KRITERIA 7.2.2 EP 2 kajian awal.docx

KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUSDIPEROLEH

Disahkan oleh Kepala PuskesmasMarauw

SELAMA PROSES PENGKAJIAN

SPO

 No. Kode Terbitan  No. Revisi Tgl. MulaiBerlaku Halaman

: : : : : 1/2

Puskesmas Marauw

KRIS H RONSUMBRE SKM  NIP.197301171995031005  NIP.197301171995031005

1

1. Tujuan

Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah

2. Kebijakan



Sebagai pedomandalam melakukan kajian awal untuk mendapatkan informasi yang lengkap mengenai masalah yang dihadapi pasien



Pelaksanaan kajian awal untuk mendapatkan informasi yang lengkap mengenai masalah masalah yang dihadapi pasien harus mengikuti langkahlangkah yang tertuang dalam SPO kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses pengkajian



Rawat Jalan,



IGD

3. RuangLingkup

4. Definisi

Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama  proses pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.

5. Prosedur

a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut  b. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk c. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien d. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini e. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan f.

Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya

g. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya dilakukan h. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah i.

Petugas melakukan vital sign pada pasien

 j.

Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat

k. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis l.

Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa

m. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengan rekam medis n. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di rekam medis o. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik  p. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis

6. Diagram Alir

7. Referensi

Pasienmasuk, cocokanidentitas dg RM

Anamnesa,  pengukuran vital sign, catatke RM

Perawatmenyerahkan RM kedokterpemeriksa

Catathasilpemeri ksaanfisik di RM

Dokter pemeriksa melakukan  pemeriksaan fisik

Dokterpemeriksamenaya kanulangidentitasdanmen cocokananamnesasesuaip emeriksaanperawat

Kesepakatan bersama

8. DokumenTerkait Rekam medis 9. Distribusi



Poli Umum,



Poli Gigi,



Poli KIA,



IGD,



Kamar Obat,



Laboratorium

10.RekamanHistorisPerubahan  No

Yang dirubah

Isi Perubahan

Tgl.mulaidiberlakukan

KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN

DAFTAR UPTD

TILIK

PUSKESMAS SELOMERTO 1

 No

 No. Kode Terbitan  No. Revisi Tgl. MulaiBerlaku Halaman

: : : : :1

Langkah Kegiatan

Ya

1

Apakah

Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2

Apakah

Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk

3

Apakah

Petugas menanyakan ulang identitas disesuaikan dengan rekam medis pasien

4

Apakah

Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini

5

Apakah

Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan

6

Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya

7

Apakah

Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya dilakukan

8

Apakah

Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan  pasien dalam satu rumah

9

Apakah

Petugas melakukan vital sign pada pasien

10

Apakah

Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat

11

Apakah

Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis

12

Apakah

Petugas menyerahkan  pemeriksa

13

Apakah

Dokter pemeriksa menanyakan sesuaikan dengn rekam medis

14

Apakah

Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di rekam medis

15

Apakah

Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik

16

Apakah

Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis

CR

rekam

medis

Tidak

Tidak Berlaku

pasien

ke

dokter

identitas

pasien

: …………………………%. Selomerto,…………………….. Pelaksana / Auditor

(……………………..)