Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan N IC 1.Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1) 2.Pola Nafas tidak efektif(2 3.Gangguan Pertukaran gas(3) 4.Kurang Pengetahuan(4) 5.Risiko Aspirasi (4) 6.Hipertermia(5) 7.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6) 8.Defisit Volume Cairan (7) 9.Kelebihan Volume Cairan (8) 10.Risiko infeksi (8) 11.Intoleransi aktivitas (9) 12.Kerusakan integritas kulit (10) 13.Kecemasan (11) 14.Takut 12 15.Penurunan curah jantung 12 16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13 17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14 18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15 19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16 20.Defisit perawatan diri 17 21.Risiko gangguan integritas kulit 17 22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18 23.Nyeri akut 19

24.Nyeri Kronis 20 25.Gangguan mobilitas fisik 21 26.Risiko trauma 22 27.Risiko Injury 23 28.Mual 24 29.Diare 24 30.Konstipasi 25 31.Gangguan pola tidur 26 32.Retensi urin27 33.Kerusakan integritas jaringan 27 34.Gangguan body image 28 35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29 36.Kelelahan 29

24.Nyeri Kronis 20 25.Gangguan mobilitas fisik 21 26.Risiko trauma 22 27.Risiko Injury 23 28.Mual 24 29.Diare 24 30.Konstipasi 25 31.Gangguan pola tidur 26 32.Retensi urin27 33.Kerusakan integritas jaringan 27 34.Gangguan body image 28 35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29 36.Kelelahan 29

Pola Nafas tidak efektif  Diagnosa keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil NOC:  Respiratory status :Ventilation  Respiratory status :Airwa y patency  Vital sign Status

Pola Nafas tidak efektif   be  berhubungan denga ngan : -Hiperventilasi -Penurunan energi/kelelahan -Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal -Kelelahan otot pernafasan -Hipoventilasi sindrom Setelah dilakukan tindakan -Nyeri keperawatan -Kecemasan selama………..pasien -Disfungsi Neuromuskuler  menunjukkan keefektifan -Obesitas  pola nafas,dibuktikan -Injuri tulang belakang dengan criteria hasil:  Mendemonstrasikan DS: -Dyspnea  batuk efektif dan suara

Rencana keperawatan intervensi NIC:  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan :-…………………..…  Berikan bronkodilator :-…………………..…  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lemba  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

-Nafas pendek  nafas yang bersih, tidak  ada sianosis dan DO: -Penurunan tekanan dyspneu (mampu inspirasi/ekspirasi mengeluarkan sputum, Penuru Penurunan nan pertu pertukar karanuda anudara ra per  pe r  mampu bernafas dgn menit mudah, tidak ada -Menggunakan ototpernafasan  pursedlips) tambahan Menunjukkan jalan nafas -Orthopnea yang paten (klien tidak  -Pernafasan pursed-lip merasa tercekik, irama - Tahap nafas, frekuensi ekspirasiberlangsung  pernafasan dalam rentang sangat lama normal, tidak  -Penurunan kapasitas vital ada suara nafas abnormal) -Respirasi: < 11 –  11 – 24 24 x Tanda Tanda vital dalam /mnt rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Gangguan Pertukaran gas Diagnosa keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Gangguan Pertukaran gas NOC:  Respiratory Status : Berhubungan dengan : - ketidakseimbanganperfusi Gasexchange ventilasi  Keseimbangan asamBas -  pe  peruba ubahan membrane kapilera, Elektrolit  Respiratory Status :ventil alveolar  ation DS: - sakit kepala ketika bangun  Vital Sign Status - Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan - Gangguan penglihatan keperawatan selama ….Gan gguan pertukaran DO: - Penurunan CO2  pasien teratasi dengan - Takikardi kriteria hasil: - Hiperkapnia  Mendemonstrasikan peni - Keletihan ngkatanventilasi dan oksi - Iritabilitas genasi gen asi yang yan g adek adekua uatt - Hypoxia  Memelihara kebersihan - Kebingungan  paru - Sianosis  parudan bebas dari tanda - warna kulit tanda distress pernafasan abnormal(pucat,  Mendemonstrasikan kehitaman)  ba  b a t u k e fe k ti f d a n su a - Hipoksemia ranafas yang bersih,

 Pertahankan jalan nafas yang paten  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasienterhadap

oksigenasi  Monitor vital sign  Informasikan pada pasien dan keluargatentang te hnik relaksasi untukmemperbaiki pola nafas.  Ajarkan bagaimana batuk efektif   Monitor pola nafas

Rencana keperawatan intervensi NIC :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanyasuara tambahan  Berikan bronkodilator ; -………………… .-…………………. ………………….  Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Catat pergerakan dada,amatikesimetrisan, pengg unaan otot tambahan,retraksi otot supraclavicular dan intercostal  Monitor suara nafas, seperti dengkur   Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,biot stokes,biot

- Hiperkarbia - AGD abnormal -  pH arteri abnormal - frekuensi dan kedalamannafas abnormal

Kurang Pengetahuan Diagnosa keperawatan

tidakada sianosis dandys  pneu (mampumengeluar  kan sputum,mampu  bernafas denganmudah, tidak ada pursedlips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  A G D dalam batas normal  Status neurologisdalam  batas normal

 Auskultasi suara nafas, catat areapenurunan / tid

ak adanya ventilasi dan suara tambahan  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan stastus mental  Observasi sianosis khususnya membrane mukosa  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan  penggunaan alat tambahan (O2, Suction,Inhalasi)  Auskultasi bunyi jantung, jumlah, iramadan denyut jantung

Rencana keperawatan Tujuan dan kriteria hasil intervensi Kurang Pengetahuan NOC: NIC :  Kowlwdge : disease process  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Berhubungan dengan :  Kowledge : healthBehavior   Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan - keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap Setelah dilakukan tindakan  bagaimana hal ini berhubungan dengan informasi yang salah, keperawatan selama ….pasien anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. kurangnya keinginan untuk  menunjukkan pengetahuan  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa mencari informasi, tentang proses penyakit dengan muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat tidak mengetahui sumber- kriteria hasil:  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang sumber informasi. tepat  Pasien dan keluarga  Identifikasi kemungkinan penyebab,dengan menyatakan pemahaman DS: Menyatakan secara verbal tentang cara yang tepat adanya masalah  penyakit, kondisi,progno  Sediakan informasi pada pasien sis dan program tentangkondisi, dengan cara yang tepat DO:  Sediakan bagi keluarga informasi Ketidak akuratan  pengobatan mengikuti instruksi, tentang kemajuan pasien dengan cara yang  Pasien dan keluarga mampu  perilaku tidak sesuai melaksanakan prosedur  tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan yang dijelaskan secara  benar   Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opiniondengan cara  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang tepat atau di indikasikan yang dijelaskan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,  perawat/tim kesehatan dengan cara yang tepat lainnya

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Risiko Aspirasi NOC :  Respiratory Status DO: - Peningkatan tekanan dalam :Ventilation lambung  Aspiration control - elevasi tubuh bagian atas  Swallowing Status - penurunan tingkat kesadaran Setelah dilakukan - peningkatan residu lambung tindakan keperawatan - menurunnya fungsi sfingter  selama….pasien tidak  esophagus mengalami aspirasi dengan - gangguan menelan kriteria hasil: - NGT  Klien dapat bernafas - Penekanan reflek batuk dan dengan mudah, tidak  gangguan reflek  irama,frekuensi pernafas - penurunan motilitas an normal gastrointestinal  Pasien mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampu melakukan oral hygiene  Jalan nafas paten, mudah  bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal

Rencana keperawatan intervensi NIC:  Monitor tingkat kesadaran, reflek ba tuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak   Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian   Naikkan kepala 3045 derajat setelahmakan

Hipertermia

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Hipertermia Berhubungan NOC:  Thermoregulasi dengan : -  penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan -  peningkatan metabolism keperawatan - aktivitas yang berlebih selama………..pasien - dehidrasi menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan DO/DS: - kenaikan suhu tubuh diatas kreiteria hasil: rentang normal  Suhu 36 – 37C   Nadi dan RR dalam - serangan atau konvulsi (kejang) rentang normal - kulit kemerahan  Tidak ada perubahan -  pertambahan RR  warna kulit dan tidak ada - takikardi  pusing, merasa nyaman

Rencana keperawatan intervensi NIC :  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah, nadi dan RR   Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC, Hb, dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik:  Kelola Antibiotik:………………………..  Selimuti pasien  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR   Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor hidrasi seperti turgor kulit,kelembaban

- Kulit teraba panas/ hangat

membran mukosa)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Diagnosa keperawatan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk  memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktorbiologis, psikologis atauekonomi. DS: -  Nyeri abdomen - Muntah - Kejang perut - Rasa penuh tiba-tibasetelah makan DO: - Diare - Rontok rambut yangberlebih - Kurang nafsu makan - Bising usus berlebih - Konjungtiva pucat - Denyut nadi lemah

Rencana keperawatan Tujuan dan kriteria hasil intervensi NOC: NIC :  A Nutritional  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan status:Adequacy of  nutrientb.Nutritional  jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan Status : foodand Fluid  pasien I n t a k e c . W e i g h t C o  Yakinkan diet yang dimakan mengandung ntrol tinggi serat untuk mencegah konstipasi Setelah dilakukan tindakan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan keperawatanselama …. makanan harian. nutrisi kurang teratasi  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah dengan indikator:  Monitor lingkungan selama makan  Albumin serum  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak   Pre albumin serum selama jam makan  Hematokrit  Monitor turgor kulit  Hemoglobin  Monitor kekeringan, rambut kusam, total  protein, Hb dan kadar Ht  Total iron binding capacity  Monitor mual dan muntah  Jumlah limfosit  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan  jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yangadekuat dapat dipertahankan.  Atur posisi semi fowler atau fowler  tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:.....  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik   papila lidah dan cavitas oval

Defisit Volume Cairan

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Defisit Volume Cairan NOC: Berhubungan dengan:  Fluid balance  Hydration - Kehilangan volume cairan secara aktif    Nutritional Status : - Kegagalan mekanisme Foodand Fluid Intake Setelah dilakukan tindakan  pengaturan keperawatan selama….. DS : defisit volume cairan Haus teratasi dengan criteria DO: hasil: - Penurunan turgor kulit/lidah  Mempertahankan urin - Membran mukosa/kulit e output sesuai dengan kering usia dan BB, BJ urine normal, Tekanan darah, - Peningkatan denyut nadi,suhu tubuh dalam nadi,penurunan tekanan darah,  batas normal  penurunan volume/tekanan  Tidak ada tanda tandade nadi hidrasi, Elastisitasturgor  - Pengisian vena menurun kulit baik,membran muk  - Perubahan status mental osalembab, tidak ada - Konsentrasi urine rasahaus yang berlebihan  Orientasi terhadap waktu meningkat dan tempat baik  - Temperatur tubuh  Jumlah dan irama meningkat - Kehilangan berat badan secara tiba-tiba

Rencana keperawatan intervensi NIC :  Pertahankan catatan intake danoutput yang akurat  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin, albumin, total protein )  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam  Kolaborasi pemberian cairan IV  Monitor status nutrisi  Berikan cairan oral  Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk   Atur kemungkinan tranfusi  Penurunan urine output  HMT meningkat Kelemahan pernapasan dalam batas normal  Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal   pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat  Persiapan untuk tranfusi  Pasang kateter jika perlu  Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

Kelebihan Volume Cairan

Diagnosa keperawatan Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan DO/DS : - Berat badan meningkat pada waktu yang singkat - Asupan berlebihan

Rencana keperawatan Tujuan dan kriteria hasil intervensi NOC : NIC :  Electrolitand acid base  Pertahankan catatan intake danoutput yang akurat•  balance  Pasang urin kateter jika diperlukan  Fluid balance  Monitor hasil lab yang sesuaidengan retensi cair   Hydration an (BUN , Hmt ,osmolalitas urin ) Setelah dilakukan tindakan  Monitor vital sign keperawatan selama ….  Monitor indikasi retensi / kelebihan Kelebihan volume cairan cairan (cracles, CVP , edema, distensi teratasi dengan kriteria vena leher, asites)

-

-

dibanding output Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak  nafas,orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), pleural effusion Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan,kecemasan

hasil:  Terbebas dari edema, efusi,anaskara  Bunyi nafas bersih, tidak  ada dyspneu/ortopneu  Terbebas dari distensi vena jugularis  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru,out  put jantung dan vital sign DBN  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung

 Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan  Monitor status nutrisi  Berikan diuretik sesuai interuksi  Kolaborasi pemberian obat:..................................  Monitor berat badan  Monitor elektrolit  Monitor tanda dan gejala dari odema

Risiko infeksi

Diagnosa keperawatan

Rencana keperawatan Tujuan dan kriteria hasil intervensi Risiko infeksi NOC : NIC :  Immune Status  Pertahankan teknik aseptif  Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection - Prosedur Infasif   Batasi pengunjung bila perlu control - Kerusakan jaringan dan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah  Risk control  peningkatan paparan tindakan keperawatan Setelah dilakukan tindakan lingkungan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat - Malnutrisi keperawatan selama……pa  pelindung - Peningkatan paparan sien tidak mengalami  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai lingkungan pathogen infeksi dengan kriteria dengan petunjuk umum - Imonusupresi hasil: - Tidak adekuat pertahanan  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan  Klien beba s d ari sekunder (penurunan infeksi kandung kencing ta nd adan gejala infeksi Hb,Leukopenia, penekanan  Tingkatkan intake nutrisi  Menunjukkan respon inflamasi)  Berikan terapiantibiotik:................................. kemampuan untuk  - Penyakit kronik  mencegah timbulnya  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemikdan - Imunosupresi infeksi local - Malnutrisi  Jumlah leukosit dalam  Pertahankan teknik isolasi k/p - Pertahan primer tidak   batas normal adekuat (kerusakan  Inspeksi kulit dan membran mukosaterhadap  Menunjukkan perilaku kulit,trauma jaringan, kemerahan, panas, drainase hidup sehat gangguan peristaltik)  Monitor adanya luka  Status imun,  Dorong masukan cairan gastrointestinal, genitourinaria dalam  Dorong istirahat

 batas normal

 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan

gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Intoleransi aktivitas

Diagnosa keperawatan

Rencana keperawatan Tujuan dan kriteria hasil intervensi Intoleransi aktivitas NOC : NIC :  Self Care :ADLs Berhubungan dengan :  Observasi adanya pembatasan klien dalam  Toleransi aktivitas - Tirah Baring atau melakukan aktivitas Konservasi eneergi  imobilisasi  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Setelah dilakukan tindakan - Kelemahan menyeluruh  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat - Ketidakseimbangan antara keperawatan selama ….Pasien  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan suplei oksigen dengan  bertoleransi terhadap emosi secara berlebihan kebutuhan aktivitas dengan Kriteria  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas - Gaya hidup yang Hasil : (takikardi, disritmia,sesak nafas, diaporesis, dipertahankan.  Berpartisipasi dalam DS:  pucat,perubahan hemodinamik) aktivitas fisik tanpa - Melaporkan secara verbal disertai peningkatan tekanan  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat adanya kelelahan atau  pasien darah, nadi dan RR  kelemahan.  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi  Mampu melakukan - Adanya dyspneu aktivitas sehari hari Medik dalam merencanakan progran terapi yang atau ketidaknyamanan (ADLs) secara mandiri tepat. saat beraktivitas.  Keseimbangan aktivitas  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang DO : dan istirahat mampu dilakukan - Respon abnormal dari  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas dengan kemampuan fisik, psikologi dan social - Perubahan ECG :aritmia,  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan iskemia sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,krek   Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif 

  beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi

diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

Kerusakan integritas kulit

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Kerusakan integritas NOC  Tissue Integrity : Skin an kulit berhubungan dengan : d Mucous Membranes Eksternal :  Wound Healing : primer  - Hipertermia atau dan sekunder  hipotermia Setelah dilakukan tindakan - Substansi kimia keperawatan selama…..ker  - Kelembaban Faktor mekanik (misalnya usakan integritas kulit :alat yang dapatmenimbulkan  pasien teratasi dengan luka,tekanan, restraint) kriteria hasil: - Immobilitas fisik   Integritas kulit yang - Radiasi  baik bisa dipertahankan - Usia yang ekstrim (sensasi, elastisitas,temp - Kelembaban kulit eratur, hidrasi,pigmentas Obat-obatanInternal : i) - Perubahan status metabolik  - Tonjolan tulang  Tidak adaluka/lesi pada - Defisit imunologi kulit - Berhubungan dengan  Perfusi jaringan baik   perkembangan  Menunjukkan - Perubahan sensasi  pemahaman dalam - Perubahan status nutrisi  proses perbaikan kulit (obesitas, kekurusan) dan mencegah - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi terjadinya sedera - Perubahan sirkulasi  berulang - Perubahan turgor(elastisitas  Mampu kulit) melindungi kulit dan DO: mempertahankan - Gangguan pada bagian kelembaban kulit dan tubuh  perawatan alami - Kerusakan lapisan kulit  Menunjukkan terjadinya (dermis)  proses penyembuhn luka

Rencana keperawatan intervensi NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar   Hindari kerutan pada tempat tidur   Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua  jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil padaderah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air  hangat  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan  Observasi luka : lokasi, dimensi,kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus  Ajarkan pada keluarga tentang luka danperawatan luka  Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,vitamin  Cegah kontaminasi feses dan urin  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

- Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Diagnosa keperawatan

Rencana keperawatan Tujuan dan kriteria hasil intervensi Kecemasan NOC : NIC : - Berhubungan dengan Faktor  Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunankecemasan) keturunan, Krisis Koping Gunakan pendekatan yang menenangkan situasional, Setelah dilakukan asuhan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku Stress, perubahan status selama ……………klien  pasien kesehatan, ancaman kecemasan teratasi dgn Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan kematian, perubahan konsep kriteria hasil: selama prosedur  diri, kurang pengetahuan Klien mampu Temani pasien untuk memberikan keamanan dan dan hospitalisasi mengidentifikasi dan mengurangi takut mengungkapkan gejalacema Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, DO/DS: - Insomnia s tindakan prognosis - Kontak mata kurang Mengidentifikasi,mengungk  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien - Kurang istirahat apkan dan Instruksikan pada pasien untuk menggunakan - Berfokus pada diri menunjukkan tehnik  tehnik relaksasi sendiri untuk mengontol cemas Dengarkan dengan penuh perhatian - Iritabilitas Vital sign dalam batas Identifikasi tingkat kecemasan - Takut normal Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan -  Nyeri perut Postur tubuh, ekspresi kecemasan - Penurunan TD dan denyut wajah, bahasa tubuhdan ting Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, nadi kat aktivitas menunjukkan ketakutan,persepsi - Diare, mual, kelelahan  berkurangnya kecemasan Kelola pemberian obat anticemas:........ - Gangguan tidur  - Gemetar  - Anoreksia, mulut kering - Peningkatan TD, denyutnadi, RR  - Kesulitan bernafas - Bingung - Bloking dalam  pembicaraan - Sulit berkonsentrasi

Diagnosa keperawatan Takut  berhubungan dengan efek  terhadap gaya hidup, kebutuhan

Tujuan dan kriteria hasil NOC :Anxiety controlFear control Setelah dilakukan

Rencana keperawatan intervensi NIC:Coping Enhancement Jelaskan pada pasien tentang proses  penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada

injeksi secara mandiri, komplikasi DM, ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan, panik,  penurunan kepercayaan diri, cemas DO : Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek  ketakutan, peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual,  pucat,

tindakan keperawatan  pasien dan keluarga selama......takut klien Sediakan reninforcement positif ketikapasien mela teratasi dengan criteria hasil kukan perilaku untukmengurangi takut : Sediakan perawatan yangberkesinambungan Memiliki informasi Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat untuk mengurangi takut menyebabkan mis interprestasi Menggunakan tehnik  Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, relaksasi  persepsi dan rasa takutnya Mempertahankan Perkenalkan dengan orang yang mengalami hubungan sosial dan muntah, perubahan tanda-tanda vital fungsi peran respon takutpenyakit yang sama Mengontrol Dorong klien untuk mempraktekan tehnik  relaksasi

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Penurunan curah jantung NOC :  b/d gangguan irama •  jantung,stroke volume, pre Cardiac Pumpeffectiveness load danafterload, • kontraktilitas jantung.DO/ Circulation Status DS: • Vital Sign Status Aritmia, • takikardia,bradikardia Tissue perfusion:  periferS e t e l a h d i l a k u k  Palpitasi, oedem a n a s u h a n selama………pe nurunank a r d i a k   Kelelahan o u t p u t k l i e n t e ra ta s i d en g an Peningkatan/penurunan JVP kriteriahasil : Distensi vena jugularis Tanda Vital dalamrentang Kulit dingin dan lembab normal(Tekanan darah,  Nadi,respirasi) Penurunan denyut nadiperifer  Dapat mentoleransiaktivitas, Oliguria, kaplari tidak adakelelahan refilllambat

Rencana keperawatan intervensi NIC :

Evaluasi adanya nyeri dada Catat adanya disritmia jantung C a t a t a d a n y a t a n d a g e j a l a penurunan cardiac putput

d a n

M o n i t o r s t a t u s p e r n a f a s a n y a n g menandakan gagal jantung Monitor balance cairan Monitor respon pasien terhadap efekp engobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untukmenghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fati

Tidak ada edema  Nafas pendek/ sesak nafas  paru,perifer, dan tidak  adaasites Perubahan warna kulit Tidak ada Batuk, bunyi jantung S3/S4  penurunankesadaran Kecemasan AGD dalam batasnormal

g u e , tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,atau  berdiri

Tidak ada distensi venaleher 

Auskultasi TD pada kedua lengan dan  bandingkan

Warna kulit normal

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, se la ma ,dan setelah aktivitas Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembabankulit Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanann a d i y a n g m e l e b a r   , b r a d i k a r d i , peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahanv ital sign Jelaskan pada pasien tujuan daripemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangistress Kelola pemberian obat anti aritm i a , inotropik, nitrogliserin dan vasodilator  untuk mempertahankan kontraktilitas  jantung Kelola pemberian antikoagulan untuk  mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa keperawatan Perfusi  jaringankardiopulmonal tidak efektif   b/d gangguan afinitasHb oksigen, penurunankonsentrasi Hb, Hipervolemia,Hipoventil asi, gangguantransport O2, gangguan aliranarteri dan venaDS:  Nyeri dada Sesak nafasDO AGD abnormal Aritmia Bronko spasme Kapilare refill > 3 dtk  Retraksi dada Penggunaan otototottambahan

Tujuan dan kriteria hasil NOC : Cardiac pumpEffectiveness

Rencana keperawatan intervensi NIC : Monitor nyeri dada (durasi,intensitas dan faktorfaktor presipitasi)

Circulation status Observasi perubahan ECG Tissue Prefusion :cardiac,  periferal

Auskultasi suara jantung dan paru

Vital Sign StatuslSetelah Monitor irama dan jumlah denyut jantung dilakukan asuhanselama………ketidakef  Monitor angka PT, PTT dan AT ektifan perfusi jaringan kardiopulmonalteratasi Monitor elektrolit (potassium danmagnesium) dengan kriteriahasil: Monitor status cairan Tekanan systole dan diastoledalam rentang Evaluasi oedem perifer dan denyutnadi yangdiharapkan Monitor peningkatan kelelahan dankecemasan CVPdalam batas normal Instruksikan pada pasien untuktidak mengejan  Nadiperifer kuat dansimetris selama BAB Tidakada oedem perifer  danasites

Jelaskan pembatasan intake kafein,sodium, kolesterol dan lemak 

Denyut jantung, AGD, ejeksifraksi dalam  batasnormal

Kelola pemberian obat-obat:analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,vasodilator dan diuretik.

Bunyi jantung abnormaltidak ada  Nyeridada tidak ada Kelelahan yang ekstrim tidakada Tidakadaortostatikhiperten si

Tingkatkan istirahat (batasipengunjung, kontrol stimulasilingkungan

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil NOC :

Perfusi jaringan cerebraltidak efektif   b/d gangguanafinitas Hb Circulation status oksigen,penurunankonsentrasi Hb,Hipervolemia, Hipovent  Neurologic status ilasi,gangguan transport O2,gangguan aliran arteri Tissue Prefusion danvenaDO :cerebralSetelah dilakukan asuhanselama………ketidakef  Gangguan status mental ektifan perfusi jaringan cerebral teratasidengan Perubahan perilaku kriteria hasil: Perubahan respon motorik  Tekanan systole dan diastoledalam rentang Perubahan reaksi pupil yangdiharapkan Kesulitan menelan Tidakadaortostatikhiperten si Kelemahan atau  paralisisekstrermitas Komunikasi jelas Abnormalitas bicara Menunjukkan konsentrasi danorientasi

Rencana keperawatan intervensi NIC : Monitor TTV Monitor AGD, ukuran pupil,ketajaman, kesimetrisan dan reaksi Monitor adanya diplopia, pandangankabur, nyeri kepala Monitor level kebingungan danorientasi Monitor tonus otot pergerakan Monitor tekanan intrkranial danrespon nerologis Catat perubahan pasien dalammerespon stimulus Monitor status cairan Pertahankan parameterhemodinamik  Tinggikan kepala 0-45 o tergantungpada konsisi pasien dan order medis

Pupilseimbang dan reaktif  Bebasdari aktivitas kejang Tidakmengalami nyerikepala

Diagnosa keperawatan Perfusi  jaringangastrointestinal tidak efektif   b/d gangguan afinitasHb oksigen, penurunankonsentrasi Hb, Hipervolemia,Hipoventil asi, gangguantransport O2, gangguan aliranarteri dan

Tujuan dan kriteria hasil NOC :

Rencana keperawatan intervensi NIC :

Bowl Elimination

Monitor TTV

Circulation status

Monitor elektrolit

Electrolite and AcidBase Balance

Monitor irama jantung

vena DS:  Nyeri  perut Mual DO Distensi abdominal Bising usus turun/ tidak  ada

Catat intake dan output secaraakurat Fluid Balance Hidration Tissue  perfusion:abdominal organsSetelah dilakukan asuhanselama………ketidakef  ektifan perfusi jaringan gastrointestinalteratasi dengan kriteriahasil: Jumlah,warna, konsistensi danbau feses dalam  batasnormal Tidakada nyeri perut Bisingusus normal Tekanan systole dan diastoledalam rentang normal Distensivena leher tidak ada Gangguan mental, orientasipengetahuan dankekuatan otot normal  Na, K,Cl, Ca, Mg dan Biknatdalam batas normal Tidakada bunyi nafastambahan Intakeoutput seimbang Tidakada oedem perifer  danasites Tdakada rasa haus yangabnormal Membran mukosa lembab

Kaji tanda-tanda gangguankeseimbangan cairan dan elektrolit(membran mukosa kering, sianosis, jaundice) Kelola pemberian suplemenelektrolit sesuai order  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlahkalori dan  jumlah zat gizi yangdibutuhkan Pasang NGT jika perlu Monitor output gaste

Hematokrit dalam  batasnormal

Diagnosa keperawatan Perfusi jaringan renaltidak efektif   b/d gangguanafinitas Hb oksigen,penurunankonsentrasi Hb,Hipervolemia, Hipovent ilasi,gangguan transport O2,gangguan aliran arteri danvenaDO Penigkatan rasio ureumkreatinin Hematuria Oliguria/ anuria Warna kulit pucat Pulsasi arterial tidak teraba

Tujuan dan kriteria hasil NOC : Circulation status Electrolite and AcidBase Balance Fluid Balance Hidration

Rencana keperawatan intervensi NIC : Observasi status hidrasi(kelembaban membran mukosa, TDortostatik, dan keadekuatan dindingnadi) Monitor HMT, Ureum, albumin, totalprotein, serum osmolalitas dan urin Observasi tanda-tanda cairanberlebih/ retensi (CVP menigkat,oedem, distensi vena leher dan asites)

Tissue Prefusion : renal Pertahankan intake dan outputsecara akurat Urinari eliminationSetelah dilakukan Monitor TTVPasien Hemodialisis: asuhanselama………ketidakef  ektifan perfusi jaringan Observasi terhadap dehidrasi, kramotot dan renal teratasidengan kriteria aktivitas kejang hasil: Observasi reaksi tranfusi Tekanan systole dan diastoledalam batas normal Monitor TD Tidakada gangguan mental,orientasi kognitif  dankekuatan otot

Monitor BUN, Creat, HMT danelektrolit

 Na, K,Cl, Ca, Mg, BUN, Creatdan Biknat dalambatas normal

Kaji status mental

Tidakada distensi venaleher 

Timbang BB sebelum dan sesudahprosedur 

Monitor CTPasien Peritoneal Dialisis: Kaji temperatur, TD, denyut perifer,RR dan BB

Tidakada bunyi  parutambahan

Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolitselama  prosedur 

Intakeoutput seimbang

Monitor adanya respiratory distress

Monitor banyaknya dan Tidakada oedem perifer danasites Tdakada rasa haus yangabnormal Membran mukosa lembab Hematokrit dbn Warnadan bau urin dalambatas normalpenampakan cairan Monitor tanda-tanda infeks

Diagnosa keperawatan

Rencana keperawatan Tujuan dan kriteria hasil intervensi Defisit perawatan diri NOC : NIC : Berhubungan dengan S :penurunan atau Self care : Activity of Daily elf Care assistane : ADLs kurangnyamotivasi, Living (ADLs)Setelah hambatanlingkungan, dilakukan M o n i t o r k e m e m p u a n k l i e n u n t u k pe kerusakanmuskuloskeletal, k  tindakankeperawatan selama rawatan diri yang mandiri. erusakanneuromuskular, ny ….Defisit perawatan eri,kerusakan persepsi/ diriteratas dengan Monitor kebutuhan klien untuk alatkognitif,kecemasan, kriteriahasil: alat bantu untuk kebersihan d kelemahan dankelelahan.DO i r i , b e r p a k a i an , b e r h i a s, t o i l e ti n g :ketidakmampuan untukmandi, Klien terbebas dari d a n makan. ketidakmampuanuntuk   baubadan  berpakaian,ketidakmampuan S e d i a k a n b a n t u a n s a m p a i k l i e n ma untukmakan, ketidakmampu Menyatakankenyamanan mpu secara utuh untuk melaku kan self-care. anuntuk toileting terhadapkemampuan untukmelakukan ADLs Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal Dapat melakukan sesuaikemampuan yang dimiliki. ADLSdengan bantuan Dorong untuk melakukan secaramandir  i, tapi beri bantuan ketika klientidak  mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga un tukmendorong kemandirian, u n t u k memberikan bantuan hanya  jika pasientidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- harisesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien j i k a m e n do r o ng p e l a ks a n aa n a k t iv i t a s sehari-hari.

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Risiko gangguan NOC : integritaskulit Faktor-faktor  risiko:Eksternal : Tissue Integrity : Skin andMucous Membranes Hipertermia atauhipotermia Status Nutrisi Substansi kimia Tissue Perfusion:perifer  Kelembaban udara Dialiysis Access Faktor mekanik(misalnya : IntegritySetelah dilakukan alat yangdapat tindakank e p e r a w a t a menimbulkan luka,tekanan, n s e l a m a … . G a n g g restraint) uan integritas kulitti dak terjadi dengan Immobilitas fisik  kriteriahasil: Radiasi Integritas kulit y a n g baik   Usia yang ekstrim  bisa dipertahankan Kelembaban kulit Melaporkan ad a n y a gan gg uan s ens as Obat-obatan i ataunyeri pada daerah kulity a n g m e Ekskresi dan sekresiInternal : n g a l a m i ganggu an Perubahan statusmetabolik  Menunjukkanp e m a h a Tulang menonjol m a n d a l a m prose s perbaikan kulitd Defisit imunologi a n m e n c

Rencana keperawatan intervensi  NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk mengguna k a n pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien ) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil padaderah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan airhangat G u n a k a n p e n g k a j i a n r i s i k   o u n t u k memo nitor fa ktor risiko p asie n (B ra den Scale, Skala Norton) Inspeksi kulit terutama pada tulangtulangyang menonjol dan titikt i t i k t e k a n a n ketika merubah posisi pasien. Jaga kebersihan alat tenun

Berhubungan dengandengan  perkembangan Perubahan sensasi Perubahan statusnutrisi (obesitas,kekurusan) Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor(elastisitas kulit) Psikogenik 

e g a h t e r j a d i n y a s e d e r a  berulang Mampu melindungi kulitd a n m e m p e r t a h a n kankelembaban kulit d a n perawatan alami

Monitor serum albumin dan transferin

Status nutrisi adekuat Sensasi dan warna kulitnormal

Diagnosa keperawatan Ketidakseimbangan nutrisilebih dari kebutuhantubuh Berhubungan dengan :Intake yang berlebihanterhadap kebutuhanmetabolisme tubuhDS : Laporan adanya sedikitaktivitas atau tidak  adaaktivitasDO: Lipatan kulit tricep > 25mm untuk wanita dan >15 mm untuk   pria BB 20 % di atas idealuntuk  tinggi dankerangka tubuh ideal Makan dengan responeksternal (misalnya :

Kolaborasi dengan ahli giz i u n t u k p e m be r i an t in gg i p r o te in , m ineral danvitamin

Tujuan dan kriteria hasil NOC :  Nutritional Status : food andFluid Intake  Nutritional Status : nutrientIntake WeightcontrolSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….Ketidak seimbangan nutrisilebih teratasi dengankriteria hasil: Mengertifactor  yangmeningkatkan beratbadan

Rencana keperawatan intervensi NIC : Weight Management Diskusikan bersama pasien mengenaihubungan antara intake makanan,latihan, peningkatan BB dan penurunanBB Diskusikan bersama pasien menganikondisi medis yang dapat mempengaruhiBB Diskusikan bersama pasien mengenaikebiasaan, gaya hidup dan factorherediter yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenairisiko yang  berhubungan dengan BBberlebih dan penurunan BB Dorong pasien untuk merubah kebiasaanmakan

Mengidentfifikasi tingkah lakudibawah kontrol klien

Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan situasi sosial, sepanjanghari)

Dilaporkan ataudiobservasi adanyadisfungsi pola makan(misal : memasangkanmakanan denganaktivitas yang lain) Konsentrasi intakemakanan pada menjelangmalam Memodifikasi diet dalamwaktu yang lamauntuk  mengontrolberat badan Penurunan berat badan 1-2pounds/mgg Menggunakan energy untukaktivitas sehari hari Kolaborasi dengan ahli giz i u n t u k m en e n tu ka n j um la h k a l or i d a n n u t r i s i yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkani ntake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkanp rotein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakanm e n g a n d u n g t i n g g i s e r a t u n t u k mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudahdikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membu a t catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandunga nkalori Berikan informasi tentang kebutuhann utrisi K a j i k e m a m p u a n p a s i e n u n t u k mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untukmenurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenaipenurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasilmencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil NOC :

Rencana keperawatan intervensi NIC :

Nyeri akut  b erhubungandengan:Agen Pain Level, L a k u k a n p e n g k a j i a n n y e r   injuri (biologi, kimia,fisik, i s e c a r a k o m p r e h e n s i f t  psikologis), kerusakan jarin  pain control, e r m a s u k l o k a s i , karakteris ganDS: t i k , d u r a s i , f r e k u e n s i , k u a l i t a s dan faktor   comfort  presipitasi Laporan secara verbalDO: levelSetelah dilak ukan t infakankeperawatan O b s e r v a s i r e a k s i n o n v e Posisi untuk menahan nyeri selama ….Pasien r b a l d a r i ketidaknyamanan t i d a k m e n g a l a m i nye Tingkah laku berhati-hati ri, dengan kriteria hasil: Bantu pasien dan keluarga untuk mencaridan • menemukan dukungan Gangguan tidur (mata Mampu mengontrol nye sayu,tampak capek, sulit ri( t a h u p e n y e b a b K o n t r o l l i n g k u n g a n y ataugerakan n y e r i , m a m p u m e a n g d a p a t mempengaruhi nyeri seperti suhu kacau,menyeringai) n g g u n a k a n t e h n i k   ruangan,pencahayaan dan kebisingan nonfarmakologiunt Terfokus pada diri sendiri uk mengurangi n yeri,me Kurangi faktor presipitasi nyeri ncari bantuan) Fokus menyempit(penurunan • K a j i t i p e d a n s u m b e r n  persepsi waktu,kerusakan Melaporkan bahwa nyer  y e r i u n t u k menentukan intervensi  proses berpikir,penurunan ib e r k u r a n g interaksi denganorang d e n g a n menggunaka Ajarkan tentang teknik non farmakologi:na dan lingkungan) nmanajemen nyeri  pas dala, rela ksa si, distra ksi, kompreshanga • t/ dingin Tingkah laku Mampu mengenali ny

distraksi,contoh : jalan jalan,menemui orang laindan/atau aktivitas, aktivitasberulang-ulang) Respon autonom (sepertidiaphoresis,  perubahan tekanan darah,  perubahannafas, nadi dan dilatasipupil) Perubahan autonomicdalam tonus otot (mungkindalam rentang dari lemahke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,menangis, waspada,iritabel, nafaspanjang/berkeluh kesa h) Perubahan dalam nafsumakan dan minum

eri( s k a l a , i Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:……... n t e n s i t a s , fre kuensi dan tanda nyeri) Tingkatkan istirahat • Menyatakan rasa Berikan informasi tentang nyeri seper  nyamansetelah nyeri berkurang ti penyebab nyeri, berapa lama • ny er i ak an berkurang dan antisipasi Tanda vital dalam ketidaknyamanandari prosedur  rentangnormal • Monitor vital sign Tidak mengalamigangguan sebelum dan sesudahpemberian analgesik  tidur   pertama kali

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil

Rencana keperawatan intervensi

Nyeri Kronis  berhubungandengan ketidakmampuanfisik-psikososial kronis(metastase kanker, injurineurologis, artritis)DS: Kelelahan Takut untuk injuri ulangDO: Atropi otot Gangguan aktifitas Anoreksia Perubahan pola tidur  Respon simpatis (suhudingin, perubahan posisitubuh , hipersensitif,perubahan berat badan)  NOC:

Comfort level Pain control Pain levelSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….nyeri kronis pasienberkurang dengan kriteriahasil: Tidak ada gangguantidur  Tidak ada gangguankonsentrasi Tidak ada gangguanhubungan interpersonal Tidak ada ekspresimenahan nyeri danungkapan secara verbal Tidak ada tegangan otot NIC : Pain Manajemen Mo ni to r ke p ua sa n p as ie n te rh ad ap manajemen nyeri Tingkatkan istirahat dan tidur yangadekuat Kelola anti analgetik ........... Jelaskan pada pasien penyebab nyeri

L a k u k a n t e h n i k n o n f a r m a k o l o g i s (relaksasi, masase punggung)

Gangguan mobilitas fisik  Berhubungan dengan : Gangguan metabolisme sel Keterlembatanperkembangan Pengobatan Kurang support lingkungan Keterbatasan ketahankardiovaskuler  Kehilangan integritasstruktur tulang Terapi pembatasan gerak  Kurang pengetahuantentang kegunaanpergerakan fisik  Indeks massa tubuh diatas75 tahun percentil sesuai NOC :

Joint Movement :Active Mobility Level Self care : ADLs

TransferperformanceSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama….gangguanmobilitas fisik  teratasidengan kriteria hasil: Klien meningkat dalamaktivitas fisik  Mengerti tujuan daripeningkatan mobilitas NIC : Exercise therapy : ambulation M o n i t o r i n g v i t a l s d a h l a t i h a n d a n l i h a t respon pasien saat latihan

i

g

n

sebelm/sesu

K o ns u l t a s i k a n d e ng a n t e r a pi f i s i k t e n t a n g r e n c a n a a m b u l a s i s e s u a i dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakant o n g k a t a h terhadap cedera A j a r k a n

p a s i e n

a t a u

saat

berjalan

dan

ceg

t e n a g a kesehatan lain tentang teknik ambulasi

K a j i k e m a m p u a n p a s i e n d a l a m mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan dengan usia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri Kerusakan muskuloskeletaldan neuromuskuler  Intoleransiaktivitas/penurunankekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif  Penurunan kekuatan otot,kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulaigerak  Gaya hidup yang menetap,tidak digunakan,deconditioning Malnutrisi selektif atauumumDO: Penurunan waktu reaksi

Kesulitan merubah posisi Perubahan gerakan(penurunan untuk berjalan,kecepatan, kesulitanmemulai langkah pendek) Keterbatasan motorik kasardan halus Keterbatasan ROM Gerakan disertai nafaspendek atau tremor  Ketidak stabilan posisiselama melakukan ADL Gerakan sangat lambat dantidak terkoordinasi Memverbalisasikanperasaan dalammeningkatkankekuatan dankemampuan berpindah Memperagakanpenggunaan alat Bantuuntuk mobilisasi(walker)kebutuhan ADLs secara mandiri sesuaikemampuan D a m p i n g i d a n B a n t u p a s i e n s a a t mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhanADLs ps. B e r i k a n

a l a t

B a n t u

Ajarkan pasien bagaimana merubahp o s i s i d a n

j i k a

berikan

k l i e n memerlukan.

bantuan

j i k a diperlukan

Risiko trauma Faktor-faktor risikoInternal:Kelemahan, penglihatanmenurun, penurunan sensasitaktil, penurunan koordinasiotot, tangan-mata, kurangnyaedukasi keamanan,keterbelakangan mentalEksternal:Lingkungan NOC : • Knowledge : PersonalSafety • Safety Behavior : FallPrevention • Safety Behavior : Falloccurance • Safety Behavior :Physical Injury • Tissue Integrity: Skinand Mucous MembranSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama….klien tidakmengalami trauma dengankriteria hasil:  pasien terbebas daritrauma fisik  NIC : Environmental Management safety

Sedia kan lingku ngan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,sesuai dengan kondisi fisik  dan fungsi kog nitif pasien dan riwaya t p enya kit terdahulu pasien Me ng hi nd ar kan i n d a h k a n perabotan)

li ng ku nga n

y a n g b erbahaya (misalnya mem

Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyamandan bersih Me n em p at k an sa kl ar la mp u d it em p at yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemanipasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapatmembahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan

k e lu a rg a a t au p e ng u nj u ng a d an y ap e r u b a h a n a t a n d a n penyebab penyakit.

st at us

ke se h

Risiko Injury Faktor-faktor risiko :Eksternal Fisik (contoh : rancanganstruktur dan arahanmasyarakat, bangunan danatau perlengkapan; modetranspor atau caraperpindahan; Manusia ataupenyedia pelayanan) Biologikal ( contoh : tingkatimunisasi dalammasyarakat,mikroorganisme) Kimia (obat-obatan:agenfarmasi, alkohol, kafein,nikotin, bahan pengawet,kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun;polutan)Internal Psikolgik (orientasi afektif) Mal nutrisi Bentuk darah abnormal,contoh :leukositosis/leukopenia Perubahan faktorpembekuan, Trombositopeni Sickle cell Thalassemia, Penurunan Hb, Imun-autoimum tidakberfungsi. Biokimia, fungsi regulasi(contoh : tidak berfungsinyasensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor 

Hipoksia jaringan Perkembangan usia(fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakankulit/tidak utuh, berhubungan denganmobilitas) NOC :Risk KontrolImmune statusSafety BehaviorSetelah dilakukan tindakank e p e r a w a t a n s e l a m a … . K l i e n t i d a k m e n g a l a m i i n j u r y d e n g a n k r i t e r i a n hasil: K l i e n

t e r b e b a s

d a r i cedera

K l i e n m a cara/metodeuntukmencegahinjury/cedera

m

p

u

menjelaskan

K l i e n m a m risikodari li ng ku ng an /p eri la ku personal

p

u

menjelaskan factor  

Mampumemodifikasig cegah injury

a

y

a

h

i

d

u

p

untukmen

M e n g g u n a k a n f a s i l i t a s kesehatan yang ada M a m p u m e n g e n a l i p e r u b a h a n NIC : Environment Management(Manajemen lingkungan)

s t a t u s kesehatan

Sedia kan lingk ungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan  pasien,s e s u a i d e n g a n k o n d i s i f i s i k d a n f u n g s i k o g n i t i f p a s i e n d a n r i w a y a t  p e n y a k i t terdahulu pasien Me ng hi nd ar ka n li ng ku ng an m e m i n d a h k a n perabotan)

y a n g b erbahaya (misalnya

Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyamandan bersih M e n e m p a t k a n s a k l a r l a m p u d i t e m p a t yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung

Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemanipasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapatmembahayakan B er i ka n p en je la sa n p ad a p as ie n d an k e l u a r g a a t a u p e n g u n j u n g a d a n y a p e r u b a h a n s t a t u s k e s e h a t a n d a n penyebab penyakit

Mual  berhubungan dengan: Pengobatan: iritasi gaster,distensi gaster, obatkemoterapi, toksin Biofisika: gangguanbiokimia (KAD, Uremia),nyeri jantung, tumor intraabdominal,  penyakitoesofagus / pankreas. Situasional: faktorpsikologis seperti nyeri,takut, cemas.DS: Hipersalivasi Penigkatan reflekmenelan Menyatakan mual /sakit perut  NOC:

Comfort level Hidrasil

 Nutritional StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….mual pasien teratasidengan kriteria hasil: Melaporkan bebas darimual Mengidentifikasi hal-halyang mengurangi mual  Nutrisi adekuat Status hidrasi: hidrasikulit membran mukosabaik, tidak ada rasahaus yang abnormal,panas, urin outputnormal, TD, HCT normal NIC : Fluid Management P e n c a t a t a n i n t a k e o u t p u t s e c a r a akurat Monitor status nutrisi M o n it o r st a tu s h i dr a s i ( K e l e m b a b a n membran mukosa, vital sign adekuat) Anjurkan untuk makan pelan-pelan Jelaskan untuk menggunakan napasdalam untuk menekan reflek mual Ba ta si mi n um 1 ja m se be lu m , 1 j am sesudah dan selama makan In st ru ks ik an un tu k me ngh in da ri ba umakanan yang menyengat Berikan terapi IV kalau perlu Kelola pemberian anti emetik.......

Diare  berhubungan dengan  psikologis: stress dancemas tinggi Situasional: efek darimedikasi,kontaminasi, penyalahgunaan laksatif,penyalah gunaanalkohol, radiasi,toksin, makanan perNGT Fisiologis: prosesinfeksi, inflamasi,iritasi, malabsorbsi,parasitDS:  Nyeri perut Urgensi Kejang perutDO: Lebih dari 3 x BAB perhari Bising usus hiperaktif   NOC:

Bowl Elimination Fluid Balance Hidration Electrolit and Acid BaseBalanceSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….diare pasien teratasidengan kriteria hasil: Tidak ada diare Feses tidak ada darahdan mukus  Nyeri perut tidak ada Pola BAB normal Elektrolit normal Asam basa normal

Hidrasi baik (membranmukosa lembab, tidakpanas, vital signnormal, hematokrit danurin output dalam batasnormaL NIC : Diare Management Kelola pemeriksaan kultur sensitivitasfeses E va lu as i p en go b at a n ya n g b er ef ek samping gastrointestinal Evaluasi jenis intake makanan Monitor kulit sekitar perianal terhadapadanya iritasi dan ulserasi A j a r k a n p a d a k e l u a r g a p e n g g u n a a n obat anti diare Instruksikan pada pasien dan keluargau n t u k m e n c a t a t w a r n a , v o l u m e , frekuensi dan konsistensi feses A j a r k a n p a d a p a s i e n t e h n i k pengurangan stress jika perlu Kolaburasi jika tanda dan gejala diaremenetap M o n i t o r h a s i l L a b ( e l e k t r o l i t d a n leukosit) M o n i t o r t u r g o r k u l i t , m u k o s a o r a l sebagai indikator dehidrasi Kon sult asi den gan ahl i g izi unt uk die t yang tepat

Konstipasi  berhubungandengan o Fungsi:kelemahan ototabdominal, Aktivitas fisik tidakmencukupi o Perilaku defekasi tidak teratur  o Perubahan lingkungan o Toileting tidak adekuat: posisidefekasi, privasi o Psikologis: depresi, stressemosi, gangguan mental o Farmakologi: antasid,antikolinergis, antikonvulsan,antidepresan, kalsiumkarbonat,diuretik, besi,overdosis laksatif, NSAID,opiat, sedatif. o Mekanis: ketidakseimbanganelektrolit, hemoroid, gangguanneurologis, obesitas, obstruksipasca  bedah, abses rektum,tumor  o Fisiologis: perubahan polamakan dan jenis makanan,penurunan motilitasgastrointestnal, dehidrasi,intake serat dan cairankurang, perilaku makan yangburukDS:  Nyeri perut Ketegangan perut Anoreksia Perasaan tekanan padarektum  Nyeri kepala Peningkatan tekananabdominal Mual Defekasi dengan nyeriDO: Feses dengan darah segar  -

Perubahan pola BAB Feses berwarna gelap Penurunan frekuensi BAB Penurunan volume feses Distensi abdomen Feses keras Bising usus hipo/hiperaktif  Teraba massa abdomen ataurektal Perkusi tumpul Sering flatus Muntah  NOC: Bowl Elimination HidrationSetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. konstipasi pasien teratasi dengankriteria hasil: Pola BAB dalambatas normal Feses lunak  Cairan dan seratadekuat Aktivitas adekuat Hidrasi adekuat NIC : Manajemen konstipasi I d e n t i f i k a s i f a k t o r - f a k t o r y a n g menyebabkan konstipasi M o n i t o r t a n d a - t a n d a r u p t u r bowel/peritonitis Jelaskan penyebab dan rasionalisasitindakan pada pasien -

Konsultasikan dengan dokter tentangpeningkatan dan penurunan bisingusus Kolaburasi jika ada tanda dan gejalakonstipasi yang menetap Jelaskan pada pasien manfaat diet(cairan dan serat) terhadap eliminasi Jelaskan pada klien konsekuensimenggunakan laxative dalam waktuyang lama Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggiserat dan cairan Dorong peningkatan aktivitas yangoptimal S e d i a k a n p r i v a c y d a n k e a m a n a n selama BAB

Gangguan pola tidur  berhubungan dengan: Psikologis : usia tua,kecemasan, agen biokimia,suhu tubuh, pola aktivitas,depresi, kelelahan, takut,kesendirian. Lingkungan : kelembaban,kurangnya privacy/kontroltidur, pencahayaan, medikasi(depresan,stimulan),kebisingan.Fisiologis : Demam, mual, posisi,urgensi urin.DS: -

Bangun lebih awal/lebihlambat Secara verbalmenyatakan tidak freshsesudah tidurDO : Penurunan kemempuanfungsi Penurunan proporsi tidurREM Penurunan proporsi padatahap 3 dan 4 tidur. Peningkatan proporsipada tahap 1 tidur  Jumlah tidur kurang darinormal sesuai usia  NOC: Anxiety Control Comfort Level Pain Level Rest : Extent andPattern Sleep : Extent angPatternSetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. gangguan pola tidur pasien teratasidengan kriteria hasil: Jumlah jam tidurdalam batas normal Pola tidur,kualitasdalam batas normal Perasaan freshsesudahtidur/istirahat Mampumengidentifikasi hal-hal yangmeningkatkan tidur  NIC : Sleep Enhancement D e t e r m i n a s i e f e k - e f e k m e d i k a s i terhadap pola tidur   Jelaskan pentingnya tidur yangadekuat F a s i l i t a s i u n t u k m e m p e r t a h a n k a n aktivitas sebelum tidur (membaca) Ciptakan lingkungan yang nyaman Kolaburasi pemberian obat tidur 

Retensi urin  berhubungandengan: Tekanan uretratinggi,blockage, hambatanreflek, spingter kuatDS: Disuria Bladder terasa penuhDO : Distensi bladder  Terdapat urine residu Inkontinensia tipeluapan Urin outputsedikit/tidak ada  NOC:

Urinary elimination Urinary ContiunenceSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….retensi urinpasien teratasi dengankriteria hasil: Kandung kemih kosongsecarapenuh Tidak ada residu urine>100-200 cc

Intake cairan dalamrentang normal Bebas dari ISK  Tidak ada spasmebladder  Balance cairanseimbang NIC : Urinary Retention Care Monitor intake dan output M o n i t o r p e n g g u n a a n o b a t antikolinergik   Monitor derajat distensi bladder  Instruksikan pada pasien dan keluargauntuk mencatat output urine Sediakan privacy untuk eliminasi S t i m u l a s i r e f l e k b l a d d e r d e n g a n kompres dingin pada abdomen. Kateterisaai jika perlu Monitor tanda dan gejala ISK  (panas,h e m a t u r i a , p e r u b a h a n b a u d a n konsistensi urine)

Kerusakan integritas jaringan  berhubungan dengan:Gangguan sirkulasi, iritasikimia (ekskresi dan sekresitubuh, medikasi), defisitcairan, kerusakan mobilitasfisik, keterbatasanpengetahuan, faktor mekanik(tekanan, gesekan),kurangnyanutrisi, radiasi, faktor suhu(suhu yang ekstrim)DO : Kerusakan jaringan(membran mukosa,integumen, subkutan)  NOC:

Tissue integrity : skinand mucousmembranes Wound healing :primary and secondaryintentionSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….kerusakan integritas jaringanpasien teratasi dengankriteria hasil: Perfusi jaringan normal Tidak ada tanda-tandainfeksi Ketebalan dan tekstur jaringan normal Menunjukk a n p e m a h a m a n d a l a m proses perbaikan kulit danm e n c e g a h t e r j a d i n y a cidera berulang Menunjukkan terja dinya pro sespenyembuhan luka NIC : Pressure ulcer preventionWound care An ju rk an pa si en un tu k me ng gu na ka n pakaian yang longgar  Jaga kulit agar tetap bersih dan kering Mo bi li sa si pa si en (u ba h po si si pa si en )setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan O l e s k a n l o t i o n a t a u m i n y a k / b a b y o i l pada daerah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memand ikan pasie n de ngan sabu n da nair hangat K a j i l i n g k u n g a n d a n p e r a l a t a n y a n g menyebabkan tekanan -

O b s e r v a s i l u k a : l o k a s i , d i m e n s i , kedalaman luka, karakteris t i k , w a r n a c a i r a n , g r a n u l a s i , j a r i n g a n n e k r o t i k , tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka danperawatan luka Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengansteril Berikan posisi yang mengurangi tekananpada luka Hindari kerutan pada tempat tidur 

Gangguan body image  berhubungan dengan:Biofisika (penyakit kronis),kognitif/persepsi (nyeri kronis),kultural/spiritual, penyakit, krisissituasional, trauma/injury,pengobatan (pembedahan,kemoterapi, radiasi)DS: Depersonalisasi bagiantubuh Perasaan negatif tentangtubuh Secara verbalmenyatakan perubahangaya hidupDO : Perubahan aktualstruktur dan fungsi tubuh Kehilangan bagian tubuh

Bagian tubuh tidakberfungsi  NOC: Body image Self esteemSetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. gangguan body imagepasien teratasi dengankriteria hasil: Body image positif  Mampumengidentifikasikekuatan personal Mendiskripsikansecara faktualperubahan fungsitubuh Mempertahankaninteraksi sosial NIC : Body image enhancement K a j i s e c a r a v e r b a l d a n n o n v e r b a l respon klien terhadap tubuhnya Monitor frekuensi mengkritik dirinya Jelaskan tentang pengobatan,perawatan, kemajuan dan prognosispenyakit D o r o n g k l i e n m e n g u n g k a p k a n perasaannya Identifikasi arti pengurangan melaluipemakaian alat bantu Fasilitasi kontak dengan individu laindalam kelompok kecil

Manejemen regimenterapeutik tidak efektif   berhubungan dengan:Konflik dalam memutuskanterapi, konflik keluarga,keterbatasan  pengetahuan,kehilangan kekuatan, defisitsupport sosialDS: Pilihan tidak efektif terhadap tujuanpengobatan/programpencegahan Pernyataan keluarga danpasien tidak mendukungregimenpengobatan/perawatan, Pernyataan keluarga danpasien tidak mendukung/tidak mengurangi faktorrisiko perkembanganpenyakit atau skuelleDO : Percepatan gejala-gejalapenyakit  NOC:

Complience Behavior  Knowledge :treatment regimenSetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. manejemenregimen terapeutik tidakefektif pasien teratasidengan kriteria hasil: Mengembangkan danmengikuti regimenterapeutik  Mampu mencegahperilaku yangberisiko Menyadari danmencatat tanda-tanda perubahanstatus kesehatan NIC : Self Modification assistance K a j i p e n g e t a h u a n p a s i e n t e n t a n g penyakit, komplikasi dan pengobatan Interview pasien dan keluarga untukm e n d e t e r m i n a s i m a s a l a h y a n g b e r h u b u n g a n d e n g a n r e g i m e n pengobatan tehadap gaya hidup Hargai alasan pasien Hargai pengetahuhan pasien H a r g a i l i n g k u n g a n f i s i k d a n s o s i a l pasien Sediakan informasi tentang penyakit,k o m p l i k a s i d a n p e n g o b a t a n y a n g direkomendasikan -

D u k u n g m o t i v a s i p a s i e n  b a t a n y a n g berkesinambungan

u n t u k m e l a n j u t k a n

Kelelahan  berhubungan dengan  psikologis: kecemasan,gaya hidup yangmembosankan, depresi,stress Lingkungan:kelembaban, cahaya,kebisingan, suhu Situasi: Kejadian hidupyang negatif, Psikologis: Anemia,status penyakit,malnutrisi, kondisi fisikyang buruk, gangguantidur.DS: Gangguan konsentrasi Tidak tertarik padalingkungan Meningkatnya komplainfisik  Kelelahan -

p e n g o

Secara verbal  NOC: Activity Tollerance EnergyConservation Nutritional Status:Energy Setelah dilakukantindakan keperawatanselama …. kelelahanpasien teratasi dengankriteria hasil:

Kemampuan aktivitasadekuat Mempertahankannutrisi adekuat Keseimbanganaktivitas dan istirahat Menggunakan tehnikenergi konservasi Mempertahankaninteraksi sosial Mengidentifikasi NIC : Energy Management Monitor respon kardiorespirasi terhadapaktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,d i a p h o r e s i s , p u c a t , t e k a n a n hemodinamik dan jumlah respirasi) Monitor dan catat pola dan jumlah tidurpasien M o n it o r l o k a si k e ti d a k n ya m a n a n a t a u nyeri selama bergerak dan aktivitas Monitor intake nutrisi Mo ni to r pe mb er ia n da n ef ek sa mp in gobat depresi Instruksikan pada pasien untuk mencatattanda-tanda dan gejala kelelahan Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitasuntuk mencegah kelelahan Jelaskan pada pasien hubungankelelahan dengan proses penyakit Kolaborasi dengan ahli gizi tentang caram e n i n g k a t k a n i n t a k e m a k a n a n t i n g g i energi D o r o n g p a s i e n d a n k e l u a r g a menyatakan kurang energiDO: