1
AKREDITASI 2012
UNIT Rumah Sakit IGD Kamar Operasi IPI Rawat Jalan Rekam Medis CSSD Farmasi Laboratorium Radiologi Rehabiltasi Medis Gizi Keperawatan Keuangan Umum Administrasi PSDM PPIRS K3 Panitia Farmasi dan Terapi Komite medis
KEBIJAKAN
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
PEDOMAN PELAYANAN
PROGRAM KERJA 2011
LAPORAN PROGRAM KERJA 2011
PROGRAM KERJA 2012
2
BAB SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KEBIJAKAN 6 Sasaran Keselamatan Pasien
PEDOMAN Keselamatan Pasien
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Identitas Pasien
Pemasangan Gelang Identitas
Surgical Safety Checklist
Komunikasi Efektif
Komunikasi Via Telpon
Rekam Medis
Obat High alert
Pemberian Obat High Alert
Daftar Obat Norum Daftar Elektrolit Konsentrat
Tepat Operasi
Cuci Tangan
Pengajuan Pasien Risiko Jatuh
Hand Hygiene
Pemasangan Gelang Pasien Resiko Jatuh
Daftar Obat Dengan Efek Mengantuk
Risiko Jatuh
Seleksi Pengadaan Penyimpanan Pemesanan/Peresepan Pencatatan (transecribe) Pendistribusian Persiapan (preparing) Penyaluran (dispensing) Pemberian Pendukemntasian Pemantauan (monitoring)
3
BAB
Tata Kelola Kepemimpinan
KEBIJAKAN TKP
PEDOMAN Hospital By Laws Etik Pegawai
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Pendelegasian Kewenangan
Pendelegasian Kewenangan
Pembentukan Panitia Etik RS
Pelayanan
Pencanaan Asuhan dan Pelayanan RS dalam Profi RS
Kriteria Pendidikan, Ketrampilam, Pengetahuan dan Pengalaman
Asesmen Kebutuhan Pasien
Orentasi staf
Pengadaan alat dan Obat RS
Dokumen SOTK
Penilaian Kinerja Profesional
Dokumen Kredensial Dokumen Perjanjian Kontrak
Yang dibutuhkan Staf Profesional
Persyaratan Jabatan dan dokumen Pendukung Laporan bulanan Kepala Dewan Pengawas Hasil Inspeksi dan Rekomendasi Dokumen Bukti Proses Penetapan Misi RS Bukti Pelaksanaan Rapat Koordinasi dengan Tokoh Masyarakat Dokumen Pelaksanaan Surat tugas Profil RS dan Brosur RS Dokumen Pengadaan Fasilitas RS, Obat alat Komite Medis Dala, dokumen Kontrak Terkait Pelayanan Klinis Para Manajer dalam dokumen Kontrak Terkait pelayanan klinis SK Pemilik tentang Restra dan Program kerja SK Direktur dan pejabat lainnya Tim Mutu dan KPRS, program kerja, laporan Penilian kinerja SK Ijin RS Undangan rapat DINKES Rapat – rapat seluruh RS MOU Dokter Audit Kinerja Laporan Indikator Mutu
4
BAB Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
KEBIJAKAN MFK
PEDOMAN Pedoman K3 Pedoman Standar Fasilitas
PANDUAN Panduan K3 Konstruksi Panduan pengelolaan Bahan dan limbah berbahaya
Panduan Penanggulangan kebakaran Kewaspadaan bencana dan EvaKuasi Pembelian Alat medis Pemeliharaan alat medis Pemeliharaan alat transportasi Pemeliharaan Non Medis Penarikan Produk atau Peralatan medis Alat pelindung diri Larangan merokok Sistem Utiliti
SPO Penanggulangan, Kebakaran bencana dan Evakuasi Prosedur : Emergency Gangguan Listrik dan air Identifikasi Staf Pengunjung Pedagang dan semua area yang berisiko keamanan Identifikasi fasilitas Fisik Identifikasi B3 Penanganan B3 Penyimpanan B3 Penggunaan B3 Pemasangan Label B3 Pelaporan dan intesvigasi tumpahan, paparan dan insiden lain Pembuangan limbah berbahaya APD Pengadaan alat Medis Pemeliharaan dan Kalibrasi alat Penarikan alat Identifikasi Area berisiko terjadi gangguan air dan Listrik Penggunaan sumber Air, Listrik Identifikasi Ventilasi Identifikasi Gas Medis Identifikasi sistem kunci Pemeliharaan air, Listrik, ventilasi, gas medis, sistem kunci
DOKUMEN IMPLEMENTASI K3 Sertifikat surat Kompetensi Hasil Pemeriksaan fisik Identifikasi/Daftar/Lokasi B3 Buku Pemeliharaan / kalibrasi Surat Edaran, Spanduk Stiker dilarang merokok di lingkungan RS Daftar Inventaris seluruh peralatan medis Berita Acara penarikan alat Medis Identifikasi Area Beresiko Paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air Minun yang terganggu Program K3 B3, manajemen Emergency, pengamanan Kebakaran, Peralatan medissistem utilitas, APD, Pelatihan manajemen resiko Daftar Area Berisiko terjadi gangguan air dan listrik Daftar Sumber air dan listrik alternatif Bukti Pemeliharaan air, listrik, ventilasi, gas Medis, sistem kunci
5
BAB PENCEGHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBIJAKAN PPI Tim PPI
PEDOMAN Pedoman PPIRS
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Hand hygiene
Hand hygiene
Program PPIRS
Pnaduan Sterilisasi
Penghitungan linen
Assemen resiko infeksi
Panduan manajemen Linen dan Laundry
Pembersiahan Cairan tubuh
Sertifikat Pelatihan PPI
Pedoman Pelayanan PPIRS
Panduan kamar Operasi
Pemakaian APD
Laporan hasil pemetaan Kuman dan Resistensi Antibiotik
Pedoman Kamar isolasi
Panduan APD
Pengelolaan peralatan yang Kaduluwarsa
Hasil Pemeriksaan Air
Pembuangan sampah medis , non medis
Peralatan Single Use yang di Reuse
Laporan kultur Kuman, analisa Outbreak
Sanitasi Dapur dan Penyiapan makanan
PPI terkait Dampak Renovasi terhadap Kualitas udara
Ceklist Pemakian alat
Edukasi PPIRS
Penanganan pasien Isolasi
MOU dengan RS Pemilik Incinerator
Pembongkaran Kamar
Penanganan pasien dengan infeksi Airborne
Perbandingan Angka Infeksi dengan RS lain
Identifikasi Risiko Infeksi
Pelatihan cuci Tangan
Pedoman Pengorganisasian PPIRS
Pembuangan Benda Tajam dan jarum Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular dari pasien lain yang berisiko tinggi yang renta karena Imunosupresed
6
BAB Kualifikasi dan Pendidikan Staf
KEBIJAKAN KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Pedoman SDM
Pemberian Vaksinasi dan Imunisasi Bagi Staf
Kredensial Staf Keperawatan
Program Kerja Penempatan Staf RAB, Orentasi staf pelatihan
(termasuk panduan diklat)
Tindak Lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit Infeksius
Kredensial Staf profesional kesehatan
Pemberian Vaksinasi dan Imunisasi Staf
Merivew Kredensial staf medis
Penerimaan Staf
STR, SIK, SIP, Ijasah staf daftar nama staf
Kewenangan klinis Evaluasi Praktek profesional Panduan Standar Fasilitas
Pengangkatan Staf Penilaian Kinerja
Audit Medis Rapat Komite Medis Vertifikasi kredensial
Penilian Kinerja dokter, perawat dan staf lain
Laporan Program kerja
Penerimaan Staf
Jadwal MCU staf
ketenagaan
7
BAB MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
KEBIJAKAN MKI
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Pedoman Perorganisasian Rekam Medis
Identifikasi Komunitas dan Populasi yang menjadi perhatian RS
Pemberian Informasi
Program Kerja PKRS
Pedoman pengorganisasian PKRS
Komunikasi Efektif dalam Pemberian informasi dan Edukasi
Pelaporan Data Cakupan RS
Produk PKRS
Pedoman pelayanan PKRS
Penyimpanan/Retensi Berkas RM
Bahan materi Edukasi
Pedoman pelayanan Rekam Medis
Perlindungan RM dari Kehilangan dan Kerusakan
Program kerja Edukasi
Perlindungan RM dan Akses penggunaan tidak sah
Program kerja Rekam medis
Daftar simbol dan singkatan termasuk yang tidak boleh digunakan Data Cakupan rekam medis Sertifikat pelatihan manajemen Informasi Dokumen Informasi lengkap RS
8
BAB MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
KEBIJAKAN MPO
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Pedoman pelayanan Farmasi
Pengelolaan Obat emergengsi
Penggunaan Obat di RS
Program Pelatihan teknik Aseptik
Pedoman Pengorganisasian
Penarikan obat
Cara Identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
Daftar stok obat di RS
Cara penyimpanan yang tepat bagi produk Nutrisi
Rekam Medis
Cara Obat Sample Disimpan dan dikendalikan
Laporan Narkotik, psikotropik
Penggunaan Obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Ijasah, Sertifikat pelatihan, surat Ijin kerja
Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Formularium
Peresepan , pemesanan, dan pencatatan obat yang aman di RS
MOU dengan pihak luar
Prosedur yang mengatur Tindakan yang terkait dengan penulisan Resep dan pemesanan yang tidak terbaca
Form Usulan obat baru, daftar obat baru
Mengidentifikasi Efek yang tidak diharapkan pasien dan yang harus dilaporkan ke RS
Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS
Penanggulangan Penulisan Resep dan Pemesanaan yang tidak terbaca
Berita acara pemusnahan Obat Kadaluwarsa, obat Kaduluwarsa
Penanganan obat Kadaluwarsa
Lihat Resep/ EPO
Pemusnahan obat
Laporan IKP/KTD
Waktu pemberian obat
Laporan KNC
PIO dan Konseling
9
BAB PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
KEBIJAKAN PAB
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Pedoman Pengorganisasian OK
Sedasi
Asesmen Presedasi
Rekam medis
Pedomanan pelayanan OK
Panduan Bedah
Pemberian Sedasi Ringan, Modern,Dalam
Form Pemberian Edukasi
Panduan pembuatan laporan operasi
Monitoring selama anestesi
Kriteria Pemindahahn Ruangan Paska Operasi
Anestasi
Asesmen Praanestesi
Form Monitoring pasca Anestesi
Asesmen Pra anestesi dan Pra Induksi
Monitoring selama Pasca anestesi
Manajemen Nyeri
Pelayanan Bedah
10
BAB PELAYANAN PASIEN
KEBIJAKAN PP
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Pelayanan kedokteran dan
Komunikasi Lisan dan tertulis
Penanganan penggunaan pemberian darah dan komponen darah
Rekam medis
Pelayanan Penyelamatan
Pelayanan kasus emergengsi
Form Pemeriksaan Penunjang
Pedoman Radiologi
Pelayanan Resusitasi
Pasien berisiko tinggi yang memuat pasien dengan perawatan Pasien hidup dasar atau koma
Pedoman transfusi Darah
Penanganan, penggunaan, pemberian darah dan kompenen
Pasien risiko tinggi yang memuat pasien penyakit menular atau Imuno suppressed
Program penanganan Pasien Resiko Tinggi
Pedoman Gizi
Pasien Risiko Tinggi yang memuat pasien penyakit menular
Pasien risiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleks
Pedoman Rekam Medis
Pasien risiko tinggi yang memuat Pasien Risiko tinggi yang memeuat pasien penggunaan alat pengikat pasien penggunaan alat Pengikat Pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan panduan Kasus Emergengsi Tindakan pasien tentang pelayanan
Resusitasi Pasien Risiko tinggi dengan Dialisis Persiapan Gizi Penyimpanan Gizi Pendistribusian Gizi Penyapaan Gizi Pelayanan tahap terminal
Sertifikat Penangan pasien Risiko tinggi
11
BAB
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO Pengunaan Alat laboratorium Penyediaan Reagensia Penyimpanan Reagensia Distribusi Reagensia Pengetesan Reagensia Penerimaan Spesimen Identifikasi Spesimen Pengambilan Spesimen Pengiriman Spesimen Pembuangan Spesimen Pengawetan Spisimen Pencatatan Spesimen Kontrol mutu Penggunaan APD Radiologi Penanganan Bahan Infeksi Radiologi Pembuangan Bahan infeksi Radiologi Identifikasi Risiko keselamatan Radiologi Pelaporan Hasil Radiologi Pengadaan peralatan Radiologi Pemeliharaan alat Radiologi Penggunaan alat Radiologi Penyediaan X Ray Penyimpanan X Ray Distribusi X Ray Pemeliharaan X Ray Penyimpanan X Ray Kontrol Mutu Radiologi
DOKUMEN IMPLEMENTASI
12
BAB PELAYANAN PASIEN
KEBIJAKAN
PEDOMAN
AP
Pedoman pengorganisasian
Asesmen Gizi
Asesmen Gizi
Formulir Asesmen di Rekam Medis
Pedoman pelayanan
Asesmen Nyeri
Asesmen Nyeri
Pelatihan dan sertifikat Staf
Pedoman pengorganisasian
Asesmen Risiko Jatuh
Asesmen Risiko Jatuh
Program Kerja Lab, B3, K3 Lab
Pedomanan pelayaan
Asesmen Individual
Asesmen Induvidual
Program Kerja Radiologi
Asesmen Pasien Tahap terminal
Asesmen Pasien Tahap terminal
Penetapan hasil kritis dan ambang Nilai Kritis
Asesmen Rencanan pemulangan pasien
Asesmen Rencanan pemulangan pasien
Daftar Inventaris alat
Asesmen ulang untuk menetapkan respons terhadap Pengobatan dan merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien
Asesmen ulang untuk menetapkan respons terhadap Pengobatan dan merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien
Bukti Kalibrasi alat
Radiologi
PANDUAN
Asesmen Medis Asesmen keperawatan Asesmen Rawat Jalan Asesmen Rawat Inap Asesmen Pasien Emergengsi Asesmen sebelum tindakan anestesi Bedah Asesmen kebutuhan khusus
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Daftar Reagensia Penggunaan APD Lab Penanganan Bahan Infeksi Pembuangan Bahahn infeksi Identifikasi risiko keselamatan Pelaporan hasil Pelaporan hasil test diagnostik yang krisis Pengadaan peralatan laboratorium Pemeliharaan alat laboratorium
Penerapan Rentang Nilai rujukan MOU LABORATORIUM LUAR Daftar nama dokter ahli Jadwal Dokter Ahli
13
BAB AKSES KE PELAYANAN DAN KOMUNITAS PELAYANAN
KEBIJAKAN APK
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Skrining pasien
Skrining triage pasien
Rekam Medis
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan dan penerimaan pasien Rawat Inap
Pendaftaran pasien Rawat Jalan dan penerimaan pasien Rawat inap
Ceklist kriteria tranfer pasien
Identifikasi Pasien
Pemasangan Gelang identitas
Sertifikat pelatihan skrining triage
Penundaan pelayanan dan pengelolaan
Penundaan pelayanan dan pengobatan
Sertifikat pelatihan tranfer pasien
Transfer didalam atau ke luar RS
Tranfer di dalam atau keluar RS
MOU RS Rujukan
Rencanan pemulangan pasien
Rencana pemulangan pasien
Buku pemeliharaan transportasi RS
Standar pelayanan kedokteran
Pemberian informasi pelayanan (jenis, hasil, biaya) Mengurangi atau membatasi hambatan di populasi pasien
Program Diklat pelatihan skrining Triage
Informasi pelayanan Hambatan di populasi pasien Transportasi RS Triage Pelayanan unit Intensif Rujukan ke dalam atau ke luar RS Kriteria Pindah atau masuk unit Intensif/khusus
Pemeliharaan Transportasi RS
Program Diklat pelatihan tranfer pasien Cek list dischange planing
14
BAB MILLINIUM DIVELOPMEN GOULS
KEBIJAKAN MDGS
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
Pedoman pengorganisasian Ponek
Pelaksanaan kesehatan Maternal dan neonatus
Pedomanan pelayanan Ponek
Penyelenggaran Ponek 24 jam Ponek 24 jam di RS
Rencana kerja dan anggaran MGDS
TIM PONEK
Pedoman HIV
Rawat gabung ibu dan bayi
Inisiasi menyusun dini dan asi eklusif
Pelatihan tim ponek/HIV/DOTS
TIM HIV
Pedoman TB
Inisiasi menyusui dini dan ASI Eksklusif
Metode kangguru
Pelatihan tim ponek HIV/DOTS unit terkait
Perawatan metode kangguru pada BBLR
Rujukan ponek HIV TB
Laporan kegiatan ponek TB HIV
Rumah Sakit sayang ibu bayi
Penerimaan pasien TB
Sertifikasi pelatihan ponek/HIV/DOTS
Skrining HIV
Pembentukan jejaring internal dan Eksternal RS
Muo Rujukan dengan RS rujukan
Manaterial pelayanan TB dengan strategi DOTS
Penyediaan obat anti TB
Program sayang ibu dan bayi
Pelaksanaan rujukan di Rumah Sakit
Pencatatan pasien mangkir
TIM DOTS
Rawat gabung
DOKUMEN IMPLEMENTASI Rencana strategi MGDS
15
BAB PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KEBIJAKAN
PMKP
PEDOMAN
Pedoman PMKP
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
5 Area prioritas
Pelatihan PMKP
Program PMKP
Proses validasi internal
Pengkajian asesmen pasien risiko
Indikator KPRS
Sentinel
Peningkatan mutu RS
RCA
KNC
Keselamatan pasien
Form laporan IKP
Upaya peningkatan mutu pelayanan RS
Bukti penyediaan alat untuk meningkatkan mutu Buku orentasi karyawan baru Laporan KTD
16
BAB PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
KEBIJAKAN PPK
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Pengorganisaian PKRS
Teknik komunikasi yang efektif
Pemberian edukasi dan informasi
Form pemberian edukasi
Pedoman pelayanan PKRS
Asesmen pasien kebutuhan edukasi
Verifikasi pemahaman pasien dan keluarga terhadap materi edukasi
Buku registrasi edukasi
Cara penyampaian informasi dan edukasi yang efektif
Asesmen kebutuhan Edukasi pasien dan keluarga
Rekam medis tentang asesmen pasien
Verifikasi pasien memahamu edukasi
SPO Pemberian edukasi dan informasi
MOU UPK di komunitas
Bahan meteri edukasi
1. berkaitan dengan proses penyakit
SK Dir panitia PKRS
Panduan rekam medis
2. berkaitan dengan obat
Program PKRS
3. berkaitan dengan peralatan medis yang digunakan
Bahan materi edukasi
4. berkaitan dengan diet dan nutrisi 5. berkaitan dengan manajemen nyeri 6. berkaitan dengan teknik rehabiltasi
17
BAB HAK PASIEN DAN KELUARGA
KEBIJAKAN HPK
PEDOMAN Pengorganisasian
Pedoman informed consent
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Perlindungan kebutuhan privaci Perlindungan harta Perlindungan kekerasan fisik Hak Second Opinion Hak bantuan hidup dasar
Melindungi kebutuhan privasi pasien
Rekam Medis
Melindungai harta pasien Melindungi terhadap kekerasan fisik Mencari sccond opinion Memberi bantuan hidup dasar
Hak menolak resusitasi Hak pelayanan kerohanian Menanggapi keluhan Persetujuan tindakan kedokteran Asesmen dan manajemen nyeri Pelayanan tahap terminal Penyelesaian keluhan pasien dan keluarga Pemberian informasi pelayanana dan pengambilan keputusan Penolakan pengobatan
Penolaksan resusitasi Pemberian pelayanan kerohanian Menanggapi keluhan Meminta persetujuan tindakan kedokteran
Hak dan kewajiban pasien Form permintaan bimbingan rohani Form pemberian edukasi Form persetujuan, penolakan tindkan atau pengobatan Form penolakan resusitasi Survey kepuasan pasien Form pengkajian nyeri Laporan penyelesaian keluhan pasien dan keluarga
Perlindungan terhadap kelompok berisiko Perlindungan kerahasian informasi Penolakan pengobatan Pengkajian nyeri
Manajemen nyeri Pelayanan tahap terminal Pemberian informasi pelayanan (jenis,hasil ,biaya)
