PRESENTASI KASUS
Meningitis KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT HUSADA
OLEH Nikki Sitar Hutama 11-2011-178
PEMBIMBING: dr. Frieda H., Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA JAKARTA 2013
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
JL. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT HUSADA
Nama
: Nikki Sitar Hutama
Nim
: 11.2011.178
Tanda Tangan:
Dr Pembimbing / Penguji : dr. Frieda H., Sp.A
IDENTITAS PASIEN
PASIEN
Nama Lengkap : An. RR
(Tanggal Masuk RS: 26 Desember 2012 jam 22.25)
Umur
: 4 bulan
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jln. Mangga Besar 8 008/003
Suku bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: Belum Sekolah
ORANG TUA
Ayah Nama lengkap
: Tn. MG
Umur
: 31 tahun
Suku bangsa
: Bali
Alamat
: Jln. Mangga Besar 8 008/003
Agama
: Islam
Pendidikan
: tamat SMA
Pekerjaan
: Swasta
Nama lengkap
: Ny. AS
Umur
: 27 tahun
Suku bangsa
: Jawa
Alamat
: Jln. Mangga Besar 8 008/003
Agama
: Islam
Pendidikan
: tamat SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Ibu
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung
RIWAYAT PENYAKIT
Alloanamnesis
: Ibu pasien, 26 Desember 2012
Keluhan Utama
: Kejang ± 20 menit SMRS
Keluhan Tambahan
: demam, batuk, muntah
Riwayat perjalanan penyakit : Ibu pasien mengaku bahwa 5 hari sebelum masuk rumah sakit yang terus menerus tetapi tidak menggigil dan tidak berkeringat. Demam yang dialami pasien juga disertai batuk berdahak dan pilek. Selama demam anak menjadi kurang mau menyusu. BAB dan BAK menurut ibu masih dalam normal dengan BAB 1x/hari dan BAK dengan frekuensi skitar 45x/hari. 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien masih mengalami demam yang masih disertai batuk dan pilek tetapi pasien sekarang juga mengalami muntah. Pasien memuntahkan semua yang diberikan oleh ibu pasien tetapi muntah pasien tidak menyemprot.
Kurang lebih 20 menit sebelum masuk rumah sakit, Pasien mengalami kejang-kejang, lama kejang kurang lebih 3 menit, mata mendelik keatas, sifat kejang adalah kejang umum, kejang berhenti setelah diberikan obat melalui dubur dan anak tidak sadar setelah kejang berhenti.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sepsis
(-) Meningoencephalitis
(-) Kejang Demam
(-)
Tuberkulosis
(-) Pnemonia
(-) ISK
(-)
Asma
(-) Alergi
(-) Alergi lainnya
(-)
Diare akut
(-) Diare kronis
(-) Gastriris
(-)
Disentri
(-) Kolera
(-) Amoebiasis
(-)
Tifus abdominalis
(-) Glomerulonephritis
(-) DHF
(-)
Sindrom Nefrotik
(-) Demam Rematik Akut
(-) Cacar air
(-)
Campak
(-) Difteri
(-) Batuk rejan
(-)
Tetanus
(-) Polio
(-) Penyakit Jantung Rematik (-)
Penyakit Jantung Bawaan (-)
Lain-lain:
Operasi
(-) Kecelakaan
(-)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Penyakit
Ya
Tidak
Alergi
√
Asma
√
Tuberkulosis
√
Hipertensi
√
Diabetes
√
Kejang Demam
√
Epilepsi
√
Hubungan
SILSILAH KELUARGA ( FAMILY’S TREE )
Ayah
Ibu
31 tahun
27 tahun 4 bln
Pasien anak pertama dan satu-satunya dikeluarga pasien. Pasien merupakan anak kandung dari kedua orang tuanya.
DATA KELUARGA AYAH/WALI
IBU/WALI
Umur (thn)
31 tahun
27 tahun
Perkawinan ke
1
1
Kosanguinitas
Tidak Ada
Tidak ada
Keadaan
Sehat
Sehat
Kesehatan/
Penyakit bila ada
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN Kehamilan
Perawatan antenatal
: ibu pasien mengaku rutin melakukan pemeriksaan kandungan pada saat kehamilan minggu ke 30
Penyakit kehamilan
: tidak ada
Kelahiran
Tempat kelahiran
: Rumah Bersalin
Penolong persalinan : Bidan Cara persalinan
: Partus Pervaginam Spontan - Normal
Masa gestasi
: cukup bulan (40 minggu)
Keadaan bayi
: Berat badan lahir
: 2900 gram
Panjang badan lahir : 48 cm Lingkar kepala
: Ibu pasien tidak ingat
Menurut ibu pasien saat lahir bayi langsung menangis, bergerak aktif, kulit kemerahan Nilai APGAR
: 7-8
Kelainan bawaan
: tidak ada
Kurva Luvchenco
Kesan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan Berat Badan Lahir antara persentil 10 dan 50 Panjang Badan Lahir antara persentil 10 dan 50
RIWAYAT PERTUMBUHAN Umur
Berat Badan
0 tahun
3000 g
4 bulan
6100 g
Kesan: Riwayat pertumbuhan pasien tidak dapat dinilai karena KMS tidak dibawa oleh orang tua pasien.
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama
: - bulan
Psikomotor:
Tengkurap
: 4 Bulan
Duduk
: - Bulan
Merangkak
: - Bulan
Berdiri
: - Bulan
Berjalan
: - Bulan
Berlari
: - Bulan
Berbicara
: belum bisa berbicara
Membaca-menulis
: Belum bisa baca tulis
Pasien belum masuk sekolah atau pendidikan formal lainnya.
Kesan: riwayat perkembangan pasien sesuai dengan umur
RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi Dasar Imunisasi
Waktu Pemberian Bulan 0
BCG
(Booster) Tahun
1
2
3
4
5
6
9
12
18
2
3
5
6
I
DPT Polio (OPV)
I
Hepatitis B
I
I
II
II
III
II
Campak
Non-PPI / Dianjurkan Vaksin
Usia
Hepatitis A
-
-
-
-
HiB
-
-
-
-
Typhim
-
-
-
-
MMR
-
-
-
-
Varicela
-
-
-
-
Pneumokokus
-
-
-
-
Kesan: Riwayat Imunisasi dasar lengkap, belum dilakukan booster. Imunisasi non-PPI belum dilakukan.
RIWAYAT MAKANAN
Usia
Makanan
0 – 4 bulan
ASI ad libitum on demand
Kesan : Kualitas dan kuantitas cukup
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan Rumah
: Rumah milik pribadi
Keadaan Rumah
: 1 rumah ditinggali 3 orang ( ayah, ibu, pasien) luas bangunan ± 70m2 terdiri diri 1 kamar tidur, 1 kamar mandi, dapur, dan 1 ruang tamu yang juga merangkap ruang keluarga.
Ventilasi
: terdapat jendela di masing-masing kamar, 1 ventilasi di atas pintu ruang tamu sehingga sinar matahari dapat masuk ke ruang tamu yang juga ruang keluarga.
Cahaya
: sinar matahari dapat masuk ke ruang tamu dan kamar. Terdapat lampu di kamar.
Keadaan Lingkungan
: sanitasi lingkungan cukup baik, selokan depan rumah lancar, tidak ada tumpukan sampah.
Kesan: Kondisi rumah, ventilasi, pencahayaan, dan kondisi lingkungan baik.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 26 Desember 2012
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital:
•
Frekuensi nadi
: 200 x/menit
•
Tekanan darah
: - mmHg
•
Frekuensi napas
: 39 x/menit
•
Suhu tubuh
: 39,5°C
Data Antropometri
Berat badan
: 6,1 kg (antara persentil 10 dan 25)
Tinggi badan
: 64 cm (antara persentil 50 dan 75)
Kesan : Berat badan dan tinggi badan kurang dari batas normal
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala Bentuk dan ukuran
: normocephali, UUB menonjol
Rambut dan kulit kepala: hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata
: palpebra kanan dan kiri tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kornea kanan dan kiri jernih, pupil kanan dan kiri bulat simetris (2mm/2mm), refleks cahaya +/+
Telinga
: dalam batas normal
Hidung
: septum deviasi (-), sekret -/-
Bibir
: basah, mukosa bibir tidak pucat
Gigi geligi
:-
Mulut
: trismus (-), mukosa pipi tidak pucat dan tidak kotor
Lidah
: bentuk dan ukuran normal, tidak tampak kotor
Tonsil
: T1-T1 tenang
Faring
: tidak hiperemis, uvula di tengah
Leher
: simetris, tidak tampak pulsasi vena, tidak teraba benjolan
Kenjar Getah Bening
: tidak teraba pembesaran
Toraks Paru : Inspeksi
: Bentuk normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi
: Tidak ada kelainan, fremitus simetris
Perkusi
: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi
: Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Pulsasi ictus cordis teraba di sela iga V mid clavicula sinistra
Perkusi
: Tidak dilakukan
Auskultasi
: BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : Inspeksi
: perut tampak datar, tidak tampak vena kolateral
Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Anus dan rektum : tidak dilakukan Genitalia : tidak dilakukan
Tulang belakang : tidak ada deviasi ke lateral, tidak kaku, tidak teraba massa Kulit : sawo matang, sianosis (-), ikterus (-), pucat (-), lesi (-), ptekie (-), turgor kulit normal
Pemeriksaan neurologis: gerak normal, refleks fisiologis normal, kaku kuduk (+), refleks patologis (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Dilakukan pada tanggal 26 Desember 2012 Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
LED
13
mm/jam
0-20
Hemoglobin
11,4
g/dL
11,0-15,0
Hematokrit
36*
vol%
37-47
Leukosit
16,6*
ribu/uL
5.0-10.0
Trombosit
349
ribu/uL
150-440
MCV
74*
fl
80-100
MCH
24
pg
26-34
MCHC
33
%
32-36
--------------------------
--------------------------
------------------------
-------------------------
-
-
-
-
HITUNG JENIS : Basofil
0
%
0-1
Eosinofil
0
%
1-3
Batang
3
%
2-6
Segmen
57
%
50-70
Limfosit
36
%
20-40
Monosit
1*
%
2-8
Eritrosit
4,80
Juta/uL
4,20-5,40
0,56*
mg/dL
<0,5
89
mg/dL
70-200
Kalium
4,70
mmol/L
3,50-5,00
Natrium (Na)
138
mmol/L
136-146
Klorida
108
mmol/L
98-106
Kalsium Total
9,00
mmol/L
8,60-10,20
KIMIA KLINIK : CRP Kuantitatif
GDS
ELEKTROLIT :
RINGKASAN
Anak laki-laki berumur 4 bulan, dengan keluhan kejang sejak 20 menit sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien ada demam, batuk, pilek, muntah tidak proyektil. Tidak ada riwayat kejang sebelumnya, Durasi kejang ± 3 menit, bersifat umum, dengan mata mendelik keatas selama kejang, setelah kejang pasien tidak sadar. Pada pemeriksaan fisik ditemukan ubun-ubun besar yang menonjol nadi : 200x/menit, RR : 39x/menit, suhu: 39,5ºC. Berat badan: 6,1 kg, panjang badan: 64 cm. Kadar leukosit: 16,6 x10 3/µL,
DIAGNOSIS KERJA
Meningitis
ISPA
DIAGNOSIS BANDING
Kejang demam sederhana
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pungsi Lumbal
PENATALAKSANAAN
Non-Medikamentosa : 1. Anjurkan untuk bed rest 2. Diet seperti biasa
Medikamentosa : 1. Infus Kaen3B = 600 cc/24 jam 2. Diazepam 3. Cefotaxin 4. Proris 5. Alostil 6. manitol
PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad fungtionam
: bonam
Ad sanationam
: dubia
