KUISIONER STBM 2016

KUESIONER SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM ) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WANASARI  TAHUN 2016

I.

KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Nama : ........ ......... ......... ......... ..... .. . . .. . .. . . .. . . .. . .. .

2.

Umur

: ........ ......... ......... ......... ..... .. . . .. . .. . . .. . . .. . .. .

3.

Jenis kelamin kelamin

: ............. .................... .............. ............. .............. ............................ ....................

4.

Pendidi Pendidikan kan terakhir terakhir : ...... .......... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ........ ......... .......... .......... .......... .....

5.

Pekerjaan

: ... .............................................................

II. II. PER PERTANYA NYAAN A. Ke Keja jad da! a! Da" Da"ee

1.

Apaka Apakah h anggot anggotaa keluar keluarga ga sauda saudara ra mende menderi rita ta diare diare dalam dalam kurun kurun aktu aktu tiga tiga !ulan !ulan terakhir " a. #a

2.

!. $idak  dak 

Apa!i Apa!ila la diar diaree Apak Apakah ah sauda saudara ra mem! mem!aa aa kelu keluar arga ga

saud saudar araa %ang %ang ke pela%a pela%anan nan

kesehatan " a.

#a

!. $idak  

B. B# B#a! a!$ $ A" A" Be%a Be%a"" Se& Se&'a 'a"a "a!$ !$a! a!

1.

Apakah di rumah saudara mempun%ai jam!an keluarga &kakus' " a.

2.

3.

4.

a.

Jam!an Jam!an tanpa tanpa tang tangki ki sept septi* i* + jam! jam!an an *emp *emplun lung g

 !.

Jam!an dengan tangki septi* + leher angsa

(ila tidak) tidak) ke mana saudara dan keluarga keluarga !uang air !esar &(A(' &(A(' " a.

,ungai+kali

 !.

-e!un+pekarangan

*.

ain/l ain/lain ain 00000000 000000000000 00000000 00000000 0000000 0000000 0000&,e &,e!ut !utkan' kan'

Apakah saudara selalu menggunakan jam!an keluarga untuk !uang air !esar &(A(' &(A(' " #a

!. $idak  

Apakah semua anggota keluarga saudara !uang tinja ke jam!an " a.

.

!. $idak  

(ila %a) apa jenis jam!an di rumah saudara "

a. 5.

#a

#a

!. $idak  

(ila tidak) ke mana saudara dan keluarga saudara mem!uang tinja " a. ,ungai+kali  !. -e!un+pekarangan *. ain/lain 00000000000000000000000000000000 &,e!utkan'

.

Apakah di jam!an selalu tersedia air %ang *ukup " a. #a

.

!. $idak  

Apakah kondisi jam!an selalu !ersih dan !e!as ektor &lalat' " a. #a

!. $idak  

. # Ta!$a! Pa*a Sa'#!

1.

Apakah anda melakukan *u*i tangan pakai sa!un setelah melakukan aktiitas a.

2.

!. $idak  

Apakah di rumah anda tersedia sarana *u*i tangan dan sa!un *u*i tangan a.

3.

#a

#a

!. $idak

Apakah keluarga anda se!elum dan setelah melakukan aktiitas selalu *u*i tangan terle!ih tangan dengan sa!un a.

4.

!. $idak  

Apakah *u*i tangan pakai sa!un dapat mem!unuh kuman pen%aki " a.

5.

#a

#a

!. $idak  

Apakah anda tahu 5 aktu kritis %ang hurus dilakukan *u*i tangan pakai sa!un " & se!utkan ' a.

#a

!. $idak  

D. Pe!$e+,+aa! A" M!#& R#&a- a!$$a ( PAM/RT )

1.

Apakah anda menggunakan air !ersih untuk keperluan sehari 6 hari a.

2.

#a

!. $idak  

7ari manakah saudara memperoleh sum!er air %ang digunakan untuk keperluan sehari/hari " a.

3.

#a

!. $idak  

#a

!. $idak 

Untuk keperluan memasak saudara menggunakan air %ang !erasal dari mana " a.

.

*. 8em!eli

Apakah saudara memasak air sampai mendidih a.

5.

!. $etangga

Apakah keluarga anda mengkonsumsi air %ang sudah di masak terle!ih dahulu a.

4.

Pri!adi

,ungai

!. ,umur

*. PA9 &Penampungan Air 9ujan'

Apakah saudara menampung air %ang digunakan untuk keperluan minum

dan

memasak di adah tertutup " a. .

#a

!. $idak 

Apakah saudara menguras tempat penampungan air %ang digunakan untuk keperluan minum dan memasak " a.

.

#a

!. $idak 

(ila %a) !erapa kali saudara menguras tempat penampungan air %ang digunakan untuk keperluan minum dan memasak " a.

.

e!ih dari seminggu sekali

!. 1/2 kali dalam seminggu

(erapa jarak antara sumur dengan tempat pem!uangan tinja " a.

; 1< m

!. = 1< m

1<. Apakah air !ersih merupakan ke!utuhan pokok semua orang a.

#a

!. $idak 

LEMBAR OBSERASI SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM ) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WANASARI  TAHUN 2016 N AM A

NO



MASALAH YAN DIOBSERASI

1

Jam!an keluarga

2

$empat *u*i tangan + sa!un *u*i tangan

3

,um!er Air 8inum

ADA TIDAK   ADA

Ke

(atam) 15 / <2/ 2<12  Nomor ampiran Perihal

: +>?/II+2<12 : / : I3! Pe!e+a!

-epada #th) -etua ,tikes I!nu ,ina di/ (A$A8

7engan 9ormat 8enindaklanjuti surat dari #a%asan I!nu ,ina & ,$I-es ' (atam Nomor 32+,$I-es/(AA-+II+2<12 tanggal @e!ruari 2<12 perihal iin penelitian dalam rangka pem!uatan skripsi di ila%ah Pulau ,era%a -elurahan $anjung >iau) atas nama  Nama  NP8 ,emister

: @I$>IA9 : <251<<<5 :BII & $ujuh '

,ehu!ungan 9al terse!ut diatas >? Pulau ,era%a dengan ini mem!erikan iin kepada saudari %ang dimaksud diatas untuk melakukan penelitian di ila%ah Pulau sera%a. 7emikian surat ini di sampaikan unutk dapat melakukan penelitian di tempat kami dan dapat dipergunakan se!agaimana mestin%a. >?) Pulau ,era%a -elurahan $anjung >iau eim ,idik