KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN PEMERINTAH PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden) DATA UNIT PELAYANAN Unit Pelayanan Jenis Pelayanan DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)
Nomor Responden Tanggal Survey Umur
tahun
Jenis Kelamin
1. Laki-laki
Pendidikan Terakhir
1. SD Kebawah
3. SLTA
5. S-1
2. SLTP
4. D1-D2-D3-D4
6. S-2 ke Atas
1. PNS/TNI /P /Polri
3. Wiraswa st sta/Usahawa n
2. Pegawai Swasta
4. Pe Pelajar/Mahasiswa
1. Jawa
3. Sunda
5. Minang
2. Madura
4. Batak
6. Lainnya, .......................
Pekerjaa n Utama Suku Bangsa
2. Perempuan
5 . La in innya, ......................
1. Bagaimana Bagaimana menurut menurut Saudara Saudara tentang kemudahan kemudahan prosedur prosedur mendapatkan pelayanan di unit ini? 1 Tidak mudah 2 Kurang mudah 3 Mudah
8. Apakah Apakah petugas berlaku berlaku adil (pilih (pilih kasih) h) dalam memberik memberikan an pelayanan? 1 Tidak adil 2 Kurang adil 3 Adil
4 Sangat mudah 2. Apakah pe persyaratan pe pelayanan ya yang ha harus di dipenuhi, se sesuai de dengan persyaratan masing-masing jenis pelayanannya? 1 Tidak sesuai
4 Sangat Adil 9. Bagaimana pe pendapat Sa Saudara te tentang ke keramahan petugas dalam memberikan pelayanan? 1 Tidak ramah
2 Kurang sesuai 3 Sesuai 4 Sangat sesuai 3. Apakah Saudara Saudara mengetahui mengetahui dengan elas dan pasti mengenai mengenai petugas
2 Kurang ramah 3 Ramah 4 Sangat ramah 10. Bagaimana Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran aran biaya untuk
yang melayani di tiap tahapan pelayanan? 1 2 3 4
Tidak jelas Kurang jelas Jelas Sangat jelas
4. Bagaimana Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisipl kedisiplinan inan petugas dalam memberikan pelayanan? 1 Tidak disiplin 2 Kurang disiplin 3 Disiplin 4 Sangat disiplin 5. Ap ak aka h pe tu tuga s bertan gg gg un un g jawa b da lam membe ririkan pe pe layan an an ? 1 Tidak bertanggung jawab 2 Kurang bertanggung jawab 3 Be B ertanggung jawab 4 Sangat bertanggung jawab
mendapatkan pelayanan? 1 2 3 4
Sangat mahal Mahal Murah Sangat murah
11. Apakah Apakah biaya yang dibayarkan dibayarkan sesuai sesuai dengan biaya yang telah ditetapkan? 1 Tidak Sesuai 2 3 4 Sesuai 1 2. 2. Apa ka ka h waktu pe pela ks ksa na na an an pe pela ya yan an an se se su su ai ai de den ga ga n jad wa wal yang telah ditetapkan/dijanjikan? 1 Selalu tidak tepat/sesuai
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan? 1 Tidak mampu 2 Kurang mampu 3 Mampu
2 Ka K adang-kadang tepat/sesuai 3 Banyak tepatnya/sesuainya 4 Selalu a lu tepat/ tepat/ses sesuai uai 13. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit pelayanan? 1 Tidak nyaman 2 Kurang nyaman 3 Nyaman
4 Sangat mampu 7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini ? (sesuai dengan waktu yang telah ditentukan)
4 Sangat nyaman 14. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di unit ini?
