Penyebaran dan Pencegahan serta Penanggulangan Malaria di Indonesia Jordan Sugiarto*, Egidius I. Andrian*, Rachel D. Putri*, Rudy Setiady*, Christy*, Patrick L. S. Tue!u*, Eunice P. Ianuela*, Edy Su"ono*, A#rin Agalina*, $e%e A. &. 'aesetan*, (onica P. Pus)itasari** Pus)itasari** *(ahasis!a $akultas 'edokteran ni+ersitas 'risten 'rida acana acana *Sta-- Penga"ar $akultas 'edokteran ni+ersitas 'risten 'rida a acana cana Eail "ordansugiarto/gail.co Eail "ordansugiarto/gail.co
Abstract
Indonesia is a tro)ical country that is still going on s)read o- alaria. 0ne o- the endeic area is Pa)ua. Sur+ey data on alaria thick %lood sear slide e1aination o- )atients !ith clinical sy)tos o- alaria -e+er sho!ed 232 )ositi+e cases o- 345 )eo)le during the )eriod o- January to Dece%er 6782 in the area o- Jaya)ura. E--orts E--orts to reduce alaria or%idity or%idity ha+e %een carried out including the use o- insecticide9treated %ednets, training a%out alaria )re+ention through 'no!ledge a%out %ionoic o- alaria +ectors in necessary to control the s)read o- alaria transission %y os:uitoes Ano)heles s). Key Word: Malaria, Anopheles sp, Plasmodium sp
Abstrak Indonesia eru)akan salah satu negara tro)is yag asih ter"adi )enye%aran )enyakit alaria. Salah satu daerah yang endeis adalah Pa)ua. Angka kasus alaria se%esar 53,;3 < )ada 6786. Data sur+ei alaria )ada )eeriksaan slide a)usan darah te%al )asien dengan ge"ala klinis dea enun"ukan kasus )ositi- alaria 232 orang dari 345 orang selaa )eriode "anuari9 dese%er 6782 di !ilayah Jaya)ura. )aya engurangi angka kesakitan alaria telah %anyak dilakukan, diantaranya )ean-aatan kela%u insektisida, )enyuluhan secara %erkala engenai )encegahan )enyakit alaria elalui tenaga kesehatan dan )oster, ass %lood sur+ey alaria dan )er%aikan gi#i asyarakat. Di sa)ing itu, )engetahuan engenai %ionoic +ektor alaria sangat di)erlukan untuk engontrol transisi )enye%aran alaria oleh nyauk Ano)heles s).
'ata kunci (alaria, Ano)heles s), Plasodiu s)
Pendahuluan
(alaria eru)akan salah satu )enyakit endeic di Indonesia, khususnya tersering di daerah Pa)ua. Penyakit alaria ditularkan elalui gigitan +ector nyauk Ano)heles %etina yang sudah terin-eksi oleh Plasodiu s). (alaria adalah salah satu asalah kesehatan )enting di dunia. =igitan ini le%ih sering ter"adi )ada ala hari. (elalui gigitan nyauk, )arasit asuk ke dala aliran darah anusia. alau)un telah %anyak dilakukan u)aya untuk e%erantas )enyakit ini, asih sa"a ter"adi !a%ah alaria.8 Etiologi
Terda)at lia "enis )arasit )lasodiu. 'asus yang )aling %anyak diteukan di Indonesia dise%a%kan oleh Plasodiu -alci)aru dan Plasodiu +i+a1. 'edua "enis )arasit ini adalah )enye%a% alaria yang )aling uu. Plasodiu -alci)aru %ertanggung "a!a% atas se%agian %esar keatian yang diaki%atkan oleh alaria. Plasodiu +i+a1 %isa engaki%atkan )enderita yang telah se%uh en"adi sakit lagi karena )arasit ini da)at dia %erse%unyi di dala organ hati anusia se%elu en"adi akti- lagi.8,6 Tiga )arasit yang lainnya adalah Plasodiu o+ale, Plasodiu alariae dan Plasodiu kno!lesi. 'etiga )arasit ini adalah "enis yang "arang diteui ke"adiannya di Indonesia. Jenis Plasodiu yang %anyak diteukan di Indonesia adalah P.-alci)aru dan P. +i+a1, sedangkan P. alariae da)at diteukan di %e%era)a )ro+insi antara lain La)ung, >usa Tenggara Tiur, dan Pa)ua. P o+ale )ernah diteukan di >usa Tenggara Tiur dan Pa)ua. Pada tahun 6787 di Pulau 'aliantan dila)orkan adanya P. kno!lesi yang da)at engin-eksi anusia diana se%elunya hanya engin-eksi he!an )riata?onyet dan sa)ai saat ini asih terus diteliti.2 Vektor Malaria >yauk terasuk dala Phylu Arthro)oda@ 0rdo Di)tera@ kelas e1a)oda@ -aili Culicidae@ Su%-aili Ano)heline@ =enus Ano)heles. Diketahui le%ih dari B66 s)esies Ano)heles di dunia dan sekitar 7 s)esies %er)eran se%agai +ektor alaria yang alai. Di Indonesia hanya ada 57 s)esies dan 66 diantaranya diteta)kan en"adi +ektor alaria. 85 s)esies diko-irasi se%agai +ektor alaria dan B s)esies diduga %er)eran dala )enularan alaria di Indonesia. >yauk terse%ut hidu) di daerah tertentu dengan kondisi ha%itat lingkungan yang s)esi-ik se)erti daerah )antai, ra!a9ra!a, )ersa!ahan, hutan dan )egunungan. >yauk Ano)heles de!asa adalah +ektor )enye%a% alaria.6 (or
(or-ologi Masa inkubasi(hari) Daur siklus Jenis malaria
Plasodiu -alci)aru 498B hari 86
Plasodiu +i+a1 8698; hari 83
9 (alaria
B5 "a (alaria
Plasodiu o+ale 8985 hari 8;
37 "a tertiana (alaria o+ale
Plasodiu alariae 859B7 hari 65 ;6 "a (alaria kuartana
Eritrosit
tro)icana Saa dengan noral (aurer s)ots Ring-or, acide
Tanda khas Bentuk stadium troo!oit Bentuk stadium 9 ski!on Bentuk stadium Hulan gametosit )isang Pigmen
%enigna Le%ih %esar, Le%ih %esar )ucat schu--ner schu--ner Ae%oid, ring 9
FieannGs dots Pita
9
9
Hunga
s-eris
s-eris
sa%it, s-eris tengguli
Saa dengan noral
Hesar, kasar, gela)
Tabel "# Perbedaan karakteristik $lasmodium# B Morologi dan daur hidu$ Plasmodium
Daur hidu) kee)at s)esies Plasmodium )ada anusia uunya saa. Proses terse%ut terdiri atas -ase seksual eksogen s)orogoni dala %adan nyauk Ano)heles dan -ase aseksual ski#ogoni dala %adan hos)es +erte%rata.3 $ase aseksual e)unyai 6 daur, yaitu 8 daur eritrosit dala darah ski#ogoni eritrosit dan 6 daur dala sel )arenki hati ski#ogoni eksoeritrosit atau stadiu "aringan dengan a ski#ogoni )raeritrosit ski#ogoni eksoeritrosit )rier setelah s)oro#oit asuk dala sel hati dan % ski#ogoni eksoeritrosit sekunder yang %erlangsung dala hati.3 Pada in-eksi P.-alci)aru dan P.alariae hanya terda)at satu generasi aseksual dala hati se%elu daur dala darah diulai@ sesudah itu daur dala hati tidak dilan"utkan lagi. Pada in-eksi P.+i+a1 dan P.o+ale, daur eksoeritrosit %erlangsung terus sa)ai %ertahun9tahun elengka)i )er"alanan )enyakit yang da)at %erlangsung laa disertai %anyak rela)s.3
=a%ar 8. Daur idu) Parasit (alaria3 E$idemiologi
Penyakit alaria terda)at )ada se%agian %esar ka!asan tro)is di dunia. Plasodiu -alci)aru endoinasi daerah su%9Sahara A-rika, >e! =uinea, dan aiti. (eski)un Plasodiu +i+a1 le%ih sering diteukan di Aerika Tengah dan su%kon tinen India, )eningkatan -rekuensi in-eksi Plasodiu -alci)aru telah ter"adi di India selaa dasa!arsa yang lalu. Pre+alensi kedua s)esias ini kurang le%ih saa di Aerika Selatan, Asia Tiur, dan 0ceania. Plasodiu alariae diteukan )ada se%agian %esar daerah khususnya A-rika Harat dan Tengah, teta)i in-eksi ini le%ih "arang terda)at. In-eksi Plasodiu o+ale relati+e tidak la#i di"u)ai di luar A-rika. Di Indonesia, alaria terutaa dila)orkan dari luar Ja!a, yaitu Pa)ua, (aluku, >usa Tenggara, Sula!esi, 'aliantan, dan Suatera. Di )ulau Ja!a dan Hali diana ;7< )enduduk Indonesia hidu), hanya sedikit kasus alaria yang dila)orkan. Seua s)esies alaria da)at diteukan di Indonesia, dengan Plasodiu +i+a1 dan Plasodiu -alci)aru eru)akan )enye%a% utaa. Plasodiu alariae dila)orkan dari )ro+insi La)ung, >usa Tenggara Tiur, dan Pa)ua, sedangkan Plasodiu o+ale )ernah dila)orkan dari >usa Tenggara Tiur dan Pa)ua.; (alaria di Indonesia da)at diteukan di se)an"ang tahun. (enurut Sur+ei 'esehatan Ruah Tangga tahun 6778, terda)at 83 "uta kasus alaria dengan 25.777 keatian setia) tahunnya. Di)rakirakan 23< )enduduk Indonesia tinggal didaerah yang %eresiko tertular alaria. Dari B5B 'a%u)aten ? 'ota yang ada di Indonesia, 225 ka%u)aten eru)akan !ilayah endeis alaria. Data sur+ei alaria )ada )eeriksaan slide a)usan darah te%al )asien dengan
ge"ala klinis dea enun"ukan kasus )ositi- alaria 232 orang dari 345 orang selaa )eriode "anuari9dese%er 6782 di !ilayah Jaya)ura.;,5 Transmisi
Penularan s)oro#oit alaria ter"adi elalui gigitan nyauk Ano)heles %etina, yang %er%eda s)esiesnya sesuai dengan daerah geogra-isnya. Penularan dala %entuk aseksual tro-o#oit eni%ulkan tro-o#oite9induced alaria, yang da)at ditularkan elalui trans-use darah trans-usion alaria, )eakaian "aru suntik atau enular dari i%u ke %ayi yang dikandung elalui )lasenta conginental alaria.4 Patoisiologi
Dala )er"alanan )enyakitnya, alaria eiliki )atogenesis yang sangat ko)leks. al ini tentu di)engaruhi oleh -aktor )arasit, -aktor )e"au host dan -aktor sosial lingkungan. 'etiga -aktor terse%ut saling terkait satu saa lain sehingga enentukan ani-estasi klinis alaria yang %er+ariasi ilai dari yang )aling ringan asi)toatik hingga yang )aling %erat sa)ai eni%ulkan ko)likasi organ.87 Patogenesis le%ih ditekankan )ada ter"adinya )eningkatan )erea%ilitas )e%uluh darah dari)ada koagulasi intra+askuler. =e"ala alaria ti%ul saat )ecahnya eritrosit yang engandun g )arasit. Heratnya aneia tidak se%anding dengan )arasiteia enun"ukkan adanya kelainan eritrosit selain yang engandung )arasit. al ini diduga aki%at adanya toksin alaria yang enye%a%kan gangguan -ungsi eritrosit dan se%agian eritrosit )ecah elalui li)a sehingga )arasit keluar. $aktor lain yang enye%a%kan ter"adinya aneia ungkin karena ter%entuknya anti%odi terhada) eritrosit.8 Saat ter"adi interaksi antara )arasit dan siste iun, res)on iun tu%uh ele)askan sitokin. Sitokin di)roduksi untuk eregulasi ker"a siste iun dala )roses in-laasi. Sitokin yang ter%entuk %isa %eker"a secara )roin-laasi atau antiin-laasi. 'esei%angan antara sitokin )roin-laasi e)engaruhi )eru%ahan kadar heoglo%in. Sitokin yang %er)eran adalah IL986, T>$9 , I$>9 dan IL987.8 =e"ala yang )aling encolok adalah dea yang diduga dise%a%kan oleh )irogen endogen, yaitu T>$ dan IL98. Aki%at dea ter"adi +asodilatasi )eri-er yang ungkin dise%a%kan oleh %ahan +asoakti- yang di)roduksi oleh )arasit.87 (ekanise )atogenesis alaria %erkaitan dengan in+asi ero#oit ke dala eritrosit sehingga enye%a%kan eritrosit yang engandung )arasit engalai )eru%ahan struktur dan %ioolekular sel untuk e)ertahankan kehidu)an )arasit. Peru%ahan terse%ut eli)uti ekanise, diantaranya trans)ort e%ran sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan rosetting .;
Sitoadherensi eru)akan )eristi!a )erlekatan eritrosit yang telah terin-eksi )arasit )ada rese)tor di %agian endoteliu +enule dan ka)iler. Selain itu eritrosit "uga da)at elekat )ada eritrosit yang tidak terin-eksi sehingga ter%entuk roset.;,88 Rosetting adalah suatu -enoena )erlekatan antara se%uah eritrosit yang engandung merozoit atang yang diselu%ungi oleh sekitar 87 atau le%ih eritrosit non )arasit, sehingga %er%entu se)erti %unga. Salah satu -aktor yang e)engaruhi ter"adinya rosetting adalah golongan darah diana terda)atnya antigen golongan darah A dan H yang %ertindak se%agai rese)tor )ada )erukaan eritrosit yang tidak terin-eksi.; Selain itu terda)at teori )atogenesis alaria ulti-aktorial yang %erhu%ungan dengan hal9hal se%agai %erikut 8. Penghancuran eritrosit $agositosis tidak hanya )ada eritrosit yang engandung )arasit teta)i "uga terhada) eritrosit yang tidak engandung )arasit sehingga eni%ulkan aneia dan hi)okseia "aringan. Pada heolisis intra+ascular yang %erat da)at ter"adi heoglo%inuria (black white fever) dan da)at enye%a%kan gagal gin"al.; 6. (ediator endotoksin9akro-ag Pada saat ski#ogoni, eritrosit yang engandung )arasit eicu akro-ag yang sensiti+e endotoksin untuk ele)askan %er%agai ediator. Endotoksin ungkin %erasal dari saluran cerna dan )arasit alaria sendiri da)at ele)askan Tumor Necrosis Factor T>$ yang eru)akan suatu onokin, diteukan dala )eredaran darah anusia dan he!an yang terin-eksi )arasit alaria. T>$ dan sitokin da)at eni%ulkan dea, hi)oglikeia, dan sndro )enyakit )erna)asan )ada orang de!asa.; 2. Sekuestrasi eritrosit Eritrosit yang terin-eksi oleh Plasmodium da)at e%entuk ton"olan9ton"olan knobs) )ada )erukaannya. Ton"olan terse%ut engandung antigen dan %ereaksi dengan anti%odi alaria dan %erhu%ungan dengan a-initas eritrosit yang engandung )arasit terhada) endotheliu ka)iler alat dala, sehingga ski#ogoni %erlangsung di sirkulasi alat dala. Eritrosit yang terin-eksi ene)el )ada endotheliu dan e%entuk gu)alan tidak ke%ali ke sirkulasi dan eneta) )ada ikro+askular sehingga dise%ut dengan eritrosit yang engalai sekuestrasi. anya P Falci!arum yang engalai sekuestrasi, karena )ada Plasmodium lainnya seluruh siklus ter"adi )ada )e%uluh darah )eri-er. Sekuestrasi ter"adi )ada organ K organ +ital dan yang tertinggi terda)at )ada otak, he)ar, gin"al, )aru, "antung, usus dan kulit sehingga )roses ini eegang )eranan utaa dala )ato-isiologi alaria %erat.;
Insiden Malaria di Indonesia
8
Strati-ikasi (alaria )aya )enanggulangan )enyakit alaria di Indonesia se"ak tahun 677; da)at di)antau dengan enggunakan indikator Annual Parasite Incidence API. al ini sehu%ungan dengan ke%i"akan 'eenterian 'esehatan engenai )enggunaan satu indikator untuk engukur angka ke"adian alaria, yaitu dengan API. Pada tahun 677; ke%i"akan ini ensyaratkan %ah!a setia) kasus alaria harus di%uktikan dengan hasil )eeriksaan sediaan darah dan seua kasus )ositi- harus dio%ati dengan )engo%atan ko%inasi %er%asis arteisinin atau ACT Arteisinin9%ased Co%ination Thera)ies. Penyakit alaria asih diteukan di seluruh )ro+insi di Indonesia. Herdasarkan API =a%ar 8, dilakukan strati-ikasi !ilayah diana Indonesia %agian Tiur asuk dala strati-ikasi alaria tinggi, strati-ikasi sedang di %e%era)a !ilayah di 'aliantan, Sula!esi dan Suatera sedangkan di Ja!a9Hali asuk dala strati-ikasi rendah, eski)un asih terda)at desa?-okus alaria tinggi. =a%ar 6 .Strati-ikasi (alaria Tahun 6774
API dari tahun 6775K6774 enurun dari 6,B; )er 8777 )enduduk en"adi 8,53 )er 8777 )enduduk =ra-ik 8. Hila dilihat )er )ro+insi dari tahun 6775 K 6774 )ro+insi dengan API yang tertinggi adalah Pa)ua Harat, >TT dan Pa)ua terda)at 86 )ro+insi yang diatas angka API nasional.
=ra-ik 8. API )er 8777 Penduduk )er Pro+insi 6775 6
Plasodiu Plasodiu )enye%a% alaria yang ada di Indonesia terda)at %e%era)a "enis yaitu )lasodiu -alsi-aru, )lasodiu +i+a1, )lasodiu alariae, )lasodiu o+ale dan yang i1 atau ca)uran. Pada tahun 6774 )enye%a% alaria yang tertinggi adalah )lasodiu +i+a1 33,5<, keudian )lasodiu -alsi-aru, sedangkan )lasodiu o+ale tidak dila)orkan Diagra 8. Data ini %er%eda dengan data riskesdas 6787, yang enda)atkan 5,B< )enye%a% alaria adalah )lasodiu -alsi-aru, dan )lasodiu +i+a1 se%anyak ,4<.
Diagra 8. Plasodiu Penye%a% (alaria Tahun 6774 2
Se%aran 'e"adian Luar Hiasa 677 96774 'e"adian Luar Hiasa 'LH selalu ter"adi di )ulau 'aliantan !alau)un ka%u)aten? kota yang ter"angkit %er%eda9%eda tia) tahun =a%ar 6. Pada tahun 6774, 'LH dila)orkan ter"adi di )ulau Ja!a Ja!a Tengah, Ja!a Tiur dan Hanten, 'aliantan 'aliantan Selatan, Sulas!esi Sula!esi Harat, >angroe Aceh Darussala >AD dan Suatera Suatera Harat dan La)ung dengan "ulah total )enderita se%anyak 8.54 orang dengan "ulah keatian se%anyak 88 orang.
=a%ar 2. 'e"adian Luar Hiasa (alaria 67796774 B
Data Ruah Sakit (enurut data statistik ruah sakit, angka keatian C$R =ra-ik 6 )enderita yang dise%a%kan alaria untuk seua kelo)ok uur enurun drastis dari tahun 677B ke tahun 677 dari 87,8< en"adi 8,2B<. >aun dari tahun 677 sa)ai tahun 6774 C$R cenderung eningkat hingga le%ih dua kali li)at. al ini )erlu en"adi )erhatian dan dilakukan e+aluasi agar da)at diketahui )enye%a% eningkatnya angka keatian dan dilakukan u)aya )encegahannya. =ra-ik 6. Pasien Ra!at Ina) dan C$R Penyakit (alaria tahun 677B96774
Sedangkan untuk "ulah )asien ra!at ina) yang keluar dari tahun 677B 9 6774 %er-luktuati- dan )asien ra!at ina) laki9laki le%ih %anyak dari )ere)uan =ra-ik 2.
2. Pasien Ina) Herdasarkan 'elain Penyakit (alaria
=ra-ik Ra!at Jenis
ntuk ra!at "alan tahun 677B K 677 )asien %aru le%ih %anyak laki9laki sedangkan tahun 677; K 6775 )asien %aru le%ih %anyak )ere)uan =ra-ik B. =ra-ik B. Pasien Ra!at Jalan Herdasarkan Jenis 'elain P enyakit (alaria
Maniestasi %linis
=e"ala )ertaa )ada alaria tidak terlalu s)esi-ik se)erti erasa kurang enak %adan alaise, sakit ke)ala, kelelahan, rasa tidak enak )ada a%doen, dan )egal9)egal otot yang diikuti dengan )anas serta enggigil. Pada se%agian kasus ,enin"olnya ge"ala nyeri ke)ala ,nyeri dada ,nausea ,+oitus ,nyeri a%doen ,artralgia,ialgia,au)un diare da)at enun"ukan )enyakit lainnnya .Serangan endadak alaria yang klasik dengan lon"akan ta"a ge"ala )anas,enggigil,dan geetaran atau rigor treor yang dise%a%kan oleh ge"ala enggigil ter"adi dengan inter+al yang teratur "arang di"u)ai.=e"ala rigor yang se"ati le%ih sering diteukan )ada P.+i+a1 dan P.o+ale keti%ang P.-alci)aru .ang le%ih sering lagi ge"ala -e%ris )ada ulanya ter"adi secara tidak teratur .Pada orang de!asa atau anak9anak yang tidak ke%al ,ge"ala nausea ,untah dan hi)otensi ortostatik sering di"u)ai.Se%agian %esar )asien dengan
in-eksi akut tan)a ko)likasi akan e)erlihatkan %e%era)a ga%aran -isik yang a%noral di luar aneia yang ringan dan )ada se%agian kasus lien yang da)at dira%a.
&orking Diagnosis
Diagnosis alaria ditegakkan se)erti diagnosis )enyakit lainnya %erdasarkan ananesis, )eeriksaan -isik dan )eeriksaan la%oratoriu. Diagnosis )asti in-eksi alaria ditegakkan dengan )eeriksaan Sediaan Darah Te)i atau Ra)id Diagnostic Test RDT.86 8. Ananesis Penegakan diagnosis alaria selalu dia a!ali dengan ananesis. Ananesis yang te)at dengan e)erhatikan ge"ala sering en"adi kunci dala )enegakan diagnosis, ulai dari keluhan utaa, se)erti dea, enggigil, %erkeringat dan da)at disertai sakit ke)ala, ual, untah, diare, nyeri otot dan )egal9)egal, ri!ayat %erkun"ung dan %erala le%ih kurang 89B inggu yang lalu ke daerah endeik alaria, ri!ayat tinggal di daerah endeik alaria, ri!ayat sakit alaria se%elunya, ri!ayat inu o%at alaria satu %ulan terakhir dan ri!ayat enda)at trans-usi darah. Selain itu )enderita alaria yang %erat da)at diteukan keadaan serta ge"ala se)erti gangguan kesadaran dala %er%agai dera"at, keadaan uu yang leah, ke"ang9ke"ang, )anas sangat tinggi, ata dan tu%uh kuning, )erdarahan hidung, gusi, atau saluran cerna, na-as ce)at sesak na)as, untah terus enerus dan tidak da)at akan inu, !arna air seni se)erti teh )ekat sa)ai kehitaan, "ulah air seni kurang %ahkan sa)ai tidak ada, serta tela)ak tangan sangat )ucat.86 6.
Peeriksaan $isik Peeriksaan -isik dala )enegakan diagnosis se%aiknyaa dilakukan secera enyeluruh dengan e)erhatikan %agian K %agian tertentu yang diangga) )erlu. al ini %ertu"uan untuk e)eroleh data yang sisteati- dan ko)rehensi-, eastikan?e%uktikan hasil ananesa, enentukan asalah dan erencanakan tindakan ke)era!atan yang te)at %agi )asien. (ulai dari keadaan uu, kesadaran, Tanda tanda +ital, )al)asi organ, hingga rectal touchM. Pada )enderita alaria diteukan tanda K tanda klinis se%agai %erikut Dea N2;,3oC, kon"uncti+a atau tela)ak tangan )ucat, )e%esaran li)a, )e%esaran hati. Selain itu )ada )enderita alaria %erat diteukan tanda9tanda klinis se%agai %erikut Te)erature rectal NB7oC, nadi ca)at dan leah, tekanan darah sistolik O;7 g )ada orang de!asa dan O37 g )ada anak9anak, -rekuensi na)as 23 kali )erenit )ada orang de!asa atau B7 kali )erenit )ada %alita, dan 37 kali )erenit )ada anak di%a!ah 8 tahun, )enurunan kesadaran. ani-estasi )erdarahan )tekie, )ur)ura, heato, tanda9tanda dehidrasi., tanda9tanda aneia %erat, sclera ikterik, )e%esaran li)a dan atau he)ar hingga gagal gin"al ditandai dengan oligouria sa)ai anuria.86
2.
Peeriksaan La%oratoriu •
Peeriksaan dengan ikrosko)ik
Se%agai standar eas )eeriksaan la%oratoris dea alaria )ada )enderita adalah ikrosko)ik untuk eneukan )arasit di dala darah te)i. Peeriksaan darah te%al dan ti)is %ertu"uan untuk enentukan ada atau tidaknya )arasit alaria, s)esies dan stadiu Plasodiu serta ke)adatan )arasit 9 Sei kuantitati- 9 tidak diteukan )arasit dala 877 LPH Q diteukan 8987 )arasit dala 877 LPH QQ diteukan 889877 )arasit dala 877 LPH QQQ diteukan 8987 )arasit dala 8 LPH QQQQ diteukan 87 )arasit dala 8 LPH 9 'uantitati- Julah )arasit dihitung )erikroliter darah )ada sediaan darah te%al atau sediaan darah ti)is.86,82 •
Peeriksaan dengan tes diagnostik ce)at (Ra!id "iagnostic Test) (ekanise ker"a tes ini %erdasarkan deteksi antigen )arasit alaria, dengan enggunakan etoda iunokroatogra-i dala %entuk di)stik. Tes yang tersedia di )asaran saat ini adalah RP96 histidine rich )rotein 6 dan en#ye )arasite lactate dehydrogenase serta aldolase. Deteksi yang sangat ce)at hanya 293 enit, tidak eerlukan latihan khusus, sensiti+itas sa)ai 43 <, serta tidak eerlukan alat khusus e%uat tes ini sangat %eran-aat )ada unit ga!at darurat, )ada saat ter"adi ke"adian luar %iasa didaerah ter)encil yang tidak eiliki -asilitas la%oratoriu.86
•
Tes serologi Tes serologi ulai di)erkenalkan se"ak tahun 846 dengan eakai tekhnik indirect -luorescent anti%ody test. Tes ini %erguna endeteksi adanya anti%ody s)eci-ic terhada) alaria atau )ada keadaan diana )arasit sangat inial. Tes ini kurang %eran-aat se%agai alat diagnostic se%a% anti%ody %aru ter"adi setelah %e%era)a hari )arasiteia. (an-aat tes serologi terutaa untuk )enelitian e)ideiologi atau alat u"i saring donor darah. Titer 8677 diangga) se%agai in-eksi %aru @ dan test 867 dinyatakan )ositi- . (etode9etode tes serologi antara lain indirect haeagglutination test, iuno)reci)itation techni:ues, ELISA test, radio9 iunoassay.82
Dierential Diagnosis
8. Dea Herdarah Dengue DHD (ani-estasi klinik in-eksi +irus dengue da)at %ersi-at asitoatik atau da)at %eru)a dea yang tidak khas, dea dengue, dea %erdarah dnegue atau sindro syok dengue SSD. Pada uunya )asien engalai -ase dea selaa 69; hari, yang diikuti -ase kritis selaa 692 hari. Pada !aktu -ase ini, )asien sudah tidak dea, akan teta)i e)unyai resiko untuk ter"adi ren"atan "ika tidak enda)at )engo%atan adekuat.8B
6. Dea Ti-oid (asa tunas dee ti-oid %erlangsung antara 8798B hari. =e"ala9ge"ala klinis ti%ul sangat %er+ariasi, dari ringan sa)ai dengan %erat, dari asitoatik hingga ga%aran )enyakit yang khas disertai ko)likasi hingga keatian. Pada inggu )ertaa, ge"ala klinis )enyakit ini diteukan keluhan dan ge"ala seru)a dengan )enyakit in-eksi akut )ada uunya yaitu dee, nyeri ke)ala, )using, nyeri otot, anoreksia, ual, untah, osti)asi atau diare, )erasaan tidak enak di )erut, %atuk, dan e)istakis. Pada )eeriksaan -isik hanya dida)atkan suhu %adan eningkat. Si-at dea adalah eningkat )erlahan9lahan dan terutaa )ada sore hingga ala hari. Dala inggu kedua ge"ala9ge"ala en"adi le%ih "elas, %radikardia relati- adalah )eningkatan suhu 87 C tidak diikuti )eningkatan denyut nadi 5 kali )er enit, lidah yang %ersela)ut kotor di tengah, te)i dan u"ung lidah %er!arna erah serta treor, he)atoegali, s)lenoegali, eteroisus, gangguan ental %eru)a sonolen, stu)or, koa, deliriu atau )sikosis, dan roseolae "arang diteukan di Indonesia."i yang %iasa dilakukan dala )eeriksaan dea ti-oid ini adalah u"i idal. "i idal adalah untuk enentukan adanya aglutinin dala seru )enderita tersangka dea ti-oid, yaitu aglutinin 0 dari tu%uh kuan, H. Aglutinin -lagela kuan, dan C. Aglutinin &i si)ai kuan. Dari ketiga aglutinin terse%ut, hanya aglutinin 0 dan yang digunakan untuk diagnosis dea ti-oid dengan ditandai seakin tinggi titernya, seakin %esar keungkinan terin-eksi kuan ini.8B 2. Le)tos)irosis (asa inku%asi 696 hari, %iasanya ;982 hari, rata9rata 87 hari. =a%aran klinisnya ter%agi en"adi 6, yaitu yang sering dan yang "arang. ang sering ter"adi, se)erti dea, enggigil, sakit ke)ala, eningius, anoreksia, ialgia, con"ucti+al su--usion, ual, untah, nyeri a%doen, ikterus, he)atoegali, rua kulit, dan -oto)o%i. Sedangkan yang "arang adalah )neuonitis, hea)toe, deliriu, )erdarahan, diare, edea, s)lenoegali, artralgia, gagal gin"al, )ro-eral neuritis, )ankretitis, )arotitis, e)ididiitis, heateesis, asites, dan ikarditis8B Pengobatan Malaria
Herdasarkan se%uah )enelitian, artesunat intra+ena eru)akan o%at )ilihan yang le%ih %aik untuk )asien de!asa dengan alaria -alci)aru %erat di%andingkan dengan :uinine intra+ena. Artesunat enun"ukkan ker"a yang le%ih ce)at dala )e%asian )arasit, le%ih aan dan le%ih udah di%erikan ke)ada )asien, !alau)un %elu diketahui a)akah da)at engurangi ortalitas.83 Penatalaksanaan (alaria $alci)aru tan)a ko)likasi untuk anak9anak dan orang de!asa kecuali !anita hail )ada triester )ertaa dengan salah satu dari ACT di %a!ah ini83
• • • • •
Artheeter Q lue-antrin Artesunat Q aosiakuin Artesunat Q e-lokuin Dihidroarteisinin Q )i)erakuin Artesunat Q sul-ado1in9)iriethain SP
Regien tera)i ACT dengan turunan arteisin se%aiknya dilakukan selaa 2 hari. Penatalaksanaan ini sangat direkoendasikan dengan %ukti yang kuat.83
Tu'uan Tera$eutik
Tu"uan klinis dala )enatalaksanaan alaria tan)a ko)likasi adalah untuk enye%uhkan in-eksi sece)at ungkin dan encegah )rogresi en"adi )enyakit %erat. (enye%uhkan dide-inisikan se%agai eliinasi seua )arasit dari dala tu%uh. Tu"uan kesehatan )u%lik )engo%atan adalah untuk encegah transisi selan"utnya in-eksi ke)ada orang lain dan untuk encegah kega!atdaruratan dan resistensi terhada) o%at antialaria.83,8 'egagalan )engo%atan setelah onotera)i aodiakuin le%ih sering diteui )ada anak9 anak yang underweight untuk uurnya. Sehingga res)on ere"a terhada) )engo%atan artesunat Q aodiakuin se%aiknya dionitor dengan ketat. Artesunat Q aodiakuin dihu%ungkan dengan neutro)enia %erat, terutaa )ada )asien yang eiliki co9in-eksi dengan I& dan terutaa )ada )asien dengan )engo%atan #ino+udine dan?atau cotrio1a#ole. Penggunaan dengan e-a+iren# eningkatkan )a)aran terhada) aodiakuin dan he)atotoksisitas. Sehingga )enggunaan %ersaaan artesunat Q aodiakuin oleh )asien yang engkonsusi o%at #ido+udine, e-a+iren# dan cotrio1a#ole se%aiknya dihindari kecuali ini eru)akan satu9satunya ACT yang tersedia.83,8 Tidak di)erlukan )enyesuaian dosis untuk !anita hail triester 6 dan 2 di%uktikan dengan tidak adanya )eru%ahan signi-ikan terhada) -arakokinetika yang diteukan.83,8 Penggunaan obat lain
Anti)iretik )ada anak9anak kecil, dea %iasanya dihu%ungakn dengan untah, regurgitasi onat dan ke"ang sehingga di%erikan anti)iretik dan %ila di)erlukan diki)asi dan diko)res. Anti)iretik se%aiknya digunakan "ika suhu inti 25,3C. Paracetaol acetaino-en dengan dosis 83 g?kgHH setia) B "a uu digunakan@ karena aan dan ditoleransi %aik dan da)at di%erikan oral atau se%agai su)ositoria. I%u)ro-en 3 g?kgHH telah digunakan secara sukses se%agai alternati- dala )engo%atan alaria dan dea anak lain, naun se)erti as)iri dan >SAID lain, tidak lagi direkoendasikan karena resiko )endarahan usus, gangguan gin"al dan sindro ReyeGs.83,8
Anti9eetik Pengo%atan antialaria )arenteral da)at di)erlukan hingga da)at di%erikan secara oral karena ual sering diteukan )ada alaria akut dan da)at en"adi %erat. Anti9eetik %er)otensi sedati- dan da)at eiliki e-ek erugikan 83,8 UPengo%atan in-eksi tingkat darah blood#stage infection Pada daerah dengan in-eksi alaria yang rentan terhada) klorokuin, o%ati orang de!asa dan anak9anak dengan alaria P. +i+a1, P. o+ale, P. alariae, atau P. kno!lesi tan)a ko)likasi dengan ACT kecuali )ada !anita hail triester )ertaa atau klorokuin.83,8 Pada alaria +i+a1 sensiti- klorokuin, klorokuin oral )ada dosis total 63 g?kgHH dasar e-ektid dan ditoleransi dengan %aik. Dosis total yang le%ih rendah tidak direkoendasikan karena endukung unculnya resistensi. 'lorokuin di%erikan )ada dosis inisial 87 g?kgHH dasar, diikuti dengan 87 g?kgHH )ada hari kedua dan 3 g?kgHH )ada hari ketiga. Jika engikuti regien laa dosis inisial 87 g?kgHH, 3 g?kgHH )ada "a ke , 6B dan B5 klorokuin sisa enahan rela)s P +i+a1 tro)is ter"adi 2 inggu setelah )enyakit a!al, rela)s ter"adi 39; setelah )engo%atan"ika )engo%atan radikal dengan )riakuin tidak di%erikan.83,8 ACT sangat e-ekti- )ada )engo%atan alaria +i+a1, dan seua in-eksi alaria da)at dio%ati dengan ACT. 'ecuali )ada artesunat Q SP karena da)at ter"adi resistensi yang e%ahayakan e-ekti+itasnya. Rekurensi )ada o%at arteeter Q lue-antrin le%ih la%at ter"adi di%andingkan dihidroarteisinin Q )i)erakuin atau artesunat Q e-lokuin karena lue-antrin le%ih ce)at dieliinasi di%andingkan o%at e-lokuin atau )i)erakuin. Ini terlihat )ada in-eksi P. +i+a1 yang engikuti 8?2 in-eksi alaria -alci)aru akut )ada Asia Tenggara. Pada area dengan P. +i+a1 yang resisten klorokuin, ACT yang engandung )i)erakuin, e-lokuin atau lue-antrine adalah )engo%atan yang direkoendasikan a!alau artesunat Q aodiakuin da)at e-ekti- )ada %e%era)a daerah. Dihidroarteisisnin Q )i)erakuin eiliki e-ek )ro-ilaksis yang le%ih laa di%andingkan ACT yang eiliki !aktu )aruh le%ih )endek arteeter Q lue-antrin, artesunat Q aodiakuin, dengan )arasiteia yang ter"adi le%ih "arang selaa 4 inggu -ollo! u). aktu )aruh e-lokuin iri) dengan )i)erakuin, naun )enggunaan dihidroarteisinin Q )i)erakuin )ada ono9in-eksi P. +i+a1 %elu di%andingkan langsung )ada )erco%aan dengan )enggunaan artesunat Q e-lokuin. Pada kehailan triester )ertaa, kuinin se%aiknya digunakan enggantikan ACT.83,8 (alaria P. o+ale, P. alariae dan P. kno!lesi dio%ati dengan regien standar ACT atau klorokuin se)erti +i+a1 alaria. Resistensi terhada) o%at antialaria hanya diteukan )ada alaria P. alariae yang resistensi terhada) klorokuin. (alaria P. o+ale dan P. kno!lesi diangga) sensiti- terhada) klorokuin.83,8
Pencegahan Malaria
Dikenal dua "enis keo)ro-ilaksis alaria "# Proilaksis kausal Pro-ilaksis "enis ini %ertu"uan engha%at )erke%angan )arasit di hati dan eritrosit anusia serta dala tu%uh nyauk s)orontosidal, sehingga taha) in-eksi eritrosit da)at dicegah dan transisi le%ih lan"ut da)at diha%at. 0%at yang digunakan untuk )ro-ilaksis kausal adalah o%at golongan inhi%itor D$R dih$drofolate reductase th$mid$late s$nthetase, se)erti )irietain, )roguanil, dan klor)roguanil.8; # Proilaksis su$resi Pro-ilaksis "enis ini %ertu"uan engha%at )erke%angan stadiu aseksual )ada eritrosit, teta)i tidak di hati. 0%at9o%at yang di)akai untuk )ro-ilaksis su)resi e)unyai akti+itas gaetosidal terhada) P viva%, P malariae, dan P ovale, teta)i tidak terhada) P falci!arum. Contohnya adalah klorokuin, aodiakuin, dan yang ter%aru e-lokuin. 0%at )ro-ilaksis alaria harus diinu secara teratur untuk eastikan konsentrasi anti9 alarianya. Regien dosis yang direkoendasikan untuk )ro-ilaksis tersa"i )ada ta%el 6.8;
Ta%el 6. Regien dosis keo)ro-ilaksis alaria8; Daerah sensiti klorokuin 'lorokuin dan?atau Proguanil Daerah resisten klorokuin (e-lokuin atau Doksisiklin
3 g %asa?kg HH setia) inggu 2 g %asa?kg HH setia) hari
2,3 g %asa?kg HH setia) inggu 8,3 g?kg HH setia) hari
bat Anti*Malaria +uladoksin*$irimetamin Sul-adoksin adalah turunan sul-onaida. 0%at ini "arang digunakan se%agai tera)i tunggal, %iasanya diko%inasi dengan )irietain untuk )engo%atan dan )encegahan in-eksi P falci!arum yang resisten terhada) klorokuin. (ekanise ker"anya adalah dengan engha%at )e%entukan asa dihidro)teroat secara inhi%isi ko)etiti-, yang enye%a%kan keatian )arasit. Pirietain adalah turunan diaino)iriidin yang eru)akan ski#ontisida eksoeritrositik dan eritrositik terhada) P falci!arum serta ski#ontisida eksoeritrositik terhada) P viva%. 0%at ini "uga eru)akan s)orontosida yang cuku) e-ekti-. E-ek sa)ing ko%inasi sul-adoksin)irietain antara lain aneia a)lastik dan deratitis eks-oliati-. Dosis )irietain oral untuk )encegahan alaria ialah 63 g? inggu, diulai 8 hari se%elu ke daerah yang
diduga ada alaria dan dilan"utkan 95 inggu setelah eninggalkan daerah terse%ut. Sediaan ko%inasi sul-adoksin 377 g dan )irietain 63 g eru)akan o%at )ilihan kedua untuk )encegahan dan )engo%atan alaria yang resisten terhada) klorokuin. ntuk )encegahan alaria, da)at di%erikan 8 dosis sediaan ko%inasi ini sekali seinggu.8; %lorokuin 'lorokuin adalah deri+at B9ainokuinolin. 'lorokuin hanya e-ekti- )ada -ase eritrosit. E-ekti+itasnya sangat tinggi terhada) P viva% dan P falci!arum, "uga e-ekti- terhada) gaet P. +i+a1. E-ek su)resi terhada) P viva% "auh le%ih kuat di%andingkan dengan kina dan kuinakrin. 'lorokuin eru)akan ski#ontisida darah ski#ontisida eritrositik yang %eker"a secara ce)at. 0%at ini %eker"a terhada) ero#oit )ada -ase eritrositik aseksual dan engganggu ski#ogoni eritrositik. Juga se%agai gaetositosida. 'lorokuin akan enghancurkan %entuk eritrositik seksual gaetosit sehingga encegah )enye%aran )lasodiu ke nyauk Ano)heles. 'lorokuin -os-at eru)akan o%at )ilihan untuk )encegahan dan )engo%atan serangan akut alaria. 'o%inasi dengan )riakuin digunakan untuk )encegahan serangan seua "enis alaria. Pada dosis kuulati-, )ro-ilaksis le%ih dari 877 gra le%ih dari 3 tahun )ro-ilaksis eningkatkan risiko retino)ati, yang diduga %erhu%ungan dengan de)osisi klorokuin )ada "aringa yang kaya akan elanin. 'lorokuin eru)akan o%at )ilihan untuk )arasit alaria yang asih sensiti-, digunakan untuk P viva%, P malariae, dan P ovale Dosis oral untuk )encegahan alaria adalah 277 g?inggu, diulai 6 inggu se%elu ke daerah yang diduga ada alaria dan dilan"utkan 5 inggu setelah eninggalkan daerah terse%ut.8; Melokuin (e-lokuin adalah turunan BKkuinolin etanol ter-luorinasi. E-ek )arasitidalnya iri) dengan kuinin. Dengan dosis tunggal yang la#i, e-lokuin da)at enghilangkan dea dan )arasiteia )ada )enderita yang terin-eksi galur P falci!arum yang resisten terhada) klorokuin di daerah endeis, "uga e-ekti- untuk )engo%atan alaria yang dise%a%kan oleh P viva%. 0%at ini %elu tersedia di Indonesia@ di negara lain, tersedia dala %entuk ta%let 637 g. Toksisitas uunya ditandai dengan ual, untah, )using, rasa leah, dan dis-oria. Pada dosis )ro-ilaksis, insidens reaksi neuro)sikiatrik akut hanya 887.777 ke"ang, )sikosis, ense-alo)ati. Tidak dian"urkan untuk !anita hail dan %ayi. ntuk )ro-ilaksis )ada de!asa dan anak, da)at di%erikan B g %asa?kg HH sekali seinggu.8; Doksisiklin Doksisiklin adalah anti%iotik s)ektru luas golongan tetrasiklin seisintetik. 0%at ini e)unyai e-ek %akteriostatik )ada ikroorganise yang sensiti- dengan "alan engha%at sintesis )rotein. ntuk )ro-ilaksis alaria, digunakan dosis de!asa 877 g? hari, anak 5 tahun, 6 g?kg HH sekali sehari sa)ai enca)ai dosis de!asa. Pro-ilaksis da)at diulai 896 hari se%elu asuk ke daerah endeis. Diteruskan setia) hari, selaa dan B inggu setelah eninggalkan daerah endeis.8;
Penggunaan $roilaksis malaria di la$angan Pro-ilaksis yang dian"urkan oleh De)arteen 'esehatan RI adalah se%agai %erikut8; 8. ntuk )erorangan dan kelo)ok seentara tidak eneta) klorokuin 6 ta%let sekaligus setia) inggu, diinu )ada hari yang saa, 6 inggu se%elu, selaa, dan sa)ai B inggu setelah eninggalkan daerah endeis. 6. ntuk kelo)ok eneta) )indah tinggal ke daerah endeis klorokuin 6 ta%let sekaligus setia) inggu, diinu )ada hari yang saa, 6 inggu se%elu dan selaa 86 inggu setelah sa)ai di lokasi daerah endeis, keudian dihentikan. Selan"utnya, o%at alaria hanya digunakan untuk tera)i. 2. ntuk i%u hail klorokuin diinu )ada %ulan ke92 kehailan sa)ai asa ni-as. B. Di te)at ada resistensi P falci!arum terhada) klorokuin sul-adoksin9)irietain 8 ta%let setia) inggu.
Penggunaan 'ela%u insektisida, )enyuluhan secara %erkala engenai )encegahan )enyakit alaria elalui tenaga kesehatan dan )oster, ass %lood sur+ey alaria dan )er%aikan gi#i asyarakat "uga harus dilakukan untuk encegah alaria di lingkungan asyarakat.5,8; %esim$ulan
(alaria eru)akan salah satu )enyakit endeic di Indonesia. Pa)ua eru)akan salah satu daerah endeic ter%esar. Penyakit alaria ditularkan dari gigitan nyauk Ano)heles yang e%a!a Plasodiu. =e"ala )ertaa )ada alaria tidak terlalu s)esi-ik se)erti erasa kurang enak %adan alaise, sakit ke)ala, kelelahan, rasa tidak enak )ada a%doen, dan )egal9)egal otot yang diikuti dengan )anas serta enggigil. Selain )enggunaan o%at alaria yang diko%inasi, )enggunaan 'ela%u insektisida, )enyuluhan secara %erkala engenai )encegahan )enyakit alaria elalui tenaga kesehatan dan )oster, ass %lood sur+ey alaria dan )er%aikan gi#i asyarakat "uga harus dilakukan untuk encegah alaria di lingkungan asyarakat.
Datar Pustaka
8 6 2 B 3
(ashoedi. $aktor )erilaku yang %er)engaruh terhada) ke"adian alaria di daerah endeis alaria. Jakarta Jurnal Sains (edika@ 6786. &ol 26 859;. De)kes RI. Pedoan )enatalaksanaan kasus alaria di indonesia. Jakarta direktorat "enderal )engendalian )enyakit dan )enyehatan lingkungan@ 6786.h. ;95. Arsun AA. (alaria di Indonesia tin"auan as)ek e)ideiologi. (akassar (asagena )ress@ 6786.h. 6392;. i%isono E, Susilo A, >ainggolan L. 'a)ita selekta alaria Bth ed. Jakarta (edia Aescula)ius@ 678B.h.;659;64. Sutanto I, Isid IS, dkk. Parasitologi 'edokteran. Jakarta Hadan Pener%it $akultas 'edokteran ni+ersitas Indonesia.6782
; 5
Issel%acher 'J. arrison )rinsi)9)rinsi) ilu )enyakit dala. &ol 6. Ed 82. Jakarta E=C. 8443. al.877692. ari"anto $>, >ugroho A, =una!an CA. (alaria dari olekuler ke klinis. Ed 6. Jakarta E=C. 6786. al.449877. P'( nuru =uay. Pro-il Pusat Pelayanan 'esehatan (asyarakat P'( nuru =uay. Sentani. 6782
4 Soedarto. Penyakit enular di Indonesia. Jakarta sagung seto. 6774. al.4896. 87 asugian AR, i%o!o , T"itra E. u%ungan kadar heoglo%in dengan res)on sitokin )roin-laasi dan anti in-laasi )ada )enderita in-eksi Plasmodium falci!arum dan Plasmodium viva% di Tiika, Pa)ua tahun 6787 VtesisW. Jakarta ni+ersitas Indonesia@ 6788. 88 >atalia D. Peran tro%osit dala )atogenesis alaria. ('A 678B@2;6689B. 86 D"aya A, i"anarko A, SyahGroni A, dkk. Pedoan )enatalaksanaan kasus alaria di indonesia. Direktorat Jendral PP X PL@ Jakarta 6775. h. ;95 82 Sudoyo A, Setiyohadi H, Al!i I, Siadi%rata (', Setiati S. Huku a"ar ilu )enyakit dala. Jilid 2 Ed 3. Jakarta Interna Pu%lishing, 6774. 8B Suhendro, >ainggolan L, Pohan T, idodo J, Fein , ari"anto P>. Dea %erdarah dengue, dea ti-oid, le)tos)irosis, alaria, alaria %erat. Dala Ilu Penyakit Dala. Edisi ke9B. Jilid 2. Jakarta InternaPu%lishing,6774.h.6;;3.6;45.6574.6589 63.656. 83 South East Asian Yuinine Artesunat (alaria Trial =rou). &rtesunat versus 'uinine for treatment of severe falci!arum malaria ar randomised trial Dala The Lancet &ol 2 issue B5; 6773@ ;8;963 Hangkok, Thailand dia%il dari htt)??!!!.sciencedirect.co?science?article?)ii?S78B7;273;8;7 8 0. uidelines for treatment of malaria *rd edition. S!iss 0 Press@ 6783.239;7 8; Laksono RD. Pro-ilaksis alaria di )er%atasan Indonesia9tior leste. CD' 855 ? +ol. 25 no. ; ? >o+e%er 6788
