KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PARTISIPASI KELUARGA DALAM PENGGUNAAN JAMBAN DI DESA GUJEG
NAMA
:
UMUR
:
SUKU
:
AGAMA
:
ALAMAT
:
PEKERJAAN
:
JUMLAH JUMLAH ANGGOT ANGGOTA A KELUARGA KELUARGA : PENDIDIKAN TERAKHIR
:
PENGHASILAN (pilih salah satu) a. Kura Kurang ng dari dari Rp 500. 500.00 0000 b. Rp. Rp. 500 500.0 .000 00 – Rp. Rp. 1.00 1.000. 0.00 0000 c. Rp. Rp. 1.0 1.000 00.0 .000 00 – Rp. Rp. 5.0 5.000 00.0 .000 00 d. Lebi Lebihh dari dari Rp. Rp. 5.0 5.000 00.0 .000 00
PENGETAHUAN
1. Apakah yan !"#ak$%! !&nan 'a#(an) a. tempat untuk membuang air besar dan air kecil b. tempat untuk mandi c. tempat mencuci pakaian dan peralatan rumah tangga *. Apakah #an+aa, 'a#(an (a" k&%aa) a. untuk mencegah terjadinya penyakit yang dapat terjadi jika BB di sembarang tempat b. untuk mencegah penyebaran bau tinja c. merupakan bagian dari suatu rumah /. Syaa, p&#(%a,an 'a#(an yan $&ha,: a. ada tempat penampungan tinja dan dibuat pada jarak minimal 10 meter b. dapat dibuat dimana saja c. ada tempat penampungan tinja dan pada jarak ! 10 meter 0. P&aa,an 'a#(an yan (&na: a. bersih" terdapat air bersih" dan sabun b. #angi dan me#ah c. luas dan mahal 2. J&n"$-'&n"$ 'a#(an: a. jamban leher angsa b. jamban cubluk di tanah c. jamban empang di k$lam 3. Apa (ahaya yan !apa, ,&'a!" pa!a "nk%nan '"ka ,"!ak BAB !" 'a#(an) a. terjadi penyakit" misalnya cacingan b. tidak terjadi apa%apa c. susah BB
SIKAP
1.
M&n%%, Bapak4I(% $&(a"knya #&#(%an k5,5an !" 'a#(an) a. setuju b. tidak setuju
*.
M&nh"n!a" p&n6&#aan a"7 'aak 'a#(an 18 # !a" $%#(& a") a. setuju b. tidak setuju
/.
B%an a" (&$a !" $&#(aan ,&#pa, #&%"kan k&$&ha,an) a. setuju b. tidak setuju
0.
Ja#(an p&% !"$"a# !an !"(&$"hkan $&&$a" (%an a" (&$a) a. setuju b. tidak setuju
2.
S&#%a an5,a k&%aa (&pa,"$"pa$" #&n%nakan 'a#(an) a. setuju b. tidak setuju
3.
Bapak4I(% #&#(&",ah% anak !"#ana B%an A" B&$a) a. setuju b. tidak setuju
9.
Apakah Bapak4I(% p&nah "k%, p&ny%%han ,&n,an #&#&"haa 'a#(an yan #&#&n%h" $yaa,) a. setuju b. tidak setuju
.
T5k5h #a$yaaka, p&% #&#(&"kan p&ny%%han 'a#(an $&ha,) a. setuju b. tidak setuju
;.
S&(a"knya #&#""k" ,&#pa, p&na#p%nan ,"n'a %n,%k $a%an p&&$apan ,"n'a) a. setuju b. tidak setuju
PARTISIPASI DAN TINDAKAN (PERILAKU)
1.
Baa"#ana pa,"$"pa$" an5,a k&%aa #&n%nakan 'a#(an) a. sesekali memakai di jamban b. setiap Buang ir Besar selalu di jamban
*.
Apa yan !"ak%kan aa 'a#(an (&$"h $&ha("$ !"%nakan) a. jamban dibersihkan pakai alat pembersih b. jamban disiram air
/.
M&$k" a!a 'a#(an7 !"#ana ("a$anya Bapak4I(% B%an A" B&$a) a. di pekarangan&di sungai b. di jamban
0.
B"a a!a 'a#(an7 apa aa$an Bapak4I(% ,"!ak #&n%nakannya) a. jauh dari rumah b. biasa Buang ir Besar di pekarangan
2.
S"apa yan (&pa,"$"pa$" #&n%nakan 'a#(an !" %#ah)
a. anak%anak&$rangtua b. semua angg$ta keluarga
3.
B"a a!a anak (a",a7 !"#ana ("a$anya B%an A" B&$a) a. di halaman&di sungai b. di jamban
9.
Apa yan !"ak%kan %n,%k #&n6&ah p&nyak", ak"(a, k5,5an #an%$"a) a. cuci tangan dan kaki b. setiap Buang ir Besar selalu di jamban
.
Apa yan !"ak%kan aa ,"ap an5,a k&%aa #&#(&$"hkan 'a#(an a. membudayakan perilaku hidup bersih sehat b. menugasi angg$ta keluarga membersihkan jamban
;.
18. Apa yan !"ak%kan #&"ha, k5n!"$" 'a#(an $aa, "n") a. berharap bantuan pemerintah b. perbaiki jamban bersama
PERAN TOKOH LINTAS SEKTORAL SEBAGAI DATA PENGUAT
1.
Apakah ,5k5h-,5k5h "n,a$ $&k,5a p&nah #&nya#pa"kan "n+5#a$" #&n&na" 'a#(an) a. ya b. tidak
*.
Apa #a,&" p&ny%%han 'a#(an yan !"$a#pa"kan paa ,5k5h "n,a$ $&k,5a ,&$&(%,) a. man'aat dan 'ungsi jamban b. cara memelihara jamban c. syarat jamban sehat
/.
D"#ana ,&#pa, p&ak$anaan p&ny%%han 'a#(an $&ha, 5&h paa ,5k5h "n,a$ $&k,5a ,&$&(%,) a. di gereja&mesjid b. di puskesmas&pustu c. di tempat lain
0.
S&'a%h #ana paa ,5k5h "n,a$ $&k,5a (&p&an #&n!55n Bapak4I(% #&#aka" 'a#(an) a. sesekali hadir b. hanya hadir tapi tidak menyuluh c. hadir memberi penyuluhan
2.
B&apa ka" p&ny%%han 'a#(an $&ha, !aa# $&,ah%n) a. tidak ada b. satu kali c. % kali
Terima kasih atas partisipasi dan kesediaan Bapak/Ibu dalam mengisi kuesioner ini.
H5#a, ka#"7 P%$k&$#a$ Pan%aan
