EVALUASI KEBUGARAN SETIAP 3 BULAN
PROGRAM LATIHAN
BERDASARKAN NILAI VO2 MAKS YANG DIPEROLEH
60
Kartu Menuju Bugar
50
40
30
20
10 VO2 MAKS
1
2
3
4
5
6
B U L A N L A T I H A N J A L A N/ L A R I
dr. Edward E Tambunan, SpKO
60
Spesialis & Konsultan Kedokteran Olahraga
[email protected]/ 081585128161
50
40
Nama : ……………………………… ……………………………………………………………… ……………………………….. Umur : …………………………….tahun …………………………….tahun P / W Alamat : ……………………………… ……………………………………………………………… ………………………………
30
……………………………………………………………... 20
10 VO2 MAKS
7
8
9
10
11
12
NILAI VO2 MAKS BERDASARKAN WAKTU TEMPUH PAR-Q & YOU Apakah dokter pernah menyatakan anda mempunyai gangguan jantung? YA
TIDAK
Apakah anda pernah merasakan nyeri dada sewaktu berakvitas? YA
TIDAK
Apakah anda pernah merasakan nyeri dada sewaktu berisrahat? YA
TIDAK
Apakah anda pernah mengalami gangguan keseimbangan? YA
TIDAK
Apakah anda pernah mengalami masalah tulang atau persendian sehingga mengganggu akvitas anda? YA
TIDAK
Apakah dokter pernah member anda obat hipertensi atau sakit jantung? YA
TIDAK
Apakah anda pernah mempunyai keluhan lain sehingga anda dak dapat berakvitas? YA
TIDAK
PEMERIKSAAN FISIK TB = …………..cm
BB= …………….kg
IMT= ………….kg/m2 Tekanan Darah= ……./………mmHg Denyut Nadi Israhat= ……..X/menit
TES DAPAT DILAKUKAN DENGAN CARA JALAN ATAU LARI DENGAN JARAK 1600 METER SECARA KONSISTEN SEJAK AWAL HINGGA SELESAI DAN TIDAK BOLEH DIPAKSAKAN.
