PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG Jl. Raya Doplang –Randula!ung K" #$% Kod& Po' ()%)*
KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM P2P UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Nama Responden : Umur : Tahun enis Ke!amin Ke!amin : "# $a%i & $a%i Perempuan Pendidi%an Tera%hir : "# SD '# S$TP S$TP *# S$TA S$TA Tida% Se%o!ah Se%o!ah ,# D" & D' & D, Pe%er-aan : "# PNS . TN/ . Po!ri Mahasis0a '# Pega0ai S0asta 1uruh . Petani *# 2iras0asta $ainn3a
Diisi Petugas
'# # S " # S ' +#
,# Pe!a-ar . # #
Bapak / Ibu yang !"#$"%a& ka%' (a"' P"$g"a% P!%b"ana)an p!nyak' p!nyak' %!nu*a" 'ng'n %!ng!a#u' p!%a#a%an an(a !nang p"$g"a% 'n'&)!b!*u%nya %$#$n bapak / 'bu %!%ba+a u"a'an )'ngka p"$g"a% ka%'&)!!*a# 'u (a,a" p!"anyaan ('ba-a#nya ('')' )!)ua' p!ng!a#uan bapak / 'bu. Aa) p!"#a'an (an k!!('aan k!!('aan bapak/ 'bu& ka%' )a%pa'kan banyak banyak !"'%a ka)'#. P"$g"a% P!%b"ana)an p!nyak' %!nu*a" a(a*a# )a*a# )au upaya K!)!#aan yang %!n''k b!"akan pa(a U)a#a p!n+!ga#an (an p!%b"ana)an p!nyak' %!nu*a" unuk %!n+!ga# !"a('nya KLB p!nyak' !"!nu )!#'ngga %!nu"unkan angka %$"b'('a) (an %$"a*'a) %$"a*'a) (!ngan uuan %!n+'pakan k!%an('"'an Ma)ya"aka (' B'(ang K!)!#aan. K!g'aan P2P ana"a *a'n 0 1 2 3
P"$g"a P"$g"a% % p2 P!nyak' P!nyak' ku)a ku)a (an Tub!" Tub!"ku ku*$) *$)') ') P"$g"a% P"$g"a% P2 P!nyak' P!nyak' yangb!"p$ yangb!"p$!n)' !n)' KLB ypu)&(' ypu)&('a"!&+ a"!&+a%pak a%pak&(b(&+ &(b(&+'kung 'kungunya unya&p!"u &p!"u)').( )').('p!" 'p!"'' P"$g P"$g"a "a% % Su" Su"4 4!'*a !'*an) n)
B
DAT DATA PEN5A5 PEN5A5AH AH / PENGU PENGUMPU MPUL L DAT DATA Na%a 0 NIP. 0
5
PENDAPA PENDAPAT T RESPONDE RESPONDEN N TENTA TENTANG PELAY PELAYANAN PUBLIK PUBLIK Da"' u"a'an )'ngka P"$g"a% P"$g"a% P2M !")!bu ('aa)& %$#$n %$#$n ('a-ab b!b!"apa p!"anyaan p!"anyaan ('ba-a# 'n'.L'ngka"' a-aban p'*'#an an(a.
1
Apaka# Apaka# )!b!*u% )!b!*u% 'n' an(a an(a )u(a# )u(a# %!ng!a#u' %!ng!a#u' p"$g"a% p"$g"a% P2M P2M Pu)k!)%a Pu)k!)%a)) Ran(u*aRan(u*a-ang ang 6 a Su(a# a#u b. B!*u% a#u b )!bag'an 2 Da"' k!g'a k!g'aan an yang yang ka%' papa"ka papa"kan n ('aa)& ('aa)& %!nu"u %!nu"u an(a& k!g'a k!g'aan an %ana %ana )aa yang yang b!*u% b!*u% $p'%a* $p'%a* p!*ak)anaanya6 a.P"$g"a% p2 P!nyak' P!n yak' ku)a (an Tub!"ku*$)') Tub!"ku*$)')
b. P"$g"a% P2 P!nyak' yangb!"p$!n)' KLB ypu)&('a"!&+a%pak&(b(&+'kungunya&p!"u)').('p!"' +.P"$g"a% Su"4!'*an)
3
7
9
Apaka# an(a %!ng!a#u' !nang p!nyak' un!"ku*$)') (an ku)a 6 a a#u b )!bag'an + '(ak a#u Apaka# an(a a#u p!ng$gaan TB )!*a%a 8 b*n a Ta#u b. S!bag'an. + T(k a#u )a%a )!ka*' Apaka# an(a a#u !nang )u"4!'*an) a.a#u.. b.)!bag'an.
+ (k a#u
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: 8
Apaka# an(a a#u !nang p!nyak' yangb!"p$!n)' KLB 6 A.Ta#u. b. S!bag'an. 5.(k a#u
Sa"an
0
T!"'%aka)'# aa) pa"')'pa)' an(a (a*a% u)a#a p!n'ngkaan k'n!"a p"$g"a% ka%'& )!%ua k"''k (an )a"an akan ka%' u)a#akan unuk (''n(ak*anu'.
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG Jl. Raya Doplang –Randula!ung K" #$% Kod& Po' ()%)*
KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM GI;I UPTD PUSKESMAS DOPLANG
A# DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Nama Responden : Umur : Tahun enis Ke!amin : "# $a%i & $a%i Perempuan Pendidi%an Tera%hir : "# SD '# S$TP *# S$TA Tida% Se%o!ah ,# D" & D' & D, Pe%er-aan : "# PNS . TN/ . Po!ri Mahasis0a '# Pega0ai S0asta
Diisi Petugas
'# # S " # S ' +#
,# Pe!a-ar . #
1uruh . Petani *# 2iras0asta
#
Bapak / Ibu yang !"#$"%a& ka%' (a"' p"$g"a% G'<' 'ng'n %!ng!a#u' p!%a#a%an an(a !nang p"$g"a% 'n'&n unuk'u ka%' %$#$nk!)!('aan bapak / 'bu %!na-abb!b!"apap!"anyaan (' ba-a#'n'.(!ngan+a"a%!*'ngka"'a-abanp'*'#anan(a. Aa) p!"#a'an (an k!)!('aan bapak/ 'bu& ka%' )a%pa'kan banyak !"'%a ka)'#.
A. DATA PEN5A5AH / PENGUMPUL DATA Na%a 0 NIP. 0 B. DA=TAR PERTANYAAN 0 1. Apaka# p!*ak)anaank$n)!*'ngg'<' (' pu)k!)%a))u(a#)!)ua'(!ngan#a"apanan(a 6 a. Sanga)!)ua'#a"apan b. 5ukup)!)ua'#a"apan +. Ku"ang)!)ua'#a"apan 2. Apaka#u%*a#ba*'a yang (aang(an (' '%bang (' p$)yan(u'apbu*an)u(a#)!)ua'(!ngan#a"apnan(a6 a. Sanga)!)ua'#a"apan b. 5ukup)!)ua'#a"apan +. Ku"ang)!)ua'#a"apan 3. Apaka#p!*ak)anaanp!%b!"'an 4'a%'n A pa(aba*'a(an'bun',a))u(a#)!)ua'(!ngan#a"apanan(a 6 a. Sanga)!)ua'#a"apan b. 5ukup)!)ua'#a"apan +. Ku"ang)!)ua'#a"apan 7. Apaka#p!*ak)anaanp!%b!"'an ab*!
yang
8. Apaka#p!*ak)anaanp!nyu*u#anp!%b!"'an ASI Ek)*u)',)u(a#)!)ua'(!ngan#a"apanan(a 6 a. Sanga)!)ua'#a"apan b. 5ukup)!)ua'#a"apan +. Ku"ang)!)ua'#a"apan
T!"'%aka)'# aa) pa"')'pa)' an(a (a*a% u)a#a p!n'ngkaan k'n!"a p"$g"a% ka%'& )!%ua k"''k (an )a"an akan ka%' u)a#akan unuk (''n(ak*anu'.
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG Jl. Raya Doplang –Randula!ung K" #$% Kod& Po' ()%)*
KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN UPTD PUSKESMAS DOPLANG
A# DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Nama Responden : Umur : Tahun enis Ke!amin : "# $a%i & $a%i Perempuan Pendidi%an Tera%hir : "# SD '# S$TP *# S$TA Tida% Se%o!ah ,# D" & D' & D, Pe%er-aan : "# PNS . TN/ . Po!ri Mahasis0a '# Pega0ai S0asta 1uruh . Petani *# 2iras0asta $ainn3a
Diisi Petugas
'# # S " # S ' +#
,# Pe!a-ar . # #
Bapak / Ibu yang !"#$"%a& ka%' (a"' p"$g"a% P2P 'ng'n %!ng!a#u' p!%a#a%an an(a !nang p"$g"a% 'n'&)!b!*u%nya %$#$n bapak / 'bu %!%ba+a u"a'an )'ngka p"$g"a% ka%'&)!!*a# 'u (a,a" p!"anyaan ('ba-a#nya ('')' )!)ua' p!ng!a#uan bapak / 'bu. Aa) p!"#a'an (an k!!('aan bapak/ 'bu& ka%' )a%pa'kan banyak !"'%a ka)'#. P"$g"a% P2P a(a*a# p"$g"a% P"$%$)' K!)!#aan a(a*a# P"$g"a% K!)!#aan yang %!n''k b!"akan pa(a U)a#a P!n'ngkaan (an P!%b'naan K!)!#aan Ma) ya"aka (!ngan uuan %!n+'pakan k!%an('"'an Ma)ya"aka (' B'(ang K!)!#aan. K!g'aan P2P ana"a *a'n 0 1. P!nanggu*angan TB 2. P!nanggu*angan Ku)a 3. P!%b!"'an '%un')a)'
B. DATA PEN5A5AH / PENGUMPUL DATA Na%a NIP.
0 0
5. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK Da"' u"a'an )'ngka P"$g"a% P2P !")!bu ('aa)& %$#$n ('a-ab b!b!"apa p!"anyaan ('ba-a# 'n'.L'ngka"' a-aban p'*'#an an(a. 1. Apaka# p"$g"a% p!nanggu*anga Tub!"k$*u)') (!ngan )"a!g' DOTS )u(a# )!)ua' (!ngan yang an(a #a"apkan 6 a. Sanga)!)ua'#a"apan b. 5ukup)!)ua'#a"apan +. Ku"ang)!)ua'#a"apan 2. Apaka# (a*a% "angka %!n)uk)!)kan p!*ak)anaan p!nanggu*angan TB )u(a# )!)ua' yang an(a #a"apkan a. Sanga)!)ua'#a"apan b. 5ukup)!)ua'#a"apan +. Ku"ang)!)ua'#a"apan 3. Apka# p!n!%uan (an ('agn$)') p!n(!"'a TB )u(a# )!)ua' yang ('#a"apkan 6 a. Sanga )!)ua'#a"apan b. 5ukup )!)ua'#a"apan +. Ku"ang )!)ua'#a"apan 7.Apaka# (a*% p!ng$baan TB (an p!nga-a)an p!ng$baan )u(a# )!)ua yang ('#a"apkan 6 a. Sanga )!)ua'#a"apan b. 5ukup )!)ua'#a"apan +. Ku"ang )!)ua'#a"apan
9. Apaka# p!*ak)anaan p!%!"'k)aan k$nak p!n(!"'a TB )u(a# )!)ua' yang an(a #a"apkan 6 a. Sanga )!)ua'#a"apan b. 5ukup )!)ua'#a"apan +. Ku"ang )!)ua'#a"apan 8. Apaka# p!%b!"'an '%un')a' pa(a bay' yang b')a %!n+!ga# p!nyak' TB5& P$*'$& H!pa'')& D'p!"'a&P!"u)')&T!anu)& Ra(ang Oak (an +a%pak %a)'# ('#a"apkan $*!# )au(a"a 6
a. Sanga )!)ua'#a"apan b. 5ukup )!)ua'#a"apan +. Ku"ang )!)ua'#a"apan >. Apaka# p!%b!"'an '%un')a)' pa(a +a*$n p!ngan'n unuk %!n+!ga# p!nyak' !anu) %a)'# ('#a"apkan $*!# )au(a"a6 a. Sanga )!)ua'#a"apan b. 5ukup )!)ua'#a"apan +. Ku"ang )!)ua'#a"apan ?. Apaka# p!%b!"'an '%un')a)' pa(a anak )!k$*a# unuk %!n+!ga# p!nyak' +a%pak& !anu)& D'p!"'a %a)'# ('#a"apkan $*!# )au(a"a 6
a. Sanga )!)ua'#a"apan b. 5ukup )!)ua'#a"apan +. Ku"ang )!)ua'#a"apan @. Apaka# p"$g"a% PIN yang (' gunakan unuk %!n+!ga# p!nyak' p$*'$ %a)'# )!)u' #a"apan )au(a"a6 a. Sanga )!)ua'#a"apan b. 5ukup )!)ua'#a"apan +. Ku"ang )!)ua'#a"apan
