KOMPLIKASI FRAKTUR
Komplikasi
umum
fraktur
(kehilangan
darah,
syok,
emboli
lemak,
kegagalan
kardiorespiratori, dan lain-lain) telah dijelaskan pada bab 22. Komplikasi lokal dapat dibagi menjadi “dini” (komplikasi yang muncul pada minggu-minggu minggu -minggu pertama cedera) dan “lanjut” Komplikasi lokal fraktur Urgen
Kurang Urgen
Lanjut
Cedera visceral lokal
Fracture blister
Union yang tertunda
Cedera vaskular
Luka plester
Malunion
Cedera saraf
Luka tekanan
Non union
Sindrom kompartemen
Jeratan saraf
Nekrosis avaskular
Hemartrosis
Osifikasi myositis
Kontraktur otot
Infeksi
Cedera ligamen
Ketidakstabilan sendi
Gas gangren
Lesi tendon
Osteoartritis
Kaku sendi Algodistrofi
KOMPLIKASI DINI
Komplikasi awal dapat tampil sebagai cedera primer atau mungkin hanya muncul setelah beberapa hari atau minggu. Cedera Visceral
Fraktur pada tulang sering disertai komplikasi cedera organ viscera, yang paling sering adalah penetrasi paru dengan kegawatan pneumothorak yang mengikuti fraktur tulang rusuk dan ruptur vesica urinaria atau uretra pada fraktur pelvis. Cedera ini memerlukan perawatan emergensi. Cedera Vaskular
Fraktur sering dihubungkan dengan kerusakan arteri mayor yang berada di sekitar lutut dan siku, serta humerus dan femur. Arteri dapat terpotong, robek, tertekan atau memar oleh cedera awal atau lanjutan oleh serpihan fragmen tulang. Bahkan jika penampakan dari luar terlihat normal, tunika intima mungkin terlepas dan pembuluh darah tersumbat oleh trombus, atau segmen arteri mungkin dalam keadaan spasme. Efeknya bervariasi dari penyusutan sementara aliran darah hingga iskemia yang parah, kematian jar ingan dan gangren perifer.
Cedera Vaskular Yang Umum Cedera
Pembuluh Darah
Fraktur tulang rusuk pertama
Subclavicula
Dislokasi bahu
Axilla
Fraktur supracondilar humerus
Brachial
Dislokasi siku
Brachial
Fraktur pelvis
Presacral dan iliaca interna
Fraktur supracondilar femur
Femoral
Dislokasi lutut
Poplitea
Tibia Proksimal
Politea atau cabangnya
Gambaran Klinis Pasien dapat mengeluh parastesi atau mati rasa pada ibu jari atau jari tangan. Bagian cedera tampak pucat dan dingin atau sedikit sianosis dan pulsasi melemah atau menghilang. Foto x ray polos akan mengkonfirmasi keberadaan fraktur. Jika cedera vaskular dicurigai ada, angiogram seharusnya dilakukan segera, jika hasilnya positif, perawatan emergensi harus dimulai tanpa sedikitpun ditunda. Penatalaksanaan Semua balut dan bidai harus dilepas. Pada fraktur dilakukan foto x ray lagi dan jika posisi tulang menandakan bahwa arteri tertekan atau terbelit, reduksi secara cepat merupakan hal yang penting. Sirkulasi kemudian harus dinilai ulang setelah 30 menit berikutnya. Jika tidak ada kemajuan, pembuluh darah harus dieksplorasi dengan operasi- sebaiknya dengan memanfaatkan angiografi praoperasi atau peroperasi. Pembuluh darah yang robek dapat dijahit, atau segmen dapat diganti dengan graft vena, jika terdapat trombosis, endarterektomi dapat mengembalikan aliran darah. Jika perbaikan pembuluh darah dilakukan, fiksasi yang stabil sangat penting, di mana itu dilakukan, fraktur harus diperbaiki secar a internal. Cedera Saraf
Cedera saraf sering terjadi bersamaan dengan fraktur humerus atau cedera di sekitar siku atau lutut (lihat juga bab 11). Tanda-tandanya harus dicari (dan dicatat) selama pemeriksaan awal dan dicari kembali setelah reduksi fraktur. Pada cedera tertutup, saraf jarang mengalami kerusakan, dan secara spontan pulih setelah ditunggu- hal ini terjadi pada 90% kasus dalam 4 bulan. Jika kepulihan tidak terjadi dalam
waktu yang diharapkan, dan jika studi konduksi saraf gagal untuk menunjukkan bukti kepulihan, saraf harus dieksplorasi. Cedera Saraf Yang Umum Cedera
Pembuluh Darah
Dislokasi bahu
Axilla
Fraktur batang humerus
Radial
Fraktur supracondilar humerus
Radial atau median
Condilar medial siku
Ulnar
Dislokasi fraktur monteggia
Interosseus posterior
Dislokasi panggul
Sciatic
Dislokasi siku
Peroneal
Pada fraktur terbuka, beberapa lesi saraf lebih mungkin terjadi; saraf dieksplorasi selama debridemen luka dan diperbaiki, baik setelahnya atau sebagai prosedur sekunder 3 minggu kemiduan. Pendekatan yang sama digunakan jika ada cedera vaskular bersamaan. Eksplorasi dini seharusnya juga dilakukan jika terdapat tanda-tanda cedera saraf setelah manipulasi fraktur. Kompresi saraf akut (sebagai gangguan dari cedera langsung) kadang terjadi dengan fraktur atau dislokasi di sekeliling pergelangan tangan. Keluhan mati rasa atau parastesia pada distribusi saraf median atau ulna seharusnya dianggap serius dan pasien diobservasi. Jika tidak terdapat kemajuan dalam 48 jam setelah reduksi fraktur, saraf seharusnya dieksplorasi dan didekompresi. Sindrom Kompartemen
Fraktur lengan atau tungkai dapat berkembang menjadi iskemia yang parah bahkan jika tidak terdapat kerusakan pada pembuluh darah mayor. Perdarahan, edema atau inflamasi (infeksi) dapat meningkatkan tekanan pada salah satu kompartemen osteofascial, terdapat aliran kapiler yang tereduksi yang menyebabkan iskemia otot, edema, tekanan yang tinggi dan belum adanya iskemia yang parah- sebuah lingkaran setan, setelah 12 jam atau kurang, pada nekrosis saraf dan otot di dalam kompartemen. Saraf dapat beregenerasi tetapi otot tidak dapat dan hanya digantikan oleh jaringan fibrous inelastik (komtraktur iskemia Volkmann). Kaskade yang mirip mungkin disebabkan oleh pembengkakan anggota tubuh dalam gips yang ketat. Gambaran Klinis
Cedera berisiko tinggi adalah patah tulang siku, tulang lengan bawah dan sepertiga proksimal tibia, juga beberapa patah tulang pada kaki atau tangan, luka yang hancur dan luka bakar melingkar. Faktor pencetus lainnya adalah operasi (biasanya untuk fiksasi internal) atau infeksi. Gambaran klasik iskemia adalah lima P: nyeri (pain), parastesia, pucat (pallor), kelumpuhan (paralisis) dan pulselessness. Tapi merupakan suatu kesalahan jika menunggu sampai semua gejala hadir, diagnosis dapat dibuat jauh sebelum itu. Yang paling awal dari gambaran klasik adalah nyeri (atau sensasi meledak) dan mengubah kepekaan. Sensasi kulit harus diperiksa dengan hati-hati dan berulang kali. Otot iskemik sangat sensitif untuk meregang. Jika bagian otot iskemik tersebut terlalu menyakitkan, bengkak atau tegang, otot-otot (yang mungkin nyeri) harus diuji dengan meregangkan mereka-ketika jari-jari kaki atau jari pasif hiperekstensi terdapat peningkatan nyeri di betis atau lengan bawah. Kehadiran pulsasi tidak mengeksklusikan diagnosis. Dalam kasus yang meragukan diagnosis dapat dikonfirmasi dengan mengukur tekanan intrakompartmental. Hal yang penting yaitu kebutuhan untuk diagnosis dini bahwa beberapa ahli bedah menganjurkan penggunaan kompartemen pemantauan tekanan terus-menerus untuk cedera berisiko tinggi (misalnya fraktur tibia dan fibula) dan terutama untuk fraktur lengan atau kaki pada pasien yang tidak sadar. Sebuah kateter split dimasukkan ke kompartemen dan tekanan diukur dekat dengan level fraktur. Tekanan diferensial (Δ P) - perbedaan antara tekanan diastolik dan tekanan kompartemen kurang dari 30mmHg (4,00 kPa) merupakan indikasi untuk dekompresi kompartemen segera. Penatalaksanaan Kompartemen yang terancam harus dengan cepat didekompresi. Gips, perban dan pembalut harus benar-benar dihilangkan -hanya membelah plester sama sekali tidak berguna-dan ekstremitas harus dirawat datar (mengangkat bagian luka menyebabkan penurunan lebih lanjut tekanan kapiler dan akhirnya memperburuk iskemia otot). Δ P harus dipantau secara seksama, jika jatuh di bawah 30 mmHg, fasciotomi terbuka segera dilakukan. Dalam tungkai, fasciotomi berarti membuka semua empat kompartemen melalui sayatan medial dan lateral. Luka harus dibiarkan terbuka dan diperiksa 2 hari kemudian: jika ada nekrosis otot, debridemen dapat dilakukan, jika jaringan sehat, luka dapat dijahit (tanpa ketegangan), atau kulit dicangkok atau hanya diperbolehkan untuk menyembuhkan dengan intensi sekunder. CATATAN: Jika fasilitas untuk mengukur tekanan kompartemen tidak tersedia, keputusan untuk operasi harus dibuat atas dasar klinis. Ekstremitas harus diperiksa pada interval 15
menit dan jika tidak ada perbaikan dalam waktu 2 jam setelah melepaskan balutan, fasciotomi harus dilakukan. Otot akan mati setelah 4-6 jam total iskemia-tidak ada waktu untuk kalah! Hemartrosis
Fraktur yang melibatkan persendian dapat menyebabkan hemartrosis akut. Persendian bengkak dan tegang dan pasien mengalami resistensi pergerakan pada sendi tersebut. Darah harus diaspirasi sebelum menyikapi fraktur. Infeksi
Fraktur terbuka dapat menjadi terinfeksi, fraktur tertutup hampir tidak pernah menjadi infeksi kecuali jika dibuka dengan operasi. Infeksi luka pasca-trauma sekarang ini menjadi penyebab paling umum dari osteitis kronis. Hal ini tidak selalu mencegah penyatuan pada fraktur, namun union akan lambat dan kemungkinan refraktur meningkat. Gambaran Klinis Riwayat fraktur terbuka atau operasi pada fraktur tertutup. Lukanya menjadi meradang dan mulai mengalirkan cairan seropurulen, sampel yang dapat menghasilkan pertumbuhan bakteri staphylococcus atau campuran. Bahkan jika pemeriksaan bakteriologi negatif, jika gambaran klinis sugestif, pasien harus diobservasi terus menerus dan pengobatan dengan antibiotik intravena harus dimulai. Penatalaksanaan Semua fraktur terbuka harus dianggap berpotensi terinfeksi dan diobati dengan memberikan antibiotik dan mengeksisi semua jaringan devitalisasi dengan cermat. Jika ada tanda-tanda infeksi akut dan pembentukan nanah, jaringan di sekitar fraktur harus dibuka dan dikeringkan, pilihan antibiotik ditentukan oleh sensitivitas bakteri. Jika osteitis kronis muncul setelahnya sinus dgn discharge harus dibalut setiap hari dan fraktur diimobilisasikan dalam upaya untuk mencapai penyatuan. Fiksasi eksternal berguna dalam kasus seperti itu, tapi jika kuku intrameduler sudah dimasukkan dan fiksasi stabil, ini tidak boleh dilepaskan, yang lebih buruk daripada fraktur dengan infeksi adalah fraktur yang terinfeksi dan tidak stabil. Tatalaksana lebih lanjut osteitis kronis dibahas dalam bab 2. Gangren Gas
Kondisi yang membahayakan disebabkan oleh infeksi clostridium (khususnya Clostridium welchii). Organisme tersebut adalah organisme anaerobik yang dapat bertahan dan jaringan multipel dengan tekanan oksigen rendah; infeksi primernya dapat melalui luka kotor dengan otot mati yang telah ditutup tanpa debridemen yang adekuat. Toksin dihasilkan oleh
organisme yang merusak dinding sel dan secara cepat terjadi nekrosis jaringan, sehingga memicu penyebaran penyakit. Gambaran klinis muncul dalam 24 jam cedera; pasien mengeluhkan nyeri intensif dan pembengkakan di sekitar luka dan discharge kecoklatan dapat terlihat, pembentukan gas biasanya tidak jelas. Terdapat sedikit atau tidak ada pireksia yang timbul tetapi pulsasi meningkat dan terdapat bau yang khas (sekali tercium, baunya sulit dilupakan). Secara cepat pasien menjadi toksemik dan mungkin dapat menjadi koma dan meninggal. Penting untuk membedakan gangren gas, yang ditandai dengan myonekrosis, dengan selulitis anaerobik, yang pembentukan gas superfisialnya melimpah tetapi toksemia biasanya samar. Kegagalan untuk membedakan akan berakibat pada amputasi yang tidak penting pada selulitis nonletal. Penetrasi benda yang melukai jaringan otot merupakan hal yang berbahaya, dan harus dieksplorasi, semua jaringan yang mati harus dieksisi secara komplit, dan jika terdapat sedikit keraguan tentang viabilitas jaringan, luka harus dibiarkan terbuka. Sayangnya tidak ada antitoksin yang efektif melawan Clostridium welchii Penatalaksanaan Kunci penatalaksanaan live saving adalah diagnosis. Pengukuran umum, seperti penggantian cairan dan antibiotik intravena harus dimulai segera. Oksigen hiperbarik telah digunakan sebagai alat pembatasan penyebaran gangren. Bagaimanapun penatalaksanaan utamanya ialah dekompresi cepat pada luka dan penghilangan semua jaringan mati. Pada kasus yang lebih lanjut, amputasi dapat menjadi penting. Fracture Blister
Hal ini disebabkan oleh elevasi lapisan superfisial kulit oleh edema, dan terkadang dapat dicegah dengan pembalutan yang erat. Luka tersebut harus dibungkus dengan balut kering yang steril Luka Plester dan Luka Tekanan
Luka plester terjadi ketika kulit menekan langsung ke tulang. Hal ini harus dicegah dengan melapisi titik tulang dan dengan mengecor plester basah sehingga tekanan terdistribusi ke jaringan lunak di sekitar titik tulang. Ketika luka plester muncul, pasien merasa nyeri seperti terbakar yang terlokalisir. Jendela harus dibuat segera pada plester atau peringatan nyeri cepat mereda dan nekrosis kulit berlangsung tanpa disadari. Traksi pada bidai Thomas juga mengakibatkan masalah dan memerlukan keterampilan keperawatan; pemilihan ukuran ring yang kurang hati-hati, atau traksi yang berlebihan pada
bidai tetap (sebagai lawan yang seimbang), dapat menyebabkan luka tekanan di sekitar pangkal paha dan krista iliaka. KOMPLIKASI LANJUT Union (Penyatuan) Yang Terlambat
Tabel waktu pada hal 544 tidak lebih dari panduan kasar untuk periode dimana fraktur diharapkan menyatu dan berkonsolidasi. Hal ini tidak dapat diketahui jika terapi dihentikan. Jika waktunya memanjang, hal ini disebut dengan union yang terlambat. Penyebab Faktor-faktor yang menyebabkan terlambatnya union dapat dirangkum sebagai biologikal, biomekanikal atau hubungannya dengan pasien. Biologikal Suplai darah yang tidak adekuat . Fraktur yang mengalami displace parah pada tulang panjang akan menyebabkan robekan pada periosteum dan mengganggu suplai darah intrameduler. Tepi fraktur akan menjadi nekrosis dan bergantung pada pembentukan masa kalus yang menyelubungi untuk menjembatani fraktur. Jika zona nekrosis ekstensif, biasanya terjadi pada fraktur kominutif, union dapat terhambat. Kerusakan jaringan lunak yang parah. Kerusakan parah pada jaringan lunak mempengaruhi penyembuhan fraktur dengan cara (a) Pengurangan efektivitas pembidaian otot (b) Kerusakan pada suplai darah lokal (c) Pengurangan atau penghilangan stimulus osteogenik tarikan otot pada tulang. Pengelupasan periosteal . Pengelupasan periosteum yang berlebihan selama fiksasi internal merupakan penyebab terlambatnya union dan non-union yang dapat dihindari. Biomekanikal Pembidaian yang tidak sempurna. Traksi yang berlebihan (menciptakan kesenjangan fraktur) atau gerakan yang berlebihan pada daerah fraktur yang akan menunda pengerasan dalam kalus. Pada fraktur lengan atau kaki, tulang utuh yang intak juga dapat berfungsi untuk bidai fraktur yang terpisah. Fiksasi yang terlalu kaku. Berlawanan dengan kepercayaan yang populer, fiksasi kaku menyebabkan keterlambatan union pada fraktur. Hal ini hanya dikarenakan perangkat fiksasi memegang fragmen sehingga sangat aman dan fraktur tampaknya bersatu. Namun, penyatuan oleh penyembuhan tulang primer berjalan lambat, dan akibatnya stabilitas benar-benar dijaga, fraktur akhirnya tidak bersatu.
Infeksi. Biologi dan stabilitas terhambat oleh infeksi aktif: tidak hanya ada lisis tulang, nekrosis dan pembentukan nanah, tetapi juga implan yang digunakan untuk menahan fraktur cenderung untuk menginfeksi. Faktor Pasien Dalam dunia ini, kita mungkin menghadapi pasien yang:
Immense
Immoderate
Immovable
Imposible
Gambaran Klinis Nyeri fraktur berlanjut dan jika tulang tersebut mengalami stres, nyeri dapat akut. X ray. Garis fraktur tetap terlihat dan terdapat sangat sedikit pembentukan kalus atau reaksi periosteal. Namun, ujung tulang tidak mengalami sklerosis atau atrofi. Penampilan menunjukkan bahwa, meskipun fraktur belum bersatu, pada akhirnya akan bersatu. KONSERVATIF. Dua prinsip penting adalah (1) untuk menghilangkan kemungkinan penyebab terlambatnya union, dan (2) untuk memicu penyembuhan dengan menyediakan lingkungan biologis yang paling tepat. Imobilisasi (apakah dengan gip atau fiksasi internal) harus cukup untuk mencegah gerakan geser di bagian yang fraktur, tetapi fraktur merupakan stimulus penting untuk penyatuan dan ini dapat ditingkatkan (a) dengan mendorong latihan otot dan (b) dengan berat tubuh di gip atau penyangga. Kata terpenting adalah kesabaran, namun ada datang satu titik dengan setiap fraktur di mana efek sakit imobilisasi lama lebih besar daripada keuntungan dari pengobatan non-operatif, atau di mana resiko kerusakan implan mulai nampak. OPERATIF. Setiap kasus harus ditangani secara tepat, namun jika union tertunda selama lebih dari 6 bulan dan tidak ada tanda-tanda pembentukan kalus, fiksasi dan cangkok tulang disarankan. Operasi harus direncanakan sedemikian rupa sehingga hanya menyebabkan kerusakan sesedikit mungkin pada jaringan lunak. Non-Union
Dalam sebagian kecil kasus tertundanya union secara bertahap berubah menjadi non-union, yaitu menjadi jelas bahwa fraktur tidak akan pernah bersatu tanpa intervensi. Gerakan dapat diperoleh di bagian fraktur dan nyeri berkurang, kesenjangan fraktur menjadi jenis pseudarthrosis. Pada x-ray fraktur jelas terlihat dan bahwa tulang di kedua sisi mungkin baik atau membulat.
Pada penampilan kontras telah menunjukkan non-union yang terbagi menjadi jenis hipertrofi dan atrofi. Dalam non-union hipertrofik ujung tulang membesar, menunjukkan bahwa osteogenesis masih aktif tetapi tidak cukup mampu menjembatani gap. Dalam non-union atrofi osteogenesis tampaknya telah berhenti. Ujung tulang sering meruncing atau bulat tanpa menandakan pembentukan tulang baru. Penyebab non-union Cedera
Tulang
Kehilangan jaringan lunak
Suplai darah yang sedikit
Kehilangan tulang
Hematoma yang sedkit
Tulang saling intak
Infeksi
Interposisi jaringan lunak
Lesi patologis
Pembedah
Pasien
Distraksi
Immense
Pembidaian yang salah
Immoderate
Fiksasi yang salah
Immovable
Ketidaksabaran
Impossible
Penatalaksanaan KONSERVATIF. Non-union terkadang tidak menunjukkan gejala, tidak memerlukan tatalaksana atau, paling sering bidai yang dapat dilepas. Bahkan jika terdapat gejala, operasi bukan menjadi jawaban; dengan non-union hipertrofi, penyangga fungsional cukup menginduksi union, tetapi terapi memerlukan waktu yang lebih lama. Medan elektromagnetik berdenyut dan ultrasonografi berdenyut frekuensi rendah dapat juga digunakan untuk menstimulasi union. OPERATIF. Pada non-union hipertrofi dengan tidak adanya deformitas, fiksasi yang sangat kaku saja (internal atau eksternal) dapat memicu union. Sring, walaupun disertai dnegan bone graft . Pada non-union atrofi, fiksasi saja tidak cukup. Jaringan fibrosa pada gap fraktur, ujung tulang sklerotik, dieksisi dan bone graft diaplikasikan di sekitar fraktur. Jika tidak terdapat respon yang signifikan, hal ini membutuhkan eksisi yang lebih ekstensif dan gap ditangani dengan teknik ilizarov. MALUNION
Ketika fragmen bergabung dalam posisi tidak memuaskan (angulasi tidak dapat diterima, rotasi atau pemendekan) fraktur dikatakan malunion. Penyebabnya adalah kegagalan untuk mengurangi fraktur secara adekuat, kegagalan untuk mengadakan reduksi sambil proses penyembuhan berlamgsung atau kolaps bertahap tulang yang mengalami fraktur kominutif atau osteoporosis. Gambaran Klinis Deformitas biasanya jelas, tapi kadang-kadang hanya terlihat pada x-ray. Deformitas rotasi femur, tibia, humerus atau lengan bawah mungkin terlewatkan kecuali tulang tersebut dibandingkan dengan sesama tulang kebalikannya. Deformitas rotasi fraktur metacrapal terdeteksi dengan meminta pasien untuk meratakan jari ke telapak tangan dan melihat apakah terdapat fanshaped (lihat halaman 630). Sinar-X sangat penting untuk memeriksa posisi fraktur ketika sedang menyatu. Hal ini sangat penting selama 3 minggu pertama ketika situasi dapat berubah tanpa peringatan. Pada tahap ini kadang-kadang sulit untuk memutuskan mana yang merupakan mal union. Penatalaksanaan Malunion insipien dapat disebut selama perawatan bahkan sebelum fraktur telah sepenuhnya bersatu, keputusan tentang perlunya remanipulasi atau koreksi mungkin sangat sulit. Beberapa pedoman yang ditawarkan 1. Pada orang dewasa, farktur harus direduksi sedekat mungkin dengan posisi anatomis. Namun, aposisi kurang penting dibandingkan keselarasan dan rotasi. Angulasi lebih dari 10-15⁰ pada tulang panjang, atau deformitas rotasi yang terlihat, mungkin perlu dikoreksi dengan remanipulasi, atau dengan osteotomi dan fiksasi internal. 2. Pada anak-anak, deformitas angular dekat dengan ujung tulang biasanya akan diremodeling seiring waktu, namun deformitas rotasi tidak akan diremodeling. 3. Pada ekstremitas bawah, pemendekan lebih dari 2 cm jarang dapat diterima pasien dan dibutuhkan upaya prosedur pemanjangan tungkai. 4. Harapan pasien (sering mengenai kosmetik) mungkin sangat berbeda dari dokter bedah, hal ini tidak dapat diabaikan. 5. Diskusi awal dengan pasien, dan pandangan dipandu x-ray, akan membantu dalam menentukan kebutuhan untuk pengobatan dan dapat mencegah kesalahpahaman dikemudian hari. 6. Sangat sedikit yang diketahui tentang efek jangka panjang deformitas angular kecil pada fungsi sendi. Namun, tampaknya mungkin malalignment lebih dari 15
⁰
di
bidang apapun dapat menyebabkan beban asimetris dari sendi di atas atau di
bawahnya dan dapat berkembang menjadi osteoartritis, ini berlaku terutama pada sendi berat tubuh yang besar. NEKROSIS AVASKULER
Daerah tertentu terkenal karena kecenderungan mereka untuk berkembang menjadi iskemia dan nekrosis tulang setelah cedera (lihat juga bab 6). Mereka adalah (1) kepala femur (setelah fraktur pada leher femur atau dislokasi pinggul), (2) bagian proksimal os skafoid (setelah patah tulang pinggang), (3) lunasi (dislokasi yang mengikuti), dan (4) talus (setelah fraktur leher). Hal ini adalah komplikasi awal cedera tulang, karena iskemia terjadi selama beberapa jam pertama setelah fraktur atau dislokasi. Namun, efek klinis dan radiologis tidak terli hat sampai minggu atau bahkan berbulan-bulan kemudian. Gambaran Klinis Tidak ada gejala terkait dengan nekrosis avaskular, tetapi jika fraktur gagal untuk menyatu atau jika tulang kolaps, pasien mungkin mengeluh sakit. X-ray menunjukkan peningkatan karakteristik kepadatan tulang (konsekuensi dari tulang baru dalam pertumbuhan di segmen nekrotik dan osteoporosis disuse di bagian sekitarnya). Penatalaksanaan Penatalaksanaan biasanya menjadi penting ketika fungsi sendi terancam. Pada orang tua dengan nekrosis kaput femur, artroplasti adalah pilihan yang nyata; pada orang yang lebih muda, osteotomi (atau bahkan artrodesis) mungkin lebih bijak. Nekrosis avaskular pada os skafoid atau talus mungkin hanya membutuhkan penatalaksanaan simptomatik, namun bone graft dengan vaskularisasi, atau artrodesis pada pergelangan kaki atau tangan terkadang dibutuhkan. Gangguan Pertumbuhan
Pada anak-anak, kerusakan fisis dapat berakibat pada pertumbuhan yang abnormal atau terhenti. Fraktur transversal yang melewati lempeng pertumbuhan bukan merupakan suatu hal yang mengkhawatirkan; fraktur melewati lapisan hipertrofi dan kalsifikasi dan tidak melewati zona germinal, sehingga jarang terjadi gangguan pertumbuhan. Tetapi fraktur yang mengenai epifisis akan mempengaruhi pertumbuhan fisi, sehingga pertumbuhan tulang menjadi asimetris dan ujung tulang berangulasi; jika seluruh fisis rusak, akan terjadi perlambatan atau penghentian total pertumbuhan. Subjek tersebut ditangani lebih detail pada halaman 578. Luka Tidur
Luka tidur terjadi pada pasien yang sudah tua atau lumpuh. Kulit di atas sacrum dan tumit rentan. Perawatan yang hati-hati dan aktivitas awal biasanya dapat mencegah luka tidur; jika luka ini muncul, pengobatannya sulit, mungkin perlu untuk mengeksisi jaringan nekrotik dan menerapkan skin graft. Osifikasi Myositis
Osifikasi hipertrofi pada otot kadang terjadi setelah cedera, antara lain dislokasi pada siku atau benturan pada brachialis, deltoid atau kuadricep. Hal ini dapat disebabkan oleh kerusakan otot, tetapi dapat terjadi tanpa cedera lokal pada pasien yang tidak sadar atau lumpuh. Gambaran Klinis Segera setelah cedera, pasien (biasanya orang yang sehat dan muda) mengeluh nyeri; terdapat pembengkakan lokal dan nyeri pada jaringan lunak. Gambaran x-ray normal tetapi scan tulang menunjukkan peningkatan aktivitas. Setelah 2-3 minggu kemudian nyeri berangsurangsur menghilang, tetapi gerakan sendi terbatas; gambaran x-ray dapat menunjukkan kalsifikasi pada jaringan lunak. Dalam waktu 8 minggu masa tulang mudah diraba dan jelas terlihat pada x-ray. Penatalaksanaan Penatalsaksanaan terburuk adalah menyerang siku yang cedera dengan penuh semangat pada latihan otot-peregangan, ini dapat memicu atau memperburuk kondisi. Sendi harus diistirahatkan dalam posisi fungsional sampai nyeri reda, gerakan aktif yang lembut dapat dimulai. Beberapa bulan kemudian, ketika kondisi telah stabil, eksisi massa tulang mungkin akan membantu. Indometasin atau radioterapi harus diberikan untuk membantu mencegah kekambuhan. Lesi Tendon
Tendinitis dapat berakibat pada tendon tibialis posterios sebagai lanjutan dari fraktur malleolar medial. Hal ini harus dicegah dengan reduksi yang akurat, jika perlu dengan operasi terbuka. Ruptur tendon ekstensor pollicis longus dapat terjadi 6-12 minggu setelah f raktur pada radius. Penjahitan langsung jarang berhasil dan menyebabkan ancaman disabilitas dengan menghubungkan tendon ekstensor indicis propius pada ujung distal tendon ibu jari yang ruptur. Ruptur yang lebih lanjut pada kepala biceps setelah fraktur leher humerus biasanya tidak memerlukan penanganan. Kompresi Saraf
Kompresi saraf dapat merusak saraf poplitea lateralis jika pasien yang sudah tua atau kurus berbaring dengan kaki rotasi eksternal penuh. Radial palsy dapat terjadi akibat penggunaan kruk yang salah. Kedua kondisi tersebut disebabkan oleh kurangnya pengawasan. Tulang atau sendi deformitas dapat mengakibatkan jeratan saraf lokal dengan gambaran khas seperti mati rasa atau parestesia, kehilangan kekuatan dan pengecilan otot pada distribusi saraf yang terkena. Sisi yang umum adalah: (1) saraf ulnaris, karena siku valgus yang timbul setelah fraktur kondilus lateral yang tidak menyatu, (2) saraf median, timbul setelah cedera di sekitar pinggang, (3) saraf tibialis posterior, timbul setelah fraktur di sekitar pergelangan kaki. Pengobatannya dengan dekompresi awal saraf, dalam kasus saraf ulnaris ini mungkin memerlukan transposisi anterior. Kontraktur Otot
Setelah cedera arteri atau sindrom kompartemen, pasien dapat menderita kontraktur iskemia otot yang terkena (kontraktur ikemik Volkmann). Saraf yang terluka oleh iskemia kadang sembuh, setidaknya sebagian, sehingga pada pasien akan nampak deformitas dan kekakuan, tapi mati rasa tidak permanen. Daerah yang paling sering terkena adalah lengan bawah dan tangan, tungkai dan kaki. Dalam kasus yang parah yang mempengaruhi lengan bawah, akan ada pengecilan lengan bawah dan tangan dan jari-jari seperti cakar, jika pergelangan tangan difeksikan secara pasif, pasien dapat mengalami pemanjangan jari, hal ini menunjukkan bahwa deformitas ini sebagian besar disebabkan oleh kontraktur otot lengan bawah, . Pelepasan fleksor dari origin dan sepanjang membran interosea pada lengan bawah dapat berkembang menjadi deformitas, tetapi fungsinya tidak lebih baik jika sensasi dan gerakan aktif tidak dikembalikan. Sebuah pedicle nerve graft , menggunakan segmen proksimal saraf median dan ulnar dapat mengembalikan sensasi protektif di tangan, dan mentransfer tendon (pergelangan ekstensor jari dan fleksor ibu jari) akan memungkinkan pergerakan aktif. Dalam kasus yang tidak parah, kepekaan saraf median mungkin cukup baik dan, dengan rilis tendon tepat dan transfer, pasien mendapatkan kembali fungsi yang cukup. Iskemia tangan dapat terjadi setelah cedera lengan, atau pembengkakan pada jari terkait dengan perban ketat atau plester pada lengan. Otot tangan intrinsik menjadi fibrosa dan memendek, menarik jari menjadi fleksi pada sendi metacarpophalangeal, tetapi sendi interphalangeal tetap lurus. Ibu jari adduksi ke selur uh telapak (posisi intrinsik-plus Bunnell). Iskemia otot betis dapat terjadi setelah cedera atau operasi yang melibatkan arteri poplitea atau divisinya. Gejala, tanda dan kontraktur yang mengikuti serupa dengan iskemia yang
terjadi pada lengan bawah. Salah satu penyebab akhir deformitas jari yang menyerupai cakar adalah sindrom kompartemen yang tidak terdiagnosis. Instabilitas Sendi
Setelah terjadi cedera sendi, dapat terjadi akibat berikutnya. Kelemahan ligamen, terutama pada lutut, pergelangan kaki dan sendi metacarpophalengeal ibu jari. Kelemahan otot , terutama jika pembidaian berlebihan atau berkepanjangan, dan latihan tidak adekuat (lutut dan pergelangan kaki yang paling sering terkena). Keropos tulang , misalnya setelah fraktur tembak, cedera parah atau senyawa menghancurkan tulang metafiseal pada fraktur depresi sendi. Cedera juga dapat menyebabkan dislokasi berulang. Daerah yang paling umum adalah bahu dan patella. Bentuk instabilitas yang lebih halus terlihat setelah fraktur di sekitar pergelangan tangan. Pasien mengeluh ketidaknyamanan yang persisten atau kelemahan setelah cedera pergelangan tangan yang harus sepenuhnya diinvestigasi terhadap terjadinya ketidakstabilan carpal kronis (lihat halaman 621). Kekakuan Sendi
Kekakuan sendi setelah patah tulang biasanya terjadi di lutut, siku, bahu, dan (terburuk dari semua) sendi kecil tangan. Kadang-kadang sendi itu sendiri telah terluka, sebuah bentuk haemarthrosis, dan menyebabkan perlengketan sinovial. Kekakuan yang lebih sering terjadi adalah akibat edema dan fibrosis kapsul, ligamen dan otot-otot di sekitar sendi, atau perlengketan jaringan lunak satu sama lain atau ke tulang di bawahnya. Semua kondisi ini diperparah oleh imobilisasi lama, apalagi, jika sendi telah diposisikan di mana ligamen berada di posisi terpendeknya, tidak terdapat latihan sesudahnya akan mengakibatkan peregangan jaringan ini dan gerakan menjadi hilang sepenuhnya. Dalam persentase kecil pasien dengan fraktur lengan atau kaki, awal pembengkakan pascatrauma disertai dengan nyeri dan kekakuan progresif sendi distal. Pasien-pasien ini beresiko besar terkena distrofi refleks simpatis (algodystrophy atau sindrom nyeri regional kompleks), hal ini dapat merupakan entitas yang sama sekali terpisah atau hanya perpanjangan dari reaksi normal jaringan lunak pasca-trauma. Hal yang penting adalah mengenali jenis kekakuan ketika itu terjadi dan memerlukan kemampuan fisioterapi sampai fungsi normal dipulihkan. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan terbaik adalah pencegahan- dengan latihan yang menjaga mobilitas sendi dari awal. Jika sendi harus dibidai, yakinkan bahwa posisinya aman (lihat gambar 26.1). Sendi yang telah kaki memerlukan waktu untuk mobilisasi, namun jangka waktu yang lebih lama dan fisioterapi pada pasien dapat membuahkan hasil yang lebih baik. Jika terdapat adesi intraartikular, manipulasi lembut di bawah anastesi dapat cukup membebaskan sendi sehingga dapat menghasilkan respon yang lebih baik untuk latihan lebih lanjut. Terkadang, aderen atau jaringan yang kontraktur harus dirilis dengan operasi (misalnya ketika fleksi lutut dihalangi oleh adesi pada dan di sekitar kuadricep). Algodistrofi (Sindrom Nyeri Regional Kompleks)
Sudeck, pada tahun 1900, menggambarkan kondisi khas osteoporosis yang nyeri pada tangan. Kondisi yang sama terkadang terjadi setelah fraktur pada ekstrimitas dan selama beberapa tahun disebut dengan atrofi Sudeck. Sekarang diakui bahwa gangguan atrofi lanjut ini merupakan tahap akhir dari distrofi refleks simpatis pasca-trauma (juga dikenal sebagai algodistrofi), yang dapat terjadi setelah cedera yang relatif sepele. Karena ketidakpastian tentang sifatnya, istilah sindrom nyeri regional kompleks diperkenalkan (lihat halaman 226). Pasien mengeluh sakit terus menerus, sering digambarkan sebagai rasa terbakar. Pada awalnya terdapat pembengkakan lokal, kemerahan dan hangat, serta kekakuan sendi di dekatnya baik yang ringan maupun moderat. Setelah beberapa minggu berlalu kulit menjadi pucat dan atrofi, gerakan semakin terbatas dan pasien dapat menjadi cacat permanen. Sinar-X menunjukkan karakteristik penambalan tulang yang tidak se mpurna. Semakin awal kondisi ini diketahui dan pengobatan dimulai, semakin baik prognosisnya. Elevasi dan latihan aktif penting setelah semua jenis cedera, tetapi dalam algodistrofi hal tersebut sangat penting. Pada kondisi tahap awal obat anti-inflamasi dapat membantu. Jika tidak menghasilkan perbaikan, amitriptyline dapat membantu mengontrol rasa sakit. Blok simpatis atau obat sympatholytic seperti guaethidine intravena telah dianjurkan untuk kondisi ini. Obat tersbut kadang membantu tetapi efeknya tidak dapat diprediksi. Fisioterapi berkepanjangan dan berdedikasi biasanya akan dibutuhkan. Osteoartritis
Fraktur yang melibatkan persendian dapat merusak kartilago artikularis dan dapat berkembang menjadi osteoartritis post traumatik dalam periode beberapa bulan. Bahkan jika kartilago dihilangkan, irregularitas permukaan sendi dapat menyebabkan stres terlokalisir dan menjadi predisposisi terjadinya osteoartritis pada tahun-tahun berikutnya. Hanya sedikit yang dapat dilakukan untuk mencegahnya ketika fraktur sudah menyatu.
Malunion dari fraktur metafiseal dapat secara radikal mengubah mekanisme sendi dekatnya dan ini juga bisa menimbulkan osteoartritis sekunder. Hal ini sering menegaskan malunion bahwa dalam tulang panjang (misalnya tibia) dapat bekerja dengan cara yang sama, namun hanya sedikit bukti yang menunjukkan bahwa angulasi residual kurang dari 15 ⁰ dapat menyebabkan osteoartritis proksimal atau distal (lihat halaman 729).
