecuencia de cesáreas, primarias y repetidas. – Reingresos no programados dentro de los 31 días posalta por el mismo o relacionado proceso patológico. – Ingresos no programados tras procedimiento ambulatorio dentro de las 48 horas posprocedimiento (incluye cirugía, endoscopia y cateterización cardiaca). – Reingresos no programados a una unidad de cuidados especiales. – Retorno no programado a quirófano por complicación o evolución no favorable de la intervención previa. • Indicadores para enfermos ambulantes: – Vuelta al servicio de urgencias dentro de las 72 horas de la visita inicial, por la misma causa. – Permanencia de más de 6 horas en el servicio de urgencias. – Frecuencia de enfermos que se marchan del servicio de urgencias sin completar el tratamiento. – Cancelación de consulta el mismo día de la cita. – Discrepancia entre la orientación clínica y el resultado de las exploraciones complementarias. • Indicadores para enfermos pediátricos: – Mortalidad intrahospitalaria. – Retorno no programado al quirófano. – Retorno a UCI dentro de las 48 horas del alta de la unidad. – Ingreso no programado tras procedimiento ambulatorio. – Permanencia en urgencias más de 3 horas. – Ingresos por gastroenteritis.

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– Ingresos por asma. – Ingresos por bronquiolitis. PROGRAMA DE RESULTADOS DE MICHIGAN – – – – – – – – – – – – – – – – – –

Tasas de cesáreas. Tasa de parto vaginal tras cesárea. Frecuencia de complicaciones tras parto y alumbramiento. Frecuencia de histerectomías en mujeres menores de 35 años. Tasa de mortalidad perinatal. Tasa de mortalidad en infarto de miocardio. Tasa de mortalidad ajustada en infarto agudo de miocardio (IAM). Tasa de mortalidad global. Estancia media en enfermos con ACVA dados de alta. Frecuencia de infección respiratoria. Frecuencia de reacciones adversas tras ingreso. Frecuencia de apendicitis perforadas con peritonitis. Frecuencia de cateterización en enfermos sin IAM, con y sin complicaciones y comorbilidad. Estancia media en prótesis de cadera electiva. Frecuencia de infecciones respiratorias posquirúrgicas. Frecuencia de complicaciones hemorrágicas tras procedimiento quirúrgico. Laceración accidental durante intervención quirúrgica. Frecuencia de dehiscencia de sutura.

En todos ellos encontramos aspectos de una asistencia que podemos considerar de calidad, que dependen de los cuidados enfermeros. El personal de enfermería desarrolla un papel fundamental para detectar y/o mitigar efectos adversos. Debe advertirse que aunque sean importantes, los indicadores de proceso no suelen aparecer publicados (cuidados incompletos, utilización de técnicas estándar: lavado de manos, preparación de herida, monitorización de instrumental invasivo —catéteres, iv, etc.— , inspección sistemática, limpieza, adherencia a protocolos). Otras medidas que reflejen comunicación, colaboración, documentación y trabajo en equipo también son importantes, pero tampoco suelen aparecer en las bases de datos de indicadores. Otros ejemplos de indicadores relevantes relativos a la seguridad clínica son(42): úlceras por presión, exitus en GRDs de baja mortalidad, prevalencia de infección urinaria, infecciones asociadas a pacientes sondados, infección de herida quirúrgica, septicemia, neumonía adquirida en el hospital, neumonía asociada a ventilación asistida, caídas, satisfacción de los pacientes con determinados aspectos de la asistencia sanitaria, número de horas de cuidados de enfermería por paciente y día.

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Ejemplos de experiencias de evaluación del proceso de atención de enfermería publicadas identifican(43): • el nivel de implantación de los planes de cuidados, • el grado de concordancia entre el registro de gráfica y los niveles de cumplimentación de las constantes, • la constancia de comentarios de enfermería en la historia clínica y en el informe de alta, • el nivel de la evidencia científica en el que se basan en diferentes protocolos de enfermería y la frecuencia de su actualización (prevención y tratamiento de úlceras por presión, RCP, accidentes, acogida, etc.), • el porcentaje de pacientes a los que se ha informado de los cuidados que se les van a prestar, • la proporción de pacientes con plan de cuidados establecido, en situaciones específicas tales como cuidados paliativos, cuidados del anciano, cuidados a ostomizados, • el cumplimiento del protocolo de mantenimiento de la cateterización venosa, etc., • el porcentaje de utilización de apósito estéril transparente; que se podría complementar con otros criterios, como: C2: Fijación correcta; C3: Presencia de desconexiones innecesarias del sistema; C4: Registro de fecha de inserción(44). En el Anexo 21.1. se incluye una relación de indicadores para monitorización específicos, tanto para algunas áreas de enfermería como para la gestión. El proceso que permite la constante vigilancia que supone, para garantizar la idoneidad de los cuidados, observando el comportamiento de los indicadores, se denomina monitorización(45). Habitualmente, el proceso se inicia con la selección de criterios, continúa con la elaboración de indicadores y el establecimiento de estándares. La monitorización en sí no implica mejora, aunque puede darse la circunstancia de que los profesionales varíen su práctica al saber que están siendo observados (es el denominado efecto Hawthorne). Actualmente, se ha planteado la posibilidad de que parte de estos resultados puedan ser difundidos gracias a las facilidades que ofrecen las nuevas tecnologías. Los argumentos en defensa de la difusión de resultados sostienen que los ciudadanos tienen derecho a este tipo de informaciones(46), que de este modo se respeta el principio de equidad, que hacer pública información contrastada y veraz actuará como acicate para lograr incrementos en la calidad asistencial, y que trasladar a los ciudadanos esta información les capacitará para adoptar decisiones responsables sobre su salud. No obstante, la información disponible sobre sus efectos es contradictoria y requiere de un mayor estudio(47).

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b) Resultados asistenciales Los resultados de la intervención sanitaria suelen medirse en términos de(48): eficacia, efectividad, utilidad, satisfacción y, cuando se tiene en cuenta el coste que supone la intervención, eficiencia. • Eficacia es el grado en que una determinada intervención, realizada en condiciones controladas e ideales, origina un resultado beneficioso. Dicho de otra manera, es la capacidad para alcanzar los objetivos propuestos. El ejemplo más característico son los ensayos clínicos donde se determina con mayor exactitud la eficacia de un tratamiento. En la práctica asistencial estas condiciones ideales no siempre están presentes. • Efectividad Es el grado en que una determinada intervención, procedimiento o terapéutica logra, en la práctica asistencial, lo que pretende conseguir para un tipo de paciente determinado. Es, pues, el impacto real de la intervención sanitaria, en condiciones de trabajo normales. Es habitual que la efectividad de los tratamientos sea sensiblemente inferior a su eficacia. • Utilidad Los indicadores de resultado descritos hasta ahora no incluyen el punto de vista del paciente. La utilidad cumple esa función. El resultado de la actividad sanitaria se puede medir en términos de ganancia de salud percibida por los pacientes. Un ejemplo es la medida de la calidad de vida(49) del paciente, que incluye una valoración sobre su bienestar físico, psíquico, su capacidad para establecer relaciones sociales, satisfacción con la vida laboral/profesional y las posibilidades que ofrece el entorno(50). • Eficiencia Los índices descritos tienen solo en cuenta si un tratamiento es capaz de producir algún tipo de beneficio en el paciente. Sin embargo, cabe plantearse, también, si el tratamiento es rentable, en términos del equilibrio entre los beneficios que ofrece y los costes que acarrea. La relación entre los resultados alcanzados mediante una determinada acción o servicio y su coste es la que se denomina eficiencia. En definitiva, se trata de determinar qué opción terapéutica produce más beneficios en relación con sus costes. Los beneficios pueden ser unidades monetarias, unidades físicas (días de trabajo perdidos que se evitan) o unidades de valor para el paciente (calidad de vida percibida). Ahora bien, no es nada fácil calcular esos beneficios y costes. Para ello se llevan a cabo diferentes tipos de análisis en función de la información que se vaya a manejar: coste-efectividad, coste-utilidad y coste-beneficio. El coste-efectividad es una forma de evaluación en la que las consecuencias son medidas en unidades naturales o físicas, tales como: «beneficio social»,

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«años de vida ganados» o «casos correctamente diagnosticados», y los costes en términos monetarios. El coste-utilidad relaciona costes y beneficios de la intervención, entendiendo en este caso las consecuencias en términos del valor que tienen para el paciente (habitualmente se expresa en «años de vida ajustados por calidad de vida»). Por último, en el coste-beneficio todos los valores de costes y beneficios son expresados en términos monetarios. • Satisfacción del paciente Otro resultado mensurable de la intervención sanitaria es el nivel de satisfacción del paciente con las atenciones y tratamiento que recibe(51). La medida de la satisfacción del paciente no es nueva, aunque en los últimos años su importancia ha aumentado, y es una medida de resultado habitual(52). El modelo SERVQUAL establece nueve dimensiones de la calidad de un servicio que se agrupan en cinco: tangibilidad, seguridad, fiabilidad, empatía y capacidad de respuesta. Las encuestas de satisfacción constituyen la herramienta normalmente empleada para que el paciente juzgue la bondad de los cuidados, atenciones y tratamientos que los profesionales sanitarios realizan y la accesibilidad, confort y otros aspectos organizacionales y estructurales de las instituciones sanitarias(53 54 55 56). La medida de la satisfacción del paciente se ha desarrollado vertiginosamente y si bien hace unos años no era extraño encontrar quienes cuestionaban este tipo de evaluaciones, en la actualidad existe un amplio consenso acerca de la necesidad de contar con algún tipo de medida que informe de cómo es vista la prestación sanitaria por quienes en definitiva se benefician de ella. Existen diversos cuestionarios para la medida de la satisfacción, nuestro grupo ha desarrollado el SERVQHOS(57 58), y una aplicación informática(59) que facilita su utilización y la gestión de la información que genera. Este instrumento es de dominio público y está siendo utilizado en diversos hospitales del sector público ya que facilita la realización de comparaciones tanto entre centros(60) como intracentro(61). • Calidad de vida relacionada con la salud Para la Organización Mundial de la Salud, es la «percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en los que vive y con relación a sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones». Las áreas a evaluar son: la salud física, el estado psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales, el ambiente, y la espiritualidad, religión o creencias personales. Este concepto intenta «traducir» la percepción que tiene el paciente de los efectos de una enfermedad determinada o de la aplicación de cierto tratamiento en diversos ámbitos de su vida, especialmente de las consecuencias que provoca sobre su bienestar físico, emocional y social. Existen multitud de cuestionarios para su valoración, generales y específicos por patología. Entre los genéricos se encuentran por ejemplo: EuroQol, perfil de salud de Nottingham, cuestionario de salud SF36, etc.

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ANEXO 1. RESULTADOS CLAVE DEL RENDIMIENTO DEL ÁREA DE ENFERMERÍA

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21.6. RESUMEN El concepto actual de calidad tiene que ver con el cumplimiento de estándares y especificaciones técnicas, con la atención al cliente y con la idea de mejora continua. Una definición de calidad que aglutina todo lo que queremos decir de una forma sencilla, casi a modo de eslogan, es «hacer bien las cosas correctas». Hablar de calidad implica fijar objetivos a partir de la información acerca del entorno y de las expectativas de los clientes y medirla, medirla para mejorarla. Para ello hemos de establecer una serie de criterios que serán evaluados mediante indicadores y estándares. Cuando identifiquemos un problema, un «área de mejora». Hemos de poner en marcha la herramienta básica, el ciclo de mejora continua, conocido por su acrónimo en inglés como PDCA (Plan, Do, Chek, Act). Se deben analizar las causas o factores que la están produciendo, para valorar posibles soluciones, definiendo los indicadores con los que se evaluará su efectividad.

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En el ámbito sanitario, tradicionalmente hablamos en términos de calidad de la estructura, del proceso y del resultado. En el primer caso recurrimos a la acreditación, en el segundo a los sistemas de revisión por pares y, en el tercero, al análisis de la efectividad, la eficiencia, la utilidad, y la satisfacción del paciente.

DÓNDE DOCUMENTARSE Una referencia clásica que siempre conviene revisar es: Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Millbank Memorial Fund Quarterly 1966; 44:166-206. Quienes deseen mayor información sobre calidad asistencial pueden encontrar en los tres tomos de este manual un compendio de qué se entiende hoy por calidad asistencial. En este manual se encontrarán definiciones, evolución histórica del concepto de calidad, cómo se aplica al contexto sanitario, herramientas y métodos de evaluación y mejora, cómo diseñar protocolos, guías de práctica, como definir criterios e indicadores, qué es un estándar y una descripción de los principales sistemas de acreditación sanitaria: Saturno P, Cánovas G, Hidalgo P. Calidad asistencial en Atención Primaria. Madrid: Du Pont Pharma S.A., 1997. O consultar alguna de las recientes publicaciones para entender mejor el papel de los modelos de calidad total en el sector sanitario, su lógica, recomendaciones y elementos para su aplicación: Aranaz J, Vitaller J. La Calidad: un objetivo de la asistencia, una necesidad de la gestión sanitaria. Estudios para la salud. Valencia. EVES, Generalitat Valenciana, 2002 (2ª edición). Aranaz J, Vitaller J. Aseguramiento de la calidad y acreditación sanitaria. Valencia: EVES, 2003. Aranaz J, Vitaller J. De las complicaciones y efectos adversos a la gestión de los riesgos de la asistencia sanitaria. Estudios para la Salud. Valencia. EVES. Generalitat Valenciana, 2004. Arcelay A, Lorenzo S, Bacigalupe M, Mira JJ, Ignacio I, Palacio F et al. Adaptación de un modelo de Calidad Total al sector sanitario. Rev Calidad Asistencial. 2000; 15:184-91. Joint Comission. Estándares de acreditación de hospitales. Barcelona. Ed. FAD, 2001.

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Lorenzo S, Arcelay A, Bacigalupe M, Mira JJ, Palacio F, Ignacio E, Vitaller J. Autoevaluación de Centros Sanitarios utilizando como referencia el Modelo de Excelencia de la EFQM. Madrid: MSD, 2001. Lorenzo, S.; Mira, J.J.; Moracho, O. La gestión por procesos en instituciones sanitarias. Madrid: UNED, 2004 Rodríguez P, García J. (Ed.). Calidad en la atención sanitaria. Conceptos teóricos y aplicaciones prácticas. Granada: MSD, 2001. Humanización de la Atención Sociosanitaria. Generalitat Valenciana. Valencia 2002. ISBN: 84-482-3019-1 Y algunas publicaciones centradas específicamente en enfermería Ignacio E. Un modelo de gestión de la calidad total para la Enfermería hospitalaria. Universidad de Cádiz: Servicio de Publicaciones, 2000 Ignacio E, Rodríguez MJ. El producto enfermero en las Unidades de Cuidados Intensivos. Una guía práctica para su evaluación. Convatec, 2000 Por último, sugerir como posibles fuentes de documentación las siguientes revistas: Revista de Calidad Asistencial http://www.secalidad.com/revista.htm International Journal for Quality in Healthcare http://www3.oup.co.uk/intqhc/ Medical Care http://www.lww-medicalcare.com/ International Journal of Technology Assessment http://www.cup.cam.ac.uk/Journals/JNLSCAT/thc/thc.html Quality and Safety in Health Care http://qhc.bmjjournals.com/ Gestión Clínica y Sanitaria http://www.iiss.es/gcs/index.htm Y las siguientes bases de datos gratuitas: Centro Cochrane en castellano: http://www.cochrane.es/Castellano Medline: http://www.nlm.nih.gov/databases/freemedl.html EPIDATA. Base de datos epidemiológicos españoles. http://213.52.60.130/epidata Textos sobre evaluación de servicios y tecnologías. http://www.york.ac.uk/inst/crd/info.htm Base de datos de revisiones sobre efectividad (DARE) y de evaluación económica del NHS (NEED) http://text.nlm.nih.gov/

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Formación continuada

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FORMACIÓN CONTINUADA Patricia Gómez Picard

22.1. INTRODUCCIÓN El capital más preciado de una empresa es el factor humano; la competitividad y la creciente exigencia en cuanto a eficacia y efectividad obligan a definir el perfil de los puestos de trabajo y a elegir a los profesionales más competentes para ocuparlos. Uno de los elementos que determinan su competencia es, sin duda, su nivel de conocimientos. Los programas estructurados de formación continuada persiguen elevar el nivel científico técnico de las organizaciones y contribuyen a desarrollar la misión y visión de la empresa. Por tanto, la formación continuada en los sistemas sanitarios es uno de los elementos fundamentales para garantizar una atención de salud con un nivel de calidad óptimo, reconociendo no solo la necesidad de adecuación de los profesionales sanitarios, sino además la de las áreas de administración en las actividades específicas que estos desarrollen(1). La formación continuada no puede pretender solo un incremento de los conocimientos, sino que debe favorecer un cambio de actitudes y adquisición de valores que mejoren la práctica profesional, tanto en el ámbito sanitario como en el no sanitario. La Organización Mundial de la Salud define la formación continuada como «la formación que sigue un profesional después de finalizar su formación básica con el fin de mantener y/o mejorar su competencia profesional». La formación recibida en las universidades es bastante general y precisa por lo tanto de una adecuación para integrarse en el campo de la asistencia especializada. Por otra parte, el incremento de la investigación, que genera una gran producción científica, obliga a introducir nuevas técnicas y conocimientos en la práctica asistencial(2). Es necesario tener en cuenta la pluralidad de categorías profesionales que prestan sus servicios en organizaciones sanitarias, lo que significa necesidades formativas 559

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muy diversas y dedicación distinta. La formación continuada es un deber y también un derecho de todos los trabajadores; es, por tanto, imprescindible revisar y adecuar los programas para facilitar la asistencia a las diferentes actividades programadas en el plan de formación en el complicado mundo laboral sanitario. Los programas de formación continuada deben enmarcarse en el contexto de la política de recursos humanos del sistema, y no realizar actividades de forma aislada que no respondan a unos objetivos globales y a unas necesidades concretas. Por tanto, un programa de formación continuada no puede consistir solo en un conjunto de cursos, jornadas o seminarios. Es preciso introducir actividades basadas en las vivencias diarias, los problemas prácticos y las técnicas profesionales que atiendan a las necesidades de salud de la comunidad y del propio sistema sanitario2. Es importante desarrollar nuevas estrategias en la evaluación de la competencia para poder medir de qué forma los conocimientos y habilidades recibidas a través de la formación continuada mejoran la práctica profesional. Agencias financiadoras de proyectos de investigación valoran como línea estratégica la formación continuada, apoyando aquellas investigaciones capaces de aportar nuevos valores acerca del «capital intelectual».

22.1.1. Finalidades y objetivos de la formación continuada La finalidad de la formación continuada del personal tanto sanitario como no sanitario que forma parte de la plantilla de una empresa, es garantizar la satisfacción de las necesidades del cliente tanto reales como percibidas, con la mejor evidencia científica disponible. El objetivo de la formación continuada es, por tanto, garantizar que los profesionales tengan una actitud adecuada, utilicen el conocimiento científico disponible y desarrollen las habilidades oportunas para satisfacer las necesidades del cliente. La formación continuada de los profesionales sanitarios tiene, entre otros, dos importantes retos: ser una herramienta útil para el desarrollo profesional y conseguir la excelencia en la calidad de los servicios prestados. Ambos deben ser considerados como complementarios(3). Gestionar de manera adecuada la formación continuada implica el planteamiento de objetivos específicos: • • • • •

Dar respuesta a las necesidades de los clientes, tanto internos como externos. Conocer las necesidades formativas de los profesionales de la empresa. Favorecer el desarrollo y la innovación. Contribuir al desarrollo de la carrera profesional. Basar los programas en la evidencia científica disponible.

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Por tanto, el objetivo global del programa de formación es contribuir al desarrollo profesional y organizacional, facilitando y posibilitando su adecuación a las necesidades cambiantes de los clientes/usuarios de nuestro sistema sanitario(1).

22.2.LEGISLACIÓN DE LA FORMACIÓN CONTINUADA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD En el año 2003, la aparición de tres leyes fundamentales que recogen y regulan aspectos como la formación continuada, la acreditación de los profesionales, de los centros, la carrera profesional, etc., viene a ocupar un vacío legal y normativo, cuyos aspectos relacionados con el tema trato a continuación: • LEY 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud.(4) CAPÍTULO IV. Derechos y deberes – Artículo 17. Derechos individuales. 1. El personal estatutario de los servicios de salud ostenta los siguientes derechos: c) A la formación continuada adecuada a la función desempeñada y al reconocimiento de su cualificación profesional en relación a dichas funciones. – Artículo 19. Deberes. c) Mantener debidamente actualizados los conocimientos y aptitudes necesarios para el correcto ejercicio de la profesión o para el desarrollo de las funciones que correspondan a su nombramiento, a cuyo fin los centros sanitarios facilitarán el desarrollo de actividades de formación continuada. Por primera vez aparece la obligatoriedad por parte de los profesionales, de participar en actividades de formación continuada con el fin de mejorar la competencia profesional, así como la importancia que se le debe conceder en el propio centro de trabajo. • LEY 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias(5). El Título II de la ley regula la formación de los profesionales sanitarios, contemplando tanto la formación pregraduada como la especializada y, lo que es una innovación normativa de singular relevancia, la formación continuada. La exigencia de esta última, con carácter general, con efectos en el reconocimiento del desarrollo profesional del personal de los servicios sanitarios, ha de tener especial influencia en el propio desarrollo, consolidación, calidad y cohesión de nuestro sistema sanitario.

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TÍTULO I. Del ejercicio de las profesiones sanitarias – Artículo 4. Principios generales. 6. Los profesionales sanitarios realizarán a lo largo de su vida profesional una formación continuada, y acreditarán regularmente su competencia profesional. TÍTULO II. De la formación de los profesionales sanitarios CAPÍTULO I. Normas generales – Artículo 12. Principios rectores. e) La revisión permanente de las metodologías docentes y las enseñanzas en el campo sanitario para la mejor adecuación de los conocimientos profesionales a la evolución científica y técnica y a las necesidades de la población. f) La actualización permanente de conocimientos, mediante la formación continuada, de los profesionales sanitarios, como un derecho y un deber de estos. Para ello las instituciones y centros sanitarios facilitarán la realización de actividades de formación continuada. g) El establecimiento, desarrollo y actualización de metodologías para la evaluación de los conocimientos adquiridos por los profesionales y del funcionamiento del propio sistema de formación. CAPÍTULO IV. Formación continuada – Artículo 33. Principios generales. 1. La formación continuada es el proceso de enseñanza y aprendizaje activo y permanente al que tienen derecho y obligación los profesionales sanitarios, que se inicia al finalizar los estudios de pregrado o de especialización y que está destinado a actualizar y mejorar los conocimientos, habilidades y actitudes de los profesionales sanitarios ante la evolución científica y tecnológica y las demandas y necesidades, tanto sociales como del propio sistema sanitario. 2. Son objetivos de la formación continuada: a) Garantizar la actualización de los conocimientos de los profesionales y la permanente mejora de su cualificación, así como incentivarles en su trabajo diario e incrementar su actividad profesional. b) Potenciar la capacidad de los profesionales para efectuar una valoración equilibrada del uso de los recursos sanitarios en relación con el beneficio individual, social y colectivo que de tal uso pueda derivarse. c) Generalizar el conocimiento, por parte de los profesionales, de los aspectos científicos, técnicos, éticos, legales, sociales y económicos del sistema sanitario.

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d) Mejorar en los propios profesionales la percepción de su papel social como agentes individuales en un sistema general de atención de salud y de las exigencias éticas que ello comporta. e) Posibilitar el establecimiento de instrumentos de comunicación entre los profesionales sanitarios. • Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (6). CAPÍTULO III. De los profesionales – Artículo 34. Principios generales La formación y el desarrollo de la competencia técnica de los profesionales debe orientarse a la mejora de la calidad del Sistema Nacional de Salud. Para ello se requiere: a) La colaboración permanente entre los órganos de las Administraciones Públicas competentes en materia de educación, sanidad, trabajo y asuntos sociales, las universidades, las sociedades científicas y las organizaciones profesionales y sindicales. b) La disposición de toda la estructura asistencial del sistema sanitario para ser utilizada en la docencia pregraduada, posgraduada y continuada de los profesionales. c) La revisión permanente de las enseñanzas y de la metodología educativa en el campo sanitario, para la mejor adecuación de los conocimientos profesionales a la evolución científica y técnica y a las necesidades sanitarias de la población. d) La actualización permanente de conocimientos, orientada a mejorar la calidad del proceso asistencial y garantizar la seguridad del usuario. – Artículo 38. Formación continuada. Las Administraciones Públicas establecerán criterios comunes para ordenar las actividades de formación continuada, con la finalidad de garantizar la calidad en el conjunto del Sistema Nacional de Salud. Los criterios comunes serán adoptados en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Sin perjuicio de lo anterior, el Ministerio de Sanidad y Consumo y los órganos competentes de las Comunidades Autónomas podrán delegar las funciones de gestión y acreditación de la formación continuada en otras corporaciones o instituciones de derecho público, de conformidad con la ley. El marco legal es cambiante, pero la aparición de estas tres leyes supone un avance profesional de gran importancia puesto que, hasta la fecha, aspectos relevantes como la formación continuada en el ámbito sanitario no se regulaban de manera expresa.

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22.3. ACREDITACIÓN DE LA FORMACIÓN CONTINUADA ¿Qué es y qué no es una formación de calidad?; ¿quién determina su validez? La formación continuada es un derecho y un deber de los profesionales, así como una obligación por parte de las Administraciones Sanitarias. Como consecuencia existen multitud de actividades formativas: cursos, talleres, jornadas, seminarios, etc., que no se evalúan adecuadamente. Los beneficios económicos que se desprenden de la organización de actividades formativas, por parte de empresas con ánimo de lucro, y los criterios utilizados en los baremos de selección de personal de los centros sanitarios, han favorecido la proliferación de empresas dedicadas a la actividad docente, no siempre con la suficiente garantía de calidad en todos sus procesos. Existen empresas en todo el ámbito nacional que buscan validar las actividades docentes mediante «sello oficial» de una entidad pública, independientemente de la comunidad autónoma a la que pertenezca, ofreciendo en ocasiones descuentos adicionales por la inscripción en varias actividades formativas al mismo tiempo, tanto de carácter presencial como formación a distancia. No debemos olvidar que en estos momentos, en la mayoría de baremos utilizados para la contratación de personal, la formación continua tiene un peso importante, siendo un indicador para la entrada en el mundo laboral e incluso para la permanencia en el mismo, puesto que se valora también para la movilidad y promoción interna en la empresa. La acreditación es el mecanismo necesario en la actualidad para regular tanto la oferta formativa creciente como la heterogeneidad de sus características. Países como Estados Unidos y Canadá tienen desde hace años una larga experiencia en el ámbito de la acreditación tanto de centros, de actividades formativas e incluso de profesionales que deben ser permanentemente evaluados, no solo para acceder sino para permanecer en el Sistema Nacional de Salud. En Europa no existe ningún país que en la actualidad disponga de un sistema de acreditación de formación continuada de ámbito nacional como el español, aunque en varios países existen sistemas de acreditación dependientes de sociedades científicas, universidades, colegios profesionales o equivalentes(7). En 1997 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud decidió impulsar la formación continuada de los profesionales sanitarios mediante el establecimiento de un sistema de acreditación, válido en todo el Estado español, basado en la coordinación y la colaboración entre todas las administraciones públicas(8). La Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud, mediante las comisiones de evaluación de actividades de formación continuada, es el organismo que asegura la garantía de calidad, bajo los principios de eficacia y equidad de manera que se proporcione el conocimiento adecuado a las necesidades planteadas en la propuesta de la actividad formativa.

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Los criterios de acreditación deben incluir elementos cualitativos de calidad, como son los siguientes(9): • Existencia de objetivos docentes explícitos. • Metodología docente adecuada a los objetivos propuestos, considerando la evidencia disponible. • Pertinencia de la actividad respecto al perfil del profesional al que se dirige. • Adecuación de los mecanismos de evaluación docente previstos. La Comisión de Evaluación valora la actividad con un protocolo que permite la unificación de criterios a la hora de evaluar. Los evaluadores deben ser formados de manera permanente para garantizar no solo la objetividad, sino la calidad de los informes emitidos. La solicitud de acreditación se realiza previa al desarrollo de la actividad, por lo tanto una actividad acreditada puede sufrir cambios en el momento de ser impartida. La evaluación posterior de la actividad suele basarse en una recogida de documentos que permiten comprobar que realmente se ha realizado, además de una encuesta de satisfacción de los asistentes al acto, con aspectos en general subjetivos que no permiten todavía medir el impacto de la adquisición de conocimientos en el cambio o mejora de la práctica asistencial. La comprobación de la calidad durante el desarrollo de la misma sería un complicado mecanismo de difícil puesta en práctica, pero todavía hay aspectos a trabajar para garantizar la adecuación de la formación continuada en materia de acreditación. La Ley 44/2003 de ordenación de las profesiones sanitarias trata en su artículo 35 de la acreditación de centros, actividades y profesionales, determinando que la validez de esas acreditaciones tendrá efectos en todo el territorio nacional, sea cual sea la Administración pública que expidió la acreditación.

22.4. LA FORMACIÓN CONTINUADA EN LOS CENTROS SANITARIOS La definición de los puestos de trabajo, las funciones y competencias de los órganos de coordinación y la transparencia en la regulación de las actividades resultan imprescindibles en cualquier ámbito profesional; por tanto, es necesario que los acuerdos se tomen de una manera consensuada entre todas las divisiones del centro. La creación de las comisiones de formación en los centros sanitarios, como órgano de representación y decisión en materia de formación, han permitido gestionar un presupuesto, definir las normas, las competencias, las líneas de trabajo de un equipo multidisciplinar, integrado por los diferentes coordinadores de formación continuada, que responde tanto a objetivos institucionales como a necesidades profesionales de todos los trabajadores. Es imprescindible la vinculación de estas comisiones con los

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órganos directivos de los centros sanitarios para agilizar la toma de decisiones, el gran logro supone poder realizar planes de formación integrados que respondan a las necesidades reales de la empresa. La organización interna permite también vincular las comisiones de formación a las de investigación, que por lo tanto en muchos centros permanecen unidas; lo mismo sucede con las de docencia postgrado (MIR, EIR, PIR, FIR, etc.). El manual de organización de la comisión o comité de formación continuada de los centros sanitarios debe incluir los siguientes temas: • • • • • • • •

Miembros que la integran, categoría profesional y cargo en la empresa. Cartera de servicios de las áreas de formación. Líneas de formación en base a las cuales definiremos la gestión de la misma. Evolución presupuestaria. Recursos para la formación. Diseño de actividades formativas. Detección de necesidades de formación de los trabajadores. Líneas estratégicas tanto de la Consejería de Salud como del propio centro.

Las nuevas tecnologías (Internet, intranet, etc.) permiten poner al alcance de todos los trabajadores información relevante en cuanto a materia de formación e investigación, tanto documental (bibliotecas virtuales) como administrativa (plan de formación, cartera de servicios, etc.); facilitan la gestión y garantizan la transparencia de las comisiones de formación. La misión de los coordinadores de formación continuada es garantizar la eficiencia en la utilización de los recursos, integrar las necesidades y proyectos empresariales con las de los trabajadores, con el fin de generar «conocimiento» útil (por tanto aplicable), válido (de acuerdo con la evidencia científica) y adaptado a las necesidades del usuario. Todo ello permitirá gestionar el conocimiento generando valor añadido al conjunto de la empresa.

22.4.1. Cartera de servicios de las áreas de formación continuada La definición y publicidad de la cartera de servicios facilita la accesibilidad de los profesionales a las diferentes áreas de formación. Cada centro definirá las actividades de sus áreas de docencia o formación, entre ellas: • Elaborar el plan de formación del centro. • Desarrollar las actividades formativas, autorizadas por la dirección, previa presentación y discusión de pertinencia, en la comisión de formación de la empresa. • Colaborar con las otras divisiones para la programación de actividades conjuntas: cursos, talleres, seminarios, etc.

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• Planificación y desarrollo del programa general de sesiones clínicas de la división. • Planificar, desarrollar y evaluar las actividades propuestas a otros centros financiadores de actividades de formación continuada (MAP, FORCEM, etc.). • Fomentar la participación del personal del centro como docentes. • Asesorar en la elaboración de trabajos para su publicación en revistas científicas. • Participar en la preparación de material didáctico y el uso de medios audiovisuales e informáticos. • Ayudar en la presentación de trabajos: premios, ponencias y comunicaciones a congresos. • Guiar a los profesionales que necesiten realizar búsquedas bibliográficas y revisiones sistemáticas. • Colaborar en el programa de acogida y adaptación a los profesionales de nueva incorporación. • Coordinar las solicitudes de reciclaje de profesionales, tanto internas como externas. • Motivar a los profesionales para que mantengan actualizados sus conocimientos y participen en la promoción y el desarrollo de programas de mejora a través de la difusión de artículos de interés científico. • Difundir información sobre actividades formativas, congresos, reuniones y premios organizados por el Ministerio de Sanidad, instituciones o empresas. • Participar, a propuesta de la dirección, en las diferentes comisiones del centro relacionadas con la formación tanto de pregrado como de posgrado. • Elaborar la memoria docente anual del área. • Solicitar la acreditación de las actividades formativas a la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud, a través de los órganos responsables de cada Consejería.

22.4.2. Líneas de formación Para gestionar la formación resulta útil un sistema de clasificación de la información, tanto administrativa como de contenido formativo, generada en cada actividad, atendiendo a la naturaleza temática de su contenido. Las líneas de formación pretenden definir cualquier área temática global que a su vez debe desglosarse, para facilitar su uso. Cada división hospitalaria, área de salud, centro sociosanitario, utilizará unas líneas de formación más que otras, sin olvidar que facilitan el uso de un lenguaje común para una gestión adecuada. Una posible clasificación en un centro de atención especializada y para todas las divisiones sería:

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Historia de las profesiones sanitarias y ciencias afines. Metodología e instrumentos de valoración clínica. Economía, sociología, psicología, antropología y salud. Medioambiente y salud. Nutrición y dietética. Farmacología. Investigación y epidemiología. Ética y legislación. Entrevista clínica, comunicación y habilidades sociales. Educación sanitaria. Gestión y administración. Calidad. Documentación clínica y codificación. Fisiopatología y cuidados al paciente. Técnicas clínicas. Aparataje. Iatrogenia. Salud laboral: prevención de riesgos laborales, equipos de primera intervención en planes de emergencia. Metodología docente. Informática, ofimática e Internet. Oficios en los centros sanitarios: mantenimiento del centro. Idiomas.

Las líneas de formación no solo permiten clasificar las actividades formativas, también resultan de gran ayuda en la detección de necesidades formativas, puesto que su desarrollo facilita a los trabajadores las áreas temáticas que posibilitan la identificación de sus propias áreas de mejora. Las líneas de formación como catálogo de temas que integran el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para que los profesionales de un determinado ámbito desarrollen su trabajo de forma correcta, pueden confeccionarse de forma general para modalidades asistenciales (atención primaria, especializada, sociosanitaria, etc.) o específicamente, ajustadas a las peculiaridades de un determinado centro(10).

22.4.3. Recursos disponibles Las mejoras organizativas, los recursos informáticos para la gestión y el continuo cambio al que se ven sometidos los centros o áreas sanitarias, hacen necesario un análisis de situación anual y revisar los recursos necesarios tanto humanos como materiales, para desarrollar el plan de formación y contrastarlo con los

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recursos disponibles. Este análisis nos permitirá proponer mejoras estructurales y organizativas. El equipamiento de las aulas docentes estará acorde con el nivel de especialización del centro sanitario. Las novedades informáticas y el uso de nuevas tecnologías permiten difundir el conocimiento a numerosos grupos de personas, incluso en la distancia. De hecho la videoconferencia, la cirugía retransmitida en directo, la proyección múltiple, etc., ayudan a plasmar la realidad de manera fiel, poniéndola al alcance de un número importante de profesionales. El fortalecimiento de los sistemas informáticos y los avances tecnológicos facilitan la participación de los alumnos en horarios libres para cursos on-line, Internet o intranet, desarrollados por el propio centro u otras entidades.

22.5. DETECCIÓN DE NECESIDADES FORMATIVAS El plan de formación continuada debe contribuir al desarrollo profesional de todos sus trabajadores, así como al cumplimiento de los objetivos institucionales. Por ello, la elaboración del programa es un proceso complejo: necesita conjugar intereses empresariales con la mejora de la práctica diaria de decenas de profesiones distintas, en ocasiones dirigida a colectivos de miles de personas. El modelo de análisis de necesidades, enunciado por Sparhawk, se compone de seis actuaciones(11): ACTUACIÓN NECESARIA

PREGUNTA A HACERSE

RESULTADO FINAL

1. Evaluar la situación actual

¿Dónde estamos ahora?

Una definición clara de la situación.

2. Crear una visión del futuro deseado

¿Adónde queremos ir?

Una definición clara de lo que nos depararía el futuro si se adoptasen las medidas adecuadas.

3. Recoger información

¿Qué necesitamos saber?

Una recopilación sistemática de ideas e información pertinente, proveniente de las personas adecuadas, de cara a tener una visión completa.

4. Clasificar la información

¿Qué nos indica toda esta información?

Temas y materias que deben abordarse.

5. Poner los resultados en común

¿Cómo utilizamos esta información para avanzar?

Un resumen de materias y recomendaciones.

6. Decidir el siguiente paso

¿Qué medidas debemos adoptar para que tengan un impacto positivo?

Diseñar el enfoque del plan de formación.

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Aunque en el plan de formación continuada se conjugan los intereses institucionales con los de los trabajadores, hay que tener en cuenta que el equipo de dirección debe marcar, con una cierta periodicidad y de acuerdo a sus líneas estratégicas, las prioridades en cuanto a las líneas formativas a desarrollar en la empresa. El análisis o evaluación de necesidades incluye a todas las divisiones de la empresa; se trata de obtener información, imprescindible para identificar la situación y poder establecer medidas adecuadas de mejora. Para ello trataremos de diferenciar entre las prioridades o líneas estratégicas de la empresa y los intereses de los trabajadores.

22.5.1. Prioridades y proyectos de la empresa Los avances tecnológicos y la propia investigación en materia sanitaria permiten poner en marcha de manera continua nuevos métodos de trabajo, instalaciones complejas, herramientas sofisticadas, programas informáticos, etc. que requieren una formación previa de los profesionales que intervienen en su manejo. La inversión en la mejora del conocimiento de los procesos abarata los costes del mal uso o la mala práctica, por ello la gestión empresarial requiere contemplar la necesidad de formar, evaluando en primer lugar los conocimientos de las personas y aplicando en segundo lugar los programas formativos adecuados para completar su nivel de conocimientos. En las empresas sanitarias que necesitan adaptar sus resultados a las cambiantes necesidades de salud de la población, no resulta eficiente elaborar planes de formación a largo plazo, excepto en aquellas áreas de mejora global que implique la formación de numerosos profesionales o colectivos, como pueden ser: comunicación interna y externa, planes de prevención de riesgos laborales, actuación en emergencias o catástrofes, informática, etc.

22.5.2. Necesidades formativas de los trabajadores Para que la formación continuada consiga el objetivo de modificar o mejorar las conductas de los trabajadores requiere en primer lugar cumplir la premisa de la voluntariedad: solo será efectiva la formación que consiga satisfacer las exigencias del individuo que se forma. Numerosos estudios proponen la autoevaluación para conocer el nivel de conocimientos de los profesionales sobre diferentes temas(12-14), ya que permite actuar de forma selectiva en áreas concretas y establecer distintos niveles formativos. El hecho de que sea el propio profesional el que identifique su carencia formativa es el primer paso para reconocer e identificar un área de mejora.

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Según Royle y Blythe, los factores organizacionales explican solo una parte del uso de la intervención y el resto se explica por factores ambientales e individuales, por lo que es fundamental tener en cuenta las actitudes de los profesionales, su experiencia y motivación en relación con la investigación y la innovación(15). Los intereses de los profesionales en torno a sus necesidades formativas no siempre coinciden con la mejora de su competencia profesional. Los trabajadores de la empresa deben saber que su participación en la confección del plan de formación debe basarse en dos ejes(10): a) El plan de formación ha de dar preferencia a la adquisición de competencias necesarias para el buen funcionamiento de la organización. b) La formación es un instrumento estratégico que permite mantener el nivel de competencias y adecuarlas constantemente a los requerimientos de un entorno cambiante y complejo.

22.6.PLAN DE FORMACIÓN CONTINUADA La planificación de acciones formativas en una realidad tan cambiante como el sistema sanitario requiere un continuo proceso de investigación para detectar las necesidades del sistema, mejorar la calidad de su atención, analizar las demandas de los profesionales, mejorar su competencia y aumentar su satisfacción laboral y personal(3). El modelo de formación de alto impacto (High Impact Training Model) consiste en un proceso de seis fases orientado a facilitar una formación eficaz y dirigida(11). FASE 1.

Identificar las necesidades de formación

2.

3.

D

iseñar el enfoque de la formación

Elaborar herramientas de aprendizaje

ACTIVIDAD

RESULTADO

- Recoger y analizar la información adecuada.

- Descripción de la formación específica que se necesita para mejorar el rendimiento en el trabajo.

- Delimitar el aprendizaje necesario para mejorar el rendimiento. - Elegir el enfoque adecuado de la formación.

- Objetivos detallados para el programa de formación. - Un plan diseñado para el programa de formación.

- Crear los materiales de formación concretos.

-

Manuales de formación. Manual del monitor. Material de apoyo audiovisual. Material de apoyo en el puesto de trabajo. (continúa...)

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(continuación) FASE 4.

Aplicar las técnicas de formación

5.

Medir y evaluar los resultados

6.

Seguimiento y consolidación

ACTIVIDAD

RESULTADO

- Impartir la formación para garantizar resultados fructíferos.

- Formación presencial. - Métodos de formación basados en la informática. - Entrenamiento individual.

- Evaluar si su formación/ entrenamiento ha conseguido una mejora real en el rendimiento; comunicar los resultados y realizar una nueva planificación si es necesario.

- Informe de evaluación. - Rediseño del curso con un nuevo planteamiento si es necesario.

- Garantizar que el impacto de la formación no disminuye.

- Sugerencias constantes que respalden la formación.

En el documento «Plan de formación» es necesario detallar: • Metodología utilizada para la detección de necesidades formativas. • Líneas estratégicas institucionales. • Recursos humanos, materiales y económicos necesarios para la ejecución del plan. • Catálogo de actividades formativas. • Normas de acceso para cualquier actividad. • Periodicidad del plan. • Vías de publicación.

22.7. DISEÑO DE UNA ACTIVIDAD FORMATIVA (CURSO, TALLER, CONFERENCIA, SESIÓN) EN UN CENTRO SANITARIO Premisas a tener en cuenta: • • • •

Designar un coordinador y un director de la actividad. Definir el objetivo que se pretende conseguir con la actividad formativa. Elaborar el programa, consultando la bibliografía y definiendo los temas. Seleccionar al profesorado, teniendo en cuenta no solo su formación académica, sino también su experiencia y su capacidad docente. • Definir el título de la actividad formativa, intentando que sea atractivo y que englobe la generalidad de los temas a tratar. • Diseñar una metodología docente novedosa que favorezca la interacción profesor-alumno, facilitando el diálogo y el intercambio de experiencias.

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• Difundir en formato papel y en soporte electrónico el póster, tríptico o díptico informativo; su contenido debe ser claro y debe invitar a la participación. • Coordinar con el servicio responsable la reserva de aula y de material audiovisual, cumpliendo con los requisitos de tiempo y forma. • Elaborar el material de soporte (manual del curso) para entregar a los alumnos. Para ello se facilitarán a cada profesor «las normas de entrega de documentación» con el fin de unificar criterios. Cada tema será revisado, realizando si procede la corrección ortográfica y de estilo necesarias para que el documento sea homogéneo. • Coordinar con la imprenta la elaboración de las copias, manuales, etc. • Solicitar, en caso de que la actividad vaya dirigida a profesionales sanitarios, la acreditación a la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud, teniendo en cuenta que los plazos de solicitud suelen ser en torno a los dos meses previos a la fecha de inicio de la actividad. • Facilitar la inscripción de los alumnos por teléfono, correo electrónico, etc., con el fin de evitar desplazamientos innecesarios. • Publicar el listado de admitidos con la antelación necesaria para que los profesionales puedan adecuar sus turnos de trabajo. Es imprescindible su confirmación de asistencia para no dejar plazas vacantes. • Elaborar un listado de firmas que recoja las horas de asistencia diarias del alumno, mediante firma al inicio de la actividad y al finalizar la misma. Suele exigirse un 80% de asistencia a las clases para poder acreditar, mediante certificado, la asistencia al curso. • Disponer de justificantes de asistencia al curso durante el desarrollo del mismo. • Preparar una prueba de capacitación; la superación de la misma permitirá al alumno disponer de un diploma acreditativo de asistencia con aprovechamiento. • Evaluar la actividad formativa mediante un cuestionario cumplimentado por todos los alumnos; en él se valorará la consecución de objetivos, la metodología de trabajo y al profesorado, y es importante dejar un apartado de observaciones. Los resultados de la encuesta de satisfacción se entregarán a cada uno de los profesores. (Véase la Figura 22.1.)

22.8. FORMACIÓN CONTINUADA Y CARRERA PROFESIONAL La ley de ordenación profesional determina que a partir de su entrada en vigor, solo podrán ser tomadas en consideración en la carrera de los profesionales sanitarios las actividades de formación continuada que hubieran sido acreditadas. En su título III: «Del desarrollo profesional y su reconocimiento», establece las normas generales del desarrollo profesional (carrera profesional) de los profesionales sanitarios. Consiste en

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Figura 22.1.

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el reconocimiento público y expreso y de forma individualizada del desarrollo alcanzado por un profesional sanitario en cuanto a conocimientos, experiencia en las tareas asistenciales, docentes y de investigación, así como el cumplimiento de los objetivos asistenciales e investigadores de la organización en la que presta sus servicios5. Estas premisas suponen centrar la atención en la experiencia profesional, la evaluación de la competencia, los conocimientos que se han adquirido a través de la formación continuada, la investigación y la búsqueda de la mejora de la calidad asistencial, mediante el cumplimiento de los objetivos de la organización. Si bien corresponde a cada comunidad autónoma establecer los criterios y baremos a tener en cuenta para el desarrollo de la carrera profesional, lo razonable es que no existan grandes diferencias entre unas y otras, tanto de cara a los trabajadores, para la libre circulación en el Sistema Nacional de Salud, como en beneficio de las propias organizaciones. La Ley 16/2003 de 23 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, en su Sección II, «Desarrollo profesional y modernización del Sistema Nacional de Salud», establece en su artículo 41 que «la carrera profesional es el derecho de los profesionales a progresar, de forma individualizada, como reconocimiento a su desarrollo profesional en cuanto a conocimientos, experiencia en las tareas asistenciales, investigación y cumplimiento de los objetivos de la organización en la cual prestan sus servicios»(6). La carrera profesional nace como una herramienta motivadora para distinguir a aquellos profesionales competentes de los que no incorporan mejoras a su práctica asistencial; es por tanto esperable que cada nivel de la carrera esté ligado a complementos económicos. También la Ley 55/2003 del Estatuto Marco, del personal estatutario de los servicios de salud, recoge en su capítulo VIII los criterios generales de la carrera profesional, especificando que supondrá para los profesionales el derecho a progresar de forma individualizada, como reconocimiento a su desarrollo profesional, en cuanto a conocimientos, experiencia y cumplimiento de los objetivos de la organización a la cual prestan sus servicios(4). La misión de la organización es desarrollar una cultura que propicie la búsqueda, valoración y utilización del conocimiento, estableciendo una estructura flexible que facilite la toma de decisiones basadas en la evidencia científica. La carrera profesional está íntimamente ligada a la evaluación de la competencia de cada profesional.

22.9. CAPITAL INTELECTUAL Y GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO A medida que el sector empresarial ha sido testigo del valor del conocimiento, desde mediados de los años 90 se ha ido profundizando en diferentes teorías que analizan por

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un lado los conceptos de aprendizaje y conocimiento profesional, como un valor añadido en la empresa, y por otro se plantean diferentes alternativas para gestionarlos como la nueva teoría de la firma o la teoría de los recursos y capacidades. Ian Leslie determina que el primer interrogante a plantear en las empresas sanitarias es definir «qué conocimiento queremos gestionar»; sin embargo, concluye diciendo que la gestión del conocimiento tiene un coste mínimo y produce elevados beneficios, tanto para la sociedad como para los profesionales y usuarios de la sanidad, y por tanto el verdadero coste es no hacerla(16). Es de todos sabido que los activos más valiosos de las empresas son los intangibles, que tienen su origen en los conocimientos, habilidades, actitudes y valores de las personas; estos bienes intangibles son denominados capital intelectual, nacen del capital humano y generan una importante riqueza para la empresa. Gestionar el capital intelectual implica identificarlo, medirlo, renovarlo y realizar todas aquellas acciones oportunas para conseguir incrementarlo. Existen muchas definiciones de capital intelectual; intentando resumirlas podemos afirmar que se trata del conjunto de intangibles de una organización, no reflejados en el balance contable tradicional pero generadores de valor o con potencial para generarlo. El proceso de creación de «capital intelectual» debería ser considerado por todas las empresas sanitarias como una inversión económica del mismo orden que cualquier inversión material. Para gestionar el aprendizaje organizativo hay que considerar los distintos tipos de conocimiento. Badarocco diferencia entre «conocimiento migratorio e insertado», Polanyi distingue entre «conocimiento explícito y tácito»; aun así, el conocimiento es un concepto poco claro que existe dentro de las personas y se deriva de la información, aunque no es información simplemente(17). Es lógico pensar que la capacidad de aprendizaje inherente en las empresas está condicionado por múltiples factores: la política, las estrategias, la formación continuada, el reconocimiento tácito y público del valor de los trabajadores a través de la carrera profesional, crean un entorno más o menos favorecedor para adquirir, utilizar y compartir conocimiento. La gestión del conocimiento es la función que planifica, coordina y controla los flujos del conocimiento que se producen en la empresa en relación con sus actividades y con su entorno, con el fin de crear las competencias esenciales(17). La gestión del conocimiento se ha convertido hoy en día en una potente herramienta para promover la innovación y elevar la competitividad para rediseñar los procesos hasta alcanzar un equilibrio entre lo ideal, lo real, lo necesario y por último lo esperado por el cliente. Sin imaginación difícilmente se podría dirigir lo que estamos llamando conocimiento. Dado que el conocimiento es un concepto que implica una búsqueda individual de su significación por parte de cada unidad de análisis (individuo, grupo, organización, etc.) y comprende tres funciones: pensar (inteligencia), querer (voluntad y componente emocional) y hacer (acción); hay que admitir su carácter indisociable de la

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persona y la sociedad en la que se desarrolla. En este sentido, las múltiples manifestaciones del conocimiento son complejas combinaciones de estados personales e interacciones sociales que varían continuamente retroalimentándose(17).

22.10. RESUMEN • La formación continuada es el conjunto de actividades formativas destinadas a mantener o a mejorar la competencia profesional (conocimientos, habilidades, aptitudes y actitudes), aunque no debe considerarse «la panacea» para resolver todos los déficits de conocimientos. • La formación continuada debe ser un elemento motivador y dinamizador para los profesionales(3). • La legislación vigente ha contribuido a dar el valor añadido que se merece la formación continuada de calidad. • El plan de formación continuada debe abarcar las necesidades de todos los profesionales de la empresa. • En la actualidad, los avances informáticos con tecnologías como Internet facilitan la formación especializada en cualquier materia con un coste relativamente económico. • Las bibliotecas virtuales financiadas por las Comunidades Autónomas ponen al alcance de numerosos grupos profesionales la evidencia científica. • Las asociaciones profesionales están llamadas a desempeñar un papel más importante en la formación presencial, ofreciendo actividades en las que quede garantizada la solvencia científica y en donde se den oportunidades para el diálogo y las posturas más críticas(18). • Los activos más valiosos de las empresas son intangibles que tienen su origen en los conocimientos, habilidades, valores y actitudes de las personas que forman parte del núcleo estable de la empresa(19). • Es imprescindible desarrollar y utilizar en la práctica sistemas de medición del impacto de la formación continuada en la práctica asistencial, puesto que solo podrán considerarse acciones exitosas aquellas que, modificando aptitudes y actitudes de los profesionales, mejoren la calidad de vida y salud de los usuarios.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3.

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4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.


Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Castejón M. Sistema de acreditación de formación continuada de profesiones sanitarias en España. Med Cli (Barc) 2004, Vol. 123 Issue 6, p224, 6p. Resolución de 13 de marzo de 1998 de la Secretaría General Técnica de la consejería de Sanidad y Servicios Sociales por la que se ordena la publicación del protocolo de Adhesión al Convenio de Conferencia Sectorial adoptado por el consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud sobre formación continuada de las profesiones sanitarias, así como el texto de este mismo convenio. BOCM nº 70, de 24 marzo de 1998; p. 22 Ganoso P, Salvador B, Bullón B, García JR. Sistema de acreditación en Atención Primaria (SaAP). Retos de la formación continuada. SEMERGEN; Nov 2002, Vol.28. p553, 7p. Tomás AMª, Nebot M. Líneas de formación: Un instrumento para la captación y análisis de demandas profesionales en enfermería. Enfermería Científica Núm.216-217, marzo-abril 2000. Sparhawk S. Cómo identificar necesidades de formación. Madrid. Centro de estudios Ramón Areces. 1998. Formación continuada y autoevaluación revisión de conocimientos sobre los cuidados a pacientes con problemas digestivos y nutricionales. Enfermería Intensiva; jul-sep 2003, vol. 14 Issue 3, p 120, 6p. Autoevaluación y Formación Continuada en trastornos adictivos. Trastornos Adictivos; oct2003, vol. 5 Issue 4, p347, 11p. Autoevaluación y formación continuada en revista Española de medicina Nuclear. Revista Española de Medicina Nuclear; nov/dic2003, vol.22 Issue 6, p.439, 3p. Maña M, Mesas A. Impacto de una estrategia de implantación de diagnósticos de enfermería en un área de atención primaria. Enfermería Clín 2002; 12:193200. Leslie I. Gestión del conocimiento: la sanidad como empresa inteligente. V Jornadas de gestión y Evaluación de Costes. Bilbao, nov 2002. Martín I, De la Calle C. Evolución de la gestión del conocimiento hacia creación de valor. Estudio de un caso. Madri+d. Núm 17, jun-jul2003. Vigilancia tecnológica. Aula abierta. www. Sitges-Serra A. Formación continuada: un instrumento para la plenitud y el liderazgo profesionales. Cirugía española; apr2003, Vol.73 Issue 4, p202, 4p. Viedma JMª. El capital Intelectual. Ci-win empresa 98.

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Las responsabilidades legales del personal de enfermería y del personal no sanitario

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LAS RESPONSABILIDADES LEGALES DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA Y DEL PERSONAL NO SANITARIO Antonio Palou Bretones

23.1. INTRODUCCIÓN El presente documento de trabajo se dirige tanto a personal de enfermería (sanitario) como al no sanitario (personal afecto a las áreas de gestión y administración, residuos, limpieza y mantenimiento). Se enfoca desde tres puntos de vista: • Análisis de la responsabilidad derivada de la prestación de servicios sanitarios y conexos, así como su tipología. • Mantenimiento de los equipos sanitarios, normativa básica aplicable y responsabilidades inherentes. • El contexto del dato sanitario: su confidencialidad, tratamiento y el hilo conductor: «la historia clínica». La responsabilidad legal consiste en la obligación del profesional de responder ante las autoridades competentes y legalmente establecidas de sus actos profesionales, voluntarios o no —aunque sea a título de mera negligencia—, cuando estos produzcan daños y perjuicios a terceros. Dentro de la responsabilidad legal distinguimos dos grandes grupos: responsabilidad civil y penal. • La Responsabilidad Civil se origina como consecuencia del incumplimiento de las obligaciones derivadas del vínculo que se establece entre el profesional y paciente, al hacerse cargo de su tratamiento. La responsabilidad civil puede originarse: a) Como consecuencia de la responsabilidad penal: si hay delito, se deriva al unísono la responsabilidad civil: «Toda persona responsable criminalmente de un delito o falta, lo es también civilmente». 579

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b) Por derivación de una acción u omisión generadoras de culpa o negligencia: «El que por acción u omisión culposa o negligente, causa daño a otro, está obligado a reparar el daño causado». c) Con motivo del incumplimiento de un contrato: «Los contratos tienen fuerza de Ley entre las partes contratantes». Con carácter general, la prestación médica es un contrato de medios – «hacer todo lo posible para conseguir la curación del paciente»–, no de resultados –«garantizar la curación del paciente»–. Si bien, en determinados casos, cabe hablar de obligación de resultados: intervención de cirugía estética, determinadas actuaciones en el campo de la obstetricia y ginecología –«ligadura de trompas, etc…»–. •

La Responsabilidad Penal se exige por las acciones y omisiones voluntarias tipificadas como delitos y faltas en el Código Penal. Además, en el caso sanitario se añaden: a) Delito propio: exclusivo del facultativo –omisión del deber de denuncia, falso certificado de enfermedad...–. b) Delito ordinario: agravado por la condición de facultativo o personal sanitario –aborto, omisión del deber de socorro...–. c) Imprudencia punible: en sus dos formas de delito o falta.

Las referidas responsabilidades penales son aplicables al personal de enfermería. En el presente documento de trabajo me centraré en el estudio de los siguientes aspectos: • Marco situacional de la responsabilidad del personal de enfermería y personal no sanitario. • Los medios y equipos utilizados por el personal afecto al Sistema Nacional de Salud y supuestos de responsabilidad derivados de su uso o mantenimiento. • La coordinación de actividades y objetivos como elemento operativo fundamental en la enfermería. • El principio de confidencialidad, el tratamiento de datos protegidos de carácter personal y la historia clínica. A continuación, se exponen los distintos temas arriba enunciados de la mano de casos prácticos reales, que han sido debatidos y juzgados por los tribunales competentes. El presente documento de trabajo se concentra en la responsabilidad civil solidaria o subsidiaria del personal de enfermería y personal no sanitario, eludiendo situaciones anómalas y más graves, que caen dentro de la órbita penal.

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23.2.MARCO SITUACIONAL DE LA RESPONSABILIDAD DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA En primer lugar, se hace referencia a un caso en el que recayó sentencia de la Audiencia Provincial de la Rioja, de 20 de enero de 2000, y en el que resultó condenada una enfermera como responsable civil. La síntesis del caso es la siguiente: Como consecuencia de la dilación en la detección de diabetes se tuvieron que tomar medidas, tales como: amputación infrarrotuliana exterior inferior de pierna derecha y necesidad de practicar vitrectomía en el ojo izquierdo. En este caso el Tribunal estimó que existía responsabilidad por CULPA EXTRACONTRACTUAL del médico y enfermera del Sistema Nacional de Salud derivada de ASISTENCIA MÉDICO QUIRÚRGICA por incumplimiento de la exigencias de la «lex artis ad hoc». No trato de ser especialmente exhaustivo en la descripción jurídica de la responsabilidad civil de los profesionales sanitarios, ni de la posición institucional de las entidades públicas en las que desempeñan aquellos su actividad profesional, pero sí se recuerda que en esta materia no se aplica la teoría del riesgo, ni su equivalente procesal de la inversión de la carga de la prueba, no existiendo una tendencia hacia la objetivación de este tipo de responsabilidad, y ello es fundamentalmente así porque la obligación del profesional sanitario no es de resultado, sino de medios. Considera: La obligación del personal sanitario es de medios y no de resultados, salvo situaciones excepcionales. Pero, en cualquier caso, debe considerarse que en el aspecto institucional se valora la cualificada posición de la Administración Sanitaria, en cuanto organización cuya primordial finalidad ha de ser la de hacer efectivo el derecho a la protección de la salud, que se constitucionaliza, como principio rector de la política social y económica, en el artículo 43 de la Constitución (RCL 1978\2836 y ApNDL 2875), y se enraíza en el fundamental derecho individual a la integridad física del artículo 15 de la norma fundamental. Preceptos que han sido objeto de desarrollo normativo en la Ley 14/1986, de 25 de abril (RCL 1986\1316), «general de sanidad», como norma básica aplicable en todo el Estado, en la que se contiene la regulación general de las acciones que permiten hacer efectivo el mencionado derecho a la protección de la salud.

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Recuerda: La Constitución, en sus artículos 43 y 15, y la Ley General de Sanidad constituyen la opción histórica que permite hacer efectivo el derecho a la protección de la salud. Por lo que respecta a la actuación de los profesionales sanitarios, ha de valorarse la cualificada posición que ostentan como garantes del riesgo del paciente y, en función de esa cualificada posición, la necesidad, que constituye un deber jurídico exigible, de agotar, en relación con la situación de riesgo del paciente, las medidas de cuidado exigibles, requeridas por la «lex artis». Al margen de disquisiciones dogmáticas, la expresada «lex artis» está integrada en su contenido sustancial por la necesidad de observar los deberes profesionales, existiendo algunos criterios básicos de orden general; que permiten configurar esos deberes así en concreto, los contenidos en el artículo 10 de la citada Ley General de Sanidad. Recuerda: La «lex artis ad hoc», que requiere una formación profesional continua, es el hilo conductor que marca la pauta para valorar una adecuada, o no, actuación profesional.

Las enfermeras o enfermeros deben realizar la actividad regulada de atenta observación de cada paciente, poniendo en conocimiento del facultativo las alteraciones oportunas; en la sentencia, que analiza el caso, no existe constancia documental de que la enfermera codemandada actuara así. Ante la duda, lo que debió haber hecho es protocolizar sus actuaciones en los correspondientes registros sanitarios, y las consecuencias de la distribución del trabajo con carácter vertical; en concreto, la valoración de que los profesionales sanitarios de enfermería han de actuar bajo la dirección o indicación de un médico, no sirve para exonerar de responsabilidad a la enfermera demandada. Atención: La organización del trabajo y el principio de verticalidad entre el médico y la enfermera no exime a esta de su responsabilidad y deberes de: observación del paciente; comunicación al médico de cualquier alteración; protocolizar sus actuaciones en los correspondientes registros sanitarios.

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Matización muy importante: La verticalidad del personal de enfermería con respecto al médico facultativo solamente se da en aquellos supuestos en los que el personal de enfermería debe aplicar medicación al paciente conforme a las prescripciones médicas; o bien en funciones delegadas por el médico. El principio de verticalidad no se da en aquellas funciones que son exclusivas y propias del personal de enfermería. Con apoyo a la doctrina jurisprudencial contenida muy nítidamente en la sentencia de la Sala 1ª del Tribunal Supremo de 13 de octubre de 1992 (RJ 1992\7547), «la obligación contractual o extracontractual del médico, y más en general del personal sanitario, no es la de obtener en todo caso la recuperación del enfermo, o lo que es igual, no es la suya una obligación de resultado, sino una obligación de medios». Con carácter general, afirma el Tribunal Supremo –sentencias de 8 de mayo de 1991 (RJ 1991\3618) y 20 de febrero de 1992 (RJ 1992\1326)– que el defectuoso diagnóstico no es por sí mismo causa de responsabilidad, si se prueba que se emplearon los medios ordinarios de diagnóstico y tratamiento y se actuó con la debida diligencia. Tal deber incluye el de realizar «las pruebas apropiadas para cerciorarse del diagnóstico» –sentencia de 21 de septiembre de 1993 (RJ 1993\6650)–. Considera: Si bien la obligación de la enfermería no es de resultado sino de medios, no es menos cierto que sus actuaciones deben conseguir el resultado esperado. En el caso de hemodiálisis el monitor estará correctamente montado y desinfectado; debe tenerse en cuenta que las líneas y el dializador son de un solo uso por paciente; consecuentemente debe cambiarse el dializador después de cada sesión de hemodiálisis, debe vigilarse el paciente en el periodo de 3 ó 4 horas que requiere una hemodiálisis completa, etc. El enfermo evolucionará favorablemente o no, pero la actuación de la enfermera debe obtener el resultado cualitativo esperado en las actuaciones y procedimientos que conlleva una hemodiálisis.

En el presente caso se ha ejercitado una acción judicial de responsabilidad extracontractual, y en el supuesto que es del caso, de que no quepa discriminar el concreto grado de participación o aporte causal en la producción del siniestro, rige un criterio de atribución solidaria de responsabilidad.

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Atención: Una unidad de hemodiálisis, en la que existe una gran autonomía del personal de enfermería: coordinador de hemodiálisis a cargo de un enfermero, personal de enfermería especializado a cargo del manejo y control de una máquina e instalaciones –dializador y conexiones– y un paciente concreto atribuido en cada sesión de diálisis, más la coordinación con el médico especialista de nefrología, presente o no en la sala de diálisis, etc., conlleva que, ante cualquier problema importante que surja, se asume el riesgo de una responsabilidad extracontractual solidaria: nefrólogo, enfermería y, en su caso, gerencia del hospital.

23.3.ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO Y ASISTENCIA TÉCNICA El mantenimiento consiste en la función empresarial que se encarga del control constante de las instalaciones y equipos, así como del conjunto de trabajos de reparación y revisión necesarios para garantizar el funcionamiento regular y el buen estado de conservación de las instalaciones productivas de servicios e instrumentación de los establecimientos (Congreso Internacional de la OCDE de 1963; recogido en Temes, Manual de Gestión Hospitalaria. Interamericana McGraw Hill, 1992, pág. 411). También se entiende como el conjunto de medios materiales y humanos que están destinados a garantizar en todo momento el correcto funcionamiento de las instalaciones de arquitectura e ingeniería, así como los equipos electromédicos de cualquier centro sanitario.

23.3.1. Mantenimiento y asistencia técnica El concepto de mantenimiento está intrínsecamente unido al de asistencia técnica, que se define como aquel conjunto de operaciones necesarias para que un producto se utilice y mantenga en funcionamiento conforme las especificaciones del fabricante durante su periodo de vida útil. Incluye la instalación del equipo, la formación y el entrenamiento del personal que vaya a manejar el producto, el mantenimiento preventivo mediante la realización de controles de seguridad dispuestos por el fabricante, así como el mantenimiento correctivo mediante la realización de las reparaciones y ajustes necesarios para su correcto funcionamiento. Todas las operaciones deben ir encaminadas a la utilización del producto según su finalidad prevista.

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Observa: Las fórmulas de gestión utilizadas en los centros sanitarios españoles suponen, en la mayoría de los casos, la contratación de mantenimiento y asistencia técnica de equipos médicos por empresas, con personalidad jurídica diferente a la del fabricante de un equipo médico (Servicios de Asistencia Técnica –SAT– ) y que en muchas ocasiones no depende ni del centro sanitario, ni del fabricante, ni del representante.

23.3.2. Responsabilidad por la utilización del producto sanitario La correcta utilización del producto sanitario es responsabilidad del centro, ya que debe velar sobre la aptitud del personal que va a utilizar equipos sanitarios, administración de medicamentos, etc. Y para ello, el fabricante debe poner a disposición del usuario la documentación necesaria, actualizada. Consecuentemente, es muy importante que se preserve la cadena de responsabilidad y garantías mediante la documentación de las relaciones entre el fabricante, los representantes nacionales, los distribuidores y cualquier persona que intervenga en la comercialización, la puesta en servicio, la instalación y el mantenimiento de los productos, de forma que no queden afectados la seguridad ni el buen funcionamiento del producto garantizados por el fabricante en la declaración de conformidad y avalados por el marcado Comunidad Europea (CE), tras haber sido objeto de evaluación por los organismos oficiales. Atención: La responsabilidad objetiva del fabricante dura diez años desde la puesta en circulación del producto defectuoso causante del daño. Por otro lado es necesario destacar el concepto de «responsabilidad solidaria», ya que en el proceso de distribución de un producto sanitario hasta que llega al paciente intervienen desde el fabricante hasta el personal del centro sanitario; por lo que en el caso de que quede demostrado que existen varios responsables, los mismos responderán de forma solidaria. En su defecto, el fabricante podría reclamar a un tercero la parte que le corresponda. De lo anteriormente expuesto se puede concluir que en aquellos supuestos en los que se haya producido una defectuosa prestación del servicio sanitario, y por tanto, una prestación de no calidad que sea imputable a los materiales o equipos

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utilizados o a la conservación o mantenimiento de los mismos, la responsabilidad recaerá directamente en el centro sanitario, que habrá de responder, en aplicación de la Ley de Consumidores y Usuarios, según el principio de responsabilidad de carácter objetivo que la citada norma establece, sin perjuicio de que dicho centro pueda repetir contra otros agentes (por ejemplo: fabricante o distribuidor) que tengan parte de culpa. Conclusión: En una prestación de no calidad que sea imputable a los materiales o equipos utilizados, o bien a la conservación o mantenimiento de los mismos, la responsabilidad recaerá directamente en el centro sanitario.

23.3.3. Uso de aparatos sanitarios deteriorados La sentencia del Tribunal Supremo de 5 de mayo de 1988 se hace eco de la obligación general de medios cuyo incumplimiento considera constitutivo de responsabilidad civil derivada del contrato, y no extracontractual, condenando al Sistema Nacional de Salud, como titular del servicio, a la indemnización de daños y perjuicios causados por consentir la utilización de aparatos sanitarios deteriorados por el uso y sin las suficientes garantías de buen funcionamiento, lo que constituye un defectuoso cumplimiento del contrato de asistencia médica. La sentencia examinada hace responsable al titular del servicio por las deficientes condiciones del material, aunque sea de forma indirecta, por defecto de vigilancia en la actuación de los empleados y dependientes, de donde se deriva no solo la obligación de medios sino también la obligación de conocimientos técnicos.

23.3.4. Productos sanitarios defectuosos La sentencia de Tribunal Supremo de 5 de octubre de 1999 hace referencia a los artículos 43 y 51 de la Constitución y 25, 26 y 28 de la Ley 26/1984 para la defensa de los consumidores y usuarios, que establecen un sistema de responsabilidad objetiva frente a la víctima consumidor, lo que ha representado una protección de la parte más débil en la contratación (responsabilidad contractual) o en el consumo de productos defectuosos (responsabilidad extracontractual); en concreto el artículo 28 impone el principio de responsabilidad por los daños originados en el correcto uso y consumo de bienes y servicios.

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23.3.5. Concepto de calidad asistencial La calidad es un término polisémico que supone acepciones diferentes, tanto en el tiempo como en función de quién lo utilice, y además en modo alguno es absoluto, ya que implica un juicio de valor individual y colectivo y, por tanto, es algo relativo. Debido a ello, una definición precisa y consensuada del término «calidad asistencial» no ha sido posible hasta el momento, a pesar del interés y de la necesidad de poder medir la actividad asistencial en términos como el «buen hacer» o la «adecuación de la asistencia sanitaria» o «hacer lo mejor para el paciente». En este sentido, ha habido muchas definiciones del término «calidad asistencial». No obstante destacaremos, por su aplicabilidad en este trabajo, las definiciones realizadas por Donabedian y por la Organización Mundial de la Salud. La definición de calidad asistencial ofrecida por Donabedian se caracteriza por ser una definición muy completa, ya que además de tener en cuenta el enfoque científico, técnico o profesional, incorpora la opinión de los usuarios. De tal forma que para una buena atención sanitaria es necesario buscar y añadir el mejor equilibrio entre los beneficios y los riesgos; riesgos que deben ser valorados por un usuario plenamente informado. En definitiva, este autor define la calidad en la asistencia sanitaria como «el grado de utilización de los medios más adecuados con el propósito de conseguir los mayores progresos en la salud satisfaciendo las necesidades de los consumidores». Por tanto, además de defender un criterio de calidad al amparo del uso de las ciencias de la salud y de la tecnología, apunta que no deben olvidarse criterios como la eficacia y la eficiencia de la prestación. La Organización Mundial de la Salud define la calidad de la asistencia sanitaria como el hecho de «asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso». Por otro lado, también se puede definir la calidad asistencial teniendo en cuenta cada uno de los agentes intervinientes en la prestación del servicio sanitario: pacientes, profesionales sanitarios y responsables de las instituciones sanitarias en donde se realiza la actividad asistencial. A este respecto, el estudio de la calidad de la asistencia sanitaria supone abordajes diversos al ser para cada uno de ellos la perspectiva y significado diferentes. Así, los profesionales sanitarios aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su práctica clínica, consistente en hacer lo correcto de manera correcta con los medios y condiciones laborales adecuados. Los pacientes también aportan una perspectiva individual al plantear como atributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicación interpersonal con los profesionales sanitarios, a los que exigen competencia técnica, a la vez que desean una accesibilidad

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conveniente a los servicios. Mientras tanto, la Administración como las organizaciones sanitarias son más proclives a la perspectiva comunitaria, exigiendo en la prestación de los cuidados un adecuado rendimiento técnico, que sean satisfactorios para los pacientes y que su consecuencia sea la mejora del nivel de salud de la comunidad. Por tanto, en la calidad en la prestación de un servicio sanitario podemos distinguir dos dimensiones: • Calidad intrínseca, asistencial o científico-técnica: la capacidad para resolver el problema de salud mediante los conocimientos científicos y la tecnología, lo que implica la ejecución de todos los procedimientos con destreza. Hace referencia a la asistencia que el paciente realmente está recibiendo. • Calidad extrínseca, percibida o administrativa-gerencial: la satisfacción del usuario respecto a su relación con el profesional sanitario y al servicio prestado. La calidad de la asistencia sanitaria es un conjunto de propiedades de la asistencia que comprenden tanto la aplicación de las posibilidades efectivas y probadas de la ciencia médica como el trato humano dispensado al paciente.

23.3.6. Nivel de calidad exigible a los productos sanitarios La sentencia del Tribunal Supremo 63/2003 de 21 de enero de 2003 hace referencia al daño desproporcionado y a la aplicación de la Ley de Consumidores y Usuarios, en especial el artículo 28, en lo referente a «la garantía de niveles determinados de pureza, eficacia o seguridad... hasta llegar a las debidas condiciones al usuario», aunque como resalta el voto particular a dicha sentencia no es indemnizable «el mero hecho de que el resultado no sea el deseado o agrave el estado del paciente», oponiéndose también a que se considere por el mismo rasero «al médico diligente que al negligente, al cuidadoso que al descuidado, en cuanto que ambos responderían siempre y por igual de cualquier resultado no deseado de su intervención».

23.4. ENFERMERÍA: MATERIAL DETERIORADO. RESPONSABILIDAD. CULPA IN VIGILANDO. IMPRUDENCIA LEVE En el presente caso se hace referencia al caso planteado y juzgado por la Audiencia Provincial (AP) de Santa Cruz, sentencia de 23-07-2001, núm. 581/2001, rec. 524/2000 (Presidente: Roldán Verdejo, Roberto), siendo el objeto de la controversia si

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existe o no responsabilidad del personal de enfermería como consecuencia de la utilización de material o equipos deteriorados. En el caso de un servicio de hemodiálisis, apliquemos el criterio de la sentencia a supuestos de monitores que no funcionan correctamente, falta de suministro de agua, etc. Sentado el marco orientativo anterior, voy a realizar un breve resumen del caso: La Audiencia Provincial desestima ambos recursos de apelación, confirma la sentencia apelada, que estima parcialmente la demanda, toda vez que el hospital es responsable, dado que este debe prever la necesidad de sustituir el material deteriorado o retirarlo cuando es peligrosa su utilización. En el presente caso, es claro que ha dejado de actuar con cuidado y presteza para tener en buen estado las camillas, y prueba de que conoce sus defectos por su uso, está en que días después del accidente han sido renovadas un conjunto de camillas defectuosas. La responsabilidad se extiende también a las dos enfermeras condenadas, dado que las mismas han sido asignadas al cuidado de la paciente, y cualquiera de las dos tiene conocimiento del defecto de la camilla, pese a lo cual no han tomado las medidas de prudencia, ante el riesgo que supone el colocar una enferma en una camilla, siempre de ancho reducido, siendo aquella de constitución obesa, con dificultad de movimientos, y existir una avería en las barandas de la camilla. Tal conducta, el dejar de vigilar directamente la paciente en la peligrosa situación en que se encuentra la camilla, supone una imprudencia leve.

Se trae a colación la presente sentencia con el fin de concretar tres principios básicos en relación con el material y equipos utilizados en el hospital y, obviamente, en un servicio de hemodiálisis, que se sintetizan en los siguientes: a) El hospital debe prever la necesidad de sustituir el material deteriorado o retirarlo cuando es peligrosa su utilización. El defecto de tal previsión puede ser generador de riesgos de responsabilidad por «culpa in vigilando». b) El no mantenimiento adecuado de los bienes y equipos del hospital y, en especial, aquellos que son susceptibles de ser utilizados directamente por el paciente, puede constituir una negligencia del hospital en este hecho, por la escasa previsión de los daños que podía ocasionar un material muy desgastado o con poco mantenimiento, que debía ser revisado, lo que evidentemente supone una culpa por omisión a cargo del hospital. c) Es misión de la enfermería vigilar el material que puede ser utilizado (así ya lo establecía la Ordenanza Laboral de 25 de noviembre de 1976). El principio anterior es fundamental en una unidad en la que se manejan medios y equipos de una alta sofisticación técnica. Aquí no puede exigirse de la enfermería que

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tenga una preparación propia de una ingeniería industrial o de diseño de equipos electrónicos, pero sí disponer de unos parámetros que le permitan discernir la correcta o incorrecta respuesta de un equipo de diálisis ante situaciones concretas. Por último, resaltar que el déficit de funcionamiento en materiales y equipos, también es extensible a servicios y suministros necesarios para realizar una correcta prestación del servicio sanitario de que se trate, que en un momento determinado pueden fallar; por ejemplo, monitores, suministro de agua, etc. Atención: Un material o equipo deteriorado, incorrectamente mantenido o aplicado al paciente, es susceptible de generar riesgos de los que puede responder, por «culpa in vigilando», el personal de enfermería.

23.5. RESPONSABILIDAD POR DESCOORDINACIÓN EN EL SERVICIO DE ENFERMERÍA La Audiencia Provincial de Barcelona, sec. 1ª, en su sentencia de 03-05-1999, rec. 1115/1997 (Pte: Portella Lluch, María Dolors), entiende que una descoordinación en el servicio de enfermería es causa de responsabilidad civil. Veamos un breve resumen del caso: La Audiencia Provincial estima el recurso de apelación y revoca la sentencia apelada y condena de los codemandados a que indemnicen conjunta y solidariamente a los hijos de la enferma en una suma cada uno por el daño moral ocasionado y a su madre y en otra suma por las graves secuelas padecidas por la misma. Contra la sentencia apelada que desestimó la responsabilidad civil por entender que no existió negligencia en la actuación de los médicos demandados ni del centro médico, recurre la actora. Se operó a la paciente, y por su estado febril no estaba en condiciones para ello, no suministrándole luego cobertura antibiótica. Los actores recurrentes solicitan indemnización en nombre propio y en el de su madre por las graves secuelas padecidas, y dirigen su acción con carácter solidario contra el centro médico y contra los facultativos y la enfermera de quirófano que intervinieron en la operación y en el posoperatorio de la misma. Esta sala, de acuerdo con criterios legales y jurisprudenciales, concluye que, acreditado el origen hospitalario de la infección y no probándose por la clínica la concurrencia de fuerza mayor ni los métodos de asepsia en los quirófanos, se estima el recurso. Su responsabilidad no cede por la circunstancia de que el cirujano que practicó la intervención y los posteriores intervinientes no pertenecieran a la plantilla de la empresa. En cuanto

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a la enfermera de quirófano y cirujano, no hay en sus actuaciones conducta negligente, y sí del centro médico («hospital o clínica»). Referido a los facultativos del posoperatorio, se entiende que hubo descordinación entre ellos al no dar respuesta inmediata a la alta fiebre sin suministrarle el antibiótico. Por lo que el centro medico tiene responsabilidad doble: la objetiva por no acreditar que la (...) ...infección pudiera atribuirse a un caso de fuerza mayor y la responsabilidad por culpa por la descoordinación y mala praxis del servicio de enfermería. Por lo que se fija una indemnización a favor de los hijos por daño moral. La responsabilidad del centro hospitalario en el que se ha ejecutado un acto del que se han derivado consecuencias dañosas para los usuarios del servicio de sanidad («los pacientes tienen la consideración de usuarios de servicios especiales»), se rige por un principio de responsabilidad objetiva, no siendo necesario que el paciente o usuario pruebe el nexo causal entre el daño producido y el sujeto causante del mismo. En supuestos de descoordinación en el servicio de enfermería, el hospital tiene responsabilidad doble: la objetiva por no acreditar que la infección pudiera atribuirse a un caso de fuerza mayor y la responsabilidad por culpa por la descoordinación y mala praxis del servicio de enfermería. Por lo que, normalmente, se fija una indemnización a favor de quien proceda (paciente o familiares) por daño moral. Cuando se detecte defecto de organización entre el equipo de enfermería, y ello sea atribuible a la dirección de la clínica, al tratarse las enfermeras de personal de plantilla de la entidad, es de aplicación lo dispuesto en el art. 1903 del Código Civil («Responsabilidad del empresario en los daños causados por sus empleados en el ejercicio propio de sus funciones»).

23.6. MEDIDAS PREVENTIVAS RECOMENDADAS EN UN SERVICIO DE ENFERMERÍA Así, por ejemplo, y a la luz de los criterios pragmáticos anteriormente estudiados, se recomienda que el personal de enfermería adscrito a un servicio de hemodiálisis, adopte las siguientes medidas preventivas, con el fin de paliar al máximo su responsabilidad: a) Información al médico de cualquier anomalía que detecte en el paciente (infección de catéter o fístula, fiebre, dolor precordial, hipotensión severa o cualquier otro síntoma que cause sensación de alarma o anomalía al personal de enfermería a cargo de un paciente). b) Crear y aplicar («trabajar conforme a») los protocolos validados («aprobados formalmente en acta y firmados») por la comisión de cuidados.

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c) Salvo que existan protocolos claros y debidamente validados para el personal de enfermería en un servicio concreto, no administrar, en ningún caso, medicación alguna al paciente ni actuar sin prescripción facultativa escrita.

23.7. EL DERECHO A LA PROTECCIÓN DE DATOS EN LOS CENTROS SANITARIOS Y EL PRINCIPIO DE CONFIDENCIALIDAD La protección jurídica de datos tiene por objeto garantizar y proteger, en lo concerniente al tratamiento de los datos personales, las libertades públicas y los derechos fundamentales de las personas físicas (especialmente en su honor, intimidad personal y familiar). Es fundamental comenzar nuestro análisis situando la protección de datos en su privilegiada posición respecto al ordenamiento jurídico español, configurándose este como un derecho fundamental de los ciudadanos (art. 18.4 C.E.), que se concreta en el amparo debido a estos contra la posible utilización por terceros, en forma no autorizada, de sus datos personales susceptibles de tratamiento informatizado, para, de esta forma, confeccionar una información que, identificable con él, afecte a su entorno personal, social o profesional en los límites de su intimidad. La protección se extiende a los datos de carácter personal registrados en soporte físico (por ejemplo: poner un fax requiere ciertos trámites de actuación para cumplir la normativa), que los haga susceptibles de tratamiento, y a toda modalidad de uso posterior de los mismos, de manera que quien trate datos personales viene obligado al cumplimiento de las obligaciones que se imponen con el objeto de garantizar al interesado que sus datos no serán utilizados de forma que se vulnere su privacidad, entendida esta como un ámbito más amplio que el de la intimidad. Cualquier empresa o profesional que en el ejercicio de su actividad trate datos de carácter personal, de terceros con los que puedan tener algún tipo de relación, se encuentra obligado al cumplimiento de los principios que la ley dispone en materia de protección de datos. Además de una obligación, es un compromiso con la sociedad (a nadie se le escapa que para cualquier empresa o centro sanitario la relación e información que se pueda obtener y manejar en relación a sus clientes es fundamental para la obtención del beneficio deseado, por lo que el inadecuado trato de dicha información, además de no conseguir los objetivos empresariales deseados, puede constituir una infracción o delito fuertemente sancionable).

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23.7.1. Marco jurídico El art. 18.4 C.E. establece que «la ley limitará el uso de la informática para garantizar el honor y la intimidad personal y familiar de los ciudadanos y el pleno ejercicio de sus derechos». La plasmación primera en el ordenamiento jurídico español se realiza en la Ley Orgánica 5/1992 de Regulación del Tratamiento Automatizado de los Datos de Carácter Personal (LORTAD) de 29 de octubre. La vigente normativa derogó la anterior ley, siendo esta la Ley Orgánica 15 / 1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), trasponiendo a nuestro ordenamiento la Directiva de la Comunidad Europea 95 / 46 del Parlamento y Consejo de 1995 relativa a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de los mismos. La LOPD se aplicará a los datos de carácter personal registrados en soporte físico, que los haga susceptibles de tratamiento, y a toda modalidad de uso posterior de estos datos por los sectores público y privado en el ejercicio de actividad tanto personal como profesional. Esta protección no será de aplicación: • A los datos (ficheros) mantenidos por personas físicas en el ejercicio de actividades exclusivamente personales o domésticas. • A los datos (ficheros) regulados por la normativa de materias clasificadas. • A los datos (ficheros) establecidos para la investigación del terrorismo y de formas graves de delincuencia organizada.

23.7.2. Los principios de la protección de datos La ley contiene una serie de principios básicos que determinan una correcta protección de datos y que deben estar presentes en todo tratamiento de datos de carácter personal que se efectúe, de modo que el interesado sobre el que se traten sus datos obtenga las garantías adecuadas (artículos 4 a 12 de LOPD). Los más importantes son: • Consentimiento del interesado Es el principio fundamental. Es el consentimiento otorgado por el interesado para que se recojan sus datos, pudiendo este controlar cuándo, dónde y cómo se pueden tratar sus datos, bien por aquella persona o entidad que los recabe o bien para su comunicación a terceros, constituyendo una condición de licitud del tratamiento de los datos personales. Hay excepciones legalmente previstas para evitar ese consentimiento:

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– Que se refieran a las partes de un contrato (o precontrato), de una relación negocial, laboral o administrativa y sean necesarios para su cumplimiento o mantenimiento. – Que se recojan de fuentes accesibles al público y su tratamiento sea necesario para la satisfacción del interés legítimo perseguido por el responsable del fichero o por el tercero a quien se comuniquen los datos. La forma para recabar el consentimiento será como norma general cualquier forma admisible en Derecho (se admite el consentimiento tácito), salvo que la ley establezca forma concreta (como consentimiento expreso y escrito respecto a datos de ideología, religión...). Este consentimiento es revocable por el interesado con justa causa y sin efecto retroactivo. • Datos especialmente protegidos La LOPD cataloga como «especialmente protegidos» una serie de datos, siendo aquellos a los que se dota de mayor grado de protección, imponiendo especiales protecciones respecto de los mismos. Se requiere consentimiento expreso y por escrito, en muchos casos, del interesado, así como informar de su derecho a no aportarlos, cuando se refieran a datos contenidos en el art. 16.2 de la C.E. (ideología, religión y creencias). Los datos «especialmente protegidos» son: ideología, afiliación sindical, religión, creencias, origen racial, salud y vida sexual. Atención: Los datos relativos a la salud se consideran especialmente protegidos y el tratamiento de sus ficheros requiere un nivel de seguridad alto. • Medidas de seguridad Todo fichero debe estar protegido, de forma que se impida su extravío, acceso y modificación no autorizada de sus datos (según lo dispuesto en el art. 9.1 LOPD). Para ello se obliga al responsable del fichero a adoptar las medidas oportunas (tanto técnicas como organizativas). Según la importancia y carácter de los datos contenidos en el fichero, se establecen distintos niveles de seguridad: – Nivel de seguridad básico: Para aquellos ficheros que contienen datos personales. De este nivel de protección parten los demás niveles superiores. Deben adoptarse las siguientes medidas: · Documento de seguridad. · Funciones y obligaciones del personal.

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Un procedimiento de identificación y autenticación. Un control de acceso. Un procedimiento de gestión de soportes. La realización de copias de respaldo y recuperación.

– Nivel de seguridad medio: Para ficheros con datos relativos a infracciones administrativas o penales, Hacienda pública, servicios financieros, y aquellos regidos por el artículo 29 LOPD: · La designación de un responsable de seguridad. · La realización de una auditoría. · Establecimiento de un control de acceso físico. El plazo para implantar estas medidas finalizó el 26 de junio de 2000. – Nivel de seguridad alto: Para ficheros que contengan datos sobre ideología, afiliación sindical, religión, creencias, origen racial, salud o vida sexual, así como los recabados sin consentimiento para fines policiales. En este nivel se adoptan las medidas ya comprendidas en los niveles anteriores, añadiéndose otras de importancia. (...) Al margen de estas obligaciones, todo responsable de ficheros realizará un tratamiento legal y leal, facilitará el ejercicio de los derechos del interesado y guardará el deber de secreto (incluso finalizadas las relaciones con el titular del fichero).

23.7.3. Inspección de datos La Subdirección General de Inspección de Datos es el órgano de la Agencia de Protección de Datos que tiene encomendadas las funciones básicas de velar por el cumplimiento efectivo de la normativa de protección de datos, como son la inspectora y la instrucción de expedientes. La función instructora despliega sus efectos en una doble orden de procedimiento: los expedientes sancionadores por infracción de la LOPD y los expedientes de tutela de derechos dirigidos a garantizar el ejercicio de los que la norma citada atribuye a los ciudadanos. A continuación se analizan algunos datos extraídos de la memoria del año 2001 referentes a su actividad inspectora: • Se iniciaron 405 actuaciones de investigación o inspección, en su mayor parte promovidas por denuncias de ciudadanos ante la APD.

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• De estas 405, 286 finalizaron dentro del mismo ejercicio, 119 pendientes de concluir. • Sumando las provenientes del año anterior, se hace un total de 418 actuaciones de inspección. Algunos datos significativos: • De un total de 405 actuaciones de inspección, 245 lo han sido en la provincia de Madrid. • Siendo la segunda provincia Barcelona con un total de 53. Por sectores y sobre un total de 405 actuaciones, los expedientes se dividen en: • • • • • • • • • • • • •

Solvencia patrimonial y crédito: 113 Entidades banca / financieras: 51 Publicidad directa: 45 Administración central: 27 Empresas de telecomunicaciones: 24 Administración local: 14 Internet: 13 Fuerzas y cuerpos seguridad del Estado: 10 Seguros privados: 8 Administración autonómica: 6 Sanidad pública: 4 Sanidad privada: 4 Otros: 86

23.7.4. Infracciones y sanciones Los responsables de los ficheros y los encargados de tratamiento estarán sujetos al régimen sancionador establecido por la ley. Los tipos de infracciones, atendiendo a su naturaleza, se calificarán como leves, graves o muy graves. • Leves – No atender, por motivos formales, solicitud del interesado de rectificación o cancelación de los datos personales objeto de tratamiento cuando proceda. – No proporcionar la información que solicite la APD en el ejercicio de las competencias que tiene legalmente atribuidas. – No solicitar la inscripción del fichero de datos de carácter personal en el registro de la APD, cuando no sea constitutivo de infracción grave.

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– Proceder a la recogida de datos de carácter personal de los afectados sin proporcionales información (artículo 5 de la Ley). – Incumplir el deber de secreto establecido (8 artículo 10 de la Ley) salvo que constituya infracción grave. • Graves – Proceder a la creación de ficheros de titularidad pública o iniciar recogida de datos sin autorización de disposición general publicada en el BOE o Diario Oficial correspondiente. – Proceder a la creación de ficheros de titularidad privada o iniciar recogida de los mismos con finalidades distintas de las que constituyen el objeto legítimo de la empresa o entidad. – Proceder a la recogida de datos de carácter personal sin recabar el consentimiento expreso de las personas afectadas, cuando este sea exigible. – Tratar los datos de carácter personal o usarlos posteriormente con conculcación de principios y garantías establecidas en la presente ley o con incumplimiento de los preceptos de protección que impongan las disposiciones reglamentarias. – El impedimento o la obstaculización del ejercicio de los derechos de acceso y oposición y la negativa a facilitar la información que le sea solicitada. – Mantener datos de carácter personal inexactos o no efectuar las rectificaciones o cancelaciones cuando resulten afectados los derechos de las personas que la ley ampara. – La vulneración del deber de guardar secreto, cuando no constituya infracción. – Mantener los ficheros, locales, programas o equipos sin las debidas condiciones de seguridad que por vía reglamentaria se determinen. – No remitir a la Agencia las notificaciones previstas en esta Ley o en sus disposiciones de desarrollo, así como no proporcionar en plazo a la misma cuantos documentos e información deba recibir o sean requeridos. – La obstrucción al ejercicio de la función instructora. – No inscribir el fichero de datos de carácter personal en el Registro General de Protección de Datos, cuando haya sido requerido para ello por el director de la Agencia de Protección de Datos. – Incumplir el deber de información, cuando los datos hayan sido recabados de persona distinta al afectado. • Muy graves – Recogida de datos en forma engañosa y fraudulenta. – Comunicar o ceder datos de carácter personal, fuera de los casos en que estén permitidos.

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– Recabar y tratar de forma automatizada los datos de carácter personal (ver apartado 2 artículo 7) cuando no medie el consentimiento expreso del afectado, así como (apartado 3 artículo 7) cuando no lo disponga una ley o el afectado no haya consentido expresamente, o violentar la prohibición contenida en apartado 4 art. 7. – No cesar en el uso ilegítimo de los tratamientos cuando sea requerido para ello por el director de la Agencia de Protección de Datos o por las personas titulares del derecho de acceso. – Transferencia temporal o definitiva de datos de carácter personal que hayan sido objeto de tratamiento automatizado o hayan sido recogidos para someterlos a dicho tratamiento, con destino a países que no proporcionen un nivel de protección equiparable sin autorización del director de la APD. – Tratar de forma automatizada los datos de carácter personal de forma ilegítima o con menosprecio de los principios y garantías que sean de aplicación, cuando con ello se impida o se atente contra el ejercicio de los derechos fundamentales. – La vulneración del deber de guardar secreto sobre los datos de carácter personal a que se hacen referencia en los apartados 2 y 3 del artículo 7, así como que hayan sido recabados para fines policiales sin el consentimiento de las personas afectadas. – No atender u obstaculizar de forma sistemática el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición. – No atender de forma sistemática el deber de notificación de la inclusión de datos de carácter personal en un fichero. • Cuantía de las sanciones – Leves: de 100.000 a 10.000.000 ptas. (601,01 euros a 60.101,21 euros). – Graves: de 10.000.000 a 50.000.000 ptas. (60.101,21 euros a 300.506,05 euros). – Muy graves: de 50.000.000 a 100.000.000 ptas. (300.506,05 euros a 601.012,10 euros). La cuantía de las sanciones se graduará atendiendo a la naturaleza de los derechos personales afectados, al volumen de los tratamientos efectuados, a los beneficios obtenidos, al grado de intencionalidad, a la reincidencia, a los daños y perjuicios causados a las personas interesadas y a terceras personas, y a cualquier otra circunstancia que sea relevante para determinar el grado de antijuridicidad y de culpabilidad presentes en la concreta actuación infractora. • Prescripción de la sanción – Leves: 1 año.

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– Graves: 2 años. – Muy graves: 3 años. • Inmovilización de ficheros En el caso de utilización o cesión ilícita de datos que atenten contra los derechos fundamentales, el director de la APD podrá requerir a los responsables de los ficheros, tanto públicos como privados, la cesación de la utilización o cesión ilícita de los datos. Si se desatiende el requerimiento, se podrán inmovilizar los ficheros mediante resolución motivada.

23.8. LA HISTORIA CLÍNICA La Ley 14/1986, General de Sanidad EDL 1986/10228, vino a establecer el derecho de todos, respecto a las distintas Administraciones sanitarias, a que quede constancia por escrito de todo su proceso (art. 10.11 EDL 1986/10228). Establecía, además, que en cada área de salud debía procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínico-sanitaria única por cada uno debería mantenerse, al menos, dentro de los límites de cada institución asistencial, estando a disposición de los enfermos (art. 61 EDL 1986/10228). Tales preceptos han sido derogados por la Ley 41/2002 EDL 2002/44837, que garantiza el derecho de información sanitaria y, dentro de él, el derecho a la información asistencial, esto es, el derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, sobrando los supuestos exceptuados por la ley. Derecho que se otorga a los pacientes y a las personas vinculadas al mismo por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo consienta de manera expresa o tácita. Atención: El paciente y sus familiares tienen garantizados por ley el derecho de información sanitaria y el derecho a la información del proceso asistencial.

23.8.1. Acceso y conservación de la historia clínica La ley establece que el acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley 15/1999, de Protección de Datos EDL 1999/63731, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad EDL 1986/10228.

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Establece, además, dicha Ley EDL 2002/44837 la obligación de los centros sanitarios de conservar la documentación clínica, para la debida asistencia al paciente, durante un plazo mínimo de 5 años contados desde la fecha de alta de cada proceso asistencial, así como la obligación de conservarla a efectos judiciales, epidemiológicos, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Se instituye el deber de los profesionales sanitarios de cumplimentar los protocolos que guarden relación con los procesos clínicos, comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica. Y garantiza el acceso a la historia clínica —entendida como el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente— de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas al mismo por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente, vedando facilitar información que perjudique a terceros. El acceso de los ciudadanos a los archivos y registros administrativos aparece garantizado en el art. 105 C.E. EDL 1978/3879, con las salvedades que en el mismo se establecen. El art. 35 de la Ley 30/1992 EDL 1992/17271 se remite al efecto a lo dispuesto en la propia Ley, en la Constitución EDL 1978/3879 y en otras leyes. En la propia Ley 30/1992, art. 37 EDL 1992/17271, se establece el derecho de los ciudadanos a acceder a los registros y a los documentos que, formando parte de un expediente, obren en los archivos administrativos, especificando que se rige por sus disposiciones específicas el acceso a documentos y expedientes que contengan datos sanitarios personales de los pacientes. Recuerda: La historia clínica debe conservarse en depósito y custodia por el hospital durante un mínimo de cinco años computados desde la fecha de alta de cada proceso asistencial.

23.8.2. Caso de denegación de solicitud de acceso a documentación clínica AN Sala de lo Contencioso-Administrativo, sec. 4ª, S 26-11-2003, rec. 37/ 2001 (Presidente: Mangas González, Ernesto). No ha lugar al recurso contencioso promovido, frente a denegación de la solicitud instada por los actores de la «Ficha de informe en caso de hemofílicos», con el fin de poder reclamar de los laboratorios fabricantes de los productos aplicados a su hijo, por vía judicial. Declara la Sala, entre otros pronunciamientos, que, si bien la Ley 41/

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2002 garantiza el derecho de información sanitaria, y dentro de él el derecho a conocer toda la información disponible, estableciendo asimismo la Ley la obligación de los centros sanitarios de conservar la documentación clínica durante un plazo mínimo de cinco años, y la obligación de conservarla a efectos judiciales, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud; sin embargo, en este caso, la ficha solicitada por los actores, como prueba encaminada a la realización del derecho a la reparación del daño que dicen se les ha producido por la muerte de su hijo, no forma parte de la historia clínica del proceso asistencial del paciente. Además, el hecho de que el centro sanitario requerido no elaborara la ficha que se reclama, o no la conservara, no es determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública en los términos en que la misma es exigida.

23.9. RESUMEN • La obligación del personal sanitario es de medios y no de resultados, salvo situaciones excepcionales. • La «lex artis ad hoc», que requiere una formación profesional continua, es el hilo conductor que marca la pauta para valorar una adecuada, o no, actuación profesional. • Las fórmulas de gestión utilizadas en los centros sanitarios españoles suponen, en la mayoría de casos, la contratación de mantenimiento y asistencia técnica de equipos médicos por empresas, con personalidad jurídica diferente a la del fabricante de un equipo médico y que no depende ni del centro sanitario, ni del fabricante, ni del representante. • La responsabilidad objetiva del fabricante dura diez años desde la puesta en circulación del producto defectuoso causante del daño. • En una prestación de no calidad, que sea imputable a los materiales o equipos utilizados o a la conservación o mantenimiento de los mismos, la responsabilidad recaerá directamente en el centro sanitario, que habrá de responder. • Un material o equipo deteriorado, incorrectamente mantenido o aplicado al paciente, es susceptible de generar riesgos de los que puede responder, por «culpa in vigilando», el personal de enfermería. • Las medidas preventivas recomendadas en un servicio de enfermería se sintetizan en las siguientes: – Información al médico de cualquier anomalía que detecte en el paciente. – Crear y aplicar («trabajar conforme a») los protocolos validados («aprobados formalmente en acta y firmados») por la comisión de cuidados. – Salvo que existan protocolos claros y debidamente validados para el personal de enfermería en un servicio concreto, no administrar, en ningún caso, medicación alguna al paciente ni actuar sin prescripción facultativa escrita.

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• La protección jurídica de datos tiene por objeto garantizar y proteger, en lo concerniente al tratamiento de los datos personales, las libertades públicas y los derechos fundamentales de las personas físicas (especialmente en su honor, intimidad personal y familiar). • La LOPD cataloga como «especialmente protegidos» una serie de datos, siendo aquellos a los que se dota de mayor grado de protección, imponiendo especiales protecciones respecto de los mismos. • Los ficheros relativos a la salud son datos «especialmente protegidos» y en su tratamiento se requiere un nivel de seguridad alto. • Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica, para la debida asistencia al paciente, durante un plazo mínimo de 5 años contados desde la fecha de alta de cada proceso asistencial, así como la obligación de conservarla a efectos judiciales, epidemiológicos, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. • Se instituye el deber de los profesionales sanitarios de cumplimentar los protocolos que guarden relación con los procesos clínicos, comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica. • Se garantiza el acceso a la historia clínica –entendida como el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente– de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas al mismo por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente, vedando facilitar información que perjudique a terceros.

BIBLIOGRAFÍA Carrasco Perera A. «Comentario arts.1104-1107CC», en Comentarios al Código Civil (con especial atención a la reparación del daño), Madrid: Civitas, 1995. Díaz-Regañón García Alcalá C. Relación de causalidad e imputación objetiva en la responsabilidad civil sanitaria. Barcelona: Indret. Enero de 2003. Díez-Picazo L, Gullón A. Sistema de Derecho Civil. Madrid:Tecnos, 1993. Fernández Entralgo J. Responsabilidad civil de los profesionales sanitarios. La lex artis. Criterios jurisprudenciales. Revista Jurídica de Castilla y León, nº3, 2003 Faus y Moliner Abogados. Aplicación de la Directiva Comunitaria sobre productos defectuosos en los hospitales públicos. Faus y Moliner Abogados. Responsabilidad Civil extracontractual por producto defectuoso. García Blázquez M, Molinos Cobo JJ. Manual Práctico de responsabilidad y defensa de la profesión médica. Granada: Ed. Comares, 1995. Pág. 37-56. García González S, Laborda Calvo E. Plan de Formación en Responsabilidad Sanitaria. Asociación Española de Derecho Sanitario. 1998; Pág. 45

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Seuba JC, Ramos S. Guía de la jurisprudencia española sobre productos defectuosos (3º ed. enero 2003). Barcelona: Universidad de Pompeu Fabra. Beladiez Rojo M. Responsabilidad e imputación de daños por el funcionamiento de los servicios públicos. Madrid: Tecnos, 1997. Martínez Pereda JM, De Lorenzo R. Los médicos y el nuevo Código Penal. Madrid: Editores médicos, 1997. Pág. 178-185. Martínez-Calcerrada L. La responsabilidad civil de los profesionales en materia de accidentes biológicos. V Congreso Nacional de Derecho Sanitario. Mir Puigpelat O. La responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria. Organización, imputación y causalidad. Madrid: Civitas, 2000. Palou A. Responsabilidad del personal sanitario. La Ley, 16 y 17 de diciembre de 1999. Reglero Campos LF. Tratado de Responsabilidad Civil, 2ªed. Madrid. Aranzadi, 2003. De Ángel Yagüez R. Orientaciones generales en torno a la responsabilidad civil por actos médicos. En: Martínez-Calcerrada L, De Lorenzo y Montero R (dir). Derecho Médico. Tratado de Derecho sanitario. Madrid. Colex, 2001. Tomo I. Ruiz Vadillo E. La responsabilidad civil y penal del médico. Madrid. Fundación Ciencias de la Salud, 1994. Pág. 60-119. Temes JL. Manual de Gestión Hospitalaria. Madrid. Interamericana McGrawHill. 1992. Pág. 411 y 413. Vicente Domingo E. El daño, en el Tratado de Responsabilidad Civil. Madrid. Aranzadi, 2003 Vicente Domingo E, Bello Paredes S. La responsabilidad civil de las administraciones públicas por los riesgos del desarrollo en el hábito sanitario a la luz de la última jurisprudencia del TJCE, AC, 15, 2002

NORMATIVA SOBRE RESPONSABILIDAD Y MANTENIMIENTO Ley 26/1984, de 19 de julio General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios ( LCU) Ley 22/1994, de 6 de julio, de responsabilidad Civil por los daños causados por productos defectuosos ( LRPD) Directiva CE 85/374 de la normativa comunitaria de Responsabilidad por daños causados por productos defectuosos, artículo 13. Código Civil, artículos 1.101 y 1.902. LRJAE: Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado (texto refundido aprobado por Decreto de 26 de julio de 1957). LRJAP: Ley 30/1992, Régimen jurídico de las administraciones públicas y del Procedimiento Administrativo Común.

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Reforma introducida por la Ley 4/1999 en la redacción del art.141.1 LRJAP Directiva 90/385/CEE del Consejo, de 20 de junio de 1990, relativa a la aproximación de las legislaciones de los Estados miembros sobre los productos sanitarios implantables activos. Diario Oficial nº L 189 de 20/07/1990. P. 0017 – 0036. Directiva 93/42/CEE del Consejo, de 14 de junio de 1993, relativa a los productos sanitarios. Diario Oficial nº L 169 de 12/07/1993. P. 0001 – 0043. Directiva 98/79/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de octubre de 1998, sobre productos sanitarios para diagnóstico in vitro. Diario Oficial nº L 331 de 07/12/1998. P. 0001 – 0037. Real Decreto 634/1993, de 3 de mayo, sobre productos sanitarios implantables activos. Boletín Oficial del Estado nº 126 de 27 de mayo de 1993. Real Decreto 414/1996, de 1 de marzo, por que el se regula los productos sanitarios. Boletín Oficial del Estado nº 99 de 24 de abril de 1996. Real Decreto 1662/2000, de 29 de septiembre, sobre productos sanitarios para diagnóstico «in vitro». Boletín Oficial del Estado nº 235 de 30 de septiembre de 2000.

NORMATIVA SOBRE PROTECCIÓN BASES DE DATOS Ley 5/1998 de 06-03-1998 (1998/42855). Incorporación al Derecho español de la Directiva 96/9/CE, sobre protección jurídica de bases de datos. Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), de 13 de diciembre. Directiva 9/1996 de 11-03-1996 (1996/14577). Protección Jurídica de las Bases de Datos (Parlamento Europeo y Consejo CE). Directiva 46/1995 de 24-10-1995 (1995/16021). Protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos (Parlamento Europeo y Consejo CE).

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Índice analítico

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Índice analítico

Absentismo, 30 Actividades logísticas, 420 Acreditación formación continuada, 564 Admisión, 271 de urgencias, 277 de consultas externas, 278 de hospitalización, 280 Almacenes, 208, 424 Ambulatory Patients Groups (APG), 237 Análisis DAFO, 475 Análisis necesidades de plantilla, 173 Appropriateness Evaluation Protocol, 166 Atención al paciente, 1 Auditorias de calidad, 316, 541 de comunicación, 135

Calidad, 527, 586 en cocina, 412 en limpieza, 310 Call Center, 236 Canales de comunicación, 132, 149 Capital intelectual, 575 Carrera profesional, 216, 572 Cartera de servicios, 196 Cash flow, 460 Central de esterilización, 247 Ciclo PDCA, 532 Ciclos de vapor, 250 Cifrado en redes, 519 Circuito informatizado, 512 Cirugía mayor ambulatoria, 226 menor ambulatoria, 224 Citación área ambulatoria, 234 Coaching, 123 Cocina, 397 Código deontólogico enfermería, 3 Código de Hammurabi, 529 Comakership, 422 Comité de quirófano, 193 Comprador, 433 Compras, 417 Comunicación interna, 127 Confianza, 128

Balance, 458 Balanced Scoredard, 56, 84 Barreras de protección, 338 Beneficio antes de impuestos, 445 Beneficio después de impuestos, 445 Bioseguridad hospitalaria, 335 Bloqueo de informaciones, 519 Cadena de valor, 476 Cálculo de plantilla, 178 605

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Conjunto mínimo básico de datos (CMBD), 237 Consulta alta resolución, 221, 222 enfermería, 223 externa, 220 sucesiva, 221 Contabilidad analítica, 211 Costes stocks, 183 Contexto, 132 Contrato de gestión, 59, 195 Control de calidad, 212 del gasto, 186 de inversiones, 459 de máquinas e instalaciones, 374 microbiológico, 345 Controller, 83 Corporate planning, 473 Criterios, 542 Cuadro de mando integral, 56, 77, 204 Cuenta de resultados, 444 Culpa in vigilando, 588 Data mart, 87 mining, 88 warehouse, 86 Deberes paciente, 5 Derechos paciente, 5 Descentralización de la gestión, 116 Desinfección, 341 Descripción puesto trabajo, 31, 305 Diagrama de causa y efecto, 532 Diagrama de Pareto, 533 Dietas, 398 Dirección, 101 estratégica, 475 por objetivos, 55, 84, 203, 419 Distribución, 423 almacenes, 185 camas, 287 Docencia, 41

EFQM (Modelo Europeo de Calidad), 57, 527 Emergencias en línea, 521 Emisores, 131 Emplatado, 407 Enfoques directivos, 295 eSalud, 504 Estancia media, 172 preoperatoria, 172 Estándares, 542 Estandarización de cuidados, 162 Estrategia, 60, 299, 466, 471, 493 Estructura de la calidad, 536 Evaluación de competencias, 32 proceso atención de enfermería, 546 de proveedores, 315 Externalización de servicios, 261, 378 Facturación, 196 Firma digital, 519 Flujos, 132, 509 Fondo generado por las operaciones, 445 Formación, 258, 316, 375, 414, 520, 559 Formaldehído, 252 Gestión del bloque quirúrgico, 191 calidad, 527 camas, 271, 282 central de esterilización, 245 competencias, 300 conocimiento, 60, 575 cuidados, 293 económica, 373, 443 estratégica de la calidad, 529 hospitalización, 162, 167 infección nosocomial, 336 integral de residuos, 309 inventarios, 429 líder, 107 personas, 60

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Índice analítico

procesos, 60 recursos materiales, 181, 207, 424 stocks, 181, 186 sin conflictos, 49 Grupo funcional homogéneo (GFH), 455 Grupo relacionado con el diagnóstico (GRD), 169 Guía de práctica clínica, 539 Habilidades directivas, 101 de comunicación, 131 Healthcare Information System, 502 Herramientas de evaluación, 531 Higiene hospitalaria, 336 Histograma, 534 Historia clínica, 599 electrónica (HCE), 508 Hospital de día médico, 228 psiquiátrico, 230 quirúrgico, 228 Hospitalización convencional, 159 domiciliaria, 163 semana, 165 Imprudencia leve, 588 Indicadores de actividad, 82, 94 calidad, 95 cuidados, 95 economía, 81 efectividad, 82 eficacia, 81 eficiencia, 81 entorno, 83 estructura, 82 gestión en hospitalización, 172 inputs, 82 Maryland, 544 outcom, 83 outputs, 82

presupuesto, 95 procesos, 82 recursos humanos, 82, 94 resultados, 82 Índice de complejidad, 172 Mortalidad, 173 ocupación, 173, 286 reingresos, 173 rotación, 172 satisfacción, 173 Infracciones, 596 ISO 9000, 527 Inspección de datos, 595 Integración, 510 Internet, 501 Lavado de manos, 337 Legionelosis, 357 Legionelosis nosocomial, 350 Legislación atención al usuario, 2 esterilización, 252, 258, 268 formación continuada, 561 legionelosis, 357 profesiones sanitarias, 50 protección de datos, 592 residuos, 321 seguridad y prevención de riesgos, 372 Liderazgo, 103 Limpieza carros y cocina, 408 de instrumental, 249, 255 de utillaje hospitalario, 340 Líneas de formación, 567 Logística, 417 Mantenimiento agua, 353 correctivo, 371 electromédico, 364 general, 364, 584 hospitalario, 363

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preventivo, 371 sistemas climatización, 344 Mapas de cuidados, 540 estratégicos, 84 Margen de explotación, 445 Mecanismos de trazabilidad, 519 Medidas preventivas, 591 Mejora continua de la calidad, 274 Mensajes, 132 Menús, 398, 402 Métodos de esterilización, 250 Misión, 297, 472 Modelo de gestión, 297 Monitorización móvil, 521 Motivación, 72, 108 Necesidades formativas, 569 Negociación, 113 colaborativa, 114 competitiva, 114 objetivos, 70 Niveles de dependencia, 179 Normas de circulación, 342 Obras, 372 Organización Nacional de Ciegos Españoles (ONCE), 479, 486 Organización en esterilización, 253 del trabajo, 311, 369 Outsourcing, 199 Óxido de etileno, 251 Parrilla de Montesinos, 179 Pequeños sistemas, 507 Peso medio, 172 Planes de comunicación, 144 estratégicos, 477 formación continuada, 571 Planificación estratégica, 472 Plasma de peróxido de hidrógeno, 252

Política de atención al usuario, 6 de compras, 314 de usuarios, 518 Presupuestos, 459, 196 Primera visita, 220 Principio comunicación, 110 confidencialidad, 592 delegación autoridad, 111 interés recíproco, 111 participación, 110 reconocimiento, 111 Procedimientos de compras, 432 Proceso asistencial, 136 calidad, 538 comunicación, 133 cuidados, 301 gestión, 303 soporte, 303 Productos, 437 Protección de datos, 592 Protocolo de mantenimiento, 377 Proveedores, 422 Pruebas diagnósticas, 225 funcionales, 225 Ratios bursátiles, 464 eficiencia operativa, 463 liquidez, 464 posición financiera, 463 rentabilidad, 462 Receptores, 131 Receta electrónica, 511 Recursos humanos, 19, 258 Redes de salud integradas, 521 Relación cliente interno y externo, 421 cliente proveedor, 230 Residuos sanitarios, 318 Responsabilidad civil, 579 legal, 579 penal, 580

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Índice analítico

profesionales sanitarios, 215 Resultados asistenciales, 547 calidad, 542 Michigan, 545 Sanciones, 596 Sector solidario, 482 Seguridad de la información, 517 del paciente, 212 Segregación de residuos, 321 Servicios alimentación, 395 atención al usuario, 13, 274 limpieza, 309 SERVQHOS, 14, 548 SERVQUAL, 14, 548 SIGNO, 180 Sistemas autentificación, 518 información, 71, 273, 505 logísticos, 267 Nacional de Salud, 19 OLTP, 88 PRN, 174 revisión por pares, 541 sectoriales, 507

Stock, 181, 187, 427 Suministros, 417 Tasa de rotación, 184 Técnica de limpieza, 312 Tecnologías de la información, 501 Teleasistencia, 521 Telemedicina, 521 Teoría de la equidad, 112 de la expectativa, 112 de las metas, 113 reforzamiento, 113 Tercer Sector, 481 Tiempos quirúrgicos, 203 Toma de decisiones, 118 Trabajo en equipo, 39, 120 Unidad de CMA, 228 Unidades de estancia corta, 166 Valores, 298 Verificación de procesos, 313 Vías clínicas, 540 Visión, 58, 298, 472, 510

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La Gestion de Enfermeria y Los Servicios Generales en Las Organizaciones Sanitarias

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