KARTU SKRINING KESEHATAN

KARTU SKRINING KESEHATAN

KARTU SKRINING KESEHATAN

FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN

 Tanggal & Tempat Pemeriksaan

:

………………………………………………….

 Tanggal & Tempat Pemeriksaan

:

……………………………………………….

NIK Nomor Induk Kependudukan Nama / Tanggal Lahir  Jenis Kelamin  Terpapar Asap Rokok Aktifitas Fisik < 150 Menit/Minggu Konsumsi Sayur & Buah ≤5 Porsi / Hari Konsumsi Alkohol Berat Badan / Tinggi Badan Lingkar Perut  Tekanan Darah Pemeriksaan Gula Sewaktu Pemeriksaan Kolestrol total Pemeriksaan Arus Puncak Ekspirasi (APE) Pemeriksaan Inspeksi Visual Asam Asetat ( IVA ) Pemeriksaan Kadar Alkohol Pernapasan  Tes Amfetamin Urin  Tes Penglihatan

: : :

………………………………………………….

:

……………………………………………….

:

………………… 

: : : : : : : : : :

…………………

: : :

………………… 

NIK Nomor Induk Kepegawaian Nama / Tanggal Lahir  Jenis Kelamin  Terpapar Asap Rokok Aktifitas Fisik < 150 Menit Minggu Konsumsi Sayur & Buah ≤5 Porsi / Hari Konsumsi Alkohol Berat Badan / Tinggi Badan Lingkar Perut  Tekanan Darah Pemeriksaan Gula Sewaktu Pemeriksaan Kolestrol total Pemeriksaan Arus Puncak (APE) Pemeriksaan Inspeksi Visual Asam Asetat ( IVA ) Pemeriksaan Kadar Alkohol Pernapasan  Tes Amfetamin Urin  Tes Penglihatan  Tes Tajam Pendengaran

:

 Tes Tajam Pendengaran

…………………………………………………. ………………… 

…………………  …………………  ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… 

L/P Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Kg/cm : IMT : (P≤80cm, L ≤90cm) mmHg (<140/90mmHg) mg/dl (<200 mg/dl) mg/dl (<190 mg/dl) Ltr/mnt(>80% Ltr/mnt) Positif/Negatif

Positif/Negatif Positif/Negatif …………………  Normal/Katarak/ G.Refraksi/Lain2 : ………………… Normal/tidak Normal ………………… 

:

……………………………………………….

:

……………… 

:

L/P Ya/Tidak Ya/Tidak ……………… ………………  Ya/Tidak ………………  Ya/Tidak Kg/cm : IMT : ……………… (P≤80cm, L ≤90cm) ……………… mmHg (<140/90mmHg) ……………… ……………… mg/dl (<200 mg/dl) mg/dl (<190 mg/dl) ……………… ……………… Ltr/mnt (>80% Ltr/mnt ………………  Positif/Negatif

:

……………… 

:

……………… 

: : : : : : : : : :

:

……………… 

Positif/Negatif Positif/Negatif ………………  Normal/Katarak/ G.Refraksi/Lain2 Normal/tidak Normal ………………

REKAPITULASI HASIL PENGUKURAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR POSBINDU PTM …………. Bulan

Tahun

RIWAYATPTMPADA KELUARGA

RIWAYATPTMPADA DIRISENDIRI

FAKTORRESIKOPERILAKU

MEROKOK

NO

NOMOR KTP

NAMA

JK (L/P)

I S G R

UT

S

TGL LAHIR E T

N AI

E

N

E N

T

D

B H

IP JA

O S

A

S

S G R

UT

S R

O T

E N

N EL

AI

E

E K S

E O

D

B

K

A K

N

E N

T

H

IP

O JA

O N EL

E R K

T

M S

R A

S

KURANG MAKAN KONSUMSI AKTIVITAS SAYURSEHARI ALKOHOL FISIK

S K

I K

YA

8 m

3

A

H R

N

IT

O 5 >

0

M

E

IT M < >

K IDT R

I/ S

I/ P

O

A

/

S <

0 g H

H /

A A

H

)

R

I H

R R

A

O

I I

R

A

YA N E

P 3

GULA DARAH SEWAKTU

TEKANAN DARAH

L R

A K

TE

T

M R

I

L R

A K

TE E

KRITERIA FAKTORRESIKO PTM

9 0 8

3

(1

/9 H 1

)g m

3 m

(

(< G

9 R

N A

IK B

K U

U B

S

E

D

A

g/ d

g 9

m

G m

4 0 N KI

D

8( B

9

<

K

<

1

U

B

U

K

>

R

K

/ SE

0 -1

2 g

A A

IK B

U S

ED

IH S B

SE

B

2

N

O

) S cm

TAI B

IT O

) 0 0

cm

0 B O

M A

W

        ≤

8 P W

(

9

M

IT D

P

(<

A

0

( R

A

N L ID R

O N E

8 M

R K P

> N

O

T

IF FI

T

IF FI

IF

L

r/t O

G O

G O

G

R

IT

T

ID

A

IT A

S (l

D

0 A

T

FI m

KI

%

K

n < IS

M

IL D

t) 8

L trl

E IT

9 (>

N /

I

TIDAK NORMAL

P

S E N

P

A

M N N

S E N

L A

T IT

A P

E

A -(

M R

I K

NI

S

O A

K A / E K

IN A

R . G

PemegangProgram PTM

BANDUNG,………………

Puskesmas ……………...……….

KADER POSBINDUNPTM

(……………..…………………..……..)

……………………………………….

NI T IN

A

N -L

+ RF

T A

I

O A

)

R A

1

Nip. ……...………...……………….

TAJAM PENDENGARAN

TESPENGLIHATAN

TIDAK NORMAL %

n R

E cm

0 (

8

        ≤

m

E

U

) cm

S E B

)t P

LAI

D K U

TES AFETAMIN URINE

I

IK A

A K

)

A

B EL M R

S N

BURUK N

1

A U

R A

N

L R

G A

U

(

S

5 1

U

3 2 1

1 0

5 >(

8

1

8 m

BAIK 2

-2 5,

0

>( 2

-2

7

4

8

0

) 5

-2

,5

  INSPEKSI KADAR VISUAL ASAM ALKOHOL ASETAT(IVA) PERNAPASAN

ARUSPUNCAK EKSPIRASI( APE)

I 7

,9 2

g m

BENJOLAN TIDAK NORMAL PADA PAYUDARA

LINGKARPERUT

)

,9

/

d / 0

INDEKS MASA TUBUH

l

l m

d

-1 m

0

1

4

)l 1(

d

d g/

-1 4

>

0 0

3

5

9

H

m

/ IDT

0

9 m

g

0 4

1

K A

d /

) g

l l)

l) 0

/ m

KOLESTROL DARAHTOTAL

L

L -L U A L