Dr. Nico A. Lumenta, K.N Dr. K.Nefro, efro, MM Komisi Akredit Akreditasi asi Rumah Sakit
PELAKSANAAN SURVEI 1.
PRESEN PRES ENTA TASI SI DIR DIREK EKTU TUR R TTG TTG PE PENI NING NGKA KATA TAN N MUTU MUTU , KESELAMATAN PASIEN, DAN MDGs
2.
TELAAH DOKUMEN
3.
TEL ELA AAH REK REKA AM ME MEDIK TE TER RTU TUT TUP
4.
TELUSUR PASIEN
5.
TELUSUR LINGKUNGAN
6.
TELUSUR KPS
7.
PRESEN PRES ENTA TASI SI FME FMEA A, PED PEDOMA OMAN N PRA PRAKTI KTIK K KLI KLINIS NIS/C /CLIN LINICA ICAL L PATHWAYS,RISK MANAJEMEN DAN IKP (INSIDEN KESELAMATAN PASIEN)
8.
WAWANCARA PIMPINAN
PERIKSA FASILITAS
JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari
Waktu 08.00– 8.30
Hari Pertama Surveior Medis
Surveior Manajemen Surveior Keperawatan Pembukaan pertemuan Perkenalan Penjelasan jadwal acara survei (KetuaTimSurveior) PantunKTS Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior REHAT KOPI Surveior meminta . a ar pasen puang ua uan era r an mem nya, disiapkan utktelaahRMTertutup 2.Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utkTelusur pasien Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs, MKI* KPS* KPS*, MKI*.
08.30 – 9.30
09.30 - 9.45
09.45-12.00
12.00-12.30 12.30 -13.30 13.30-15.30
15.30-16.00
TelaahRekamMedis Tertutup (Staf terkait , Panitia RekamMedis, DPJP, Keperawatan) PerencanaanTelusur Pasien ISHOMA Telusur SistemManajemen Telusur Individu Telusur MDGs Data APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI Telusur MPO Pertemuan Tim Surveior
Hari Kedua Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) REHAT KOPI Telusur Telusur Individu Telusur MFK APK, AP, PP, HPK, PPK, SKP, PPI PAB
08.00-08.45 08.45- 09.00 09.00- 12.00
12.00- 13.00 . - .
ISHOMA MFK
14.30 -15.30
APK, AP, PP, HPK, PPK, SKP, PPI PAB Telusur PMKP RSmempresentasikan tentang : FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll Dihadiri oleh seluruh Surveior Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5 (total 20 file) utkTelusur KPS Pertemuan Tim Surveior
15.30 15.30 -16.00
Hari Ketiga Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) Wawancara Pimpinan (TKP) Telusur Lanjutan MKI
08.00- 09.00 09.00- 10.00 10.00–11.15
11.15- 11.30 11.30–13.00
13.00–14.00 14.00–15.00 15.00–16.00
REHAT KOPI Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW: KPS Keperawatan ISHOMA Penyusunan Laporan Exit Conference Penutupan
Klarifikasi dan Masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
Tujuan :
Untuk memahami proses dari survei dan temuannya yang dapat berpengaruh terhadap keputusan survei
Lokasi : Diserahkan ke RS Peserta dari rumah sakit : •
re s
.
•
Komite Medis
•
Pimpinan medis dan keperawatan
•
Koordinator survei rumah sakit/Ketua Tim Akreditasi RS
•
Pimpinan unit kerja yang di lakukan survei pada sehari sebelumnya
•
Pimpinan lainnya yang ditunjuk pimpinan RS
Surveior : Semua surveior
Apa yang akan berlangsung Acara ini berlangsung singkat selama 30 sampai 60 menit tergantung jumlah surveior dalam tim. Selama brifing harian para Suveior bertindak sbb : 1. Memberikan rangkuman kegiatan survei yang telah selesai dilakukan kemarin 2. Memberi komentar umumttg masalah penting dari hasil kegiatan survei kemarin 3. Mencatat secara spesifik temuan positif 4. Memperhatikan pola dan kecenderungan yang menjadi masalah penting yang dapat berpengaruh terhadap ketidakpatuhan terhadap standar. Surveior tidak memberi laporan ttg observasi tunggal yang tidak berpengaruh pada skor. 5. Beritahu RS bhwtemuanakhir dari standar apapun hanya mungkin jika semua kegiatan survei diselesaikan dan dikumpulkan.
6. Beri kesemapatan RS memberi informasi yang belum sempat disampaikan waku survei berlangsung sehari sebelumnya 7. Perhatikan permintaan RS untuk membahas temuan dan beritahukan kapan diskusi ini dapat dilakukan 8. Sediakan waktu untuk mengadakan diskusi mendalam atau membuat telaah dari bukti kepatuhan tentang masalah yang timbul 9. Bahas acara survei utk hari berikutnya (termasuk penunjukkan telusur pasien) dan buat penyesuaian seperlunya sesuai kebutuhanRS atau kebutuhanutk melakukan asesmen thd sebuah masalah pdacara “kegiatan survei terfokus”. 10. Tutup acara brifing harian dan alihkan ke acara berikut sesuai acara.
Surveior tidak melakukan hal-hal sbb :
1. Mengulangi pengamatan yang telah disampaikan sehari sebelumnya kecuali hal itu terkait dengan masalah sistemik yang diketemukan 2. Bahas, secara rinci, setiap kegiatan survei, pencatatan spesifik, dan pembicaraan yang dilakukan selama melakukan kegiatan telusur 3. Menunda kegiatan survei hari itu hanya karena harus membahas masalah yang terjadi sehari sebelumnya.
Wawancara dgn Pimpinan – TKP
Tujuan :
Tujuan wawancara ini untuk mengkaji komunikasi antara Direktur Utama, Direksi dan Staf di RS dalam rangka menyelesaikan masalah (problem solving) yang berhubungan dengan kinerja RS.
Peserta :
Direktur Utama dan Direksi RS. .
Dewan Pengawas RS / yang mewakili pemilik.
Ketua Komite Medik.
Pimpinan keperawatan RS.
Ketua Komite/Tim Mutu RS.
Pimpinan senior lainnya.
Pertemuanini tidak dimaksudkan dihadiri oleh banyak peserta, agar interaksi mudahdilakukan danefektif.
Sureveior : semua Surveior
Masalahyang dibahas :
Evaluasi tentang keterlibatan Direksi RS dalammenjalankan pengawasan, pengelolaan dan penatalaksanaan RS. Standar-standar dibawah ini akan dibahas :
Tata kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP). .
Hak Pasien dan Keluarga (HPK).
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB).
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP).
Manajemen dan PenggunaanObat (MPO).
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI).
Bahanyang dibutuhkan :
Selama pertemuansurveior akan melakukan telah dokumen sbb :
Struktur organisasi RS.
Uraian Visi dan Misi RS.
Anggaran belanja.
Dokumen rencana strategik.
Manajemen sumber daya manusia.
Rencana manjemen Informasi.
Rencana manajemen mutu.
Lembar kerja (work sheet) peraturan dan perundangan.
Proses
Surveior mengajukan pertanyaan berkaitan dengan masalah kepemimpinan dan keputusan yang telah diambil menyangkut masalah yang diketemukan dalam survei.
Setiap peserta pertemuan harus berpartisipasi aktif untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan. Ini dimaksudkan agar .
Surveior akan menilai kepatuhan melaksanakan standar tertentu berkaitan dengan Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) disamping tentang standar lainnya.
Dalamwawancara ini, surveior juga akan melakukan identifikasi masalah yang akan dibahas lagi di kegiatan survei lain yad.
Persiapan Rumah Sakit
Rumah sakit, menetapkan peserta pertemuan.
Walaupunpimpinan harus memahami semua standar, namun sebelum survei, pimpinan harus membaca seksama Bab TKP.
standar menjadi sebuah pertanyaan.
Lakukan simulasi (Mock) wawancara.
Beberapa contoh pertanyaan :
TKP.1.2 : Silahkan menjelaskan proses, anda, sebagai pimpinan menggunakanya untuk memutuskan kebijakan dan rencana untuk mengelola RS.
TKP.1.2, EP.3 : Strategi dan program apa yang ditetapkan untuk menjalankan pendidkan tenaga profesional dan riset ?
TKP. 1.5 : Berikan contoh terbaru ba aimana dewan en awas RSmendukung dan meningkatkan manajemen mutu dan keselamatan paien ?
TKP.3.3 : Bagaimana melakukan monitoring pelayanan yang diberikan pihak luar RS yangdiadakan berdasar kontrak ?
TKP.5.1 : Bagaimana prosesnya, secara tertulis, identiifikasi pelayanan yang diberikan setiap departemen ? Bagaimana anda tahu bahwa dokumen yangada merupakan dokumen terkini.
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RS ............................................
No.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN EP
PIC
KET
Cara Penilaian Skor – Nilai I.
Penilaian Elemen Penilaian
1. TP 2. TS
= Terpenuhi Penuh = Terpenuhi Sebagian = 4. TDD = Tidak Dapat Diberlakukan II.
: 80 - 100 % = 10 : 20 - <80 % = 5 -< = : --
Penilaian Standar = % (Total Skor EP : Total EPX 10)
III. Penilaian Bab = % (Total Skor seluruh EP : Total seluruh EP X 10)
Standar APK 1.1.3. RS memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnostik danpengobatan. ElemenpenilaianAPK 1.1.3. 1. Pasien Ranap dan pasien Rajal diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan. 2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi ttg alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka. 3. Informasi di dokumentasikan di dalam rekam medis pasien. 4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten. 18
Instrumen Akreditasi Rumah Sakit – v.2012 Telusur Sasaran (Wawancara)
Std
Std. APK.1.1.3. 1. Pimpinan RS EP.1 2.
3. 4.
EP. 2 EP. 3 EP. 4
5. 6.
Staf Admisi Rawat Inap dan Rawat TimDr dan Drg TimMedical Information Staf Keperawatan Pasien
Dokumen Materi
Skor : 0 / 5 / 10 Nilai : % 30:40 = 75,00 %
Regulasi RS : Pemberian informasi • Kebijakan/ kepada pasien bila panduan akan terjadi penundaan penundaan peayanan a au pelayanan atau pengobatan pengobatan • Prosedur Pemberian informasi .. pemberian
Pencatatan informasi…..
informasi Dokumen implementasi : Rekam medis
Penyusunan kebijakan
Bab APK : 23 Standar &105 Elemen Penilaian. Total skor EP=895 Nilai Bab APK : 895 / 1050 = 85,24 %
10
10 5 5
Kriteria Kelulusan St a t us
K rit e ria
Tingkat Dasar (4 )
Bab 4D (Dasar) @> 80% Bab 11L (Lain) @> 20%
Tingkat Madya
Bab 4D + 4L @> 80% a >
Tingkat Utama (12)
Ba b 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit 2. Hak pasien dan keluarga (HPK) 3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) 4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) 5. Millenium Development Goal’s (MDG’s) 6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 7. Asesmen Pasien (AP) 8. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 4D + 8L @> 80% Bab 3L @> 20%
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Tingkat Bab 4D + 11L Paripurna @> 80% (15)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) 13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Kriteria Kelulusan
Kriteria Penilaian Ulang / Remedial :
1. Penilaian Ulang hanya dilakukan pada Bab Dasar, yaitu bila ada Bab Dasar dengan nilai minimal 60 %. . bulan, paling lambat 6 bulan 3. Surveior ditunjuk oleh KARS dengan biaya dari RS.
Peningkatan Akreditasi : Paling cepat 1 tahun
Terima kasih atas perhatiannya
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM KARS
