LAPORAN KASUS SEORANG WANITA 58 TAHUN DENGAN SERVIKAL SINDROM
A. IDENTITAS PENDERITA Nama
: Ny. Sn
Umur
: 58 tahun
Jenis kelamin
: Wanita
Pekerjaan
: Pensiunan PNS (Pensiunan bidan Puskesmas Sayung-Demak)
Alamat
:Perumahan Bukit Mas Blok B-14 Pudak payung, Banyumanik, Semarang
Rujukan
: Poli Saraf
No CM
: C381924
B. ANAMNESIS Autoanamnesis tanggal 24 Oktober 2012 Keluhan Utama
: Nyeri tengkuk menjalar menjalar ke bahu kiri
Riwayat Penyakit Sekarang : Onset
: ± 5 tahun yang lalu.
Lokasi
: daerah leher/ tengkuk, bahu kiri, telapak tangan kiri
Kualitas
: nyeri “kemeng”, kaku dan ”nyengkal” seperti ditimpa
Kuantitas
: sebagian kecil AKS dibantu suami, yang lain mandiri meski terganggu rasa sakit
Kronologis : Kira-kira 5 tahun yang lalu penderita mengeluh nyeri leher yang terlokalisir pada bagian tengkuk. Nyeri bersifat terus menerus, berdenyut, terasa seperti tertekan, tidak memberat saat penderita bersin, batuk, mengejan. Nyeri bertambah bila posisi kepala menunduk dan menoleh ke kiri. Karena keluhan ini penderita memeriksakan diri ke praktek Dokter Spesialis Saraf dan diberi obat untuk menghilangkan nyerinya serta disarankan foto rontgen bagian leher. Dijelaskan bahwa dari hasil foto leher tersebut terdapat penyempitan pada sendi tulang leher dan kemungkinan ada saraf leher yang terjepit. Kemudian penderita disarankan juga untuk menjalankan fisioterapi dan latihan,
21
namun penderita belum sempat menjalaninya karena alasan waktu. Nyeri tengkuk berkurang bila penderita minum obat. Selain minum obat penderita menjalani pengobatan alternatif dengan pijat refleksi. Sudah sekitar tiga bulan penderita menjalani pengobatan alternatif, namun belum ada hasil yang nyata dan penderitapun sudah bosan minum obat, akhirnya penderita tidak mau berobat lagi, walaupun tengkuk masih terasa “kemeng”.
Satu minggu sebelum penderita datang ke poliklinik saraf atau 4 tahun kemudian semenjak sakit yang pertama kali, ketika penderita bangun pagi penderita mengeluh nyeri bagian leher sebelah kiri bertambah berat, dijalarkan ke bahu kiri dan sepanjang lengan kiri serta rasa kesemutan dan kebas terutama pada bagian jari telunjuk kiri. Nyeri dirasakan “nyengkal” seperti tertimpa barang dan bertambah berat apabila posisi bahu diturunkan dan kepala ditundukan ke bawah, sehingga ketika penderita mengenakan dan mengancingkan baju dengan posisi kepala menunduk, terutama ketika sedang memakai BH penderita merasa kesulitan dan harus dibantu suami. Nyeri bersifat terus menerus dan berdenyut tidak berkurang dengan istirahat maupun dipijat. Karena intensitas nyerinya, penderita tidak bebas untuk menggerakan lehernya dan sangat mengganggu aktivitas sehari-hari terutama memasak, tidak bisa mengikuti kegiatan sosial seperti pengajian karena nyerinya, termasuk ketika berhubungan intim dengan suami. Sehingga selama sakit ini hubungan suami istri jarang dilakukan. Buang air besar dan air kecil tidak ada masalah. Karena kondisi ini dirasakan tidak nyaman, penderita memeriksakan diri ke poliklinik Saraf RSUP dr. Kariadi dan disarankan untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium, rontgen tulang leher ulang serta perekaman otot dan saraf tepi.
Riwayat Penyakit dahulu -
Riwayat hipertensi (-), DM (-), stroke (-).
-
Riwayat trauma leher / bahu (-).
-
Riwayat sakit batuk-batuk lama (-).
-
Riwayat pemasangan alat KB inplant.
-
Riwayat pekerjaan sebagai bidan di Puskesmas, sering menolong persalinan.
Riwayat Penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
22
Riwayat sosial ekonomi Pasien seorang pensiunan Bidan Puskesmas Sayung-Demak, aktivitas saat ini sehari-hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga di rumah terutama memasak. Kadang-kadang mengasuh cucu. Sehari-hari pekerjaan tersebut dibantu oleh seorang pembantu paruh waktu dari jam 06.00 sampai jam 17.00. Kegiatan rutin yang dilakukan penderita di rumah untuk kesenangan adalah dengan menonton video film-film Korea dari jam 08.00 sampai jam 22.00 hampir setiap hari, sambil tiduran/sandaran bantal di lantai, posisi
kepala agak menengadah ke atas
menatap layar televisi. Selama menjadi bidan penderita tidak pernah membuka praktek bidan di luar jam dinas Puskesmas, dan hanya melayani pasien di Puskesmas saja. Pendapatan tiap bulan dari gaji pensiunan PNS golongan IV kurang lebih Rp.3.000.000,Suami bekerja sebagai pegawai swasta pada sebuah perusahaan sebagai teknisi di Semarang, dengan pendapatan bersih kurang lebih Rp. 6.000.000,-. Mempunyai 4 orang anak yang sudah mandiri masing-masing sebagai Dokter Hewan, Polisi, Bidan dan wiraswasta dan 4 cucu yang masih di bawah 10 tahun, satu diantaranya masih balita. Biaya pengobatan ditanggung ASKES. Kesan: sosial ekonomi di atas rata-rata
C. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 24 Oktober 2012 di Poliklinik Neurologi, jam 10.30 WIB Keadaan umum
: Baik.
Kesadaran
: Komposmentis
Tanda vital
: TD: 130/85 mmHg N: 84 / mnt.
x
x
RR: 16 / mnt. t : 36,5° C.
VAS : 5 BMI
: BB: 59 kg ; TB: 160 cm , BMI=22,26 Kesan : Normoweight
GCS
: E4 M6 V5 = 15.
Mata
: Pupil bulat, isokor 3 mm / 3 mm, refleks cahaya + / +
Leher
: Kaku kuduk (-).
Nervi Craniales
: dalam batas normal. 23
Status Internus
:
Thoraks : Inspeksi
: Simetris statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-), retraksi interkostal (-), Ictus cordis tak tampak
Palpasi
: Stem fremitus kanan = kiri, Ictus cordis tak melebar, tak kuat angkat
Perkusi
: Sonor diseluruh lapangan paru
Auskultasi : Cor : BJ I dan II reguler, murmur (-) Pulmo : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Inspeksi
: Datar
Palpasi
: Supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bising usus menurun
Status Neurologis
:
Motorik
Superior
Gerak
+ / +
Kekuatan
Inferior + / +
5-5-5-5-5/5-5-5-5-5
5-5-5-5-5-5 / 5-5-5-5-5
ROM (Aktif)
dbn / dbn
Tonus
N / N
N / N
eutrofi/eutrofi
eutrofi / eutrofi
Refleks Fisiologis
+/+
+/+
Refleks Patologis
- / -
- / -
Trofi
Sensibilitas : Vegetatif
dbn / dbn
Hipestesi sesuai dermatom C-6, C-7 kiri
: dalam batas normal
Status lokalis: Leher dan Bahu
Kanan
Kiri
Deformitas
(-)
(-)
Trofi
(-)
Tanda radang
(-)
(-)
Nyeri tekan
(-)
(+) regio m.trapezius
(-)
24
Spasme
(-)
(+) m.trapezius
Nyeri saat gerak
(-)
(+) saat fleksi cervikal
Appley scratch test
(-)
(-)
Appley scratch test bawah
(-)
(-)
ROM aktif(Leher)
Nyeri gerak
Laterofleksi: F :
40
o
0
40
o
-/-
Ekstensi / Fleksi: S :
50
o
0
35 (↓)
o
-/+
Rotasi : R :
50
o
0
50
o
-/-
0
45
o
-/-
ROM aktif(Shoulder) o
Abduksi-adduksi: F :
170
Ekstensi / Fleksi: S :
60
o
0
180
Rotasi ekso-endo: R :
90
o
0
90
o
o
-/-/-
Tes Provokasi Lhermitte
: (+)
Spurling
: (+)
Valsava
: (-)
Nafziger
: (-)
Distraksi
: (+) Kanan
Kiri
Tinel
: (-)
(-)
Phalen
: (-)
(-)
Prayer
: (-)
(-)
25
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 24 Oktober 2012 Hb Ht Leukosit Trombosit GD I GD II Albumin Ureum Creatinin Asam urat
: 13,5gr% : 39,7% : 5.800/mmk : 257.000/mmk : 97 mg/dL : 126 mg/dL : 4,3 gr/gL : 19 mg/dL : 1,2 mg/dL : 5,9 mg/dL
Cholesterol Trigliserid HDL LDL SGOT SGPT Natrium Kalium Chlorida Calsium Magnesium
: 209 mg/dL : 215 mg/dL : 46 mg/dL : 125 mg/dL : 30 U/L : 51 U/L : 138 mmol/L : 3,7 mmol/L : 100 mmol/L : 2,31 mmol/L : 1,01 mmol/L
X foto servikal AP/lateral/oblique Tanggal 24 Oktober 2012
-
Struktur tulang baik
-
Kurvatura tampak lurus, tak tampak listhesis
26
-
Tampak multiple osteofit pada aspek lateral korpus VC.5-6, aspek anterior korpus VC.5-6, dan aspek posterior korpus VC.4-7
-
Tampak penyempitan discus intervertebralis VC.5-6, penyempitan foramen VC.4-5, 5-6 kanan dan penyempitan foramen VC.6-7, VC.7-V.Th.1 kiri
-
Prosessus transversus, prosessus spinosus dan pedikle baik
-
Tampak ligamentum nuchae pada posterior region colli
-
Tampak kalsifikasi trachea
-
Retrotrakeal dan retrofaringeal space tak tampak
-
Kesan :
Spondilosis
servikalis
disertai
penyempitan
discus
intervertebralis
VC.5-6,
penyempitan foramen VC.4-5, 5-6 kanan dan penyempitan foramen VC.6-7, VC.7V.Th.1 kiri.
27
Pemeriksaan EMG Tanggal 24 Oktober 2012
28
29
Kesan:
Hantaran saraf: Motorik: Distal latency, amplitudo, MCV: n. medianus D/S, n.ulnaris D/S dbn. Sensorik: Peak latency, amplitudo, SCV: n. medianus D/S, n. ulnaris D/S dbn. F-responses: latency n. medianus D/S, n.ulnaris D/S dbn Kesimpulan:
Gambaran elektroneurografi: -
Hantaran saraf n. medianus kanan-kiri, n. ulnaris kanan-kiri dalam batas normal.
-
Saat ini belum mendukung gambaran cervikal radikulopati kanan maupun kiri, CTS kanan maupun kiri.
30
E. ASSESMENT 1. DK
: Nyeri leher dijalarkan ke bahu dan telapak tangan kiri (t.u jari telunjuk kiri) Keterbatasan ROM leher Hipestesia dermatom C6, C7 kiri
DT
:
Suspek radiks nn. Spinalis C6, C7
DE
:
- Penyempitan foramen VC.6-7, VC.7-V.Th.1 kiri - Cervical spondylosis without myelopathy
2. Penurunan kualitas & kuantitas hubungan suami istri
F. TERAPI a. Medikamentosa -
Natrium diklofenac 2 x 50 mg, p.o
-
Diazepam 2 x 2mg, p.o
-
Methycobaltamin 3 x 500 µg, p.o
-
Ranitidin 2 x 150 mg, p.o
b. Rehabilitasi Medik
G. PROGRAM REHABILITASI MEDIK: 1. Fisioterapi Assesment: - Kontak, pengertian dan komunikasi baik. - Nyeri yang menjalar dari tengkuk ke bahu kiri dan telapak tangan kiri terutama jari telunjuk kiri terasa kebas/ tebal. - Keterbatasan ROM leher fleksi Program: - MWD dan TENS servikal 4x, kemudian evaluasi - Streching otot-otot servikal - Home program (senam leher)
2. Okupasi terapi Assesment: - Kontak, pengertian dan komunikasi baik
31
- Nyeri yang menjalar dari tengkuk ke bahu kiri dan telapak tangan kiri terutama jari telunjuk kiri - Nyeri bertambah saat penderita menurunkan bahu lebih rendah dan menundukan kepala ke bawah - Keterbatasan ROM leher fleksi Program: - Proper body mechanic leher - Peningkatan ROM leher dengan aktivitas
3. Orthotik Prostetik Assesment: - Kontak, pengertian dan komunikasi baik. Program: - Saat ini tidak ada program.
4.Sosial Medik Assesment: Pasien seorang pensiunan Bidan Puskesmas Sayung-Demak, aktivitas saat ini sehari-hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga di rumah terutama memasak. Kadang-kadang mengasuh cucu. Sehari-hari pekerjaan tersebut dibantu oleh seorang pembantu paruh waktu dari jam 06.00 sampai jam 17.00. Kegiatan rutin yang dilakukan penderita di rumah untuk kesenangan adalah dengan menonton video film-film Korea dari jam 08.00 sampai jam 22.00 hampir setiap hari, sambil tiduran/sandaran bantal di lantai, posisi
kepala agak menengadah ke atas
menatap layar televisi. Selama sakit ini penderita jarang melakukan hubungan suami istri karena kurang nyaman karena nyeri di tengkuk dan bahu kiri dan suami memahami kondisinya. Selama menjadi bidan penderita tidak pernah membuka praktek bidan di luar jam dinas Puskesmas, dan hanya melayani pasien di Puskesmas saja. Pendapatan tiap bulan dari gaji pensiunan PNS golongan IV kurang lebih Rp.3.000.000,Suami bekerja sebagai pegawai swasta pada sebuah perusahaan percetakan di Semarang, dengan pendapatan bersih kurang lebih Rp. 6.000.000,-.
32
Mempunyai 4 orang anak yang sudah mandiri masing-masing sebagai Dokter Hewan, Polisi, Bidan dan wiraswasta dan 4 cucu yang masih di bawah 10 tahun, satu diantaranya masih balita. Biaya pengobatan ditanggung ASKES. Kesan: sosial ekonomi di atas rata-rata
Rumah: Penderita tinggal di perumahan Bukit Mas Blok B-14 Pudak payung, Banyumanik, 2
Semarang bersama suami, berupa rumah permanen ukuran 12 x 15 m , dinding tembok, lantai keramik terdiri dari ruang tamu yang bergabung dengan ruang keluarga, 4 kamar tidur, ruang dapur dan 2 kamar mandi, satu diantaranya di dalam kamar tidur utama, WC duduk, terdapat garasi mobil yang letaknya lebih rendah dari lantai rumah, bisa diakses langsung dari ruang keluarga dengan tangga berukuran lebar 1 meter dan o
kemiringan 30 . Jalan di depan rumah berupa paving blok lebar 5 meter.
Program: -
Motivasi agar penderita mematuhi latihan dan saran yang diberikan.
-
Manajemen waktu, untuk kegiatan sosial yang bermanfaat dan untuk menikmati hiburan
4. Psikologi Assesment: - Kontak, pengertian, komunikasi dan motivasi baik, keinginan sembuh tinggi, keluarga mendukung, emosi stabil. Program: - Memberi dukungan mental kepada penderita.
33
