Kuesioner p2 Malaria

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JAJAG Jln.PB.Sudirman No.12 Ja!a" Tl#. $%&&&' &()%(1

SURVEI IDENTIFIKASI KEBUTUHAN KEB UTUHAN MASYARAKAT MASYARAKAT DAN UMPAN BALIK TERHADAP PROGRAM PUSKESMAS PROGRAM : Malaria TGL SURVEI :

PENANGGUNGJAWAB PROGRAM : MANSUR PETUGAS SURVEI :

Terima kasih atas kepercaaa! A!"a pa"a P#skesmas Ja$a% "a! $ari!%a!!a& 'alam #paa pe!i!%kata! "era$at kesehata! masarakat "i (ecamata! (ecamata! Gam)ira!* m+h+! )erika! sara! "a! mas#ka! mas#ka! #!t#k pe!i!%kata! pe!i!%kata! pr+%ram,pr+% pr+%ram,pr+%ram ram P#skesmas& Se)el#m!a Se)el#m!a m+h+! t#liska! i"e!titas A!"a* )erika! ta!"a ce!ta!% - . pa"a k+tak a!% a!"a pilih& 

NAMA : &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& PEND ENDIDI IDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN ALAMAT

UMUR : &&&&&&&&&&&&&& TAHUN JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI SD/MI SMP/ MP/MTs SMA/M MA/MA A D1-D2-D3-D4 S1 PNS TNI/POLRI TNI/P OLRI GURU PETANI/NELAY PETANI/NEL AYAN AN LAINNYA LAINNYA SEBUTKAN //////////&& SEBUTKAN //////////&& ////////////////////////

PEREMPUAN S2 KEAT EATAS SWASTA

A! E"#$ E"#$%# %#s& s& P'() P'()'# '#* * 1! Apakah A!"a me!%e!al pr+%ram,pr+%ram Malaria )aik "i P#skesmas ma#p#! "i masarakat0 1! Y# +! T&,# S(' 

Berika! ta!"a ce!ta!% - . pa"a pr+%ram 1ilariasis a!% A!"a ke!al2ketah#i "i)a3ah i!i : a& Laa!a Laa!a!! pemeri pemeriksaa ksaa!! Malar Malaria ia "a! "a! tata tata laksa!a laksa!a Malari Malariaa )& (+!s (+!sel eli! i!%% pa"a pa"a pe! pe!"e "eri rita ta Mal Malar aria ia c& Pe!#l Pe!#l#ha #ha!! pa"a pa"a masar masaraka akatt te!ta! te!ta!%% Malaria Malaria "& Pr+% Pr+%ra ram m Mala Malari riaa lai! lai!a a*s *se) e)#t #tka ka!!

2!

Apakah A!"a merasaka! merasaka! ma!4aat "ari pr+%ram,pr+%ram pr+%ram,pr+%ram terse)#t0 1! Y# +! T&,# S(' Jika a* se)#tka! pr+%ram a!% A!"a rasaka! ma!4aat!a5& T#lis T#lis a)$a"!a sa$a ses#ai piliha! pr+%ram pa"a perta!aa! !+&6 ///////////////////////////////////////////////// /////////////////////////////////////////////////

7& Apakah Apakah pr+%ram Malaria Malaria terse)#t terse)#t masih masih "i)#t#hka "i)#t#hka!! +leh masarakat masarakat "a! perl# #!t#k #!t#k "ila!$#t "ila!$#tka!0 ka!0 1! Y# +! T&,# S(' Jika ti"ak* me!#r#t A!"a pr+%ram Malaria apa a!% ti"ak perl# #!t#k "ila!$#tka!0 T#lis a)$a"!a sa$a ses#ai piliha! pr+%ram pa"a perta!aa! !+&6 ///////////////////////////////////////////////// ///////////////////////////////////////////////// Me!%apa pr+%ram terse)#t ti"ak perl# #!t#k "ila!$#tka!0 Berika! alasa! A!"a : ///////////////////////////////////////////////// ///////////////////////////////////////////////// ///////////////////////////////////////////////// 4!

Me!#r#t A!"a* a"akah pr+%ram Malaria a!% )el#m per!ah "ilaksa!aka! "i P#skesmas ma#p#! "i masarakat !am#! "i)#t#hka! +leh masarakat0 1! Y# +! T&,# S(' Jika a* pilihlah pr+%ram Malaria "i)a3ah i!i a!% A!"a a!%%ap perl# #!t#k "ilaksa!aka!2"i)#t#hka! +leh masarakat : #! Pr+%ram Malaria Lai!!a* se)#tka! ///////////////& ///////////////& TTD R.s(0,.0