FORMULIR INSPEKSI SANITASI JAMBAN KELUARGA I. DATA UM UMUM 1. Loka Lokasi si Pus Puskesm kesmas as 2. Nama Nama Pemi Pemilik lik Sara Sarana na 3. Juml umlah pem pema akai 4. Peker ekerjjaan 5. Alamat 6. an! an!!a !all kunj kunjun un!a !an n
: .... ....... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. : .... ....... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .. : ... ......... ...... ......... ...... ....... ...... ....... ........ ..... ji jiwa : .... ......................... ....... ...... ....... ...... ......................... ...... ....... ...... ....... ........... : ... ........................................ ............................................... .................................................................................... : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..
II. JENIS JAMBAN YANG DIMILIKI 1. i"ak a"a 2. #emp #emplu lun! n! tan tanpa pa tut tutup up 3. #emp #emplun lun! ! "en! "en!an an tutu tutup p 4. Plen!sen!a n!an 5. Lehe Leherr An!sa An!sa tanp tanpa a septik septikta tank nk 6. Leher Leher An!sa An!sa "en!an "en!an sept septikt iktank ank "an "an resesap resesapan an
III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT TINGKAT RISIKO PENCEMARAN PENCEMARAN No. !. ".
Pertanyaan Jarak $u%luk & resapan kuran! "ari 1' meter "ari sumur
Ya
Tida
Lantai jam%an ti"ak rapat( sehin!!a memun!kinkan seran!!a "an %inatan! penular pen)akit "apat masuk ke "alam $u%luk & resapan serta meni%ulkan %au
#.
Lu%an! masuk kotoran ter%uka & %ukan $loset
4.
Jam% Jam%an an %elu %elum m "ile "ilen! n!ka kapi pi "en! "en!an an ruma rumah h jam%a jam%an n
5.
Lant Lantai ai li$ li$in in "an "an ti" ti"ak ak mu"ah mu"ah "i% "i%er ersi sihka hkan n
6.
Panj Panjan an! ! & le%a le%arr lan lanta taii * 1 met meter er
+.
,um ,umah Jam% Jam%an an tanp tanpa a at atap
J$%&a' (a)a*an ya
PENILAIAN FAKTOR RESIKO + in!kat resiko in!!i -/ 0ila jumlah jawa%an a : 5 + atau 0ila jumlah jawa%an a : 1 4( tapi ter"apat pa"a nomor 1 "an 2 in!kat resiko Se"an! -S/ 0ila jumlah jumlah jawa%an a : 1 4( tapi ti"ak ter"apat pa"a nomor 1 2 in!kat in!kat resiko resiko ,en"ah -,/ -,/ 0ila jumlah jumlah jawa%an jawa%an a : '
I,. -ASIL INSPEKSI SANITASI SANITASI JAMBAN KELUARGA
KUALITAS JAMBAN KELUARGA +
MS TMS
........................................ Petu!as nspeksi Sanitasi
Nip.
FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA BANGUNAN PERLINDUNGAN MATA AIR I.
DATA UMUM 1. Lokasi Puskesmas 2. Nama Pemilik Sarana 3. Jumlah Pemakai 4. Alamat 5. an!!al kunjun!an
: ...................................... : ...................................... : .................77 .................jiwa : ..................................................................................... ..................................................................................... : ......................................
II. KUALITAS FISIK AIR 1. 7eruh 2. 0er%au 3. 0erasa 4. 0erwarna 7eteran!an skor risiko
YA
TIDAK
YA
TIDAK
Sor ri/io : i"ak / 4 0aik -0 i"ak * 4 i"ak 0aik -0
III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RISIKO PENCEMARAN 1. Apakah kontruksi %an!unan masih memun!kinkan air hujan masuk ke "alam 8 2. Apakah ter"apat retak9retak pa"a %an!unan 8 3. Apakah ti"ak terse"ia pipa pen!uras 8 4. Apakah ti"ak terse"ia pipa peluap apa"a %an!unan 8 5. Apakah %an!unan terse%ut ti"ak "ilen!kapi "en!an lu%an! pemeriksaan -menhole 8 6. Apakah menhole ti"ak "ilen!kapi "en!an penutup 8 +. Apakah penututp menhole ti"ak "ikun$i -"i!em%ok "en!an %aik 8 . Apakah semua %a!ian )an! ter%uka -;entilasi ti"ak terlin"un! terha"ap masukn)a seran!!a&%inatan! 8
J$%&a' /or re/io + .......... : .................... : ....................
in!kat ,esiko sarana Pen!!olon!an tin!kat resiko sarana 7eteran!an skor resiko
'92 395 6 9+ 9
/ / / /
in!kat resiko ren"ah -, in!kat resiko sen"an! -S in!kat resiko tin!!i - in!kat resiko amat tin!!i -A
I,. -ASIL INSPEKSI SANITASI Nomor9nomor pentin! "ari resiko pen$emaran "ari pemilik telah "i%eri petunjuk untuk tin"akan per%aikan
1. in!kat resiko kualitas air
: .................................
2. in!kat ,esiko pen$emaran
: .................................
........................................ Petu!as nspeksi Sanitasi
Nip.
