Kumpulan-Nanda-NIC-NOC.pdf

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Gangguan Pertukaran gas 4. Kurang Pengetahuan 5. Risiko Aspirasi 6. iperter!ia 7. Ketidaksei!#angan Ketidaksei!#angan nutrisi kurang dari ke#utuhan tu#uh 8. %efisit &olu!e 'airan 9. Kele#ihan &olu!e 'airan 10. Risiko infeksi 11. *ntoleransi akti+itas 12. Kerusakan integritas kulit 13. Ke.e!asan 14. /akut 15. Penurunan .urah 0antung 16. Perfusi 0aringan kardiopul!onal tidak efektif 17. Perfusi 0aringan .ere#ral tidak efektif 18. Perfusi 0aringan gastrointestinal tidak efektif 19. Perfusi 0aringan renal tidak efektif 20. %efisit peraatan diri 21. Risiko gangguan integritas kulit 22. Ketidaksei!#angan Ketidaksei!#angan nutrisi le#ih dari ke#utuhan tu#uh 23. Neri akut 24. Neri Kronis 2" Gangguan !o#ilitas fisik 26. Risiko trau!a 27. Risiko *n0ur 28. ual 29. %iare 30. Konstipasi 31. Gangguan pola tidur 32. Retensi urin 33. Kerusakan integritas 0aringan 34. Gangguan #od i!age 35. ane0e!en regi!en terapeutik tidak efektif 36. Kelelahan

(1) (2) (3) (4) (4) (") ($) () () () (,) (1-) (11) 12 12 13 14 1" 1$ 1 1 1 1, 221 22 23 24 24 2" 2$ 2 2 2 2, 2,

Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Bersihan Jalan a!as tidak e!ekti! berhubungan dengan: - Infeksi, disfungsi neuromuskular, neuromuskular, hierlasia dinding bronkus, alergi !alan nafas, asma, "rauma "rauma - #bs"ruksi !alan nafas : sasme !alan nafas, sekresi "er"ahan, ban$akn$a mukus, adan$a !alan nafas bua"an, sekresi bronkus, adan$a eksuda" di al%eolus, adan$a benda asing di !alan nafas. &':

- &isneu &#: - (enurunan suara nafas - #r"honeu - )$anosis - *elainan suara nafas +rales, hee-ing - *esuli"an berbi/ara - a"uk, "idak efeko"if a"au "idak ada - (roduksi su"um - elisah - (erubahan frekuensi dan irama nafas

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi "ola a!as tidak e!ekti! berhubungan dengan : -
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil N5'6  esira"or$ s"a"us : en"ila"ion  esira"or$ s"a"us : ira$ a"en/$  sira"ion )on"rol 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama ..asien menun!ukkan keefek"ifan !alan nafas dibuk"ikan dibuk"ikan dengan kri"eria hasil : endemons"rasika  n ba"uk efek"if dan suara nafas $ang bersih, "idak "idak ada sianos sianosis is dan d$sneu +mamu mengelua mengeluarkan rkan su"um, su"um, bernafas dengan mudah, "idak ada ursed lis 

enun!ukkan enun!ukkan !alan nafas $ang a"en +klien "idak "idak meras merasa a "er/e "er/ekik kik,, irama irama nafas, nafas, frekue frekuensi nsi ernafasan dalam ren" ren"an ang g norm normal al,, "ida "idak k ada suara nafas abnormal amu  mengiden"ifikasikan mengiden"ifikasikan dan men/e men/egah gah fak"or fak"or $ang $ang en$ebab.  'a"urasi #2 dalam ba"as normal  o"o "horak dalam ba"as normal

Intervensi

(as" as"ika ikan keb kebu"uhan uhan oral ral  "ra "ra/he /heal su/"ioning.  erikan #2 lmn", me"ode  n!urkan asien un"uk is"iraha" dan naas dalam (osisikan (osisikan asien asien un"uk un"uk memaksima memaksimalkan lkan %en"ilasi akukan fisio"erai dada !ika erlu *elu *eluar arka kan n sekr sekre" e" deng dengan an ba"u ba"uk k a"au a"au su/"ion uskul"asi suara nafas, /a"a" adan$a suara "ambahan erikan bronkodila"or : -  - . -  oni"or s"a"us hemodinamik erikan elembab udara *assa basah a)l embab erikan an"ibio"ik : . . "ur in"ake un"uk /airan mengo"imalkan keseimbangan. oni"or resirasi dan s"a"us #2 (er"ahan (er"ahankan kan hidrasi hidrasi $ang adekua" adekua" un"uk un"uk mengen/erkan sekre" ;elaskan ada asien asien dan keluarga "en"ang "en"ang eng enggu guna naan an era erala la"a "an n : #2, #2, 'u/" 'u/"io ion, n, Inhalasi. 

•

• •

•

•

• •

•

•

• •

•

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil #$%  esira"or$ s"a"us : en"ila"ion  esira"or$ s"a"us ira$ a"en/$  i"al sign '"a"us

I$% (osisikan (osisikan asien asien un"uk un"uk memaksima memaksimalkan lkan %en"ilasi (asang ma$o bila erlu akukan fisio"erai dada !ika erlu *elu *eluar arka kan n sekr sekre" e" deng dengan an ba"u ba"uk k a"au a"au su/"ion usk uskul ul"a "asi si suar suara a nafa nafas, s, /a"a /a"a"" adan adan$a $a suara "ambahan erikan bronkodila"or : =.. . erik erikan an ele elemba mbab b udara udara *assa *assa basah basah a)l embab "ur in"ake un"uk /airan mengo"imalkan keseimbangan. oni"or resirasi dan s"a"us #2  ers ersih ihka kan n mulu mulu", ", hidu hidung ng dan dan se/r se/re" e" "rakea •

:

'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama ..asien menun!ukkan keefek"ifan keefek"ifan ola nafas, dibuk"ikan dengan kri"eria hasil:  endemons"rasikan ba"uk ba"uk efek"i efek"iff dan dan suara suara nafas $ang bersih, bersih, "idak ada sianosis dan d$sneu +mamu meng mengelu eluark arkan an su"um su"um,,

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!!, –UAP-2!! ,

Intervensi

• • •

•

•

•

•

•

(age 2

Created By Sam.Ns - (enurunan er"ukaran udara er meni" - enggunakan o"o" ernafasan "ambahan - #r"honea - (ernafasan ursed=li - >aha eksirasi berlangsung sanga" lama - (enurunan kaasi"as %i"al - esirasi: ? 11 @ 24 A mn"

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi &angguan "ertukaran gas erhubungan dengan : ke"idakseimbangan erfusi %en"ilasi erubahan membran kailer=al%eolar &': saki" keala ke"ika bangun &$snoe angguan engliha"an &#: (enurunan )#2 >akikardi
è

è è è

è è è è è è è è è

è è è è è

mamu bernafas dg mudah, "idakada ursed lis



 enun!ukkan !alan nafas



$ang a"en +klien "idak merasa "er/ekik, irama nafas, frekuensi ernafasan dalam ren"ang normal, "idak ada suara nafas abnormal  >anda >anda %i"al dalam ren"ang normal +"ekanan darah, nadi, ernafasan



 

 

(er"ahankan !alan nafas $ang a"en #bser%asi adan$a "anda "anda hio%en"ilasi oni"or adan$a ke/emasan asien "erhada oksigenasi oni"or %i"al sign Informasikan ada asien dan keluarga "en"ang "ehnik relaksasi un"uk memerbaiki ola nafas. !arkan bagaimana ba"uk efek"if oni"or ola nafas

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil #$%  esira"or$ '"a"us : as eA/hange  *eseimbangan asam asa, Blek"roli"  esira"or$ '"a"us : %en"ila"ion  i"al 'ign '"a"us 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama . angguan er"ukaran asien "era"asi dengan kri"eria hasi:  endemo ns"rasikan eningka"an %en"ilasi dan oksigenasi $ang adekua" emeliha  ra kebersihan aru aru dan bebas dari "anda "anda dis"ress ernafasan  endemons"rasikan ba"uk efek"if dan suara nafas $ang bersih, "idak ada sianosis dan d$sneu +mamu mengeluarkan su"um, mamu bernafas dengan mudah, "idak ada ursed lis "anda %i"al  >anda dalam ren"ang normal dalam ba"as  & normal neurologis  '"a"us dalam ba"as normal

Intervensi I$ % (osisikan asien un"uk memaksimalkan %en"ilasi (asang ma$o bila erlu akukan fisio"erai dada !ika erlu *eluarkan sekre" dengan ba"uk a"au su/"ion uskul"asi suara nafas, /a"a" adan$a suara "ambahan erikan bronkodila"or C =. =. arikan elembab udara "ur in"ake un"uk /airan mengo"imalkan keseimbangan. oni"or resirasi dan s"a"us #2 )a"a" ergerakan dada,ama"i kesime"risan, enggunaan o"o" "ambahan, re"raksi o"o" sura/la%i/ular dan in"er/os"al oni"or suara nafas, seer"i dengkur oni"or ola nafas : bradiena, "akienia, kussmaul, hier%en"ilasi, /he$ne s"okes, bio" uskul"asi suara nafas, /a"a" area enurunan  "idak adan$a %en"ilasi dan suara "ambahan oni"or >>, &, elek"roli" dan s"s"us men"al #bser%asi sianosis khususn$a membran mukosa ;elaskan ada asien dan keluarga "en"ang ersiaan "indakan dan "u!uan enggunaan ala" "ambahan +#2, 'u/"ion, Inhalasi uskul"asi bun$i !an"ung, !umlah, irama dan den$u" !an"ung

•

• • •

•

•

• •

• •

• •

•

•

•

•

•

Rencana keperawatan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2!!,

(age 3

Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kurang "engetahuan erhubungan dengan : ke"erba"asan kogni"if, in"erre"asi "erhada informasi $ang salah, kurangn$a keinginan un"uk men/ari informasi, "idak menge"ahui sumber=sumber informasi.

&': en$a"akan se/ara %erbal adan$a masalah &#: ke"idakakura"an mengiku"i ins"ruksi, erilaku "idak sesuai

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko 'spirasi &#: (eningka"an "ekanan dalam lambung ele%asi "ubuh bagian a"as enurunan "ingka" kesadaran eningka"an residu lambung menurunn$a fungsi sfing"er esofagus gangguan menelan > (enekanan reflek ba"uk dan gangguan reflek (enurunan mo"ili"as gas"roin"es"inal

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC:  *oldge : disease ro/ess  *oledge : heal"h eha%ior 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama . asien menun!ukkan enge"ahuan "en"ang roses en$aki" dengan kri"eria hasil:  (asien dan keluarga men$a"akan emahaman "en"ang en$aki", kondisi, rognosis dan rogram engoba"an  (asien dan keluarga mamu melaksanakan rosedur $ang di!elaskan se/ara benar  (asien dan keluarga mamu men!elaskan kembali aa $ang di!elaskan eraa""im keseha"an lainn$a

Intervensi

NIC : *a!i "ingka" enge"ahuan asien dan keluarga ;elaskan a"ofisiologi dari en$aki" dan bagaimana hal ini berhubungan dengan ana"omi dan fisiologi, dengan /ara $ang "ea". ambarkan "anda dan ge!ala $ang biasa mun/ul ada en$aki", dengan /ara $ang "ea" ambarkan roses en$aki", dengan /ara $ang "ea" Iden"ifikasi kemungkinan en$ebab, dengan /ara $ang "ea" 'ediakan informasi ada asien "en"ang kondisi, dengan /ara $ang "ea" 'ediakan bagi keluarga informasi "en"ang kema!uan asien dengan /ara $ang "ea" &iskusikan ilihan "erai a"au enanganan &ukung asien un"uk mengekslorasi a"au mendaa"kan se/ond oinion dengan /ara $ang "ea" a"au diindikasikan Bkslorasi kemungkinan sumber a"au dukungan, dengan /ara $ang "ea" •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  esira"or$ '"a"us : en"ila"ion  sira"ion /on"rol  'alloing '"a"us 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama. asien "idak mengalami asirasi dengan kri"eria: 

*lien daa" bernafas dengan mudah, "idak irama, frekuensi ernafasan normal

Intervensi NIC:  oni"or "ingka" kesadaran, reflek ba"uk dan kemamuan menelan  oni"or s"a"us aru  (elihara !alan nafas  akukan su/"ion !ika dierlukan  )ek nasogas"rik sebelum makan makan kalau residu masih 


(asien mamu menelan, mengun$ah "ana "er!adi asirasi, dan mamumelakukan oral h$giene


(age 4

Created By Sam.Ns 

;alan nafas a"en, mudah bernafas, "idak merasa "er/ekik dan "idak ada suara nafas abnormal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Hipertermia erhubungan dengan : en$aki" "rauma eningka"an me"abolisme ak"i%i"as $ang berlebih dehidrasi

&#&': kenaikan suhu "ubuh dia"as ren"ang normal serangan a"au kon%ulsi +ke!ang kuli" kemerahan er"ambahan  "akikardi *uli" "eraba anas hanga" •

•

• • • •

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil #$% >hermoregulasi 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama..asien menun!ukkan : 'uhu "ubuh dalam ba"as normal dengan krei"eria hasil: 'uhu 36  @ 37) adi dan   dalam ren"ang normal  >idak ada erubahan arna kuli" dan "idak ada using, merasa n$aman

Intervensi I$ %  oni"or suhu sesering mungkin oni"or arna dan suhu kuli"   oni"or "ekanan darah, nadi dan  oni"or enurunan "ingka" kesadaran  oni"or D), ingka"kan sirkulasi udara >ingka"kan in"ake /airan dan nu"risi   oni"or >&, nadi, suhu, dan  adan$a fluk"uasi "ekanan  )a"a" darah  oni"or hidrasi seer"i "urgor kuli", kelembaban membran mukosa

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil


Intervensi

(age 5

Created By Sam.Ns Ketidaksei(bangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh erhubungan dengan : *e"idakmamuan un"uk memasukkan a"au men/erna nu"risi oleh karena fak"or biologis, sikologis a"au ekonomi. &': - $eri abdomen - un"ah - *e!ang eru" - asa enuh "iba="iba se"elah makan &#: - &iare - on"ok rambu" $ang berlebih - *urang nafsu makan - ising usus berlebih - *on!ung"i%a u/a" - &en$u" nadi lemah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi De!isit )olu(e $airan erhubungan dengan: - *ehilangan %olume /airan se/ara ak"if - *egagalan mekanisme enga"uran &' : - emera"ur "ubuh meningka" - *ehilangan bera" badan se/ara "iba="iba

NOC: a. u"ri"ional s"a"us: deEua/$ of nu"rien" b. u"ri"ional '"a"us : food and luid In"ake /. Deigh" )on"rol 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama.nu"risi kurang "era"asi dengan indika"or:  lbumin serum  (re albumin serum  o"al iron binding /aa/i"$  ;umlah limfosi"

*a!i adan$a alergi makanan dengan ahli gi-i un"uk  *olaborasi menen"ukan !umlah kalori dan nu"risi $ang dibu"uhkan asien  Fakinkan die" $ang dimakan mengandung "inggi sera" un"uk men/egah kons"iasi  !arkan asien bagaimana membua" /a"a"an makanan harian.  oni"or adan$a enurunan  dan gula darah  oni"or lingkungan selama makan  ;adalkan engoba"an dan "indakan "idak selama !am makan  oni"or "urgor kuli"  oni"or kekeringan, rambu" kusam, "o"al ro"ein,  >( sehingga in"ake /airan $ang adekua" daa" dier"ahankan.  "ur osisi semi foler a"au foler "inggi selama makan  *elola emberan an"i eme"ik:.....  n!urkan ban$ak minum  (er"ahankan "erai I line  )a"a" adan$a edema, hieremik, hier"onik aila lidah dan /a%i"as o%al 

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  luid balan/e  <$dra"ion  u"ri"ional '"a"us : ood and luid In"ake 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama.. defisi" %olume /airan "era"asi dengan kri"eria hasil:  emer"ahankan urine ou"u" sesuai dengan usia dan , ; urine normal, darah, nadi,  >ekanan suhu "ubuh dalam ba"as normal  >idak ada "anda "anda dehidrasi, Blas"isi"as "urgor kuli" baik, membran mukosa lembab, "idak ada rasa haus $ang berlebihan "erhada  #rien"asi ak"u dan "ema" baik dan irama  ;umlah


Intervensi NIC :

(er"ahankan /a"a"an ou"u" $ang akura" •

in"ake

dan

oni"or s"a"us hidrasi + kelembaban membran mukosa, nadi adekua", "ekanan darah or"os"a"ik , !ika dierlukan •

oni"or hasil lab $ang sesuai dengan re"ensi /airan +G ,
oni"or %i"al sign se"ia 15meni" @ 1 !am •

•

*olaborasi emberian /airan I

•

oni"or s"a"us nu"risi

•

erikan /airan oral

erikan enggan"ian nasoga"rik sesuai ou"u" +50 @ 100//!am •

&orong keluarga un"uk memban"u asien makan •

*olaborasi dok"er !ika "anda /airan berlebih mun/ul meburuk •

•

"ur kemungkinan "ranfusi

(age 6

Created By Sam.Ns - (enurunan urine ou"u" - <> meningka" - *elemahan

  

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kelebihan )olu(e $airan erhubungan dengan : - ekanisme enga"uran melemah - suan /airan berlebihan &#&' : era" badan meningka" ada ak"u $ang singka" suan berlebihan dibanding ou"u" &is"ensi %ena !ugularis (erubahan ada ola nafas, d$snoesesak nafas, or"honoe, suara nafas abnormal +ales a"au /rakles, , leural effusion #liguria, a-o"emia (erubahan s"a"us men"al, kegelisahan, ke/emasan


ernaasan dalam ba"as normal Blek"roli",
•

(ersiaan un"uk "ranfusi

•

(asang ka"e"er !ika erlu

oni"or in"ake se"ia 8 !am •

dan

urin

ou"u"

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :

Intervensi NIC :

Ble/"roli" and a/id base balan/e  luid balan/e  <$dra"ion 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama . *elebihan %olume /airan "era"asi dengan kri"eria:  >erbebas dari edema, efusi, anaskara un$i nafas  bersih, "idak ada d$sneuor"oneu  >erbebas dari dis"ensi %ena !ugularis, emelihara  "ekanan %ena sen"ral, "ekanan kailer aru, ou"u" !an"ung dan %i"al sign & >erbebas  dari kelelahan, ke/emasan a"au bingung 

(er"ahankan /a"a"an ou"u" $ang akura" •

•

in"ake

dan

(asang urin ka"e"er !ika dierlukan

oni"or hasil lab $ang sesuai dengan re"ensi /airan +G ,
•

oni"or %i"al sign

oni"or indikasi re"ensi  kelebihan /airan +/ra/les, )( , edema, dis"ensi %ena leher, asi"es •

•

*a!i lokasi dan luas edema

•

oni"or masukan makanan  /airan

•

oni"or s"a"us nu"risi

•

erikan diure"ik sesuai in"eruksi

*olaborasi emberian oba": .................................... oni"or bera" badan oni"or elek"roli" oni"or "anda dan ge!ala odema •

• • •

dari



Intervensi

(age 7

Created By Sam.Ns Risiko in!eksi ak"or=fak"or risiko : - (rosedur Infasif - *erusakan !aringan dan eningka"an aaran lingkungan - alnu"risi - (eningka"an aaran lingkungan a"ogen - Imonusuresi - >idak adekua" er"ahanan sekunder +enurunan
NOC :  Immune '"a"us  *noledge : Infe/"ion /on"rol  isk /on"rol 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama asien "idak mengalami infeksi dengan kri"eria hasil:  *lien bebas dari "anda dan ge!ala infeksi  enun!ukkan kemamuan un"uk men/egah "imbuln$a infeksi  ;umlah leukosi" dalam ba"as normal  enun!ukkan erilaku hidu seha"  '"a"us imun, gas"roin"es"inal, geni"ourinaria dalam ba"as normal

NIC : •

(er"ahankan "eknik ase"if

•

a"asi engun!ung bila erlu

•

)u/i "angan se"ia sebelum dan sesudah "indakan keeraa"an

•

unakan ba!u, sarung "angan sebagai ala" elindung

•

an"i le"ak I erifer dan dressing sesuai dengan e"un!uk umum

•

unakan ka"e"er in"ermi"en un"uk menurunkan infeksi kandung ken/ing

• •

•

• •

• • • •

•

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Intoleransi aktivitas erhubungan dengan : >irah aring a"au imobilisasi *elemahan men$eluruh *e"idakseimb angan an"ara sulei oksigen dengan kebu"uhan a$a hidu $ang •

•

•

dier"ahankan. &': elaorkan se/ara %erbal adan$a kelelahan a"au kelemahan. •

dan$a d$sneu a"au ke"idakn$amanan saa" berak"i%i"as. •

>ingka"kan in"ake nu"risi erikan "erai an"ibio"ik:................................. oni"or "anda dan ge!ala infeksi sis"emik dan lokal (er"ahankan "eknik isolasi k Inseksi kuli" dan membran mukosa "erhada kemerahan, anas, drainase oni"or adan$a luka &orong masukan /airan &orong is"iraha" !arkan asien dan keluarga "anda dan ge!ala infeksi *a!i suhu badan ada asien neu"roenia se"ia 4 !am

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : 

NIC :

'elf )are :

&s 

>oleransi

ak"i%i"as 

Intervensi

*onser%asi

eneergi 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama . (asien ber"oleransi "erhada ak"i%i"as dengan Kriteria Hasil : erar"isia  si dalam ak"i%i"as fisik "ana diser"ai eningka"an "ekanan darah, nadi dan  amu  melakukan ak"i%i"as sehari hari +&s se/ara


#bser%asi adan$a emba"asan klien dalam melakukan ak"i%i"as *a!i adan$a fak"or $ang  men$ebabkan kelelahan oni"or nu"risi dan sumber  energi $ang adekua" oni"or asien akan adan$a  kelelahan fisik dan emosi se/ara berlebihan  oni"or reson kardi%askuler "erhada ak"i%i"as +"akikardi, disri"mia, sesak nafas, diaoresis, u/a", erubahan hemodinamik oni"or ola "idur dan laman$a  "iduris"iraha" asien *olaborasikan dengan >enaga  ehabili"asi edik dalam meren/anakan rogran "erai $ang "ea". 

(age 8

Created By Sam.Ns &# :

mandiri *eseimbang an ak"i%i"as dan is"iraha" 

eson abnormal dari "ekanan darah a"au nadi "erhada ak"ifi"as (erubahan B) : ari"mia, iskemia •

•

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan 6 Bks"ernal : - on!olan "ulang - &efisi" imunologi - erhubungan dengan dengan erkembangan - (erubahan sensasi - (erubahan s"a"us nu"risi +obesi"as, kekurusan - (erubahan s"a"us /airan - (erubahan igmen"asi - (erubahan sirkulasi - (erubahan "urgor +elas"isi"as kuli" &#: - angguan ada bagian

an"u klien un"uk mengiden"ifikasi ak"i%i"as $ang mamu dilakukan an"u un"uk memilih ak"i%i"as  konsis"en $ang sesuai dengan kemamuan fisik, sikologi dan sosial  an"u un"uk mengiden"ifikasi dan mendaa"kan sumber $ang dierlukan un"uk ak"i%i"as $ang diinginkan an"u un"uk menda"kan ala"  ban"uan ak"i%i"as seer"i kursi roda, krek an"u un"uk mengiden"ifikasi  ak"i%i"as $ang disukai an"u klien un"uk membua"  !adal la"ihan diak"u luang an"u asienkeluarga un"uk  mengiden"ifikasi kekurangan dalam berak"i%i"as  'ediakan engua"an osi"if bagi $ang ak"if berak"i%i"as  an"u asien un"uk mengembangkan mo"i%asi diri dan engua"an oni"or reson fisik, emosi, sosial  dan siri"ual 


Intervensi

NOC : >issue In"egri"$ : 'kin and u/ous embranes Dound idak ada lukalesi ada kuli"  (erfusi !aringan baik  enun!ukka n emahaman dalam roses erbaikan kuli" dan men/egah "er!adin$a sedera berulang  amu melindungi kuli" dan memer"ahankan kelembaban kuli" dan eraa"an alami  enun!ukka n "er!adin$a roses

NIC : "ressure Manage(ent  n!urkan asien un"uk menggunakan akaian $ang longgar  *>(, %i"amin  )egah kon"aminasi feses dan urin  akukan "ehnik eraa"an luka dengan s"eril  erikan osisi $ang mengurangi "ekanan ada luka


(age 9

Created By Sam.Ns -

"ubuh *erusakan laisa kuli" +dermis angguan ermukaan kuli" +eidermis

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kece(asan berhubungan dengan ak"or ke"urunan, *risis si"uasional, '"ress, erubahan s"a"us keseha"an, an/aman kema"ian, erubahan konse diri, kurang enge"ahuan dan hosi"alisasi &#&': - Insomnia - *on"ak ma"a kurang - *urang is"iraha" - erfokus ada diri sendiri - Iri"abili"as - >aku" - $eri eru" - (enurunan >& dan den$u" nadi - &iare, mual, kelelahan - angguan "idur - eme"ar - noreksia, mulu" kering - (eningka"an >&, den$u" nadi,  - *esuli"an bernafas - ingung - loking dalam embi/araan - 'uli" berkonsen"rasi


Takut berhubungan dengan efek "erhada ga$a hidu, kebu"uhan in!eksi se/ara mandiri, komlikasi &, di"andai dengan &' : (eningka"an ke"egangan,anik, enurunan keer/a$aan diri, /emas &# : (enurunan roduk"i%i"as, kemamuan bela!ar, kemamuan men$elesaikan masalah, mengiden"ifikasi ob$ek ke"aku"an, eningka"an keasadaan, anoreksia, mulu" kering, diare, mual, u/a",

en$embuhan luka


Intervensi

NOC : *on"rol ke/emasan - *oing 'e"elah dilakukan asuhan selama klien ke/emasan "era"asi dgn kri"eria hasil: mamu  *lien mengiden"ifikasi dan mengungkakan ge!ala /emas  engiden"ifikasi, mengungkakan dan menun!ukkan "ehnik un"uk mengon"ol /emas  i"al sign dalam ba"as normal  (os"ur "ubuh, eksresi a!ah, bahasa "ubuh dan "ingka" ak"i%i"as menun!ukkan berkurangn$a ke/emasan

NIC : 'n*iet+ Reduction ,penurunan kece(asanunakan endeka"an $ang menenangkan $a"akan dengan !elas haraan "erhada elaku asien ;elaskan semua rosedur dan aa $ang dirasakan selama rosedur >emani asien un"uk memberikan keamanan dan mengurangi "aku" erikan informasi fak"ual mengenai diagnosis, "indakan rognosis iba"kan keluarga un"uk mendamingi klien Ins"ruksikan ada asien un"uk menggunakan "ehnik relaksasi &engarkan dengan enuh erha"ian Iden"ifikasi "ingka" ke/emasan an"u asien mengenal si"uasi $ang menimbulkan ke/emasan &orong asien un"uk mengungkakan erasaan, ke"aku"an, ersesi *elola emberian oba" an"i /emas:........ •

•

•

•

•

•

•

• • •

•

•

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil #$ %'n*iet+ control .ear control 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama......"aku" klien "era"asi dengan kri"eria hasil : - emiliki informasi un"uk mengurangi "aku" - enggunakan "ehnik relaksasi - emer"ahankan hubungan sosial dan fungsi eran - engon"rol


Intervensi

I$% $oping nhance(ent ;elaskan ada asien "en"ang roses en$aki" ;elaskan semua "es dan engoba"an ada asien dan keluarga 'ediakan reninfor/emen" osi"if ke"ika asien melakukan erilaku un"uk mengurangi "aku" 'ediakan eraa"an $ang berkesinambungan *urangi s"imulasi lingkungan $ang daa" men$ebabkan misin"erres"asi &orong mengungkakan se/ara %erbal erasaan, ersesi dan rasa "aku"n$a (erkenalkan dengan orang $ang mengalami

(age 10

Created By Sam.Ns mun"ah, erubahan "anda="anda %i"al

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi "enurunan curah jantung bd gangguan irama !an"ung, s"roke %olume, re load dan af"erload, kon"rak"ili"as !an"ung. &#&': - ri"mia, "akikardia, bradikardia - (ali"asi, oedem - *elelahan - (eningka"anenurunan ;( - &is"ensi %ena !ugularis - *uli" dingin dan lembab - (enurunan den$u" nadi erifer - #liguria, kalari refill lamba" - afas endek sesak nafas - (erubahan arna kuli" - a"uk, bun$i !an"ung '3'4 - *e/emasan

reson "aku"

en$aki" $ang sama &orong klien un"uk memrak"ekan "ehnik relaksasi


Intervensi

NOC : )ardia/ (um effe/"i%eness )ir/ula"ion '"a"us i"al 'ign '"a"us >issue erfusion: erifer 'e"elah dilakukan asuhan selamaenurunan kardiak ou"u" klien "era"asi dengan kri"eria hasil%  >anda i"al dalam ren"ang normal +>ekanan darah, adi, resirasi  &aa" men"oleransi ak"i%i"as, "idak ada kelelahan  >idak ada edema aru, erifer, dan "idak ada asi"es  >idak ada enurunan kesadaran  & dalam ba"as normal  >idak ada dis"ensi %ena leher  Darna kuli" normal

NIC :  B%aluasi adan$a n$eri dada  )a"a" adan$a disri"mia !an"ung  )a"a" adan$a "anda dan ge!ala enurunan /ardia/ u"u"  oni"or s"a"us ernafasan $ang menandakan gagal !an"ung  oni"or balan/e /airan  oni"or reson asien "erhada efek engoba"an an"iari"mia  "ur eriode la"ihan dan is"iraha" un"uk menghindari kelelahan  oni"or "oleransi ak"i%i"as asien adan$a d$sneu, fa"igue,  oni"or "ekineu dan or"oneu  n!urkan un"uk menurunkan s"ress  oni"or >&, nadi, suhu, dan   oni"or ' saa" asien berbaring, duduk, a"au berdiri  uskul"asi >& ada kedua lengan dan bandingkan  oni"or >&, nadi, , sebelum, selama, dan se"elah ak"i%i"as  oni"or !umlah, bun$i dan irama !an"ung  oni"or frekuensi dan irama ernaasan  oni"or ola ernaasan abnormal  oni"or suhu, arna, dan kelembaban kuli"  oni"or sianosis erifer  oni"or adan$a /ushing "riad +"ekanan nadi $ang melebar, bradikardi, eningka"an sis"olik  Iden"ifikasi en$ebab dari erubahan %i"al sign  ;elaskan ada asien "u!uan dari emberian oksigen  'ediakan informasi un"uk mengurangi s"ress  *elola emberian oba" an"i ari"mia, ino"roik, ni"rogliserin dan %asodila"or un"uk memer"ahankan kon"rak"ili"as

•

• • •


(age 11

Created By Sam.Ns  

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi "er!usi jaringan kardiopul(onal tidak e!ekti! bd gangguan afini"as
!an"ung *elola emberian an"ikoagulan un"uk men/egah "rombus erifer inimalkan s"ress lingkungan

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil #$ %  )ardia/ um Bffe/"i%eness  )ir/ula"ion s"a"us  >issue (refusion : /ardia/, eriferal  i"al 'ign '"a"usl 'e"elah dilakukan asuhan selama ke"idakefek"ifan erfusi !aringan kardioulmonal "era"asi dengan kri"eria hasil: >ekana  n s$s"ole dan dias"ole dalam ren"ang $ang diharakan )(  dalam ba"as normal adi  erifer kua" dan sime"ris  >idak ada oedem erifer dan asi"es  &en$u" !an"ung, &, e!eksi fraksi dalam ba"as normal  un$i !an"ung abnormal "idak ada $eri  dada "idak ada *elelah  an $ang eks"rim "idak ada  >idak ada or"os"a"ikhier"ensi


Intervensi NIC :

oni"or n$eri dada +durasi, in"ensi"as dan fak"or=fak"or resii"asi  #bser%asi erubahan B)  uskul"asi suara !an"ung dan aru  oni"or irama dan !umlah den$u" !an"ung  oni"or angka (>, (>> dan >  oni"or elek"roli" +o"assium dan magnesium  oni"or s"a"us /airan  B%aluasi oedem erifer dan den$u" nadi  oni"or eningka"an kelelahan dan ke/emasan  Ins"ruksikan ada asien un"uk "idak menge!an selama   ;elaskan emba"asan in"ake kafein, sodium, koles"erol dan lemak  *elola emberian oba"=oba": analgesik, an"i koagulan, ni"rogliserin, %asodila"or dan diure"ik.  >ingka"kan is"iraha" +ba"asi engun!ung, kon"rol s"imulasi lingkungan 

(age 12

Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi "er!usi jaringan cerebral tidak e!ekti! bd gangguan afini"as
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi "er!usi jaringan gastrointestinal tidak e!ekti! bd gangguan afini"as
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil #$ %  )ir/ula"ion s"a"us  eurologi/ s"a"us  >issue (refusion : /erebral 'e"elah dilakukan asuhan selama ke"idakefek"ifan erfusi !aringan /erebral "era"asi dengan kri"eria hasil: >ekana  n s$s"ole dan dias"ole dalam ren"ang $ang diharakan  >idak ada or"os"a"ikhier"ensi *omuni  kasi !elas enun!  ukkan konsen"rasi dan orien"asi  (uil seimbang dan reak"if  ebas dari ak"i%i"as ke!ang  >idak mengalami n$eri keala

Intervensi NIC :

oni"or >> oni"or &, ukuran uil, ke"a!aman, kesime"risan dan reaksi  oni"or adan$a diloia, andangan kabur, n$eri keala  oni"or le%el kebingungan dan orien"asi  oni"or "onus o"o" ergerakan  oni"or "ekanan in"rkranial dan reson nerologis  )a"a" erubahan asien dalam mereson s"imulus  oni"or s"a"us /airan  (er"ahankan arame"er hemodinamik  

 >inggikan keala 0=45o "ergan"ung

ada konsisi asien dan order medis

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil #$ %  ol Blimina"ion  )ir/ula"ion s"a"us  Ble/"roli"e and /id ase alan/e  luid alan/e  issue erfusion :abdominal organs 'e"elah dilakukan asuhan selama ke"idakefek"ifan erfusi !aringan gas"roin"es"inal "era"asi dengan kri"eria hasil: ;umlah,  arna, konsis"ensi dan bau feses dalam ba"as normal  >idak ada n$eri eru"  ising usus normal  >ekana n s$s"ole dan dias"ole dalam ren"ang normal


Intervensi NIC :

oni"or >>  oni"or elek"roli"  oni"or irama !an"ung  )a"a" in"ake dan ou"u" se/ara akura"  *a!i "anda="anda gangguan keseimbangan /airan dan elek"roli" +membran mukosa kering, sianosis, !aundi/e  *elola emberian sulemen elek"roli" sesuai order  *olaborasi dengan ahli gi-i !umlah kalori dan !umlah -a" gi-i $ang dibu"uhkan  (asang > !ika erlu  oni"or ou"u" gas"er 

(age 13

Created By Sam.Ns &is"ensi %ena leher "idak ada  anggu an men"al, orien"asi enge"ahuan dan kekua"an o"o" normal  a, *, )l, )a, g dan ikna" dalam ba"as normal >idak  ada bun$i nafas "ambahan In"ake  ou"u" seimbang >idak  ada oedem erifer dan asi"es  >dak ada rasa haus $ang abnormal embra  n mukosa lembab


"er!usi jaringan renal tidak e!ekti! bd gangguan afini"as
#$ %  )ir/ula"ion s"a"us  Ble/"roli"e and /id ase alan/e  luid alan/e  issue (refusion : renal  Grinari elimina"ion 'e"elah dilakukan asuhan selama ke"idakefek"ifan erfusi !aringan renal "era"asi dengan kri"eria hasil: >ekana  n s$s"ole dan dias"ole dalam ba"as normal  >idak ada gangguan men"al, orien"asi kogni"if dan kekua"an o"o"  a, *, )l, )a, g, G, )rea" dan ikna" dalam ba"as normal >idak  ada dis"ensi %ena leher  >idak ada bun$i aru "ambahan In"ake  ou"u" seimbang


Intervensi NIC :

#bser%asi s"a"us hidrasi +kelembaban membran mukosa, >& or"os"a"ik, dan keadekua"an dinding nadi  oni"or <>, Greum, albumin, "o"al ro"ein, serum osmolali"as dan urin  #bser%asi "anda="anda /airan berlebih re"ensi +)( menigka", oedem, dis"ensi %ena leher dan asi"es  (er"ahankan in"ake dan ou"u" se/ara akura"  oni"or >> (asien &  oni"or G, )rea", <> dan elek"roli"  >imbang  sebelum dan sesudah rosedur  *a!i s"a"us men"al  oni"or )> (asien (eri"oneal &ialisis:  *a!i "emera"ur, >&, den$u" erifer,  dan   *a!i G, )rea" <, <>, elek"roli" selama rosedur  oni"or adan$a resira"or$ dis"ress  oni"or ban$akn$a dan 

(age 14

Created By Sam.Ns >idak ada oedem erifer dan asi"es >dak  ada rasa haus $ang abnormal  embra n mukosa lembab 
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi De!isit perawatan diri erhubungan dengan : enurunan a"au kurangn$a mo"i%asi, hamba"an lingkungan, kerusakan muskuloskele"al, kerusakan neuromuskular, n$eri, kerusakan ersesi kogni"if, ke/emasan, kelemahan dan kelelahan. &# : ke"idakmamuan un"uk mandi, ke"idakmamuan un"uk berakaian, ke"idakmamuan un"uk makan, ke"idakmamuan un"uk "oile"ing

enamakan /airan  oni"or "anda="anda infeksi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  'elf /are : /"i%i"$ of &ail$ i%ing +&s 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama . &efisi" eraa"an diri "era"as dengan kri"eria hasil:  *lien "erbebas dari bau badan  en$a"akan ken$amanan "erhada kemamuan un"uk melakukan &s  &aa" melakukan &' dengan ban"uan

Intervensi NIC : 'el! $are assistane % 'D0s oni"or kememuan klien un"uk  eraa"an diri $ang mandiri. oni"or kebu"uhan klien un"uk ala"=  ala" ban"u un"uk kebersihan diri, berakaian, berhias, "oile"ing dan makan.  'ediakan ban"uan samai klien mamu se/ara u"uh un"uk melakukan self=/are. &orong klien un"uk melakukan  ak"i%i"as sehari=hari $ang normal sesuai kemamuan $ang dimiliki.  &orong un"uk melakukan se/ara mandiri, "ai beri ban"uan ke"ika klien "idak mamu melakukann$a. !arkan klien keluarga un"uk  mendorong kemandirian, un"uk memberikan ban"uan han$a !ika asien "idak mamu un"uk melakukann$a.  erikan ak"i%i"as ru"in sehari= hari sesuai kemamuan.  (er"imbangkan usia klien !ika mendorong elaksanaan ak"i%i"as sehari=hari.

Rencana keperawatan


(age 15

Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi


Intervensi

Risiko gangguan integritas kulit

NOC : - >issue In"egri"$ : 'kin and u/ous embranes - '"a"us u"risi - >issue (erfusion:erifer - &iali$sis //ess In"egri"$

N*' : (ressure anagemen" asien un"uk menggunakan  n!urkan akaian $ang longgar 
ak"or=fak"or risiko: Bks"ernal : - ulang menon!ol - &efisi" imunologi - erhubungan dengan dengan erkembangan - (erubahan sensasi - (erubahan s"a"us nu"risi +obesi"as, kekurusan - (erubahan igmen"asi - (erubahan sirkulasi - (erubahan "urgor +elas"isi"as kuli" - (sikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ketidaksei(bangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh erhubungan dengan : In"ake $ang berlebihan "erhada kebu"uhan me"abolisme "ubuh &' : aoran adan$a sediki" ak"i%i"as a"au "idak ada ak"i%i"as &#: ia"an kuli" "ri/e H 25 mm un"uk ani"a dan H 15 mm un"uk ria  20  di a"as ideal un"uk "inggi dan kerangka "ubuh ideal akan dengan reson eks"ernal +misaln$a :

'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama. angguan in"egri"as kuli" "idak "er!adi dengan kri"eria hasil: kuli" $ang  In"egri"as baik bisa dier"ahankan adan$a  elaorkan gangguan sensasi a"au n$eri ada daerah kuli" $ang mengalami gangguan  enun!ukkan emahaman dalam roses erbaikan kuli" dan men/egah "er!adin$a sedera berulang  amu melindungi kuli" dan memer"ahankan kelembaban kuli" dan eraa"an alami  '"a"us nu"risi adekua"  'ensasi dan arna kuli" normal


u"ri"iona l '"a"us : food and luid In"ake  u"ri"iona l '"a"us : nu"rien" In"ake Deigh"  /on"rol 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama . *e"idak seimbangan nu"risi lebih "era"asi dengan kri"eria hasil: enger"i  fa/"or $ang meningka"kan bera" badan engiden  "fifikasi "ingkah laku dibaah kon"rol klien 


Intervensi NIC : 1eight Manage(ent  &iskusikan bersama asien mengenai hubungan an"ara in"ake makanan, la"ihan, eningka"an  dan enurunan   &iskusikan bersama asien mengani kondisi medis $ang daa" memengaruhi   &iskusikan bersama asien mengenai kebiasaan, ga$a hidu dan fa/"or heredi"er $ang daa" memengaruhi   &iskusikan bersama asien mengenai risiko $ang berhubungan dengan  berlebih dan enurunan   &orong asien un"uk merubah kebiasaan makan  (erkirakan  badan ideal asien

utrition Manage(ent *a!i adan$a alergi makanan 

(age 16

Created By Sam.Ns

-

-

si"uasi sosial, sean!ang hari &ilaorkan a"au diobser%asi adan$a disfungsi ola makan +misal : memasangkan makanan dengan ak"i%i"as $ang lain *onsen"rasi in"ake makanan ada men!elang malam

emodifi kasi die" dalam ak"u $ang lama un"uk mengon"rol bera" badan (enuruna  n bera" badan 1=2 oundsmgg enggun  akan energ$ un"uk ak"i%i"as sehari hari 



   

    

*olaborasi dengan ahli gi-i un"uk menen"ukan !umlah kalori dan nu"risi $ang dibu"uhkan asien. n!urkan asien un"uk meningka"kan in"ake e n!urkan asien un"uk meningka"kan ro"ein dan %i"amin ) erikan subs"ansi gula Fakinkan die" $ang dimakan mengandung "inggi sera" un"uk men/egah kons"iasi erikan makanan $ang "erilih + sudah dikonsul"asikan dengan ahli gi-i !arkan asien bagaimana membua" /a"a"an makanan harian. oni"or !umlah nu"risi dan kandungan kalori erikan informasi "en"ang kebu"uhan nu"risi *a!i kemamuan asien un"uk mendaa"kan nu"risi $ang dibu"uhkan

1eight reduction 'ssistance asili"asi keinginan asien un"uk menurunkan   (erkirakan bersama asien mengenai enurunan   >en"ukan "u!uan enurunan   eri u!ianreard saa" asien berhasil men/aai "u!uan  !arkan emilihan makanan 

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi +eri akut #erhubungan dengan: gen in!uri +biologi, kimia, fisik, sikologis, kerusakan !aringan &': - aoran se/ara %erbal &#: - (osisi un"uk menahan n$eri - >ingkah laku berha"i=ha"i - angguan "idur +ma"a sa$u, "amak /aek, suli" a"au gerakan ka/au, men$eringai - >erfokus ada diri sendiri - okus men$emi" +enurunan ersesi ak"u, kerusakan roses berikir, enurunan in"eraksi dengan orang dan lingkungan - >ingkah laku dis"raksi, /on"oh : !alan=!alan, menemui orang lain dana"au ak"i%i"as, ak"i%i"as berulang=ulang - eson au"onom +seer"i diahoresis, erubahan

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  (ain e%el,  ain /on"rol,  /omfor" le%el 'e"elah dilakukan "infakan keeraa"an selama . (asien "idak mengalami n$eri, dengan kri"eria hasil: amu mengon"rol n$eri +"ahu en$ebab n$eri, mamu menggunakan "ehnik nonfarmakologi un"uk mengurangi n$eri, men/ari ban"uan elaorkan baha n$eri berkurang dengan menggunakan mana!emen n$eri amu mengenali n$eri +skala, in"ensi"as, frekuensi dan "anda n$eri en$a"akan rasa n$aman se"elah n$eri berkurang >anda %i"al dalam ren"ang normal >idak mengalami gangguan "idur •

•

•

•

•

•


Intervensi NIC : akukan engka!ian n$eri se/ara komrehensif "ermasuk lokasi, karak"eris"ik, durasi, frekuensi, kuali"as dan fak"or resii"asi  #bser%asi reaksi non%erbal dari ke"idakn$amanan  an"u asien dan keluarga un"uk men/ari dan menemukan dukungan  *on"rol lingkungan $ang daa" memengaruhi n$eri seer"i suhu ruangan, en/aha$aan dan kebisingan  *urangi fak"or resii"asi n$eri  *a!i "ie dan sumber n$eri un"uk menen"ukan in"er%ensi  !arkan "en"ang "eknik non farmakologi: naas dala, relaksasi, dis"raksi, komres hanga" dingin  erikan analge"ik un"uk mengurangi n$eri: ...  >ingka"kan is"iraha"  erikan informasi "en"ang n$eri seer"i en$ebab n$eri, beraa lama n$eri akan berkurang dan an"isiasi ke"idakn$amanan dari rosedur  oni"or %i"al sign sebelum dan sesudah emberian analgesik er"ama kali 

(age 17

Created By Sam.Ns "ekanan darah, erubahan nafas, nadi dan dila"asi uil - (erubahan au"onomi/ dalam "onus o"o" +mungkin dalam ren"ang dari lemah ke kaku - >ingkah laku eksresif +/on"oh : gelisah, merin"ih, menangis, asada, iri"abel, nafas an!angberkeluh kesah - (erubahan dalam nafsu makan dan minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi +eri Kronis berhubungan dengan ke"idakmamuan fisik=sikososial kronis +me"as"ase kanker, in!uri neurologis, ar"ri"is &': - *elelahan - >aku" un"uk in!uri ulang &#: - "roi o"o" - angguan ak"ifi"as - noreksia - (erubahan ola "idur - eson sima"is +suhu dingin, erubahan osisi "ubuh , hiersensi"if, erubahan bera" badan


&angguan (obilitas !isik erhubungan dengan : - angguan me"abolisme sel - *e"erlemba"an erkembangan - (engoba"an - *urang suor" lingkungan - *e"erba"asan ke"ahan kardio%askuler - *ehilangan in"egri"as s"ruk"ur "ulang - >erai emba"asan gerak - *urang enge"ahuan "en"ang kegunaan ergerakan fisik - Indeks massa "ubuh dia"as 75 "ahun er/en"il sesuai


Intervensi

N5'6  )omfor" le%el  (ain /on"rol  (ain le%el 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama . n$eri kronis asien berkurang dengan kri"eria hasil:  >idak ada gangguan "idur  >idak ada gangguan konsen"rasi  >idak ada gangguan hubungan in"erersonal  >idak ada eksresi menahan n$eri dan ungkaan se/ara %erbal  >idak ada "egangan o"o"

NIC : (ain ana!emen oni"or keuasan asien "erhada mana!emen n$eri - >ingka"kan is"iraha" dan "idur $ang adekua" *elola an"i analge"ik ........... - ;elaskan ada asien en$ebab n$eri akukan "ehnik nonfarmakologis +relaksasi, masase unggung


;oin" o%emen" : /"i%e obili"$ e%el   'elf /are : &s  >ransfer erforman/e 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama.gangguan mobili"as fisik "era"asi dengan kri"eria hasil:  *lien meningka" dalam ak"i%i"as fisik  enger"i "u!uan dari eningka"an mobili"as 


Intervensi NIC : *ercise therap+ % a(bulation oni"oring %i"al sign  sebelmsesudah la"ihan dan liha" reson asien saa" la"ihan  *onsul"asikan dengan "erai fisik "en"ang ren/ana ambulasi sesuai dengan kebu"uhan an"u klien un"uk menggunakan  "ongka" saa" ber!alan dan /egah "erhada /edera  !arkan asien a"au "enaga keseha"an lain "en"ang "eknik ambulasi  *a!i kemamuan asien dalam mobilisasi  a"ih asien dalam emenuhan

(age 18

Created By Sam.Ns dengan usia - *erusakan ersesi sensori - >idak n$aman, n$eri - *erusakan muskuloskele"al dan neuromuskuler - In"oleransi ak"i%i"asenurunan kekua"an dan s"amina - &eresi mood a"au /emas - *erusakan kogni"if - (enurunan kekua"an o"o", kon"rol dan a"au masa - *eengganan un"uk memulai gerak - a$a hidu $ang mene"a, "idak digunakan, de/ondi"ioning - alnu"risi selek"if a"au umum &#: - (enurunan ak"u reaksi - *esuli"an merubah osisi - (erubahan gerakan +enurunan un"uk ber!alan, ke/ea"an, kesuli"an memulai langkah endek - *e"erba"asan mo"orik kasar dan halus - *e"erba"asan # - erakan diser"ai nafas endek a"au "remor - *e"idak s"abilan osisi selama melakukan & - erakan sanga" lamba" dan "idak "erkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko trau(a





em%erbalisasikan erasaan dalam meningka"kan kekua"an dan kemamuan berindah emeragakan enggunaan ala" an"u un"uk mobilisasi +alker

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : *noledge : (ersonal 'afe"$ 'afe"$ eha%ior : all (re%en"ion 'afe"$ eha%ior : all o//uran/e 'afe"$ eha%ior : (h$si/al In!ur$ >issue In"egri"$: 'kin and u/ous embran 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama.klien "idak mengalami "rauma dengan kri"eria hasil: - asien "erbebas dari "rauma fisik •

ak"or=fak"or risiko In"ernal: *elemahan, engliha"an menurun, enurunan sensasi "ak"il, enurunan koordinasi o"o", "angan=ma"a, kurangn$a edukasi keamanan, ke"erbelakangan men"al Bks"ernal: ingkungan

kebu"uhan &s se/ara mandiri sesuai kemamuan  &amingi dan an"u asien saa" mobilisasi dan ban"u enuhi kebu"uhan &s s. erikan ala" an"u !ika klien  memerlukan. !arkan asien bagaimana merubah  osisi dan berikan ban"uan !ika dierlukan

•

•

•

•


Intervensi NIC : nviron(ental Manage(ent sa!et+  'ediakan lingkungan $ang aman un"uk asien  Iden"ifikasi kebu"uhan keamanan asien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kogni"if asien dan ria$a" en$aki" "erdahulu asien lingkungan $ang  enghindarkan berbaha$a +misaln$a memindahkan erabo"an  emasang side rail "ema" "idur  en$ediakan "ema" "idur $ang n$aman dan bersih  enema"kan saklar lamu di"ema" $ang mudah di!angkau asien.  emba"asi engun!ung  emberikan enerangan $ang /uku  engan!urkan keluarga un"uk menemani asien.  engon"rol lingkungan dari kebisingan  emindahkan barang=barang $ang daa" membaha$akan  erikan en!elasan ada asien dan

(age 19

Created By Sam.Ns keluarga a"au engun!ung adan$a erubahan s"a"us keseha"an dan en$ebab en$aki".

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko Injur+ ak"or=fak"or risiko : Bks"ernal - isik +/on"oh : ran/angan s"ruk"ur dan arahan mas$araka", bangunan dan a"au erlengkaanC mode "ransor a"au /ara erindahanC anusia a"au en$edia ela$anan - iologikal + /on"oh : "ingka" imunisasi dalam mas$araka", mikroorganisme - *imia +oba"=oba"an:agen farmasi, alkohol, kafein, niko"in, bahan engae", kosme"ikC nu"rien: %i"amin, !enis makananC ra/unC olu"an In"ernal - (sikolgik +orien"asi afek"if - al nu"risi - en"uk darah abnormal, /on"oh : leukosi"osisleukoenia - (erubahan fak"or embekuan, - >rombosi"oeni - 'i/kle /ell - >halassemia, - (enurunan

Intervensi

NOC : isk *on"rol Immune s"a"us 'afe"$ eha%ior 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama. *lien "idak mengalami in!ur$ dengan kri"erian hasil: "erbebas dari  *lien /edera mamu  *lien men!elaskan /arame"ode un"ukmen/egah in!ur$/edera mamu  *lien men!elaskan fa/"or risiko dari lingkunganerilaku ersonal  amumemodifikasi ga$a hidu un"ukmen/egah in!ur$ fasili"as  enggunakan keseha"an $ang ada mengenali  amu erubahan s"a"us keseha"an

nviron(ent Manage(ent NIC : ,Manaje(en lingkungan 'ediakan lingkungan $ang aman un"uk asien  Iden"ifikasi kebu"uhan keamanan asien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kogni"if asien dan ria$a" en$aki" "erdahulu asien lingkungan $ang  enghindarkan berbaha$a +misaln$a memindahkan erabo"an  emasang side rail "ema" "idur  en$ediakan "ema" "idur $ang n$aman dan bersih saklar lamu di"ema"  enema"kan $ang mudah di!angkau asien.  emba"asi engun!ung  emberikan enerangan $ang /uku  engan!urkan keluarga un"uk menemani asien.  engon"rol lingkungan dari kebisingan  emindahkan barang=barang $ang daa" membaha$akan  erikan en!elasan ada asien dan keluarga a"au engun!ung adan$a erubahan s"a"us keseha"an dan en$ebab en$aki".


(age 20

Created By Sam.Ns berhubungan dengan mobili"as

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Mual berhubungan dengan: - (engoba"an: iri"asi gas"er, dis"ensi gas"er, oba" kemo"erai, "oksin - iofisika: gangguan biokimia +*&, Gremia, n$eri !an"ung, "umor in"ra abdominal, en$aki" oesofagus  ankreas. - 'i"uasional: fak"or sikologis seer"i n$eri, "aku", /emas. &':

-


Intervensi

N5'6  )omfor" le%el  &, <)> normal

NIC : luid anagemen" (en/a"a"an in"ake ou"u" se/ara akura" oni"or s"a"us nu"risi oni"or s"a"us hidrasi +*elembaban membran mukosa, %i"al sign adekua" n!urkan un"uk makan elan=elan - ;elaskan un"uk menggunakan naas dalam un"uk menekan reflek mual a"asi minum 1 !am sebelum, 1 !am sesudah dan selama makan Ins"ruksikan un"uk menghindari bau makanan $ang men$enga" erikan "erai I kalau erlu *elola emberian an"i eme"ik........


Diare berhubungan dengan sikologis: s"ress dan /emas "inggi 'i"uasional: efek dari medikasi, kon"aminasi, en$alah gunaan laksa"if, en$alah gunaan alkohol, radiasi, "oksin, makanan er > isiologis: roses infeksi, inflamasi, iri"asi, malabsorbsi, arasi" &':

-

$eri eru" Grgensi *e!ang eru"

&#: - ebih dari 3 A  erhari - ising usus hierak"if

N5'6  ol Blimina"ion  luid alan/e  idak ada diare  eses "idak ada darah dan mukus  $eri eru" "idak ada  (ola  normal  Blek"roli" normal  sam basa normal 
mukosa lembab, "idak anas, %i"al sign normal, hema"okri" dan urin ou"u" dalam ba"as norma


Intervensi NIC : &iare anagemen" *elola emeriksaan kul"ur sensi"i%i"as feses B%aluasi engoba"an $ang berefek saming gas"roin"es"inal B%aluasi !enis in"ake makanan oni"or kuli" seki"ar erianal "erhada adan$a iri"asi dan ulserasi !arkan ada keluarga enggunaan oba" an"i diare Ins"ruksikan ada asien dan keluarga un"uk men/a"a" arna, %olume, frekuensi dan konsis"ensi feses !arkan ada asien "ehnik engurangan s"ress !ika erlu *olaburasi !ika "anda dan ge!ala diare mene"a oni"or hasil ab +elek"roli" dan leukosi" oni"or "urgor kuli", mukosa oral sebagai indika"or dehidrasi *onsul"asi dengan ahli gi-i un"uk die" $ang "ea"

(age 21


Konstipasi berhubungan dengan o ungsi:kelemahan o"o" abdominal, k"i%i"as fisik "idak men/ukui o (erilaku defekasi "idak "era"ur o (erubahan lingkungan o >oile"ing "idak adekua": osisi defekasi, ri%asi o (sikologis: deresi, s"ress emosi, gangguan men"al o armakologi: an"asid, an"ikolinergis, an"ikon%ulsan, an"ideresan, kalsium karbona",diure"ik, besi, o%erdosis laksa"if, 'I&, oia", seda"if. o ekanis: ke"idakseimbangan elek"roli", hemoroid, gangguan neurologis, obesi"as, obs"ruksi as/a bedah, abses rek"um, "umor o isiologis: erubahan ola makan dan !enis makanan, enurunan mo"ili"as gas"roin"es"nal, dehidrasi, in"ake sera" dan /airan kurang, erilaku makan $ang buruk &': - $eri eru" - *e"egangan eru" - noreksia - (erasaan "ekanan ada rek"um - $eri keala - (eningka"an "ekanan abdominal - ual - &efekasi dengan n$eri &#: - eses dengan darah segar - (erubahan ola  - eses berarna gela - (enurunan frekuensi  - (enurunan %olume feses - &is"ensi abdomen - eses keras - ising usus hiohierak"if - >eraba massa abdomen a"au rek"al - (erkusi "umul - 'ering fla"us - un"ah

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil N5'6  ol Blimina"ion 
Intervensi

NIC : ana!emen kons"iasi - Iden"ifikasi fak"or=fak"or $ang men$ebabkan kons"iasi oni"or "anda="anda ru"ur boeleri"oni"is - ;elaskan en$ebab dan rasionalisasi "indakan ada asien *onsul"asikan dengan dok"er "en"ang eningka"an dan enurunan bising usus *olaburasi !ika ada "anda dan ge!ala kons"iasi $ang mene"a - ;elaskan ada asien manfaa" die" +/airan dan sera" "erhada eliminasi - ;elaskan ada klien konsekuensi menggunakan laAa"i%e dalam ak"u $ang lama *olaburasi dengan ahli gi-i die" "inggi sera" dan /airan &orong eningka"an ak"i%i"as $ang o"imal 'ediakan ri%a/$ dan keamanan selama 

Rencana keperawatan


(age 22



Intervensi

&angguan pola tidur berhubungan dengan: - (sikologis : usia "ua, ke/emasan, agen biokimia, suhu "ubuh, ola ak"i%i"as, deresi, kelelahan, "aku", kesendirian. - ingkungan : kelembaban, kurangn$a ri%a/$kon"rol "idur, en/aha$aan, medikasi +deresan, s"imulan,kebisingan. isiologis : &emam, mual, osisi, urgensi urin. &': - angun lebih aallebih lamba" - 'e/ara %erbal men$a"akan "idak fresh sesudah "idur &# : - (enurunan kememuan fungsi - (enurunan roorsi "idur B - (enurunan roorsi ada "aha 3 dan 4 "idur. - (eningka"an roorsi ada "aha 1 "idur - ;umlah "idur kurang dari normal sesuai usia

N5'6  nAie"$ )on"rol  )omfor" e%el  (ain e%el  es" : BA"en" and (a""ern  'lee : BA"en" ang (a""ern 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama . gangguan ola "idur asien "era"asi dengan kri"eria hasil:  ;umlah !am "idur dalam ba"as normal  (ola "idur,kuali"as dalam ba"as normal  (erasaan fresh sesudah "iduris"iraha"  amu mengiden"ifikasi hal= hal $ang meningka"kan "idur

NIC : 'lee Bnhan/emen" &e"erminasi efek=efek medikasi "erhada ola "idur en"ingn$a "idur $ang - ;elaskan adekua" asili"asi un"uk memer"ahankan ak"i%i"as sebelum "idur +memba/a )i"akan lingkungan $ang n$aman *olaburasi emberian oba" "idur -

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Retensi urin berhubungan dengan: >ekanan ure"ra "inggi,blo/kage, hamba"an reflek, sing"er kua" &': - &isuria - ladder "erasa enuh &# : - &is"ensi bladder - >erdaa" urine residu - Inkon"inensia "ie luaan - Grin ou"u" sediki""idak ada


Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil N5'6  Grinar$ elimina"ion  Grinar$ )on"iunen/e 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama . re"ensi urin asien "era"asi dengan kri"eria hasil:  *andung kemih kosong se/araenuh  >idak ada residu urine H100=200 //  In"ake /airan dalam ren"ang normal  ebas dari I'*  >idak ada sasme bladder  alan/e /airan seimbang

Intervensi NIC : Grinar$ e"en"ion )are oni"or in"ake dan ou"u" oni"or enggunaan oba" an"ikolinergik oni"or dera!a" dis"ensi bladder Ins"ruksikan ada asien dan keluarga un"uk men/a"a" ou"u" urine 'ediakan ri%a/$ un"uk eliminasi '"imulasi reflek bladder dengan komres dingin ada abdomen. *a"e"erisaai !ika erlu oni"or "anda dan ge!ala I'* +anas, hema"uria, erubahan bau dan konsis"ensi urine



Intervensi

(age 23

Created By Sam.Ns Kerusakan integritas N5'6 jaringan  >issue in"egri"$ : skin berhubungan dengan: and mu/ous angguan sirkulasi, iri"asi membranes kimia +ekskresi dan sekresi  Dound healing : "ubuh, medikasi, defisi" rimar$ and se/ondar$ /airan, kerusakan mobili"as in"en"ion fisik, ke"erba"asan 'e"elah dilakukan "indakan enge"ahuan, fak"or mekanik keeraa"an selama . +"ekanan, gesekan,kurangn$a kerusakan in"egri"as nu"risi, radiasi, fak"or suhu !aringan +suhu $ang eks"rim asien "era"asi dengan &# : kri"eria hasil: - *erusakan !aringan  (erfusi !aringan normal +membran mukosa,  >idak ada "anda="anda in"egumen, subku"an infeksi  *e"ebalan dan "eks"ur !aringan normal  enun!uk kan emahaman dalam roses erbaikan kuli" dan men/egah "er!adin$a /idera berulang  enun!uk kan "er!adin$a roses en$embuhan luka


&angguan bod+ i(age berhubungan dengan: iofisika +en$aki" kronis, kogni"ifersesi +n$eri kronis, kul"uralsiri"ual, en$aki", krisis si"uasional, "raumain!ur$, engoba"an +embedahan, kemo"erai, radiasi &': - &eersonalisasi bagian "ubuh - (erasaan nega"if "en"ang "ubuh - 'e/ara %erbal men$a"akan erubahan ga$a hidu &# : - (erubahan ak"ual s"ruk"ur dan fungsi "ubuh - *ehilangan bagian "ubuh - agian "ubuh "idak berfungsi

NIC : "ressure ulcer prevention 1ound care - n!urkan asien un"uk menggunakan akaian $ang longgar - ;aga kuli" agar "e"a bersih dan kering - obilisasi asien +ubah osisi asien se"ia dua !am sekali - oni"or kuli" akan adan$a kemerahan - #leskan lo"ion a"au min$akbab$ oil ada daerah $ang "er"ekan - oni"or ak"i%i"as dan mobilisasi asien - oni"or s"a"us nu"risi asien - emandikan asien dengan sabun dan air hanga" - *a!i lingkungan dan erala"an $ang men$ebabkan "ekanan - #bser%asi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karak"eris"ik,arna /airan, granulasi, !aringan nekro"ik, "anda="anda infeksi lokal, formasi "rak"us - !arkan ada keluarga "en"ang luka dan eraa"an luka - *olaborasi ahli gi-i emberian die" >*>(, %i"amin - )egah kon"aminasi feses dan urin - akukan "ehnik eraa"an luka dengan s"eril - erikan osisi $ang mengurangi "ekanan ada luka -
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil N5'6  od$ image  'elf es"eem 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama . gangguan bod$ image asien "era"asi dengan kri"eria hasil:  od$ image osi"if  amu mengiden"ifikasi kekua"an ersonal  endiskrisikan se/ara fak"ual erubahan fungsi "ubuh  emer"ahankan in"eraksi sosial

Intervensi

NIC : od$ image enhan/emen" *a!i se/ara %erbal dan non%erbal reson klien "erhada "ubuhn$a oni"or frekuensi mengkri"ik dirin$a - ;elaskan "en"ang engoba"an, eraa"an, kema!uan dan rognosis en$aki" &orong klien mengungkakan erasaann$a Iden"ifikasi ar"i engurangan melalui emakaian ala" ban"u asili"asi kon"ak dengan indi%idu lain dalam kelomok ke/il

Rencana keperawatan


(age 24



Intervensi

Maneje(en regi(en terapeutik tidak e!ekti! berhubungan dengan: *onflik dalam memu"uskan "erai, konflik keluarga, ke"erba"asan enge"ahuan, kehilangan kekua"an, defisi" suor" sosial &': - (ilihan "idak efek"if "erhada "u!uan engoba"anrogram en/egahan - (ern$a"aan keluarga dan asien "idak mendukung regimen engoba"aneraa"an, - (ern$a"aan keluarga dan asien "idak mendukung "idak mengurangi fak"or risiko erkembangan en$aki" a"au skuelle &# : - (er/ea"an ge!ala=ge!ala en$aki"

N5'6  )omlien/e eha%ior  *noledge : "rea"men" regimen 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama . mane!emen regimen "eraeu"ik "idak efek"if asien "era"asi dengan kri"eria hasil:  engembangkan dan mengiku"i regimen "eraeu"ik  amu men/egah erilaku $ang berisiko  en$adari dan men/a"a" "anda= "anda erubahan s"a"us keseha"an

NIC : 'elf odifi/a"ion assis"an/e *a!i enge"ahuan asien "en"ang en$aki", komlikasi dan engoba"an In"er%ie asien dan keluarga un"uk mende"erminasi masalah $ang berhubungan dengan regimen engoba"an "ehada ga$a hidu

Kelelahan berhubungan dengan sikologis: ke/emasan, ga$a hidu $ang membosankan, deresi, s"ress ingkungan: kelembaban, /aha$a, kebisingan, suhu 'i"uasi: *e!adian hidu $ang nega"if, (sikologis: nemia, s"a"us en$aki", malnu"risi, kondisi fisik $ang buruk, gangguan "idur. &': - angguan konsen"rasi - >idak "er"arik ada lingkungan - eningka"n$a komlain fisik - *elelahan - 'e/ara %erbal


Intervensi

N5'6  'ctivit+ Tollerance  nerg+ $onservation  utritional 2tatus% nerg+ 'e"elah dilakukan "indakan keeraa"an selama . kelelahan asien "era"asi dengan kri"eria hasil:  *emamuan ak"i%i"as adekua"  emer"ahankan nu"risi adekua"  *eseimbangan ak"i%i"as dan is"iraha"  enggunakan "ehnik energi konser%asi  emer"ahankan in"eraksi sosial  engiden"ifikasi

NIC : nerg+ Manage(ent - oni"or reson kardioresirasi "erhada ak"i%i"as +"akikardi, disri"mia, disneu, diahoresis, u/a", "ekanan hemodinamik dan !umlah resirasi - oni"or dan /a"a" ola dan !umlah "idur asien - oni"or lokasi ke"idakn$amanan a"au n$eri selama bergerak dan ak"i%i"as - oni"or in"ake nu"risi - oni"or emberian dan efek saming oba" deresi - Ins"ruksikan ada asien un"uk men/a"a" "anda="anda dan ge!ala kelelahan - !arkan "ehnik dan mana!emen ak"i%i"as un"uk men/egah kelelahan ada asien hubungan - ;elaskan kelelahan dengan roses en$aki" - *olaborasi dengan ahli gi-i "en"ang /ara meningka"kan in"ake makanan "inggi energi - &orong asien dan keluarga


(age 25

Created By Sam.Ns men$a"akan kurang energi &#: - (enurunan kemamuan - *e"idakmamuan memer"ahankan ru"ini"as - *e"idakmamuan mendaa"kan energi sesudah "idur - *urang energi - *e"idakmamuan un"uk memer"ahankan ak"i%i"as fisik



fak"or=fak"or fisik dan sikologis $ang men$ebabkan kelelahan emer"ahankan kemamuan un"uk konsen"rasi


mengeksresikan erasaann$a - )a"a" ak"i%i"as $ang daa" meningka"kan kelelahan asien melakukan $ang - n!urkan meningka"kan relaksasi +memba/a, mendengarkan musik - >ingka"kan emba"asan bedres" dan ak"i%i"as s"imulasi lingkungan un"uk - a"asi memfasili"asi relaksasi

(age 26

Kumpulan-Nanda-NIC-NOC.pdf

Recommend Documents