Kuesioner Gizi

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM GIZI PUSKESMAS INSTRUMEN

PUSKESMAS JANGKAR A

No. Kode Terbitan No. Revisi Tgl. Mulai Berlaku Halaman

: : : : :

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden Umur Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir

: : : : : : : :

Tahun 1 Laki - laki 2 1 SD Ke bawah 5 2 SLTP 6 3 S LTA 7 4 D1-D3-D4 Pekerjaan 1 PNS / TNI / Polri 4 2 Pegawai Swasta 5 3 Wiraswasta 6 Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi

Diisi Petugas

Perempuan S1 S 2 Ke atas Tidak sekolah Pelajar / Mahasiswa Buruh / Petani Lainnya ingin mengetahui pemahaman anda

tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih. Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status gizi Masyarakat. Kegiatan Program gizi antara lain : 1. Penyuluhan gizi masyarakat 2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan penimbangan di posyandu

Pemantauan garam berzodium, Deteksi dini GAKY dengan

palpasi bumil dan Neonatus, Pemberian PMT pada Balita gizi Buruk, Pemberian PMT pemulihan pada Bumil KEK, pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan ibu nifas, distribusi vit A pada balita dan Bufas ) 3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka PMT – AS )

4. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi balita posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru masuk sekolah ( PSG – AS ), pendataan kadarzi. 5. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi. B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA Nama : NIP / Data Lain : C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini 1. Apakah anda tahu tentang TPG ( Taman Pemulihan Gizi )? a. Tahu b. Tidak tahu

2. Apakah menurut anda TPG itu bermanfaat? a. Sangat bermanfaat b. Kurang bermanfaat c. Tidak bermanfaat

3. Tujuan utama anda dating ke TPG adalah? a. Mendapatkan makanan ( PMT ) b. Mendapat penyuluhan c. Mengajak anak bermain

4. Apakah anada tahu tentang KP ASI ( kelompok pendukung ASI )? a. Tahu

b. Tidak tahu

5. Apakah KP ASI menurut anda bermanfaat? a. Sangat bermanfaat b. Kurang bermanfaat c. Tidak bermanfaat

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.