Created By Sam.Ns
Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NANDA, NOC dan NIC
1. Bersih Bersihan an Jalan Jalan Nafas Nafas tidak tidak efekti efektiff 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Gangguan Pertukaran gas 4. Kurang Pengetahuan 5. Risi Risiko ko s!ira s!irasi si ". #i!erter$ia %. Ketidakse Ketidaksei$&an i$&angan gan nutrisi nutrisi kurang kurang dari ke&utuhan ke&utuhan tu&uh tu&uh '. efisi efisitt olu$ olu$e e *airan *airan +. Kele&i Kele&ihan han olu$e olu$e *airan *airan 1,. Risiko infeksi 11. 11. -ntoleransi aktiitas 12. Kerusakan integritas kulit 13.Ke/e$asan 14. 0akut 15. Penurunan /urah antung 1". Perfusi aringan kardio!ul$onal tidak efektif 1%. Perfusi aringan /ere&ral tidak efektif 1'. Perfusi aringan gastrointestinal tidak efektif 1+. Perfusi aringan renal tidak efektif 2,. efisit !eraatan diri 21. Risiko gangguan integritas kulit 22. Ketidaksei$&angan Ketidaksei$&angan nutrisi le&ih dari ke&utuhan tu&uh 23.Ne 23. Neri ri akut 24. Neri Kronis 25. Gangguan $o&ilitas fisik 2". Risiko trau$a 2%.Risik 2%. Risiko o -nur 2'.ual 2+.iare 3,.Konsti!asi 31. Gangguan !ola tidur 32. Retensi urin 33. Kerusakan integritas aringan 34. Gangguan &od i$age 35. anee$en regi$en tera!eutik tidak efektif 3".Kelelahan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! –UAP-2!! ,
(1) (2) (3) (4) (4) (4) (5) (") (%) (') (') (+) (1,) (11) 12 12 13 14 15 1" 1% 1% 1' 1+ 2, 21 22 23 24 24 25 2" 2% 2% 2' 2+ 2+
Page 0
Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
N*6 )entilation (espiratory status : )entilation (espiratory status : *ir"ay paten%y *spiration Control Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama ++++..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : endemonstrasikan sikan batuk efektif efektif endemonstra dan suara nafas yang bersih, tidak ada ada sian sianos osiis dan dan dysp dyspne neuu !mampu !mam pu mengeluarkan mengel uarkan sputum, sputum , - Dispneu bernaf bernafas as dengan dengan mudah, mudah, tidak tidak DO: ada pursed lips$ - Penurunan suara nafas enunjukk ukkan an jalan jalan nafas nafas yang yang enunj - Orthopneu paten !klien tidak merasa ter%ekik, - Cyanosis irama nafas, frekuensi pernafasan - elainan suara nafas !rales, "hee#ing$ dalam rentang normal, tidak ada - esulitan berbi%ara suara nafas abnormal$ - &atuk, tidak efekotif atau tidak ada mengidentifikas fikasikan ikan dan ampu mengidenti - Produksi sputum men%egah faktor yang penyebab. - 'elisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas Saturasi O- dalam batas normal oto thorak dalam batas normal
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: - Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS:
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Pola Nafas tidak efektif berhubungan efektif berhubungan dengan : - 3iperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo4 skeletal - elelahan otot pernafasan - 3ipoventilasi sindrom - 1yeri - e%emasan - Disfungsi 1euromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang DS: - Dyspnea - 1afas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - enggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed4lip - 5ahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - (espirasi: 6 77 8 -9 /mnt
Intervensi
• • • • •
• • •
• • •
•
Pastikan kebutuhan oral / tra%heal su%tioning. &erikan O- ++l/mnt, metode+++ *njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 0akukan fisioterapi dada jika perlu eluarkan sekret dengan batuk atau su%tion *uskultasi suara nafas, %atat adanya suara tambahan &erikan bronkodilator : - +++++++++ - +++++++++. - +++++++++ onitor status hemodinamik &erikan pelembab udara assa basah 1aCl 0embab &erikan antibiotik : ++++++++. ++++++++. *tur intake untuk %airan mengoptimalkan keseimbangan. onitor respirasi dan status OPertahankan Pertahankan hidrasi yang adekuat adekuat untuk mengen%erkan mengen%erkan sekret 2elaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O-, Su%tion, Inhalasi.
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC: )entilation (espiratory status : )entilation (espiratory status : *ir"ay paten%y )ital sign Status
NIC: Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu 0akukan fisioterapi dada jika perlu eluarkan sekret dengan batuk atau su%tion *uskultasi suara nafas, %atat adanya suara tambahan &erikan bronkodilator : 4+++++++.. ++++++++. &erikan pelembab udara assa basah 1aCl 0embab *tur intake untuk %airan mengoptimalkan keseimbangan. onitor respirasi dan status O &ersihkan mulut, hidung dan se%ret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi onitor adanya ke%emasan pasien terhadap oksigenasi onitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. *jarkan bagaimana batuk efektif onitor pola nafas • • • •
Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +++..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: endemonstrasika asikann batuk efektif efektif endemonstr dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu !mampu mengel mengeluar uarkan kan sputum sputum,, mampu mampu bern bernaf afas as dg muda mudah, h, tida tidaka kada da pursed lips$ enunj njuk ukka kann jala jalann nafa nafass yang yang enu paten !klien tidak merasa ter%ekik, irama irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal$ rentang 5anda 5anda vital dalam rentang norm normal al !tek !tekan anan an dara darah, h, nadi nadi,, pernafasan$
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! –UAP-2!! ,
• •
• • •
Page 1
Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Gangguan Pertukaran gas &erhubungan dengan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler4alveolar DS: è sakit kepala ketika bangun è Dyspnoe è 'angguan penglihatan DO: è Penurunan COè 5akikardi è 3iperkapnia è eletihan è Iritabilitas è 3ypoia è kebingungan è sianosis è "arna kulit abnormal !pu%at, kehitaman$ è 3ipoksemia è hiperkarbia è *'D abnormal è p3 arteri abnormal èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kurang Pengetahuan &erhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk men%ari informasi, tidak mengetahui sumber4sumber informasi.
DS: enyatakan se%ara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: (espiratory Status : 'as e%hange asam &asa, eseimbangan ;lektrolit (espiratory Status : ventilation )ital Sign Status Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. 'angguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi: endemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat emelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu !mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips$ 5anda tanda vital dalam rentang normal *'D dalam batas normal Status neurologis dalam batas normal
Intervensi NIC : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu 0akukan fisioterapi dada jika perlu eluarkan sekret dengan batuk atau su%tion *uskultasi suara nafas, %atat adanya suara tambahan &erikan bronkodilator < 4+++++++. 4+++++++. &arikan pelembab udara *tur intake untuk %airan mengoptimalkan keseimbangan. onitor respirasi dan status OCatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supra%lavi%ular dan inter%ostal onitor suara nafas, seperti dengkur onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, %heyne stokes, biot *uskultasi suara nafas, %atat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan onitor 55), *'D, elektrolit dan ststus mental Observasi sianosis khususnya membran mukosa 2elaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan !O-, Su%tion, Inhalasi$ *uskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
• • • • • •
• • • •
• •
•
• • •
•
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC: o"l"dge : disease pro%ess o"ledge : health &ehavior Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil: Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan se%ara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan pera"at/tim kesehatan lainnya
NIC : aji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 2elaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan %ara yang tepat. 'ambarkan tanda dan gejala yang biasa mun%ul pada penyakit, dengan %ara yang tepat 'ambarkan proses penyakit, dengan %ara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan %ara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan %ara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan %ara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan se%ond opinion dengan %ara yang tepat atau diindikasikan ;ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan %ara yang tepat • •
•
• •
•
•
• •
•
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! ,
Page 2
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko Aspirasi DO: Peningkatan tekanan dalam lambung elevasi tubuh bagian atas penurunan tingkat kesadaran peningkatan residu lambung menurunnya fungsi sfingter esofagus gangguan menelan 1'5 Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek Penurunan motilitas gastrointestinal -
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Hipertermia &erhubungan dengan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih dehidrasi DO/DS: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi !kejang$ kulit kemerahan pertambahan (( takikardi ulit teraba panas/ hangat •
• • • •
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : (espiratory Status : )entilation *spiration %ontrol S"allo"ing Status Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria: lien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene 2alan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa ter%ekik dan tidak ada suara nafas abnormal
Intervensi NIC: onitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan onitor status paru Pelihara jalan nafas 0akukan su%tion jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan 3indari makan kalau residu masih banyak Potong makanan ke%il ke%il 3aluskan obat sebelumpemberian 1aikkan kepala =>49? derajat setelah makan
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: 5hermoregulasi
Intervensi NIC :
Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+++..pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil: Suhu =@ 8 =AC 1adi dan (( dalam rentang normal 5idak ada perubahan "arna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
•
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! ,
onitor suhu sesering mungkin onitor "arna dan suhu kulit onitor tekanan darah, nadi dan (( onitor penurunan tingkat kesadaran onitor B&C, 3b, dan 3%t onitor intake dan output &erikan anti piretik: elola *ntibiotik:+++++++++.. Selimuti pasien &erikan %airan intravena ompres pasien pada lipat paha dan aksila 5ingkatkan sirkulasi udara 5ingkatkan intake %airan dan nutrisi onitor 5D, nadi, suhu, dan (( Catat adanya fluktuasi tekanan darah onitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa$
Page 3
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh &erhubungan dengan : etidakmampuan untuk memasukkan atau men%erna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS: - 1yeri abdomen - untah - ejang perut - (asa penuh tiba4tiba setelah makan DO: - Diare - (ontok rambut yang berlebih - urang nafsu makan - &ising usus berlebih - onjungtiva pu%at - Denyut nadi lemah
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: a. 1utritional status: *deua%y of nutrient b. 1utritional Status : food and luid Intake %. Beight Control Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+.nutrisi kurang teratasi dengan indikator: *lbumin serum Pre albumin serum 3ematokrit 3emoglobin 5otal iron binding %apa%ity 2umlah limfosit
Intervensi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi efisit !olume Cairan &erhubungan dengan: - ehilangan volume %airan se%ara aktif - egagalan mekanisme pengaturan DS : - 3aus DO: - Penurunan turgor kulit/lidah - embran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - onsentrasi urine meningkat - 5emperatur tubuh meningkat - ehilangan berat badan se%ara tiba4 tiba - Penurunan urine output - 35 meningkat - elemahan
aji adanya alergi makanan olaborasi dengan ahli gi#i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien akinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk men%egah konstipasi *jarkan pasien bagaimana membuat %atatan makanan harian. onitor adanya penurunan && dan gula darah onitor lingkungan selama makan 2ad"alkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan onitor turgor kulit onitor kekeringan, rambut kusam, total protein, 3b dan kadar 3t onitor mual dan muntah onitor pu%at, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva onitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi olaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti 1'5/ 5P1 sehingga intake %airan yang adekuat dapat dipertahankan. *tur posisi semi fo"ler atau fo"ler tinggi selama makan elola pemberan anti emetik:..... *njurkan banyak minum Pertahankan terapi I) line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan %avitas oval
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: luid balan%e 3ydration 1utritional Status : ood and luid Intake Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+.. defisit volume %airan teratasi dengan kriteria hasil: empertahankan urine output sesuai dengan usia dan &&, &2 urine normal, 5ekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal 5idak ada tanda tanda dehidrasi, ;lastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan Orientasi terhadap "aktu dan tempat baik 2umlah dan irama pernapasan dalam batas normal ;lektrolit, 3b, 3mt dalam batas normal p3 urin dalam batas normal Intake oral dan intravena adekuat
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! ,
Intervensi NIC : •
Pertahankan %atatan intake dan output yang akurat
•
onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik $, jika diperlukan
•
onitor hasil lab yang sesuai dengan retensi %airan !&E1 , 3mt , osmolalitas urin, albumin, total protein $
•
onitor vital sign setiap 7?menit 8 7 jam
•
olaborasi pemberian %airan I)
•
onitor status nutrisi
•
&erikan %airan oral
•
&erikan penggantian nasogatrik sesuai output !?> 8 7>>%%/jam$
•
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
•
olaborasi dokter jika tanda %airan berlebih mun%ul meburuk
•
*tur kemungkinan tranfusi
•
Persiapan untuk tranfusi
•
Pasang kateter jika perlu
•
onitor intake dan urin output setiap F jam
Page 4
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kelebihan !olume Cairan &erhubungan dengan : ekanisme pengaturan melemah *supan %airan berlebihan DO/DS : &erat badan meningkat pada "aktu yang singkat *supan berlebihan dibanding output Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal !(ales atau %rakles$, , pleural effusion Oliguria, a#otemia Perubahan status mental, kegelisahan, ke%emasan
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :
NIC :
;le%trolit and a%id base balan%e luid balan%e 3ydration Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. elebihan volume %airan teratasi dengan kriteria: 5erbebas dari edema, efusi, anaskara &unyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu 5erbebas dari distensi vena jugularis, tekanan vena emelihara sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign D&1 dari kelelahan, 5erbebas ke%emasan atau bingung
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Intervensi
•
Pertahankan %atatan intake dan output yang akurat
•
Pasang urin kateter jika diperlukan
•
onitor hasil lab yang sesuai dengan retensi %airan !&E1 , 3mt , osmolalitas urin $
•
onitor vital sign
•
onitor indikasi retensi / kelebihan %airan !%ra%les, C)P , edema, distensi vena leher, asites$
•
aji lokasi dan luas edema
•
onitor masukan makanan / %airan
•
onitor status nutrisi
•
&erikan diuretik sesuai interuksi
•
olaborasi pemberian obat: .................................... onitor berat badan onitor elektrolit onitor tanda dan gejala dari odema
• • •
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko infeksi aktor4faktor risiko : - Prosedur Infasif - erusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - alnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - 5idak adekuat pertahanan sekunder !penurunan 3b, 0eukopenia, penekanan respon inflamasi$ - Penyakit kronik - Imunosupresi - alnutrisi - Pertahan primer tidak adekuat
NOC : Immune Status no"ledge : Infe%tion %ontrol (isk %ontrol Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama++ pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: lien bebas dari tanda dan gejala infeksi enunjukkan kemampuan untuk men%egah timbulnya infeksi 2umlah leukosit dalam batas normal perilaku hidup enunjukkan sehat Status imun, gastrointestinal,
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! ,
Intervensi NIC : •
Pertahankan teknik aseptif
•
&atasi pengunjung bila perlu
•
Cu%i tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kepera"atan
•
'unakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
•
'anti letak I) perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
•
'unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung ken%ing
•
5ingkatkan intake nutrisi
•
&erikan terapi antibiotik:................................. onitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k/p
• •
Page 5
Created By Sam.Ns !kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik$
genitourinaria normal
dalam
batas
•
• • • • •
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Intoleransi akti"itas &erhubungan dengan : 5irah å atau imobilisasi elemahan menyeluruh etidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan 'aya hidup yang dipertahankan. • • •
DS: •
•
elaporkan se%ara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. *danya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO : •
•
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase onitor adanya luka Dorong masukan %airan Dorong istirahat *jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi aji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 9 jam
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Self Care : *D0s 5oleransi aktivitas onservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : &erpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan (( ampu melakukan aktivitas sehari hari !*D0s$ se%ara mandiri eseimbangan aktivitas dan istirahat
(espon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ;C' : aritmia, iskemia
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! ,
Intervensi NIC : Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas aji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan onitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat onitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi se%ara berlebihan onitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas !takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pu%at, perubahan hemodinamik$ onitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien olaborasikan dengan 5enaga (ehabilitasi edik dalam meren%anakan progran terapi yang tepat. &antu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan &antu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial &antu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan &antu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek &antu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai &antu klien untuk membuat jad"al latihan di"aktu luang &antu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas &antu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan onitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Page 6
Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan 6 ;ksternal : - 3ipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - elembaban - aktor mekanik !misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint$ - Immobilitas fisik - (adiasi - Esia yang ekstrim - elembaban kulit - Obat4obatan Internal : - Perubahan status metabolik - 5onjolan tulang - Defisit imunologi - &erhubungan dengan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan$ - Perubahan status %airan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor !elastisitas kulit$
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC : 5issue Integrity : Skin and u%ous embranes Bound 3ealing : primer dan sekunder Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+.. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan !sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi$ 5idak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik pemahaman enunjukkan dalam proses perbaikan kulit dan men%egah terjadinya sedera berulang ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera"atan alami enunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
NIC : Pressure #anagement *njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 3indari kerutan pada tempat tidur 2aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering obilisasi pasien !ubah posisi pasien$ setiap dua jam sekali onitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan onitor aktivitas dan mobilisasi pasien onitor status nutrisi pasien emandikan pasien dengan sabun dan air hangat aji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,"arna %airan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda4tanda infeksi lokal, formasi traktus *jarkan pada keluarga tentang luka dan pera"atan luka olaburasi ahli gi#i pemberian diae 5 5P, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin 0akukan tehnik pera"atan luka dengan steril &erikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
DO:
-
'angguan pada bagian tubuh erusakan lapisa kulit !dermis$ 'angguan permukaan kulit !epidermis$
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ke$emasan berhubungan dengan aktor keturunan, risis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, an%aman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS: - Insomnia - ontak mata kurang - urang istirahat - &erfokus pada diri sendiri - Iritabilitas - 5akut - 1yeri perut - Penurunan 5D dan denyut nadi - Diare, mual, kelelahan - 'angguan tidur - 'emetar - *noreksia, mulut kering - Peningkatan 5D, denyut nadi, (( - esulitan bernafas - &ingung - &loking dalam pembi%araan - Sulit berkonsentrasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC : ontrol ke%emasan oping Setelah dilakukan asuhan selama +++++klien ke%emasan teratasi dgn kriteria hasil: lien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala %emas engidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol %emas )ital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi "ajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya ke%emasan
NIC : An%iet& Redu$tion 'penurunan ke$emasan( 'unakan pendekatan yang menenangkan 1yatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien 2elaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 5emani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut &erikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis 0ibatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat ke%emasan &antu pasien mengenal situasi yang menimbulkan ke%emasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi elola pemberian obat a nti %emas:........
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! ,
• •
•
•
•
• •
• • •
•
•
Page 7
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
)akut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi se%ara mandiri, komplikasi D, ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan keper%ayaan diri, %emas DO : Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan ke"aspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, pu%at, muntah, perubahan tanda4tanda vital
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Penurunan $urah ,antung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung. DO/DS: - *ritmia, takikardia, bradikardia - Palpitasi, oedem - elelahan - Peningkatan/penurunan 2)P - Distensi vena jugularis - ulit dingin dan lembab - Penurunan denyut nadi perifer - Oliguria, kaplari refill lambat - 1afas pendek/ sesak nafas - Perubahan "arna kulit - &atuk, bunyi jantung S=/S9 - e%emasan
NOC :An%iet& $ontrol *ear $ontrol Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama......takut klien teratasi dengan kriteria hasil : emiliki informasi untuk mengurangi takut enggunakan tehnik relaksasi empertahankan hubungan sosial dan fungsi peran engontrol respon takut -
Intervensi
NIC: Coping +nhan$ement 2elaskan pada pasien tentang proses penyakit 2elaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga Sediakan reninfor%ement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut Sediakan pera"atan yang berkesinambungan urangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan se%ara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC : Cardia% Pump effe%tiveness Cir%ulation Status )ital Sign Status 5issue perfusion: perifer Setelah dilakukan asuhan selama+++penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil: 5anda )ital dalam rentang normal !5ekanan darah, 1adi, respirasi$ Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan 5idak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites 5idak ada penurunan kesadaran *'D dalam batas normal 5idak ada distensi vena leher Barna kulit normal
NIC : ;valuasi adanya nyeri dada Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan %ardia% putput onitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung onitor balan%e %airan onitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia *tur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan onitor toleransi aktivitas pasien onitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu *njurkan untuk menurunkan stress onitor 5D, nadi, suhu, dan (( onitor )S saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri *uskultasi 5D pada kedua lengan dan bandingkan onitor 5D, nadi, ((, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
• • • •
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! ,
Page 8
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Perfusi ,aringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas 3b oksigen, penurunan konsentrasi 3b, 3ipervolemia, 3ipoventilasi, gangguan transport O-, gangguan aliran arteri dan vena DS: - 1yeri dada - Sesak nafas DO - *'D abnormal - *ritmia - &ronko spasme - apilare refill G = dtk - (etraksi dada - Penggunaan otot4otot tambahan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
onitor jumlah, bunyi dan irama jantung onitor frekuensi dan irama pernapasan onitor pola pernapasan abnormal onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit onitor sianosis perifer onitor adanya %ushing triad !tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik$ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2elaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangi stress elola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung elola pemberian antikoagulan untuk men%egah trombus perifer inimalkan stress lingkungan
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi NIC :
NOC : Cardia% pump ;ffe%tiveness Cir%ulation status 5issue Prefusion : %ardia%, periferal )ital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan selama+++ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil: 5ekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan C)P dalam batas normal 1adi perifer kuat dan simetris 5idak ada oedem perifer dan asites Denyut jantung, *'D, ejeksi fraksi dalam batas normal &unyi jantung abnormal tidak ada 1yeri dada tidak ada elelahan yang ekstrim tidak ada 5idak ada ortostatikhipertensi
onitor nyeri dada !durasi, intensitas dan faktor4faktor presipitasi$ Observasi perubahan ;C' *uskultasi suara jantung dan paru onitor irama dan jumlah denyut jantung onitor angka P5, P55 dan *5 onitor elektrolit !potassium dan magnesium$ onitor status %airan ;valuasi oedem perifer dan denyut nadi onitor peningkatan kelelahan dan ke%emasan Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama &*& 2elaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak elola pemberian obat4obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik. 5ingkatkan istirahat !batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan$
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! ,
Intervensi
Page 9
Created By Sam.Ns Perfusi ,aringan $erebral tidak efektif b/d gangguan afinitas 3b oksigen, penurunan konsentrasi 3b, 3ipervolemia, 3ipoventilasi, gangguan transport O-, gangguan aliran arteri dan vena DO - 'angguan status mental - Perubahan perilaku - Perubahan respon motorik - Perubahan reaksi pupil - esulitan menelan - elemahan atau paralisis ekstrermitas - *bnormalitas bi%ara
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Perfusi ,aringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas 3b oksigen, penurunan konsentrasi 3b, 3ipervolemia, 3ipoventilasi, gangguan transport O-, gangguan aliran arteri dan vena DS: - 1yeri - perut - ual DO - Distensi abdominal - &ising usus turun/ tidak ada
NIC :
NOC : Cir%ulation status 1eurologi% status 5issue Prefusion : %erebral Setelah dilakukan asuhan selama+++ketidakefektifan perfusi jaringan %erebral teratasi dengan kriteria hasil: 5ekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan 5idak ada ortostatikhipertensi omunikasi jelas enunjukkan konsentrasi dan orientasi Pupil seimbang dan reaktif &ebas dari aktivitas kejang 5idak mengalami nyeri kepala
onitor 55) onitor *'D, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi onitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala onitor level kebingungan dan orientasi onitor tonus otot pergerakan onitor tekanan intrkranial dan respon nerologis Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus onitor status %airan Pertahankan parameter hemodinamik 5inggikan kepala >49?o tergantung pada konsisi pasien dan order medis
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NIC :
NOC : &o"l ;limination Cir%ulation status ;le%trolite and *%id &ase &alan%e luid &alan%e 3idration 5issue perfusion :abdominal organs Setelah dilakukan asuhan selama+++ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil: 2umlah, "arna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal 5idak ada nyeri perut &ising usus normal 5ekanan systole dan diastole dalam rentang normal Distensi vena leher tidak ada 'angguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal 1a, , Cl, Ca, g dan &iknat dalam batas normal 5idak ada bunyi nafas tambahan Intake output seimbang 5idak ada oedem perifer dan asites 5dak ada rasa haus yang abnormal embran mukosa lembab 3ematokrit dalam batas normal
Intervensi
onitor 55) onitor elektrolit onitor irama jantung Catat intake dan output se%ara akurat aji tanda4tanda gangguan keseimbangan %airan dan elektrolit !membran mukosa kering, sianosis, jaundi%e$ elola pemberian suplemen elektrolit sesuai order olaborasi dengan ahli gi#i jumlah kalori dan jumlah #at gi#i yang dibutuhkan Pasang 1'5 jika perlu onitor output gaster
Rencana keperawatan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! ,
Page 10
Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Perfusi ,aringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas 3b oksigen, penurunan konsentrasi 3b, 3ipervolemia, 3ipoventilasi, gangguan transport O-, gangguan aliran arteri dan vena DO - Penigkatan rasio ureum kreatinin - 3ematuria - Oliguria/ anuria - Barna kulit pu%at - Pulsasi arterial tidak teraba
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi efisit pera-atan diri &erhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, ke%emasan, kelemahan dan kelelahan. DO : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC :
NIC :
Cir%ulation status ;le%trolite and *%id &ase &alan%e luid &alan%e 3idration 5issue Prefusion : renal Erinari elimination Setelah dilakukan asuhan selama+++ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil: 5ekanan systole dan diastole dalam batas normal 5idak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot 1a, , Cl, Ca, g, &E1, Creat dan &iknat dalam batas normal 5idak ada distensi vena leher 5idak ada bunyi paru tambahan Intake output seimbang 5idak ada oedem perifer dan asites 5dak ada rasa haus yang abnormal embran mukosa lembab 3ematokrit dbn Barna dan bau urin dalam batas normal
Observasi status hidrasi !kelembaban membran mukosa, 5D ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi$ onitor 35, Ereum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin Observasi tanda4tanda %airan berlebih/ retensi !C)P menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites$ Pertahankan intake dan output se%ara akurat onitor 55) Pasien 3emodialisis: Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang Observasi reaksi tranfusi onitor 5D onitor &E1, Creat, 35 dan elektrolit 5imbang && sebelum dan sesudah prosedur aji status mental onitor C5 Pasien Peritoneal Dialisis: aji temperatur, 5D, denyut perifer, (( dan && aji &E1, Creat p3, 35, elektrolit selama prosedur onitor adanya respiratory distress onitor banyaknya dan penampakan %airan onitor tanda4tanda infeksi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Self %are : *%tivity of Daily 0iving !*D0s$ Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. Defisit pera"atan diri teratas dengan kriteria hasil: lien terbebas dari bau badan enyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan *D0s Dapat melakukan *D0S dengan bantuan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! ,
Intervensi NIC : Self Care assistane : A.s onitor kemempuan klien untuk pera"atan diri yang mandiri. onitor kebutuhan klien untuk alat4alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu se%ara utuh untuk melakukan self4%are. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari4hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan se%ara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. *jarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. &erikan aktivitas rutin sehari4 hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
Page 11
Created By Sam.Ns aktivitas sehari4hari.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko gangguan integritas kulit aktor4faktor risiko: ;ksternal : 3ipertermia atau hipotermia Substansi kimia elembaban udara aktor mekanik !misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint$ Immobilitas fisik (adiasi Esia yang ekstrim elembaban kulit Obat4obatan ;kskresi dan sekresi Internal : Perubahan status metabolik 5ulang menonjol Defisit imunologi &erhubungan dengan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan$ Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor !elastisitas kulit$ Psikogenik -
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC : - 5issue Integrity : Skin and u%ous embranes - Status 1utrisi - 5issue Perfusion:perifer - Dialiysis *%%ess Integrity
N-* : Pressure anagement *njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 3indari kerutan padaa tempat tidur 2aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering obilisasi pasien !ubah posisi pasien$ setiap dua jam sekali onitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan onitor aktivitas dan mobilisasi pasien onitor status nutrisi pasien emandikan pasien dengan sabun dan air hangat 'unakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien !&raden S%ale, Skala 1orton$ Inspeksi kulit terutama pada tulang4tulang yang menonjol dan titik4titik tekanan ketika merubah posisi pasien. 2aga kebersihan alat tenun olaborasi dengan ahli gi#i untuk pe mberian tinggi protein, mineral dan vitamin onitor serum albumin dan transferin
Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+. 'angguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil: Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan elaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan enunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan men%egah terjadinya sedera berulang ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera"atan alami Status nutrisi adekuat Sensasi dan "arna kulit normal
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! ,
Intervensi
Page 12
Created By Sam.Ns Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh &erhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS : 0aporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas
DO:
-
-
-
0ipatan kulit tri%ep G -? mm untuk "anita dan G 7? mm untuk pria && -> H di atas ideal u ntuk tinggi dan kerangka tubuh ideal akan dengan respon eksternal !misalnya : situasi sosial, sepanjang hari$ Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan !misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain$ onsentrasi intake makanan pada menjelang malam
NOC : 1utritional Status : food and luid Intake 1utritional Status : nutrient Intake Beight %ontrol Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. etidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil: engerti fa%tor yang meningkatkan berat badan engidentfifikasi tingkah laku diba"ah kontrol klien emodifikasi diet dalam "aktu yang lama untuk mengontrol berat badan Penurunan berat badan 74pounds/mgg enggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
NIC : /eight #anagement Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan && dan penurunan && Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi && Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan fa%tor herediter yang dapat mempengaruhi && Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan && berlebih dan penurunan && Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan Perkirakan && badan ideal pasien Nutrition #anagement aji adanya alergi makanan olaborasi dengan ahli gi#i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. *njurkan pasien untuk meningkatkan intake e *njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C &erikan substansi gula akinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk men%egah konstipasi &erikan makanan yang terpilih ! sudah dikonsultasikan dengan ahli gi#i$ *jarkan pasien bagaimana membuat %atatan makanan harian. onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori &erikan informasi tentang kebutuhan nutrisi aji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
/eight redu$tion Assistan$e asilitasi keinginan pasien untuk menurunkan && Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan && 5entukan tujuan penu runan && &eri pujian/re"ard saat pasien berhasil men%apai tujuan *jarkan pemilihan makanan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi N&eri akut &erhubungan dengan: *gen injuri !biologi, kimia, fisik, psikologis$, kerusakan jaringan DS: - 0aporan se%ara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - 5ingkah laku berhati4hati - 'angguan tidur !mata sayu, tampak %apek, sulit atau gerakan ka%au, menyeringai$ - 5erfokus pada diri sendiri - okus menyempit !penurunan persepsi "aktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan$ - 5ingkah laku distraksi, %ontoh : jalan4 jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang4ulang$
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Pain 0evel, pain %ontrol, %omfort level Setelah dilakukan tinfakan kepera"atan selama +. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: ampu mengontrol nyeri !tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, men%ari bantuan$ elaporkan bah"a nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri ampu mengenali nyeri !skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri$ enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang •
•
•
•
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! ,
Intervensi NIC : 0akukan pengkajian nyeri se%ara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan &antu pasien dan keluarga untuk men%ari dan menemukan dukungan ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pen%ahayaan dan kebisingan urangi faktor presipitasi nyeri aji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi *jarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin &erikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ++... 5ingkatkan istirahat &erikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur onitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Page 13
Created By Sam.Ns - (espon autonom !seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil$ - Perubahan autonomi% dalam tonus otot !mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku$ - 5ingkah laku ekspresif !%ontoh : gelisah, merintih, menangis, "aspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah$ - Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi N&eri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik4psikososial kronis !metastase kanker, injuri neurologis, artritis$ DS: - elelahan - 5akut untuk injuri ulang DO: - *tropi otot - 'angguan aktifitas - *noreksia - Perubahan pola tidur - (espon simpatis !suhu dingin, perubahan posisi tubuh , hipersensitif, perubahan berat badan$
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Gangguan mobilitas fisik &erhubungan dengan : - 'angguan metabolisme sel - eterlembatan perkembangan - Pengobatan - urang support lingkungan - eterbatasan ketahan kardiovaskuler - ehilangan integritas struktur tulang - 5erapi pembatasan gerak - urang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik - Indeks massa tubuh diatas A? tahun per%entil sesuai dengan usia - erusakan persepsi sensori - 5idak nyaman, nyeri - erusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler - Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina - Depresi mood atau %emas
• •
5anda vital dalam rentang normal 5idak mengalami gangguan tidur
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil N*6 Comfort level Pain %ontrol Pain level Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil: 5idak ada gangguan tidur 5idak ada gangguan konsentrasi 5idak ada gangguan hubungan interpersonal 5idak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan se%ara verbal 5idak ada tegangan otot
Intervensi NIC : Pain anajemen onitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri 5ingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat elola anti analgetik ........... 2elaskan pada pasien penyebab nyeri 0akukan tehnik nonfarmakologis !relaksasi, masase punggung$
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC : 2oint ovement : *%tive obility 0evel Self %are : *D0s 5ransfer performan%e Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: lien meningkat dalam aktivitas fisik engerti tujuan dari peningkatan mobilitas emverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah emperagakan penggunaan alat &antu untuk mobilisasi !"alker$
NIC : +%er$ise therap& : ambulation onitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan onsultasikan dengan terapi fisik tentang ren%ana ambulasi sesuai dengan kebutuhan &antu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan %egah terhadap %edera *jarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi aji kemampuan pasien dalam mobilisasi 0atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan *D0s se%ara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan &antu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan *D0s ps. &erikan alat &antu jika klien memerlukan. *jarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! ,
Page 14
Created By Sam.Ns - erusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - eengganan untuk memulai gerak - 'aya hidup yang menetap, tidak digunakan, de%onditioning - alnutrisi selektif atau umum DO: - Penurunan "aktu reaksi - esulitan merubah posisi - Perubahan gerakan !penurunan untuk berjalan, ke%epatan, kesulitan memulai langkah pendek$ - eterbatasan motorik kasar dan halus - eterbatasan (O - 'erakan disertai nafas pendek atau tremor - etidak stabilan posisi selama melakukan *D0 - 'erakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko trauma
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC : no"ledge : Personal Safety Safety &ehavior : all Prevention Safety &ehavior : all o%%uran%e Safety &ehavior : Physi%al Injury 5issue Integrity: Skin and u%ous embran Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+.klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: - pasien terbebas dari trauma fisik
NIC : +n"ironmental #anagement safet& Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri"ayat penyakit terdahulu pasien enghindarkan lingkungan yang berbahaya !misalnya memindahkan perabotan$ emasang side rail tempat tidur enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih enempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. embatasi pengunjung emberikan penerangan yang %ukup enganjurkan keluarga untuk menemani pasien. engontrol lingkungan dari kebisingan barang4barang yang dapat emindahkan membahayakan &erikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
•
aktor4faktor risiko Internal: elemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan4mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental ;ksternal: 0ingkungan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko In,ur& aktor4faktor risiko : ;ksternal - isik !%ontoh : ran%angan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan< mode transpor atau %ara perpindahan< anusia atau penyedia pelayanan$ - &iologikal ! %ontoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme$
• • • •
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC : (isk ontrol Immune status Safety &ehavior Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+. lien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil: lien terbebas dari %edera mampu menjelaskan lien %ara/metode untukmen%egah
NIC : +n"ironment #anagement '#ana,emen lingkungan( Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri"ayat penyakit terdahulu pasien enghindarkan lingkungan yang berbahaya !misalnya memindahkan perabotan$ emasang side rail tempat tidur enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih enempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! ,
Page 15
Created By Sam.Ns - imia !obat4obatan:agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan penga"et, kosmetik< nutrien: vitamin, jenis makanan< ra%un< polutan$ Internal - Psikolgik !orientasi afektif$ - al nutrisi - &entuk darah abnormal, %ontoh : leukositosis/leukopenia - Perubahan faktor pembekuan, - 5rombositopeni - Si%kle %ell - 5halassemia, - Penurunan 3b, - Imun4autoimum tidak berfungsi. - &iokimia, fungsi regulasi !%ontoh : tidak berfungsinya sensoris$ - Disfugsi gabungan - Disfungsi efektor - 3ipoksia jaringan - Perkembangan usia !fisiologik, psikososial$ - isik !%ontoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas$
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi #ual berhubungan dengan: - Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin - &iofisika: gangguan biokimia !*D, Eremia$, nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus / pankreas. - Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut, %emas. DS: 3ipersalivasi Penigkatan reflek menelan enyatakan mual / sakit perut
-
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi iare berhubungan dengan psikologis: stress dan %emas tinggi Situasional: efek dari medikasi, kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, makanan per 1'5 isiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, parasit DS:
-
1yeri perut
injury/%edera lien mampu menjelaskan fa%tor risiko dari lingkungan/perilaku personal ampumemodifikasi gaya hidup untukmen%egah injury enggunakan fasilitas kesehatan yang ada ampu mengenali perubahan status kesehatan
embatasi pengunjung emberikan penerangan yang %ukup enganjurkan keluarga untuk menemani pasien. engontrol lingkungan dari kebisingan emindahkan barang4barang yang dapat membahayakan &erikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
N*6 Comfort level 3idrasil 1utritional Status Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil: elaporkan bebas dari mual engidentifikasi hal4hal yang mengurangi mual 1utrisi adekuat Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, 5D, 3C5 normal
NIC : luid anagement Pen%atatan intake output se%ara akurat onitor status nutrisi onitor status hidrasi !elembaban membran mukosa, vital sign adekuat$ *njurkan untuk makan pelan4pelan 2elaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual &atasi minum 7 jam sebelum, 7 jam sesudah dan selama makan Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat &erikan terapi I) kalau perlu elola pemberian anti emetik........ -
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil N*6 &o"l ;limination luid &alan%e 3idration ;le%trolit and *%id &ase &alan%e Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil: 5idak ada diare eses tidak ada darah dan mukus 1yeri perut tidak ada Pola &*& normal
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! ,
Intervensi NIC : Diare anagement elola pemeriksaan kultur sensitivitas feses ;valuasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal ;valuasi jenis intake makanan onitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi *jarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk men%atat "arna, volume, frekuensi dan konsistensi feses *jarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu
Page 16
Created By Sam.Ns -
Ergensi ejang perut
DO: - 0ebih dari = &*& perhari - &ising usus hiperaktif
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Konstipasi berhubungan dengan o ungsi:kelemahan otot abdominal, *ktivitas fisik tidak men%ukupi o Perilaku defekasi tidak teratur o Perubahan lingkungan o 5oileting tidak adekua t: posisi defekasi, privasi o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental o armakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, 1S*ID, opiat, sedatif. o ekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pas%a bedah, abses rektum, tumor o isiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan %airan kurang, perilaku makan yang buruk DS: - 1yeri perut - etegangan perut - *noreksia - Perasaan tekanan pada rektum - 1yeri kepala - Peningkatan tekanan abdominal - ual - Defekasi dengan nyeri DO: - eses dengan darah segar - Perubahan pola &*& - eses ber"arna gelap - Penurunan frekuensi &*& - Penurunan volume feses - Distensi abdomen - eses keras - &ising usus hipo/hiperaktif - 5eraba massa abdomen atau rektal - Perkusi tumpul - Sering flatus - untah
;lektrolit normal *sam basa normal 3idrasi baik !membran mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas norma0
-
olaburasi jika tanda dan gejala diare menetap onitor hasil 0ab !elektrolit dan leukosit$ onitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi onsultasi dengan ahli gi#i untuk diet yang tepat
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
N*6 &o"l ;limination 3idration Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil: Pola &*& dalam batas normal eses lunak Cairan dan serat adekuat *ktivitas adekuat 3idrasi adekuat
NIC : anajemen konstipasi Identifikasi faktor4faktor yang menyebabkan konstipasi onitor tanda4tanda ruptur bo"el/peritonitis 2elaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien onsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus olaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap 2elaskan pada pasien manfaat diet !%airan dan serat$ terhadap eliminasi 2elaskan pada klien konsekuensi menggunakan laative dalam "aktu yang lama olaburasi dengan ahli gi#i diet tinggi serat da n %airan Dorong peningkatan aktivitas yang optimal Sediakan priva%y dan keamanan selama &*& -
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! ,
Page 17
Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Gangguan pola tidur berhubungan dengan: - Psikologis : usia tua, ke%emasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian. - 0ingkungan : kelembaban, kurangnya priva%y/kontrol tidur, pen%ahayaan, medikasi !depresan, stimulan$,kebisingan. isiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. DS: &angun lebih a"al/lebih lambat Se%ara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : Penurunan kemempuan fungsi Penurunan proporsi tidur (; Penurunan proporsi pada tahap = dan 9 tidur. Peningkatan proporsi pada tahap 7 tidur 2umlah tidur kurang dari normal sesuai usia
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Retensi urin berhubungan dengan: 5ekanan uretra tinggi,blo%kage, hambatan reflek, spingter kuat DS: Disuria &ladder terasa penuh DO : Distensi bladder 5erdapat urine residu Inkontinensia tipe luapan Erin output sedikit/tidak ada -
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kerusakan integritas ,aringan berhubungan dengan: 'angguan sirkulasi, iritasi kimia !ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi$, defisit %airan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik !tekanan, gesekan$,kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu !suhu yang ekstrim$ DO : erusakan jaringan !membran mukosa, integumen, subkutan$
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
N*6 *niety Control Comfort 0evel Pain 0evel (est : ;tent and Pattern Sleep : ;tent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil: 2umlah jam tidur dalam batas normal Pola tidur,kualitas dalam batas normal Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat ampu mengidentifikasi hal4 hal yang meningkatkan tidur
NIC : Sleep ;nhan%ement Determinasi efek4efek medikasi terhadap pola tidur 2elaskan pentingnya tidur yang adekuat asilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur !memba%a$ Ciptakan lingkungan yang nyaman olaburasi pemberian obat tidur -
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil N*6 Erinary elimination Erinary Contiunen%e Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil: andung kemih kosong se%arapenuh 5idak ada residu urine G7>>4->> %% Intake %airan dalam rentang normal &ebas dari IS 5idak ada spasme bladder &alan%e %airan seimbang
Intervensi NIC : Erinary (etention Care onitor intake dan output onitor penggunaan obat antikolinergik onitor derajat distensi bladder Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk men%atat output urine Sediakan priva%y untuk eliminasi Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen. ateterisaai jika perlu onitor tanda dan gejala IS !panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine$
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
N*6 5issue integrity : skin and mu%ous membranes Bound healing : primary and se%ondary intention Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil: Perfusi jaringan normal 5idak ada tanda4tanda infeksi etebalan dan tekstur jaringan normal
NIC : Pressure ul$er pre"ention /ound $are - *njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar - 2aga kulit agar tetap bersih dan kering - obilisasi pasien !ubah posisi pasien$ setiap dua jam sekali - onitor kulit akan adanya kemerahan - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan - onitor aktivitas dan mobilisasi pasien - onitor status nutrisi pasien - emandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! ,
Page 18
Created By Sam.Ns enunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan men%egah terjadinya %idera berulang terjadinya proses enunjukkan penyembuhan luka
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Gangguan bod& image berhubungan dengan: &iofisika !penyakit kronis$, kognitif/persepsi !nyeri kronis$, kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan !pembedahan, kemoterapi, radiasi$ DS: Depersonalisasi bagian tubuh Perasaan negatif tentang tubuh Se%ara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO : Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh ehilangan bagian tubuh &agian tubuh tidak berfungsi -
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
#ane,emen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan: onflik dalam memutuskan terapi, konflik keluarga, keterbatasan pengetahuan, kehilangan kekuatan, defisit support sosial DS: Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pen%egahan Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/pera"atan, Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle DO : Per%epatan gejala4gejala penyakit -
-
-
aji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,"arna %airan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda4tanda infeksi lokal, formasi traktus *jarkan pada keluarga tentang luka dan pera"atan luka olaborasi ahli gi#i pemberian diet 55P, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin 0akukan tehnik pera"atan luka dengan steril &erikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka 3indari kerutan pada tempat tidur
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
N*6 &ody image Self esteem Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil: &ody image positif ampu mengidentifikasi kekuatan personal endiskripsikan se%ara faktual perubahan fungsi tubuh empertahankan interaksi sosial
NIC : &ody image enhan%ement aji se%ara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya onitor frekuensi mengkritik dirinya 2elaskan tentang pengobatan, pera"atan, kemajuan dan prognosis penyakit Dorong klien mengungkapkan perasaannya Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu asilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok ke%il
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
N*6 Complien%e &ehavior no"ledge : treatment regimen Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil: engembangkan dan mengikuti regimen terapeutik ampu men%egah perilaku yang berisiko enyadari dan men%atat tanda4tanda perubahan status kesehatan
NIC : Self odifi%ation assistan%e aji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan Intervie" pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup 3argai alasan pasien 3argai pengetahuhan pasien 3argai lingkungan fisik dan sosial pasien Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! ,
Page 19
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Kelelahan berhubungan dengan psikologis: ke%emasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress 0ingkungan: kelembaban, %ahaya, kebisingan, suhu Situasi: ejadian hidup yang negatif, Psikologis: *nemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur. DS: 'angguan konsentrasi 5idak tertarik pada lingkungan eningkatnya komplain fisik elelahan Se%ara verbal menyatakan kurang energi DO: - Penurunan kemampuan - etidakmampuan mempertahankan rutinitas - etidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur - urang energi - etidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
N*6 A$ti"it& )olleran$e +nerg& Conser"ation Nutritional 0tatus: +nerg& Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. kelelahan pasien teratasi dengan kriteria hasil: emampuan aktivitas adekuat empertahankan nutrisi adekuat eseimbangan aktivitas dan istirahat enggunakan tehnik energi konservasi empertahankan interaksi sosial engidentifikasi faktor4faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan empertahankan kemampuan untuk konsentrasi
NIC : +nerg& #anagement - onitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas !takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pu%at, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi$ - onitor dan %atat pola dan jumlah tidur pasien - onitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas - onitor intake nutrisi - onitor pemberian dan efek samping obat depresi - Instruksikan pada pasien untuk men%atat tanda4tanda dan gejala kelelahan - *jarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk men%egah kelelahan - 2elaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit - olaborasi dengan ahli gi#i tentang %ara meningkatkan intake makanan tinggi energi - Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya - Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan - *njurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi !memba%a, mendengarkan musik$ - 5ingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas - &atasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!! ,
Page 20
