KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TINDAKAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV OLEH ODHA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SOBANG
KABUPATEN PANDEGLANG
PROVINSI BANTEN
TAHUN 2014
Nomor responden :
Tanggal wawancara :
A. Data Demografi
Isilah titik-titik dan berilah tanda checklist ( ) pada kolom jawaban sesuai dengan keadaan anda yang sebenarnya !
Inisial responden
:
................................
Umur responden
:
12-35 tahun
35-54 tahun
Pendidikan
:
< SLTP
SLTP
Sudah mendapat terapi ART
:
Sudah
Belum
B. Pengetahuan
Petunjuk !
Berilah tanda checklist ( ) pada kolom jawaban sesuai dengan keadaan anda yang sebenarnya !
No
Pernyataan
Jawaban
Ya
Tidak
1
Batuk dan bersin bukan merupakan media penularan HIV
2
Seseorang dapat tertular HIV jika dia menggunakan gelas yang sama, bersama Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA).
3
Mengeluarkan penis dari vagina sebelum terjadi ejakulasi, membuat wanita dapat terhindar dari infeksi HIV saat berhubungan badan dengan pria ODHA.
4
Seorang wanita dapat tertular HIV jika melakukan hubungan badan/seks melalui dubur (anus) dengan seorang pria ODHA.
5
Mandi dan mencuci area daerah kelamin sesudah berhubungan badan, dapat mencegah seseorang terinfeksi HIV.
6
Semua ibu hamil yang telah terinfeksi HIV, akan memiliki bayi dengan AIDS.
7
Orang yang telah terinfeksi HIV, dengan cepat akan memiliki gejala serius dari AIDS (contoh: diare, demam tinggi, penurunan berat badan, dll).
8
Telah ditemukan vaksin untuk mencegah orang dewasa tertular HIV.
9
Seseorang akan tertular HIV jika mencium (bibir) dan saat berciuman memasukkan lidahnya ke dalam mulut orang yang telah terinfeksi HIV.
10
Seorang wanita tidak akan tertular HIV jika ia berhubungan badan dengan pria ODHA, pada waktu sedang menstruasi (datang bulan).
11
Kondom khusus wanita dibuat untuk menurunkan kemungkinan wanita tertular HIV.
12
Kondom yang terbuat dari kulit/kondom non-latex, dapat mencegah penularan HIV lebih baik daripada kondom yang terbuat dari latex (karet).
13
Seseorang dapat terhindar dari penularan HIV jika ia minum obat antibiotik.
14
Berhubungan badan dengan lebih dari satu pasangan dapat meningkatkan kemungkinan seseorang tertular HIV.
15
Test HIV yang dilakukan seminggu sesudah melakukan hubungan badan, hasilnya langsung bisa menunjukkan apakah seseorang terinfeksi HIV atau tidak.
16
Seseorang dapat tertular HIV jika menggunakan WC duduk, bak mandi, atau kolam renang yang telah digunakan oleh ODHA.
17
Seseorang dapat tertular HIV dari hubungan seks melalui seks oral (menghisap alat kelamin pasangan dengan mulut).
18
Menggunakan minyak pelicin pada kondom seperti Vaseline atau baby oil dapat meminimalkan kemungkinan tertular HIV
C. Sikap
Petunjuk !
Berilah tanda checklist ( ) pada kolom jawaban sesuai dengan keadaan anda yang sebenarnya !
Ket. SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju
No
Pernyataan
Jawaban
SS
S
TS
STS
1
Menurut saya rata-rata orang tidak memberi perhatian tentang HIV/AIDS karena ketidak tahuannya tentang bahaya HIV/AIDS
2
Saya percaya tidak ada lagi cara yang dapat saya lakukan untuk mencegah penularan penyakit HIV/AIDS karena HIV tidak ada obatnya
3
Saya percaya bahwa tindakan pembatasan aktivitas sosial pada ODHA adalah penting untuk pencegahan penularan HIV.
4
Dana pemerintah yang lebih harus disediakan untuk memberikan pelayanan dukungan untuk ODHA.
5
Saya harus menghindari kontak (tidak bersentuhan) dengan ODHA karena HIV dapat menular melalui sentuhan.
6
Hubungan seks dengan menggunakan kondom adalah cara yang aman untuk mencegah penularan HIV.
7
Dokter dan perawat harus mengambil keputusan yang benar dalam pengobatan dan perawatan ODHA.
8
Pencegahan penularan HIV/AIDS lebih merupakan tanggung jawab ODHA sendiri dari pada masyarakat.
9
HIV menular hanya melalui homoseksual (hubungan seks antara sesama laki-laki).
10
Pengguna narkoba suntik yang sembrono harus mengubah kebiasaan menggunakan obat suntikan mereka untuk mencegah penularan HIV.
D. Tindakan Pencegahan Penularan HIV
Petunjuk !
Berilah tanda checklist ( ) pada kolom jawaban sesuai dengan keadaan anda yang sebenarnya !
No
Pertanyaan
Jawaban
Ya
Tidak
1
Apakah anda melakukan puasa (pantang) terhadap seks saat ini ?
2
Apakah anda mempunyai lebih dari 1 pasangan seks ?
3
Apakah anda selalu menggunakan kondom saat berhubungan seks.
4
Apakah anda tidak menggunakan lagi kondom bekas yang telah anda pakai sebelumnya ?
5
Apakah anda melakukan hubungan seks melalui anus ?
6
Apakah anda menghindari menggunakan/ memasukkan tangan ke vagina dan anus saat melakukan hubungan seksual ?
7
Apakah anda tidak menelan cairan urin atau semen saat berhubungan seks dengan pasangan ?
8
Apakah anda melakukan seks nonpenetrasi seperti masase tubuh, berciuman sosial, saling masturbasi, fantasi, film sex ?
9
Apakah anda melaporkan keberadaan anda kepada pasangan seksual anda bahwa anda positif HIV sebelum berhubungan seks ?
10
Apakah anda melakukan hubungan seksual dengan sesama pasangan yang positif HIV juga menggunakan alat pelindung seperti kondom ?
11
Apakah anda tidak menggunakan jarum suntik secara bersama, pisau cukur, sikat gigi bersama, alat mainan seks bersama, dan alat lain yang terkontaminasi darah.
12
Apakah anda pernah mendonorkan darah, plasma, organ tubuh, atau sperma setelah teridentifikasi positif HIV ?
13
Apakah anda minum obat antiretroviral (ARV) secara teratur sesuai jadwal minum obat ?
14
Apakah anda tahu bahaya putus obat jika tidak minum obat ARV secara teratur sesuai jadwal minum obat ?
15
Apakah anda Segera ke rumah sakit atau unit pelayanan kesehatan terdekat jika terdapat perasaan tidak enak setelah minum obat ARV seperti : sesak napas, kemerahan dan rasa gatal dikulit dan lain-lain ?
16
Apakah anda menjaga kebersihan diri dengan baik yang mencakup: menjaga kebersihan badan, alat tenun dan pakaian, alat makan
17
Apakah anda Segera ke rumah sakit unit pelayanan kesehatan terdekat jika terdapat perubahan status kesehatan seperti: demam, perasaan malas, kesulitan bernapas, mual muntah, diare, pembesaran kelenjar getah bening ?
18
Apakah anda pernah menasehati keluarga dan masyarakat untuk ikut serta mencegah penularan HIV ?
