KERATITIS JAMUR
I. PENDAHULUAN Radang kornea biasa biasanya nya dikla diklasifi sifikasika kasikan n dalam lapisan kornea yang terken terkena, a, seper seperti ti keratitis superfisialis dan interstisial atau profunda. Keratitis dapat disebabkan oleh berbagai hal seperti kurangnya air mata, keracunan obat, reaksi alergi terhadap yang diberi topikal dan reaksi terhad ter hadap ap kon konjun juntiv tiviti itiss men menahu ahun, n, dap dapat at jug jugaa dar darii bak bakter teri, i, jam jamur ur ata atau u vir virus. us. Yan Yang g men menari arik k perhatian adalah perbedaan presentasi dari pasien, yang memungkinkan perkiraan diagnosis dari spesialis mata, hal ini menolong dalam menyesuaikan pemberian terapi anti infeksi.1,2 Di Indonesia kekeruhan kornea masih merupakan masalah kesehatan mata sebab kelainan ini merupakan salah satu penyebab utama kebutaan. Kekeruhan kornea ini terutama disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur dan virus dan bila terlambat didiagnosis atau diterapi secara tidak tepat akan mengakibatkan kerusakan stroma dan meninggalkan jaringan parut yang luas. Infeksi jamur pada kornea atau keratomikosis merupakan masalah tersendiri seca secara ra ofta oftalm lmol ologi ogik k kare karena na suli sulitn tnya ya mene menega gakka kkan n diagn diagnos osis is kerat keratom omik ikos osis is ini, ini, padah padahal al keratomiko keratomikosis sis cukup tinggi tinggi kemungkinan kemungkinan kejadiannya kejadiannya sesuai sesuai dengan lingkungan masyarakat masyarakat Indon Indones esia ia yang yang agra agrari riss dan dan ikli iklim m tropi tropiss denga dengan n kele kelemb mbaba aban n ting tinggi gi..2 Setel Setelah ah diagno diagnosis sis ditegakkan, masalah pengobatan juga merupakan kendala, karena jenis obat anti jamur yang masih sedikit tersedia secara komersial di Indonesia serta perjalanan penyakitnya yang sering menjadi kronis.1,2,3 Keratomikosis bukan merupakan tipe infeksi kornea yang sering terjadi, tetapi hanya salah alah
sat satu
dar dari
kaus kausaa
may mayor
ker kerati atitis tis
infek nfeksi sius us
di
daer daerah ah
trop tropiis.
Pent Pentin ing g
unt untuk
mempertimbangkan kausa jamur untuk keratitis infeksius karena kerusakan okuler yang hebat dapat terjadi tanpa diagnosa dan penanganan yang tepat dan efektif.3 Walaupun jarang terjadi, infeksi jamur pada kornea (keratomikosis) dapat menyebabkan jejas berat pada kornea tersebut. Jamur menyebabkan nekrose stroma yang hebat dan masuk ke dalam bilik mata depan dengan berpenetrasi ke dalam membran Descemet yang intak. Jika
organisme sudah masuk ke dalam bilik mata depan, infeksi sukar untuk dikontrol, karena obat antijamur tidak dapat berpenetrasi dengan baik.4 Dari 70 jenis fungi yang dapat menyebabkan keratomiko keratomikosis, sis, terdapat 2 kelompok kelompok penting penting secara secara medis, medis, yaitu yaitu kelompok kelompok yeast yeast dan fungi filamentosa (ber (berse sept ptaa dan dan tida tidak k bers bersep epta ta). ).3 Patoge Patogen n terser tersering ing adalah adalah jamur jamur filam filamento entosa sa ( Aspergillus Aspergillus sp dan Fusariu Fusarium m sp) sp) dan Candida albicans albicans.. Keratitis Keratitis filamentos filamentosaa mempunyai mempunyai prevalensi tinggi terutama di daerah agrikultural (pertanian) dan biasanya didahului oleh trauma okuler yang melibatkan bahan organik.4 II. DEFENISI Keratitis jamur (keratomikosis) merupakan istilah umum yang dipakai untuk inflamasi yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh infeks infeksii jamur jamur (dan (dan menyeb menyebabka abkan n perada peradangan ngan)) pada pada kornea kornea.. Faktor Faktor predisposisi antara lainnya adalah trauma, pemakaian kontak lensa, dan steroid topikal. Trauma pada kornea yang memicu terjadinya keratomikosis, biasanya trauma dengan tumbuhan atau benda-benda organik.4,5 Infeksi ini pertama kali menyerang epitel dan stroma kornea, endotelium dan bilik mata depan juga dapat terinfeksi pada kasus yang berat.1
Gambar 1. Keratomikosis (diambil dari kepustakaan No3) III. INSIDEN Walaupun infeksi jamur pada kornea sudah dilaporkan pada tahun 1879 oleh Leber, tetapi tet api bar baru u mul mulai ai per period iodee 1950 1950-an -an kas kasusus-kas kasus us ker kerato atomi mikosi kosiss dip diperh erhati atikan kan dan dil dilapor aporkan, kan, terutama di bagian selatan Amerika Serikat dan kemudian diikuti laporan-laporan dari Eropa dan
Asia termasuk Indonesia. Banyak laporan menyebutkan peningkatan angka kejadian ini sejalan dengan peningkatan penggunaan kortikosteroid topikal, penggunaan obat immunosupresif dan lensa kontak, di samping juga bertambah baiknya kemampuan diagnostik klinik dan laboratorik, seperti dilaporkan di Jepang dan Amerika Serikat. Singapura melaporkan (selama 2,5 tahun) dari 112 kasus ulkus kornea, 22 beretiologi jamur, sedang di RS Mata Cicendo Bandung (selama 6 bulan) didapat 3 kasus dari 50 ulkus kornea, Taiwan (selama 10 tahun) 94 dari 563 ulkus, bahkan baru-baru ini Bangladesh melaporkan 46 dari 80 ulkus (kemungkinan keratitis virus sudah disingkirkan).2,3,5 Menurut WHO (World Health Organization), penyakit kornea merupakan antara penyebab utama penurunan visus dan kebutaan, dengan katarak menduduki ranking pertama. Sedang di Asia keratomikosis khususnya, merupakan antara kausa mayor kebutaan. Di China, insidens keratomikosis terus meningkat sejak 8 dekade yang lalu. Manakala di daerah bersuhu rendah seperti di Inggris dan Amerika Serikat Utara masih jarang terjadi keratitis akibat infeksi jamur, umumnya kurang dari 5%-10% . Keratomikosis filamentosa didapati lebih sering terjadi di daerah Amerika Serikat yang lebih hangat dan lebih lembab dari daerah lain di negara tersebut.6,7 Insidens keratitis jamur di Amerika Serikat bervariasi menurut lokasi geografi dan rata – rata 2% kasus keratitis di New York, 35% di florida. Spesies Fusarium penyebab infeksi jamur pada kornea yang paling umum di Amerika Selatan (45-76% fungal keratitis), spesies Candida and Aspergillus lebih banyak di Amerika Utara. Pada tahun 2006, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) menerima laporan dari oftalmologist di New Hersey didapatkan 3 pasien dengan menggunakan lensa kontak berhubungan dengan keratitis Fusarium. Secara internasional, Aspergillus merupakan jamur terbanyak yang terisolasi pada kasus keratitis jamur.Tipe Aspergillus merupakan tipe jamur penyebab keratomikosis tersering ditemukan di seluruh dunia. Dari suatu studi di India, Aspergillus ditemukan terbanyak dengan persentase 2764%, diikuti Fusarium (6-32%) dan spesis Penicillium (2-29%).3 Keratomikosis lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding wanita dan pada pasien dengan riwayat trauma okuler.6,7
IV. ANATOMI Mata adalah suatu struktur sferis berisi cairan yang dibungkus oleh tiga lapisan. Dari luar ke dalam, lapisan–lapisan tersebut adalah : (1) sklera/kornea, (2) traktus uvea, dan (3) retina. Sebagian besar mata dilapisi oleh jaringan ikat yang protektif dan kuat di sebelah luar, sklera, yang membentuk bagian putih mata. Di anterior (ke arah depan), lapisan luar terdiri atas kornea transparan tempat lewatnya berkas–berkas cahaya ke interior mata. Lapisan tengah dibawah sklera adalah koroid yang sangat berpigmen dan mengandung pembuluh-pembuluh darah untuk memberi makan retina. Lapisan paling dalam dibawah koroid adalah retina, yang terdiri atas lapisan yang sangat berpigmen di sebelah luar dan sebuah lapisan syaraf di dalam. Retina mengandung sel batang dan sel kerucut, fotoreseptor yang mengubah energi cahaya menjadi impuls syaraf. 1,8
Gambar 2.Anatomi mata Struktur mata manusia berfungsi utama untuk memfokuskan cahaya ke retina. Semua komponen–komponen yang dilewati cahaya sebelum sampai ke retina mayoritas berwarna gelap untuk meminimalisir pembentukan bayangan gelap dari cahaya. Kornea dan lensa berguna untuk
mengumpulkan cahaya yang akan difokuskan ke retina, cahaya ini akan menyebabkan perubahan kimiawi pada sel fotosensitif di retina. Hal ini akan merangsang impuls–impuls syaraf ini dan menjalarkannya ke otak.8 Mata menangkap pola iluminasi dalam lingkungna sebagai gambaran optik pada sebuah lapisan sel-sel peka cahaya yaitu retina, seperti sebuah kamera menangkap bayangan pada film. Seperti film yang dapat dicuci cetak untuk menghasilkan gambar yang mirip dengan bayangan asli, demikian juga citra yang dikode diretina disalurkan melalui serangkaian pengolahan visual yang semakin kompleks setiap langkahnya sampai akhirnya secara sadar dipersepsikan sebagai gambar yang mirip dengan gambar asli.8
Gambar 3. Anatomi kornea Kornea merupakan struktur unik, yang sangat transparan, mempunyai sifat pelindung dan reparatif yang baik.9 Kornea adalah “jendela” optik bagi mata yang membenarkan manusia untuk melihat. Sifat kornea yang transparan dengan 43 dioptri menjadikan kornea media refraktor terpenting dalam struktur mata.7 Rata-rata diameter kornea adalah 11,5 mm (vertikal) dan 12 mm (horizontal). Kornea memiliki tiga fungsi utama :1,10 a. Sebagai media refraksi cahaya terutama antara udara dengan lapisan airmata prekornea. b. Transmisi cahaya dengan minimal distorsi ,penghamburan dan absorbsi. c. Sebagai struktur penyokong dan proteksi bola mata tanpa mengganggu penampilan optikal.
Dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang terdiri atas:1 1. Epitelium memberi 10% dari ketebalan kornea yang terdiri atas lapisan-lapisan sel epitel gepeng tidak bertanduk, dan terdiri dari: a. satu lapis sel kolumnair basalis yang terikat secara hemidesmosom ke membran basalis. b. dua sampai tiga lapis sel sayap c. dua lapis sel gepeng superfisialis d. luas permukaan sel terluar ditambah oleh adanya mikroplicae dan mikrovili yang membantu perlengketan mucin. Setelah jangka hidup beberapa hari, sel-sel mati dilepaskan ke dalam tear film. Karena sifat beregenerasi dengan baik, sel-sel yang terlepas tidak menyebabkan jaringan sikatriks pada lapisan epitelium. e. Lapisan epitelium yang intak memberi perlindungan terhadap infeksi; defek pada epitelium membenarkan patogen untuk masuk ke dalam. 2. Membran Bowman merupakan lapisan superfisialis yang aseluler dan membentuk jaringan sikatriks jika dirusak. a. Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma b. Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi c. Kerusakan akan berakhir dengan terbentuknya jaringan parut 3. Stroma memberi 90% kepada ketebalan kornea. Terdiri atas lamela-lamela yang merupakan susunan kolagen yang sejajar. Susunan tersebut dikawal oleh sulfas kondroitin, sulfas keratan dan keratosit. Dan bila susunan ini terganggu, ia memberi kesan terhadap sifat transparan dari kornea. Karena stroma merupakan lapisan avaskuler, regenerasi berlangsung perlahan. 4. Membran descemet tersusun oleh kisi-kisi halus fibril kolagen. a. Membran aselular;merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya. b. Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, tebal 40 um. 5. Endotelium terdiri dari satu lapis sel heksagonal yang memberi sifat transparen kepada kornea dan memain peran penting dalam deturgensi kornea. Endotelium berperan sebagai
pompa ion untuk menjaga kestabilan air di dalam lapisan stroma. Dengan pertambahan usia, jumlah sel berkurang secara gradual, dan karena endotelium tidak beregenerasi, maka sel-sel yang berhampiran bermigrasi masuk mengisi kekosongan akibat kehilangan sel tersebut. Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membrana Bowman melepaskan selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan. Kornea bersifat avaskuler, mendapat nutrisi secara difus dari humor aquos dan dari tepi kapiler. Bagian sentral dari kornea menerima oksigen secara tidak langsung dari udara, melalui oksigen yang larut dalam lapisan air mata, sedangkan bagian perifer, menerima oksigen secara difus dari pembuluh darah siliaris anterior.1 Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan sistem pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea. Endotel tidak mempunyai daya regenerasi. Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola mata di sebelah depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, di mana 40 dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea. Transparansi kornea disebabkan oleh strukturnya yang seragam, avaskularitasnya, dan deturgensinya.1
V. FISIOLOGI Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan “jendela” yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgesens. Deturgesens, atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh “pompa” bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi, dan cedera kimiawi atau fisik pada endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, cedera pada epitel hanya menyebabkan edema lokal sesaat stroma kornea yang akan menghilang bila sel-sel epitel itu telah beregenerasi.7
Penguapan air dari film air mata prakornea berakibat film air mata menjadi hipertonik; proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang menarik air dari stroma kornea superfisial untuk mempertahankan keadaan dehidrasi. Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut-lemak dapat melalui stroma yang utuh. Karenanya agar dapat melalui kornea, obat harus larut-lemak dan larut-air sekaligus. 1,7 VI. ETIOLOGI Jamur penyebab ulkus kornea biasanya oleh karena Aspergillus, Candida, Fusarium, Penicillium yang berkaitan dengan trauma (terutama yang melibatkan batang pohon, atau sayuran), pemakaian lensa kontak, penggunaan steroid topikal, defek epitel yang tidak sembuh, dan keadaan penurunan daya tahan tubuh. Ulkus ini memiliki karakteristik tertentu yaitu infiltrat satelit, dan plak endotel. Jamur dapat berpenetrasi hingga ke lapisan membran Descement.1,10 Keratitis jamur bisa terjadi setelah trauma kornea yang disebabkan oleh tumbuh – tumbuhan atau pada mereka dengan imunosupresi.1,6
Gambar 4. Filamen Etiologi keratitis fungal secara ringkas dapat dibedakan : 2 1) Jamur berfilamen (filamentous fungi); bersifat multiseluler dengan cabang-cabang hifa.
1. Jamur bersepta: Fusarium spp, Acremonium spp, Aspergillus spp, Cladosporium spp, Penicillium spp, Paecilomyces spp, Phialophora spp, Curvularia spp, Altenaria spp. 2. Jamur tidak bersepta: Mucor spp, Rhizopus spp, Absidia spp. 2) Jamur ragi (yeast) Jamur uniseluler dengan pseudohifa dan tunas: Candida albicans, Cryptococcus spp, Rodotolura spp. 3) Jamur difasik Pada jaringan hidup membentuk ragi sedang pada media perbiakan membentuk miselium: Blastomices spp, Coccidiodidies spp, Histoplasma spp, Sporothrix spp. Keratitis fungal lebih jarang dibanding keratitis bakterial, secara umum gambarannya kurang dari 5%-10% infeksi kornea yang dilaporkan di klinik dari amerika serikat. Keratitis fungal filamentous terdapat lebih banyak pada daerah yang hangat, kebanyakan daerah lembab pada beberapa daerah di Amerika serikat.6 Trauma dengan bahan-bahan dari tanaman atau tumbuhan faktor resiko yang penting dari keratitis fungal. Predisposisi utama adalah para petani yang menggunakan alat pemotong rumput atau sejenisnya yang menggunakan peralatan mesin dilapangan berumput, tanpa memakai pelindung mata. Trauma dihubungkan dengan penggunaan kontak lensa yang merupakan faktor resiko umum yang lain untuk terjadinya keratitis fungal. Kortikosteroid topikal adalah faktor resiko mayor lainnya, Kortikosteroid topikal mengaktivasi dan meningkatkan virulensi jamur dengan mengurangi resistensi kornea terhadap infeksi. Meningkatnya penggunaan kortikosteroid topikal selama akhir dekade ke-empat merupakan implikasi mayor penyebab meningkatnya insiden keratitis fungal selama periode tersebut. Selain itu, penggunaan kortikosteroid sistemik bisa mensupresi respon sistem imun, karena itu merupakan predisposis terjadinya keratitis fungal. Faktor resiko lainnya adalah termasuk operasi kornea (contohnya keratoplasti dan keratotomi radial), dan keratitis kronis (contohnya herpes simpleks, herpes zoster, atau vernal/ konjungtivitis alergi).6
Kebanyakan organisme fungi yang dihubungkan dengan infeksi pada mata terdapat dimana-mana, organisme saprofit dan telah dilaporkan sebagai penyebab infeksi pada literature ophtalmologi. Jamur yang di isolasi telah dapat diklasifikasikan kedalam grup: Moniliaceae (jamur berfilamen tidak berpigmen, termasuk didalamnya spesies Fusarium dan Aspergillus), Dematiaceae (Jamur berfilamen berpigmen, termasuk didalamnya spesies Curvularia and Lasiodiplodia), dan yeasts (termasuk didalamnya spesies Candida).3,5 Jamur mencapai kedalam stroma kornea melalui kerusakan pada epithelium, kemudian memperbanyak diri dan menyebabkan nekrosis pada jaringan dan menyebabkan reaksi inflamasi. Kerusakan pada epitelium biasanya disebabkan dari trauma (contohnya, penggunaan kontak lensa, benda asing, operasi kornea). Organisme dapat menembus kedalam membran descment yang intak dan mencapai bagian anterior atau segmen posterior. Mikotoksin dan enzim proteolitik menambah kerusakan jaringan yang ada.3,5 Keratitis fungal juga dapat terjadi sekunder dari endophthalmitis fungal. Pada kasus ini, organisme jamur dari segmen posterior menembus membran Descemet dan masuk kedalam stroma kornea. 3 Faktor predisposisi lokat termasuk trauma, lensa kontak dan pemakaian steroid topikal. 5,10,11,12
1. Trauma Luka pada kornea dapat menyebabkan keratitis mikrobial, termasuk keratitis jamur., 55% hingga 60 % trauma kornea akibat benda hidup ataupun material organik dideteksi sebagai keratitis jamur. 2. Lensa kontak Beberapa kasus terbaru dilaporkan pemakaian lensa kontak merupakan faktor risiko keratitis jamur di negara industri (29%). Pasien pengguna berbagai tipe lensa kontak dapat terserang keratitis jamur. 3. Pemakaian steroid topikal Banyak oftalmologis menemukan bahwa steroid topikal merupakan faktor risiko yang meningkatkan pertumbuhan jamur di mata. Steroid yang digunakan sebagai terapi inisial telah dilaporkan 1-30% pasien menderita keratitis mikrobial.
4. Faktor lainnya Gangguan lainnya, termasuk kerusakan permukaan kornea, mata kering, keratopati bulosa, dan keratitis eksposur, dihubungan dengan keratitis supuratif. Saat ini, telah dilaporkan kejadian keratitis jamur pada pasien setelah keratektomi fotorefraktif dan Lasik. VII. PATOGENESIS Fungi biasanya tidak menyebabkan keratitis mikroba karena normalnya, fungi tidak dapat berpenetrasi ke dalam lapisan epitel kornea yang intak dan tidak masuk ke dalam kornea lewat pembuluh darah limbus episklera. Defek pada epitel sering diakibatkan oleh trauma (mis., pemakaian lensa kontak, benda asing, riwayat operasi kornea). Organisme dapat berpenetrasi ke dalam membran Descement yang intak dan masuk ke dalam stroma. Ia membutuhkan cedera penetrasi atau riwayat defek epitel untuk masuk ke dalam kornea. Setelah berada di dalam kornea, organisme dapat berproliferasi.1,7,13 Organisme yang menginfeksi defek pada epitel sebenarnya merupakan mikroflora normal yang terdapat pada konjungtiva dan andeksa. Fungi filamentosa merupakan kausa tersering dari infeksi pasca trauma. Fungi filamentosa berproliferasi di dalam stroma kornea tanpa melepaskan substansi kemotaktik, sehingga menunda munculnya respon imun host/ respon inflamasi. Berbeda dengan fungi filamentosa, Candida albicans memproduksi fosfolipase A dan lisofosfolipase pada permukaan blastospora, untuk membantu ia masuk ke dalam jaringan. Fusarium solani, yang merupakan fungus yang virulen, dapat menyebar di dalam stroma kornea dan berpenetrasi ke dalam membrane Descemet. Trauma kornea akibat tumbuhan merupakan faktor resiko utama untuk terjadinya keratomikosis. Terutamanya, petani yang tidak memakai alat proteksi diri, khususnya kaca mata. Trauma akibat pemakaian lensa kontak juga adalah salah satu faktor resiko terjadinya keratomikosis.1 Trauma kornea paling sering menyebabkan keratomikosis dan merupakan factor resiko major tipe keratitis tersebut.1,8,9 Seorang dokter harus mempertimbangkan besar kemungkinan suatu keratomikosis jika pasien mempunyai riwayat trauma kornea, terutama adanya kontak dengan tumbuhan atau tanah. Resiko trauma akibat pemakaian lensa kontak adalah kecil, dan bukan merupakan faktor resiko major untuk keratomikosis. 1,7
e
Bakteri,virus ,fungi,parasi t
Gambar 4. Patofisiologi Keratitis Selain dari itu, kortikosteroid topikal diketahui dapat mengaktivasi dan meningkatkan virulensi organisme jamur dengan menurunkan resistensi kornea terhadap infeksi. Candida sp menyebabkan infeksi okuler pada hospes yang mengalami imunodefisiensi dan pada kornea dengan ulkus kronik. Pemakaian kortikosteroid yang semakin meningkat sejak 4 dekade yang lalu telah berimplikasi sebagai suatu penyebab utama peningkatan insidensi keratomikosis. Tambahan, pemakaian kortikosteroid sistemik dapat menekan respon imun hospes, sehingga terjadi perdisposisi kepada keratomikosis. Faktor resiko lainnya termasuk operasi kornea (mis., PK, keratotomi radial) dan keratitis kronik (mis., herpes simpleks, herpes zoster, atau konjungtivitis vernal/alergi).1 Jika pada hospes normal keratomikosis acapkali didahului oleh trauma, atau pemakaian steroid, pada penderita AIDS kelainan ini dapat timbul secara spontan tanpa faktor predisposisi pada kornea, dan dapat terjadi pada satu mata atau dua mata.1,7
VIII. MANIFESTASI KLINIK Pasien biasanya datang dengan keluhan rasa mengganjal, nyeri yang bertambah berat, penglihatan menurun secara tiba-tiba, kemerahan pada mata, lakrimasi berlebihan, dan fotofobia. Manakala tanda klinis yang dapat ditemukan berupa injeksi konjungtiva, defek epitel, supurasi, infiltrasi stroma dan adanya reaksi bilik mata depan. Manifestasi klinis yang lebih spesifik berupa adanya infiltrasi yaitu bercak-bercak putih, lesi satelit, hipopion, dan plak endotel.3 Untuk menegakkan diagnosis klinik dapat dipakai pedoman berikut : 2 1. Riwayat trauma terutama tumbuhan, pemakaian steroid topikal lama. 2. Lesi satelit. 3. Tepi ulkus sedikit menonjol dan kering, tepi yang ireguler dan tonjolan seperti hifa di bawah endotel utuh. 4. Plak endotel. 5. Hipopion, kadang-kadang rekuren. 6. Formasi cincin sekeliling ulkus. 7. Lesi kornea yang indolen. Reaksi di atas timbul akibat investasi jamur pada kornea yang memproduksi mikotoksin, enzim-enzim serta antigen jamur sehingga terjadi nekrosis kornea dan reaksi radang yang cukup berat.1,7,8 Pasien dengan keratomikosis cenderung mengalami gejala dan tanda inflamasi yang minimal pada periode awal dibanding dengan penderita keratitis bakteri dan hampir tiada injeksi konjungtiva saat presentasi klinis. Keratomikosis filamentosa sering bermanifestasi dengan infiltrasi putih-keabuan, lesi tampak kering dengan tepi ireguler berawan atau dikenal dengan berbatas filamentosa. Lesi superficial mungkin muncul sebagai elevasi dari permukaan kornea berwarna putih-keabuan, dengan permukaan kering, kasar atau rasa berpasir yang dapat dirasakan saat melakukan kerokan kornea. Kadang terdapat lesi satelit atau lesi multifokal, tetapi sangat jarang terjadi. Plak endotel dan/atau hipopion dapat terjadi jika infiltrasi jamur cukup dalam atau cukup luas.1,13,14,15
IX. DIAGNOSIS Mata merah yang ditemukan saat inspeksi (biasanya bersifat unilateral), seperti yang terdapat pada ulkus kornea serpiginosa. Dapat juga ditemukan hipopion. Pemeriksaan slit lamp memperlihatkan infiltrasi stroma berwarna keputihan, terutama keratomikosis yang disebabkan oleh Candida albicans. Infiltrasi dan ulkus menyebar secara sangat perlahan. Lesi satelit, yaitu beberapa infiltrat kecil yang berdekatan, berkelompok disekitar pusat lesi yang lebih besar. Lesi satelit ini merupakan karakteristik untuk keratomikosis, tetapi tidak selamanya muncul pada infeksi tersebut.7 Diagnosis ulkus kornea ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang.3 a.
Anamnesis
Dari riwayat anamnesis, didapatkan adanya gejala subjektif yang dikeluhkan oleh pasien, dapat berupa mata nyeri, kemerahan, penglihatan kabur, silau jika melihat cahaya, kelopak terasa berat. Yang juga harus ditanyakan ialah adanya riwayat trauma, kemasukan benda asing, pemakaian lensa kontak, adanya penyakit vaskulitis atau autoimun, dan penggunaan kortikosteroid jangka panjang.
b. Pemeriksaan fisis
1. Visus Didapatkan adanya penurunan visus pada mata yang mengalami infeksi oleh karena adanya defek pada kornea sehingga menghalangi refleksi cahaya yang masuk ke dalam media refrakta. 2. Slit lamp Seringkali iris, pupil, dan lensa sulit dinilai oleh karena adanya kekeruhan pada kornea. Hiperemis didapatkan oleh karena adanya injeksi konjungtiva ataupun perikornea. Tanda yang umum pada pemeriksaan slitlamp yang tidak spesifik,
termasuk didalamnya: Injeksio konjungtiva, kerusakan epitel kornea, supurasi, infiltrasi stroma, reaksi pada bilik depan, hipopion 3
c. Pemeriksaan penunjang
1. Tes fluoresein. Pada ulkus kornea, didapatkan hilangnya sebagian permukaan kornea.Untuk melihat adanya daerah yang defek pada kornea. (warna hijau menunjukkan daerah yang defek pada kornea, sedangkan warna biru menunjukkan daerah yang intak). 2. Pewarnaan gram dan KOH dan kultur. Untuk menentukan mikroorganisme penyebab ulkus, oleh jamur. Kadangkala dibutuhkan untuk mengisolasi organisme kausatif pada beberapa kasus. Sangat membantu diagnosis pasti, walaupun bila negatif belum menyingkirkan diagnosis keratomikosis. Yang utama adalah melakukan pemeriksaan kerokan kornea (sebaiknya dengan spatula Kimura) yaitu dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop. Dapat dilakukan pewarnaan KOH, Gram, Giemsa atau KOH + Tinta India, dengan angka keberhasilan masing-masing ± 20-30%, 50-60%, 60-75% dan 80%. Lebih baik lagi melakukan biopsi jaringan kornea dan diwarnai dengan Periodic Acid Schiff atau Methenamine Silver, tapi sayang perlu biaya yang besar. Akhir-akhir ini dikembangkan Nomarski differential interference contrast microscope untuk melihat morfologi jamur dari kerokan kornea (metode Nomarski) yang dilaporkan cukup memuaskan. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar Sabouraud atau agar ekstrak maltosa.2 3. Gambaran Histopatologi. Pada pemeriksaan histopatologik dengan memeriksa apusan kornea ditemukan adanya jamur pada 75% pasien. Hifa jamur berjalan parallel pada permukaan kornea.
Adanya komponen jamur yang mencapai stroma menunjukkan tingkat virulensi kuman sangat tinggi dan biasanya berhubungan dengan infeksi yang progresif.3 X. DIAGNOSIS BANDING 1. Keratitis bakterialis. Secara klinis onset nyeri keratitis bakterialis sangat cepat disertai dengan injeksio konjungtiva, fotofobia dan penurunan visus pada pasien dengan ulkus kornea bakterial, inflamasi endotel, tanda reaksi bilik mata depan, dan hipopion sering ada. Penyebab infeksi tumbuh lambat, organisme seperti mikrobakteri atau bakteri anaerob infiltratnya tidak bersifat supuratif dan lapisan epitel utuh. Penggunaan kortikosteroid, kontak lensa, graf kornea yang telah terinfeksi kesemuanya merupakan predisposisi terjadinya infeksi bacterial.14,15 2. Keratitis viral Dapat disebabkan oleh virus herpes simplex, varicella-herpes zoster atau adenovirus. Pasien keratitis akibat nfeksi herpes simplex sering datang dengan keluhan nyeri berat dan gambaran seperti infiltrat yang bercabang-cabang (keratitis dendritik). Tes sensitivitas pula menurun, bahkan pada infeksi herpes zoster bisa hilang sama sekali.15 3. Endoftalmitis Didiagnosa bila inflamasi melibatkan kedua-dua bilik mata depan dan belakang. Tanda klasik pada endoftalmitis adalah penurunan visus, hiperemis konjungtiva, nyeri yang memberat, edema palpebra, dan hipopion. Kemosis konjugtiva dan edema kornea dapat ditemukan. Penyebab terjadi endoftalmitis bisa secara eksogen (mis. pasca operasi) atau endogen (penyebaran secara hematogen ; mis. jalur IV yang terinfeksi, atau dari organ tubuh lain yang terinfeksi).8 XI. PENATALAKSANAAN Secara konservatif, rawat inap dianjurkan saat terapi dimulai kerana keratomikosis memerlukan terapi yang lama dan teliti. Sebelum pemberian sebarang terapi antimikotik,
hendaklah dilakukan kerokan kornea terlebih dahulu menggunakan silet surgikal untuk mengurangi koloni jamur di kornea dan untuk membantu penetrasi agen anti jamur.8 Yang utama dalam terapi keratomikosis adalah mengenai jenis keratomikosis yang dihadapi, dapat dibagi : 7,8 I.
Belum diidentifikasi jenis jamur penyebabnya.
II.
Jamur berfilamen.
III.
Ragi (yeast).
IV.
Golongan Actinomyces yang sebenarnya bukan jamur sejati
Untuk golongan I : Topikal Amphotericin B, Thiomerosal, Natamycin (obat terpilih), Imidazole (obat terpilih). Untuk golongan II : Topikal Amphotericin B, Thiomerosal, Natamycin (obat terpilih), Imidazole (obat terpilih). Untuk golongan III : Amphotericin B, Natamycin, Imidazole. Untuk golongan IV : Golongan Sulfa, berbagai jenis antibitotik. Steroid topikal adalah kontra indikasi, terutama pada saat terapi awal. Diberikan juga obat siklopegik (atropin) guna mencegah sinekia posterior untuk mengurangi uveitis anterior. Agen anti jamur dibagi kepada beberapa kelompok: 7,8 a. Polyene termasuk Natamycin, Nystatin dan Amphotericin B. Berdaya anti fungi dengan mengikat pada dinding sel fungi dan mengganggu permeabilitas membran jamur sehingga terjadi ketidakseimbangan intraseluler. Polyene dengan molekul kecil seperti Natamycin menyebabkan lisis permanen pada membran dibanding perubahan reversibel oleh molekul besar seperti Nystatin. Amphotericin B tidak larut dalam air dan tidak stabil pada oksigen, cahaya, air, dan panas. Golongan ini mempunyai daya antifungi spektrum luas tapi tidak efektif terhadap Actinomyces dan Nocardia. Golongan ini efektif terhadap infeksi jamur tipe filamentosa dan yeast . 1,2 i.
Amfoterisin B merupakan obat pilihan untuk keratomikosis akibat yis dan Candida. Dapat juga bermanfaat pada infeksi akibat filamentosa. Dosis pemberian setiap 30
menit untuk 24 jam pertama, 1 jam untuk 24 jam kedua, dan di tappering off sesuai dengan respon klinis tubuh pasien terhadap obat. Tersedia secara komersial dan bila diragukan
kestabilannya,
bisa
dibuat
dari
preparat
perenteral
dengan
mengencerkannya dengan akuades. Obat ini juga dianjurkan untuk keratitis filamentosa kausa jamur tipe Aspergillus sp. ii.
Natamycin (paramycin) bersifat spektrum-luas terhadap organisme filamentosa seperti polyene lain, tetapi dilaporkan lebih efektif terhadap Fusarium sp. Pengobatan topikal hendaklah diberikan selama 6 minggu. 7,8
b. Azole (imidazole dan triazole) termasuk ketaconazole, miconazole, fluconazole, itraconazole, econazole, dan klotrimazole.2 Golongan Imidazol, dan ketokonazole dilaporkan efektif terhadap Aspergillus, Fusarium, dan Candida.1,3 Tersedia secara komersial dalam bentuk tablet.1 Ketoconazole oral (200-600 mg/hari) dapat dipertimbangkan sebagai terapi adjuntiva pada keratomikosis filamentosa berat, dan fluconazole oral (200-400 mg/hari) untuk keratitis yeast berat. Itraconazole oral (200 mg/hari) mempunyai kesan spektrum-luas terhadap semua Aspergillus sp dan Candida tetapi kerja yang bervariasi terhadap Fusarium. Voriconazole oral dan topical dilaporkan bermanfaat untuk keratomikosis yang tidak berespon terhadap pengobatan yang telah disebutkan sebelumnya.8 i.
Azole menghambat sintesa ergosterol pada konsentrasi rendah dan pada konsentrasi tinggi bekerja merusak dinding sel.
ii.
Fluconazole dan ketoconazole oral di absorbsi secara sistemik dan terdapat dalam kadar yang bagus di bilik mata depan dan kornea, maka pemberiannya harus dipertimbangkan sebagai penanganan keratomikosis yang lebih lanjut. Karena kedua obat tersebut dapat berpenetrasi dengan baik ke dalam jaringan okuler, ia merupakan pilihan pengobatan bagi keratitis kausa filamentosa dan yis. Pemberian obat tersebut juga melihat kepada kedalaman penetrasi jamur ke dalam stroma. Dosis dewasa 200400 mg/d, dengan dosis maksimum 800 mg/d. Antimikotik sistemik diberikan pada kasus keratitis berat atau endoftalmitis. Apabila terjadi perburukan atau semakin bertambahnya infeksi pada kornea walaupun
terlah mendapatkan pengobatan anti fungi yang maksimum maka perlu di lakukan operasi. Operasi dilakukan tergantung dari keadaan saat itu, luas lesi dan tingkat kerusakan dari kornea.
Ada beberapa jenis operasi, yang antara lain: 11 a. Corneal Scrapping. Dilakukan pada ulkus superficial, dimana pada ulkus tersebut dapat ditangani dengan menggunakan metode ini, dimana penyembuhannya cepat dan tidak menimbulkan scar. b. Keratectomy. Teknik ini dilakukan apabila ulkusnya lebih dalam atau deep injury dimana kerusakan kornea menimbulkan terbentuknya jaringan ikat sehingga menimbulkan kekeruhan pada kornea, dimana akan menghalangi cahaya yang menuju ke retina. Operasi dilakukan dengan cara membelah kornea untuk menggapai area yang mengalami scar kemudian membersihkan daerah yang opak dan daerah yang mengalami infeksi dengan menggunakan mikroskop. c. Cornea transpalant (penetrating keratoplasty). Apabila infeksi menyebabkan kornea tidak dapat diperbaiki lagi, dimana telah terjadi kekeruhan maka tindakan keratoplasty dapat dilakukan, dimana operasi dilakukan dengan mengangkat bagian sentral dari kornea yang keruh kemudian menggantinya dengan donated clear cornea. XII. KOMPLIKASI Sebuah
penelitian
di
China
menunjukkan
dari
108
kasus
dengan
severe
keratomycosis,sekitar 86 pasien (79,6%) yang mendapatkan kornea graft memiliki kornea yang jernih setelah dilakukan follow up dalam 6 – 24 bulan, tidak terdapat rekurensi dari fungal keratitis dan visus pasien didapatkan antara 40/200 – 20/20 dan dari penelitian tersebut muncul beberapa komplikasi yang antara lain : a. Rekurensi fungal keratitis 8 mata (7,4 %) b. Cornea graft rejection pada 32 mata (29, 6%) c. Glaukoma sekunder pada 2 mata (1,9%) d. Katarak pada 5 mata4,6
Dari penelitian tersebut dapat kita simpulkan bahwa keratoplasty merupakan terapi efektif untuk fungal keratitis yang tidak berespon pada pengobatan anti jamur dan sebaiknya operasi ini dilakukan di awal sebelum penyakit menjadi lebih buruk.2 Keratitis fungal dapat berperan utama untuk infeksi berat yang melibatkan setiap struktur intraokular dan dapat membuat hilangnya penglihatan atau kehilangan mata. Perforasi kornea jarang terjadi, dan endophthalmitis sekunder telah dilaporkan. 8 XIII. PROGNOSIS Prognosis tergantung pada beberapa faktor, termasuk luasnya kornea yang terlibat, status kesehatan pasien (contohnya pasien dengan kondisi immunosupresif), dan waktu penegakan diagnosis klinis yang dikonfirmasi dengan kultur di laboratorium. Pasien dengan infeksi ringan dan diagnosis mikrobiologi yang lebih awal memiliki prognosis yang baik; bagaimanapun, kontrol dan eradikasi infeksi yang meluas didalam sklera atau struktur intraokular sangat sulit. Diperkirakan satu dari ketiga infeksi jamur gagal terapi p engobatan atau perforasi kornea.7,8 DAFTAR PUSTAKA 1. Susetio B. Penatalaksanaan infeksi jamur pada mata In: Cermin dunia kedokteran. [Online]. 1993 [Cited 2009 September 25] ; [screens] Available from :URL: http://www.kalbe.co.id 2. Singh D. Keratitis fungal. [Online]. 2008 June 12 [Cited 2009 September 25] ; [4 screens] Available from :URL: http://www.emedicine.medscape.com 3. Arora U, dkk. Fungal Profile and Susceptibility Pattern in Case of Keratomycosis. In JK Science Vol 8 no.1. Medical College Punjab. India. 2006 Hal : 39-41 4. Sutpin J.E, Dana M.R, et al. External disease and cornea. Section 8. In : Skuta G.L., Cantor L.B., Weiss J.S. Basic and clinical science course 2008-2009. San francisco, United states of america, American academy of ophthalmology; 2008. p.179-187. 5. Benvenuto A. Anatomi mata. [Online]. 2009 March 25 [Cited 2009 September 25] ; [2 screens]. Available from :URL: http://www.doctorology.net.
6. Ilyas Sidarta. 2005.Ilmu penyakit mata.Ed ke 3. Jakarta : FK Universitas Indonesia. p.167 – 9 7. Lt Coll, SS. M, et al, Medical and Surgical Management of Keratomycosis. In : MJAFI vol 64 no.1. 2008. Hal 40-42. 8. Zorab AR. Amnerican Academy Of Ophtalmology. Cornea in Fundamental and Principles of Ophtalmology. Sec 2. United States of America. 9. General health articles.Anatomi dan Fisiologi mata. [Online] 2008 March 6. Available from:URL: http://www.I-COMers.com 10. Daljit Singh, Eds. Keratitis Fungal. [Online]. 2008 jun 12 [Cited 2009 desember 18]: [3 Screens]. Available from :URL: http://www.eMedicine.Optalmology.com 11. CM. Kalavathy. Pragya, Palmar. J, Kaliamurthy. Comparison of itraconazole 1 % with topical natamicin 5 % the treatment of filamentous fungal keratitis. available at : http://www.cat.inist.com. Access on agoust 16th 2008.
Untuk daftar pustaka yang warna biru…. 1. Ilyas S. Ilmu penyakit mata. Ed 3. Jakarta: FKUI; 2006. p 4-6, 147,150 2. Susetio B. Penatalaksanaan infeksi jamur pada mata dalam Cermin dunia kedokteran. [Online]. 1993 [Cited 2008 Mei 07]; Available from : http//www.kalbe.co.id-files-cdkfiles-cdk_087_mata.html 3. Singh D. Keratitis, fungal. [Online] 2008 Jun 12 [cited 2008 Nov 8];[14 screens]. Available from:URL:http:///www.eMedicine.com/oph/topic99.htm. 4. Naradzay J, Griqsby W, Chiang W et.al. Corneal ulceration and ulcerative keratitis. Available at http://www.emedicine.com/oph/topic115.htm Accessed on november 1st 2008
5. Vaughan DG, Asbury T. Kornea . Oftalmologi umum. Edisi 14. Alih bahasa Tambajong J. Penerbit UB.Widya Medika: Jakarta. 2000. Hal:129-153. 6. Wilson SA, Last E. Management of corneal abrasion.[Online] 2004 [cited 2008 Nov 10];[12 screens]. Available from:URL:http://www.aafp.org/afp/20040701/123.html 7. Ilyas S. Mata merah dengan visus menurun. Dalam : Penuntun ilmu penyakit mata. Ed.3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI,2005.Hal.80-85. 8. LieBegan T.J. External disease and cornea. American Academy of Ophthalmology. Section 8. 2008-2009. San Fransisco, USA. Hal 143-7 9. Miller Stephen J.H. Disease of the cornea. Parsons' diseases of the eye. Longman Singapore Publishers. 1994. Hal: 147-152 10. Garg prashant, N Rao Gulapalli. Cornel ulcer: Diagnosis and management. Communiti eye health vol 12. India. 1999. Hal 21-3 11. Allen JH. May’s manual of the disease of the eye. The cornea. New York; Robert E. Krieger Publishing Company. 1976. Hal : 99-101
Yang warna merah dirimu yang cari ya dek.itu dari punya kita yang drimu bikin. Kalo perlu tambah gambarnya keratomikosis tu ya. Jangan lupa cover diperbaiki Thanks “_*
