Perihal : Permohonan Kredensial Fisioterapi Kepada Yth, Ketua Komite Kredensial Tenaga Teknisian Medis Rumah Sakit TNI AU dr. Dody Sarjoto Di Makassar Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini , Nama Lengkap
: Rahmayani Amini, Amd .Ft
Tempat/Tanggal Lahir
: Mampu, 2 Oktober 1994
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan gizi terakhir/tahun lulusan : D-III/2015 Nomor STR
: 28 03 5 2 1 15-1077560 Tgl Terbit: 17-12-2015 /Tgl Berakhir : 02-10-2020
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti kredensial Fisioterapi. Sebagai pertimbangan bersama ini dilampirkan : a Data pribadi (CV : Identitas, Riwayat Pendidikan, Riwayat Pekerjaan, Pengalaman Kerja, b c d e
Sertifikat Terkait Tugas) Fotokopi ijazah dan transkrip nilai pendidikan D III Fisioterapi Fotokopi sertifikat STR Fotokopi sertifikat SIKTF Rekapitulasi daftar sertifikat pelatihan/seminar di bidang
f
pelatihan/seminar, tempat dan tanggal pelaksanaan, penyelenggaran, nomor sertifikat) Formulir penilaian diri (self assessment) yang sudah diisi dan ditandatangai serta disahkan
fisioterapi
(berisi
atasan langsung Makassar,
Agustus 2016
Pemohon,
( Rahmayani Amini, Amd.Ft ) DATA PRIBADI/PORTO FOLIO
nama
A. IDENTITAS PRIBADI 1
Nama Lengkap*)
RAHMAYANI AMINI
2
Jenis Kelamin **)
Laki-laki/Perempuan
3.
Pangkat/NIP
PHL
4.
Nomor STR
28 03 5 2 1 15-1077560
5.
Nomor SIK
5030 / SIKTF.02 / Dinkes-Mrs / VIII / 2016
Keterangan : *) Ditulis dengan gelar lengkap yang akan ditulis di sertifikat **) Coret yang tidak sesuai
B. PENGALAMAN PENDIDIKAN BIDANG GIZI (Mulai dari tingkat Perguruan Tinggi)***) N
NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN
GELAR AKADEMIK
LULUS TAHUN
POLITEKNIK KESHATAN KEMENTERIAN
D III
2015
O 1
KESEHATAN MAKASSAR Keterangan :***) Ijazah Pendidikan D III Fisioterapi terakhir yang dilampirkan
C. PENGALAMAN KERJA
N O
1 1
NAMA INSTITUSI
URAIAN SINGKAT PELAYANAN
LAMA BEKERJA
TEMPAT BEKERJA
GIZI YANG DILAKUKAN
(mulai tahun s/d tahun)****) 4
2
3
RUMAH SAKIT TNI AU dr.1. Pelaksana Fisioterapi
2016 s/d 201
DODY SARJOTO
D. PENGALAMAN MENGIKUTI PELATIHAN/SEMINAR (TMT 2014) N O 1.
2.
NAMA PELATIHAN/SEMINAR Seminar Sehari Penanganan Fisioterapi Terkini Penderita Pasca Stoke Penerapan Kinesio-Tapping pada Extramity
NOMOR SERTIFIKAT
PENYELENGGARA
TEMPAT & TGL
N0. DL. 02.02.01.272
IFI Makassar
Makassar, 29/06/2013
-
Politeknik Kesehatan Makassar Jurusan Fisioterapi
Makassar, 11 April 2015
Berkaitan dengan kebenaran data yang tertulis dan keaslian dokumen yang dilampirkan saya bersedia mempertanggungjawabkan bila diperlukan dan apabila hal tersebut menjadikan permohonan saya tidak memenuhi persyaratan, saya bersedia untuk menerima keputusan apapun.
Makassar,
Agustus 2016
Pemohon,
( ANDY MAULIANA, S.Gz)
RUMAH SAKIT TNI AU dr. DODY SARJOTO KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN
CHECKLIST PENILAIAN INDIVIDU KINERJA PROFESI GIZI
Nama Nutrisionis/Dietisien
: Andi Mauliana S.Gz
Pangkat / Gol
: PHL
Ruang
: INSTALASI GIZI
Kompetensi Ahli Madya Gizi (D-III Gizi) di RS No
1 1. 2.
3. 4. 5.
6. 7.
8.
Kode
2 Kes.AG. 01.01.01 Kes.AG. 01.01.01 Kes.AG. 02.07.01 Kes.AG. 02.08.01 Kes.AG. 02.09.01
Kes.AG. 02.10.01 Kes.AG. 02.11.01
Kes.AG. 02.12.01 9. Kes.AG. 02.16.01 10. Kes.AG. 02.17.01 11. Kes.AG. 02.18.01 12. Kes.AG.
Judul Unit Kompetensi
3 Berpenampilan (Unjuk Kerja) sesuai dengan kode etik profesi gizi Merujuk klien/pasien kepada ahli lain pada saat situasinya berada di luar kompetensinya Mendokumentasikan pelayanan gizi Melakukan pendidikan gizi dalam kegiatan praktek tersupervisi Mendidik pasien/klien dalam rangka promosi kesehatan, pencegahan penyakit dan terapi gizi untuk kondisi tanpa komplikasi Melaksanakan pendidikan dan pelatihan gizi untuk kelompok sasaran Ikut serta dalam pengkajian dan pengembangan bahan pendidikan untuk kelompok sasaran Menerapkan pengetahuan dan ketrampilan baru dalam kegiatan pelayanan gizi ikut serta dalam penyusunan rencana operasional dan anggaran institusi Berpartisipasi dalam penetapan biaya pelayanan gizi Ikut serta dalam pemasaran produk pelayanan gizi Ikut serta dalam pendayagunaan dan
Pemohon M DP T M 4 5 6
Penilai K BK 7
8
02.19.01
pembinaan SDM dalam pelayanan gizi
1 13. 14.
2 Kes.AG. 02.20.01 Kes.AG. 02.22.01
15.
Kes.AG. 02.23.01
16.
Kes.AG. 02.24.01
17.
Kes.AG. 02.25.01 Kes.AG. 02.26.01 Kes.AG. 02.27.01 Kes.AG. 02.28.01
18. 19. 20.
21.
Kes.AG. 02.29.01
22.
Kes.AG. 02.30.01
23.
Kes.AG. 02.31.01
24.
Kes.AG. 02.32.01
25.
Kes.AG. 02.33.01 Kes.AG. 02.34.01
26.
27. 28.
Kes.AG. 02.35.01 Kes.AG.
3 Ikut serta dalam manajemen sarana dan prasarana pelayanan gizi Menyelia produksi makanan yang memenuhi kecukupan gizi, biaya dan daya terima Mengembangkan dan/atau memodifikasi resep/formula (mengembangkan dan meningkatkan mutu resep dan makanan formula) Menyusunstandar makanan (menerjemahkan kebutuhan gizi ke bahan makanan/menu) untuk kelompok sasaran Menyusun menu untuk kelompok sasaran Melakukan uji citarasa/uji organoleptik makanan Menyelia pengadaan dan distribusi bahan makanan serta transportasi makanan Mengawasi/menyelia masalah keamanan dan sanitasi dalam penyelenggaraan makanan (industry makanan) Melakukan penapisan gizi (nutrition screening) pada klien/pasien secara individu Melakukan pengkajiaan gizi (nutritional assessment) pasien tanpa komplikasi (dengan kondisi kesehatan umum, misalnya hipertensi, jantung, obesitas) Membantu dalam pengkajian gizi (nutritional assessment) pada pasien dengan komplikasi (kondisi kesehatan yang kompleks, misalnya penyakit ginjal, multi-sistem organ failure, trauma) Membantu merencanakan dan mengimplementasikan rencana asuhan gizi pasien Melakukan monitoring dan evaluasi asupan gizi/makan pasien Berpartisipasi dalam pemilihan formula enteral serta monitoring dan evaluasi penyediaannya Melakukan rencana perubahan diet Berpartisipasi dalam konferensi tim
4
5
6
7
8
01.36.01
kesehatan untuk mendiskusikan terapi dan rencana pemulangan klien/pasien
1 29. 30.
2 Kes.AG. 01.37.01 Kes.AG. 01.41.01
3 merujuk pasien/klien ke pusatpelayanan kesehatan lain Berpartisipasi dalam program promosi kesehatan/pencegahan penyakit di masyarakat
4
5
Keterangan: M = Melaksanakan secara Mandiri DP = Melaksanakan dengan Pendampingan TM = Tidak/Belum pernah melaksanakan
Rekomendasi Tim Penilai:
Peserta : Nama Tanggal Tanda tangan
Catatan :
Penilai : Nama Tanggal Tanda tangan
HASIL
K / BK
K = Kompeten BK = Belum Kompeten
6
7
8
