CERVICAL MYELOPATHY
I.
PENDAHULUAN
Perubahan degeneratif pada diskus servikal dan sendi faset merupakan kondisi yang umum terjadi pada populasi orang dewasa. Perubahan ini merupakan konsekuensi alami penuaan dan bersifat asimptomatis pada sebagian besar populasi. Spondilosis mengacu pada perubahan degeneratif pada kolumna spinalis terkait usia. Sebagian besar pasien yang mengalami spondilosis servikal berusia lebih dari 40 tahun. Meskipun sebagian besar perubahan degeneratif terkait usia ini tetap tanpa gejala, mereka dapat bermanifestasi sebagai tiga kompleks gejala utama, yaitu nyeri leher aksial, radikulopati ekstremitas atas, atau myelopathy atau kombinasi dari beberapa kondisi tersebut. Kategorisasi temuan pada presentasi klinis menjadi divisi yang berbeda ini menyederhanakan pendekatan klinis terhadap spondylosis servikal. Nyeri leher aksial mengacu pada nyeri di sepanjang kolumna spinalis dan otot parenkim-nya. Radikalulopati servikal menunjukkan nyeri yang menyebar ke lengan, yang mungkin disertai oleh perubahan sensorik atau motorik dalam distribusi radikular. Mielopati spondylotic servikal adalah pengembangan tanda-tanda traktus panjang akibat perubahan degeneratif pada segmen gerakan vertebra servikalis. Mielopati merupakan gangguan fungsi atau struktur dari medula spinalis oleh adanya lesi komplit atau inkomplit. Gangguan ini dapat berupa akibat dari cedera/trauma, infeksi lokal, ataupun penyakit sistemik. Cedera medula spinalis merupakan salah satu penyebab utama disabilitas neurologis akibat trauma. Pusat Data Nasional Cedera Medula Spinalis (The (The National Spinal Cord Injury Data Research Centre) Centre ) memperkirakan ada 10.000 kasus baru cedera medula spinalis setiap tahunnya di Amerika Serikat. Angka insidensi paralisis komplit akibat kecelakaan diperkirakan 20 per 100.000
penduduk, dengan angka tetraplegia 200.000 per tahunnya. Kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab utama cedera medula spinalis. II.
ANATOMI
Susunan saraf pusat terdiri dari otak dan medula spinalis. Medula spinalis terletak di dalam canalis vertebralis columna vertebra dan dibungkus oleh meningen serta diliputi oleh cairan serebrospinal. Bagian medula spinalis mulai dari perbatasan dengan medula oblongata (decussatio pyramidum) sampai setinggi vertebra L1-2 yang terdiri dari 31 segmen: 8 servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral, 1 koksigeal. Pada bagian bawah, medula spinalis menipis menjadi conus medularis dan berlanjut sebagai filum terminale yang melekat pada os coccygea. Akar saraf lumbal dan sakral terkumpul dan disebut dengan cauda equina. Masing-masing segmen membentuk sepasang radiks saraf spinal yang keluar melalui foramen intervertebral yaitu bagian dorsal dan ventral. Akar bagian dorsal berisi serabut ser abut saraf sensorik sensori k dan memiliki struktur st ruktur ganglia yang berisi neuron sensoris, sedangkan akar bagian ventral berisi serabut saraf motorik dengan neuron motoriknya terletak pada cornu anterior medula spinalis. Medula spinalis tersusun oleh substansia alba yang berwarna putih di bagian luar dan substansia grisea yang berwarna abu-abu di bagian dalam. Substansia grisea membentuk cornu anterior dan posterior sehingga tampak seperti gambaran huruf H atau kupu-kupu pada potongan melintang. Di dalam substansia alba berisi lintasan-lintasan asenden dan desenden. Di dalam substansia grisea pada daerah cornu anterior terdapat motor neuron yang bertanggung jawab dalam penghantaran impuls motorik somatik. Medula spinalis dilindungi oleh tulang vertebra dan ligamen. Medula spinalis diperdarahi oleh satu arteri spinalis anterior dan dua arteri spinalis posterior yang berasal dari arteri vertebralis dari dalam intrakranial dan berjalan secara longitudinal di sepanjang medula spinalis dan
bergabung dengan arteri
segmental
dari
masing-masing
regio yang
merupakan cabang dari arteri besar yang memperdarahi masing-masing regio, seperti:
Arteri vertebralis yang berasal dari arteri subklavia di leher
Arteri intercostalis posterior yang berasal dari aorta thorakalis
Arteri lumbalis yang berasal dari aorta abdominalis
Arteri sacral lateral yang berasal dari arteri iliaka interna pelvis Aliran pembuluh vena medula spinalis berawal dari vena radikularis
yang bergabung menuju vena segmentalis kemudian terkumpul di 6:
Vena cava superior
Sistem vena azygos thorakalis
Vena cava inferior
III. PATOANATOMI
Perubahan degeneratif di dalam diskus servikal menyebabkan hilangnya tinggi diskus, arthrosis di sendi uncovertebral dan facet joint, serta penyimpangan gerak antara dua korpus vertebra. Pada sebagian besar pasien, dessikasi diskus memulai serangkaian perubahan degeneratif. Perubahan kandungan proteoglikan yang dimulai pada dekade ke-3 mengurangi kemampuan cakram untuk mempertahankan hidrasinya. Jumlah keratin sulfat meningkat dan jumlah kondroitin sulfat menurun. Dengan perubahan
viskoelastisitas ini, pinggiran diskus mulai menghasilkan proporsi beban yang semakin besar yang ditanggung oleh diskus, dengan hilangnya tinggi diskus dan bulging anulus ke dalam kanalis spinalis. Saat tinggi diskus menghilang, korpus vertebra saling mendekat, menyebabkan infolding pada ligamentum flavum dan kapsul sendi facet dan mengurangi dimensi kanal dan foramen. Tinggi anterior diskus lebih besar daripada tinggi posterior diskus dalam cakram yang biasanya dikonfigurasi. Akibat degenerasi, bagian ventral diskus kehilangan tinggi sampai tingkat yang lebih tinggi daripada bagian dorsal, dan hilangnya lordosis servikal dapat terjadi. Siklus umpan balik positif terjadi kemudian dengan gaya yang lebih besar ditempatkan pada aspek ventral dari badan vertebra yang mengarah ke kifosis. Sambungan uncovertebral dan facet membawa beban lebih besar, mempercepat pembentukan osteofit pada sendi ini dan pada margin ujung vertebra perifer. Osteofit, diskus posterior yang menonjol, dan jaringan lunak yang dilipat di dalam kanal dan neuroforamina semuanya mengurangi ruang yang tersedia untuk sumsum tulang belakang atau akar saraf. Secara radiografi, antar ruang C5-6 adalah tingkat yang paling sering terkena gangguan ini, diikuti oleh C6-7. IV. DEFINISI
Cervical myelopathy didefinisikan sebagai suatu sindoma klinis pada medula spinalis servikal yang ditandai dengan gejala kekakuan pada tangan dan ketidakseimbangan berjalan. Keadaan ini umumnya terjadi akibat penyempitan kanalis spinalis yang dapat disebabkan oleh berbagai macam hal sehingga menyebabkan terjadinya penekanan pada medula spinalis yang berakibat terganggunya fungsi medula spinalis.
V.
PATOFISIOLOGI
Meskipun secara umum disepakati bahwa kompresi mekanis sumsum tulang belakang adalah mekanisme patofisiologis utama yang mengakibatkan mielopati, pada sejumlah pasien dengan kombinasi kompresi statis ini dengan faktor dinamis yang merupakan gerak sekunder antara badan vertebra, stenosis kanal kongenital, perubahan intrinsik morfologi sumsum tulang belakang, dan faktor vaskular berkontribusi pada perkembangan mielopati. Saluran
tulang
belakang
yang
perkembangannya
sempit
di
bidang
anteroposterior dapat berkontribusi pada perkembangan mielopati servikal. Diameter anteroposterior normal pada vertebra servikal berukuran 17 sampai 18 mm pada orang dewasa, dan diameter anteroposterior sumsum tulang belakang di daerah servikal berukuran sekitar 10 mm. Diameter anteroposterior kanal tulang belakang kurang dari 13 mm mendefinisikan stenosis servikal bawaan, sedangkan diameter lebih dari 16 mm menunjukkan risiko mielopati yang relatif rendah (Gambar 36-5A). Kanal tulang belakang yang sempit secara kongenital menurunkan ambang batas di mana efek kumulatif dari berbagai struktur degeneratif yang mengganggu pada sumsum tulang belakang menyebabkan tanda dan gejala mielopati. Ada kaitan kuat antara perataan korda di dalam kanal tulang belakang yang menyempit dan perkembangan mielopati servikal. Penning dan rekan percaya bahwa gejala kompresi korda terjadi ketika luas penampang korda telah berkurang dalam jumlah kritis (30%) dan area transversal yang tersisa dari kabel kurang dari 60 mm2. Houser dan rekan berpendapat bahwa luas dan bentuk perataan sumsum tulang belakang berfungsi sebagai indikator defisit neurologis: 98% pasien dengan stenosis berat yang dimanifestasikan oleh sumsum tulang belakang berbentuk pisang memiliki bukti klinis untuk mielopati. Ono dan rekan menggambarkan rasio kompresi korda anteroposterior yang dihitung dengan membagi diameter anteroposterior korda dengan
diameter transversa korda. Rasio kompresi anteroposterior yang lebih rendah (<0,40) berkorelasi baik dengan area luka yang paling berat dari kordanya secara histologis. Rasio Pavlov, yang merupakan diameter anteroposterior kanal tulang belakang dibagi dengan diameter anteroposterior korpus vertebral pada tingkat yang sama, seperti yang diukur pada radiografi lateral, juga mengindikasikan kompresi statis; nilai 0,8 atau kurang mengindikasikan kanal servikal dan stenosis kanal yang perkembangannya sempit. Gerakan segmental kolom spinal servikal memengaruhi perkembangan mielopati servikal. Hiperekstensi servikal mempersempit kanal spinalis dengan membungkam lamina dan memasukkan ligamentum flavum ke dalam kanal. Ekstensi dan fleksi leher bisa mengubah diameter kanal se besar 2 mm. Angulasi atau translasi antara badan vertebra pada posisi fleksi atau ekstensi dapat menyebabkan penyempitan ruang yang tersedia untuk korda (Gambar 36-5B). Khususnya selama ekstensi, retrolistesis dari korpus vertebral dapat meraba medula spinalis antara margin inferoposterior pada korpus vertebral dan tepi superior lamina yang bersesuaian dengannya. Selip depan tubuh vertebral dapat menekan medula spinalis antara batas superoposterior korpus vertebral di bawah dan lamina di atasnya. Fleksi dari kolom tulang belakang memperparah selip depan ini. Retrolistesis dan anterolistesis sering menyebabkan mielopati pada pasien berusia lanjut (≥ 70 tahun) (Gambar 36-5C). Selain itu, hipermobilitas pada tingkat serviksl ketiga dan keempat diincar ke segmen C4-5 yang merosot dan menegang yang umumnya ada pada individu lansia, berpotensi mengakibatkan myelopathy pada tingkat C3-4. Penelitian dengan menggunakan model medula spinalis menunjukkan bahwa kordanya lebih rentan terhadap pembebanan ringan yang dinamis dan berulang dibandingkan dengan muatan statis yang berat. Fleksi dan ekstensi vertebra servikal menyebabkan perubahan morfologis di dalam medula spinalis itu sendiri. Breig dan rekannya menunjukkan bahwa medula spinalis menebal dan memendek akibat ekstensi, yang membuatnya lebih rentan terhadap tekanan dari ligamentum atau lamina
flavum yang dilipat. Tali tulang belakang membentang dengan fleksi, yang mungkin menyebabkan kabel ke tekanan intrinsik lebih tinggi jika menekan pada cakram atau badan vertebral anterior. Fleksi pada tulang belakang servikal dapat menyebabkan cedera regangan (strain) pada akson melalui pemuatan tarik, sehingga terjadi permeabilitas dan cedera mielin yang meningkat, membuat akson yang sudah cedera ini lebih rentan terhadap cedera sekunder dari proses lain, termasuk iskemia. Barre pertama kali mengusulkan pada tahun 1924 mengenai kemungkinan faktor vaskular memainkan
peran
penting
dalam
perkembangan
mielopati
servikal.
Perkembangan akut atau progresivitas temuan menunjukkan keterlibatan vaskular. Dalam dua percobaan anjing yang terpisah, iskemia servikal yang ditumpangkan pada kompresi korda menghasilkan peningkatan dramatis pada temuan neurologis. Efek kompresi dan iskemia bersifat aditif dan bertanggung jawab atas manifestasi klinis mielopati. Penyelidikan ini juga mengarah pada usulan bahwa iskemia dapat memainkan peran penting dalam ireversibilitas kompresi tulang belakang. Dalam studi pada anjing yang terpisah, penyumbatan pleksus arteri perifer menyebabkan perubahan struktural di dalam sumsum tulang belakang. Studi klasik oleh Breig dan rekannya menetapkan bahwa aliran darah melalui arteri spinalis anterior dan arteri radikular anterior berkurang saat pembuluh darah tersebut terbentuk di atas diskus atau korpus vertebra, namun posisi ini tidak memiliki dampak substansial pada aliran melalui arteri spinal posterior yang berliku-liku. Pembuluh darah yang dianggap paling rentan terhadap penurunan aliran d arah termasuk arteriol intramedulla transversal, yang berasal dari arteri sulkus anterior. Pembuluh darah ini menyediakan perfusi untuk grey matter dan kolomna lateral yang berdekatan. Iskemia juga dapat terjadi akibat kongesti vena. Salah satu jenis sel yang diketahui sangat sensitif terhadap cedera iskemik, yaitu oligodendrosit, memainkan peran utama dalam menyatukan akson dengan selubung mielin.
Kematian
oligodendrosit
kemungkinan
melalui
yang
disebabkan
mekanisme
oleh
apoptosis
kondisi
iskemik,
oligodendrosit,
dapat
menjelaskan demielinasi dan defisit neurologis ireversibel yang terkait dengan mielopati servikal kronis. Kompresi parah mengakibatkan perubahan patologis di dalam sumsum tulang belakang. Gray matter sentral dan kolom lateral menunjukkan perubahan paling banyak, dengan kriptografi kistik, gliosis, dan demielinasi paling banyak terjadi pada panel kompresi. Kolom posterior dan saluran posterolateral menunjukkan degenerasi wallerian di atas lokasi kompresi. Irreversibilitas perubahan ini mungkin menjelaskan mengapa beberapa pasien gagal pulih setelah operasi dekompresi. Kolom putih anterior relatif resisten terhadap infark, bahkan pada kasus kompresi berat. VI. RIWAYAT ALAMIAH DAN EPIDEMIOLOGI
Insiden mielopati servikal yang sebenarnya sulit dipastikan karena temuan halus pada tahap awal dan fakta bahwa banyak temuan klinis mielopathy dikaitkan dengan usia tua. Demikian pula, tidak ada studi modern tentang riwayat alamiah pasti dari mielopati spondylotic yang ada karena intervensi bedah umum adalah bagian dari pengobatan. Pada tahun 1963, Lees dan Turner melaporkan 44 pasien dengan bukti mielopati secara radiologis dan myelografi yang diikuti selama 3 sampai 40 tahun (22 pasien untuk> 10 tahun dan 22 pasien tambahan untuk <10 tahun). Penulis menyimpulkan bahwa mielopati spondylotic servikal mengikuti perjalanan klinis yang berlarut-larut yang terdiri dari gejala stabil yang lama dan relatif stabil yang diselingi oleh eksaserbasi durasi variabel. Clark dan Robinson menunjukkan dalam sebuah penelitian terhadap 120 pasien bahwa riwayat alami mielopati spondylotic servikal terdiri dari kemunduran progresif gejala motorik, dengan 75% pasien memburuk secara bertahap dengan interval variabel bervariasi dari penyakit stabil, 20% memburuk secara bertahap, dan 5 pasien mengalami gejala awal yang cepat
diikuti oleh periode ketenangan yang panjang. Tidak satu pun dari 120 pasien yang kembali ke keadaan neurologis normal atau pembalikan gejala. Nurick secara retrospektif menilai 37 pasien, mencatat bahwa cacat neurologis bermanifestasi di awal perjalanan penyakit dan kemudian terdiri dari periode statis yang berlangsung bertahun-tahun. Dia mencatat bahwa prognosis membaik untuk pasien yang mengalami penyakit ringan dan bahwa kecacatan cenderung meningkat pada pasien yang berusia lebih dari 60 tahun. Nurick menyimpulkan bahwa mielopati spondylotic adalah kondisi jinak dengan risiko minimal kerusakan neurologis di masa depan. Akhirnya, Symon dan Lavender menentang gagasan bahwa mielopati spondylotic merupakan proses penyakit jinak dan menunjukkan dalam tinjauan mereka bahwa 67% pasien mengalami kerusakan neurologis tanpa henti tanpa periode stabilitas klinis. Analisis mereka terhadap data Lees dan Turner menunjukkan bahwa ketika kecacatan digunakan sebagai kriteria, hanya 18% pasien yang menunjukkan perbaikan. VII.MANIFESTASI KLINIS
Sifat halus dari temuan klinis mielopati spondylotic servikal dini membuat diagnosis menjadi suatu tantangan. Temuan fisik pada mielopati spondylotic servikal dapat sangat bervariasi tergantung pada bagian anatomi korda yang terutama terlibat. Gejala sensorik timbul dari kompresi pada tiga lokasi anatomi diskrit: (1)
traktus
spinotalamikus,
yang
mempengaruhi
nyeri
dan
sensasi
kontralateral dengan sentuhan ringan yang sering dipreservasi; (2)
kolumna posterior, yang memengaruhi posisi ipsilateral dan getaran, mungkin menyebabkan gangguan gaya berjalan; dan
(3)
kompresi
akar
dorsal,
yang
menyebabkan
penurunan
sensasi
dermatomal. Pemeriksaan motor dan refleks biasanya menunjukkan tanda neuron motorik yang lebih rendah pada tingkat lesi servikal (hiporefleks dan kelemahan pada ekstremitas atas) dan tanda neuron
motorik atas di bawah lesi (hiperefleks dan spastisitas pada ekstremitas bawah). Crandall dan Batzdorf menggambarkan lima kategori umum mielopati spondylotic servikal: (1) Pada sindrom lesi transversal, traktus kortikospinalis, spinothalamikus, dan posterior pada dasarnya sama-sama terlibat. Mielopati ini dikaitkan dengan durasi gejala yang paling lama, menunjukkan kategori ini dapat mewakili tahap akhir dari penyakit ini. (2) Pada sindrom sistem motorik, traktus kortikospinalis dan sel kornu anterior terlibat, mengakibatkan spastisitas. (3) Pada sindrom korda sentral, defisit motorik dan sensorik mempengaruhi ekstremitas atas lebih parah daripada ekstremitas bawah. (4) Sindrom Brown-Séquard terdiri dari defisit motor ipsilateral dengan defisit sensorik kontralateral dan tampaknya merupakan bentuk penyakit yang paling tidak lanjut. (5) Sindroma Brachialgia dan cord syndrome terdiri dari nyeri radikular pada ekstremitas atas disertai tanda rujukan motorik atau sensorik. Ferguson dan Caplan membagi mielopati spondylotic servikal menjadi empat sindrom: (1) sindrom medial, terutama terdiri dari tanda-tanda traktus yang panjang; (2) sindrom lateral, terutama terdiri dari gejala radikular; (3) gabungan sindrom medial dan lateral, yang merupakan presentasi yang paling umum dan mencakup aspek keterlibatan korda dan akar; dan (4) sindrom vaskular, yang bermanifestasi dengan mielopati progresif yang cepat dan kemungkinan mewakili insufisiensi vaskular dari vertebra servikal. Pola sensorik atau motorik yang jelas mungkin tidak ditemukan pada sindrom ini karena cedera variabel pada korda akibat iskemia vaskular.
Presentasi klinis kelima, sindrom anterior, juga telah dijelaskan, yang terdiri dari kelemahan tanpa rasa sakit pada ekstremitas atas tanpa disertai gejala di ekstremitas bawah dan tanpa tanda radikuler atau traktus panjang. Temuan pada mielopati spondylotic servikal bervariasi pada setiap pasien. Pasien mungkin melaporkan timbulnya onset kekakuan di tangan atau mati rasa yang menyebar di tangan sehingga memperburuk tulisan tangan atau kemampuan motorik halus lainnya selama beberapa bulan atau minggu terakhir dan kesulitan untuk menggenggam atau memegang benda (yaitu masalah dengan memanipulasi kancing atau ritsleting). Pasien sering mengalami peningkatan kesulitan dengan keseimbangan yang mereka anggap akibat usia atau pinggul rematik; kerabat dapat mencatat bahwa kiprah pasien telah menjadi semakin kikuk, bahwa pasien memegang benda untuk membantu
keseimbangan,
dan
bahwa
dia
jatuh
sesekali.
Nurick
mengembangkan sebuah sistem untuk menilai kecacatan pada mielopati spondylotic servikal berdasarkan kelainan gaya berjalan. Spastisitas, kelemahan otot, dan wasting pada ekstremitas bawah dengan superimposed kehilangan propriosepsi menghasilkan gaya berjalan yang tidak stabil. Individu yang sangat terpengaruh bisa menjadi quadriparetic atau quadriplegic saat pertama kali terlihat. Pemeriksaan fisik menunjukkan refleks tendon dalam yang berlebihan, klonus berkelanjutan, refleks superfisial yang tidak ada atau berkurang, dan adanya refleks patologis yang mengkonfirmasi lesi neuron motorik bagian atas. Myelopathy yang disebabkan oleh patologi di wilayah cephalad medial sampai C3 dapat menyebabkan refluks skapulohumeroid hiperaktif (pengetukan pada tulang belakang skapula atau akromion dengan kekuatan yang diarahkan secara kaudal dengan lengan pasien yang duduk di samping menghasilkan elevasi skapula yang cepat atau abduksi humerus atau keduanya). Respon ini mewakili refleks peregangan otot trapezius. Refleks superfisial, seperti refleks abdomen atau kremaster, sering hilang atau tidak ada pada lesi neuron
motorik bagian atas. Refleks patologis mewakili tanda-tanda traktus abnormal yang panjang dan menunjukkan kompresi korda. Pasien dengan mielopati spondylotic moderat sampai berat biasanya menunjukkan refleks patologis berikut pada tingkat yang bervariasi: (1) refleks radial inversi, menunjukkan kompresi korda pada C6 dan saat ini, ketika melakukan elekitasi refleks brachioradialis, brakioradialis mengalami hiporesponsif dan jari ipsilateral menjadi fleksi dengan cepat di setiap ketukan palu; (2) refleks Hoffman ditemukan jika sendi ipsilateral interphalangeal ibu jari dan jari telunjuk fleksi ketika permukaan volar phalanx distal jari tengah diekstensikan dan sangat menunjukkan adanya penjepitan korda saat asimetris; dan (3) refleks plantar ekst ensor (juga disebut tanda Babinski) - ditemukan saat menggores telapak kaki lateral dari tumit sepanjang
tikungan
ke
bantalan
metatarsal
dengan
benda
tumpul
menyebabkan hallux menjadi dorsifleks dan jari-jari kaki mekar keluar (lihat Gambar 36-6). Keterlibatan servikal dan lumbar gabungan terdapat pada 13% pasien dengan spondylosis, yang menghasilkan gambaran klinis yang berpotensi membingungkan temuan neuron motorik ekstremitas bawah. Temuan sensorik pada mielopati spondilotik servikal juga bervariasi. Bergantung pada area yang tepat dari gangguan korda atau akar saraf, rasa sakit, suhu, propriosepsi, getaran, dan sensasi dermatomal semua dapat berkurang. Tanda yang ditemukan biasanya tidak termasuk gangguan sfingter. Pasien mungkin mengalami
keluhan
berkemih:
mengedan,
frekuensi,
dan,
jarang,
inkontinensia atau retensi. Dalam penelitian oleh Crandall dan Batzdorf dari 62 pasien dengan mielopati spondylotic servikal, nyeri leher hadir pada kurang dari 50% pasien, dan nyeri radikular terkait terjadi pada 38%. Sensasi guncangan umum pada tubuh dan ekstremitas atas dan bawah akibat fleksi atau ekstensi leher - tanda Lhermitte - ditemukan pada 27% pasien, dan gangguan sfingter ditemukan pada 44% pasien. Di masa lalu, gangguan tangan terutama disebabkan oleh patologi radikular.
Beberapa laporan telah menunjukkan temuan yang spesifik untuk "tangan yang mengalami myelopathy", yang menunjukkan adanya mielopati servikal tinggi di atas tingkat C5. Benjolan difus di tangan sangat umum dan sering salah didiagnosis sebagai sindroma terowongan karpal atau neuropati perifer. Kekakuan tangan menyebabkan ketidakmampuan melakukan tugas motorik dengan baik. Wasting yang jelas pada otot tangan intrinsik biasanya ada dan berlanjut dengan kelemahan ekstensi dan adduksi jari. Ono dan rekan-rekannya menggambarkan dua tanda khusus dari tangan myelopathy yang menunjukkan keterlibatan traktus piramidal: (1) finger-escape sign ketika pasien mencoba untuk mengekstensikan jari sepenuhnya dengan telapak tangan menghadap ke bawah, jari dua atau tiga cenderung terlibat dalam abduksi dan fleksi setelah durasi 30 detik; dan (2) uji menggenggam dan melepaskan - kemampuan menurun untuk membuka dan menutup kepalan tangan dengan cepat karena kelemahan dan kekakuan. Normalnya, lebih dari 20 gerakan menggenggam dan melepaskan dapat dilakukan dalam waktu 10 detik. Untuk membedakan tanda-tanda neuron motorik atas yang timbul dari patologi otak versus tanda-tanda yang timbul dari patologi korda servikal, jaw jerk test dapat dilakukan. Penutup mulut (ke atas menyentak mandibula) yang disebabkan oleh pengetukan rahang bawah pada sudut bawah dengan mulut yang dipegang sedikit terbuka merupakan jaw jerk test positif. Respon ini menandakan bahwa asal temuan neuron motorik atas mungkin lebih tinggi di otak daripada di kanal tulang belakang dan secara khusus menguji saraf kranial V. Banyak kondisi neurologis yang menyerupai mielopati spondylotic servikal. Multiple sclerosis memiliki plak khas yang dapat dilihat pada magnetic resonance imaging (MRI) otak dan sumsum tulang belakang. Penyakit ini merupakan kelainan yang menyebabkan gangguan pada sistem saraf pusat dan menyebabkan gejala motorik dan sensorik namun biasanya memiliki remisi dan eksaserbasi dan keterlibatan saraf kranial. Amyotrophic lateral sclerosis menghasilkan gejala neuron motorik atas dan bawah, tanpa
perubahan sensasi. Degenerasi gabungan subakut yang terlihat dengan kekurangan vitamin B12 menyebabkan gejala kortikospinalis dan gejala posterior, dengan keterlibatan sensorik yang lebih besar pada ekstremitas bawah. Pasien dengan neuropati perifer metabolik atau idiopatik memiliki gejala sensorik yang dapat mencerminkan gejala mielopati. VIII. TERAPI
Tujuan Pengobatan Tujuan langsung pengobatan adalah mengendalikan rasa nyeri pasien dan untuk meminimalkan gangguan pada kehidupan sehari-hari pasien. Selain perawatan, pendidikan penting dalam membantu pasien memahami masalah dan apa yang akan terjadi di masa depan. Bagi pasien yang mengalami masalah akut, pengendalian nyeri biasanya merupakan perhatian pertama. Meskipun pengobatan biasanya merupakan garis pertahanan pertama, namun pengobatan harus dipandang sebagai tindakan sementara. Karena vertebra servikal yang sakit dan tidak bergerak dapat membatasi hampir semua aktivitas, kembalinya fungsi mungkin merupakan proses yang lambat pada penyakit degeneratif servikal. Semakin lama tingkat aktivitas pasien terbatas, semakin besar dampaknya terhadap dekondisi. Tingkat aktivitas bisa menurun lebih jauh lagi karena pasien
menjadi
takut
bahwa
setiap
gerakan
dapat
menyebabkan
kekambuhan atau eksaserbasi gejala. Kombinasi nyeri dan inaktivasi gerakan ini bisa menyebabkan pasien mengalami nyeri kronis jika tidak diobati. Tabel 38-1 merangkum pengobatan nonoperatif yang tersedia untuk gangguan degeneratif servikal.
Bracing, I mmobilisasi, dan I stirahat Tirah baring jangka pendek digunakan untuk mengobati pasien dengan kelainan lumbal; cervical collar secara analog digunakan untuk menangani pasien dengan patologi servikal. Imobilisasi leher diperkirakan
dapat mengurangi peradangan di sekitar akar saraf yang teriritasi. Imobilisasi juga bisa mengurangi spasme muskular. Sebagai alternatif, kehangatan yang diperoleh dengan mengenakan kolar mungkin bersifat terapeutik. Khasiat kolar dalam membatasi durasi atau tingkat keparahan masalah seperti radikulopati belum ditunjukkan. Namun, dalam satu studi pasien dengan cedera whiplash, soft collar tidak memiliki efek pada durasi atau derajat nyeri leher. Meskipun penggunaan collar jangka pendek mungkin bermanfaat, imobilisasi berkepanjangan harus dihindari untuk mencegah atrofi pada otot servikal. Sebagian besar penulis menganjurkan untuk menggunakan collar selama tidak lebih dari 2 minggu. Karena perpanjangan penggunaan seringkali lebih menyakitkan daripada fleksi pada banyak pasien dengan spasme leher akut, pasien mungkin lebih nyaman mengenakan soft collar tradisional "ke belakang." Mengenakan collar dengan cara ini mendorong fleksi relatif leher dan pembesaran neuroforamina. Demikian pula, penggunaan bantal berbentuk B terbalik selama tidur mungkin bermanfaat dengan meningkatkan fleksi leher. Penggunaan kerah pada malam hari dapat membantu dengan menjaga keselarasan servikal yang semestinya selama malam hari dan melindungi diskus dari beban abnormal yang terkait dengan postur tidur yang buruk. Setelah beberapa hari, penggunaan collar dapat dihentikan dari penggunaan di siang hari namun dapat dipertahankan untuk jangka waktu yang lebih lama di malam hari sesuai keinginan pasien. Hard collar biasanya tidak digunakan karena bisa tidak nyaman dan terlalu kaku.
Modalitas E s, Panas, dan Pasif Terapi
dingin
seperti
es
sering
memberikan
perbaikan
ketidaknyamanan bagi pasien dengan nyeri akut dan spasme. Panas bisa memperparah rasa sakit selama periode ini. Saat gerak sudah mulai kembali, panas lebih cenderung menguntungkan. Tindakan ini umumnya dapat dinilai
oleh pasien di rumah dan tidak memerlukan perhatian dokter kecuali jika digunakan secara langsung untuk memfasilitasi program rehabilitasi aktif. Pijat, ultrasound, dan iontophoresis semuanya gagal menghasilkan efikasi jangka panjang yang terbukti. Modalitas pasif lainnya yang tidak memerlukan usaha pada pihak pasien juga mungkin bernilai terbatas karena pasien tersebut bukan peserta aktif dalam pemulihannya sendiri.
Traksi Secara anekdot, traksi intermiten dikatakan membantu meredakan gejala sementara pada pasien dengan nyeri servikal aksial atau radikulopati. Traksi telah gagal menunjukkan manfaat jangka panjang, namun untuk pasien dengan nyeri leher aksial atau radikulopati serviks. Traksi harus dihindari pada pasien myelopatik untuk mencegah peregangan sumsum tulang belakang yang terganggu. Beberapa lembar instruksi untuk unit traksi rumah yang umum digunakan masih menunjukkan pasien kembali ke pintu, mengarah ke vektor traksi ekstensi. Hal ini dapat memperburuk nyeri lengan pada pasien dengan radikulopati jika foramen yang dikompromikan dipersempit lebih lanjut sebagai hasilnya. Sebaliknya, daya tarik dengan leher pada fleksi relatif lebih cenderung mengarah pada gejala perbaikan pada pasien dengan radikulopati. Jika tidak ada respon selama beberapa aplikasi pertama, penggunaan traksi harus dihentikan.
Obat-obatan Obat yang paling umum digunakan dalam pengobatan penyakit diskus servikal adalah agen anti-inflamasi (termasuk kortikosteroid), narkotika, relaksan otot, dan antidepresan. Obat-obatan antiinflamasi non-steroid OAINS biasanya digunakan untuk mengobati berbagai kondisi muskuloskeletal termasuk penyakit diskus servikal. Mekanisme kerja terkait dengan efek anti-inflamasi dan analgesiknya. Meskipun obat ini umumnya
sangat aman, pasien yang menggunakan terapi OAINS jangka panjang harus dipantau untuk masalah hati, ginjal, dan gastrointestinal potensial. Aspirin dan ibuprofen sudah tersedia over-the-counter dan memiliki efektivitas yang baik dengan biaya rendah. Penghambat siklooksigenase-2 selektif sekarang dapat diakses secara luas dan dapat mengurangi timbulnya efek samping seperti gangguan pada lambung, namun pada percobaan osteoartritis yang terkontrol, tampaknya tidak lebih efektif daripada OAINS non selektif. Penghambat siklooksigenase-2 juga bekerja tanpa menghambat fungsi platelet. Meskipun banyak dari agen ini tampaknya dapat ditoleransi dengan baik
oleh
kebanyakan
pasien
bahkan
dengan
riwayat
masalah
gastrointestinal, risiko kardiovaskular potensial telah mempengaruhi penggunaan rutin mereka. Narkotika Analgesik narkotika mungkin diperlukan untuk menghilangkan gejala pada tahap awal penyakit pusterus yang parah. Meskipun narkotika ringan adalah pilihan yang masuk akal untuk pasien dengan nyeri akut, kontraindikasi untuk penanganan jangka panjang kebanyakan pasien karena potensi adiktif dan perkembangan toleransi. Narkotika umumnya harus digunakan dalam kondisi akut sebagai pengobatan terobosan untuk melengkapi OAINS atau pada pasien yang tidak dapat mentolerir OAINS. Profil efek sampingan narkotika sudah diketahui dan mencakup konstipasi, sedasi, dan kemungkinan penyalahgunaan. Selain itu, sedikit perhatian diberikan pada kualitas depresan narkotika, terutama untuk pasien dengan rasa sakit kronis. Kualitas depresan ini mungkin merupakan masalah khusus bagi pasien dengan diagnosis depresi yang sudah ada sebelumnya. Saat pasien mengembangkan toleransi lebih terhadap tingkat narkotika mereka saat ini, dosis mungkin perlu ditingkatkan dalam siklus kontinu. Lebih baru, pelepasan narkotika lebih menarik karena mereka memberi tingkat darah lebih banyak untuk waktu yang lebih lama. Kecenderungan yang lebih baru telah mengarah pada program pengelolaan rasa sakit formal yang dijalankan
oleh berbagai spesialis medis, terutama ahli anestesi, untuk pengobatan pasien yang menderita sakit kronis, terutama nyeri leher aksial nonspesifik, yang umumnya kurang baik dengan pembedahan. Program nyeri multidisiplin yang benar harus mencakup evaluasi psikologis dan dukungan emosional,
sambil
berusaha
mengurangi
tingkat
nyeri
pasien
dan
mengajarkan pasien untuk mengatasi rasa sakit yang tidak terselesaikan. Antidepresan dan Antikonvulsan Antidepresan dan antikonvulsan digunakan dalam pengobatan sindrom nyeri neuropatik kronis. Amitriptyline adalah antidepresan yang paling umum digunakan untuk pasien dengan penyakit disk servikal. Agen ini memiliki efek pada depresi dan dapat membantu memperbaiki pola tidur, masalah umum untuk pasien dengan gangguan nyeri. Ini juga menunjukkan manfaat analgesik sederhana pada percobaan terkontrol plasebo terhadap nyeri punggung bawah dan radikulopati lumbar. Terhadap pengetahuan penulis, belum ada penelitian semacam itu untuk pengobatan radiculopathy servikal. Biasanya ada jeda waktu beberapa minggu antara awal pemberian obat ini (misalnya gabapentin atau amitriptyline) dan kelainan gejala klinis. Peran agen ini pada radiculopathy servikal akut tidak jelas. Kortikosteroid oral Kortikosteroid sistemik sering diberikan pada pasien dengan nyeri leher atau lengan akut. Tappering
kortikosteroid oral paling sering
digunakan dengan hasil anekdot yang baik namun hanya sedikit data klinis. Mereka mungkin mengurangi nyeri radikular secara akut, namun tidak ada manfaat jangka panjang dalam mengubah riwayat alam yang telah ditunjukkan. Kortikosteroid diyakini lebih efektif, namun pada pasien dengan nyeri lengan radikuler dibandingkan pasien dengan nyeri aksial. Karena komplikasi yang jarang namun signifikan seperti nekrosis avaskular kepala femoral atau humeri dapat terjadi, kortikosteroid harus digunakan dengan bijaksana. Mereka mungkin dikontraindikasikan pada pasien dengan
diabetes berat karena efek pada glukosa darah, dan pasien yang diberi steroid perlu diberi konseling secara tepat. Relaksan Otot Relaksan otot juga sering diresepkan untuk pasien dengan penyakit diskus servikal. Sebagai kelompok, relaksan otot cenderung menyebabkan sedasi dan kelelahan yang signifikan, dan mereka semakin dikenali karena potensi penyalahgunaan mereka. Efek depresif m ereka mungkin lebih terasa bila diberikan bersamaan dengan narkotika. Relaksan otot harus digunakan sebagai pengobatan jangka pendek karena dapat mengganggu kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam rehabilitasi. Olahraga dan Terapi Fisik Terapi fisik belum terbukti mengubah riwayat alami radiculopathy serviksal. Program terapi fisik yang bertahap biasanya diberikan untuk pasien setelah periode awal istirahat atau imobilisasi jangka pendek. Modalitas pasif belum terbukti bermanfaat dalam jangka panjang, namun dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien dan dapat mengurangi rasa sakit dalam jangka pendek ketika pasien terlalu bergejala untuk berpartisipasi dalam rejimen terapi aktif. Saat nyeri akut sembuh, latihan isometrik untuk memperkuat otot serviks diinstitusikan. Konsep latihan isometrik sangat menarik karena otot bisa diperkuat tanpa gerakan nyeri pada tulang belakang servikal. Perhatian terhadap isometrik adalah kontraksi otot-otot lokal, yang paling sering trapezius, menyebabkan peningkatan beban diskus intervertebralis, yang dapat memperburuk rasa sakit lokal. Gerakan pasif harus dihindari secara umum karena pasien mungkin tidak dapat melindungi diri dari luka pada titik akhir gerakan yang nyaman. Gerakan pasif paksa dapat menyebabkan memburuknya rasa sakit dan kehilangan gerak lebih lanjut. Pengkondisian aerobik juga bisa membantu dalam meredakan gejala. Latihan aerobik untuk individu dengan nyeri tulang belakang umumnya paling baik terbatas pada aktivitas dengan
dampak rendah. Sepeda motor stasioner, berjalan kaki, penggunaan mesin Stairmaster, dan latihan aerobik nonimpik lainnya lebih disukai untuk menghindari menggelegar tulang belakang servikal. Rentang gerakan gerak dan resistif aktif dapat ditambahkan sebagai ditoleransi. Ini adalah fase rehabilitasi saat pasien sering memperhatikan keuntungan paling banyak. Hal ini memerlukan subjek untuk menjadi peserta aktif dalam menangani masalahnya sendiri, namun pendidikan dan kepastian dari terapis mungkin diperlukan untuk menjaga agar pasien berpartisipasi dalam program ini. Sebaiknya pasien terlibat dalam keseluruhan program latihan tubuh dengan perhatian khusus pada otot korset bahu dan leher. Bagi pasien dengan penyakit diskus servikal, perhatian khusus harus diberikan kepada otot stabilisasi skapula, termasuk trapezius , deltoids, latissimus dorsi, dan rhomboids. Langkah terakhir dalam protokol rehabilitasi adalah program latihan di rumah. Hal ini bisa dianggap sebagai perawatan preventif untuk leher. Program di rumah harus mencakup program latihan sederhana yang tidak memerlukan peralatan mewah namun lebih murah dan mudah diakses. Pendidikan postural, ergonomi, dan modifikasi gaya hidup mungkin juga bermanfaat dalam mencegah kekambuhan. Manipulasi Servikal Tidak ada bukti kuat tentang keefektifan klinis terapi manipulatif pada tulang belakang servikal. Khasiatnya untuk pengobatan radikulopati serviks juga belum terbentuk. Mekanisme kerja yang mungkin untuk manipulasi kurang dipahami, walaupun ada banyak teori. Meski sangat jarang, potensi cedera katastropik atau cedera tulang belakang ada. Untuk nyeri leher dan sakit kepala cervicogenic, manipulasi mungkin memberi keuntungan jangka pendek, dengan tingkat komplikasi 5 sampai 10 per 10 juta manipulasi. Komplikasi yang dilaporkan dari manipulasi servikal meliputi radikulopati, myelopathy, cedera tulang
belakang, dan cedera arteri vertebrobasilar. Kejadian sebenarnya dari komplikasi ini tidak diketahui tapi mungkin rendah. Namun demikian, jika tidak ada bukti objektif yang menunjukkan manfaat yang terbukti dan dengan mengingat risiko yang diketahui (walaupun kemungkinan rendah), manipulasi servikal tidak direkomendasikan secara rutin untuk pasien dengan radiculopathy servikal dan harus dihindari pada pasien dengan mielopati yang diketahui. Manipulasi pemeriksaan
servikal
radiografi
mungkin
yang
tidak
memadai
boleh
untuk
dilakukan
menyaring
tanpa potensi
ketidakstabilan. Kontraindikasi absolut untuk manipulasi tulang belakang meliputi
fraktur
vertebra
atau
dislokasi,
infeksi,
keganasan,
spondylolisthesis, myelopathy, hypermobility vertebral, sindrom Marfan dan Ehlers-Danlos, osteoporosis, spondyloarthropathies, diabetes mellitus berat, terapi antikoagulan, dan tanda obyektif kompromi sumsum tulang belakang. Injeksi Steroid Servikal Meskipun suntikan steroid epidural dan suntikan saraf umumnya dijelaskan dalam pengobatan gangguan lumbal nonoperatif termasuk radikulopati,
namun
jarang
dilaporkan
terjadi
pada
pengobatan
radiculopathy servikal. Salah satu alasan potensial untuk perbedaan ini mungkin adalah risiko intrinsik yang lebih besar dalam melakukan suntikan steroid ke dalam tulang belakang servikal. Karena patofisiologi penyakit disket dan radikulopati pada tulang belakang servikal agaknya mirip dengan tulang belakang lumbar, suntikan steroid lokal di tulang belakang serviks harus bekerja dengan mekanisme yang sama yang dipostulasikan untuk tulang belakang lumbal. Mekanisme potensial ini meliputi (1) efek antiinflamasi, dengan penghambatan sintesis prostaglandin; (2) gangguan input nociceptive dari saraf somatik; (3) efek stabilisasi membran langsung; (4) blokade sintesis neuropeptida; (5) blokade simpatik; (6) efek mekanis
dari injektan yang memecah adhesi epidural; dan (7) blokade aktivitas serat C di ganglion akar dorsal. Penggunaan klinis injeksi epidural servikal dan akar saraf sebagian besar didasarkan pada pertimbangan teoretis dan anekdot lainnya karena penelitian yang dirancang dengan baik dan terkontrol plasebo mas ih kurang. Beberapa penelitian acak telah dilakukan. Stav dan rekannya melakukan penelitian prospektif acak pada 42 pasien dengan keluhan nyeri leher dengan atau tanpa radikulopati. Dari pasien, 25 menerima injeksi steroid epidural methylprednisolone dan lidocaine pada tingkat C5-6 atau C6-7, dan 17 menerima suntikan yang sama ke dalam otot servikal posterior. 1 minggu setelah injeksi, pasien yang menerima steroid epidural memiliki 76% hasil yang bagus untuk hasil yang dinilai dengan skala analog visual dibandingkan dengan 36% baik untuk hasil yang sangat baik pada pasien yang menerima suntikan otot. Hasilnya sebanding pada 1 tahun (68% baik untuk hasil yang sangat baik untuk suntikan epidural vs 12% untuk injeksi otot). Penelitian ini tidak disamarkan dan fluoroskopi tidak digunakan untuk melokalisasi injeksi. Hasilnya tidak distratifikasi lebih lanjut sesuai dengan apakah pasien dihadapkan dengan nyeri leher, nyeri lengan, atau keduanya. Ada beberapa penelitian retrospektif tentang efikasi suntikan epidural servikal, namun tidak ada yang pasti. Cicala dan rekannya menemukan 56% sampai 80% baik untuk hasil yang sangat baik pada 6 bulan setelah injeksi steroid epidural C7-T1. Sebagian besar pasien dalam penelitian ini memiliki nyeri leher daripada radikulopati yang timbul dari berbagai diagnosis. Karena riwayat alami nyeri leher adalah kecenderungan terhadap resolusi pada sebagian besar pasien dengan waktu, kurangnya kelompok kontrol dalam penelitian ini membuat hasil sulit untuk ditafsirkan. Dalam kelompok yang terdiri dari 25 pasien dengan diagnosis klinis radikulopati, Rowlingson dan Kirschenbaum menunjukkan 64% baik terhadap hasil yang sangat baik pada 15 bulan setelah injeksi steroid epidural C6-7 atau C7-T1. Penafsiran penelitian ini juga terganggu oleh
kurangnya kelompok kontrol karena riwayat alami nyeri radikular juga merupakan salah satu resolusi dalam kebanyakan kasus. Ferrante dan rekan melakukan analisis retrospektif terhadap 100 pasien untuk menentukan karakteristik mana yang memperkirakan hasil yang baik dengan injeksi steroid epidural servikal. Mereka menemukan bahwa pasien berusia di atas 50 tahun dan pasien dengan nyeri leher radikuler daripada aksial memiliki hasil yang secara signifikan lebih baik pada rata-rata 13,5 bulan. Pasien dengan radikulopati yang timbul dari herniasi disk servikal secara statistik lebih buruk. Blok akar saraf selektif adalah varian injeksi epidural steroid. Melapisi ruang epidural dengan steroid, akar yang dipilih disuntikkan. Usulan keuntungan injeksi epidural meliputi (1) penargetan akar bermasalah secara spesifik, menghasilkan konsentrasi steroid lokal yang lebih besar pada lokasi yang diinginkan; (2) informasi diagnostik diperoleh dengan menghalangi rasa sakit yang terkait dengan akar simtomatik, yang dapat digunakan dalam perencanaan bedah; dan (3) menghindari saluran tulang belakang dan komplikasi potensial yang terkait dengan masuk ke ruang epidural. Slipman dan rekannya melaporkan 60% hasil yang bagus hingga hasil yang sangat bagus pada 21 bulan dalam studi retrospektif blok akar selektif. Dalam sebuah studi prospektif, Vallee dan rekan menemukan 50% hasil bagus pada hingga yang sangat baik pada 12 bulan. Komplikasi suntikan steroid servikal sangat jarang terjadi namun bisa terjadi. Komplikasi potensial meliputi tusukan dural, meningitis, abses epidural, perdarahan intraokular, penekanan adrenokorteks, dan hematoma epidural. Komplikasi yang sangat merugikan adalah cedera tulang belakang intrinsik akibat penempatan jarum yang tidak tepat. Laporan ada pasien yang mengalami cedera medula spinallis yang dibuktikan dengan MRI setelah suntikan epidural servikal, mungkin karena adanya oversedasi dan ketidakmampuan untuk menginformasikan injeksi nyeri yang berhubungan dengan iritasi medula spinalis saat injeksi.
Beberapa strategi ada untuk meminimalkan kejadian komplikasi. Suntikan epidural interlaminar paling aman dilakukan pada C6-7 atau C7T1 karena ruang epidural biasanya lebih besar di sana. Suntikan epidural juga harus dihindari pada tingkat diskus hernia yang besar, di mana medula spinalis dapat dipindahkan lebih jauh ke posterior ke ruang epidural dan mencegah masuknya jarum yang aman. Akhirnya, tusukan dural secara tidak sengaja terjadi. Meskipun selama percobaan injeksi steroid epidural, prosedur harus dibatalkan dan bukan mengulanginya pada tingkat lain karena potensi neurotoksisitas akibat memasukkan obat tertentu (misalnya, formulasi Depo-Medrol methylprednisolone acetate, yang mengandung etilen glikol, zat yang terkait dengan arachnoiditis) ke dalam cairan serebrospinal. Laporan komplikasi yang terkait dengan blok akar saraf selektif servikal sangat jarang terjadi. Berdasarkan data yang tersedia, suntikan epidural servikal atau blok akar selektif dapat diharapkan menghasilkan 50% sampai 80% baik untuk hasil yang sangat baik pada pasien dengan radiculopathy servikal. Namun, tidak jelas bagaimana hasil ini dibandingkan dengan riwayat alami radikulopati atau manajemen bedah. Blok akar selektif secara teoritis lebih aman daripada suntikan epidural, walaupun keduanya memiliki sedikit komplikasi yang dilaporkan. Beberapa ahli bedah menggunakan blok akar selektif untuk memberikan informasi diagnostik konfirmasi untuk perencanaan pra operasi, namun bukti yang menunjukkan validitasnya melakukannya terbatas. Dalam analisis mereka terhadap 101 pasien, Sasso dan rekan menemukan bahwa suntikan akar saraf selektif diagnostik dapat dengan aman dan akurat membedakan ada atau tidaknya radiculopathy servikal. Mereka mencatat bahwa dalam kasus di mana temuan MRI tidak jelas, multilevel, atau tidak sesuai dengan gejala pasien, hasil injeksi diagnostik
negatif menjadi lebih unggul dalam memprediksi tidak adanya lesi yang menyinggung. IX. RINGKASAN
Karena riwayat alami gangguan diskus servikal dan gangguan degeneratif mendukung resolusi, pengobatan nonoperatif pada awalnya direkomendasikan untuk pasien yang tidak memiliki defisit neurologis yang signifikan. Banyak bentuk pengobatan nonoperatif diperkirakan memiliki setidaknya beberapa manfaat jangka pendek dalam mengurangi rasa sakit. Namun, tak satu pun dari terapi nonoperatif yang umum digunakan telah terbukti untuk mengubah riwayat alami penyakit secara terkendali dan prospektif. Sampai penelitian semacam itu tersedia, bukti empiris dan anekdotal harus digunakan. Umumnya, dokter harus mematuhi diktum primum non nocere saat meresepkan rejimen nonoperatif. Dengan tidak adanya manfaat yang terbukti, perawatan harus digunakan hanya jika dikaitkan dengan tingkat risiko yang cukup rendah. Sebuah program pengobatan nonoperatif progresif bertahap tampaknya paling masuk akal, menambahkan terapi secara bertahap sebagai kegagalan gejala untuk menyelesaikan perintah. Bracing dan istirahat jangka pendek, OAINS, kortikosteroid oral, narkotika jangka pendek, terapi fisik, dan suntikan kortikosteroid dapat digunakan dengan bijaksana oleh dokter yang merawat. Pada pasien dengan myelopathy, disfungsi neurologis progresif atau berat, atau kegagalan untuk memperbaiki pengobatan tanpa penanganan
waktu
dan
non
operasi,
manajemen
bedah
harus
dipertimbangkan. Pada pasien yang dipilih dengan tepat, manajemen bedah umumnya menghasilkan hasil yang sangat baik. Pasien dengan nyeri leher aksial nonspesifik kronis cenderung dengan perawatan nonoperatif dan bedah yang buruk.
