GIZI BAGI PENDERITA DIABETES MELITUS Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Ilmu Gizi
Disusun oleh : 1.
Nurul Fatimah
P07120111027
2.
Padmasari Ha Hastuti
P07120111028
3.
Rihmaningtyas
P07120111029
4.
Rizqa Nur Sabrina
P07120111030
5.
Robi’ Siti Nurjanah
P07120111031
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2012
GIZI BAGI PENDERITA DIABETES MELITUS A. Diab Diabet etes es Meli Melitu tus s Diabete Diabetes s Mellitus Mellitus sering sering disebut disebut sebagai sebagai the great imitator , karena karena penyakit penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai macam keluhan. Gejala-gejala pada DM merupakan akibat dari adanya ketidak seimbangan dalam metabolisme hidrat arang, protein, lemak dengan produksi ataupun fungsi horman insu insuli lin. n. Diab Diabet etes es Mell Mellit itus us (DM) (DM) adal adalah ah suat suatu u sind sindro rom m klin klinik ik yang yang terd terdir irii dari dari penin peningka gkatan tan kadar kadar gula gula darah darah,, ekskre ekskresi si gula gula melal melalui ui air air seni seni dan ganggu gangguan an mekanisme kerja hormon insulin. Penyakit Diabetes Mellitus terjadi akibat gangguan mekanisme kerja hormon insulin, sehingga sehingga gula darah yang ada di dalam tubuh tidak dapat dapat dinetr dinetral alisi isir. r. Gizi Gizi juga juga dapat dapat menunj menunjukk ukkan an peran peranann annya ya dalam dalam terjad terjadin inya ya Diabetes Mellitus dalam dua arah yang berlawanan. Gizi lebih merupakan petunjuk umum peningk peningkatan atan taraf kesejaht kesejahteraa eraan n perorang perorangan, an, memperbe memperbesar sar resiko resiko terkena terkena DM, terutama pada mereka yang memang mempunyai riwayat genetik DM. Pada kondisi kondisi ini, ini, gejala gejala DM dapat dapat di atasi atasi dengan dengan pengatura pengaturan n kembali kembali keseimba keseimbangan ngan metabolisme zat gizi dalam tubuh. Gizi buruk pada masa pertumbuhan atau intake bahan bahan makanan makanan yang mengandu mengandung ng racun racun seperti seperti Cyanida, Cyanida, dapat dapat menimbul menimbulkan kan gangguan pada proses pertumbuhan dan perkembangan jaringan kelenjar pankreas. Ada 2 tipe Diabetes Diabetes Mellitus, yaitu yaitu : 1. DM tipe tipe 1:
Pada Pada diabet diabetes es tipe ini telah telah terjad terjadii kerusa kerusakan kan sel beta di pancrea pancreas, s, gangguan autoimun serta idiopatik.
2. DM tipe tipe 2: Pada Pada diab diabet etes es tipe tipe ini ini terj terjad adii penu penuru runa nan n prod produk uksi si insu insuli lin n atau atau berkurangnya daya kerja insulin maupun keduanya. Pada penderita DM tipe 1, diabetisi yang masih menggunakan rapid acting insulin denga dengan n injeks injeksii ataup ataupun un insuli insulin n pump pump harus harus melak melakuka ukan n penyes penyesua uaian ian dengan dengan karbohidrat karbohidrat makanan yang dikonsumsi. Sementara untuk yang menggunakan menggunakan insulin dengan dengan dosis dosis pasti, pasti, asupan asupan karbohi karbohidrat drat setiap setiap hari harus konsiste konsisten n baik jumlah maupun waktu pemberiannya.
Penderita DM tipe 2, diperlukan perubahan gaya hidup meliputi pengurangan asupan energi, asam lemak, kolesterol, natrium, serta harus meningkatkan aktivitas fisik. Penderita DM harus memperhatikan komposisi makanan yang dianjurkan, menghitung kebutuhan kalori harian, dan be carb smart (karbohidrat tepat). Pada komposisi makanan, jumlah karbohidrat, lemak, dan protein perlu diperhatikan untuk memenuhi kebutuhan zat gizi harian. Diet DM juga dapat dibantu dengan pemberian suplemen nutrisi tertentu yang dapat membantu tubuh tetap menjaga kadar gula dalam darah. Dua nutrisi yang diketahui berperan dalam proses mengontrol kadar gula dalam darah yaitu biotin (salah satu kelompok vitamin B) dan chromium (sebuah mineral buatan). B. DASAR- DASAR PERAWATAN DIITETIK BAGI PENDERITA DM Tujuan perawatan diitetik bagi penderita penyakit diabetes melitus adalah : 1.
Mencegah terjadinya hiperglikemia postprandial yang berlebihan.
2.
Mencegah terjadinya hipoglikemia apabila penderita memakai obat insulin.
3.
Memelihara agar tidak terjadi kelebihan berat badan.
4.
Menjaga agar kadar kolesterol dan trigliserida dalam darah penderita tetap pada batas normal.
5.
Mencegah kerusakan pada pembuluh darah.
Ada dua cara pendekatan yang digunakan dalam perawatan diitetik bagi penderita diabetes melitus yaitu : 1. Pengendalian Kandungan Gula Darah dengan Menggunakan Metode Kimia Dasar
yang
digunakan
dalam
pendekatan
ini
adalah
pengendalian
kandungan gula darah agar tetap dalam batas normal dengan menggunakan insulin atau oral hypoglycemic agent secara saksama sehingga tidak terdapat glukosa dalam urin. Diit yang diberikan adalah diit dengan kandungan hidrat arang tertentu di samping pemberian insulin atau oral hypoglycemic agent dengan dosis tertentu. Melalui pemeriksaan kandungan gula dalam urin sevara berulang-ulang, dapat ditentukan dosis insulin sehingga tidak terjadi lagi glikosuria. Pengendalian kandungan gula darah dengan menggunakan metode kimia dimaksudkan untuk mencegah terjadinya penyakit pembuluh darah yang sering dijumpai pada penderita DM.
2. Pengendalian Kandungan Gula Darah dengan Menggunakan Metode Klinis Sebagian ahli penyakit diabetes berpendapat, bahwa pemberian insulin diberikan apabila dianggap perlu. Demikian pula dengan pemberian diit, kandungan hidrat tidak perlu dibatasi secara ketat sepanjang tidak terjadi gejala glikosuria, ketonuria atau penurunan BB yang mencolok sehingga penderita measa dan dapat menikmati kehidupan yang lebih nyaman karena penderita cukup melakukan pantang gula saja dan membatasi makanan yang kaya akan hidrat arang tetapi masih dalam batas toleransi penderita. C. BEBERAPA KETENTUAN KHUSUS DALAM DIIT PENDERITA DM Ada beberapa ketentuan khusus yang harus diikuti penderita DM : 1. Pengaturan Kandungan Hidrat Arang dalam Diit Ketentuan mengenai jumlah hidrat arang yang boleh diberikan sangat bergantung pada jumlah kalori keseluruhan yang diperobolehkan bagi penderita. Jumlah hidrat arang yang dianjurkan adalah 40% dari jumlah kalori keseluruhan itu. Jika kepada penderita diberikan diit dengan kandungan kalori 1500 kal sehari, maka berarti jumlah hidrat arang yang boleh diberikan adalah setara dexngan 40% x 1500 kal = 600 kal atau setara dengan 600/4 gram hidrat arang = 150 gram hidrat arang. Pada waktu bangun pagi biasanya toleransi hidrat arang menurun, maka kandungan hidrat arang dalam makanan pagi diberikan lebih sedikit daripada makan siang dan malam. Pemberian makanan menjelang tidur (bedtime feeding) sangat bermanfaat terutama bagi penderita yang mendapat terapi insulin. Bagi penderita yang mendapat terapi insulin, pemberian makanan harus sesuai dengan waktu pemberian insulin agar dapat dihindarkan dari hipoglikemia dan penggunaan hidrat arang akan berlangsung baik. Jika digunakan insulin dengan reaksi lama, pemberian makanan malam hari menjelang tidur sangat diperlukan untuk mencegah hipoglikemia. 2. Kandungan kalori dalam makanan setiap hari Kandungan kalori dalam diit penederita setiap hari ditentukan oleh keadaan penyakit yang diderita.
Diit baku untuk perawatan penderita DM di RSCM : Kandungan zat gizi dalam diit sehari Macam diit Kalori
Protein
Lemak
Hidrat arang
I
1100
50
30
160
II
1300
55
35
195
III
1500
60
40
225
IV
1700
65
45
250
V
1900
70
50
300
VI
2100
80
55
325
VII
2300
85
65
350
VIII
2500
90
65
390
Sumber : Penuntun Diit, Penerbit PT Gramedia, Jakarta, 1983. Dalam penggolongannya : a. Diit I-III diberikan kepada penderita diabetas yang tergolong penderita obesitas. b. Diit IV-V diberikan kepada penderita dengan BB normal. c. Diit VI-VIII diberikan kepada penderita yang kurus pada juvenile diabetes, diabetes dengan komplikasi, atau penderita diabetes yang sedang hamil. 3. Pembagian kalori untuk setiap kali makan Pembagian kandungan kalori pada setiap kali makan sangat penting untuk mencegah hipogilkemia, baik bagi penderita yang menerima terapi insulin atau tidak. Pada penderita dengan terapi insulin, apa pun jenis insulin yang digunakan maka jumlah kalori yang diberikan antara jam 7.00 sampai jam 16.00 adalah sekitar 50% dari total kalori yang boleh diberikan karena masa antara jam 7.00 sampai 16.00 adalah masa insulin aktif bekerja dalam tubuh.
Tabel Pembagian Kalori setiap makan pada penderita DM Pembagian kalori untuk tiap kali makan Tipe penderita DM
Penderita
dengan
Makan
Snack
Makan
Snack
Makan
Sebelum
pagi
pagi
siang
sore
malam
tidur
2/7
-
2/7
-
2/7
1/7
2/10
1/10
2/10
1/10
2/10
1/10
2/7
-
2/7
-
3/7
-
insulin bereaksi cepat Penderita
dengan
insulin bereaksi lambat Penderita tanpa insulin
Sumber : Nutrition in Health and Disease, Mitchell H.S., Lippincott Co., N.Y., 1976. 4. Kandungan Protein dan Lemak Kandungan protein yang dianjurkan dalam diit penderita diabetes adalah 15%-20% dari total kalori setiap hari. Jadi untuk penderita yang menerima diit sebanyak 1500 kal sehari, kandungan protein dalam diitnya setara dengan 15% x 1500 kal = 225 kal atau sama dengan 56 gram protein. Akan tetapi jika penderita mengalami gagal ginjal maka protein harus dibatasi sampai batas yang diperbolehkan sesuai dengan gangguan fungsi ginjal. Kandungan lemak diit penderita diabetes yang dianjurkan, berkisar antara 30%-40% kandungan kalori total. Lemak yang digunakan haruslah dipilih dari jenis lemak tak jenuh dan kandungan kolesterol seminimal mungkin. D. Terapi Gizi Medis 1. Tujuan Tujuan
umum terapi gizi
adalah membantu
orang
dengan diabetes
memperbaiki kebiasaan dan olah raga untuk mendapatkan kontrol metabolik yang lebih baik, dan beberapa tujuan khusus yaitu : a. Mempertahankan kadar Glukosa darah mendekati normal dengan keseimbangan asupan makanan dengan insulin (endogen atau eksogen) atau obat hipoglikemik oral dan tingkat aktufitas. b. Mencapai kadar serum lipid yang optimal.
c. Memberikan energi yang cukup untuk mencapai atau mempertahankan berat badan yang memadai orang dewasa, mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang normal pada anak dan remaja, untuk meningkatkan kebutuhan metabolik selama kehamilan dan laktasi penyembuhan dari penyakit katabolik. d. Berat badan memadai diartikan sebagai berat badan yang dianggap dapat dicapai dan dipertahankan baik jangka pendek maupun jangka panjang oleh orang dengan diabetes itu sendiri maupun oleh petugas kesehatah. Ini mungkin tidak sama dengan yang biasanya didefinisikan sebagai berat badan idaman. e. Menghindari dan menangani komplikasi akut orang dengan diabetes yang menggunakan insulin seperti hipoglikemia, penyakit-penyakit jangka pendek, masalah yang berhubungan dengan kelainan jasmani dan komplikasi kronik diabetes seperti : penyakit ginjal, neuroati automik, hipertensi dan penyakit jantung. f.
Meningkatkan kesehatan secara keseluruhan melalui gizi yang optimal.
2. Langkah-Langkah
Terapi Gizi Medis
a. Pengkajian Pengkajian gizi pasien termasuk data klinis seperti hasil pemantauan sendiri kadar glukosa darah, kadar lemak darah (kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida) dan hemoglobin glikat. Pengkajian gizi juga digunakan untuk mengetahui apa yang mampu dilakukan oleh pasien dan kesediaan untuk melakukannya. Aspek budaya, etnik, dan keuangan perlu dipertimbangkan untuk mendapatkan kepatuhan pasien yang tinggi. Informasi yang dikumpulkan oleh tim diabetes perlu dicatat pada dokumen medik sehingga perencanaan penanganan diabetes secara menyeluruh dapat dikembangkan
dan
semua
anggota
tim
dapat
membantu
pasien.
Pengkajian dapat dilakukan melalui wawancara atau dengan penggunaan kuesioner. Dietisien yang bekerja di ruang perawatan dapat menggunakan kuesioner yang sederhana. Pengkajian hendaknya mampu mengidentifikasi masalah gizi dan miskonsepsi yang ada. b. Menentukan Tujuan yang akan Dicapai Hasil dari pengkajian gizi diperlukan untuk menentukan tujuan yang akan dicapai. Pasien hendaknya diminta untuk mengidentifikasi apa yang diperlukan dalam penatalaksanaan diabetes secara keseluruhan.
Tujuan yang ditetapkan hendaknya membantu orang dengan diabetes membuat perubahan yang positip dalam kebiasaan makan dan latihan jasmani yang akan menghasilkan antara lain perbaikan kadar glukosa darah dan kadar lemak darah serta memperbaiki asupan gizi. c. Intervensi Gizi Informasi yang didapatkan dari pengkajian gizi dan tujuan yang akan dicapai menentukan dasar intervensi gizi. Dietisien perlu mempertimbangkan berapa banyak informasi yang perlu diberikan, kemampuan baca dan tulis pasien dan jenis alat peraga yang diperlukan (handout, video, audiotape, flip chart, food models). Intervensi gizi ditujukan untuk memberikan informasi praktis pada pasien yang dapat diterapkan pada kehidupan sehari-hari. Intervensi gizi melibatkan 2 tahap pemberian informasi : 1) Intervensi Gizi Dasar Tahap ini memberikan gambaran tentang gizi, kebutuhan zat gizi, petunjuk penatalaksanaan gizi pada diabetes, informasi survival skill yang dianggap perlu untuk pasien (membaca label, penatalaksanaan pada saat sakit) 2) Intervensi Gizi Lanjutan Tahap ini melibatkan penggunaan suatu pendekatan perencanaan makan yang lebih mendalam seperti menu, penghitungan kalori, penghitungan lemak, daftar bahan penukar, dan lain-lain. d. Evaluasi Evaluasi adalah bagian yang sangat penting pada proses terapi gizi medis. Dietisien dank lien bersama-sama menetapkan hasil intervensi. Pada tahap terapi ini, pemecahan masalah mungkin penting untuk membantu pasien menetapkan tujuan baru untuk intervensi gizi lebih lanjut. Pemantauan keadaan glukosa darah dan hemoglobin glikat (AIC). Lipid, tekanan darah dan fungsi ginjal peting untuk mengevaluasi hasil yang berhubungan dengan gizi. Untuk individu, konsisiten dalam hal pola makan penting oleh karena pola makan yang konsisten menghasilkan AIC yang lebih rendah daripada pola makan yang serampangan. Tindaklanjut untuk anak-anak dianjurkan dilakukan setiap 3-6 bulan sedangkan pada orang dewasa setiap 6 sampai 12 bulan. 3. Terapi gizi munurut klasifikasi Diabetes Millitus a. Terapi Gizi pada DM Tipe 1 Perlu ditetapkan perencanaan makan yang berdasarkan asupan makan sehari-hari individu dan digunakan sebagai dasar untuk mengintegrasikan terapi insulin dengan pola makan dan latihan jasmani yang biasanya dilakukan. Individu
yang menggunakan terapi insulin dianjurkan makan pada waktu yang konsisten dan sinkron dengan waktu kerja insulin yang digunakan. Selanjutnya individu perlu memantau kadar glukosa darah sesuai dosis insulin dan jumlah makanan yang biasa dimakan. b. Terapi Gizi PadaDM Tipe 2 Penekanan tujuan terapi gizi medis pada diabetes tipe 2 hendaknya pada pengendalian glukosa, lipid, dan hipertensi. Penurunan berat badan dan diet hipokalori (pada pasien yang gemuk) biasanya memperbaiki kadar glikemik jangka pendek dan mempunyai potensi meningkatkan control metabolik jangka lama. Diet dengan kalori sangat rendah, pada umumnya tidak efektif untuk mencapai penurunan berat jangka lama, dalam hal ini perlu ditekankan bahwa tujuan diet adalah pada pengendalian glukosa dan lipid. Namun demikian pada sebagian individu penurunan berat badan dapat juga dicapai dan dipertahankan. Perencanaan makan hendaknya dengan kandungan zat gizi yang cukup dan disertai pengurangan total lemak terutama lemak jenuh. Pengaturan porsi makanan sedemikian rupa sehingga asupan zat gizi tersebar sepanjang hari. Penurunan berat badan ringan atau sedang (5-10kg) sudah terbukti dapat meningkatkan control diabetes, walaupun berat badan idaman tidak dicapai. Penurunan berat badan dapat diusahakan dicapai dengan baik dengan penurunan asupan energi yang moderat dan peningkatan pengeluaran energi. Dianjurkan pembatasan kalori sedang yaitu 250-500 kkal lebih rendah dari asupan rata-rata sehari.
E.
Nutrisi Pada Pasien DM Tipe 1 (IDDM) dan DM Tipe 2 (NIDDM) 1. DM tipe 1 (IDDM) Diet pada DM tipe 1 dilakukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah, yang mencakup hal-hal sebagai berikut: a. Makan 5 – 6 kali setiap hari pada waktu yang kurang lebih sama dengan interval sekitar 3 jam dan terdiri atas 3 kali makanan pokok serta 3 kali camilan. Saat makan harus disesuaikan dengan saat penyuntikan insulin hingga kadar puncak insulin dengan plasma sama dengan kadar gula darah tertinggi sesudah makan. b. Usahakan minum minuman yang bebas gula dan kaya serat, seperti agar-agar, rumput laut, gelatin, kolang-kaling. c. Pilihlah camilan yang rendah lemak dan rendah indeks glikemknya tetapi dengan indeks kekenyangan yang cukup tinggi seperti sayuran rebus serta buah segar yang berserat dan tidak begitu manis, pisang rebus, roti bekatul, kacang hijau serta
kacang kacangan lainnya, cracker dan makanan camilan tanpa kalori seperti agaragar, kolang-kaling, rumput laut dll. d. Biasakan memakan sereal tinggi serat seperti havermut sebagai sarapan (>6 gram) setiap pagi: hindari makan sereal yanaag banyak mengandung gula. e. Biasakan makan buah-buahan segar, khususnya buah yang biasa dimakan bersama kulitnya seperti apel, peach, belimbing, jambu, tomat. f. Hindari kebiasan makan buah-buahan kaleng atau manisan yang direndam dalam sirup. g. Minum susu rendah lemak (<1%) seperti susu krim, susu kedelai sebagai pengganti susu fullcream untuk mengurangi asupaan lemak. h. Lakukan olahraga sebagai bagian dari kegiatan sehari-hari. Olahraga tidak boleh dilakukan bila kadar gula darah tidak terkontrol (>250 mg%) atau bila terdapat keton bodies dalam urine ( karena bahaya ketoasidosis). i. Lakukan pemantauan kadar gula darah paling tidak satu kali perhari. Riset membuktikan bahwa pengendalian gula darah dengan melakukan diet, olahraga yang teratur dan terafi insulin serta pemantauan gula darah di rumah akan mengurangi perawatan di rumah sakit bagi penyandang DM tipe 1. 2. DM Tipe 2 (NIDDM) Tujuan
utama
diet
pada
DM
tipe
2
adalah
menurunkan
dan/atau
mengendalikan berat badan di samping mengendalikan kadar gula dan kolesterol yang mencakup: a. Makan 3 kali makanan utama dan 2-3 kali camilan per hari dengan interval waktu sekitar 3 jam. b. Makan camilan yang rendah kalori dengan indeks glikemik yang rendah dan indeks kekenyangan yang tinggi, seperti kolang-kaling, cincau, agar-agar, rumput laut, pisang rebus, kacang hijau serta kacang-kacangan lainnya, sayuran rendah kalori dan buah-buahan yang tidak manis (apel, belimbing, jambu) serta alpukat. c. Hindari kebiasaan minum sari buah secara berlebihan, khususnya pada pagi hari dan gantikan dengan minuman yang berserat dari kelompok sayuran yang rendah kalori seperti blender tomat, ketimun, dan labu siam yang sudah direbus. d. Sertakan rebusan buncis dan sayuran lain yang dapat membantu mengendalikan glukosa darah dlam menu sayuran sedikitnya dua kali sehari. Buncis, bawang dan beberapa sayuran lunak lain (pare, terong, gambas, labu siam) dianggap dapat membantu mengendalikan kadar glukosa darah karena kandungan seratnya. e. Biasakan sarapan dengan sereal tinggi serat, seperti havermout kacang hijau, jagung rebus, atau roti bekatul (whole wheat bread) setiap hari.
f. Makanan pokok bisa bervariasi antara nasi (sebaiknya nasi beras merah/beras tumbuk), kentang, roti (sebaiknya roti bekatul/whole wheat bread) dan jagung. Jangan menggabungkan dua atau lebih makanan pokok seperti nasi dengan lauk mi goring dan perkedel kentang ( karena ketiganya memiliki indeks glisemik yang tinggi). g. Hindari penambahan gula pasir pada minuman (kopi, teh) dan makanan sereal. h. Makanan camilan dan minuman bebas gula yang tersedia di pasaran. Penyandang diabetes yang gemar memasak dapat membuat kue-kue basah seperti wafel yang terdiri atas tepung gandum utuh, havermout, putih telur, susu skim dan sedikit buah-buahan dengan aroma yang mengundang selera misalnya pisang, stroberi, nanas. i. Biasakan membuang lemak/gaji dari daging sebelum memasaknya. Kurangi konsumsi daging merah yang dapat diganti dengan daging putih seperti daging ayam atau ikan. j. Gunakan minyak goreng dalam jumloah terbatas (kurang lebih setengah sendok makan untuk sekali makan). Biasakan memasak dengan cara menumis, merebus, memepes, memanggang serta menanak, dan hindari kebiasaan menggoreng makanan dengan banyak minyak. k. Biasakan makan makanan vegetarian pada waktu santap malam. l. Dalam membuat menu yang menggunakan telur, setiap merah telur dapat diganti dengan dua buah putih telur, santan dapat diganti dengan susu skim, dan minyak diganti dengan saus apel. Untuk menu yang memmerlukan kecap, gunakan kecap diet dalam jumlah terbatas. m. Nasihat diet lainnya dapt dimintakan dari ahli gizi/diet. n. Biasakan berjalan sedikitnya 3 kali seminggu selama >30 menit.
F. PERANAN GIZI PADA TROPICAL DIABETES. Di beberapa negara berkembang, terutama di daerah beriklim tropik, dikenal 2 tipe diabetes yaitu : 1. Tipe juvenile. 2. Tipe pankreatik. Bajaj (1983) memperkirakan adanya hubungan atara mutu gizi yang buruk pada saat pertumbuhan (anak-anak) dengan gangguan fungsi sel beta yang permanen, dan sudah terbukti pada percobaan hewan. Kasus DM banyak ditemukan di Kerala (India), dimana rata-rata konsumsi enersi adalah 1750-1952 kcal dan protein 40 – 46 g sehari. Disamping sebab-sebab yang berhubungan dengan gizi salah, terjadinya DM diduga juga berkaitan dengan konsumsi bahan makanan yang beracun, seperti halnya singkong atau jenis umbi
yang lain. Diketahui bahwa singkon (Cassava), terutama yang di Indonesia dikenal sebagai singkong gendruwo, mempunyai kandungan Linamarin yang dapat diubah menjadi HCN bebas. Disamping akibatnya pada fungsi sel darah merah terhadap transport oksigen ke jaringan tubuh, dikatakan bahwa HCN bebas tersebut dapat menimbulkan kerusakan pada sel beta kelenjar pancreas.
G. METABOLISME ZAT-ZAT GIZI PADA DIABETES MELLITUS. Metabolisme basal (MB) pada diabetes mellitus biasanya tidak banyak berbeda dari orang normal, kecuali pada keadaan yang parah dan tak terkendali. Pada keadaan puasa kadar glucose darah yang normal adalah 70 – 90 per 100 ml. Pada diabetes yang berat angka tersebut dapat mencapai 400 mg per 100 ml atau lebih. Sintesa asam lemak pada penderita DM akan menurun, sebaliknya oksidasi akan meningkat. Hasil metabolisme asam lemak yang berlebihan akan meningkatkan kadar acetone heta hydroxylic acid dan acetoacetic acid yang selanjutnya menimbulkan keadaan yang dikenal sebagai acidosis. Sebagai akibat ketidak normalan metabolisme hidrat arang, protein akan dimanfaatkan untuk memenuhi kebutuhan zat gizi tubuh melalui proses deaminasi asam amino. Pemecahan protein tersebut akan menyebabkan peningkatan glucosa darah dan pembakaran asam lemak yang tidak lengkap.
H. KEBUTUHAN ZAT GIZI PADA PENDERITA DIABETES Perencanaan makan hendaknya dengan kandungan zat gizi yang cukup dan disertai pengurangan total lemak terutama lemak jenuh. Pengetahuan porsi makanan sedemikian rupa sehingga supan zat gizi tersebar sepanjang hari. Penurunan berat badan ringan atau sedang (5 – 10 kg), sudah terbukti dapat meningkatkan kontrol diabetes, walaupun berat badan idaman tidak dicapai. Penurunan berat badan dapat diusahakan dicapai dengan baik dengan penurunan asupan energi yang moderat dan peningkatan pengeluaran energi. Dianjurkan pembatasan kalori sedang yaitu 250-500 Kkal lebih rendah dari asupan rata-rata sehari. Kebutuhan zat gizi dapat diuraikan dibawah ini: 1. Protein. Hanya sedikit data ilmiah untuk membuat rekomendasi yang kuat tentang asupan protein orang dengan diabetes. ADA pada saat ini menganjurkan mengkonsumsi 10% sampai 20% energi dari protein total. Menurut konsensus pengelolaan diabetes di Indonesia kebutuhan protein untuk orang dengan diabetes adalah 10 – 15% energi. Perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8 g/kg perhari atau 10% dari
kebutuhan energi dengan timbulnya nefropati pada orang dewasa dan 65% hendaknya bernilai biologi tinggi. 2. Total Lemak Asupan lemak dianjurkan < 10% energi dari lemak jenuh dan tidak lebih 10% energi dari lemak tidak jenuh ganda, sedangkan selebihnya yaitu 60 – 70% total energi dari lemak tidak jenuh tunggak dan karbohidrat. Distribusi energi dari lemak dan karbohidrat dapat berbeda-beda setiap individu berdasarkan pengkajia gizi dan tujuan pengobatan. Anjuran persentase energi dari lemak tergantung dari hasil pemeriksaan glukosa, lipid, dan berat badan yang diinginkan. Untuk individu yang mempunyai kadar lipid normal dan dapat mempertahankan berat badan yang memadai (dan untuk pertumbuhan dan perkembangan normal pada anak dan remaja) dapat dianjurkan tidak lebih dari 30% asupan energi dari lemak total dan < 10% energi dari lemak jenuh. Dalam hal ini anjuran asupan lemak di Indonesia adalah 20 – 25% energi. Apabila peningkatan LDL merupakan masalah utama, dapat diikuti anjuran diet dislipidemia tahap II yaitu < 7% energi total dari lemaj jenuh, tidak lebih dari 30% energi dari lemak total dan kandungan kolesterol 200 mg/hari. Apabila peningkatan trigliserida dan VLDL merupakan masalah utama, pendekatan yang mungkin menguntungkan selain menurunkan berat badan dan peningkatan aktivitas adalah peningkatan sedang asupan lemak tidak jenuh tunggal 20% energi dengan < 10% masing energi masing-masing dari lemak jenuh dan tidak jenuh ganda sedangkan asupan karbohidrat lebih rendah. Perencanaan makan tinggi lemak tidak jenuh tunggal dapat dilakukan antara lain dengan penggunaan nuts, alpukat dan minyak zaitun. Namun demikian pada individu yang kegemukan peningkatan asupan lemak dapat memperburuk kegemukannya. Pasien dengan kadar trigliserida > 1000 mg/dl mungkin perlu penurunan semua tipe lemak makanan untuk menurunkan kadar lemak plasma dalam bentuk kilomikron. 3. Lemak Jenuh dan Kolesterol. Tujuan utama pengurangan konsumsi lemak jenuh dan kolestrol adalah untuk menurunkan resiko penyakit kardiovaskuler. Oleh karena itu < 10% asupan energi sehari seharusnya dari lemak jenuh dan asupan makanan kolesterol makanan hendaknya dibatasi tidak lebih dari 300 mg perhari. Namun demikian rekomendasi ini harus disesuaikan dengan latar belakang budaya dan etnik. 4. Karbohidrat dan Pemanis. Rekomendasi tahun 1994 lebih menfokuskan pada jumlah total karbohidrat dari pada jenisnya. Rekomendasi untuk sukrosa lebih liberal, menilai kembali fruktosa dan lebih konservatif untuk serat. Buah dan susu sudah terbukti mempunyai
respon glikemik menyerupai roti, nasi dan kentang. Walaupun berbagai tepungtepungan mempunyai respon glikemik yang berbeda, prioritas hendaknya lebih pada jumlah total karbohidrat yang dikonsumsi dari pada sumber karbohidrat. Anjuran konsumsi karbohidrat untuk orang dengan diabetes di Indonesia adalah 60 – 70% energi. 5. Sukrosa. Bukti ilmiah menunjukkan bahwa penggunaan sukrosa sebagai bagian dari perencanaan makan tidak memperburuk kontrol glukosa darah pada individu dengan diabetes tipe 1 dan 2. Sukrosa dan makanan yang mengandung sukrosa harus diperhitungkan sebagai pengganti karbohidrat makanan lain dan tidak hanya dengan menambahkannya pada perencanaan makan. Dalam melakukan substitusi ini kandungan zat gizi dari makanan-makanan manis yang pekat dan kandungan zat gizi makanan yang mengandung sukrosa harus dipertimbangkan, demikian juga adanya zat gizi-zat gizi lain pada makanan tersebut seperti lemak yang sering dimakan bersama sukrosa. Mengkonsumsi makanan yang bervariasi memberikan lebih banyak zat gizi dari pada makanan dengan sukrosa sebagai satu-satunya zat gizi. 6. Pemanis. a. Fruktosa Menaikkan glukosa plasma lebih kecil dari pada sukrosa dan kebanyakannya karbohidrat jenis tepung-tepungan. Dalam hal ini fruktosa dapat memberikan keuntungan sebagai bahan pemanis pada diet diabetes. Namun demikian, karena pengaruh penggunaan dalam jumlah besar (20% energi) yang potensial merugikan pada kolesterol dan LDL, fruktosa tidak seluruhnya menguntungkan sebagai bahan pemanis untuk orang dengan diabetes. Penderita dislipidemia hendaknya menghindari mengkonsumsi fruktosa dalam jumlah besar, namun tidak ada alasan untuk menghindari makanan seperti buah dan sayuran yang mengnadung fruktosa alami ataupun konsumsi sejumlah sedang makanan yang mengandung pemanis fruktosa. b. Sorbitol, mannitol dan xylitol Gula alkohol biasa (polyols) yang menghasilkan respon glikemik lebih rendah dari pada sukrosa dan karbohidrat lain. Penggunaan pemanis tersebut secra berlebihan dapat mempunyai pengaruh laxatif. c. Sakarin, aspartam, acesulfame Sakarin, aspartam, acesulfame adalah pemanis tak bergizi yang dapat diterima sebagai pemanis pada semua penderita DM. 7. Serat.
Rekomendasi asupan serat untuk orang dengan diabetes sama dengan untuk orang yang tidak diabetes. Dianjurkan mengkonsumsi 20 – 35 g serat makanan dari berbagai sumber bahan makanan. Di Indonesia anjurannya adalah kira-kira 25 g/hari dengan mengutamakan serat larut. 8. Natrium. Anjuran asupan untuk orang dengan diabetes sama dengan penduduk biasa yaitu tidak lebih dari 3000 mg, sedangkan bagi yang menderita hipertensi ringan sampai sedang, dianjurkan 400 mg natrium perhari. 9. Mikronutrien: Vitamin dan Mineral Apabila asupan gizi cukup, biasanya tidak perlu menambah suplementasi vitamin dan mineral. Walaupun ada alas an teoritis untuk memberikan suplemen anti oksidan, pada saat ini, hanya sedikit bukti yang menunjang bahwa terapi tersebut menguntungkan. Pemberian kromium menguntungkan pengendalian glikemik bagi mereka yang kekurangan kromium sebagai akibat nutrisi parenteral. Kebanyakan orang dengan diabetes agaknya tidak kekurangan kromium oleh karena itu suplementasi kromium tidak bermanfaat. Walaupun kekurangan magnesium dapat berperan pada resistansi insulin, intoleransi karbohidrat dan hipertensi, data yang ada menyarankan bahwa evaluasi rutin kadar magnesium serum dianjurkan pada pasien yang mempunyai resiko tinggi untuk menderita devisiensi magnesium. Suplementasi kalium mungkin diperrlukan bagi pasien yang kehilangan kalium kerena menggunakan diuretik. Hiperkalimea dapat terjadi pada pasien dengan insufiensi ginjal atau hipoaldosteronisme hiporeninemik atau pasien rawat inap yang minum angiotensin converting enzyim inhibitor, dalam hal ini dapat dilakukan pembatasan kalium dalam diet pasien. I.
Prinsip Perencanaan Makan bagi Penyandang Diabetes 1. Kalori Kebutuhan kalori sesuai untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal. Kompisisi energy adalah 45-65% dari karbohidrat, 10-20% dari protein dan 2025% dari lemak. Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan orang dengan diabetes. Di antaranya adalah dengan memperhitungkan berdasarkan kebutuhankalori basal yang besarnya 25-30 kalori/kg BB ideal, ditambah dan dikurangi
bergantung
pada
beberapa
factor
yaitu
jenis
kelamin,
umur,
aktivitas,
kehamilan/laktasi, adanya komplikasi dan berat badan. Cara lain adalah seperti table I. cara yang lebih gampang lagi adalah dengan pegangan kasar yaitu untuk pasien kurus 2300-2500 kalori, normal 1700-2100 kalori, dan gemuk 1300-1500 kalori. Tabel I. Kebutuhan kalori penyandang diabetes Kalori/kg BB ideal Status Gizi
Kerja santai
sedang
Berat
Gemuk
25
30
35
Normal
30
35
40
Kurus
35
40
40-50
Perhitungan berat badan idaman dengan rumus Brocca yang dimodifikasi adalah sebagai berikut :
Berat badan idaman = 90% x (TB dalam cm- 100 cm)x 1 kg Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm, rumus modifikasi menjadi : Berat badan ideal = (TB dalam cm – 100) x 1 kg
Sedangkan menurut Indeks Massa Tubuh (IMT) yaitu berat badan (kg) tinggi badan (m 2) Adalah sebagai berikut : Berat normal : IMT = 18,5 – 22,9 kg/m2
Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori : a. Jenis kelamin Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria, untuk ini dapat dipakai angka 25 kal/kg BB untuk wanita dan angka 30 kal/ kg BB untuk pria. b. Umur 1) Pada bayi dan anak-anak kebutuhan kalori adalah jauh lebih tinggi daripada orang dewasa, dalam tahun pertama bisa mencapai 112 kg/kg BB. 2) Umur 1 tahun membutuhkan lebih kurang 1000 kalori dan selanjutnya pada anak-anak lebih daripada 1 tahun mendapat tambahan 100 kalori untuk tiap tahunnya.
3) Penurunan kebutuhan kalori di atas 40 tahun harus dikurangi 5% untuk tiap decade antara 40 dan 59 tahun, sedangkan antara 60 dan 69 tahun dikurangi 10%, di atas 70 tahun dikurangi 20%. c. Aktivitas Fisik atau pekerjaan Jenis aktivitas yang berbeda membutuhkan kalori yang berbeda pula. Jenis aktivitas dikelompokkan sebagai berikut : 1) Keadaan istirahat : Kebutuhan kalori basal ditambah 10% 2) Ringan :Pegawai kantor, pegawai took, guru, ahli hokum, ibu rumah tangga dan
lain-lain kebutuhan harus ditambah 20% darin kebutuhan basal. 3) Sedang:Pegawai di industry ringan, mahasiswa, militer yang sedang tidak
perang, kebutuan dinaikkan menjadi 30% dari basal. 4) Berat :Petani, buruh, militer dalam keadaan latihan, penari, atlit, kebutuhan
ditambah 40%. 5) Sangat berat
:Tukang becak, tukang gali, pandai besi, kebutuhan harus
ditambah 50% dari basal.
d. Kehamilan / laktasi Pada permulaan kehamilan diperlukan tambahan 150 kalori/ hari dan ada trimester II dan III 350 kalori/hari. Pada waktu laktasi diperlukan tambahan sebanyak 550 kalori/hari. e. Adanya komplikasi Infeksi, trauma atau operasi yang menyebabkan kenaikan suhu memerlukan tambahan kalori sebesar 13% untuk tiap kenaikan 1 derajat celcius. f. Berat badan Bila
kegemukan/terlalu
kurus,
dikurangi/ditambah
sekitar
20-30%
bergantung kepada tingkat kegemukan/kerusakannya. 2. Gula Gula dan produk lain dari gula dikurangi, kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pasien dengan diet rendah protein dan yang mendapat makanan cair, gula boleh
diberikan
untuk
mencukupi
kebutuhan
kalori,
dalam
jumlah terbatas.
Penggunaan gula sedikit dalam bumbu diperbolehkan sehingga memungkinkan pasien dapat makan makanan keluarga. Anjuran penggunaan gula untuk orang dengan DM sama dengan untuk orang-orang normal yaitu tidak lebih dari 5% kebutuhan kalori total. 3. Sumber Diet Diabetes Melitus Untuk perencanaan pola makan sehari, pasien diberi petunjuk berapa kebutuhan bahan makanan setiap kali makan dalam sehari dalam bentuk Penukar (P).
lihat lampiran I. berdasarkan pola makan pasien tersebut dan Daftar Bahan Makanan Penukar, dapat disusun menu makanan sehari-hari. 4. Daftar Bahan Makanan Penukar Daftar bahan makanan penukar adalah suatu daftar nama bahan makanan dengan ukuran tertentu dan dikeompokkan berdasarkan kandungan kalori, protein, lemak dan hidrat arang. Setiap kelompok bahan makanan dianggap mempunyai nilai gizi yang kurang lebih sama. Dikelompokkan menjadi 8 kelompok bahan makanan yaitu : 1) Golongan I
: bahan makanan sumber karbohidrat.
2) Golongan II
: bahan makanan sumber protein hewani
3) Golongan III : bahan makanan sumber protein nabati 4) Golongan IV : sayuran 5) Golongan V
: buah-buahan
6) Golongan VI : susu 7) Golongan VII : minyak 8) Golongan VIII : makanan tanpa kalori
Tabel berikut ini memuat pengelompokkan bahan makanan yang digunakan untuk penukaran bahan makanan. Pengelompokkan Bahan Makanan untuk Penyusunan Daftar bahan Makanan Penukar Kelompok bahan makanan
Jenis bahan makanan
Makanan pokok
Beras, roti, kentang, mie, dsb.
Lauk pauk hewani
Daging, ikan, telur, dsb.
Lauk pauk nabati
Kacang-kacang, tempe, tahu, dsb.
Sayur-mayur
Sayuran daun, sayuran buah, dsb.
Buah-buahan
Pepaya, pisang, nanas, dsb.
Minyak-minyak
Minyak goreng, margarin, dsb.
Susu
Susu segar, tepung susu, dsb.
J. Tiga Tepat untuk Mengatur Diit Penderita diabetes melitus harus melatih diri untuk senantiasa mematuhi tiga tepat yaitu: 1. Tepat waktu
Penderita deiabetes harus membiasakan diri untuk makan tepat pada waktu yang telah ditentukan. Misalnya waktu makan bagi penderitaditentukan pukul 7.00, pukul 10.00 pukul 13.00 pukul 16.00 pukul 19.00 dan 21.00. maka pada waktu yang telah ditentukan, penderita harus makan makanan yang sudah sediakan sehingga tidak terjadi perubahan pada pada kandungan gula darahnya. 2. Tepat jumlah Jumlah makanan yang disediakan bagi penderita diabetes untuk setiap kali makan sudah ditetapkan berdasarkan kandungan hidrat arang dan kalori dalam makanan itu. Apabila penderita tidakn dapat menghabiskan porsi makanan yang disajikan atau makan lebih banyak dari yang boleh dimakannya, akan mengakibatkan terjad hipoglikemia atau hiperglikemia dan keadaan itu justru harus dihindari. Penderita sebaiknya terlatih untuk mengira-ngira sendiri besarnya porsi makan yang boleh dimakannya, berapa besar potongan daging atau makanan lain yang diperbolehkan. 3. Tepat macam Penderita diabetes muthlak harus mengetahui apa makanan yang boleh dimakan secara bebas, apa makanan yang harus dibatasi secara ketat. Sayuran dari jenis oyong, ketimun, kool, labu air, labu siam, lobak, sawi, rebung, slada, taoge, terong, dan tomat adalah jenis sayuran yag boleh di makan agak banyak lkarena kandungan kalorinyua rendah. Tetapi sayuran berupa buncis, kacang panjang, wortel, kacang kapri, daun singkong, bit, dan bayam harus dibatasi karena kandungan hidrat arang agak tinggi. Demikian juga halnya dengan berbagai macam buah- buahan seperti pisang, pepaya, mangga, sawo manila, rambutan,apel, duku, durian, jeruk dan nanas semuanya ternasuk jenis buah-buahan yang kandungan hidrat arangnya diatas 10 gram per 100 gram bahan mentah. K. Contoh Diit bagi Diabetes Melitus Waktu
Menu
Berat (Kg)
Urt
Pagi
Nasi
100
3/4 gls
Telur
50
1 btr
Setup Buncis
50
1/2 gls
Pukul 10.00
Bubur sagu mutiara
50
½ mgk
Siang
Nasi
100
¾ gls
Ikan pepes
50
1 ptg sdg
Sayur Asem
50
½ gls
Pepaya
100
1 ptg sdg
Madu
20
2 sdm
Pukul 16.00
Puding maizena
25
1 pttg
Malam
Nasi
100
¾ gls
Ayang goreng
50
1 ptg sdg
Capcay
50
½ gls
Setup nanas
100
1 ptg sdg
madu
20
2 sdm
DAFTAR PUSTAKA
Moehyi, Sjahmien. 1992. Pengaturan Makanan dan Diit untuk Penyembuhan Penyakit . Jakarta : PT Gramedia Pustaka. Yogaprawati, Fitri Rahayu. 2010. Manajemen Nutrisi pada Pasien Diabetes Melitus. http://fitrirahayuyoga1979.wordpress.com/. Diunduh tanggal 31 Maret 2012. Hiswani. 2010.Peranan Gizi dalam Diabetes Melitus.repository.usu.ac.id/bitstream /123456789/3720/1/fkm-hiswani4.pdf . Diunduh tanggal 31 Maret 2012 Almatsier, Sunita. 2005. Penuntun Diet Edisi Baru. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama
Lampiran
Gambar Penatalaksanaan Gizi DM
Gambar Diet Vegetarian untuk Menghindari DM
4 makanan Penyusut Lemak untuk Menghindari DM tipe 2
