La fatiga vocal y su relación con hiperfunción vocal

TRADUCCION RICARDO ALVAREZ N FONOAUDIOLOGO (JOURNAL OF VOICE ) La fatiga vocal y su relación con hiperfunción vocal.  NANCY PEARL SOLOMON Walter Reed Army Medical Center, Washington, DC USA

Resumen Este artículo revisa la literatura actual sobre la fatiga vocal y considera su posible relación con hiperfunción vocal. La fatiga vocal se define por sus síntomas. En concreto, el usuario percibe un aumento de esfuerzo fonatorio de la voz con el tiempo, que pueden ser acompañada de disminución de la función fonatoria. La fatiga vocal se puede presentar como un estado puro, de tal manera que no existe etiología específica evidente, o como componente de otros trastornos de la voz. Las bases subyacentes de la fatiga vocal parecen incluir los efectos neurofisiológicos y biomecánicos de largos períodos de la fonación. También puede ser una función de las estrategias utilizadas para adaptarse a largos períodos de la fonación, tales como el uso de excesiva tensión muscular y la  postura subópt ima de las cuerdas vocales. Los estudios que han tratado de identificar las respuestas que son observables de forma fiable asociada con la fatiga vocal se han reunido con avances limitados, pero los últimos en la metodología de la investigación son alentadores. Esta revisión se refiere a los enfoques actuales del estudio de la fatiga vocal, especialmente en cuanto a selección de los sujetos, las variables de diseño, y las variables de medición. Los estudios futuros deberían abordar la relación entre la fatiga vocal y otros trastornos de la voz, las diferencias en las respuestas individuales a las tareas de carga vocal, y la evaluación diferencial y el tratamiento de los procesos neuromusculares, biomecánica, y el centro involucrado en la fatiga vocal. Palabras clave: Fatiga vocal, hiperfunción, esfuerzo, carga vocal.

Introducción La fatiga ha sido ampliamente estudiada como una construcción fisiológica, psicológica y  patológica en la d ocumentación, relat iva a todo el cuerp o, la postura, y l a integridad físi ca en la actividad. Ha sido menos estudiado en el ámbito de la producción del habla con una notable excepción: fatiga vocal. La fatiga vocal ha sido un interesante y persistente ámbito de estudio en el ámbito clínico, y hay una atención en la literatura científica acerca de este tema. Los objetivos principales de este artículo es describir la naturaleza de la fatiga vocal basado en la literatura teórica y empírica actual, y considerar los enfoques para el estudio de la fatiga vocal con

énfasis en la selección de la población y variables de diseño. A lo largo de esta revisión, se considerarán las conexiones entre la fatiga vocal y hiperfunción vocal, es decir, si hiperfunción vocal causa fatiga vocal, si es una consecuencia de la fatiga vocal, o es independiente de la fatiga vocal.  La naturaleza de d e la fatiga vocal 

Tradicionalmente, Tradicionalment e, el término de fatiga vocal ha sido utilizado e implícitamente entendido. Sin embargo, ha eludido una definición universalmente aceptada. La mayoría de la gente tiene un sentido interno de lo que la fatiga vocal es, existen individuos que dicen saber cómo se sienten. Sin embargo, una definición operativa es necesaria para ayudar a unificar la literatura, perfeccionar las metodologías de investigación, y permitir la comparación de datos a través de laboratorios. Esta revisión tiene en cuenta el sello de la fatiga vocal para el auto-informe de un mayor sentido de esfuerzo con la fonación prolongada, si existe o no función fonatoria observable. Desafortunadamente, las acciones exteriores válidas para identificar la aparición o la presencia de fatiga vocal no han sido aclaradas aun. En consecuencia, los oyentes no tienen conocimiento de la  presencia de fatiga vo cal, sino por el in forme del usuario de la voz. La fatiga v ocal puede ocurrir en relativo aislamiento, y por lo tanto se considera una ''pura'' condición. Además, puede ser, y con frecuencia es, reportado como un componente de otros trastornos de la voz. Por lo general, fatiga vocal se define clínicamente por sus síntomas. Los síntomas, como se identifica mediante una encuesta las personas con fatiga vocal, incluyen (1) el aumento esfuerzo vocal y el malestar, (2) Gama de paso reducido y flexibilidad, (3) reducción de la proyección vocal o el poder, (4) reducción del control de calidad de voz, (5) un aumento en los síntomas durante todo el día hablando, y (6) mejora después de descansar (Colton, Casper, y Leonard, 2006; Gotaas y Starr, 1993; kitch y Oates, 1994; Stemple, esmalte, y Klaben, 2000). Los informes del deterioro de la función vocal a través del tiempo, tales como las que aparecen como síntomas del 2 al 4, son comúnes, aunque los oyentes no identifican de forma fiable dichos cambios. Es posible que el oído bien afinado puede oír cambios sutiles que sobrevienen con la fatiga vocal, aunque esta observación no es suficiente para un adecuado diagnóstico. También se  podría deducir de es tos síntomas que los cambios cambi os se pueden med ir acústicamente. Si n embargo, la investigación no ha logrado hasta la fecha identificar los marcadores coherentes acústicos de la fatiga vocal . Los resultados de los análisis de imágenes de aerodinámica y laringoscopia son un  poco más alentad or, pero no son esp ecíficos o suficien temente fiables para p ara ser considerador como com o marcadores de la fatiga vocal. Debido a que la fatiga puede ocurrir a pesar de una laringe de apariencia normal y una voz que suena normal, hay que confiar en el informe del usuario de la voz, de un mayor esfuerzo con el continuo uso de la voz y el alivio de los síntomas después de descansar, para el diagnóstico de la fatiga vocal. La fatiga es clásicamente definida como la incapacidad para continuar una tarea en un nivel  predeterminado (Ed wards, 1981), po r lo que el “momento “mom ento de la fatiga” s e produce cuando el rendimiento cae por debajo de ese nivel. Tareas de resistencia capitalizan este concepto. Al levantar   pesas o apretando u n dinamómetro, dinamómetro , es sencillo id entificar el momento mom ento de la fatiga, cuando outputs output s neuromusculares (fatiga periférica) y/o la motivación (Fatiga central) no es adecuada para continuar la tarea. Decrecimientos en el desempeño vocal son más difíciles de identificar debido a la dificultad para determinar un parámetro en particular que cambia constantemente. Debido a que un fracaso del momento vocal no ha sido fiablemente identificado, algunos investigadores han rehuido utilizando el término fatiga vocal en sus escritos. En su lugar, se puede describir la actividad o tarea que se espera para conducir a la fatiga vocal. Las descripciones incluyen ''tarea vocalmente fatigosa, ''uso prolongado de la voz”, ''desafío vocal” o “carga vocal”. Algunos autores describen el deterioro de la función vocal que puede ocurrir con fatiga vocal, como “desgaste vocal” (Sapir, 1993; Sivansankar y Fisher, 2003). Es opinión de este autor que el término de fatiga vocal debe mantenerse en la clínica y en la literatura de investigación. La historia ha demostrado que claramente existe como un fenómeno clínico separado o combinado con los signos de la patología vocal o disfonía. Una mejor 

comprensión del fundamento base o bases de fatiga vocal mejorará nuestra capacidad para evaluar  y tratar este trastorno de la voz.

Tres estudios recientes han ofrecido definiciones útiles que servirán como punto de partida para la discusión que sigue. Welham y Maclagan (2003) definen la fatiga vocal, en una definición adaptada de la dada por Scherer et al. (1991), como “adaptación vocal negativa que ocurre como consecuencia del uso prolongado de la voz” (p. 22). Ellos describieron adaptación vocal negativa como ''un concepto perceptivo, acústico o fisiológico, lo que indica cambios no deseado o inesperado en el estado funcional del mecanismo de la laringe” (p. 22). Esta definición hace hincapié en los cambios en la manera de producir la voz. Vilkman (2004) define la fatiga vocal como ''un término subjetivo, que se refiere a sensaciones negativas relacionadas con la expresión” (p. 222), que hace hincapié en la percepción de sí mismo de la fatiga. McCabe y Titze (2002) capitalizados en una definición bien aceptada de la fatiga de la literatura de kinesiología y fisiología (y Enoka Stuart, 1985, 1992), que incluye tanto la percepción de uno mismo y las consecuencias observables de comportamiento de la actividad física  prolongada, en su definición: ''un aumento progresivo del esfuerzo de la fonación acompañado de una disminución progresiva de las capacidades fonatorias''(p. 357). Los conceptos  planteados por estas definiciones frente a las potenciales contribuciones de los mecanismos neurofisiológicos, tanto a nivel central y periférico, así como contribuciones biomecánica a la fatiga vocal.  Los posibles mecanismos que contribuyen a la fatiga vocal 

La génesis de la fatiga no es clara, pero, como Titze afirmó en 1983, varios factores biomecánicos y neuromusculares son los candidatos. Estos incluyen la fatiga de los músculos respiratorios y la laringe, la fatiga de los tejidos no musculares de las cuerdas vocales, y cambios en las propiedades viscosas de las cuerdas vocales. Estos factores son intervenciones periféricas, es decir, que afectan los nervios periféricos y su interfaz con músculos, así como las propiedades biomecánicas de los pliegues vocales. Otros factores son intervenciones centrales, y por lo general entran en la categoría de central o fatiga “mental”. Se trata de la autopercepción del mayor esfuerzo que puede ocurrir con actividad  prolongada.  La fatiga neuromuscular . La fatiga en el sistema nervioso periférico y los músculos que inerva  puede ocurrir cuando los músculos están activos durante períodos prolongados, sobre todo en niveles altos. Uno podría imaginar que los músculos de las vías respiratorias y del sistema fonatorio  pueden fatigarse y contribuir al deterioro de la función vocal o la percepción de un aumento de esfuerzo vocal. El estudio de la fatiga muscular respiratoria se ha motivado principalmente por trastornos como la apnea del sueño y síndrome de muerte súbita del lactante, y por cuestiones relacionadas con el ejercicio. Esta literatura, en general, ha demostrado es poco probable que los músculos respiratorios se fatiguen, a menos que ejercicios de cuerpo entero se realizen con esfuerzo excesivo (véase la revisión de McKenzie y Bellemare, 1995). La mayoría de las actividades vocales no exigen al sistema respiratorio significativamente, a pesar de que ciertos atletas vocales hagan uso toda la gama de la capacidad respiratoria (Watson y Hixon, 1985). Los músculos intrínsecos laríngeos del ser humano son los principales resistentes a la fatiga,  basado en estudios histoquímicos. De hecho, la gran mayoría de las fibras de los músculos intrínsecos de la laringe humana son resistentes a la fatiga (Tipos I y IIa) en lugar de fatigables (tipo IIb o de otras fibras híbridas) (Claassen y Werner, 1992; Rodeno, Sánchez-Fernández, Y Rivera Pomar, 1993, Wu, Crumley, Armstrong, y Caiozzo, 2000). Hay una cierta diferenciación

entre los músculos intrínsecos de la laringe en este sentido. Por ejemplo, el músculo cricoaritenoideo posterior, especialmente el compartimento vertical, tiene una mayor proporción de contracción lenta, no fatigables (O altamente resistentes a la fatiga) fibras de Tipo I, que el músculo tiroaritenoideo (TA) (Brandon et al. 2003). Curiosamente, la resistencia a la fatiga en estos músculos , reflejada por la proporción de fibras de tipo I y de tipo II, es considerablemente mayor  en los seres humanos que en otros animales preparativos, incluido el perro, gato, y cerdo, especies que suelen utilizarse como modelos animales para la comprensión de la función laríngea. (Mascarello & Veggetti, 1979; Wu et al., 2000). La clasificación histoquímica del tipo de fibra le permite a uno hacer inferencias in vivo sobre el funcionamiento de los músculos, pero para estar seguro acerca de esa función, los músculos deben ser estudiados directamente. Usando una preparación canina, Cooper y Rice (1990) estimularon eléctricamente el nervio laríngeo recurrente por 30 – 60 minutos en siete perros anestesiados, y documentaron el aumento de la fuerza incial, pero poco cambio a largo plazo en la contracción de la tensión del músculo TA. Esta resistencia a la fatiga en la laringe canina ofrece aún más fuertes  pruebas inferenciales de resistencia a la fatiga en la laringe del ser humano, dada la mayor   proporción de fibras de tipo I del músculo en humanos que en la laringe canina. Un prometedor método para indicar fatiga en los músculos de despierto, en humanos intactos consiste en determinar un cambio en el espectro de la señal de EMG. Debido principalmente a la disminución de la velocidad de conducción de las fibras musculares, disminuye el espectro de la frecuencia media o la mediana de la EMG (conocido como compresión “espectral”) después de las contracciones sostenidas. Basado en la señal de EMG obtenidos a través electrodos via intramuscular, Boucher, Ahmarani, y Ayad (2006) documentaron la compresión espectral con el tiempo en los músculos cricoaritenoideos laterales (ACV) en siete usuarios de la voz inexpertos. Para la fatiga de la voz, los sujetos leen en voz alta durante 3 minutos cada 12-15 minutos por 12 a 14 horas. Curiosamente, la compresión espectral no fue lineal, sino que la frecuencia alcanzó 5.5-8 horas después de comenzar el estudio y cayó por debajo de los valores iniciales más allá de ese tiempo. Este ambicioso estudio proporciona la primera evidencia conocida  publicada de la fatiga de los músculos laríngeos en forma activa en la fonación de los seres humanos. Los estudios futuros también deberían incluir control en sujetos que no participan en actividades de carga vocal. Esto ayudará a revelar cambios naturales en el espectro de EMG durante todo el día, y los posibles efectos de la prolongada colocación por vía intramuscular de los electrodos de alambre fino, que  podría ser agravado por las perturbaciones mecánicas impuestas por el movimiento del cuerpo y la deglución. En conjunto, la literatura disponible hasta la fecha indica que los músculos del sistema respiratorio y fonatorio son altamente resistentes a la fatiga, tal vez menos si la actividad tiene lugar durante muchas horas. Se debe señalar que la neurona motora inferior y la unión neuromuscular no están típicamente implicadas como loci de la fatiga periférica, a menos que se produzca un particular   proceso de la enfermedad, como la miastenia gravis. (Chang, Lee, y Kuo, 2004; Mao et al, 2001.; Montero-Odasso, 2006). Las adaptaciones neuromusculares que pueden contribuir a fatiga vocal son la posición externa de la laringe y la postura interna de las cuerdas vocales. La actividad muscular de tirar puede ejercer  fuerzas sobre estructuras de la laringe que podrían alterar la posición vertical de la laringe en el cuello y el incremento del apoyo global y la rigidez de la laringe. La tensión excesiva de los músculos intrínsecos de la laringe pueden resultar de la co-contracción de los músculos agonistas, tales que más aductores laríngeos son reclutados de lo necesario, o músculos antagonistas, ejerciendo así fuerzas aductoras y abductoras o alargando las cuerdas vocales y acortando fuerzas simultáneamente.

Si tal ineficiente es el uso de la contracción muscular se espera que conduzca a la fatiga vocal, con su consiguiente incremento del esfuerzo fonatorio, disfonía o la tensión muscular (MTD), con su característica calidad vocal tensa. Angsuwarangsee y Morrison (2002)postulan la hipótesis de que la tensión excesiva en los músculos extrínsecos de la laringe conduce a un aumento crónico del tono muscular y posición anormal de la laringe. Ellos examinaron 465 pacientes con trastornos de la voz por tensión muscular extrínseca laríngea, y encontró una relación significativa entre la tensión del músculo tirohioideo la y el MTD (llamado disfonía de mal uso muscular en su paper). El posicionamiento de los cartílagos aritenoides durante la fonación determina la anchura glotal. La mayoría de la configuración eficiente las cuerdas vocales para la fonación aparece cuando las cuerdas vocales están apenas aducidas (Lucero, 1998; Verdolini y Titze, 1995). Cuando las cuerdas vocales están muy comprimidos medialmente o notablemente abducidas, la fonación se espera que sea realice con más esfuerzo, lo que conduce a la fatiga vocal. Medidas directas de fuerzas aductoras interaritenoideas en los seres humanos son difíciles de obtener, pero los datos limitados indican que la fuerza de contacto entre las cuerdas vocales es mayor a tonos más bajos, los resultados de sonoridad vocal son equívocos (Hess, Verdolini, Bierhals, Mansmann, y Gross, 1998; Yamana y Kitajima, 2000). La fuerza de contacto da una indicación general de la activación de la aducción muscular. Además, los movimientos laríngeos de abducción y aducción que se producen durante el habla (por ejemplo, consonantes áfonas y las inhalaciones rápidas entre las frases)  podían ser fatigantes. Titze, Hunter, y Sˇvec (2007) determinó que durante un día de trabajo de un  profesor, la voz se activa y desactiva alrededor de 20.000veces.Cada una de estas maniobras requiere medidas neuromusculares para la aducción y abducción de los pliegues vocales. Fatiga del tejido no muscular y viscosidad . La fátiga mecánica no es un tema común en la literatura kinesiológica, pero es un tema importante en el material de las ciencias. Este tipo de fatiga refleja la cantidad de cepa (una medida de alargamiento o deformación) que un material puede soportar antes de descomponerse. La fatiga es el daño estructural que resulta de la progresiva la tensión (fuerza por unidad de área) impuestas por la tensión en el material. Debido a que la laringe está cubierta por flexible, tejidos no musculares, y se somete a frecuentes y rápidas vibraciones, la fatiga biomecánica es muy pertinente. La mucosa de las cuerdas vocales se somete a la tensión mecánica en cada ciclo de oscilación de las cuerdas vocales durante la fonación, debido a su deformación de la lámina propia y el esfuerzo cortante ejercida en los extremos de los tejidos (es decir, la mácula flava). Esfuerzo de tracción se aplica más a los tonos altor debido a la prolongación antero-posterior de las cuerdas vocales a través de la acción de los músculos cricotiroideos. La aproximación de las cuerdas vocales en el proceso vocal de los cartílagos aritenoides puede crear  la tensión del contacto y el contacto de la vibración de partes de las cuerdas vocales crea inercia. Titze (1994) examinó los diversos tipos de mecánicas y su contribución probable durante la fonación. Evidentemente, la fatiga del tejido no muscular puede dañar la mucosa laríngea, pero las magnitudes y duraciones de las distintas tensiones están aún indeterminadas. Los estudios que evalúan la fonación continua a lo largo de largos periodos de prueba han encontrado que la fonación se produce entre 17 - 40% del tiempo durante una jornada de trabajo de un docente, con la media de estudios de aproximación del 25% (Masuda, Ikeda, Manako, y Komiyama, 1993; Sala et al, 2002.; Granqvist, Hammarberg, y Szabo, 2002). En una jornada de 8 horas, esto equivale a 2 horas de voz. Para profesoras mujeres, entonces, con una frecuencia media fundamental de 200 Hz, las cuerdas vocales que vibran en el orden de 1,4 millones de veces durante un día de enseñanza (Titze et al, 2007.; Vilkman, 2004). Estos ciclos frecuentes que involucran aproximación y separación de los tejidos ofrecen muchas oportunidades para el estrés y la tensión biomecánica. Sin embargo, los períodos de silencio frecuentes entre episodios fonatorios ofrecen importantes oportunidades para la recuperación. Otra característica no muscular de los tejidos de las cuerdas vocales es el de la viscosidad. La

viscosidad se refiere a la resistencia de un líquido o semi-líquido fluya. La viscosidad de los tejidos es afectada por la composición de la matriz extracelular de la cuerda vocal y microambiente. Las propiedades viscosas de las cuerdas vocales van a permitir que lubricación y absorción de impactos. La evidencia indica que tanto hidratación interna (sistémica) y externa (superficial) afectan la función vocal (Fisher et al. 2001; Sivasankar y Fisher, 2002; Verdolini et al. 2002; Verdolini, Titze, y Fennell, 1994; Yiu y Chan, 2003), y las personas que ya experimentan fatiga vocal pueden ser particularmente susceptibles a problemas de la voz de hidratación reducida (Sivasankar y Fisher, 2003). Prolongadamente, la fonación aguda puede conducir a una mayor   pérdida de energía por fricción, el aumento de la disipación de calor y aumento de la viscosidad del tejido (Cooper y Titze, 1985). Sin la normal flexibilidad de los tejidos vocales, el estrés y la tensión en los tejidos tienden a exacerbar la fatiga de los tejidos. La importancia de la biomecánica no muscular, las propiedades de la función vocal hace que el estudio de fatiga vocal sea más complejo que el estudio de la fatiga en otros músculos esqueléticos.  El sentido del esfuerzo. Además de los sitios en la periferia, el sistema nervioso central puede ser  un lugar de la fatiga. Cuando el rendimiento se deteriora debido a la reducción de la activación central de la neurona motora inferior del sistema nervioso periférico, a continuación, central, o “mental”, la fatiga está implicada. Esto se refleja perceptualmente como una mayor sensación de esfuerzo (y Enoka Stuart, 1992). Por  lo tanto, reducción de la función puede no ser externamente observable, sino que el sistema nervioso central hace los ajustes para permitir el desempeño de continuar en el mismo nivel o similar de precisión. Elaborar técnicas y algo invasoras han sido utilizado con fines de investigación para identificar la contribución de la fatiga central a la fatiga general, pero, con fines clínicos, la evaluación implica  principalmente cuestionarios y escalas de calificación (Solomon, 2006). Anécdotas clínicas incluyen a menudo los informes de fatiga general que afecta a la voz, sobre todo de la población de profesionales de la voz. Este fenómeno no se puede medir directamente, pero los intentos de han realizado para evaluar el papel de la fatiga central en el habla o la voz con las tareas del comportamiento (Salomón, Mitchinson, Van Daele, y Luschei, 1996) y escalas de evaluación de sí mismo (Vintturi, Alku, Sala, Sihvo, y Vilkman, 2003). Diversos estudios han demostrado un aumento en el esfuerzo respiratorio de músculos inspiratorios y espiratorios en respuesta a la carga (Gandevia, Killian, Y Campbell, 1981; SUPINSKI, Clary, Corteza, y Kelsen, 1987, Suzuki, Suzuki Ishii, Akahori, y Okubo, 1992). Del mismo modo, el esfuerzo fonatorio se ha reportado que aumenta en las tareas vocales de carga (Chang y Karnell, 2004, Solomon y DiMattia, 2000; Stemple, Stanley, Y Lee, 1995; Vilkman, 2004).  Reposo vocal y la recuperación. Parte de la definición de fatiga vocal es que síntomas y signos disminuidos y se resuelven con el descanso. Informes de los síntomas reducidos de la voz después de un período de descanso vocales están disponibles (Chang &Karnell de 2004, Solomon y DiMattia, 2000; Vintturi et al, 2001;. Welham y Maclagan, 2004; Yiu y Chan, 2003), con períodos de descanso de entre 15 minutos a 24 horas. Titze et al. (2007) se aproximó a la cuestión de reposo vocal mediante la adquisición de datos con respecto a cuánto tiempo se dedica a vocalizar, así como a cuánto tiempo gasta en silencios vocales. Monitorearon profesores durante un período de 2 semanas, y encontraron que durante conversaciones, pasaron más tiempo en silencio(por lo tanto,de “recuperación”) que en fonación. Durante una conferencia, la proporción de expresar en silencio era sin duda, más grande, lo que indica que hubo menos tiempo para que los músculos de la laringe y los tejidos para recuperarse antes del enunciado siguiente. La recuperación puede implicar la redistribución de los fluidos y la restauración del flujo sanguíneo a los tejidos de laringe, o el restablecimiento de línea de base de las propiedades biomecánicas y fisiológicas de la los músculos

activos. Cada uno de estos mecanismos ha cursado tiempos diferentes, que se estima a partir de segundos o minutos para el primero y quizás horas para el de después (Titze et al., 2007).  Modelos de la fatiga vocal  Para orientar la investigación programática, los investigadores han propuesto modelos de fatiga vocal en los últimos años. Vilkman (2004) y sus colegas desarrollaron un modelo en el que se ve dentro del contexto de la fatiga vocal de un continuo. El factor fundamental es la carga vocal, o fonación en niveles mayores de lo habitual (por ejemplo, la frecuencia o intensidad) y / o duraciones. El continuo comienza con una voz cálida y, como uso de la voz continúa, con el tiempo conduce a fatigas vocales. Finalmente, la carga vocal se incrementa y a la voz se le permite descansar y recuperarse. Estos autores proponen calentamientos vocales de aproximadamente 45 minutos. No hay estimaciones de tiempo se prevé la fases de la fatiga vocal o reposo vocal en este modelo,  porque se cree que son diferentes para cada interlocutor. Otro modelo de la fatiga vocal fue propuesto por McCabe y Titze (2002). Describieron un modelo cíclico de fatiga vocal en donde lleva a la fonación cambios neuromusculares incluyendo respuestas típicas fisiológicas a la contracción del músculo como agotamiento de glucógeno y aumento del flujo sanguíneo, y cambios biomecánicos, incluido el aumento de la viscosidad y la rigidez del tejido. Estos procesos de la fatiga periférica pueden conducir a cambios en la calidad de voz, que a su vez puede conducir a la fatiga central fenómeno de aumento de esfuerzo vocal. El sentimiento de mayor esfuerzo conduce al usuario voz, consciente o inconscientemente, a hacer cambios compensatorios en la función vocal. Por ejemplo, el interlocutor puede reclutar los músculos antagonistas, lo que resulta en una contracción isométrica no productiva, o los músculos agonistas que podrían conducir a un exceso de fuerzas aductoras. Estas compensaciones hiperfuncionales pueden exacerbar el problema, lo que conducen a más cambios neuromusculares contraproducentes. Si se produce una cantidad suficiente de comportamiento negativo, a continuación, un umbral de ''cambios de los tejidos blandos'' se puede cruzar. Esto a continuación, da lugar a cambios en los tejidos de la lámina propia de las cuerdas vocales. A su vez, la calidad vocal se afecta, y el ciclo continúa hasta que la fonación cese. Este modelo va más allá de la noción habitual de la fatiga vocal, lo que hace una distinción entre fatiga vocal y otras patologías vocales que puede abarcar el síntoma de fatiga vocal (Welham y Maclagan, 2003).  Relación de fatiga vocal con hiperfunción vocal  El papel clave de los cambios funcionales compensatorios en el modelo descrito por McCabe y Titze (2002) da paso a la consideración de la relación entre la fatiga vocal e hiperfunción vocal. En su mayor parte, la discusión hasta ahora ha presumido que los cambios en la zona central,  periférica y que los procesos biomecánicos asociados con la fatiga vocal son consecuencias normales de la fonación prolongada. Sin embargo, cuando se someten a un desafío vocal, los usuarios de la voz pueden responder al abstenerse de hablar, lo que impide la recuperación de la fatiga. Alternativamente, una estrategia de mala adaptación podría ser la de hacer ajustes posturales y musculares que pueden precipitar la fatiga. Ciertos síntomas de fatiga vocal implican hiperfunción de los músculos implicados en la fonación. Por ejemplo, el síntoma de “malestar” es a veces reportado como ''dolor''. Esta sensación pudiera derivarse de un uso excesivo de músculos intrínsecos y /o extrínsecos de la laringe, los músculos  base de la lengua, los músculos de la faringe, o los músculos posturales de la cabeza, el cuello y el torso. El uso excesivo e ineficiente de estos músculos puede conducir a una mayor sensación de esfuerzo como voz se esfuerza por mantener el rendimiento. Después de que el umbral de cambio de partes blandas es violado, el problema puede ser considerado una patología vocal más de fatiga vocal pura. Si persiste la hiperfunción y conduce a una forma tensa perceptible o de otra manera voz disfónica, el trastorno puede ser diagnosticado como disfonía de tensión muscular (MTD). La

interdependencia de la fatiga vocal, hiperfunción vocal, y MTD se evidencia por la queja común de fatiga vocal de las personas con MTD (Hillman, Holmberg, Perkell, Walsh y Vaughan, 1989). Se  podría hipotetizar que hiperfunción vocal puede precipitar la fatiga vocal, y, alternativamente,  podría ser una consecuencia de la fatiga vocal. En cualquier caso, si los comportamientos desadaptativos continúan, el interlocutor tiene potencial para desarrollar MTD. Alternativamente, la fatiga vocal pudiera derivarse de procesos de mediación central y no dar lugar a hiperfunción vocal. Esto puede representar diferentes subtipos de la fatiga vocal que se pueden clasificar según su etiología, si se pudiese determinar. Si la fatiga vocal es causada por hiperfunción vocal, es el resultado de la misma, o puede ocurrir sin que sea desconocido. La explicación más parsimoniosa es que cada una de estas opciones pueden tener varios grados, y las combinaciones para los diferentes usuarios de la voz diferente y bajo diferentes exigencias vocales.  Enfoques para el estudio de la fatiga vocal  Los estudios de investigación que se centran en la fatiga vocal tienen una relativamente corta historia. Aparte de un puñado de experimentos (Kostyk y Rochet, 1988; Neils y Yairi, 1987, Stone & Sharf, 1973) y artículos de revisión (Sander y Ripich, 1983; Titze, 1983), la investigación frente a este problema clínico común comenzó a aparecer en la literatura en la década de 1990. Encuesta de estudios de todo el mundo (Hamdan, Sibai, Srour, Sabra, Deeb, 2007; Russell, Oates, y Greenwood, 1998; Smith, Kirchner, Taylor, Hoffman, y Lemke, 1998; Smolander y Huttunen, 2006) han aclarado la magnitud del problema y proporcionan los descriptores para identificar los síntomas asociados con fatiga vocal. La mayoría de los experimentos incluyen tareas con la intención de  provocar fatiga vocal, por lo general usuarios de la voz asintomáticos. La literatura está cambiando  para incluir más situaciones típicas de la vida real con los usuarios de voz que se encuentran en alto riesgo de desarrollar trastornos de la voz o que presentan fatiga vocal. Por otra parte, algunas recientes investigaciónes se ocupan de cómo la voz se recupera de una carga vocal prolongada. La discusión que sigue se centra en las cuestiones metodológicas relacionadas con el estudio de la fatiga vocal, incluyendo la selección de tema, variables de diseño, y las variables de medición.  Poblaciones Las tareas de fatiga vocal se han impuesto en interlocutores normales, cantantes profesionales, y en  personas con síntomas de fatiga vocal. Las mujeres han sido más estudiadas que los hombres, debido a que trastornos de la voz son más comunes en mujeres y están bien representadas en  profesiones dominadas por mujeres, especialmente la enseñanza (Roy et al, 2004;. Smith et al, 1998.). Sin embargo, los profesores hombres pueden experimentar el mismo tipo de efectos como mujeres a lo largo de un día de enseñanza (y Laukkanen Kankare, 2006). La mayoría de los estudios diseñados para inducir experimentalmente fatiga vocal han reclutado saludablemente, sujetos vocalmente normales. Esta población es, obviamente, más fácil para acceder en muchos ámbitos de investigación (es decir, universidades), y también ofrece una muestra de sujetos menos complicados. Resultados de los estudios son más propensos a ser el resultado de un ejercicio vocal específico que otros acompañamientos físicos, conductista o confusiones  psicológicas. Estos estudios se basan en la hiótesis de que extenuante (por ejemplo, fuerte, de tono alto), la fonación prolongada puede causar, o es un componente causal primario, de fatiga vocal. Los resultados a menudo son muy variables o negativos, quizás reflejando el hecho de que algunas  personas son más resistentes a la fatiga vocal que otros, y que, por la naturaleza del proceso de selección, los participantes pueden llegar a ser vocalmente flexibles. Los intentos de inducir a la fatiga adicional de personas que ya presentan fatiga vocal son desafiantes, sobre todo debido a la heterogeneidad tema, dificultad con la interpretación de los datos, y las posibles preocupaciones éticas sobre el uso de los temas de derechos humanos. La literatura en la inducción de la fatiga vocal a menudo se complica por las personas incluidas en lesiones de laringe, disfonía, o un surtido de síntomas vocales sin diagnóstico formal. Incluso temas

seleccionados por tener sólo síntomas de fatiga vocal suelen producir variables base y los datos de los resultados. Intérpretes entrenados profesionalmente tienen altas apuestas en mantener la condición vocal excelente, pero también tienen altas exigencias vocales, lo que los convierte en una importante  población de estudio. Varios estudios han examinado la función vocal antes y después de forma real o simulada a las actuaciones de los actores (Novak, Dlouha, Capkova, y Vohradnik, 1991) y cantantes (Kitch, Oates, y Greenwood, 1996; Welham y Maclagan, 2004), pero los resultados son en gran medida equívocos. Resultados acústicos son inconclusos, y la variabilidad individual es alta. Las poblaciones más comunes reclutadas en los últimos estudios de fatiga vocal, son aquellos que que están en riesgo de desarrollar fatiga vocal basado en sus ocupaciones. De hecho, el impulso para el floreciente interés en fatiga vocal parece surgir principalmente de la creciente evidencia de que la fatiga vocal puede ser un común y costoso problema para los trabajadores. Las personas en ciertas profesiones que requieren altas exigencias vocales son  particularmente susceptibles a la disfunción vocal (Williams y cardado, 2005). Los profesores lideran esta lista por el momento (Bovo, Galceran, Petruccelli, y Hatzopoulos, 2007;. Roy et al, 2004; Russell et al, 1998;. Sala et al, 2002;.. Smith et al, 1998; Vilkman, 2004). Curiosamente, otras ocupaciones con gran demanda vocal, tales como subastas, presentan baja incidencia de trastornos de la voz (McHenry y Carlson, 2004). Una amplia gama de trastornos de la voz a menudo son representadas en estas encuestas, pero la mayoría van acompañados por la queja de la fatiga vocal. El impacto obvio de la disfonía en los salarios perdidos y la productividad ha motivado a los investigadores en muchos países para estudiar voz profesional. Claramente, los trastornos de la voz, incluyendo la fatiga vocal, han logrado estatus internacional como un tema de seguridad en el trabajo y la salud. Por desgracia, como algunos gobiernos están dedicando los fondos de investigación para la identificación de los problema y la prevención del desarrollo y gestión de estrategias, otros han impuesto regulaciones para negar la clasificación de los trastornos de la voz como no orgánico, hiperfunción especialmente vocales, como trastornos de la voz  profesional (Sulkowski y Kowalska, 2005). Variables de diseño

La variable principal de diseño en casi cualquier estudio de fatiga vocal es la duración de la tarea de la fonación. La tarea podría consistir en hablar en voz alta o hablar habitualmente durante las actividades típicas durante el día, pero la duración de la tarea, y específicamente la duración de la fonación, es crítica. Tareas de fonación y la supervisión de la fonación van desde minutos a horas e incluso semanas de duración. Sobre la base de la exposición a impactos vibratorios en el tejido, Titze, Sˇ vec, y Popolo (2003) se estimó que el tiempo de interpretación vocal fuerte para leer en voz alta es de aproximadamente 35 minutos. Teniendo en cuenta esta estimación, la mayoría de los estudios de carga vocal deben ser adecuados a la duración de inducir a por lo menos fatiga vocal, y tal vez a  provocar cambios en el tejido vocal. Otras variables de interés implican el tono y los niveles de volumen utilizados para realizar tareas experimentales vocales. En general, tonos altos y/o agudos de la fonación, son más eficaces para inducir cambios en la voz (Scherer et al, 1991;. Stone & Sharf, 1983; Vilkman, 2004). Los estudios que tratan de dilucidar los mecanismos y comportamientos que pueden contribuir a la fatiga vocal han manipulado otros factores, incluyendo la hidratación interna y externa (Chang y Karnell, 2004, Solomon y DiMattia, 2000; Salomón et al,. 2003; Vintturi et al, 2003), la posición del cuerpo (Vintturi. et al., 2003), y si hay o no ejercicios de calentamiento vocal anteriores a la tarea fatigosa (Milbrath y Salomón, 2003; Motel, Fisher, y Leydon, 2003). De estas manipulaciones durante las tareas de fatiga vocal, la hidratación reducida ha tenido algunos efectos negativos sobre

la función vocal, y hablando de pie como resultado de una mayor incomodidad postural que cuando se está sentado. Los resultados de tales estudios que comparan estas manipulaciones deben ser útiles en el diseño de programas de manejo de la fatiga vocal y trastornos relacionados. Una consideración de diseño es el ajuste para los datos de colección. Los estudios que examinan la fatiga vocal se establecen en los laboratorios, áreas de simulación de rendimiento, simulación de entornos de trabajo, en los lugares de trabajo, y en varios lugares de la vida cotidiana. Nueva tecnología de microprocesamiento ha permitido el desarrollo de pequeños dispositivos de recopilación de datos que pueden rastrear comportamiento fonatorio durante muchas horas (Airo, Olkinuora, y Sala, 2000; Carroll et al, 2006; Hillman, Heaton, Masaki, Zeitels, y Cheyne, 2006; Titze et al, 2003). A medida que avanzan los estudios de laboratorio de ajustes de campo, el nivel de experimentación disminuye el control, pero el naturalismo y la vida real aumenta la aplicabilidad. Cada establecimiento tiene sus ventajas y desventajas, y la diversidad de los resultados colectivos se compromete a informar a la literatura en su conjunto.  Medición de variables Los indicadores de la función vocal generalmente implican autopercepción y clasificaciones, la  percepción auditiva por oyentes, análisis acústico, el análisis aerodinám ico, y clasificaciones de  percepción visual de las imágenes de la laringe. La literatura sobre la fatiga vocal incluye todas estas.  Auto-percepción y valoraciones. Para comprender el mayor esfuerzo que se produce por la fatiga vocal, se les pide a menudo a los participantes que calificaran su nivel de esfuerzo o nivel de fatiga. Escalas de calificación de riesgo tienen la forma de escalas ordinales, la igualdad de apariencia de intervalo, directo de magnitud estimación, y escalas visuales analógicas (EVA). Las escalas de evaluación se han utilizado en varios estudios de fatiga vocal, algunos de los cuales han documentado informes de aumento de esfuerzo o fatiga durante un periodo prolongado de hablar en voz alta (Buekers de 1998, Chang y Karnell, 2004; Solomon y DiMattia, 2000; Vintturi et al, 2003), y otros que no han apoyado a este efecto (Milbrath y Salomón, 2003, Salomón y otros, 2003.; Welham y Maclagan, 2004). En un estudio diseñado para simular el tiempo de un día típico de enseñanza, Vintturi et al. (2003) evaluaron la auto-percepción del centro de fatiga con estos dos temas en un cuestionario de 17 ítems: ''Me encanta. . . No me gusta más'' y ''Me está haciendo bien. . . Estoy cansado''. No está claro si estos cuestionarios particulares evalúan con precisión la fatiga central. En Finlandia, la palabra para “fatiga” y para “cansancio” es la misma, consultando sobre el “esfuerzo” podría haber sido informativo. Otras preguntas dirigidas a la sintomatología muscular y postural, sequedad, sensaciones en la garganta, y los síntomas vocales. Respuestas a todas las áreas temáticas aumentan después de tres sesiones consecutivas de 45 minutos, separados por pausas de 15 minutos, de habla continua (es decir, antes de la hora del almuerzo). Posteriormente, dos sesiones adicionales se llevaron a cabo, después de lo cual hubo una ligera reducción en todos las áreas con excepción de las cuestiones relacionadas con fatiga central (Vintturi et al, 2003; Vilkman, 2004). Esto indica que su aversión por la tarea y el sentimiento de cansancio no se recuperó tan fácilmente como otros síntomas después de un descanso. La recuperación de los niveles de esfuerzo ha recibido la atención de estudios adicionales. Calificaciones del esfuerzo, las siguientes tareas de fatiga vocal, se han encontrado para disminuir  un poco de restos vocales después de unos 15 minutos (Solomon y DiMattia, 2000) y resolver  completamente 2-24 horas más tarde (Chang y Karnell, 2004; Welham y Maclagan, 2004). La limitación primaria de los estudios citados aquí se muestra en pequeña tamaño. Ampliar los estudios de campo que se ocupan de esta y otras cuestiones están empezando a aparecer en la literatura (Laukkanen, Ilomaki, Leppanen, y Vilkman, 2006; Lehto, Laaksonen, Vilkman, y Alku, 2006). Esta

investigación se compromete a proporcionar los datos críticos para la comprensión de los efectos de los desafíos vocales diarios en función vocal, que puede conducir directamente a la gestión de estrategias.  Percepción auditiva de las características de la voz. Estudios tempranos evaluaron las  percepciones de los oyentes de la calidad de la voz antes y después de las tareas de carga vocal, y no encontraron cambios reflexivos de la fatiga vocal (Stone &Sharf, 1973; Neils y Yairi, 1987). Estos resultados negativos pueden haber desalentado a otros investigadores desde la evaluación auditiva de percepción de las características del discurso. En cambio, las medidas acústicas se han  buscado tal vez para detectar cambios sutiles en la voz. Características acústicas de la voz . Muchos estudios han analizado las grabaciones de voz para las características acústicas de expresión relacionadas con la fatiga vocal, con resultados mixtos. La variable más a menudo identificado como afectados por las tareas de carga vocal es la frecuencia fundamental de la voz. La mayoría de estudios reportan un aumento en F0 después de un habla prolongada fuerte (Gelfer, Andrews, y Schmidt, 1991; Hill, Oates, Healey, y Russell, 1988; Stemple et al, 1995;. Vilkman, Alku Lauri, Sala, y Sihvo, 1999), mientras que otros han informado de una disminución (NiebudekBogusz, Fiszer, Kotylo, y Sliwinska-Kowalska, 2006; Thomas, de Jong, Kooijman, Donders, y Cremades, 2006) o ningún cambio (Gelfer et al, 1991;. Neils y Yairi, 1987). Novak  et al. (1991) reportó un aumento de F0 para los hombres y una disminución de F0 para las mujeres en su estudio. Gelfer et al. (1991) reportó un aumento de la F0 de las mujeres no cantantes y ningún cambio para las mujeres cantantes. Obviamente, el efecto de la carga vocal en F0 habitual es aún concluyente. Una reducción en el rango de F0 con fatiga vocal, frecuencia por usuarios de voz sintomática, tampoco ha sido apoyada por análisis acústico (Stemple et al., 1995), aunque el tono más bajo se ha encontrado para ser elevado después de tareas de carga vocal (Stemple et al, 1995;. Vilkman et al., 1999). Medidas de perturbación acústica, es decir, las fluctuaciones y brillo, también están a la altura de  proporcionar evidencia coherente de deterioro vocal después de tareas de carga vocal (Burzynski y Titze, 1986; Gelfer et al, 1991.; Niebudek-Bogusz et al, 2006;. Scherer et al, 1991.; Verstraete, Forrez, Mertens, y Debruyne, 1993).Desafortunadamente, los estudios que han incluido tanto evaluación de sí mismo de la fatiga y las medidas acústicas no han sido capaz de demostrar una fuerte correlación entre ellos (Buekers, 1998; Lehto et al, 2006.; Rantala y Vilkman, 1999).  Medidas aerodinámicas. Las medidas aerodinámicas aparecen para proveer un tipo muy útil de evaluación porque se centran en las fuerzas de interacción proporcionada por el sistema respiratorio y la laringe. Sorprendentemente, algunos estudios no han demostrado un cambio constante en las características del flujo de aire con carga vocales (Neils y Yairi, 1987;. Stemple et al,1995), aunque otros han informado del flujo de aire elevado (Vilkman et al., 1999). El umbral de la presión de fonación (PTP o PTH) muestra promesa para la evaluación de los cambios sutiles en la función vocal que puede ocurrir con carga vocal. El PTP es la presión  pulmonar mínima requerida para iniciar la oscilación del pliegue vocal (Titze, 1988, 1992). A pesar  de que el PTP representa la presión pulmonar (alveolar), puede ser evaluado de la boca, siempre que la laringe es abducida (como en una consonante sorda) y cesa el flujo de durante el momento de la medición. Si estas condiciones no se cumplen, PTP es probable que se subestime. PTP ha recibido merecida atención en la literatura de voz, tal vez porque puede ser determinado de forma no invasiva y refleja inherentes propiedades de las cuerdas vocales. Titze (1988) postuló la hipótesis de

que el PTP se determina por las propiedades estáticas, vibratorias y viscosas de las cuerdas vocales. Las propiedades estáticas incluyen anchura media glotal, o la mitad de la distancia entre los  procesos vocales de los cartílagos aritenoides justo antes de que la vocalización comience, y las cuerdas vocales de sección transversal de espesor. La velocidad de la onda mucosa es el componente vibratorio, y un coeficiente de amortiguación representa las propiedades viscosas del tejido. PTP se incrementa con el terreno de juego (Solomon, Ramanathan, y Makashay, 2006; Titze, 1992), presumiblemente debido a que las cuerdas vocales son delgadas y estiradas, haciéndolas más rígidas. PTP también aumenta con la reducción de la hidratación. La mayoría de los estudios citados anteriormente en relación con los cambios en la función vocal con la hidratación utiliza PTP como su principal métrica. Varios estudios han reportado aumento de PTP, sobre todo en tonos altos, después de una tarea de carga vocal (Chang y Karnell de 2004, Solomon y DiMattia,2000, Salomón y otros, 2003). PTP también refleja la facilidad fonatoria, y se ha demostrado que son equivalentes a cierto grado de esfuerzo fonatorio de auto-percepción (Chang y Karnell, 2004;. Salomón et al, 2003).  Aspecto laríngeo . Imágenes de la laringe puede revelar los cambios fisiológicos y biomecánicos que no se pueden desprender de la evaluación de la producción acústica vocal o por la percepción

auditiva. Los cambios en la onda mucosa durante la fonación, aparentemente reflejan aspectos no musculares de la función laríngea, incluyendo la rigidez, el edema, la hidratación, y el engrosamiento vocal. Además, los cambios en el posicionamiento de las cuerdas vocales durante la fonación pueden reflejar contribuciones musculares para la aducción de las cuerdas vocales. Después de las tareas de carga vocal, edema (Scherer et al. 1991) y configuraciones glotales inusuales, incluyendo grieta anterior glotal y la glotis en forma de huso (Linville, 1995; Solomon y DiMattia, 2000; Salomón et al, 2003;.. Stemple et al, 1995), han sido observados, pero otros estudios no informaron cambios en la aparición de la laringe (Gelfer, Andrews, y Schmidt, 1996; Niebudek-Bogusz et al, 2006). Estas configuraciones puede revelar los desequilibrios en las contribuciones musculares, tal vez atribuible a la diferencia de la fatiga de ciertos músculos de la laringe, o acciones compensatorias ineficientes. Otros indicadores. Otras medidas de la función de vibración de la cuerda vocal y la actividad muscular laríngea han sido utilizadas de vez en cuando. Buekers (1998) incluyó un análisis del gráfico electroglotal de la vibración de las cuerdas vocales para caracterizar los movimientos de los  pliegues vocales ciclo a ciclo. Después de 30 minutos de varios ejercicios vocales, estos datos revelaron que los sujetos (las mujeres con y sin fatiga vocal) demostraron una disminución del contacto de las cuerdas vocales. Boucher et al. (2006) proporciona una evidencia de compresión espectral, lo que indica fatigas neuromusculares, de la actividad de TA en el transcurso de un día incluidas las tareas intermitentes de carga vocal, como se describe anteriormente.  Resumen de las cuestiones de diseño y medición

El estudio de la fatiga vocal es difícil, debido en parte a la identificación de temas difíciles, las respuestas individuales a la carga vocal, la selección de tareas significativas y las medidas de interpretar y la conciliación de las diferencias observadas en ajustes. Unas pocas variables parecen estar emergiendo como los más informativos. Vilkman (2004) se refirió a tres variables que se consideran para representar al mayor riesgo para la función vocal como “tríada infeliz”. Estas variables son: (1) Umbral de la fonación elevada, (2) elevada frecuencia fundamental de la

voz, y (3) un mayor esfuerzo. Estos factores probablemente contribuyen al círculo vicioso descrito  por McCabe y Titze (2002), y puede llevar al usuario de la voz de un camino de simple fatiga a compensaciones negativas asociadas con hiperfunciónvocal de eventual daño al tejido.  Estrategias de prevención y gestión

La fatiga vocal y otros trastornos de la voz relacionados se pueden prevenir. Las mejores estrategias  para la identificación de los candidatos y los procedimientos para la prevención de trastornos de la voz parece ser (1) dirigir personas en un grupo de trabajo de alto riesgo para la identificación, y (2) identificar a las personas dentro de ese grupo que experimentan un aumento en el esfuerzo de hablar. El próximo paso sería diseñar e implementar programas para mejorar la técnica vocal, incluso para los hablantes cuyo “sonido” de voz es normal. En pocas palabras, la educación y la formación de un uso más eficiente y el cuidado apropiado del mecanismo vocal puede ser la clave  para prevenir fatiga vocal para aquellos que son susceptibles. Además, la modificación del entorno de trabajo, estrategias compensatorias, y la preparación de la de voz para las situaciones difíciles vocalmente puede ser útil. La obtención de los seguros para la prevención de programas será un reto, pero es un caso de fuerte evolución en la literatura para el riesgo de pérdida de trabajo, de horas y de productividad. La idea de que los ajustes de compensación funcional aceleran la transición a la problemática de cambios en los tejidos blandos puede explicar, en parte, por qué algunas personas son más susceptibles a la fatiga vocal que otros. Otras son las diferencias individuales, tales como pequeñas variaciones en la anatomía macroscópica (por ejemplo, la morfología aritenoides) y microanatomía (microestructura por ejemplo, epiteliales, espesor de la membrana basal), la propensión hacia los  procesos de reparación (es decir, la curación), y las diferencias en la expresión génica (Duflo, Thibeault, Li, Smith, Schade, y Hess,2006) puede dar cuenta de cada susceptibilidad o resistencia a la fatiga vocal. El tratamiento directo de la fatiga vocal generalmente se centra en la tensión muscular como mecanismo subyacente. Por lo tanto, las estrategias propuestas por Roy (2008) en este tema son muy importantes. Pocos estudios de tratamiento incluyen sujetos con fatiga vocal sola, sino que muchos de ellos incluyen sujetos con una variedad de trastornos de la voz asociados con el mal uso funcional de la de voz. Un ejemplo del primero es un estudio de McCabe y Titze (2002), que contrató cuatro profesores que se presentaron con fatiga vocal, pero no patología vocal o entrenamiento de la voz. Los participantes fueron inscritos en una terapia de dos semanas de duración, de seis sesiones del programa de “terapia de canto” y, alternativamente, un tratamiento de  placebo de habla conversacional. Antes y después de cada programa de tratamiento, los  participantes fueron desafiados leyendo en voz alta durante 2 horas. Los resultados revelaron mejoría en las pruebas de auto-evaluación de esfuerzo vocal y la calidad de la voz, y en corto tiempo de recuperación después, los profesores participaron en la terapia de canto en comparación con un tratamiento placebo. Este estudio preliminar basado en un tipo de terapia conductual sugiere que los efectos nocivos de la carga vocal pueden disminuir o retardar con eficientes técnicas fonatorias. La evidencia adicional apoya la noción de que los vocalistas bien entrenados tienden a ser menos susceptibles a la fatiga vocal que los usuarios de la voz sin entrenamiento vocal (kitch et al, 1996;. Scherer et al, 1991.). Así, un usuario de la voz que responde a un cambio vocal mientras mantiene técnicas fonatorias eficientes y sin entrar en estrategias compensatorias puede evitar la tensión muscular excesiva que

define hiperfunción vocal. Para que la fatiga desaparezca, un período de descanso vocal simples y recuperación sería suficiente. Para los usuarios de la voz que responden a un trabajo de carga vocal con hiperfunción vocal, el descanso y la recuperación puede tomar más tiempo, y la formación directa de técnica vocal se espera que sea beneficiosa. La estrategia más eficaz y de larga duración para las personas que tienden a la hiperfunción vocal  probablemente requiere ejercicios de acondicionamiento vocal y la formación técnica-vocal guiada  por una voz profesional. A pesar de la inclusión de los procesos centrales de la definición de la fatiga vocal, el tratamiento de la literatura no se ha centrado en la percepción del esfuerzo. Estrés y manejo de la ansiedad parece ser un probable enfoque para algunas personas que reportan fatiga vocal (Bovo et al, 2006;. Seifert y Killbrunner, 2006; Thomas et al., 2006). El objetivo del enfoque físico o mental para el tratamiento de la fatiga en la voz y la otra parte es para optimizar la eficiencia del desempeño. Es decir, la mejor salida debe ser obtenida con la menor cantidad de esfuerzo. Esto se traduce en reducir al mínimo la activación muscular, alcanzables, presumiblemente mediante la mejora de la  postura y relajar los músculos (Angsuwarangsee Y Morrison, 2002; Boucher et al, 2006.; Kooijman et al, 2005;. Rubin, Blake, y Mathieson, 2006), y el desarrollo de una calidad de voz resonante (Chen, Hsiao, Hsiao, Chung, y Chiang, 2007; Verdolini, Druker, Palmer, y Samawi, 1998).  Direcciones para futuras investigaciones

En su revisión de la literatura sobre la fatiga vocal, Welham y Maclagan (2003) sugieren varios temas que necesitan un estudio adicional. Estos incluyen (1) la relación entre la fatiga y otros trastornos de la voz, (2) las diferencias individuales en las respuestas a la fatiga vocal, (3) realizar  estudios ecológicamente válidos, (4) examinar los aspectos psicológicos de la fatiga vocal, (5) y las cuestiones de tratamiento. Basado en esta revisión de la literatura reciente, parece que varios de estos temas están empezando a recibir atención. Un tema primordial inherente a estos temas es como la fatiga neuromuscular, la fatiga biomecánica, y la fatiga central diferencialmente contribuyen a la fatiga vocal. Estudios encaminados a desentrañar estos factores requieren tareas cuidadosamente seleccionadas, materiales y medidas. La medición de los signos y síntomas en consonancia con la fatiga vocal parecen estar mejorando, y esta evolución puede facilitar tales investigaciones. Por ejemplo, usando la compresión espectral de la señal EMG para evaluar la fatiga en los músculos de la laringe puede abordar con eficacia si los músculos realmente muestran evidencia de fatiga neuromuscular con uso de la voz prolongada. Otras estrategias para identificar la fatiga neuromuscular podrían implicar el mantenimiento o repitiendo una contracción muscular en particular (por ejemplo,tono alto prolongado o ejercicios de aducción de las cuerdas vocales) hasta que el rendimiento se deteriora. Resultados de estudios  previos sugieren que este tipo de experimentos no puede ser viable en seres humanos, pero un diseño inteligente puede eludir aparentes obstáculos. Medidas aerodinámicas, sobre todo PTP,  parece útil para la evaluación de los cambios fonatorios con las tareas de fatiga, especialmente en relación con tejidos vocales no musculares. La investigación adicional es necesaria para mejorar la tarea de evaluación del PTP con el fin de reducir la variabilidad de los resultados obtenidos con esta técnica. Imágenes de la laringe se deben utilizar para tratar de determinar cuándo, por qué y cómo los cambios del tejido de laringe pueden progresar a una carga vocal. Para evaluar el esfuerzo de fonación, así como los efectos a largo plazo del uso vocal en la vida cotidiana, la dosimetría vocal acompañado de autoevaluaciones de esfuerzo fonatorio pueden ser valiosas. Basado en la variedad de los procesos de la fatiga que puede afectar percibir y observar la función fonatoria, no es sorprendente que haya grandes diferencias en las respuestas individuales a  problemas vocales. Sin embargo, este sigue siendo un tema desconcertante. Algunas personas usan sus voces enérgicamente, que se extiende durante largos períodos de tiempo, y parecen no verse

afectados por los síntomas de la fatiga vocal o el eventual desarrollo de cambios patológicos de voz, mientras que otras personas sucumbe a la fatiga vocal con demandas mucho menores. Estas diferencias en la susceptibilidad tal vez podrían derivarse de las diferencias individuales en la anatomía o diferencias en la manera de adaptarse a la tarea. Las diferencias anatómicas pueden afectar cambios en la viscosidad de las cuerdas vocales, la elasticidad de la lámina propia de las cuerdas vocales, la postura de las cuerdas vocales, o capacidad de recuperación de los acontecimientos neurofisiológicos y biomecánicos. Además de las respuestas desadaptativas descritas anteriormente (por ejemplo, excesiva tensión muscular o un cambio en la  postura ineficaz de las cuerdas vocales), otros factores de riesgo incluyen el uso subóptimo de la resonancia nasal o frontal y apertura de la boca para enriquecer y proyecto de sonido. La sensación general de esfuerzo y tensión muscular también podrían verse afectadas por funciones respiratorias ineficientes y la postura del cuerpo (Kooijman et al. 2005; Rubin et al, 2006;. Sliwinska-Kowalska et al,. 2006). Por otra parte, la historia previa de los síntomas de la voz o la ansiedad elevada o  psicológica y el estrés, pueden aumentar la susceptibilidad a los problemas de voz (Thomas, de Jong, Kooijman, Donders, y Cremades, 2006). Una de las claves para entender la mejor manera de  prevenir y el tratamiento de la fatiga vocal es el estudio de las diferencias en las respuestas individuales a la carga vocal, incluyendo los interlocutores más y menos resistentes vocalmente. Una nota final sobre la investigación futura se refiere a la gestión de la fatiga vocal. Los experimentos deben ir poniendo a prueba hipótesis de McCabe y Titze (2002) que las compensaciones funcionales desadaptativas contribuyen a la fatiga vocal y a los cambios del tejido vocal. Estos pueden adoptar la forma de observar y documentar cambios compensatorios, o la formación eficiente de adaptaciones funcionales a los retos vocales para evitar o retrasar la fatiga vocal. Estudios de formación son fundamentales para el desarrollo de programas de tratamiento que sean eficaces a los procesos subyacentes que contribuyen a la fatiga vocal. Conclusiones

El creciente cuerpo de literatura sobre la fatiga vocal ha revelado importantes conocimientos, la experiencia y las necesidades para estudios futuros. Gran parte de nuestra comprensión de la fatiga vocal se deriva de supuestos teóricos y la sabiduría clínica. Son pocos los estudios con los correspondientes controles experimentales o de un número suficiente de participantes que están disponibles en el apoyo de la práctica clínica. Afortunadamente, la investigación científica ha despertado, tal vez debido a una mayor claridad de definiciones, la promesa de mejorar los métodos de evaluación, y, sobre todo, el reconocimiento del impacto de los trastornos de la voz sobre la salud de los empleados y la productividad del trabajo. Como resultado de los conocimientos obtenidos de la literatura en las últimas dos décadas, es  posible ofrecer la siguiente definición de la fatiga vocal. La fatiga vocal es una percepción por el usuario de la voz, que se manifiesta principalmente como un sentido de mayor esfuerzo vocal que aumenta con el tiempo de uso de la voz, y cede con el reposo de la voz. Los cambios en la fonación  pueden o no ser audibles o de otra índole identificables por un oyente o por acústicos o medidas físicas. La fatiga vocal se puede producir en ausencia de disfonía o cambios en los tejidos  patológicos, pero estos cambios pueden ocurrir si las demandas vocales siguen sin disminuir, o si el interlocutor se involucra en malas estrategias de adaptación compensatorias. El riesgo de la fatiga vocal, y, además, el riesgo de disfonía, es visto como un peligro para las  personas, en ocupaciones particulares. El más común de ellos es la enseñanza, especialmente cuando el trabajo implica horas de continua instrucción en el aula a diario. Gran parte de esta literatura incluye a profesores que experimentan disfonía que es lo suficientemente grave como para afectar el trabajo. Dado que la fatiga vocal es detectada por el utilizador de la voz, pero no suelen ser oídas por un observador, puede ser considerado un trastorno invisible a un empleador, que no  pueden ser sensibles a sus ramificaciones.

A pesar de la correspondencia esperada entre la fatiga vocal e hiperfunción vocal, algunas personas tienen notables capacidades compensatorias, especialmente con este mecanismo complejo y flexible como el sistema fonatorio. La comprensión de las diferencias individuales en la respuesta a las tareas de fatiga vocal proporciona información sobre la prevención y gestión de este trastorno de la voz penetrante.  References

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